Биологическая химия - часть 139

Из приведенных примеров видно, что печень способна инактивировать

ряд сильнодействующих физиологических и чужеродных (в том числе

токсичных) веществ.

Роль печени в пигментном обмене *

Рассмотрим только гемохромогенные пигменты, которые образуются в

организме при распаде гемоглобина (в значительно меньшей степени при

распаде миоглобина, цитохромов и др.). Распад гемоглобина протекает

в клетках макрофагов, в частности в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах,

а также в гистиоцитах соединительной ткани любого органа.

Как отмечалось (см. главу 13), начальным этапом распада гемоглобина

является разрыв одного метинового мостика с образованием вердоглобина.

В дальнейшем от молекулы вердоглобина отщепляются атом железа

и белок глобин. В результате образуется биливердин, который представляет

собой цепочку из четырех пиррольных колец, связанных метановыми

мостиками. Затем биливердин, восстанавливаясь, превращается в били-

рубин – пигмент, выделяемый с желчью и поэтому называемый желчным

пигментом. Образовавшийся билирубин называется непрямым (неконъю-

гированным) билирубином. Он нерастворим в воде, дает непрямую

реакцию с диазореактивом, т.е. реакция протекает только после пред-

варительной обработки спиртом.

В печени билирубин соединяется (конъюгирует) с глюкуроновой кис-

лотой. Эта реакция катализируется ферментом УДФ-глюкуронилтранс-

феразой, при этом глюкуроновая кислота вступает в реакцию в активной

форме, т.е. в виде УДФГК. Образующийся глюкуронид билирубина по-

лучил название прямого билирубина (конъюгированный билирубин). Он

растворим в воде и дает прямую реакцию с диазореактивом. Большая

часть билирубина соединяется с двумя молекулами глюкуроновой кислоты,

образуя диглюкуронид билирубина:

* Написано совместно с канд. мед. наук П.П. Мининым.

561

Диглюкуронид билирубина

Рис. 16.4. Нормальный обмен

уробилиногеновых тел (схема).

Образовавшийся в печени прямой билирубин вместе с очень небольшой

частью непрямого билирубина выводится с желчью в тонкую кишку. Здесь

от прямого билирубина отщепляется глюкуроновая кислота и происходит

его восстановление с последовательным образованием мезобилирубина

и мезобилиногена (уробилиногена). Принято считать, что около 10%

билирубина восстанавливается до мезобилиногена на пути в тонкую кишку,

т.е. во внепеченочных желчных путях и в желчном пузыре. Из тонкой кишки

часть образовавшегося мезобилиногена (уробилиногена) резорбируется

через кишечную стенку, попадает в воротную вену и током крови пере-

носится в печень, где расщепляется полностью до ди- и трипирролов. Таким

образом, в норме в общий круг кровообращения и мочу мезобилиноген не

попадает.

Основное количество мезобилиногена из тонкой кишки поступает в

толстую и здесь восстанавливается до стеркобилиногена при участии

анаэробной микрофлоры. Образовавшийся стеркобилиноген в нижних от-

делах толстой кишки (в основном в прямой кишке) окисляется до стерко-

билина и выделяется с калом. Лишь небольшая часть стеркобилиногена

всасывается в систему нижней полой вены (попадает сначала в гемор-

роидальные вены) и в дальнейшем выводится с мочой. Следовательно,

в норме моча человека содержит следы стеркобилиногена (за сутки его

выделяется с мочой до 4 мг). К сожалению, до последнего времени

в клинической практике стеркобилиноген, содержащийся в нормальной

моче, продолжают называть уробилиногеном. На рис. 16.4 схематично

показаны пути образования уробилиногеновых тел в организме человека.

В клинической практике укоренился термин «уробилиноген мочи». Под

этим термином следует понимать те производные билирубина (билиру-

биноиды), которые обнаруживаются в моче. Положительная реакция на

562

Печень

Тонкая

кишка

Толстая

кишка

Почка

Билирубин

Уробилиноген

(мезобилиноген)

Стеркобилиноген

Дипирролы

Воротная

вена

уробилиноген может быть обусловлена повышенным содержанием того

или иного билирубиноида в моче и является, как правило, отражением

патологии.

Определение в клинике содержания билирубина в крови (общего, не-

прямого и прямого), а также уробилиногена мочи имеет важное значение

при дифференциальной диагностике желтух различной этиологии (рис. 16.5).

При гемолитической желтухе («надпеченочной») вследствие повышенного

гемолиза эритроцитов и разрушения гемоглобина происходит интенсивное

образование непрямого билирубина в ретикулоэндотелиальной системе (см.

рис. 16.5, б). Печень оказывается неспособной утилизировать такое большое

количество непрямого билирубина, что приводит к его накоплению в крови

и тканях. В печени при этом синтезируется повышенное количество прямого

билирубина, который с желчью попадает в кишечник. В тонкой кишке

в повышенных количествах образуется мезобилиноген и в последующем –

стеркобилиноген. Всосавшаяся часть мезобилиногена утилизируется пе-

ченью, а резорбирующийся в толстой кишке стеркобилиноген выводится

с мочой. Таким образом, для гемолитической желтухи в типичных случаях

характерны следующие клинико-лабораторные показатели: повышение

уровня общего и непрямого билирубина в крови, в моче – отсутствие

билирубина (непрямой билирубин не фильтруется почками) и положи-

тельная реакция на уробилиноген (за счет повышенного попадания в кровь

и мочу стеркобилиногена, а в тяжелых случаях – и за счет мезобилиногена,

не утилизирующегося печенью); лимонно-желтый оттенок кожных покро-

вов (сочетание желтухи и анемии); увеличение размеров селезенки; ярко

окрашенный кал.

Рис. 16.5. Патогенез билирубинемий при различных патологических состояниях

(схема).

а - норма; б - гемолиз; в - застой в желчных капиллярах; г - поражение паренхиматозных клеток

печени; 1 - кровеносный капилляр; 2 - клетки печени; 3 - желчный капилляр.

563

Непрямой билирубин
Прямой билирубин

2

3

а

б

в

г

1

При механической (обтурационной, или «подпеченочной») желтухе (см.

рис. 16.5, в) нарушен отток желчи (закупорка общего желчного протока

камнем, рак головки поджелудочной железы). Это приводит к деструк-

тивным изменениям в печени и попаданию элементов желчи (билирубин,

холестерин, желчные кислоты) в кровь. При полной обтурации общего

желчного протока желчь не попадает в кишечник, поэтому образования

в кишечнике билирубиноидов не происходит, кал обесцвечен и реакция на

уробилиноген мочи отрицательная. Таким образом, при механической

желтухе в крови повышено количество общего билирубина (за счет пря-

мого), увеличено содержание холестерина и желчных кислот, а в моче –

высокий уровень билирубина (прямого). Клиническими особенностями

обтурационной желтухи являются яркая желтушная окраска кожи, бес-

цветный кал, зуд кожи (раздражение нервных окончаний желчными кис-

лотами, отлагающимися в коже). Следует заметить, что при длительно

сохраняющейся механической желтухе могут существенно нарушаться

функции печени, в том числе одна из главных – детоксикационная. В этом

случае может произойти частичный «отказ» печени от непрямого били-

рубина, что может привести к его накоплению в крови. Иными словами,

увеличение уровня фракции непрямого билирубина при механической жел-

тухе является плохим прогностическим признаком.

При паренхиматозной («печеночной») желтухе (см. рис. 16.5, г), возни-

кающей чаще всего при ее вирусном поражении, развиваются воспали-

тельно-деструктивные процессы в печени, ведущие к нарушению ее функ-

ций. На начальных этапах гепатита процесс захвата и глюкуронирования

непрямого билирубина сохраняется, однако образующийся прямой били-

рубин в условиях деструкции печеночной паренхимы частично попадает

в большой круг кровообращения, что ведет к желтухе. Экскреция желчи

также нарушена, билирубина в кишечник попадает меньше, чем в норме.

Меньше обычного образуется мезобилиногена, и меньшее количество его

всасывается в кишечнике. Однако даже это небольшое количество посту-

пающего в печень мезобилиногена не усваивается ею. Мезобилиноген,

«уклоняясь», попадает в кровь, а затем выделяется с мочой, что пред-

определяет положительную реакцию на уробилиноген. Количество об-

разующегося стеркобилиногена также снижено, поэтому кал гипохоличный.

Итак, при паренхиматозной желтухе отмечается повышение в крови кон-

центрации общего билирубина, преимущественно за счет прямого. В кале

снижено содержание стеркобилиногена. Реакция на уробилиноген мочи

положительная за счет попадания в мочу мезобилиногена. Следует от-

метить, что при прогрессирующем гепатите, когда печень утрачивает свою

детоксикационную функцию, в крови накапливается значительное коли-

чество и непрямого билирубина. Кроме того, при резко выраженном

воспалении печени, ее «набухании», может произойти сдавление желчных

капилляров и протоков, возникнуть внутрипеченочный холестаз, что при-

дает паренхиматозной желтухе черты механической с соответствующей

клинико-лабораторной картиной (ахоличный кал, отсутствие реакции на

уробилиноген).

В табл. 16.2 приведены наиболее характерные сдвиги клинико-лабо-

раторных показателей при различных типах желтух.

Следует иметь в виду, что в практике редко наблюдается желтуха

какого-либо одного типа в «чистом» виде. Чаще встречается сочетание того

или иного типа. Так, при выраженном гемолизе неизбежно страдают

различные органы, в том числе и печень, что может привнести элементы

паренхиматозной желтухи при гемолизе. В свою очередь паренхиматозная

564