Антифосфолипидный синдром - часть 12

категорий больных существует взаимосвязь АФС с васкулитом. Во

вых, это больные, страдающие одновременно двумя различными заболе

ваниями, — АФС и васкулитом. Во

фоне АФС развиваются воспалительные изменения в сосудах, прежде

всего капилляриты, что, однако, встречается крайне редко

14

. Отсутствие

четкой взаимосвязи между наличием в крови аФЛ и симптомами заболе

вания, а также редкое развитие классических проявлений АФС при вас

кулитах (глава 9) подтверждает эти положения. Однако результаты собст

венных наблюдений, а также данные других авторов, исследовавших лиц

с аФЛ при узелковом полиартериите, синдроме Кавасаки и болезни Та

каясу, свидетельствуют о возможной патогенетической взаимосвязи

между васкулитом и выработкой аФЛ и/или реализацией патогенного

потенциала аФЛ. 

По нашим данным, при АФС имеются изменения сосудов микроцир

куляторного русла, которые не укладываются в морфологические крите

рии васкулита. Эти признаки включают пролиферацию и отек эндотели

альных клеток, отек и пропитывание базальной мембраны плазменными

белками, тромбозы, геморрагии и ангиоматоз. Отек и изменения базаль

ной мембраны сосудов отмечены в 72% биоптатов кожи и лишь в 14% би

оптатов мышц. В половине случаев можно выявить повреждение и про

лиферацию эндотелия сосудов. Эти морфологические признаки встреча

ются чаще в сосудах мышц. В связи с длительным течением патологиче

ского процесса до момента взятия биопсии очаговый ангиоматоз являет

ся частым признаком АФС и может встречаться в 65% биоптатов. Опи

санные изменения сосудов сочетаются с геморрагиями, которые находят

в 46% случаев. В коже описанные признаки более выражены, чем в ске

летной мышце. По нашим данным, ангиоматоз выявляется преимущест

венно при АФС: у 64,5% больных с вторичным АФС и 77,5% — с первич

ным АФС. Отсутствует склероз сосудов

15

. Аналогичные изменения от

мечены в сосудах внутренних органов. Сочетание альтеративных и про

лиферативных изменений в сосудах различного калибра нередко сопро

вождается признаками склероза. Этот факт доказывает рецидивирую

щий характер поражения сосудов. При первичном АФС можно выявить

множественные тромбозы сосудов и свежие сгустки фибрина. Поража

53

ГЛАВА 3. Морфологическая характеристика антифосфолипидного синдрома

ются не только артерии, но и капилляры клубочков почек, а также сосу

ды мозгового слоя. В клетчатке надпочечников обнаруживают свежие

тромбы, а также организованные, с признаками реканализации.

Представляет интерес сопоставление морфологических изменений в

коже с клиническими проявлениями. Для морфологического исследова

ния целесообразно использовать кожно

ны поражения кожи, то есть из области ливедо, цианоза, узловатой эрите

мы, эритематозных высыпаний, язвенно

поставив морфологические изменения сосудов с наиболее часто встреча

емыми кожными симптомами, мы выявили, что кожное ливедо достовер

но сочетается с васкулопатией, в частности с ангиоматозом. Свидетельст

вом распространенного характера сосудистой патологии является нали

чие васкулопатии в макроскопически неизмененной коже. Так как при

АФС фоновым заболеванием нередко является СКВ, в биоптатах кожи,

наряду с признаками АФС, можно обнаружить признаки волчаночного

процесса — продуктивные васкулиты и изменения ядер клеток.

Сосудистые изменения сочетаются с патологией стромы и паренхимы

различных органов. Расслоение и разрыв сосудов могут приводить к крово

излияниям в белое вещество головного мозга, в интерстиций почек и стро

му печени. В миокарде, помимо поражения сосудов, возможно развитие ин

терстициального миокардита. Изменения сосудов скелетных мышц отмеча

ют только в 30% случаев; они обычно связаны с миалгиями и миозитами.

Примерно у 90% больных обнаруживают дистрофические изменения дер

мы, которые включают разволокнение, гомогенизацию и некроз коллагено

вых волокон. Лишь у единичных больных морфология дермы не изменена.

Изменения дермы (см. выше) у половины больных сочетаются с воспали

тельно

дермы и вокруг придатков кожи. В печени можно увидеть центрилобуляр

ные некрозы, в почках — дистрофические и некротические изменения.

При АФС могут встречаться воспалительно

проникающие в сосудистую стенку с формированием преимущественно

продуктивного васкулита. Следует отметить, что лейкоцитарные инфиль

траты отсутствуют. Четкие воспалительные изменения сосудов выявляют

при обоих вариантах АФС: в 67% случаев вторичного и в 31% случаев пер

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

54

вичного АФС. Отмечена статистически достоверная взаимосвязь васку

литов со вторичным АФС. Интересно, что у больных с первичным АФС

на момент морфологического исследования могут отмечаться васкулиты

и даже ядерная патология. Эти признаки мы рассматриваем как прогнос

тические симптомы развития волчаночного процесса. 

При морфологическом исследовании почек у больных АФС выявля

ют невоспалительную окклюзию почечных сосудов как на уровне капил

ляров, так и на уровне крупных артерий и вен

19

. В просвете сосудов об

наруживают тромбы, вызывающие реактивное утолщение интимы, суб

эндотелиальный фиброз и гиперплазию среднего слоя сосуда

19

. Иногда

можно видеть очаговую атрофию коркового слоя почек в сочетании с ин

терстициальным фиброзом, что, вероятно, является отражением ишемии

тканей. Сходные изменения выявляют и при других заболеваниях, для

которых характерно развитие микротромбоза почечных клубочков, на

пример, при гемолитико

боцитопенической пурпуре или склеродермии.

Одним из органов

ния приводят к развитию фетоплацентарной недостаточности и связаны,

с одной стороны, со сроком беременности, а с другой — с физиологиче

скими и патологическими процессами, протекающими при ее созрева

нии. Уже при осмотре плаценты видны распространенные инфаркты, че

редующиеся с участками некроза и склероза. Морфологически основные

изменения связаны с сосудистой патологией, которая обусловливает

хроническую гипоксию плода. В препаратах выявляют децидуальные

тромбозы, облитерирующую децидуальную васкулопатию и уменьшение

общего числа сосудов в плаценте (гиповаскуляризация плаценты). Наря

ду с этим отмечается резкое уменьшение количества синцитио

ных мембран, увеличение числа синцитиальных узелков. Эти признаки

значительно чаще встречаются у больных с АФС и одновременным нали

чием в крови волчаночного антикоагулянта и антител к фосфолипидам,

однако они не являются специфичными

25, 26

. Полученные нами данные

свидетельствуют о широкой распространенности поражения сосудов при

АФС и о возможности морфологической диагностики АФС с помощью

выявления васкулопатии. 

55

ГЛАВА 3. Морфологическая характеристика антифосфолипидного синдрома

В целом для антифосфолипидной васкулопатии характерен широкий

спектр морфологических изменений пораженных участков сосудов. Эти

изменения включают не только венозные или артериальные тромбозы,

но и пролиферацию интимы, средней оболочки, а также адвентицию

крупных артерий, приводящую к их окклюзии, в сочетании с пролифера

цией капилляров и облитерирующим эндартериитом мелких сосудов.

Существует по крайней мере две особенности морфологии поражения

сосудов при АФС: фибриноидный тромбоз мелких сосудов и их проли

ферация. Эти особенности свидетельствуют о том, что в основе патогене

за антифосфолипидной васкулопатии лежит нарушение коагуляции

и/или повреждение эндотелия сосудов.

ЛИТЕРАТУРА

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

56

1. Belmont MH, Abramson SB, Lie JT.

Pathology and pathogenesis of vascular injury in
systemic lupus erythematosus. Interactions of
inflammotory cells and activated endothelium
Arthritis Rheum 1996; 39: 9—32.

2. Alegre VA, Winkelmann RK Histopathologic

and immunofluorescence skin lesions associated
with circulating lupus anticoagulant. J Am Acad
Dermatol. 1988; 19: 117—124.

3. O'Neill A, Gatenby PA, McKenzie B, et al.

Widespread cutaneous necrosis associated with
cardiolipin antibodies J Am Acad Dermat 1990;
22: 356—359.

4. Reyes E, AlaconSegovia D. Leg ulcers in the

primary antiphospholipid syndrome. Report of a
case with a peculiar proliferative small vessel vas
culopathy. Clin exp Rheumatol 1991; 9: 63—66.

5. Smith KJ, Skelton HG, James WD, et al.

Cutaneous histopathologc findings in antiphos
pholipid syndrome. Arch Dermatol 1990; 126:
1176—1183.

6. Ingram SB, Goodniht SH, Bennett R.M. An

unusual syndrome of a devastating noninflamma
tory vasculopaty associated with anticardiolipin
antibodies: report of two cases. Arthr Rheum 1987;
30: 1167—1172.

7. Greisman SG, Thayaparan RS, Godwin TA,

Lockshin MD. Occlusive vasculopathy in systemic
lupus erythematosus. Association with anticardi

olipin antibody. Arch Intern Med 1991; 151:
389—392.

8. Locht H, Lindstrom FD, Herder A. Large

vessel occlusion, cerebral infarction and thrombo
cytopenia in the "primary" antiphospholipid syn
drome. Response to anticoagulation Clin exp
Rheumatol 1991; 9: 169—172.

9. Miyata M, Kida S, Kanno T, et al. Pulmo

nary hypertension in MCTD: Report of two cases
with anticardiolipin antibody. Clin Rheumatol
1992; 11: 195—201.

10. Luchi ME, Asherson RA, Lanita RG.?

Primary idiopatic hypertension complicated by
pulmonary arterial thrombosis. Arthr Rheum
1992; 35: 700—705.

11. Meroni PL, Rivolta R, Ghidoni P.

Histopathological findings in a case of systemic
lupus erythematosus — associated antiphospho
lipid syndrome. Clin Rheumatol 1991; 10: 211—
214.

12. Lie JT. Vasculopathy in the antiphospholipid

syndrome: Thrombosis or vasculitis, or both? J
Rheumatol 1989; 16: 713—715.

13. Lie JT. Vasculitis in the antiphospholipid

syndrome: Calprit or consort? J Rheumatol 1994;
21: 397—399.

14. Gertner E, Lie JT. Pulmonary capillari

tis, alveolar hemorrhage and recurrent
microvascular thrombosis in primary antiphos