Атлас переломов лодыжек и их лечение (Шабанов А.Н.) - часть 1

616.728.48-001.513(084.4)

РЕФЕРАТ

Атлас переломов лодыжек содержит 145 фотографий, фоторентгенограмм

и пояснения к ним.

Авторы приводят данные анатомического строения нижнего конца костей голе-

ни и голеностопного сустава, некоторые биомеханические особенности голеностоп-

ного сустава, клиническую и рентгенологическую диагностику переломов лодыжек

и нижнего конца костей голени. Иллюстрирован механизм возникновения различных

типов переломов в области голеностопного сустава и приведены способы лечения их.

Авторы подробно останавливаются на диагностике переломов лодыжек, ослож-

ненных смещением стопы, которые нередко представляют трудности с точки зрения

распознавания, оценки тяжести повреждения и лечения. Неправильно проведенное

лечение таких повреждений нередко приводит к несращению или к неправильному

сращению отломков, что обусловливает возникновение деформаций голеностопного

сустава, нарушение статики и выраженный болевой синдром, являющиеся нередко

причиной инвалидности.

Авторы подробно иллюстрируют этапы репозиции «сложных» переломов лоды-

жек и их оперативное лечение.

В разделе «Последующее лечение больных» авторы останавливаются на мето-

дике проведения лечебной физкультуры, массажа, механотерапии и физиотерапии.

В атласе представлена сводная таблица ориентировочных сроков иммобилиза-

ции при различных видах переломов в области голеностопного сустава и продол

жительности нетрудоспособности больных.

5-3-6
2-71

Предисловие

Переломы лодыжек и дистального конца берцовых костей встре-

чаются весьма часто и составляют от 20 до 22% по отношению ко всем

повреждениям костей скелета.

Многообразие этих переломов не всегда позволяет правильно

диагностировать их, просматриваются, казалось бы, «незначитель-

ные» повреждения в этой области и лечение нередко проводится не-

правильно.

Это приводит к возникновению болевого синдрома вследствие на-

рушения биомеханики голеностопного сустава и деформации его. Осо-

бенно часто приводят к тяжелым последствиям так называемые слож-

ные переломо-вывихи в голеностопном суставе с разрывом межберцо-

вого синдесмоза, которым хирурги подчас уделяют незаслуженно ма-

ло внимания.

При подобных повреждениях вилка голеностопного сустава не всег-

да восстанавливается полностью, в результате этого нарушается стати-

ка и развивается так называемая травматическая вальгусная стопа. Та-

кие больные страдают от постоянных болей, теряют трудоспособность,

что вынуждает их соглашаться на сложные оперативные вмешатель-

ства. Между тем своевременное распознавание переломов в области

голеностопного сустава, ранняя и полная репозиция, хорошая фикса-

ция и правильно проводимое последующее лечение приводят к хоро-

шим анатомическим и функциональным результатам.

В тех случаях, когда не удается восстановить полную конгруэнт-

ность суставных поверхностей консервативными способами, требует-

ся открытая репозиция с применением различных фиксирующих средств

для удержания отломков. В травматологических институтах, клиниках

и специализированных травматологических отделениях производят та-

кие оперативные вмешательства, и результаты операции бывают впол-

не удовлетворительными. Однако оперативный способ лечения перело-

мов лодыжек и нижнего суставного конца большеберцовой кости на-

шел применение еще не во всех травматологических и хирургических

отделениях. Нередко наблюдаются больные молодого и среднего воз-

раста с неправильно сросшимися переломами лодыжек, подвывихами

стопы, ложными суставами лодыжек, артрозами и т. д. вследствие то-

го, что они выписаны из лечебных учреждений с неустраненными под-

вывихами или с недостаточно сопоставленными отломками. Между

тем оперативная репозиция при этих переломах технически настоль-

ко хорошо разработана, что ее вполне могут выполнить хирурги,

имеющие травматологическую подготовку.

В классических руководствах по травматологии разделы о лечении

переломов лодыжек и маргинальных переломов большеберцовой ко-

сти представлены довольно подробно. Однако наглядность их с точки

зрения диагностики, техники консервативного лечения представлена

далеко не достаточно. Хирургу, редко занимающемуся этим вопросом,

не всегда бывает легко ориентироваться в характере перелома, в вы-

боре способа репозиции, а в необходимых случаях в способе оператив-

ного вмешательства.

В настоящем атласе мы поставили своей целью наглядно предста-

вить анатомо-физиологическую особенность голеностопного сустава,

механизм повреждения его, виды переломов, диагностику, клинику,

а также консервативное и оперативное лечение «свежих» переломов

лодыжек и маргинальных переломов болыпеберцовой кости. Мы так-

же считаем весьма полезным для практических врачей включить

в атлас небольшой раздел ориентировочных сроков иммобилизации

при различных видах переломов в области голеностопного сустава.

вопросы последующего лечения после снятия гипсовой повязки и сро-

ки нетрудоспособности для лиц разных профессий.

Мы придерживаемся общепринятой классификации переломов ло-

дыжек, построенной на принципе механизма травмы. Однако при

расположении материала мы сочли целесообразным изложить его

в порядке возрастающей сложности повреждений. Такое изложение

материала, с нашей точки зрения, отвечает задачам атласа, поскольку

оно позволяет практическому врачу быстро ориентироваться в харак-

тере перелома, смещении отломков и в соответствии с этим правильно

оказать квалифицированную помощь больному, а также проводить

дальнейшее лечение.

Все замечания по настоящему атласу мы примем с благодар-

ностью.

А в т о р ы

Анатомическое строение нижнего

отдела костей голени

и голеностопного сустава

Нижний отдел костей голени образован эпиметафизом большебер-

цовой кости с внутренней лодыжкой и малоберцовой костью, которые
образуют «вилку», плотно охватывающую тело таранной кости с боков.

Голеностопный сустав образован суставными поверхностями всех

этих трех костей. При движениях суставная поверхность таранной ко-
сти, имеющая форму блока, перемещается в вилке голени в передне-

заднем направлении. При подошвенном сгибании стопа несколько су-
пинируется, а при тыльном — пронируется. Это отклонение стопы от
сагиттальной плоскости при движении в передне-заднем направлении
обусловлено особенностью анатомического строения блока таранной

кости. Скользящая поверхность блока ее имеет некоторый скос, напо-

минающий небольшую спираль.

Наружная лодыжка (рис. 1) расположена кзади, а внутренняя—

кпереди от фронтальной плоскости, так что межлодыжечная ось со-

ставляет с последней угол около 50°.

Капсула голеностопного сустава укреплена рядом связок. Боковые

связки начинаются от вершин лодыжек и расходятся веером, впле-

таясь в надкостницу нижележащих костей стопы. Особое значение
имеют связки, укрепляющие дистальное межберцовое сочленение: пе-
редняя и задняя (наиболее прочная) межберцовые связки и межкост-

ная мембрана (рис. 2, 3, 4). Эти связки очень прочные и на разрыв
выдерживают нагрузку до 450 кг. Вследствие этого нередко при наси-
лии и большом напряжении связок наблюдается не разрыв их, а отрыв
фрагментов от костей, к которым они прикрепляются. При этом воз-

никают так называемые отрывные переломы.

Кровоснабжение голеностопного сустава осуществляется из систе-

мы большеберцовой и глубокой малоберцовой артерий.

Иннервация голеностопного сустава происходит за счет больше-

берцового и глубокого малоберцового нервов (рис. 5, 6).

Объем движений в голеностопном суставе в передне-заднем на-

правлении подвержен некоторым индивидуальным колебаниям и воз-

можен в пределах 60—70° (от 75—80 до 135—140°) (рис. 7).

Дистальный конец костей голени, а также таранная кость состоят

из губчатой субстанции, покрытой тонким слоем компактного веще-
ства. Направление хода костных балочек соответствует «линиям на-

грузки» («напряжения»), которую испытывает голеностопный сустав
при вертикальном положении тела. Эти «линии нагрузки» помогают
выдерживать значительные механические усилия (рис. 8).