Антифосфолипидный синдром - часть 11

49

М

М О

О Р

Р Ф

Ф О

О Л

Л О

О Г

Г И

И Ч

Ч Е

Е С

С К

К А

А Я

Я   

Х

Х А

А Р

Р А

А К

К Т

Т Е

Е Р

Р И

И С

С Т

Т И

И К

К А

А   

А

А Н

Н Т

Т И

И Ф

Ф О

О С

С Ф

Ф О

О Л

Л И

И П

П И

И Д

Д Н

Н О

О Г

Г О

О   

С

С И

И Н

Н Д

Д Р

Р О

О М

М А

А

глава 3

Несмотря на очевидное клиническое и патогенетическое своеобразие

АФС, изменения в сосудах при первичном и вторичном вариантах синд

рома не являются патогномоничными. Тем не менее они отличаются от

обнаруживаемых при системных васкулитах или атеросклерозе. Эти из

менения получили общее название "васкулопатия". 

Под термином "васкулопатия" понимают патологию сосудов, при ко

торой отсутствуют четкие морфологические признаки воспалительно

клеточной инфильтрации сосудистой стенки и периваскулярного прост

ранства

1

. 

V.A. Alegre и R.K. Winkelmann

2

суммировали данные гистологических

исследований кожи пациентов, в сыворотке которых был обнаружен ВА.

В большинстве случаев они обнаружили невоспалительные тромботиче

ские изменения в сосудах кожи и подкожной жировой клетчатки в соче

тании с пролиферацией капилляров субпапиллярной области, геморра

гиями, отложениями гемосидерина и редко облитерирующим эндарте

риитом. Однако, несмотря на сходство гистологических изменений, на

блюдаемых у больных с аФЛ, в ряде случаев имелись некоторые отличия.

Так, при дистальной гангрене пальцев конечностей, как правило, отме

чался тромбоз мелких сосудов кожи и подкожной жировой клетчатки,

а также геморрагии и гиалиновый некроз эпидермиса. При язвах преоб

ладал тромбоз мелких папиллярных сосудов и сосудов мышц, иногда от

мечались пролиферация капилляров субпапиллярной области и эндарте

риит. При этом указанные изменения сочетались с геморрагиями и отло

жением гемосидерина в папиллярной области или вокруг сальных желез,

а периваскулярная инфильтрация и признаки повреждения сосудистой

стенки практически отсутствовали. Патологические изменения при

тромбофлебитах наиболее часто включали тромбоз сосудов с инфильтра

цией сосудистой стенки мононуклеарами. A. O'Neill и соавт.

3

исследова

ли биоптаты кожи больной с распространенными геморрагическими вы

сыпаниями на лице, туловище и конечностях. Авторы отметили интен

сивные геморрагии, тромбоз капилляров, венул и артериол сетчатого

слоя кожи, с незначительной нейтрофильной инфильтрацией и без при

знаков лейкоцитокластического васкулита. Своеобразную гистологичес

кую картину АФС описали E. Reyes и D. Alarcon

4

. Они сообщи

ли, что в биоптате кожи больной с первичным АФС и гигантской язвой

на голени наблюдались пролиферация капилляров и венул в субпапил

лярном слое кожи, с образованием узлов, погруженных в фиброзную

ткань и напоминающих клубочки. Внутри клубочков отмечалась умерен

ная смешанноклеточная инфильтрация, сужение просвета сосудов,

вплоть до окклюзии их фибриновыми тромбами. Интересно, что харак

тер изменений в сосудах при АФС, по

ленные стадии развития. K.J. Smith и соавт.

5

исследовали образцы био

псий кожи от 7 больных с аФЛ в крови при различных ревматических за

болеваниях, СПИДе и первичном АФС. Забор материала проводился из

участков некрозов, язвенных дефектов кожи, тромбофлебитов, острых и

хронических геморрагий. На ранних стадиях поражения преобладали

отек кожи, геморрагии с тромбозом артерий и вен во всех ее слоях, а так

же в подкожной жировой клетчатке. Изменения со стороны эндотелия

характеризовались пикнозом ядер, коагуляционным некрозом цитоплаз

мы и реактивной пролиферацией эндотелиальных клеток. Между по

врежденными эндотелиальными клетками располагались тромбы. При

мечательно, что в этой стадии признаки повреждения эндотелия наблю

дались даже при отсутствии тромбоза сосудов. Не отмечено некроза со

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

50

судистой стенки, а изменения со стороны эпидермиса носили вторич

ный характер. Редко встречались периваскулярные лимфо

ные инфильтраты; деструкция или воспалительная инфильтрация сосу

дистой стенки отсутствовала. Практически не выявлялись участки сосу

дов, где бы изменения в сосудистой стенке предшествовали поврежде

нию эндотелиальных клеток или тромбозу, что подчеркивает вторич

ность воспалительных явлений. В более поздние сроки наблюдался

тромбоз артерий и вен кожи и подкожной жировой клетчатки, а также

незначительные воспалительные изменения без признаков деструкции

или инфильтрации стенок сосудов. При этом преобладали реактивная

пролиферация сосудов и реканализация тромбов, с диффузными отло

жениями гемосидерина и эозинофильными глобулами в пролиферирую

щих эндотелиальных клетках. В более крупных артериальных и венозных

сосудах обнаруживали тромбы различной степени давности при незна

чительной инфильтрации сосудистой стенки.

Большинство работ, посвященных исследованию морфологических

особенностей васкулопатии при АФС, основывается на результатах био

псии кожно

сопоставление изменений в кожных сосудах с изменениями в сосудах вну

тренних органов. В настоящее время убедительно показано, что по своей

морфологии изменения в сосудах внутренних органов и ЦНС практичес

ки идентичны таковым, наблюдаемым в сосудах кожи. Так, S.B. Ingram и

соавт.

6

отметили, что тромботическая васкулопатия мелких сосудов кожи

сочетается с такими же изменениями в сосудах ЦНС, сетчатки, почек и

легких. По данным K.J. Smith и соавт.

5

, тромбоз сосудов кожи у больных с

язвами, тромбофлебитами, сетчатым ливедо сочетался с преходящими на

рушениями мозгового кровообращения, тромбозами артерий сетчатки,

глубоких вен нижних конечностей и периферической гангреной.

S.G. Greisman и соавт.

7

приводят результаты аутопсии 37

ны, умершей от острой сердечной недостаточности в результате катастро

фического АФС. У этой больной практически отсутствовали атеросклеро

тические изменения или некроз коронарных сосудов, однако в них обна

ружены мягкие фибриновые тромбы с небольшими нейтрофильными ин

фильтратами в сосудистой стенке. Мягкие фибриновые тромбы также

ГЛАВА 3. Морфологическая характеристика антифосфолипидного синдрома

51

найдены в сосудах головного мозга и печени. В почках отмечен диффуз

ный пролиферативный гломерулонефрит с фибриновыми тромбами в аф

ферентных артериолах. H. Locht и соавт.

8

описали пациентку 65 лет с пер

вичным АФС, у которой характерные изменения в коже (фибриноидный

тромбоз артерий и вен) сочетались с инсультами и периферической ганг

реной конечности. Ряд авторов указывает на преобладание у больных с

аФЛ и легочной гипертензией тромботических изменений в крупных сосу

дах легких (легочный ствол, легочные артерии) над воспалительными

9, 10

.

В основном наблюдается гиперплазия интимы с обструкцией просвета со

суда, признаки плексиформного повреждения, утолщение створок кла

панного аппарата. P.L. Meroni и соавт.

11

приводят данные гистологическо

го исследования у больной СКВ с клиническими проявлениями АФС

(4 спонтанных аборта в анамнезе, петехии на коже, гемипарез, ЛПРВ, по

ражение ЦНС, почек — мембранозно

рит, эндокарда — недостаточность митрального клапана). При этом наи

большие изменения в виде тромбоза и окклюзии были выявлены в мелких

сосудах кожи и ЦНС. В почках наблюдалось утолщение интимы и гипер

плазия средней мышечной оболочки. 

В настоящее время в литературе обсуждается вопрос о взаимосвязи

воспалительных и невоспалительных изменений в сосудах больных с

аФЛ в крови. Как уже отмечалось, у таких больных при морфологичес

ком исследовании кожи, почек, эндокарда и ЦНС в артериях и венах об

наруживают пролиферацию эндотелия и соединительно

ментов сосудистой стенки различной степени выраженности, тромбоз и

облитерацию просвета сосуда, как правило, без признаков воспаления

или деструкции пораженных сегментов. Полагают, что подобные патоло

гические изменения лежат в основе артериопатии при синдроме Снеддо

на, одном из вариантов первичного АФС (глава 6). При этом поражение

сосудов у больных с первичным и вторичным АФС скорее обусловлено

тромбозом, чем васкулитом

12

. Между тем у больных, имеющих в крови

аФЛ, тромбоз сосудов может сочетаться с явлениями облитерирующего

эндартериита

2

. 

Несмотря на то что антифосфолипидная васкулопатия обусловлена

исключительно тромбозами, J.T. Lie

13

считает, что по крайней мере у двух

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром

52