Атлас переломов лодыжек и их лечение (Шабанов А.Н.) - часть 14

мобилизации—10—12 недель. После

снятия гипсовой повязки делают кон-

трольный рентгеновский снимок. На-

значают теплые ванны, механотера-

пию, массаж, озокеритотерапию, грязе-

лечение.

Трудоспособность у лиц нефизиче-

ского труда восстанавливается через

4'/2— 5 месяцев, у лиц физического

труда — через 5'/2 — 6 месяцев.

При наличии противопоказаний к

операции — общее тяжелое состояние

больного, тромбофлебит и т. д.—вправ-

ление отломков может быть произведе-

но при помощи метода  п о с т о я н н о -

г о  с к е л е т н о г о  в ы т я ж е н и я .

Перелом внутренней лодыжки и нижней трети малоберцовой кости

в сочетании с переломом заднего края

большеберцовой кости (перелом Десто)

При таком переломе имеет место со-

четание перелома внутренней лодыж-

ки, надлодыжечного перелома мало-

берцовой кости, разрыва дистального

межберцового сочленения и перелома

заднего края нижнего метаэпифиза

большеберцовой кости.

Как правило, эти переломы сопро-

вождаются расхождением вилки голе-

ностопного сустава с наружным и зад-

ним подвывихом или вывихом стопы.

М е х а н и з м . В механизме возник-

новения этого вида повреждения имеют

значение последовательные движения

стопы: отведение ее, эверсия и подош-

венное сгибание.

Такой перелом может произойти при

падении на стопу, находящуюся в по-

ложении подошвенной флексии, или

при резком повороте голени кнутри при

фиксированной стопе, находящейся в

положении пронации.

Вначале происходит перелом внут-

ренней лодыжки на уровне сустава

и разрыв передней таранно-большебер-

цовой связки с передним отделом кап-

сулы голеностопного сустава.

При дальнейшей пронации и сгиба-

нии стопы в результате давления та-

ранной кости на наружную лодыжку

происходит частичный, а чаще полный

разрыв связок межберцового сочлене-

ния и перелом малоберцовой кости на

6 — 7 см выше линии голеностопного

сустава; при этом вилка голеностопно-

го сустава расходится и наступает зна-

чительное смещение стопы кнаружи

(рис. 110).

При продолжающейся флексии сто-

пы блок таранной кости надавливает

на задний отдел суставной поверхно-

сти большеберцовой кости, отламывает

его, и стопа смещается кзади (рис.

111).

Рис. 110. Перелом Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой

кости и механизм его возникновения: элемент абдукции и пронации (схема).

Рис. 111. Перелом Дюпюитрена в сочетании с задне-маргинальным переломом большеберцовой

кости и механизм его возникновения: элемент подошвенной флексии (схема).

Рис. 112. Смещение сто-

пы при переломе Дюпю-

итрена в сочетании сзад-

не-маргинальным перело-

мом болынеберцовой

кости.

Рис. 113. Перелом Дю-

пюитрена в сочетании

с задне-маргинальным

переломом большеберцо-

вой кости и смещением

стопы кзади. Рентгено-

грамма.

Таким образом, в зависимости от тя-

жести и характера травмы наступает

подвывих или вывих стопы кнаружи

и кзади.

К л и н и к а и  с и м п т о м а т о л о -

г и я . При осмотре больного опреде-

ляется резкая деформация области го-

леностопного сустава. Стопа повернута

кнаружи (эверсия) нередко на 50—60°

и смещена кзади, вследствие чего она

кажется как бы укороченной по срав-

нению со здоровой.

Кроме того, стопа смещена в лате-

ральную сторону. В области голено-

стопного сустава и дистального отдела

голени определяется значительный

отек. Передний отдел нижнего эпифи-

за болыпеберцовой кости контурирует-

ся под кожей (рис. 112). При полном

вывихе стопы кожа в области внутрен-

ней лодыжки нередко рвется, и в рану

выступает часть суставного конца боль-

шеберцовой кости. Пассивные и актив-

ные движения в голеностопном суставе

невозможны. Опорная функция стопы

полностью нарушена. Пульсация тыль-

ной артерии стопы и задней больше-

берцовой артерии ослаблены.

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а .  Н а

прямой рентгенограмме определяется

поперечный перелом внутренней ло-

дыжки на уровне суставной щели и

винтообразный или косой перелом ма-

лоберцовой кости, причем линия пере-

лома проходит выше уровня сустава

на 6—7 см. При полном разрыве меж-

берцового синдесмоза таранная кость

смещается кнаружи, и щель между нею

и основанием внутренней лодыжки уве-

личивается. Внутренняя лодыжка прое-

цируется на уровне суставной поверхно-

сти болыпеберцовой кости. Дистальный

отломок малоберцовой кости смещен

латерально и между ним и болыпебер-

цовой костью хорошо определяется ди-

астаз. Щель голеностопного сустава

имеет клиновидную форму с вершиной,

обращенной кнаружи. При заднем вы-

вихе стопы тень вершины блока таран-

ной кости на прямой рентгенограмме

накладывается на эпифиз болыпебер-

цовой кости. В области метафиза боль-

шеберцовой кости видна тень уплотне-

ния костной структуры за счет смещен-

ного отломка заднего края болыпебер-

цовой кости.

На боковой рентгенограмме опреде-

ляется смещение стопы кзади вплоть

до полного вывиха ее. Отломанный от

метафиза болыпеберцовой кости тре-

угольный фрагмент смещен кзади

и вверх и между ним и большеберцо-

вой костью хорошо прослеживается

щель. Дистальный фрагмент малобер-

цовой кости смещен под углом, откры-

тым кзади. Тень внутренней лодыжки

проецируется на блоке таранной кости

(рис. ИЗ).

Л е ч е н и е этого переломо-вывиха

состоит в ликвидации бокового смеще-

ния стопы, заднего подвывиха или вы-

виха ее, восстановлении вилки голено-

стопного сустава и низведении смещен-

ного отломка заднего края болыпебер-

цовой кости.

Такое сочетание повреждений голе-

ностопного сустава значительно услож-

няет задачу хирурга при вправлении

отломков.

В задачу последнего входит не толь-

ко вправление отломков и установле-

ние их в правильные анатомические

взаимоотношения, но и удержание их

в правильном положении до полного

сращения.

В «свежих» случаях после местной

анестезии области переломов может

быть применен способ одномоментной

ручной репозиции. В ряде случаев ре-

комендуется прибегать к общему обез-

боливанию.

Репозицию производят при полном

расслаблении мышц голени. Конеч-

ность сгибают максимально в коленном

и тазобедренном суставах. Помощник

прочно фиксирует дистальный отдел

бедра двумя руками, а хирург, охваты-

вая стопу больного за пяточный и ме-

татарзальный отделы, производит

тракцию ее по длине — первый мо-

мент (рис. 114). Хирург кладет одну ру-

ку на переднюю поверхность голени,

а другой охватывает пятку сзади и про-

изводит давление на стопу, стараясь

сместить ее кпереди. Рука, лежащая

на голени, в это время давит на нее на-

зад— второй момент (рис. 115).

Далее хирург, придавая стопе легкое

варусное положение и не ослабляя в то

же время тягу по длине, переводит сто-

пу в среднее положение-—третий мо-

мент (рис. 116). Стопу переводят в по-

ложение тыльного сгибания — четвер-

тый момент (рис. 117). Возможность

такой установки стопы указывает на

удавшееся вправление задне-наружно-

го ее смещения, в противном случае

тыльное сгибание невозможно, и хи-

рург ощущает упорное препятствие

к этому, которое напоминает симптом

«пружинящей фиксации» при вывихах.

Далее следует устранить межберцо-

вый диастаз и оставшееся наружное

смещение стопы. Не меняя положения

стопы, хирург ладонью одной руки да-

вит на наружную поверхность голено-

стопного сустава так, чтобы латераль-

ная лодыжка находилась в центре ла-

дони, а другая его рука создает проти-

водавление и располагается на внут-

ренней поверхности области голено-

стопного сустава. Вилка сустава при

этом сдавливается и наружное смеще-

ние стопы ликвидируется — пятый мо-

мент (рис. 118).

В таком положении накладывают

U-образную гипсовую повязку длиной

90 см до коленного сустава, к которой

добавляют заднюю лонгету длиной

100 см до средней трети бедра и фикси-

руют циркулярными турами гипсового

бинта при положении стопы под пря-

Рис. 114. Ручное вправление

отломков при переломе внут-

ренней лодыжки и нижней

трети малоберцовой кости

в сочетании с задне-марги-

нальным переломом больше-

берцовой кости. Первый мо-

мент: тракция стопы по дли-

не.

Рис. 115. Второй момент:

ликвидация заднего смеще-

ния стопы.

мым углом, а коленного сустава — под

углом сгибания на 155—160°.

После контрольного рентгеновского

снимка при удавшейся репозиции за-

канчивают укрепление и моделирова-

ние гипсовой повязки. Конечности при-

дают возвышенное положение.

Вследствие спадения отека может

наступить вторичное смещение отлом-

ков в гипсовой повязке. Для своевре-

менного распознавания этого осложне-

ния необходимо сделать контрольную

рентгенограмму через 10—12 дней пос-

ле репозиции. При правильном поло-

жении отломков гипсовую повязку ме-

няют через 3 — 4 недели, освобождая

при этом коленный сустав. Через 2 — 3

дня после смены повязки к ней пригип-

совывают стремя и больному разре-

шают ходить при помощи костылей; до-

зированную нагрузку разрешают через

10— 12 дней, а полную — не ранее чем

через 6 недель после травмы

1

.

В случае неудавшегося консерватив-

ного вправления отломков и устране-

1

 При невозможности устранить межбер-

цовый диастаз ручным способом применяют

сдавливающий аппарат по методике, описан-

ной выше.