Ультразвуковая ангиология - часть 74

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА 

ствие кровотока в очаге и измене-
ний ангиоархитектоники органа) и 
умеренно васкуляризированных 
(отсутствие кровотока в очаге и по-
явление дополнительных сосудис-
тых образований в перифокальной 
зоне) кист составила 44 и 56% со-
ответственно (рис. 7.30). 

При объемном характере пора-

жения типы кровоснабжения опухо-
лей различны. 

Одной из наиболее часто 

встречающихся доброкачествен-
ных опухолей внутренних органов, прежде всего пе-
чени, является гемангиома. Различают капиллярную, 
венозную и кавернозную гемангиомы. Капиллярная 

состоит из ветвящихся сосудов капиллярного типа с 
узкими просветами, венозная - из сосудистых поло-
стей, стенки которых содержат пучки гладких мышц 
и напоминают вены, кавернозная - из крупных сосу-
дистых тонкостенных полостей (каверн), выстланных 
эндотелиальными клетками и выполненных жидкой 
или свернувшейся кровью [327]. 

Литературные данные, касающиеся наличия 

кровотока в гемангиомах при исследовании их ме-

тодом дуплексного сканирования, крайне разнооб-

разны. Вариабельность результатов исследования 
этой группы пациентов, вероятно, обусловлена раз-
ными типами гемангиом, а также различной разре-
шающей способностью используемых для исследо-
ваний ультразвуковых сканеров. 

К. Yashura [336] обследовал 30 пациентов с гем-

ангиомами разного типа. При исследовании их в 
спектральном и цветовом допплеровском режимах 
он обнаружил допплеровский сигнал в гемангиомах 
в 13,3% случаев. Допплеровский спектр имел моно-
фазный низкоамплитудный характер, типичный для 
венозного кровотока. S. Tanaka при исследовании в 
цветовом допплеровском режиме [337] обнаружил 

цветовое пятно в центре гемангиомы у 50% обсле-

дованных. Аналогичны данные других исследовате-
лей [338-340]. При исследовании 54 пациентов с ге-

мангиомами Z. Lin [340] связывал наличие цветово-
го пятна с размером гемангиомы. При размерах ме-
нее 3 см феномен отсутствовал у 39 из 40 обследо-
ванных, при размерах от 3 до 5 см - у 3 из 9 и при 
размерах более 5 см - у 2 из 5 обследованных. 

Более информативным в оценке наличия крово-

тока в гемангиомах является использование техно-
логии цветового кодирования энергии потока. Так, 

В. Choi и соавт. [341], исследуя кровоток в геманги-

омах у 12 пациентов с использованием технологии 
цветового кодирования скорости, обнаружили при-
знаки кровотока у 2 пациентов, при использовании 
технологии цветового кодирования энергии кровоток 

в гемангиомах обнаружен у всех обследованных. Из-
менений кровотока в перифокальной зоне, как пра-
вило, не отмечалось. 

В наблюдениях Е.А. Белолапотко и соавт. [335] у 

85% исследованных пациентов с кавернозными геман-
гиомами кровоток внутри очага отсутствовал или вы-
являлся низкоамплитудный венозный кровоток, в пе-
рифокальной зоне отмечалось формирование допол-

Рис. 7.30. Аваскулярные кисты печени. 

Рис.  7 . 3 1 . Гемангиома печени с признаками кровоснабже-
ния внутри опухолевого узла (энергетическое цветовое ко-

дирование, трехмерная реконструкция после внутривенно-

го введения 4 г препарата «Левовист» (виден участок кро-
воснабжения узла). 

нительной сосудистой сети. У 12% пациентов в полос-

ти кавернозной гемангиомы отмечался артериальный 

кровоток, усиливавшийся в перифокальной зоне. 

При обследовании нами 18 пациентов с геман-

гиомами с использованием технологии цветового 
кодирования энергии, а также в ряде случаев на фоне 
введения эхоконтрастного препарата «Левовист» 
признаки кровотока, преимущественно в централь-
ной части гемангиомы, выявлены у 4 (рис. 7.31), при-
чем, как правило, это были пациенты с кавернозны-
ми гемангиомами. 

Очаговая узловая гиперплазия также относится 

к доброкачественным опухолям. Она состоит из не-
регулярно ориентированных гиперплазированных ге-
патоцитов, которые содержат артериальную сеть 

[337, 342]. М. Uggowitzer [342] при обследовании 
19 пациентов с фокальной нодулярной гиперплази-

ей с использованием технологии цветового кодиро-
вания энергии движущихся частиц выявил признаки 

кровотока в очаге поражения у 15. При оценке вели-
чины индексов периферического сопротивления в 

ткани опухоли и неизмененной окружающей ткани 
органа отмечено их значительное снижение в облас-
ти нодулярной гиперплазии. Ряд авторов [343, 344] 
объясняют этот феномен наличием множественных 
артериовенозных шунтов. 

Клеточная аденома печени относится к редким 

доброкачественным опухолям и встречается преиму-

щественно у молодых женщин. М. Golli [345] при ис-

300 

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА 

следовании кровотока внутри опухоли в допплеров-
ских режимах (цветовом и спектральном) не обнару-

жил признаков кровотока, по периферии опухоли 

кровоток не отличался от нормального. 

При доброкачественной гиперплазии предста-

тельной железы (аденоме), по данным А.В. Зубаре-

ва и В.Е. Гажоновой [346], как правило, васкуляриза-
ция железы существенно не изменяется. Плотность 

сосудов во всех отделах железы остается одинако-
вой. При исследовании в спектральном допплеров-
ском режиме отмечается умеренное повышение ли-
нейных скоростей кровотока в артериях с некоторым 
увеличением индексов периферического сопротив-
ления. По мере роста аденомы возрастает количе-
ство артерий и вен, участвующих в ее кровоснабже-

нии. Сосуды за счет оттеснения их аденоматозными 

узлами приобретают дугообразную форму, огибая 
отдельные узлы. Плотность их в разных отделах пред-
стательной железы становится неодинаковой. Боль-

шинство сосудов локализуются вдоль уретры и по 

ходу хирургической капсулы. 

Железы больших объемов часто имеют расши-

ренные венозные сосуды. При больших аденомах 
периферическая зона сдавливается, кровоток в ней 
снижается, при этом центральная часть железы ги-
перваскуляризирована. Сосудистый рисунок, как 
правило, достаточно упорядочен (рис. 7.32). 

При раке предстательной железы наблюдается 

выраженная гиперваскуляризация с большим коли-
чеством хаотично расположенных гистологически 
измененных сосудов [346-348]. Подобные данные 
представлены в работе J. Newman и соавт. [349]. 

В.И. Гажонова и соавт. [350] при трансректаль-

ном ультразвуковом обследовании пациентов с ра-
ком предстательной железы в режиме трехмерной 
реконструкции изучали возможности ее васкуляри-
зации. У 66 (88%) больных обнаружены патологичес-
кие сосуды в зоне опухоли с деформацией сосудис-

того рисунка. В отличие от неизмененных сосудов 
опухолевые сосуды были извиты, прерывисты, име-
ли разный калибр, хаотично располагались в зоне 
опухоли. Признаки гиперваскуляризации в зоне опу-
холевого участка выявлены в 38 (75%), гиповаскуля-

ризации в 13 (25%) случаях. При анализе степени вас-
куляризации опухоли в зависимости от объема опу-

холевого участка установлено, что у 84% больных 

«объем» гиперваскулярных опухолевых участков пре-
вышал 2 см

3

, гиповаскулярных в 50% случаев был не 

более 1 см

3

. При раке предстатель-

ной железы III стадии в 65% случа-
ев отмечено неравномерное рас-
пределение сосудов в опухоли: в 
центральных отделах - значитель-
ное обеднение сосудистого рисун-
ка, по периферии - гиперваскуля-
ризация. При раке предстательной 
железы IV стадии в 100% случаев 
сосудистый рисунок железы был 

полностью деформирован с резким 
обеднением васкуляризации во 

всех ее отделах и гиперваскуляри-
зацией в зоне распространения 

опухоли. 

Рис. 7.32. Васкуляризация крупного аденоматозного узла 
предстательной железы. 

Аналогичные изменения кровотока наблюдают-

ся при злокачественных опухолях железистого про-
исхождения иной локализации, в частности гепато-
целлюлярном раке, раке почки, аденокарциноме же-
лудка. В этих случаях объемные образования богато 
васкуляризированы, имеют патологически развитую 
сосудистую сеть и множество артериовенозных шун-

тов (рис. 7.33). 

Согласно данным R. Felix и соавт. [351], при ан-

гиографическом исследовании сосудистой системы 
печени у больных с гепатоцеллюлярной карциномой 
выявляется патологическая дезорганизованная со-
судистая сеть с наличием лакун, артериопортальных 
и артериовенозных шунтов. Кроме того, обнаружи-
вают функциональные стенозы чревного ствола и 

тромбозы воротной вены [352]. При исследовании 

кровотока в опухоли методом дуплексного сканиро-
вания ряд авторов [336, 353, 354] выявили призна-
ки артериовенозного шунтирования. Ангиографи-
чески артериовенозные шунты выявляются в 63% 

случаев. Сходные результаты получены в других ис-
следованиях [355-357]. При обследовании М. Nino-

Murcia [355] 118 пациентов с васкуляризированны-
ми очаговыми поражениями печени (29 гепатоцел-

люлярных карцином, 64 метастаза, 24 доброкаче-
ственных опухоли) специфичность данных спект-

рального допплеровского исследования при гепа-

тоцеллюлярной карциноме составила 69%, чувстви-
тельность - 76%. 

Рис. 7.33. Васкуляризация злокачественных опухолей. 

А. Васкуляризация крупной раковой опухоли почки (гипернефроидный рак). 
Б. Васкуляризация аденокарциномы антрального отдела желудка. 

301 

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА 

Ряд злокачественных опухолей 

эпителиального происхождения 
также богато васкуляризированы. 

Опухоли, сопровождающиеся 

развитием некротических изменений 
и очагов кровоизлияний, как прави-

ло, васкуляризированы по перифе-

рии очага с практически полным от-
сутствием кровотока в центральной 

зоне. Такой вид кровоснабжения мо-
жет наблюдаться, в частности, при 

гипернефроидном раке почки. 

Т. Rago с соавт. [358], исследуя 

кровоток в щитовидной железе при 

ее доброкачественной узловой ги-
перплазии и в карциноме, выявлили три типа сосу-

дистых паттернов при данных видах патологии. Пер-

вый тип характеризовался отсутствием кровотока 
внутри узла, второй - отсутствием кровотока внутри 

узла, но его наличием в перифокальной зоне, третий 
- наличием кровотока внутри узла. Среди 30 паци-
ентов с аденокарциномой кровоток внутри узла вы-
явлен у 20, из 74 обследованных с доброкачествен-
ной узловой гиперплазией - у 38. 

По поводу метастатического поражения мнения 

авторов противоречивы. Большинство отмечают от-
сутствие специфических допплеровских признаков. 

В наблюдениях Н. Ernst [359], N. Hosten и соавт. [360] 

кровоток внутри метастазов отсутствовал либо имел 
обычные спектральные характеристики. Аналогич-
ные данные получены К. Taylor [353]. Нами при об-
следовании 24 пациентов с метастазами рака раз-
ной первичной локализации в печень также получе-
ны данные, сходные с приведенными. 

Однако Е.А. Белолапотко и соавт. [335] при оцен-

ке состояния кровотока внутри метастазов в печень 
и в их перифокальной зоне обнаружили у большин-
ства пациентов (67%) с очагами более 3 см гипер-
васкуляризацию зоны очага, у остальных метастазы 
были васкуляризированы умеренно (рис. 7.34). 

Оценка в спектральном допплеровском режиме 

состояния кровотока при опухолях разного происхож-
дения позволила выявить некоторые закономернос-
ти патологического изменения спектральных харак-

теристик потока. В случае развития в ткани опухоли 

патологической сосудистой сети, характеризующей-
ся наличием артериовенозных шунтов, при спект-
ральном допплеровском исследовании отмечаются 

характерные изменения кровотока в приводящих ар-
териальных, дренирующих венозных сосудах, а так-
же в области патологического сброса крови. В арте-

риях наблюдается в той или иной степени выражен-
ности усиление кровотока, сопровождающееся сни-

жением индексов периферического сопротивления 

(рис. 7.35), в зоне шунтирования кровоток имеет, как 
правило, высокую амплитуду с локализацией макси-
мума спектрального распределения у нулевой линии 
и пульсирующий характер. В дренирующих венах 
кровоток также повышен, с наличием псевдоартери-
альной пульсации. 

Второй характерный феномен внутриопухолево-

го кровотока (как правило, при злокачественной при-
роде опухоли) - обнаружение при исследовании в 
спектральном допплеровском режиме «коллатераль-
ного» кровотока (рис. 7.36) в артериальных сосудах 

ткани опухоли [361,362]. Форма допплеровской кри-

вой и допплеровского спектра типичны для коллате-
рального кровотока в других отделах сосудистой си-
стемы. Появление коллатерального кровотока объяс-
няется развитием патологической артериальной сети 
в ткани опухоли, характеризующейся множеством 
разветвлений, нелинейностью хода, парциальной 

дилатацией и сужением отдельных артериальных 

Рис. 7.35. Шунтирующий кровоток в артериях крупной зло-
качественной опухоли матки. 

Рис. 7.36. «Коллатеральный» кровоток в артериях раковой 
опухоли яичника. 

Рис. 7.34. Метастическое поражение печени. 

А. Васкуляризация множественных метастазов рака прямой кишки в печень. Б. 

Васкуляризация крупного метастаза рака желудка в печень. 

302 

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ АНГИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛОВЕКА 

сегментов. Подобное изменение сосудистой сети 
приводит к выраженным гемодинамическим и пер-
фузионным нарушениям, обуславливая наличие кол-

латерального спектра кровотока. 

Однако патологические (прежде всего спектраль-

ные) изменения кровотока выявляются лишь у неболь-
шого числа пациентов с объемными образованиями. У 
большинства же артериальный и венозный кровоток как 
в ткани опухоли, так и в перифокальной зоне имеет 
обычные, органоспецифические скоростные и спект-
ральные характеристики. Это не позволяет использо-
вать количественную оценку кровотока в объемном 
образовании в качестве одного из базовых дифферен-
циально-диагностических критериев, прежде всего 
степени злокачественности опухоли. Однако существу-
ют определенные закономерности васкуляризации 
опухолей: чем выше степень злокачественности опу-
холи и чем быстрее она растет, тем более вероятно вы-
явление патологической сосудистой сети в ее ткани с 

измененными скоростными и спектральными характе-
ристиками кровотока в формирующих ее сосудах. 

В случае экстравазального влияния на прилежа-

щие сосудистые структуры могут произойти деформа-
ция артерий и вен с отклонением их от прямолинейно-
го направления, сужение их просвета, приводящее при 
артериальном воздействии к локальному гемодинами-
ческому сдвигу. Наиболее опасным проявлением эк-
стравазального влияния служит инвазия опухолевыми 
клетками стенки сосуда с нарушением ее целости и 
развитием кровотечения. В ряде случаев при прорас-
тании стенки сосуда с последующим распространени-
ем опухоли по просвету формируется опухолевый 
тромб, который может стать причиной локальных и си-
стемных гемодинамических нарушений. 

При всех видах очаговой патологии дополни-

тельную диагностическую информацию дают резуль-
таты исследования с использованием режима трех-

мерной реконструкции без или в сочетании с исполь-

зованием эхоконтрастирования. Основным преиму-
ществом данных исследований является возмож-

ность изучения ангиоархитектоники объемных обра-
зований с получением характерных ее типов для оп-
ределенного вида опухолей [346, 350]. 

В диагностике ишемических очагов также полез-

но использовать трехмерную реконструкцию в режи-

Рис. 7.37. Инфаркт селезенки. Трехмерная реконструкция. 

ме цветового кодирования. Это особенно актуально 
при ранней диагностике инфарктов органов и преж-

де всего селезенки, когда ишемические очаги изо-

эхогенны (рис. 7.37). 

Таким образом, хотя результаты оценки крово-

тока при различных видах очаговых поражений не 
дают ответа на все вопросы клинициста, она, безус-
ловно, является необходимым компонентом в набо-

ре используемых при данных видах патологии диаг-
ностических методик и часто помогает выбрать так-

тику лечения. 

303