Атлас переломов лодыжек и их лечение (Шабанов А.Н.) - часть 16

Рис. 123. Ручная репозиция от-

ломков при переломе внутрен-

ней лодыжки и переднего края

болынеберцовой кости. Первый

момент: тракция стопы по дли-

не.

Рис. 124. Второй момент: уста-

новка стопы в положение по-

дошвенного сгибания.

Рис. 125. Устранение внутренне-

го смещения стопы.

Кая деформация и отек голеностопного

сустава. Стопа как бы смещена кпере-

ди и передний отдел ее представляется

удлиненным по сравнению со здоровой

стопой. Стопа находится под острым

углом к голени, а при сочетании перед-

не-маргинального перелома с перело-

мом внутренней лодыжки она смещена

кнутри и супинирована. Функция голе-

ностопного сустава резко нарушена.

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а .  Н а

прямой рентгенограмме при изолиро-

ванном переломе переднего края боль-

шеберцовой кости тень треугольного

фрагмента накладывается на метаэпи-

физ болыпеберцовой кости, что опреде-

ляется по уплотнению костной структу-

ры в этом отделе. При смещении стопы

кпереди блок таранной кости определя-

ется на уровне эпифиза болыпеберцо-

вой кости. При переломе переднего

края большеберцовой кости с внутрен-

ней лодыжкой одним фрагментом опре-

деляется отчетливая, чаще косая, иду-

щая вверх линия перелома лодыжки

вместе с участком метаэпифиза боль-

шеберцовой кости. Внутренняя лодыж-

ка смещена кнутри и вверх. Таранная

кость находится в положении внутрен-

него смещения. Суставная щель имеет

треугольную форму; основание тре-

угольника обращено кнаружи.

На боковой рентгенограмме виден

отколовшийся треугольный фрагмент

переднего края большеберцовой кости

(иногда оскольчатый). Таранная кость

смещена вперед и несколько кверху

вместе с треугольным фрагментом

большеберцовой кости (рис. 122).

Л е ч е н и е может быть консерватив-

ным и оперативным. Одномоментая

ручная репозиция выполняется под

местной анестезией. Новокаин вводят

в голеностопный сустав с передней по-

верхности его. Больной лежит на спи-

не. Хирург охватывает рукой голень

сзади над голеностопным суставом в

области ахиллова сухожилия и произ-

водит давление вперед. Другую руку

он кладет на тыл проксимального отде-

ла стопы и производит вытяжение по

длине — первый момент (рис. 123),

одновременно он производит макси-

мальное подошвенное сгибание сто-

пы— второй момент (рис. 124). В мо-

меНт вправления отчетливо Ощущается,

как стопа устанавливается на место.

При изолированном переломе перед-

него края большеберцовой кости после

вправления накладывают лонгетно-

циркулярную гипсовую повязку от

пальцев до коленного сустава. Стопу

устанавливают в положении подошвен-

ной флексии под углом 110°. Через

3 недели снимают гипсовую повязку,

стопу устанавливают под прямым уг-

лом по отношению к голени и накла-

дывают новую гипсовую повязку со

стременем. Производят контрольную

рентгенограмму.

Если отломок переднего края боль-

шеберцовой кости захватывает одно-

временно и внутреннюю лодыжку, то

репозицию производят следующим об-

разом. Вначале устраняют передний

подвывих или вывих стопы, как описа-

но выше (первый момент). Не изме-

няя положения стопы, находящейся в

состоянии тыльной флексии, послед-

нюю перемещают кнаружи. Для этого

ладонью одной руки удерживают ди-

стальный конец голени сзади и снару-

жи, а другой рукой производят давле-

ние на внутреннюю поверхность прок-

симального отдела стопы, пытаясь пе-

реместить ее максимально кнаружи —

второй момент (рис. 125). Наклады-

вают глухую гипсовую повязку в поло-

жении максимального подошвенного

сгибания стопы. Через 3 недели гипсо-

вую повязку меняют. Стопу устанав-

ливают под прямым углом к голени.

Через 2 — 3 дня пригипсовывают стре-

мя. Гипсовую повязку снимают через

12—14 недель после травмы и произ-

водят рентгенографию.

При неудавшемся вправлении отлом-

ков и ликвидации смещения стопы по-

казана операция. Под местной инфиль-

трационной или внутрикостной анесте-

зией производят разрез по передней по-

верхности на 6 — 7 см выше и на 3 —

4 см ниже голеностопного сустава

(рис. 126). По этой же линии продоль-

но рассекают поперечную и кресто-

образную связки голени. Сухожилия

длинного разгибателя пальцев оттяги-

вают крючком кнаружи, а длинный

разгибатель большого пальца — кну-

три, после чего обнажается место пере-

Рис.

 126 ^

Рис.

 127

Рис.

 128

Рис. 126. Операция фиксации переднего края болыпеберцовой кости. Разрез кожи (схема).

Рис. 127. Обнажение места перелома переднего края большеберцовой кости (схема).

Рис. 128. Фиксация винтом отломка переднего края большеберцовой кости (схема).

Рис. 129. Отломок переднего

края большеберцовой кости

фиксирован винтом. Рентге-

нограмма.

лома (рис. 127). После этого стопу

устанавливают в положение макси-

мального подошвенного сгибания и

одновременно смещают ее кзади. Та-

кое положение стопы позволяет легко

устранить ее смещение, и передний

отломок болынеберцовой кости легко

устанавливается на место. Вправлен-

ный отломок фиксируют к большебер-

цовой кости винтом. Последний вводят

на 1,5 см выше суставного края боль-

шеберцовой кости по направлению сни-

зу вверх перпендикулярно к линии пе-

релома, при этом надо стремиться, что-

бы винт вошел в большеберцовую

кость на достаточную глубину (рис.

128). Накладывают швы на фасцию

и связки голени, которыми прикрывают

сухожилия разгибателей, а затем за-

шивают кожу. Конечность фиксируют

глухой гипсовой повязкой до средней

трети бедра.

Делают контрольный рентгенов-

ский снимок (рис. 129).

Вместо винта для скрепления отлом-

ков можно применить 2 — 3-лопастные

гвозди или костный штифт. Последний

вводят в предварительно просверлен-

ный канал соответствующего диа-

метра.

Через 5 — 6 недель к гипсовой повяз-

ке укрепляют стремя и разрешают

больному нагрузку на ногу.

При прочной фиксации отломка сто-

пу устанавливают под прямым углом

и накладывают гипсовую повязку от

пальцев до коленного сустава. Срок

гипсовой иммобилизации 10 недель.

После снятия гипсовой повязки делают

контрольный рентгеновский снимок.

При наличии консолидации отломков

назначают массаж, теплые ванны, ле-

чебную физкультуру, аппликации пара-

фина и т. д. Для уменьшения отека

области голеностопного сустава реко-

мендуется бинтование стопы и голени

эластическим бинтом «идеал» или при-

менение цинк-желатиновой повязки.

Срок нетрудоспособности у лиц не-

физического труда 12—14 недель, у

лиц физического труда—16—17 не-

дель.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы

дистального конца голени

Эпифизеолиз встречается исключи-

тельно в детском и подростковом воз-

расте.

Смещение эпифиза становится воз-

можным в силу того, что в этом возра-

сте прочность эпифизарной пластинки

уступает прочности связочного аппара-

та суставов.

В дистальном отделе голени могут

наблюдаться два вида эпифизеолиза:

«чистый» эпифизеолиз, когда отделяет-

ся весь эпифиз или его часть по линии

роста, и остеоэпифизеолиз, когда эпи-

физ отделяется с участком метафиза

большеберцовой кости в виде одного

фрагмента. «Чистый» эпифизеолиз в

дистальном отделе голени встречается

очень редко.

М е х а н и з м . В происхождении это-

го повреждения имеет значение прямая

травма или действие компонентов ком-

прессии в сочетании с пронацией или

супинацией стопы. Отделившийся эпи-

физ большеберцовой кости чаще всего

смещается кзади и латерально. Одно-

временно может произойти эпифизео-

лиз дистального конца малоберцовой

кости или ее перелом по типу «зеленой

ветки». Наблюдается смещение эпифи-

за кнутри с полным поперечным (вер-

тикальным) переломом эпифиза.

К л и н и к а и  с и м п т о м а т о л о -

г и я . Больные жалуются на резкие бо-

ли в области голеностопного сустава.

При осмотре определяется припухлость

сустава, а при пальпации — болезнен-

ность во всех его отделах. Функция го-

леностопного сустава резко нарушена;

опора на поврежденную конечность

болезненна. Деформация сустава мо-

жет отсутствовать или она нерезко вы-

ражена. При значительном смещении

эпифиза определяется деформация го-

леностопного сустава. При наружном

смещении эпифиза стопа находится в

положении пронации. При переломе

внутреннего отдела эпифиза больше-

берцовой кости определяется внутрен-

нее смещение стопы, что соответствует

супинационному механизму травмы.