Атлас переломов лодыжек и их лечение (Шабанов А.Н.) - часть 3

Некоторые биомеханические особенности

голеностопного сустава в норме

и при переломах лодыжек

В норме (рис. 9) в передне-задней

проекции ось голени АБ и ось стопы В Г
составляют угол БВГ, открытый кнару-
жи и равный 3 — 10° (так называемый
физиологический вальгус стопы). В бо-

ковой проекции ось голени АБ (рис.

10), проходящая через центр сустав-

ной поверхности большеберцовой ко-

сти (Б), совпадает с центром тела та-

ранной кости.

При переломах лодыжек со смеще-

нием отломков вследствие изменения

соотношения этих осей возникают серь-

езные нарушения статики всей нижней

конечности.

При наружном смещении стопы вер-

тикаль центра тяжести тела АБ

(рис. 11) смещается кнаружи в поло-

жение линии В Г, и между осью голе-

ни и осью стопы образуется угол АВГ,

больше физиологического, открытий в

латеральную сторону.

При внутреннем смещении стопы

вертикаль АБ смещается кнутри в по-

ложении ВГ, и между осью голени

и осью стопы образуется угол АВГ,

открытый внутрь (рис. 12).

Рис. 9. Соотношение оси голени и блока таран-

ной кости (передне-задняя проекция) (объясне-

ние в тексте).

Рис. 10. Соотношение оси голени и блока та-

ранной кости (боковая проекция) (объяснение

в тексте).

Рис.

 9

Рис. 10

При смещении таранной кости кза-

ди (рис. 13) линия ВБ смещается в по-

ложение ВГ, и образуется угол АВГ,

открытый кзади.

При смещении таранной кости кпе-

реди (рис. 14) линия АБ смещается

в положение АГ, и образуется угол

АВГ, открытый кпереди.

На приведенных схемах показаны

изменения, возникающие в соотноше-

нии осей голени и стопы при наиболее

часто встречающихся переломах в об-

ласти голеностопного сустава и типич-

ных смещениях стопы. Для правильной

оценки степени смещения стопы сле-

дует составить скиаграмму по рентге-

нограмме. Для этого видимые на рент-

генограмме изображения костей пере-

носят на кальку или лист белой бума-

ги, затем с помощью транспортира и

линейки изображают оси голени и

стопы и образовавшийся между ними

угол.

Ввиду того что при этих видах пере-

ломов необходимо полностью устра-

нить даже незначительные смещения

таранной кости, следует учитывать

каждый градус отклонения оси стопы

от оси голени.

Знание соотношения осей голени

и стопы в норме и патологии чрезвы-

чайно важно, так как оно дает воз-

можность в каждом отдельном случае

перелома лодыжек со смещением

объективно оценить степень подвывиха

стопы и правильно решать вопросы

о необходимости применения того или

иного способа лечения.

Переломы лодыжек по механизму

возникновения делятся на две группы:

а) пронационно-абдукционные;

б) супинационно-аддукционные.

Рис. 11

Рис. 12

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 1В

Рис. 11. Соотношение оси голени и стопы при

наружном смещении (объяснение в тексте).

Рис. 12. Соотношение оси голени и стопы при

внутреннем смещении (объяснение в тексте).

Рис. 13. Соотношение оси голени и стопы при

заднем смещении (объяснение в тексте).

Рис. 14. Соотношение оси голени и стопы при

переднем смещении (объяснение в тексте).

Рис. 15. Поперечный перелом наружной ло-

дыжки и механизм его возникновения (схема).

Рис. 16. Косой перелом наружной лодыжки

и механизм его возникновения (схема).

Переломы лодыжек без смещения стопы

Переломы наружной лодыжки без смещения отломков

Это наиболее частый вид перелома

в области голеностопного сустава.

Различают два вида переломов на-

ружной лодыжки: поперечный и ко-

сой.

М е х а н и з м . Поперечный перелом

наружной лодыжки относится к про-

национным переломам. Исходным мо-

ментом происхождения его является

подворачивание стопы кнаружи. При

этом механизме травмы боковая на-

ружная поверхность таранной кости

надавливает на вершину наружной ло-

дыжки и отламывает ее. Линия пере-

лома в этом случае проходит горизон-

тально (рис. 15).

В тех случаях, когда чисто пронаци-

онный механим (подворачивание сто-

пы кнаружи) сочетается с абдукцией

(отведением) или наружной ротацией

стопы, возникает косой перелом на-

ружной лодыжки. Линия перелома

в этом случае проходит в косом направ-

лении, спереди снизу, назад и вверх

(рис. 16).

К л и н и к а и  с и м п т о м а т о л о -

г и я . Тотчас после повреждения в ме-

сте перелома возникает острая боль,

из-за которой больные не могут встать

на ногу. Однако нередки случаи, когда

больные самостоятельно передвигают-

ся, опираясь на пяточный отдел стопы

поврежденной конечности.

При осмотре определяется умерен-

ная припухлость в области голеностоп-

ного сустава по сравнению со здоровой

ногой. Она особенно отчетливо видна

снаружи, вследствие чего латераль-

ная лодыжка не контурируется. Сги-

бание и разгибание в голеностопном

суставе возможны, но ограничены.

Особенно ограничены боковые движе-

ния стопы (отведение и приведение),

которые вызывают резкую боль. Паль-

паторно определяется болезненность

выше верхушки наружной лодыжки на

3 — 4 см (рис. 17). Отчетливо выра-

жен симптом иррадиации, который

заключается в том, что при сжатии

обеих костей голени во фронтальной

плоскости на уровне средней трети го-

лени больной испытывает боль в месте

перелома (рис. 18).

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а . На пе-

редне-задней рентгенограмме опреде-

ляется поперечный перелом наружной

лодыжки на уровне линии голеностоп-

ного сустава или несколько дистальнее

его. Межберцовая и суставная щели

сохранены.

На боковой рентгенограмме линия

перелома наружной лодыжки, прохо-

дящая дистальнее суставной /щели,

проецируется на блоке тарэнной

7

 кости

и поэтому иногда плохо выявляется

(рис. 19).

При косом переломе наружной ло-

дыжки на передне-задней рентгено-

грамме линия перелома не всегда

определяется. На боковой рентгено-

грамме косая линия перелома наруж-

ной лодыжки обычно хорошо видна.

Она чаще всего имеет направление

снизу вверх и спереди назад (рис. 20).

Л е ч е н и е . Начинают лечение с ане-

стезии места перелома. Иглу вкалы-

вают в место перелома наружной ло-

дыжки, ориентируясь по рентгенограм-

ме (рис. 21). Вводят 10 — 15 мл 2%

раствора новокаина, после чего при-

ступают к наложению гипсовой повяз-

ки. Больной сидит на столе, повреж-

денная конечность согнута под прямым

углом в коленном суставе, свободно

свисает. Стопу устанавливают под пря-

мым углом к голени. Готовят гипсовую

лонгету из 8—10 слоев гипсового бинта

шириной 15 см и длиной 90—120 см.

Гипсовая лонгетная повязка может

быть двух видов.

U-образная лонгетная повязка. U-об-

разную лонгету накладывают на на-

ружную поверхность голени от нижней

границы коленного сустава. Она охва-

тывает передне-наружную и задне-на-

ружную поверхности голени, далее про-

ходит на боковую поверхность голено-

стопного сустава, охватывает задний

и средний отделы стопы со стороны ее

подошвенной поверхности и переходит

на внутреннюю поверхность голено-

стопного сустава и голени (рис. 22).

Рис. 17. Место максимальной

болезненности при переломе

наружной лодыжки.

Рис. 18. Положение рук при ис-

следовании симптома иррадиа-

ции болей при переломе на-

ружной лодыжки.

Рис. 19. Поперечный перелом

наружной лодыжки. Рентгено-

грамма.