Ультразвуковая ангиология - часть 78

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭХОКОНТРАСТНЫХ ПРЕПАРАТОВ В АНГИОЛОГИИ 

316 

РЕФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ В АНГИОЛОГИИ 

ГЛАВА IX 

РЕФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ В АНГИОЛОГИИ 

Поскольку результаты ультразвуковых исследо-

ваний являются «операторзависимыми», а значит, в 
какой-то мере субъективными, для верификации по-

лучаемых данных требуется проведение стандарти-
зованных референтных по отношению к ультразву-

ковым методик. Основным методом верификации 

ультразвуковых данных в ангиологии, являющимся до 

настоящего времени общепризнанным «золотым 

стандартом», остается ангиографическое исследо-
вание. Несколько уступают ему по степени информа-
тивности и специфичности получаемых данных при 

различных видах патологии магнитно-резонансная 
ангиография и спиральная компьютерно-томографи-
ческая ангиография. 

Оценка состояния перфузии органов и тканей 

оптимальна при использовании однофотонной эмис-
сионной компьютерной томографии и позитронно-
эмиссионной томографии. 

Электрофизиологические методы (реография), 

так же как и ультразвуковые, являются косвенными, 
причем их информативность и специфичность несрав-
нимо ниже, поэтому в качестве референтных по отно-

шению культразвуковым они использоваться не могут. 

В основе получения ангиографического изобра-

жения лежит взаимодействие рентгеновского излу-
чения с тканями организма человека, в частности 
сосудами. Обладая высокой проникающей способ-
ностью, рентгеновские лучи, проходя через ткани, как 

и любое излучение, теряют часть своей энергии, тем 
большую, чем более плотное (в отношении поглоще-
ния) вещество находится на его пути [1, 2]. Детекция 
изменений интенсивности при относительно одно-
родных значениях исходного поля позволяет полу-
чать рентгеновские изображения различных органов 
и частей тела. В норме плотность мягких тканей, стен-
ки сосудов и крови, заполняющей их просвет, прак-

тически идентична, поэтому для получения изобра-
жения просвета сосуда вводятся контрастные веще-
ства. В основе контрастирования при рентгеновских 

исследованиях лежит искусственное изменение по-
глощающей способности тканей. Для контрастиро-
вания сосудов применяются позитивные водораство-
римые контрастные вещества, содержащие в своей 

структуре молекулы йода. Наиболее распространен-

ными для контрастирования в ангиологии являются 
омнипак, изопак, урографин, ангиографии, вазорей, 

ультравист. Позитивные контрастные вещества и 

мягкие ткани организма человека содержат одина-
ковое количество атомов на единицу объема. Одна-
ко атомы, формирующие молекулы контрастного ве-
щества, имеют более высокий порядковый номер, 
чем атомы, формирующие молекулы организма че-
ловека. Более высокий атомный номер позволяет 
атомам контрастного вещества в большей мере по-

глощать рентгеновское излучение. В позитивных кон-

трастных веществах атомы поглощают излучение в 
50-1000 раз сильнее, чем атомы, формирующие мо-
лекулы организма человека, что и позволяет получать 

изображение сосудистого русла методом контраст-
ной ангиографии [1]. 

Методика контрастирования артериальной си-

стемы называется контрастной артериографией, ве-
нозной - контрастной флебографией. Исследование 
регионарных сосудистых бассейнов, например, це-
ребральной сосудистой системы, позволяет одно-
временно оценивать артериальный и венозный кро-
воток в так называемые артериальную и венозную 
фазы исследования. Для оценки регионарной гемо-

динамики возможно непосредственное введение 

контрастного вещества в исследуемый сосудистый 
бассейн, например, каротидная ангиография (селек-
тивная ангиография) или только в отдельную его 
часть (суперселективная ангиография). Однако такой 
способ введения контрастного вещества в ряде слу-
чаев приводит к развитию осложнений, прежде все-
го эмболического генеза. Более безопасным для об-
следуемого является метод дистанционного контра-
стирования по Сельдингеру с введением катетера в 
бедренную артерию и дальнейшим контрастирова-

нием через него интересующего сосудистого бас-

сейна. Применение данной методики позволяет зна-
чительно снизить частоту развития разнообразного 
рода осложнений. 

Трудно переоценить роль ангиографии в форми-

ровании представлений о характере и степени вы-
раженности поражений различных отделов артери-

альной и венозной системы. Однако ряд недостат-
ков этого метода значительно ограничили его при-
менение и обусловили необходимость усовершен-
ствования самой методики. Итогом таких разрабо-
ток явились методы субтракции (компьютерного вы-
читания), получившие общее название числовой, 
субтракционной ангиографии (рис. 9.1). Известны 
две модификации этой методики: с внутриартери-
альным и с внутривенным введением контрастных 
веществ [3-5]. При внутриартериальном введении 
контрастных веществ возможно развитие ряда ос-

ложнений, в частности локальной отслойки интимы, 
тромбоза. Поэтому предпочтительно использование 

внутривенного введения контрастных веществ. 

К несомненным преимуществам субтракцион-

ной ангиографии относится снижение лучевой на-
грузки, а также сравнительно небольшое количество 
вводимого контрастного вещества. 

Ангиографические методики позволяют оцени-

вать проходимость сосудистого русла на всех уров-
нях, за исключением капиллярного, достоверно оп-
ределять степень стеноокклюзирующих поражений 

317 

РЕФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ В АНГИОЛОГИИ 

Рис.  9 . 1 . Дигитальная субтракционная ангиография (Ба-
зель, Швейцария), методика по Сельдингеру (трансфемо-
ральная катетеризация). 

А. Ангиограмма сонных артерий. Б. Церебральная ангио-

графия (каротидный артериальный бассейн, заполнения 
ветвей передней и средней мозговых артерий). В. Цереб-
ральная ангиография, венозная фаза. Г. Селективная цереб-
ральная ангиография: контрастирование одной из позво-
ночных артерий. Д. Панаортография. Е. Аортография: кон-
трастирование терминального отдела аорты, бифуркации, 
подвздошных артерий. Ж. Контрастирование артерий ниж-
них конечностей. 

и их распространенность, оценивать состояние сис-

темы коллатеральной компенсации, выявлять раз-
личные аномалии строения сосудистого русла. 

К основным недостаткам ангиографического ис-

следования относятся инвазивность процедуры, луче-
вая нагрузка, сложность полиплоскостной оценки про-
света сосуда, невозможность оценки структуры внут-
рипросветных изменений, невозможность оценки фун-
кционального состояния сосудистого русла, включая 
гемодинамические особенности кровотока на различ-
ных уровнях, невозможность выявления ранних, докли-
нических признаков заболевания, сопровождающихся 

только изменениями сосудистой стенки. 

Необходимо иметь в виду, что диагностическая 

ценность рентгеновской ангиографии тем выше, чем 
больше плоскостей отражения информации исполь-

зуется. Особенно это значимо для диагностики сте-

нозов. Поскольку сосуд имеет сложное простран-
ственное расположение, обладая определенным 
объемом, очевидно, что получение изображений в 
одной плоскости (например, переднезадней проек-
ции, выводящей контуры только боковых стенок со-
суда) может привести к ошибке интерпретации, так 
как не учитывается состояние передней и задней сте-
нок, а эффект от содержащегося в просвете контра-
ста надежно скрывает даже значимые дефекты по-

добного расположения. Поэтому оптимально исполь-
зовать две, три, а при необходимости и большее ко-

318 

РЕФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ В АНГИОЛОГИИ 

личество проекций, позволяющих полностью охва-
тить контуры всех стенок исследуемого сосуда. 

Несмотря на полифункциональность современ-

ных ангиографических установок, они не в полной 
мере обеспечивают (как по техническим, так и по 
финансовым соображениям) абсолютное простран-
ственное представление об изменениях сосудов, в 
связи с чем для получения целостной картины ана-

томического и функционального состояния сосуди-
стого русла рекомендуется сочетание ультразвуко-

вых и ангиографических методик. 

Следующим референтным по отношению к уль-

тразвуку методом, применяемым для исследования 
сосудистой системы, является метод магнитно-ре-
зонансной ангиографии. 

Явление магнитного резонанса связано с пове-

дением в магнитном поле магнитных моментов атом-

ных ядер [1,5]. В основе построения магнитно-резо-
нансного изображения лежит взаимодействие про-

тонов, имеющих определенный магнитный момент, 

и внешнего магнитного поля. При попадании прото-
нов в наведенное магнитное поле они изменяют свое 
положение, ориентацию в пространстве, в результа-

те чего испускаются кванты энергии, которые в даль-

нейшем анализируются. Изображение сосудов уда-

ется получить посредством оценки разницы магнит-
ных характеристик неподвижных тканей и движущих-
ся объектов (кровь). 

Существуют способы построения изображений, 

основанные на использовании так называемых «эф-
фектов пробега», выражающихся в повышении или 

понижении интенсивности сигнала от сосудов с дви-

жущейся кровью [2]. 

В основе данного метода лежат следующие яв-

ления. Протоны стремятся принять под воздействи-

ем внешнего магнитного поля соответствующую ори-
ентацию - параллельно магнитным силовым линиям. 
При обычной магнитно-резонансной томографии по-

дается дополнительный магнитный импульс в попе-

речном направлении под углом 90°, который вращает 
вектор магнетизации, что позволяет зарегистриро-
вать сигнал. Для получения изображения сосудов че-
рез определенное время подается второй импульс 
под углом 180°, что заставляет протоны вновь изме-
нит ориентацию и зарегистрировать соответствую-
щий сигнал. Кровь, поступающая в срез намагничи-
вания в тот момент, когда этот срез подвергается воз-

действию импульса 90°, успевает вытечь из данной 

плоскости до получения импульса 180° и, таким обра-
зом, не будет давать сигнала. Подобно этому, кровь, 
втекающая в плоскость среза уже после того, как дан-
ный срез подвергся воздействию первого импульса 
(90°), получает только второй импульс (180°) [2]. 

В процессе получения изображения на непод-

вижную ткань действует множество повторных маг-
нитных импульсов. Любая ненамагниченная кровь, 
втекающая в срез изображения и движущаяся в нем, 
имеет иные магнитные характеристики и дает сигнал 
повышенной интенсивности [2, 5]. 

В отличие от других лучевых визуализирующих 

методик, за исключением ультразвука, магнитно-ре-
зонансная ангиография позволяет визуализировать 
кровеносные сосуды без применения контрастных 

веществ [5]. Различия в магнитно-резонансном сиг-
нале от крови в сосуде и от окружающих его непод-
вижных тканей связано с движением крови, а не с 
разницей релаксационных характеристик крови и 

тканей. Из-за кровотока сечение кровеносного сосу-
да на магнитно-резонансной томограмме может выг-
лядеть либо ярче, либо темнее окружающих тканей. 

На интенсивность сигнала от потока жидкости влия-
ют следующие факторы: скорость течения, тип пото-
ка (ламинарный, турбулентный), вид импульсной пос-

ледовательности и ее временные параметры, ориен-
тация плоскости магнитно-резонансного среза отно-

сительно расположения сосуда, использование по-
слойного или объемного возбуждения [6-10]. 

Трудности интерпретации магнитно-резонанс-

ных изображений при указанном способе их получе-
ния могут состоять в наложении артериальных и ве-
нозных стволов друг на друга [11]. Для устранения 
подобных артефактов была разработана специаль-
ная методика предварительного намагничивания 
некоторого объема крови, втекающей в область ин-

тереса, что позволило разделять артериальные и 

венозные стволы, а также более качественно визуа-

лизировать сосуды (рис. 9.2). 

Магнитно-резонансная ангиография позволяет 

визуализировать все сосудистые бассейны, включая 
артериальный и венозный отделы. Однако ее инфор-
мативность и специфичность гораздо ниже, чем у 
рентгеноконтрастной ангиографии. 

К основным ограничениям метода относится 

невозможность полиплоскостного исследования со-
судов, невозможность оценки структурных особен-
ностей внутрипросветного содержимого, гораздо 
меньшая чувствительность и специфичность метода 
при различных видах сосудистой патологии. 

Возможность распознавания грубых стеноок-

клюзирующих поражений сосудов с помощью маг-
нитно-резонансной ангиографии ограничена [12]. 
Это связано с изменением скорости кровотока в по-
раженном сосуде (в основном с замедлением), атак-

же с нарушением состояния однонаправленности 

потока (его ламинарности). Оба эти явления могут 
возникать дистальнее и проксимальнее зоны стено-
за (окклюзии), при этом интенсивность сигнала бу-

дет снижаться и приближаться к таковой от непод-

вижной ткани или будет нарушаться точность коди-
рования. Кроме того, уменьшение скорости крово-

тока у стенки сосуда также снижает интенсивность 
сигнала и может быть ошибочно истолковано как при-

стеночный тромб [13]. 

Для повышения качества визуализации при маг-

нитно-резонансной томографии применяют контра-
стные вещества. Действие контрастных веществ, 
применяемых в компьютерной томографии и магнит-
но-резонансной томографии, основано на совершен-
но разных механизмах. В противоположность йодсо-

держащим препаратам, которые при компьютерной 
томографии действуют прямо, абсорбируя рентгено-

вские фотоны, контрастные вещества при магнитно-
резонансной томографии функционируют косвенно. 
Они изменяют локальное магнитное окружение тка-
ней и влияют на ядерно-магнитный резонанс, глав-
ным образом путем изменения скоростей продоль-

319