ДИАГНОСТИКА В ПСИХИАТРИИ

Диагностика — раздел клинической медицины, изучающий методы
исследования больного с целью распознавания болезни. Термин "диаг-
ностика" включает также весь процесс изучения больного и рассужде-
ний врача. "Диагностика, как часть клинической дисциплины, состоит
из трех отделов:

1) врачебной диагностической техники, изучающей методы иссле-
дования больного;

2) семиологии, определяющей диагностическое значение и механиз-
мы симптомов болезни;

3) методики диагноза, изучающей особенности мышления для пра-
вильного распознавания заболевания".*

Разделение диагностики на отделы оправдано в дидактических це-
лях. Однако на практике все они вовлекаются в диагностический про-
цесс одновременно, так как являются взаимосвязанными. Только сте-
пень этого вовлечения отделов на разных этапах диагностики различ-
на. Особенности семиотики психических болезней определяют методы
их исследования. В свою очередь особенности мышления врача зави-
сят от предмета познания, которым является семиотика психических
болезней. Конечной целью процесса диагностики является нозологичес-
кий диагноз — врачебное заключение о сущности заболевания и состоя-
ния больного, выраженное в терминах современной медицинской науки.

В деятельности врача любой клинической дисциплины, в том числе
и в психиатрии, нозологический диагноз совершенно необходим. Одна-
ко в вопросе нозологической диагностики психиатрия занимает особое
место. Этот факт объясняется тем, что психиатрические диагнозы во мно-
гих случаях оказываются ненадежными. Не только в пределах разных
стран, но и среди психиатров одной страны у одних и тех же больных
диагностируются различные психические болезни. Так диагноз шизофре-

307 „

нии является очень распространенным среди части американских пси-
хиатров, в то время как среди другой части психиатров этой же стра-
ны, а также среди психиатров Англии этот диагноз встречается много
реже. В то же время диагноз маниакально-депрессивного психоза, срав^
нительно редкий в США, имеет очень широкое распространение в анг-
лийской психиатрии. Психиатры московской школы очень широко
пользуются диагнозом "шизофрения", в то время как психиатры ленин-
градской школы резко сужают границы этого диагноза, предпочитая
диагностировать у тех же больных органические заболевания головно-
го мозга и реже психозы реактивного и экзогенного генеза. Ненадеж-
ность диагнозов в психиатрии нередко влечет за собой врачебные ошиб-
ки. Специальных работ, посвященных их анализу и частоте, нет. В на-
чале текущего столетия E.Kraepelin со свойственной ему прямотой и
честностью сказал как-то, что среди первоначально установленных им
диагнозов в последующем примерно лишь 2/3 оказались пра-
вильными. Совпадение диагнозов психиатров, принадлежащих к одной
национальной школе, редко превышает 60—65% (M.G.Sandifer и
соавт., 1968).

Сами психиатры по-разному относятся к создавшемуся положению.
Часть из них, в первую очередь те, кто сильнее всего испытывает влия-
ние той или иной традиции, в том числе те, кто связан специфическими
условиями работы, например, многие психиатры, работающие в области
судебной психиатрии, обычно преуменьшают значение проблемы или
даже отрицают ее. По их мнению, существующие в психиатрии нозоло-
гические нормы дают все необходимые и для практических, и для науч-
ных целей данные. Значительная часть психиатров признает существо-
вание проблемы и стремится разрешить ее то с помощью биологических
исследований в психиатрии, то (в меньшем числе) с помощью рафиниро-
ванных клинических исследований или того и другого одновременно.
Наконец, существуют психиатры, которые считают нозологический ди-
агноз в психиатрии ненужным и даже вредным. Последняя точка зрения
распространена в первую очередь среди сторонников психоанализа.
Аргументируя свое негативное отношение к нозологическому диагнозу,
они приводят ряд соображений. По их мнению, исследователь или прак-
тический врач, использующий нозологический диагноз, получает при этом
ложное впечатление о том, что ему известна сущность патологии, что у
индивидуума очерченная болезнь и что если неизвестна ее причина, то
это лишь временное явление, и что диагноз дает ясное представление о
том, чем один больной отличается от другого. Нозологический диагноз,
по мнению таких психиатров, создает веру в магическую силу наимено-

306

вания и представляет собой отголосок когда-то бытовавших убежде-
ний, которые подразумевали возможность овладения тайнами бытия, если
становится известным то или иное слово. Постановка нозологического
диагноза заставляет врача лечить болезнь, а не больного, и всегда вле-
чет за собой понижение внимания к внутреннему миру человека, мешая
врачу заниматься больным как личностью. Психиатрические диагнозы
всегда в большей мере учитывают слабые и в гораздо меньшей степени
или вовсе не учитывают сильных сторон заболевшего человека. Нако-
нец, по мнению противников нозологического диагноза, в психиатрии
человек, получивший тот или иной диагноз, уже не в состоянии от него
избавиться всю свою последующую жизнь, что создает для него нрав-
ственные и социальные проблемы. Особенно часто к таким последстви-
ям ведет диагноз шизофрении. Противники нозологического диагноза в
психиатрии предлагают заменить его клинико-психологической харак-
теристикой больного. В последнюю должны входить: ситуация, в кото-
рой живет больной, описание существующих у него психических рас-
стройств в их статике и динамике, особенности личности больного с ее
сильными и слабыми сторонами, особенности взаимоотношений больно-
го с другими людьми, содержание переживаний, которые больной испы-
тывает, и то, как они влияют на различные стороны его характера, а
также особенности его поведения и жизненной позиции, противостоя-
щие болезни. Для каждого больного такая индивидуальная характери-
стика является основой индивидуального плана лечения. По существу,
при таком подходе отрицание диагноза болезни признает существова-
ние индивидуального диагноза больного (см. ниже). Во всяком случае,
большое внимание уделяется тем вопросам, которые встают перед
психиатром вслед за постановкой им нозологического диагноза.

Имеющиеся в настоящее время в психиатрии противоречия между
понятием «болезнь» и «больной человек» существуют давно и могут
быть распространены на всю медицину. Противоречия эти возникли еще
в период античной медицины и отражают собой антагонистические фи-
лософские концепции Платона и Аристотеля. По мысли Платона, идеи
первичны по отношению к вещам и выступают как цели, определяю-
щие их развитие. Чувственному познанию в этом процессе нет места.
Аристотель, напротив, в познании окружающего ориентировался на
чувства, на познаваемые с их помощью отдельные предметы и события,
из которых состоит мир. По мнению Аристотеля, концепция Платона
не объясняет мир, а лишь увеличивает количество предметов, нуждаю-
щихся в объяснении. Эти философские противоречия нашли отражение

20*

в двух греческих медицинских школах. Сторонники Платона считали,
что в медицине основное значение имеет диагноз и классификация бо-
лезней; сторонники философских взглядов Аристотеля в лице Гиппок-
рата основное внимание уделяли особенностям проявления болезни у от-
дельного больного. При изучении больных Гиппократ описывал симп-
томатологию болезней не как случайное сочетание признаков, а как|
звенья развивающегося патологического процесса, отражающие соче*|
тание различных условий. Динамическое изучение болезненных рас-⁵^
стройств послужило Гиппократу основой для создания историй болез-
ни, приводимых в его книгах. Гиппократ описывал в первую очередь
больных людей, а не общие картины болезней. Вопросам диагностики
в трудах Гиппократа уделено едва лишь несколько страниц, в то время
как вопросы прогноза разбираются им самым тщательным образом.
Гиппократ и его последователи рассматривали болезни как абстракции,
создаваемые самими людьми. Вместе с тем такое отношение к диагнос-
тике не помешало Гиппократу выделить две формы психических болез-
ней, названия которых сохранились в психиатрии до наших дней. Речь
идет о мании и меланхолии. В данном случае Гиппократ реализовал
положение Аристотеля о том, что в медицине так же, как и в любой
другой науке, следует использовать принцип изучения "подобных друг
другу случаев с точки зрения того, что в них есть общего". Таким об-
разом, Гиппократ не отвергал полностью принципы сторонников Пла-
тона о существовании болезней и возможностей их классификации. Он
только считал такие исследования подчиненными "живому наблю-
дению".

Возникшие в период античной медицины две противоположные ли-
нии развития в изучении болезней параллельно существуют в медицине
до настоящего времени. Преобладание одной из них выражает либо фи-
лософию времени, либо влияние выдающихся личностей и сделанных!
ими открытий. В психиатрии конца XIX века сторонниками учения о 1
единицах болезни в психиатрии, т.е. последователями философии Пла-
тона, являлись K.Kahlbaum и E.Kraepelin. С начала текущего столетия
их взгляды подверглись многочисленным критическим оценкам. Так,
A.Hoche (1910) высказывал совершенно противоположную точку зре-
ния на крепелиновскую концепцию эндогенных психозов, отрицавшую,;
по существу, традиции Гиппократа. A.Hoche писал: "Необходимость,^
некая логически эстетическая потребность, вынуждают нас искать ог-1
раниченные, замкнутые в себе единые картины болезней, но к сожале-
нию здесь, как и всюду, наша субъективная потребность еще не дока-
зывает реальность желаемого, наличия чистых типов в действительно-

308

_сти". Высказанное мнение легко соотносится с тем, которое в то же
время от лица французских психиатров сформулировал Gilbert Ballet
(1903): "Число попыток клинического отграничения несметно, но все
они неудачны. Стремление исследователей к классификации болезней
постоянно опережает их знание". О существующих в психиатрии на-
правлениях в изучении психических болезней K.Jaspers (1913) писал:
"Хотя борьба между обоими направлениями велась с большим взаим-
ным презрением, хотя каждый был убежден в полной несостоятельнос-
ти того, к чему стремился противник, мы все же на основании того ис-
торического факта, что эта борьба прекращалась только внешне, но
никогда не прекращалась в действительности, можем предположить, что
обе стороны стремятся к истине и вместо того, чтобы враждовать, мо-
гут дополнять одна другую". Отношение KJaspers'a к данной пробле-
ме заслуживает самого пристального внимания, т.к. без преувеличения
можно сказать, что в текущем столетии его авторитет в разработке
теоретических основ психиатрии вполне соотносится с авторитетом

E.Kraepelin'a.

K.Jaspers анализирует понятие "единица болезни", основываясь на
взглядах K.Kahlabaum'a и E.Kraepelin'a. Выделенные в психиатрии еди-
ницы болезни должны отвечать следующим условиям: иметь единую при-
чину, одинаковые или, по меньшей мере, сходные психические расстрой-
ства, одно и то же их развитие и исход, одинаковые патологоанатоми-
ческие изменения в головном мозге. Однако в психиатрии никогда не
было описано таких единиц, которые бы соответствовали всем перечис-
ленным критериям. Это относится ко всем болезням, выделенным
Е.КгаереНп'ом. Даже прогрессивный паралич, являвшийся для
E.Kraepelin'a образцом отдельной психической болезни, по мнению
KJaspers'a, определяется лишь единством этиологии, неврологических
расстройств и данных серологических исследований, в то время как ха-
рактеризующие болезнь психические симптомы лишены единства. И тем
не менее подобный вывод не побудил KJaspers'a стать на сторону одно-
го лишь эмпирического изучения психических болезней. По его мнению,
хотя идея о единице болезни представляет собой идею в кантовском смыс-
ле — ее цель находится в области бесконечного, однако "выделение еди-
ниц болезни указывает направление плодотворного исследования, явля-
ясь подлинным ориентиром для эмпирического единичного изучения".
Сходные мысли высказывались в последующем и отечественными пси-
хиатрами. "Нозологический догматизм затрудняет нашу диагностику,
приводит к диагностическим ошибкам. Но из этого не следует, что в
психиатрии отсутствуют нозологические единицы. Они есть, но они не

309

окончательны. В создании нозологии психиатры проделали огромную
работу, которая подтверждается практикой, но которая далека еще от
совершенства. Существующие сейчас нозологические единицы отнюдь
не являются окончательными, требуется еще большая и терпеливая ра-
бота по изучению всех особенностей течения процессов и их закономер-
ностей. В результате будет преодолен "жесткий" нозологизм, будет пре-
одолено и принятие синдрома за нозологическую единицу".*

Отмена диагноза и классификаций в психиатрии сделали бы невоз-
можными:

1) преемственность психиатрических знаний, так как нельзя было
бы понять, что сделано психиатрами в прошлом и как существующие
знания передать последующему поколению врачей;

2) проведение научных клинических, биологических, эпидемиоло-
гических и других исследований, т.к. для них всегда необходима попу-
ляция больных, а не отдельный больной;

3) рациональное планирование психиатрической помощи;

4) обмен научными знаниями между психиатрами различных стран;

5) установление навыков и понимания в вопросах терапии психи-
ческих болезней.

При всем своем несовершенстве современный психиатрический ди-
агноз позволяет выявить и сгруппировать "подобные друг другу слу-
чаи с точки зрения того, что в них общего" и тем самым сделать их
объектом обобщенного исследования и науки.

КЛАССИФИКАЦИЯ СИМПТОМОВ — ПЕРВЫЙ ЭТАП
ДИАГНОСТИКИ. Исследование психически больных, как об этом уже
говорилось, имеет определенную последовательность. Оно начинается
обычно с исследования симптоматологии психического статуса. При
диагностике психических болезней первоначальной задачей психиатра
является квалификационная оценка в психиатрических терминах тех сим-
птомов, образующих психический статус, которые до этого были пред-
ставлены лишь описательно. Одновременно с квалификационной оцен-
кой симптомов, их дифференцируют от сходных расстройств и группиру-
ют на основе их однозначности. Например, квалифицируют расстрой-
ство как навязчивости и дифференцируют их со сверхценными идеями и
бредом. Своевременно проведенная дифференцировка симптомов спо-
собна устранить неверную первоначально сделанную их оценку. Так,
расстройство, квалифицированное сначала как нарушение мнестичес-
ких функций, может на самом деле таковым не оказаться, а быть обус-

ловлено наличием других продуктивных расстройств, например, деп-
рессии и сопутствующего ей идеаторного торможения и т.д. После ква-
лификации и дифференцировки симптомов делают заключение об их при-
надлежности к одному или нескольким кругам поражения. Так, напри-
мер, у больного могут существовать только навязчивые явления, в то
время как в другом случае одновременно с ними обнаруживается суб-
депрессивный аффект с эпизодически возникающим страхом и диффуз-
ной бредовой настроенностью. В первом случае часто говорят о моно-
морфных, а во втором — о полиморфных симптомах (полиморфизме сим-
птомов), что является предварительным показателем степени генерали-
зации психических нарушений.

В начальный период развития научной психиатрии, когда симптомато-
логия и закономерности развития психических болезней были разработаны
мало, существовала диагностика, основу которой составляли симптомы, в
наибольшей степени привлекавшие внимание психиатров. Такая диагности-
ка повлекла за собой, в частности, развитие учения о мономаниях, которое
вскоре было оставлено, так как уже в тот период времени стало очевидным,
что психические болезни проявляются не отдельными симптомами, а их ус-
тойчивыми сочетаниями, видоизменяющимися с течением времени в опреде-
ленной последовательности, и что вообще патогномоничных в нозологичес-
ком отношении симптомов в психиатрии, возможно, и не существует. К пос-
ледней трети XIX века психиатры пришли к выводу, что диагностическую
ценность симптомы получают только в тех случаях, когда образуют сим-
птомокомплексы или синдромы. "Правильно оценить картину болезни, —
писал R.V.Kraft-Ebing (1897), — мы можем только синтетическим путем".*
Таким образом, от диагностики по симптомам психиатры XIX века перешли
к син'дромальной оценке заболеваний.

В своей диагностической работе психиатры как бы повторяют эта-
пы распознавания болезней, проводившиеся их предшественниками.

СИНДРОМАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА —
ВТОРОЙ ЭТАП ДИАГНОСТИКИ. Нозологический диагноз в идеале
должен быть и быстрым, и правильным. Однако на практике дело очень
часто обстоит не так. "Нужно ли врачу добиваться правильного диагно-
за болезни, если тяжесть состояния больного требует немедленной помо-
щи? Казалось бы, странный вопрос. Как можно помогать, не зная болез-
ни? И тем не менее в ряде случаев ответ только один: сначала немедлен-
ная помощь, то есть спасти от смерти, а потом исследовать и уточнить
диагноз для того, чтобы окончательно избавиться от болезни" (И.В.Да-

выдовский). В психиатрии данное положение имеет особо важное значе-
ние. Здесь в настоящее время редко встречаются заболевания, которые
сами по себе могут в короткий срок повлечь смертельный исход. Опас-
ность психической болезни прежде всего в неправильных действиях боль-
ных, направленных против самих себя или окружающих. Нозологичес-
кий диагноз в психиатрии во многих случаях способен дать правильное
представление о прогнозе заболевания в целом, то есть он позволяет уве-
реннее ориентироваться в будущем больного. Однако опираясь только
на диагноз психической болезни, далеко не всегда представляется воз-
можным дать необходимые рекомендации в отношении мер лечебного
воздействия на ближайший отрезок времени. Обычно начальная тера-
певтическая тактика, в частности, превентивные меры в отношении пси-
хически больных, определяются прежде всего особенностями их психи- 1
ческого состояния. Так, если статус больного определяется бредом суп- 1
ружеской неверности и больной одновременно употребляет алкоголь- |
ные напитки — риск того, что он совершит убийство брачного партне-
ра, а в ряде случаев и других, вовлеченных в бред людей (детей, мнимо-
го любовника), чрезвычайно велик. Нозологическая оценка отступает Щ
первоначально здесь на второй план. По этой причине синдромальная
оценка состояния больного — совершенно необходимый этап психиат-
рической диагностики. Синдром представляет собой группу симптомов,
объединенных общим патогенезом. Дать синдромальную оценку суще-
ствующим психическим расстройствам означает дать не только опреде-
ление психического статуса больного в психиатрических терминах, но и
уточнить существующий уровень поражения. При синдромальной оцен-
ке большее значение имеют расстройства, отражающие более глубокий
уровень поражения, несмотря на то, что на период исследования они яв-
лялись бы минимально выраженными, а расстройства более легкого ре-
гистра— преобладающими в клинической картине.

Синдромальная квалификация производится не только обобщением
предварительно выявленных, квалифицированных и затем дифференци-
рованных симптомов. Чем большим опытом обладает психиатр, тем
чаще он стремится сразу же дать синдромальную оценку состояния боль-
ного без предварительной оценки всей "россыпи" симптомов. После-
днюю он квалифицирует уже после первоначального обобщения с це-
лью подтверждения правильности своего предварительного заключения.
В этих случаях обобщению подвергаются основные симптомы, и оцен-
ка получается более цельной — видят главное, пусть и в ущерб отдель-
ным деталям. Однако и опытные психиатры не во всех случаях стре-

312

мятся сразу же дать синдромальную оценку настоящего психического
состояния больного, а прибегают вначале к квалификации определяю-
щих этот статус симптомов. Обычно так происходит в тех случаях,
когда наблюдается выраженный полиморфизм симптомов, и они меня-
ются на протяжении коротких отрезков времени. Торопливость с синд-
ромальной оценкой подобных состояний резко повышает риск соверше-
ния врачебной ошибки. По возможности лучше повременить с синдро-
мальной квалификацией. Это помогает точнее уловить закономерности
"мерцания" симптомов и выявить среди них основные, т.е. наиболее
тяжелые. Во всех случаях такие состояния — свидетельство остроты
болезни.

Синдромальная квалификация психического статуса позволяет не
только выявить основные на данные момент психопатологические рас-
стройства и оценить их глубину. Одновременно она дает большую, чем
симптоматологическая квалификация, возможность предвидеть харак-
тер вероятных в ближайшее время медицинских и социальных осложне-
ний, предпринять наиболее правильные меры медикаментозного воздей-
ствия и выбрать организационную форму медицинской помощи. Синд-
ромальная оценка психического статуса особенно важна в тех случа-
ях, когда, как это нередко бывает в психиатрии, в период исследова-
ния отсутствуют объективные анамнестические сведения о больном.
Можно считать правилом: до тех пор, пока психиатр не квалифициро-
вал психический статус, не.определил существующий синдром, его ди-
агностика не должна двигаться вперед. Даже произведенная в самом
начале диагностического исследования правильная нозологическая
оценка психической болезни в очень большом числе случаев, а врача,
занимающегося лечением больных — всегда, не освобождает от необхо-
димости первоначальной синдромальной оценки статуса больного.

Определяющий психический статус синдром не является статичным.
В нем постоянно происходят изменения, обусловленные или особеннос-
тями патологического процесса, или влиянием терапевтического вме-
шательства. Поэтому, определив существующий синдром, всегда сле-
дует попытаться выяснить возможные тенденции его видоизменения на
ближайшие отрезки времени как в сторону усложнения, так и в сторо-
ну упрощения. В обоих случаях предвосхищение изменений психичес-
кого состояния позволяет вовремя изменить терапию и предупредить
нежелательные медицинские и социальные последствия болезни ("Сво-
евременность — душа терапии". Гален). Так, при определении стату-
са как характеризующегося синдромом "классического" делирия сле-
дует выяснить, нет ли одновременно отдельных признаков, позволяю-

313

щих заподозрить возможность появления профессионального бреда. При
редукции острого чувственного бреда часто появляется стертый депрес-
сивный аффект. Если его своевременно не распознать, то исчезновение
бреда способно повлечь за собой представление врача об окончании
приступа болезни. Больного выписывают из больницы, а дома он совер-
шает самоубийство. Синдром, определяющий настоящий психический
статус, является лишь одним из звеньев болезненного процесса. Поэто-
му посильное выявление расстройств, ближайших к тем, которые его
определяют, — одна из задач синдромальной оценки статуса.

Синдромальная квалификация психического состояния часто не бы-
вает однозначной. В этих случаях приходится проводить дифференци-
ровку между двумя и более синдромами, чтобы точнее выявить тот, ко-
торый существует на момент исследования. Практика показывает, что
обычно психиатры всех отраслей психиатрии оценивают выявляемые
ими расстройства и образуемые этими расстройствами синдромы как
более легкие, чем это есть на самом деле, и много реже поступают на-
оборот. Поэтому при первоначальной дифференциально-диагностичес-
кой оценке целесообразнее сперва остановиться на более тяжелой ква-
лификационной оценке статуса больного. Так, если определение стату-
са колеблется между его квалификацией как тревожно-депрессивного с
бредом и депрессивно-параноидного, лучше остановиться предваритель-
но на последнем. Это вернее гарантирует от врачебных ошибок.

Синдромальная оценка обычно начинается с квалификации и обоб-
щения продуктивных симптомов. Негативные симптомы (если они не
выражены или не доминируют в клинической картине над продуктив-
ными) подвергаются квалификационной оценке во вторую очередь, за-
частую уже при анализе особенностей развития болезни. В тех случаях, •
когда психическое состояние определяется манифестным психозом, вы- ;
явить, а затем квалифицировать негативные расстройства сложно, а'
подчас и просто невозможно. Интенсивные позитивные расстройства
как бы "прикрывают" негативные. Конечно, опытный психиатр уже по
особенностям самих продуктивных расстройств, по их оттенкам спосо-
бен сделать правильное заключение о том, какие негативные симпто-
мы, возможно, им соответствуют. Эта способность особенно была свой-
ственна П.Б.Ганнушкину и психиатрам его школы.

Ученик П.Б.Ганнушкина В.М.Морозов рассказал такой случай. П.Б.Ган-
нушкин консультировал больных в одном из санаторных отделений. "Я хочу
показать Вам одного больного — Д., — сказала врач-докладчик. — Это цик-
лотимик с депрессией, такой сохранный, эмоционально теплый, откликае-

314

мый". "Я уже не помню, —рассказывал В.М., — что говорил больной, помню
только, что П.Б. слушал молча. Вдруг, когда больной замолчал совсем неожи-
данно, я услышал вопрос П.Б.: "Сифилис был?". И так как больной какое-то
время не отвечал, П.Б. еще раз повторил свой вопрос: "Ну как же, ведь был,
был сифилис?". "Был, П.Б.", — после паузы ответил больной. "Ну и ладно, —
проговорил П.Б.,- — будем лечить, все обойдется". "П.Ж.", — сказал он, когда
больной вышел из кабинета".*

В данном случае П.Б. диагностировал у больного инициальную ста-
дию прогрессивного паралича, проявлявшуюся не псевдоневрастеничес-
кими расстройствами, а депрессией, которая по своим проявлениям дей-
ствительно была аналогична депрессивным расстройствам при циклоти-
мии. Только кроме депрессии у больного существовали уже и отдель-
ные личностные изменения, свойственные П.П. Больному привили ма-
лярию, и после курса лечения он поправился.

Пожалуй, одним из главных критериев врачебной зрелости психиат-
ра является не только его умение выявить и квалифицировать наиболее
важные для синдромальной оценки психического статуса больного пози-
тивные расстройства, но и способность правильно оценивать личность
больного и те ее изменения, которые возникают вследствие болезни. Осо-
бенности личностных изменений важны не только при постановке нозо-
логического диагноза. Продуктивные симптомы уступают воздействию
терапии. Остается измененный против прежнего человек, очень часто
нуждающийся в дальнейшей помощи врача. Психиатры осознанно и под-
сознательно стремятся к постижению психологической сущности своих
пациентов. Об этом, в частности, свидетельствует врачебная эволюция
многих психиатров. Первоначально в подавляющем своем числе они
увлекаются большой психиатрией и в первую очередь семиотикой пси-
хозов. Зрелый психиатр, сохраняя в полном объеме знания, относящиеся
к большой психиатрии, очень часто все в большей степени начинает ин-
тересоваться стертыми формами психических болезней — малой психи-
атрией. А здесь умение постичь личностные особенности больных имеет
первостепенное значение. Можно взять на себя смелость сказать, что
психиатр, остановившийся в своем развитии лишь на изучении большой
психиатрии, остается в определенной степени незрелым врачом. Оцен-
ке негативных симптомов, самой по себе трудной, еще во многих слу-
чаях мешает субъективизм, зависящий от принадлежности психиатра

* П.Б.Ганнушкин вместо аббревиатуры П.П. (прогрессивный паралич)
обычно использовал аббревиатуру П.Ж. (paralisie generale), как это делают
французские психиатры.

315

к той или иной школе. Так, например, психиатры, широко пользую-
щиеся диагнозом "шизофрения", нередко "завышают" существующие у
этих больных изменения личности, в то время как психиатры, стремящи-
еся этот диагноз ограничить, случается, пропускают действительно име-
ющиеся шизофренические негативные симптомы.

Значительное число психиатров при постановке нозологического
диагноза ограничивается преимущественно клиническими фактами, ко-
торые дают в их распоряжение симптоматологическая и синдромологи-
ческая оценки психического состояния больного. В первую очередь так
поступают психиатры с небольшим стажем работы. Однако оценке ста-
туса как главному источнику диагностических решений, часто прида-
ют первостепенное значение не просто опытные психиатры, но и при-
знанные теоретики психиатрии. Так, K.Schneider считал, что психичес-
кий статус — психическая болезнь, рассматриваемая "в поперечном раз-
резе", дает надежные критерии нозологической диагностики в большин-
стве случаев психических болезней. Подобное отношение к оценке зна-
чения психического статуса для решения диагностических задач объяс-
няется и теоретическими установками немецкой психиатрии, и, возмож-
но, тем фактом, что диагностические заключения, основанные на дан-
ных психического статуса, были достаточными в период, предшеству-
ющий появлению в психиатрии терапии психотропными средствами и
обширного комплекса реабилитационных мероприятий. Не следует за-
бывать и того обстоятельства, что в процессе диагностического иссле-
дования психиатр всегда имеет в своем распоряжении те или иные, за-
частую очень полные, анамнестические сведения. Выявленные с их по-
мощью клинические факты незаметно для самого исследователя способ-
ны оказать свое влияние на формулируемые им диагностические пред-
положения. В настоящее время ведущее значение синдромальной оцен-
ки психического статуса для постановки психиатрического диагноза
имеет особо широкое распространение в английской и американской
психиатрии. Так, R.J.Simon и соавт. (1971), обследовавшие 400 психи-
чески больных, показали, что диагностические заключения, основанные
на оценке психического статуса больных, не менялись или менялись в
несущественных деталях в случаях, когда одновременно привлекались
и данные анамнеза. Диагностическое значение статуса, по мнению ав-
торов, особенно велико в случаях психозов. В то же время при диагно-
стике пограничных психических болезней и токсикоманий данные анам-
неза, позволяющие анализировать развитие болезни, оказались совер-
шенно необходимыми. К сходным выводам пришли E.F.Gauron и
J.K.Dickinson (1966, 1969).

316

Чем большим опытом обладает психиатр, тем больше он, при про-
чих равных условиях, в своих диагностических выводах стремится опи-
раться не только на данные статуса, но и на анамнез, позволяющий ему
проследить весь ход болезни. Ту же самую закономерность можно от-
метить и в клинике внутренних болезней. По данным R.Hegglin'a (1965),
в кабинете врача диагноз устанавливается по данным анамнеза более
чем в 50% случаев; на основании клинического исследования (status
praesens) — в 30% и по лабораторным данным — приблизительно в 20%.
Важность анамнеза в диагностике психических болезней определяется
не одним лишь опытом и здравым смыслом, всегда заставляющими врача
думать не только о сегодняшнем состоянии больного, но и о прогнозе
его болезни. Значение анамнеза обусловливают в неменьшей степени и
господствующие в той или иной психиатрической школе теоретические
установки общей патологии болезней человека. Динамический, осно-
ванный на данных анамнеза и катамнеза, подход в изучении психичес-
ких болезней, принятый отечественными психиатрами с середины теку-
щего столетия, является тому примером.

ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ —
ТРЕТИЙ ЭТАП ДИАГНОСТИКИ. Каждая психическая болезнь про-
является определенным или предпочтительным для нее "набором" синд-
ромов, которые возникают, видоизменяются и сменяют друг друга в за-
кономерной последовательности, реализуя стереотип развития болезни.
Поэтому вслед за синдромальной оценкой статуса производят аналогич-
ную оценку всех наблюдавшихся ранее психопатологических рас-
стройств, т.е. анализируют и квалифицируют данные анамнеза. Ретрос-
пективная синдромальная квалификация распространяется и на пози-
тивные, и на негативные расстройства. Соотнесение синдромов, отме-
ченных в прошлом, с настоящим состоянием позволяет оценить весь "длин-
ник" болезни, рассмотреть его в "продольном разрезе". Одновременно
выявляются и другие параметры заболевания. Определяются особеннос-
ти развития (течения) психопатологических расстройств. Выделяют три
типа течения: непрерывны и, приступообразный и в
форме фаз. Болезнь может определяться каким-либо одним типом раз-
вития, например, приступообразным, но может произойти смена одного
типа развития другим. Например, приступообразное развитие сменя-
ется непрерывным. При каждом типе развития психопатологические
симптомы могут подвергаться усложнению (прогредиентность),
упрощению (регредиентность), или же продолжительные периоды
времени сохраняться в неизменном виде (стационарное состоя-

317

н и е). Усложняются и продуктивные, и негативные психопатологичес-
кие синдромы. В ряде случаев это касается преимущественно одних из
них. Например, при инволюционной меланхолии, и особенно при маниа-
кально-депрессивном психозе, усложнение затрагивает преимуществен-
но или исключительно лишь одни продуктивные расстройства, которые
на высоте развития могут определяться появлением большого синдро-
ма*, например, синдрома Котара. В то же время при простых формах
психозов (простая форма старческого слабоумия, простая форма шизоф-
рении и т.д.) наблюдается прогрессирующее усложнение преимуществен-
но одних негативных расстройств. Упрощение клинической картины
(регредиентность) чаще и в большей степени касается продуктивных
психопатологических синдромов, но возможно и выраженное упроще-
ние негативных расстройств (например, при психозах экзогенно-органи-
ческого происхождения).

Прогредиентность психопатологических расстройств, в частности,
позитивных, всегда связана с усложнением клинической картины болез-
ни. В одних случаях такое усложнение происходит внутри одного кру-
га расстройств, например, аффективного (маниакально-депрессивный
психоз); в других — в процесс последовательно вовлекаются все новые
и более глубокие круги поражения (непрерывная и приступообразно-
прогредиентная шизофрения). Прогредиентность имеет различную ин-
тенсивность. Выделяют следующие ее типы: вялопрогредиентный, сред-
непрогредиентный и злокачественный (галопирующий прогрессивный
паралич, болезнь Крепелина, delirium acutum и т.д.), шизокарный (ши-
зофрения). В тех случаях, когда вялопрогредиентное развитие сопровож-
дается лишь незначительными личностными изменениями, его нередко
определяют как латентное.

В противоположность непрерывному развитию, течение болезни в
форме приступов и фаз всегда происходит в виде ограниченных во вре-
мени периодов. Если расстройства продолжаются секунды-часы, гово-
рят об эпизоде; если дни-недели — о транзиторном приступе; если ме-
сяцы — о затяжном-протрагированном. приступе. Течение болезни в фор-
ме приступов и фаз всегда сочетается со светлыми промежутками — ре-
миссиями и интермиссиями. Поэтому в этих случаях употребляют тер-
мины ремиттирующее и интермиттирующее течение (развитие). В тех

* Большой синдром — общее название сочетаний различных психичес-
ких расстройств (бредовых, депрессивных, маниакальных и т.д.), развиваю-
щихся в результате генерализации психоза. Энциклопедический словарь ме-
дицинских терминов. М: Медицина, 1984, т. 3, с. 104.

318

случаях, когда приступ сменяется остаточными симптомами, свидетель-
ствующими о последующем вялом или латентном развитии болезни, ис-
пользуется определение приступообразно-прогредиентный тип или тече-
ние в форме шубов.* Подобное течение свойственно как шизофрении,
так и некоторым экзогенно-органическим болезням, например, психо-
зам отдаленного периода черепно-мозговой травмы. Приступы и фазы
возникают как без какой-либо регулярности, так и через определенные
промежутки времени, в частности, сезонно — осенью, весной и т.д.

НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ — ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП ДИАГ-
НОСТИКИ. Оценка настоящего психического состояния и стереотипа
развития психической болезни — продромальных явлений, выраженных
психических расстройств, происходящего со временем синдромального
видоизменения позитивных и негативных нарушений — обычно позво-
ляют сделать обоснованное предложение о нозологической принадлеж-
ности болезни. Так как всякая клиническая диагностика всегда долж-
на заключать в себе основание для сомнений, во всех случаях перед ус-
тановлением окончательного диагноза болезни необходимо провести
дифференциальную диагностику предполагаемого заболевания со все-
ми другими сходными формами. Учет последних способствует в свою
очередь более полному обнаружению и квалификации расстройств, су-
ществующих у обследуемого больного. Не следует избегать проведе-
ния дифференциального диагноза между заболеваниями, представляю-
щими собой как бы "крайние полюса" психиатрической нозологии.
Например, вполне уместен и даже необходим в ряде случаев дифферен-
циальный диагноз между неврозом и неврозоподобными расстройства-
ми при опухоли мозга. При дифференциальном диагнозе всегда следует
приложить первоначальные усилия для исключения или выявления бо-
лее тяжелого заболевания. Чем шире диапазон дифференциально-диаг-
ностических предложений, тем скорее, при прочих равных условиях,
можно избежать диагностических врачебных ошибок: учет всех диаг-
ностических возможностей способствует более полному выявлению су-
ществующих у больного в настоящем и существовавших в прошлом пси-
хических нарушений.

При проведении дифференциального диагноза в психиатрии у врача
в значительном числе случаев отсутствуют возможности, существую-
щие в других медицинских дисциплинах, например, в клинике внутрен-
них болезней. Здесь исходным пунктом дифференциального диагноза
является обычно "выбор наиболее показательного ведущего симптома"
(В.Х.Василенко, 1982). "Такой симптом, — пишет В.Х.Василенко, — не

' Schub (нем.) — сдвиг.

319

должен быть слишком общим, т.к. это чрезвычайно расширяет границы
дифференциального диагноза. Чем специфичнее симптом, тем уже круг
дифференциально-диагностических предположений. Далее перечисляют-
ся все болезни, при которых этот симптом наблюдается. Последователь-
но сравнивают клиническую картину данной болезни с теми болезнями,
при которых имеется сходство в ведущем симптоме. Ищут различие меж-
ду данной болезнью и болезнями, с ней сходными. Обнаруживаемые при
последних различия исключают их из круга дифференциально-диагнос-
тических предположений, а наличие наибольшего сходства и наимень-
шего различия картины болезни у исследуемого больного с какой-либо
из возможных при данном симптоме болезней, делает наиболее вероят-
ным предположение, что у данного больного имеется это заболевание.
Дифференциальная диагностика, построенная по этому принципу, об-
легчается, если в ее основу положен не наиболее показательный сим-
птом, а синдром". В психиатрии проведение дифференциально-диагнос-
тических разграничений на уровне позитивных симптомов и даже синд-
ромов недостаточно. У больного может наблюдаться в данный момент
лишь типичная для циклотимии депрессия и отсутствовать выявляемые
клиническим методом негативные расстройства. Однако в анамнезе у
такого больного может быть обнаружен один или несколько эпизодов
остро возникшего экстатического состояния, сочетающегося с рудимен-
тарными мегаломаническими идеями. Это, казалось бы, совсем незначи-
тельное расстройство тем не менее исключает диагноз циклотимии. Не-
обходимость учета всего "длинника" болезни, т.е. знание анамнеза —
обязательное правило при дифференциальном диагнозе очень большого
числа случаев самых различных психических болезней. Динамическое
изучение психических болезней повлекло за собой в нашей стране разви-
тие "психиатрии течения" (А.В.Снежневский), подтвердившей положе-
ние о том, что каждая психическая болезнь имеет свойственный ей "на-
бор" синдромов и определенную последовательность их возникнове-
ния. Для облегчения проведения дифференциально-диагностического
исследования в психиатрии можно использовать положение KJaspers'a
(1913) об "иерархии диагнозов". K.Jaspers исходил при этом скорее
всего из природы психических болезней, т.к. позднее высказанная им
точка зрения получила свое подтвеждение в учении E.Kraepelin'a,
изложенном им в работе "О формах проявления помешательства" (1920)
(см. главу "Синдромы психических болезней"). Первое место в "иерар-
хии диагнозов" принадлежит органическим и экзогенно-органическим
психическим болезням. Если клиническим или лабораторными методами

320

исследования обнаружены свойственные им расстройства, то все другие
психопатологические симптомы и синдромы не являются основой для
нозологического диагноза, хотя они и входят в структуру клинической
картины. Если исключены расстройства органического и экзогенно-орга-
нического генеза, то следующее диагностическое предположение долж-
но касаться группы эндогенных психозов, в первую очередь шизофре-
нии. Наличие расстройств более легких кругов поражения, сколь бы
выраженными они не были, не должно противоречить диагнозу эндоген-
ного заболевания. Последнее место в "иерархии диагнозов" занимают
неврозы и психопатии. В приведенной схеме речь идет о первичном диф-
ференциальном диагнозе не столько нозологических единиц, сколько
как бы родов болезней. Определение "родовой принадлежности" все-
гда сужает рамки дифференциально-диагностических предложений.
"Иерархия диагнозов" отражает последовательность вопросов, ко-
торые встают перед психиатрами при постановке нозологического диаг-
ноза. По-видимому, не является случайностью тот факт, что во многих
зарубежных классификациях психических болезней, включая и между-
народную (например, МКБ-9), нозологические формы располагаются в
последовательности приведенной выше "иерархии диагнозов".

Последняя подтверждает идею соотношения общепатологических
позитивных синдромов и нозологических единиц, получившую распро-
странение в отечественной психиатрии (А.В.Снежневский, 1983).

Психиатр не всегда может ограничиться одним нозологическим ди-
агнозом. Существует несомненное число больных, у которых может быть
две психические болезни. В одних случаях постановка двух диагнозов
не связана с личной точкой зрения врача. Так, существуют больные с
несомненным диагнозом шизофрении (обычно речь идет о вялом разви-
тии болезни), у которых в последующем диагностируют прогрессивный
паралич или атрофический процесс (например, болезнь Альцгеймера).
Здесь диагноз двух болезней не вызывает сомнений. Первое место за-
нимает здесь тот диагноз, который определяет выбор терапии (РР) или
прогноз (атрофический процесс). Однако существуют больные, у кото-
рых подобное диагностическое заключение о наличии двух болезней за-
труднительно.

321

Больная с детства страдает полиморфными бессудорожными пароксиз-
мами. Эпилептическая природа болезни подтверждена электрофизиологичес-
кими исследованиями и результатами лечения (diagnosis ex juvantibus). В
последующем пароксизмы редуцируются полностью, но.возникают биполяр-
ные аффективные приступы, типичные для маниакально-депрессивного пси-

21-587

хоза. Личностные изменения нетипичны для эпилепсии. Электроэнцефа-
лографические исследования не дают достоверных для эпилепсии результатов.
Другое наблюдение. Больная пьет в течение почти 40 лет. Диагноз —
алкоголизм III стадии — не вызывает сомнений: В этом состоянии больная
переносит протрагированный алкогольный делирий, после которого у нее
возникает псевдопаралитический синдром. Последний, несмотря на продол-
жающееся пьянство больной, подвергается со временем редукции. Одновре-
менно у больной возникает биполярная континуальная циркулярность. Аф-
фективные расстройства по своим проявлениям соответствуют тем, которые
встречаются при циркулярном психозе в позднем возрасте — больной к мо-
менту ее последнего обследования 63 года.

Как диагностировать подобных больных? Для одних психиатров у
каждой больной налицо две психических болезни. В первом случае —
эпилепсия сменилась, а во втором — хронический алкоголизм усложнил-
ся эндогенными расстройствами. Для других психиатров у каждой боль-
ной существует только одно психическое заболевание. У первой боль-
ной редукция пароксизмов повлекла за собой "переход" основной болез-
ни на более легкий регистр симптомов (синдромов): с судорожного на
аффективный. У второй больной под влиянием дополнительной вред-
ности (алкоголизм и усложнивший его психоз) произошло углубление
позитивных симптомов: расстройства влечений начали сочетаться с
биполярной циркулярностью. Здесь можно использовать термин С.А.Су-
ханова и П.Б.Ганнушкина, писавших в 1903 г. о возможности "цирку-
лярного течения" при органических заболеваниях головного мозга. Пси-
хиатры, диагностирующие одну, трансформирующуюся в своих прояв-
лениях болезнь, вправе опираться в своем выводе на концепцию
K.Jaspres'a об иерархии диагнозов. Если вначале были налицо органи-
ческие или экзогенно-органические симптомы поражения головного моз-
га, то они и должны определять нозологическую диагностику. Другое
дело — терапия. Она в большинстве случаев определяется пока что ха-
рактером продуктивных расстройств и не является специфической.

Как уже говорилось, психиатры, особенно первоначально, гораздо
чаще оценивают выявленные ими психические расстройства как более
легкие, чем они есть в действительности. Поэтому при первичной нозо-
логической диагностике лучше всегда отдать предпочтение той оцен-
ке, которая позволяет считать состояние и диагноз больного более тя-
желыми. Соответственно более тяжелой оценке выбираются и первона-
чальные меры медицинской помощи. Если в этом выборе у врача нет
уверенности и он колеблется, лучше выбирать те меры медицинского
воздействия, которые обеспечат безопасность больному: стационировать

322

больного, если врач колеблется, лечить ли больного амбулаторно или
нет; поместить больного в более тяжелое отделение (где всегда лучше
надзор и уход), если существует сомнение, в какое отделение поместить
его и т.д. Первоначальное "завышение" мер медицинской помощи по-
чти всегда идет на пользу больному, а врача избавляет от совершения
врачебных ошибок.* Не всегда одновременно с правильной оценкой
психического статуса врач способен дать заключение о диагнозе болез-
ни. Подобная временная отсрочка нозологической оценки обусловле-
на объективными причинами — определенным несовершенством пси-
хиатрической диагностики, которая в подавляющем числе случаев яв-
ляется клинической.

ДИАГНОЗ И ПРОГНОЗ. Установленный нозологический диагноз
представляет собой прежде всего диагноз болезни, хотя позволяет сде-
лать известные выводы и о форме ее течения, и о возможном прогнозе.
Уточнению последних способствует знание различных факторов, влия-
ющих на патогенез. Часть из них может быть изучена клиническим мето-
дом. Значение этих факторов по-разному оценивается отдельными ис-
следователями. Вместе с тем большинство сходится в том мнении, что на .
особенности проявлений болезни и, в частности, на ее прогноз оказывает
влияние не один какой-либо фактор, а их сочетание. Такими доступными
клиническому изучению и влияющими на патогенез факторами являются:

1) особенности препсихотической (преморбидной) личности;

2) особенности генеалогического фона;

3) возраст индивидуума к началу болезни;

4) пол больного;

5) предшествующие и сопутствующие соматические заболевания;

6) проводящаяся во время болезни терапия;

7) средовые факторы.

Изучение перечисленных факторов составляет ПОСЛЕДНИЙ (ПЯ-
ТЫЙ) ЭТАП в построении диагноза — определение диагноза больно-
го (индивидуального диагноза).

1. Препсихотическая (преморбидная) личность. "Индивидуальные
особенности проявления и развития патологического процесса в значи-
тельной степени зависят от свойств личности, в частности, ее стеничес-
кого или астенического склада (строя жизнедеятельности)" (А.В.Снеж-
невский)**.

* Врачебные ошибки — добросовестные заблуждения, связанные с недо-
статочной разработанностью данной медицинской дисциплины.

** Снежневский А.В. В кн.: Руководство по психиатрии в двух томах. М:
Медицина, 1983, т. 1,с. 86.

21*

323

Установлено, что сложившаяся, лишенная анормальных черт харак-
тера личность, обладающая высоким интеллектуальным уровнем, раз-
нообразием интересов, социальной интегрированностью, экстраверти-
рованностью, достаточной эмоциональностью, уравновешенностью,
обычно лучше сопротивляется болезни, чем личность, лишенная подоб-
ных черт. Влияние личности на особенности патологического процесса
выявлено при самых различных по проявлениям и прогнозу психических
болезнях — и эндогенных, и органических, например, при неуклонно
ослабоумливающих заболеваниях типа старческого слабоумия. Изуче-
ние преморбидных особенностей больных алкоголизмом показало зна-
чение личностных особенностей в темпе формирования болезненных рас-
стройств ив прогнозе этого типатоксикомании (ИванецН.Н., 1978). В
некоторых случаях уже по одним особенностям личностного склада
можно с определенной долей вероятности предсказать прогноз начав-
шейся болезни. Возникновение шизофрении в подростково-юношес-
ком возрасте у так называемых "образцовых" детей очень часто сви-
детельствует о возможности злокачественного развития болезни (ядер-
ной шизофрении). Эндогенные депрессивные состояния самой различной
структуры, возникающие в позднем возрасте у лиц с чертами тревожной
мнительности, очень часто принимают затяжное или хроническое разви-
тие. В ряде случаев на прогноз болезни, например, при развитии явлений
навязчивости, большое влияние оказывает реакция личности на болез-
ненное расстройство. У тех больных, которые упорно сопротивляются
имеющимся навязчивым явлениям, болезнь развивается легче по сравне-
нию с больными, проявляющими по отношению к ним пассивность.

2. Генеалогический фон. Клинические исследования показали, что
преморбидные особенности, возраст больного к моменту начала психо-
за, его клинические проявления и исход во многом обусловлены гене-
тическим фактором. Психические болезни, встречающиеся у близких
родственников, очень часто имеют много общего с тем, что наблюдает-
ся у пробанда. В первую очередь это касается клинических проявлений
и степени прогредиентности болезни. Сходными оказываются и многие
характерологические черты. Подобные закономерности лучше всего
изучены при шизофрении и маниакально-депрессивном психозе. Одна-
ко их можно обнаружить при эпилепсии, сенильно-атрофических про-
цессах, психозах, возникающих в старческом возрасте, при различных
токсикоманиях.

3. Возраст больного к началу психического заболевания. Существу-
ют специфические синдромы, встречающиеся только в определенных

324

возрастных периодах. Например, почти исключительно в подростково-
юношеском возрасте наблюдаются гебоидный синдром, нервная ано-
рексия и дисморфофобия. Возраст видоизменяет психопатологию мно-
гих синдромов, например, синдрома Кандинского—Клерамбо, Котара,
кататонического синдрома, бреда, галлюциноза и т.д. (см. соответству-
ющие синдромы). Возраст начала болезни влияет на темп прогредиент-
ности. Так, непрерывное, в частности, злокачественное, течение шизоф-
рении встречается чаще всего при начале процесса в детском и подро-
стково-юношеском возрасте. Ряд грубоорганических процессов пери-
ода старения и старости — болезнь Альцгеймера, старческое слабоу-
мие — развиваются тем более злокачественно, чем раньше начинают-
ся, и, напротив, начало этих заболеваний в возрасте после 60 и особен-
но 75 лет обычно свидетельствует о том, что темп нарастания слабоу-
мия будет происходить медленно. Возникновение алкоголизма в позднем
возрасте (в тех случаях, когда алкоголизм не является симптоматичес-
ким) обычно ограничивается симптомами первой стадии, черепно-моз-
говая травма, перенесенная в молодом возрасте, влечет за собой раз-
витие психопатоподобных расстройств, та же травма в пожилом
возрасте нередко влечет за собой появление психоорганического

синдрома.

4. Пол больного. Фактор пола оказывает влияние на самые различ-
ные стороны патологического процесса:

1) на особенности симптоматологии: так, бред супружеской невер-
ности, изобретательства, реформаторства встречается преимуществен-
но у мужчин, в то время как бред ущерба и эротомания свойственны
почти исключительно женщинам;

2) на особенности синдромологии: гебоидный, псевдопаралитичес-
кий синдромы, некоторые формы деперсонализации свойственны в пер-
вую очередь мужчинам, тогда как нервная анорексия, пресбиофренный
синдром преобладают у женщин;

3) на тяжесть одних и тех же синдромов: тяжелые, в том числе смер-
тельные, делирии и энцефалопатия Гайе-Вернике встречаются почти ис-
, ключительно у мужчин;

4) на особенности развития болезни: например, непрерывная, в ча-
стности, ядерная, шизофрения преобладает у мужчин, а рекуррентная и
^: аффективные психозы (маниакально-депрессивный, инволюционная ме-
'; ..-ланхолия) — у женщин; вообще в клинической картине самых различ-
ных психозов, а не только эндогенных, аффективный компонент выра-
жен у женщин в значительно большей степени, чем у мужчин;

325

5) на предпочтительную частоту возникновения отдельных нозоло-
гических форм: так, среди больных с болезнью Альцгеймера и старчес-
ким слабоумием отмечено явное преобладание женщин.

5. Предшествующие и сопутствующие соматические болезни. Их
влияние на особенности симптоматологии и развития психических рас-
стройств весьма значительно. И при эндогенных, и при некоторых со-
матически обусловленных психозах непосредственно предшествующие
развитию болезни острые инфекционные и другие заболевания, а также
некоторые физиологические процессы (такие как, например, роды) де-
лают прогноз более благоприятным, чем в тех случаях, когда заболе-
вание развивается спонтанно. Так, картина алкогольного делирия, воз-
никающего вслед за острым соматическим заболеванием, отличается
обычно большей легкостью, чем возникшего спонтанно. Шизофреничес-
кий приступ, возникающий в связи с генеративными процессами, в боль-
шинстве случаев заканчивается продолжительной ремиссией или же
может оказаться единственным психозом в жизни индивидуума.

Вместе с тем на большинство соматически обусловленных психо-
зов интеркуррентные заболевания, как острые, так и хронические, ока-
зывают неблагоприятное влияние. Особенно наглядно это проявляется,
например, при психозах позднего возраста, в частности, при старчес-
ком слабоумии. Так, интеркуррентное заболевание способно выявить
латентно протекающий сенильный процесс, видоизменить его проявле-
ние присоединением состояний спутанности, аффективных и бредовых
расстройств, усилить темп развития слабоумия. Роль соматогенного фак-
тора в клинике органических психозов старости столь велика, что су-
ществует мнение, согласно которому заболеваемость ими в большей сте-
пени зависит от плохого соматического здоровья, чем от календарного
возраста больных.

Перенесенные в прошлом и закончившиеся выздоровлением хрони-
ческие инфекции и интоксикации (ревматизм, туберкулез, сепсис, нагно-
ительные процессы, заболевания почек или печени), остаточные явле-
ния органических заболеваний головного мозга, или те же заболевания,
развивающиеся одновременно с эндогенной психической болезнью,
обычно не только видоизменяют ее психопатологию, но и ухудшают
прогноз.

6. Влияние терапии. Под влиянием лечения, в первую очередь психо-
тропными средствами, произошло упрощение позитивных расстройств,
задерживается темп прогредиентности самых различных психических
болезней, улучшается их прогноз. Систематическое применение психо-
тропных средств повлекло за собой или исчезновение, или выраженное

326

упрощение таких нарушений, как шизофазия, речевая разорванность,
кататонический и аментивный синдромы, сложные и развернутые карти-
ны парафренных состояний, в том числе синдрома Котара. Тяжелые кар-
тины психозов под влиянием лечения видоизменяются в сторону сходных
картин, но встречающихся при более легком течении болезни. Проявле-
ния психических болезней под влиянием лечения как бы "сдвигаются" на
более легкие регистры. Так, при ядерной шизофрении удается трансфор-
мировать кататоно-гебефренные расстройства в состояния, близкие к
маниакальным. Если сопоставить картины существующих эндогенных •
психозов с формами, образующими единный психоз, то в настоящее вре-
мя можно наблюдать тенденцию увеличения удельного веса аффектив-
ных и аффективно-бредовых состояний и уменьшения более тяжелых
форм, в том числе и тех, которые психиатры XIX века суммарно относи-
ли к слабоумию. Нарастание числа более легких психопатологических
состояний при эндогенных психозах сопровождается тенденцией к уве-
личению среди них случаев с приступообразным или волнообразным те-
чением. Тенденция к приступообразному развитию выявляется терапией
не только в тех случаях, которые имели первоначально такое свойство и
лишь с утяжелением болезни начали развиваться непрерывно, но и в тех
случаях, где непрерывное развитие, казалось, существует изначально.
Так, при ядерной и параноидной (непрерывно-текущей) шизофрении ре-
дукция позитивных расстройств выявляет существование тенденции бо-
лезни к волнообразному течению.

7. Средовые факторы. К ним, в частности, относятся условия труда
и быта. В тех случаях, когда они неблагоприятны, происходит их отри-
цательное влияние на развитие психических болезней. Они способству-
ют их затяжному развитию, препятствуют наступлению ремиссий, ухуд-
шают их качество в тех случаях, когда ремиссии наступают. Еще в нача-
ле прошлого века J.P.Falret отмечал, что прогноз психических болезней
у женщин хуже, чем прогноз у мужчин, в связи с тем, что заболевшая
женщина обычно находится в худших средовых условиях, чем мужчина.
В настоящее время это положение распространяется, например, на жен-
щин, больных алкоголизмом. Неблагоприятное его развитие у многих из
них определяется в значительной мере средовыми факторами.

О том, как средовые факторы способны видоизменять картину тяже-
лого психоза, свидетельствует такой факт. В 20 —30-е годы текущего
столетия в тех психиатрических больницах, например, в Орловской,
Костромской и др., где больные регулярно привлекались к трудовой де-
ятельности, в частности, к сельскохозяйственным работам, затяжные и
тяжелые кататонические состояния встречались относительно нечасто.

327

ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ В ПРОЦЕССЕ ДИАГНОСТИКИ. При

диагностическом анализе психического статуса и особенностей разви-
тия болезни, а также при рассмотрении оказывающих на них влияние,
привходящих патогенетических факторов, психиатры, чаще всего, со-
вершают две основные ошибки.

Во-первых, вместо квалификации психических расстройств и ана-
лиза особенностей их развития во времени приводится сжатое повторе-
ние анамнестических сведений и психического статуса с использовани-
ем частично их описания, частично их квалификации — без заключи-
тельного вывода, сформулированного в психиатрических терминах.
Таким образом, анализ болезни подменяется ее эпикризом.

Во-вторых, вместо тщательного выявления в статике и динамике су-
ществующих у больного позитивных и негативных психопатологичес-
ких симптомов, главное внимание уделяется поискам и рассмотрению
возможных причин их возникновения. При этом психиатр прежде всего
стремится не к тому, чтобы выяснить, что происходит с больным, а хо-
чет знать, почему возникло такое расстройство. В первую очередь ищут
причинно-следственные связи между предшествующими экзогенными
вредностями и возникшими психическими расстройствами, т.е. возмож-
ность прямолинейного объяснения причины и следствия. На этом осно-
вании устанавливается нозологический диагноз. Диагностика в подоб-
ных случаях нередко становится упрощенной. Если возникновению ос-
трого бредового психоза предшествовала психическая травма, то это
реактивный параноид; если черепно-мозговая травма, то — травмати-
ческий психоз; если имеется алкоголизм, то это — алкогольный психоз
и т.д. При такого рода диагностике существующие у больного психо-
патологические расстройства выявляются неполностью и не подверга-
ются необходимой оценке. Следствием являются недостаточные или
просто ошибочные меры медицинского и социального характера. Здесь
опять уместно вспомнить слова W.Griesinger'a, сказанные более 100 лет
тому назад: "Психиатрия знает только совокупность симптомов, про-
исхождение их знает только приблизительно, а механизма совсем не
знает".* Для психиатрии сегодняшнего дня это высказывание все еще
является актуальным.

ПОЛНЫЙ ИЛИ МЕТОДИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. Изучение всех
клинических особенностей проявлений болезни делает возможным обо-
снование методического или полного диагноза (Василенко В.Х., 1966;

Снежневский А.В., 1970). Полный диагноз отражает не только нозоло-
гическую принадлежность болезни, но и позволяет видеть особенности
ее проявлений у конкретного больного, т.е. сделать заключение об ин-
дивидуальном диагнозе.

Предпосылкой к установлению полного диагноза является не толь-
ко методическое исследование больного и число находящихся в распо-
ряжении психиатра клинических фактов, но и его способность выявить
самые различные комбинации встречающихся расстройств. Это дости-
гается, в частности, умением последовательно и неоднократно прово-
дить анализ и обобщение одних и тех же клинических фактов. Новое,
что узнает при этом психиатр, заключается не только в выявлении иных
комбинаций расстройств, но и в выявлении их новых причинных соот-
ношений. Умению установить полный и на его основе индивидуальный
диагноз много способствует изучение врачом (психиатром) сложных, в
частности, комбинированных (шизофрения и алкоголизм; шизофрения,
алкоголизм и черепно-мозговая травма и т.д.), а также казуистических
случаев психических болезней. Именно при них шаблон в диагности-
ческом подходе всегда обрекает на неудачу нозологическую оценку. Не
случайно во французской медицине, в том числе и в психиатрии, в ко-
торой всегда отдавалось предпочтение клиническому эмпиризму, рас-
смотрению казуистических случаев уделялось и продолжает уделяться

много внимания.

В отечественной медицине интерес к подобного рода наблюдениям
также всегда привлекал к себе внимание представителей разных медицин-
ских специальностей — Г.А.Захарьина, В.Ф.Снегирева, П.Б.Ганнуш-
кина, М.П.Кончаловского и др.

Полный диагноз и устанавливаемый на его основе индивидуальный
диагноз всегда составлял цель педагогической и практической работы
выдающихся представителей отечественной медицины. "Кто усвоил ме-
тод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для
него случае" (Г.А.Захарьин, 1891—1894).

Психиатрия не составляет в этом отношении исключения. "Нигде
потребность строгой индивидуализации не может быть сильнее, чем в
лечении сумасшествия; нигде не нужно в такой степени постоянное со-
знание, что в данном случае имеется дело не с болезнью, а с больным,
не с бешенством, а с бешеным" (Griesinger W.).*

Полный диагноз всегда динамичен. Он способен предсказать вра-
чу конкретные тенденции видоизменения болезненных расстройств ме-

дицинских и в ряде случаев социальных последствий не только на дан-
ный момент, но и на значительные отрезки будущего. Этим всегда рас-
ширяется горизонт прогноза. Возможность предвосхищения хода болезни
особенно важна в связи с введением в психиатрическую практику лече-
ния психотропными средствами. Полный диагноз — установление един-
ства разных сторон состояния данного больного. Такой диагноз дает
определенные знания и в отношении причинных факторов, и в отноше-
нии закономерностей развития патологического процесса, т.е. патоге-
неза. Выявление патогенетических закономерностей делает осознанным
применение лечебных мероприятий.*

Оформление полного диагноза пока что не имеет в психиатрии сво-
ей схемы. Возможно, что в первом приближении для этой цели может
быть использована структура многомерного диагноза E.Kretschmer'a,
Подобный диагноз учитывает нозологическую принадлежность болез-
ни, особенности ее проявлений и развития (форму течения), а также та-
кие факторы, как пол, возраст, конституция, преморбидные особеннос-
ти больного, психогенно-реактивные, соматические, функциональные и
органические факторы, а также факторы окружающей среды.

ДИАГНОЗ ПО АНАЛОГИИ или ДИАГНОЗ УЗНАВАНИЯ. Пол-
ный или методический диагноз — трудоемкий процесс, требующий зат-
раты больших сил и значительного времени. Далеко не всегда условия,
в которых приходится работать психиатру, позволяют реализовать по-
добное диагностическое исследование. Поэтому на практике при диаг-
ностике психических болезней первоначально, как правило, прибега-
ют к установлению более простого диагноза — диагноза по ана-
логии (В.Х.Василенко) или диагноза узнавания (А.В.Снеж-
невский).

При такой диагностике сравнивают расстройства, наблюдаемые у
больного, с расстройствами, встречающимися при определенных болез-
нях. Если между ними обнаруживается сходство, нозологическая оцен-
ка заболевания больного считается идентичной этому заболеванию.
Происходит подведение исследуемого больного под известную нозоло-
гическую единицу. Установление диагноза узнавания (диагноза по ана-
логии) всегда вызывает затруднения в тех случаях, когда у больного
отсутствуют какие-либо характерные для данной болезни симптомы
или же, напротив, существуют такие симптомы, которые являются для
нее нетипичными.

* Психиатры, желающие убедиться на деле в преимуществах методоло-
гии полного диагноза, могут найти большое число примеров в книге: Шумский
Н.Г. Диагностические ошибки в судебно-психиатрической практике. СПб., 1997.

330

Диагноз узнавания представляет собой абстрактный диагноз. Он
может повлечь распознавание не основного заболевания, а заболева-
ния сопуствующего, например, не шизофрении, осложненной алкоголиз-
мом, а только алкоголизма. Диагноз узнавания не сопровождается пред-
варительным систематическим исследованием больного. Поэтому он
всегда статичен, а если и способен дать правильный взгляд на последу-
ющие явления, т.е. определить прогноз, то лишь в самом общем виде —
в том, в каком вообще это позволяет сделать диагноз той или иной бо-
лезни: благоприятный — при циркулярном или реактивном психозе,
неблагоприятный — при атрофическом процессе, очень часто неопре-
деленный — при шизофрении и т.п. Если методический диагноз позво-
ляет находить новое в уже известных фактах, то диагноз по аналогии
дает лишь возможность в новом находить уже известное. И тем не менее
диагноз по аналогии (диагноз узнавания) имеет свою ценность. А.В.Снеж-
невский считает, что диагноз узнавания — это первый этап любого
врачебного диагноза любой болезни, так как в основе этого диагноза
лежит в первую очередь оценка расстройств, отражающих настоящее
состояние больного. Поэтому диагноз по аналогии часто незаменим в
тех случаях, где необходима срочная помощь, а возможность углублен-
ного исследования больного исключается. Этот диагноз может быть
использован и в тех случаях, когда в силу привходящих моментов не-
возможно использовать методический диагноз. Диагнозом по аналогии
пользуются врачи самых различных уровней квалификации, в том чис-
ле и те, кто считается в психиатрии признанными авторитетами.

Пройдя через отделение и войдя в кабинет, В.А.Гиляровский обратился к
сопровождавшему его ассистенту со словами: "Вот ту больную шизофрени-
ей, что сидит у окна, подготовьте мне к завтрашней лекции". Больную эту
В.А. видел впервые, ничего заметного "шизофренического" в ее облике не
было, и тем не менее в диагностической оценке В. А. не ошибся. Позже такую
способность диагностики шизофрении обозначили термином "ргаесох
..Gefuhl" (Rumke H.C., 1957).

Это конкретная форма диагноза по аналогии (диагноза узнавания). "Чув-
ство" диагноза у психиатра может возникать при самых различных психи-
ческих заболеваниях — эпилепсии, старческом слабоумии, болезни Альцгей-
мера, прогрессивном параличе и т.д. У некоторых психиатров точность и
достоверность диагноза узнавания могут превосходить то, что другим уда-
ется узнать о больном с помощью методического исследования.

В психиатрическую клинику Девичьего поля (I ММИ) поступил больной,
у которого клиническим и серологическим методами исследования был диаг-
ностирован прогрессивный паралич. Врачи и ассистенты отделения ждали
лишь обхода П.Б.Ганнушкина, чтобы тот санкционировал прививку боль-

331

ному малярии. Во время обхода Ганнушкин, знавший мнение врачей о боль-
ном из предварительных разговоров с ними, задал больному несколько воп-
росов и, отойдя, сказал сопровождавшим его лицам: "Фрикции". Он диагно-
стировал у больного во время обхода не прогрессивный паралич, а гуммоз-
ный сифилис мозга. Результат лечения подтвердил правильность его диагно-
за. Необычные по точности случаи диагноза узнавания описываются во мно-
гих клинических дисциплинах. Так, Базедова болезнь, микседема, кретинизм,
хондродистрофия, наследственный сифилис, паркинсонизм и др., диагности-
руются опытным врачом уже по внешнему виду больного, без того, чтобы
были известны анамнез и результаты различных видов обследования.

Диагноз узнавания, по мнению А.В.Снежневского, является продук-
том организованного опыта врача. А.В. приводит суждение английско-
го философа Льюиса о том, что организованный и автоматизированный
опыт является основой интуиции. Последняя позволяет врачу как бы
"внутренним оком" охватить всю клиническую картину в качестве
единого целого и сопоставить ее с прежними наблюдениями. И.В.Давы-
довский подчеркивал, что врач должен воспитывать в себе интуицию,
т.е. "способность делать правильное заключение, исходя даже из малого
количества признаков". Однако интуиция, связанная с опытом и профес-
сиональными знаниями, лишь одна из составляющих клинического мыш-
ления. Другой такой составляющей является способность врача рассмат-
ривать образ жизни больного и внутреннюю картину его болезни* с точ-
ки зрения своих специальных знаний. Следует еще раз напомнить, что в
отличие от представителей многих медицинских дисциплин клиническо-
му мышлению психиатра необходимо еще и "понимание людей как ре-
зультат глубокого знания жизни" (Griesinger W., 1867).

Значение клинического мышления в практической работе врача
нельзя переоценить. И.В.Давыдовский писал о том, что "мышление вра-
ча, его высокий общий культурный уровень не могут быть заменены ин-
струментальными, лабораторными методами исследования. Хотя роль
этих приборов и анализов огромна, но сами по себе они или безогово-
рочная вера в них не создают необходимой глубины и широты мышле-

ния врача у постели больного, не формируют самостоятельного, нетра-
фаретно мыслящего специалиста". Сказанное целиком распространяет-
ся на психиатрию. Формирование клинического мышления имеет в этой
медицинской дисциплине первенствующее значение. Ведь сведения, не-
обходимые для диагностических выводов и заключений, так же как и
основания для всяких лечебных назначений, психиатр в подавляющем
числе случаев получает пока что на основе данных, добываемых путем
расспроса и наблюдения. Поэтому до настоящего времени в психиат-
рии продолжает использоваться гиппократический метод подхода к
больному. По этой причине применительно к прикладной психиатрии
все еще во многом, пусть и с оговорками, остаются справедливыми
слова J.M.Guardia: "В общем вся медицина сводится к клинике, кото-
рая ограничивается практическим приложением знания врачебного ис-
кусства к лечению болезней. Когда забывают эту основную истину, свет
гаснет и почва уходит из под ног".*