Атлас переломов лодыжек и их лечение (Шабанов А.Н.) - часть 13

Рис.

 100

Рис.

 102

Рис.

 101

Рис. 100. Операция по поводу перелома Потта.

Первый момент: разрез кожи.

Рис. 101. Второй момент: малоберцовые мышцы

пересечены в косом направлении и прошиты.

Рис. 103. Четвертый момент: отломок заднего

края болыиеберцовой кости фиксирован вин-

том, сухожилия малоберцовых мышц сшиты,

дистальный фрагмент наружной лодыжки ус-

тановлен на место.

Рис. 102. Третий момент: дистальный отломок

наружной лодыжки оттянут, широко открыт го-

леностопный сустав; отломок заднего края боль-

шеберцовой кости установлен на месте.

отломок при помощи натянутой спицы

низводят и одновременно придавли-

вают всей поверхностью излома кболь-

шеберцовой кости. После рентгеногра-

фии окно в гипсовой повязке закры-

вают циркулярными турами гипсово-

го бинта и натянутую на дуге спицу

прочно фиксируют в заданном положе-

нии (рис. 98).

Через 6—7 недель дугу снимают и

спицу удаляют (рис. 99).

В ряде случаев путем применения

метода скелетного вытяжения удается

ликвидировать смещение стопы и до-

биться правильного положения отлом-

ков.

При неудавшейся репозиции показа-

но оперативное впешательство.

О п е р а т и в н о е  л е ч е н и е может

быть применено с целью:

1) вправления заднего вывиха или

подвывиха стопы;

2) репозиции и фиксации отломка

заднего края большеберцовой кости к

метаэпифизу ее;

Рис. 104. Отломок заднего края болынеберцовой кости фиксирован болтом. Рентгенограмма.

3) устранения смещения стопы кна-

ружи;

4) фиксации наружной лодыжки;

5) фиксации внутренней лодыжки к

большеберцовой кости.

Эту операцию производят под общим

или внутрикостным обезболиванием.

Положение больного на боку. Конеч-

ность согнута в коленном и тазобедрен-

ном суставах под углом 120°. Наиболее

важным и трудным моментом в этой

операции являются репозиция и фик-

сация заднего фрагмента большебер-

цовой кости. При необходимости соче-

тания оперативного вправления отлом-

ка заднего края большеберцовой кости

с репозицией и фиксацией лодыжек

операцию следует начинать с вправле-

ния и фиксации заднего фрагмента

большеберцовой кости.

Крючкообразным боковым доступом

по Кохеру, начиная на 6 — 8 см выше

вершины наружной лодыжки, разрез

ведут сверху вниз и позади малоберцо-

вой кости, огибают лодыжку сзади и

заканчивают его у бугристости V плюс-

невой кости (рис. 100). По ходу раз-

реза в клетчатке проходит поверхност-

ный малоберцовый нерв (п. peronaeus

superficialis) и ствол малой подкожной

вёны голёни (v. saphena parva). Под

уплотненной собствённой фасцией_го-

лени в синовиальном влагалище про-

ходят длинная и короткая малоберцо-

вая мышцы (mm.peroneus longus et

brevis) , позади которых лежит мало-

берцовая артерия- Для лучшего досту-

па к суставу в ряде случаев рекомен-

дуется предварительно прошить сухо-

жилия малоберцовых мышц и пересечь

их в косом направлении (рис. 101).

Обнажают место перелома наружной

лодыжки. Дистальный отломок послед-

ней захватывают однозубым крючком

и оттягивают кнаружи. Вскрывают сна-

ружи голеностопный сустав, после че-

го стопу супинируют. Это позволяет

произвести полный осмотр сустава.

Вправляют задний отломок большебер-

цовой кости (рис. 102), который затем

устанавливают на место и фиксируют

его винтом (рис. 103) или болтом (рис.

104).

При выполнении репозиции в позд-

ние сроки и склонности к повторному

смещению таранной кости кзади под

влиянием тяги икроножных мышц ре-

комендуется произвести^ удлинение,

ахиллова сухолпйШГГТГля этого, поль-

зуясь~огшсанным ранее доступом, су-

хожилие пересекают во фронтальной

плоскости (рис. 105). Ахиллово сухо-

жилие можно также удлинить из до-

полнительного разреза.

После вправления и фиксации отлом-

ка болыпеберцовой кости сшивают пе-

ресеченные сухожилия малоберцовых

мыщц и их влагалища. Рану послойно

зашивают. Далее следует фиксировать

внутреннюю лодыжку. Для этого про-

изводят дополнительный разрез по

внутренней поверхности области голе-

ностопного сустава, обнажают место

перелома лодыжки и последнюю фик-

сируют винтом к большеберцовой кос-

ти, как было описано выше.

Описанный доступ для операции

фиксации заднего края большеберцо-

вой кости удобен при переломе строго

заднего отдела метаэпифиза больше-

берцовой кости или его задне-наружно-

го сегмента. При переломе задне-внут-

реннего сегмента более удобным явля-

ется задний доступ с рассечением ахил-

лова сухожилия. Разрез кожи ведут

кнутри от последнего. После вскрытия

сухожильного влагалища сухожилие

рассекают Z-образно, косо или в сагит-

тальной плоскости (рис. 106). Концы

рассеченного сухожилия заворачивают

во влажные марлевые салфетки и отво-

дят их вверх и вниз. Тупо обнажают и

отводят Мь1шечное_б-Р

1ппткг

' С.ГИ^ЯТРДЯ

I пальца столь! и вместе с ним распр-

'лЭждштые'~медиально^ сосуды, нервы

иТухожйлия сгибателя_21альцёв_и__за;1-

ндй^бильшеберцовой мьГшцьг. ОНна-

ж"аютТгмооилизуют отколовшийся зад-

ний фрагмент большеберцовой кости.

Вначале устраняют заднее смещение

таранной кости. Стопу помощник фик-

сирует в положении тыльного сгиба-

ния. Задний отломок большеберцовой

кости устанавливают точно по линии

перелома. Убедившись в правильном

положении отломка, фиксируют его

одним или двумя винтами к больше-

берцовой кости, которые направляют

вперед.

При косом переломе наружной ло-

дыжки со смещением ее вместе со сто-

пой кзади в сочетании с переломом

заднего края нижнего метаэпифиза

большеберцовой кости не всегда удает-

ся вправить вывих и открытым путем

даже при рассечении ахиллова сухо-

жилия. Этому препятствует смещенный

дистальный фрагмент наружной ло-

дыжки вместе с перемещенными сухо-

жилиями перонеальных мышц. По-

пытка к вправлению стопы в этих слу-

чаях бывает безуспешной в силу интер-

позиции мягких тканей между отлом-

ками.

В некоторых случаях между отлом-

ками ущемляются сухожилия малобер-

цовых мышц.

При такой патологии вправить зад-

ний вывих стопы не удается. Для облег-

чения вправления стопы можно приме-

нить операцию в модификации В. А.

Сартана.

При оперативном вправлении пере-

лома лодыжек и заднего края больше-

берцовой кости с вывихом стопы в мо-

дификации В. А. Сартана проводят

дополнительный разрез кожи по на-

ружной поверхности голеностопного

сустава и голени на уровне перелома

наружной лодыжки.

Отломки малоберцовой кости обна-

жают, после устранения интерпозиции

фрагменты сопоставляют и наружную

лодыжку фиксируют пластинкой Лена

с винтами (рис. 107).

После этого легко устраняют задний

вывих стопы и отколовшийся край

большеберцовой кости устанавливают

на свое место и фиксируют винтом

(рис. 108, 109). Накладывают лонгет-

но-циркулярную гипсовую повязку от

кончиков пальцев до средней трети

бедра. Через 3 — 4 недели гипсовую по-

вязку снимают и накладывают новую

до коленного сустава. Пригипсовывают

стремя или каблук.

Постепенная, дозированная нагрузка

оперированной конечности разрешает-

ся больному через 6 недель от момента

операции. Длительность гипсовой им-

Рис. ЮГ

Рис.

 107

Рис. 105. Рассечение ахиллова сухожилия во

фронтальной плоскости (схема).

Рис. 106. Рассечение ахиллова сухожилия в са-

гиттальной плоскости (схема).

Рис. 107. Открытая репозиция перелома лоды-

жек и заднего края болыпеберцовой кости

с подвывихом стопы кзади (модификация

И. А. Сартана). Первый момент: фиксация на-

ружной лодыжки пластинкой Лена.

Рис. 108. Второй момент: заднее смещение сто-

пы устранено. Отколовшийся фрагмент заднего

края большеберцовой кости установлен на мес-

то и фиксирован винтом (схема).

Рис. 109. Фиксация

наружной лодыжки

пластинкой Лена и от-

ломков края больше-

берцовой кости вин-

том. Рентгенограмма.

Рис. 108

Рис.

 106