содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27  28 

Глава   28

ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ (ХИРУРГИЯ ДЕТЕЙ)

Острый гематогенный остеомиелит — гнойное воспаление кости, при котором поражаются костный мозг, компактное вещество кости и надкостница.

Остеомиелит называют гематогенным вследствие заноса инфекции в кость по кровеносному руслу из очага, расположенного вдали от места поражения, при этом входные ворота нередко остаются невыявленными [Венгеровский И. С., 1964] Наиболее частым возбудителем остеомиелита (75—95%) считают золотистый стафилококк и комбинацию его с протеем и синегнойной палочкой.

Острый гематогенный остеомиелит — заболевание растущего организма. Чаще всего (96%) заболевание встречается у детей младшего школьного возраста. Значительно преобладает частота заболевания среди мальчиков [Терновский С. Д., Венгеровский И. С., 1959], что объясняют особенностями разветвления питающих кость артерий или большей подверженностью их травмам и охлаждениям. В последние годы вследствие нарастающей патогенности стафилококков и их устойчивости к большинству антибиотиков отмечается увеличение числа заболевших детей и наблюдается большое количество тяжелых форм острого гематогенного остеомиелита.

Формы, остеомиелита. В зависимости от места поражения кости различают остеомиелиты эпнфизарные, метафиэарные, диафизарные, губчатых и плоских костей.

Эпифизарный остеомиелит наиболее часто поражает детей до 2—3 лет. Такая избирательность возникновения процесса в той или иной части кости зависит от особенностей анатомо-физиологического строения костной ткани и ее кровоснабжения. Главным образом поражаются длинные трубчатые кости (82,9%), остеомиелит плоских и губчатых костей встречается относительно редко — в 17,1% случаев [Венгеровский И. С., 1964].

Клиническое течение и лечение острого остеомиелита зависят от локализации воспалительного процесса и возраста ребенка.

МЕТАФИЗАРНЫЙ И ДИАФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ

Поражение метафизов и диафизов длинных трубчатых костей возникает преимущественно у детей старше 3 дет. Наиболее часто локализация процесса наблюдается в бедре — 34,7%, большеберцовой — 31,6% и плечевой костях — 8,1%.

Клиническая картина. Клиническое проявление заболевания разнообразно и зависит от вирулентности возбудителя, возраста и реактивности организма, а также от локализации процесса.

Большинство детских хирургов* придерживаются клинической классификации Т. П. Краснобаева (1925), по которой различают три формы острого гематогенного остеомиелита:

1) токсическая, или адинамйческая;

2) септикопиемическая, или тяжелая;

3) местная, или легкая.

Токсическая (адинамйческая) форма острого гематогенного остеомиелита является наиболее .тяжелой, В ее течении преобладают обйше явления интоксикации. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 40'—41 °С, потрясающего озноба. Обычно температура держится на высоких показателях постоянно, независимо от времени суток. Общее состояние очень тяжелое, на&июдаются помрачения сознания, бред, галлюцинации. Пульс частый, слабого наполнения, иногда нитевидный. Тоны сердца приглушены, иногда аритмичны. На коже нередко обнаруживают токсические высыпания — красные пятна округлой формы (располагающиеся на животе и конечностях) и многочисленные петехии. Вследствие крайне тяжелого состояния практически невозможно определить первичный очаг воспаления: ребенок не жалуется заа боль, а местные изменения в первые сутки заболевания не выражены.. Диагностика токсической формы чрезвычайно сложна Раньше эта форма заболевания чаще всего приводила к летальному исходу. В настоящее время в связи с наличием реанимационных отделений возможно выведение ребенка из токсикоза, что значительно облегчает диагностику.

Септикопиемическая форма заболевания наиболее часто встречается у детей и сопровождается острыми септическими проявлениями. Симптомы заболевания обычно возникают внезапно. Иногда им предшествует короткий (несколько часов) продромальный период, при котором ребенок жалуется на общую утомляемость, слабость, головную боль. Температура тела повышается до 38—39 °С и имеет ремиттирующий характер Через несколько часов от начала заболевания возникает боль в пораженной конечности. Боль распирающая, чрезвычайно интенсивная, ребенок принимает вынужденное положение в кровати, плачет, не -может спать. Даже незначительное прикосновение к конечности вызывает сильные страдания. Общее состояние ребенка тяжелое. Сознание обычно сохранено, но иногда бывает <5ред или возбуждение, нередко появляются рвота и жидкий стул. На коже .конечностей и живота можно увидеть токсическую сыпь, чаще всего петехиального характера. Гоны сердца приглушены, тахикардия. Местные проявления при септикопие-мической форме остеомиелита в первые 2 дня заболевания могут быть неотчетливыми. Но при внимательном осмотре можно отметить щаже-ние конечности и вынужденное ее положение

Нередко имеется пастозность мягких тканей и их напряжение при пальпации, которая резко болезненна. При этом ребенок еще не локализует боль, реагирует на ощупывание всей конечности. Со 2—3-го дня появляются более заметные местные признаки воспаления, нарастает отек (больше над очагом поражения), болезненность при пальпации отграничивается и становится отчетливой. В этом лериоде можно про-пальпировать незначительное утолщение кости. Позднее, если ребенку не оказана помощь, над припухлостью появляется гиперемия кожи и определяется флюктуация,

Для септикопиемической формы остеомиелита характерны метаста-зирование гнойной инфекции и появление пиемических очагов в других костях или паренхиматозных органах (легкие, печень^яочки).

Нередко метастатический очаг становится «сновныМ источником интоксикации. Гнойные метастазы могут возникнуть как в начале остео-миелитического процесса, так и по стихании местных явлений и нормализации состояния ребенка. Об этом следует помнить для правильной оценки повторного ухудшения общего состояния. В таких случаях проводят тщательные поиски нового гнойного очага. Метастатическую абс-цедирующую пневмонию, осложненную пиопневмотораксом, мы наблюдали у 16 детей с острым гематогенным остеомиелитом. В одном из этих случаев пиопневмоторакс был двусторонний Иногда у детей имеется сочетание нескольких очагов инфекции. Мы наблюдали мальчика 13 лет, у которого, помимо остеомиелита бедра, развились абсцедирую-щая пневмония, миокардит и острый пиелонефрит. Ребенок выздоровел.

Одним из тяжелейших проявлений септикопиемической формы остеомиелита является гнойный перикардит. По данным С. Л. Либова и соавт. (1979), у детей со стафилококковой инфекцией гнойные перикарды возникают в 11,3% случаев. Летальность от этого тяжелого осложнения колеблется от 79 до 83% [Либов С. Л. и др., 1972).

Местная (очаговая) форма гематогенного остеомиелита протекает относительно легко. При ней на первый план выступают местные явления, интоксикация выражена незначительно. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 37—38 ⁰С и резких болей в пораженной конечности.

При осмотре ребенка отмечается ясное сознание. Токсические высыпания на коже отсутствуют. Пульс учащен, удовлетворительного наполнения н напряжения. Больная конечность обездвижена, находится в вынужденном положении, на ограниченном участке отечна, мягкие ткани и особенно кожа пастозны, горячи на ощупь. Довольно быстро появляются гиперемия над припухлостью и флюктуация.

При местной (очаговой) форме поражается обычно небольшой участок кости. Исход этого вида остеомиелита чаще всего благоприятен, осложнения и переход в хроническую стадию встречаются относительно редко,

Лабораторные исследования. Данные лабораторных исследований при остром гематогенном остеомиелите неспецифичны и наблюдаются при многих воспалительных процессах. Однако по степени изменения показателей, определяемых при анализах крови и мочи, можно судить о тяжести процесса, о наличии осложнений или метастатических очагов.

При тяжелых формах остеомиелита в анализах, крови отмечается резкое повышение количества лейкоцитов до (20—30) х Ю*/л, происходит сдвиг в формуле влево (наличие юных форм и иногда миелоцнтов). Кроме того, появляются многоядерные нейтрофнлы и токсическая нх зернистость. По мере ликвидации воспаления лейкоцитоз снижается, лейкоцитарная, формула нормализуется. При появлении-новых ечагов «воспалительная» реакция крови возобновляется. Появление возинофилов и увеличение их числа указывают на усиление сопротивляемости организма и благоприятный прогноз, однако не всегда Мы наблюдали нескольких детей, у которых появление эозинофилов в разгаре заболевания сопровождало ухудшение общего состояния и возникновение аллергический' реакции (гипертермия, сыпь, отек слизистых оболочек). Только после активной десенсибилизирующей терапии удалось ликвидировать аллергическую реакцию и улучшить состояние ребенка. При этом уменьшилось количество эозинофилов.

Снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов отмечается уже в течение 1-й недели от начала заболевания. Наблюдаются анизоцитоэ и пойкилоцитоз. СОЭ довольно скоро увеличивается н долго держится на высоких показателях (40—70 мм/ч), даже после клинического стихания воспалительных явлений.

Биохимическое исследование крови при острых остеомиелитах указывает на степень деструктивных изменений, происходящих в организме ребенка. Одним из постоянных и важных нарушений является дисгармония белкового ббмена¹ снижение содержания альбуминов и нарастание всех глобулиновых фракций. При этом количество гамм а-глобулинов тем больше, чем тяжелее течение заболевания Это связано С раздражением ретикулоэндотелиальной системы, где происходит выработка гамма-глобулинов. Наиболее глубокая гипопротеинемня наблюдается у детей до 2 лет. Нормализация белковых фракций происходит через 1 '/,—3 мес от начала заболевания на фоне клинического выздоровления. При переходе процесса в хроническую стадию диспротеинемия держится длительно. При рецидивах или обострении процесса происходит повышение содержания а,- и а_г-глобулинов.

Изменение электролитного обмена связано с распадом тканей, изменением реакции, среды, накоплением не доо кис ленных продуктов обмена При распаде белковых структур освобождается большое количество калия, который выводится из организма с мочой и гноем, поэтому наблюдается повышенное содержание ионов калия в моче и гное и пониженное — в плазме и эритроцитах. Особенно низкие показатели содержания калия наблюдаются у детей с тяжелыми формами остеомиелита, что является своеобразным диагностическим признаком Восстановление концентрации калия наступает при клиническом улучшении через 20—30 дней от начала заболевания.

У детей с острым остеомиелитом отмечается гипернатриемня, Которую объясняют тем, что при разрушении кости, в минеральной структуре которой содержится У₃ всего натрия организма, большое количество натрия поступает в интерстициальную жидкость и плазму Кроме того, увеличение концентрации ионов натрия наблюдается в раневом содержимом Содержание ионизированного кальция в плазме и кальцнево-фосфорный коэффициент также снижены, особенно при тяжелых формах острого остеомиелита Количество хлоридов в плазме крови удерживается в пределах нормы или снижается

Кислотно-основное состояние изменяется в сторону компенсированного ацидоза. рН крови удерживается в пределах 7,4±0,03 за счет снижения стандартных гидрокарбонатов. Явления метаболического ацидоза поддержке» юте я м-сччт снижения содержания оснований в крови, развивающихся ran охал нем и н и гиперадтриемин В очаге пор§жвни.я-наблюдался явления деком пенс и рова иного мета_6олнческого ацидоза с резким снижением, реакции среды в кислую сторону (рН 5,9—6,0)

Вследствие интенсивного распада белка повышается содержание аминоазота в Крови Изучение активности аланинамикотрансферазы я аепартатаникетрансферазы показало от сутствие ее изменений Показатели активности альдолаэы возрастают в разгара эаболева-ння и снижаются при выздоровлении ребенка

Посевы крови при остром гематогенном остеомиелите имеют определенное значение стойкая бактериемия при хорошем состоянии Местного очага указывает на наличие воспалительного процесса -в другом месте и требувг тщательного обследования ребенка Иногда при токсической и септикопиемической формах острого остеомиелита посев крови оказывается стерильным, а при легкой очаговой форме — положительным

Исследование мочи указывает на нарушение Выделительнвй н фильтрационной функций почек При воспалительных или дегенеративных процессах В- моче обнаруживаются белок, ци линдры и эритроциты: при пиелонефрите — лейкоциты н бактерия Посевы гной на микрофлору и индивидуальную чувствительность к антибиотикам имеют большое значение для лечения детей с гематогенным остеомиелитом Большинство исследователей указывают на высевание золотистого стафилококка у 90% всех детей с острым остеомиелитом Стафилококки, выделенные у больных, чаще всего резистентны к пенициллину и стрептомицину (86—98%)

Рентгенологическое исследование. Рентгенологическое исследование имеет большое значение для диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита.                           

Всем детям с подозрением на остеомиелит производят рентгенографию (в двух проекциях) пораженного сегмента конечности в день поступления. Рентгенограммы необходимы для дифференциальной диагностики, выявления изменений в мягких тканях и возможных поражений кости (при недостоверности анамнеза в отношений сроков заболевания) Некоторые хирурги придают большое значение, остеомедуллографии

Техника остеомедуллографии Через иглу внутрикостно вводят контрастирующее вещество (кардиотраст, сергозин) — 5—10 мл до вытекания последнего из раны Рентгенограмму производят сразу пмле его введения через 30 мин Н через 10—12 ч При остеомиелите видны внутрикостные полости, скопления Контрастирующего вещества в виде озер—заполнение деструктивных щейей. поднадхосТянчных noflOCYtJ Кроме того, при воспалении контрастирующее вещество задерживается в костномозговом канале до 10—12 ч

К. С. Терновой и соавт (№9) указывают на недостаточную информативность этого метода и ухудшение состояния никоторых детей после его применения

Контрольные рентгенограммы производят на 10-12-й день заболевания. К этому времени появляется первый рентгенологический признак острого остеомиелита длинных трубчатых костей: рядом с тенью коркового слоя диафиза или метафнза появляется периостит в виде тонкой линейной пластинки, идущей вдоль кости (рис. 91). Протяженность периостита зависит от степени отслойки надкостницы экссудатом

Рентгенологические изменения в костях появляются приблизительно через 3—4 нед от начала заболевания. В толще коркового сдое или в губчатом веществе метафиза начинают выделяться отдельные светлые очаги разрушения, которые, сливаясь, рентгенологически проявляются остеопорозом. Кость становится прозрачной, трабекулярная сеть широкопетлиста, корковый слой истончается. На фоне остеопороза нередко можно заметить линию патологического перелома кости.

Наряду с процессами разрушения появляются и признаки костеобра-зования: утолщение кортикального слоя за счет измененного периоста. Очаги разрежения окружаются склерозированными стенками, кость становится пестрой, грубопятнистой. Следует заметить, что при длительном течении заболевания на рентгенограмме преобладают признаки остеосклероза. При переходе острого остеомиелита в хронический на рентгенограммах через 3—6 мес выявляются полости, заполненные секвестрами, и значительное утолщение костной ткани.

Дифференциальная диагностика. Диагностика острого гематогенного остеомиелита метафизов и диафизов длинных трубчатых костей в типичных случаях не трудна.

Септикопнемическую форму остеомиелита следует дифференцировать от таких инфекционных заболеваний, как тиф, паратиф, менингит, грипп, корь, скарлатина и др.                                                     ^

В этих случаях необходим тщательный сбор анамнеза (контакты с заболевшими) и внимательный осмотр ребенка несколько раз в течение дня для выявления новых симптомов заболевания (сыпь* пневмонические изменения, местные проявления остеомиелита). В трудных для диагностики случаях начинают антибактериальное и симптоматическое лечение, продолжая наблюдение за течением заболевания и производя дополнительные исследования (рентгенологическое и др.)

При наличии местных проявлений воспалительного процесса дифференциальную диагностику приходится проводить с флегмонами, бедренным и паховым лимфаденитом, инфекционными артритами, травмой, туберкулезом, опухол-яйи костей, полиомиелитом, кортикальным гиперосто-зом.                                                                          

При флегмоне симптомы воспаления (гиперемия кожи, флюктуация) обычно проявляются довольно быстро от начала заболевания. При глубоких межмышечных флегмонах диагностику облегчает пункция. Нередко правильный диагноз ставят только во время хирургического вмешательства (при остеомиелите кость отслоена от надкостницы и шероховата). В случаях позднего поступления ребенка рентгенологическое исследование помогает установить окончательный диагноз.

Лимфадениты бедренных и паховых узлов вызывают резкие боли, отек конечностей, повышение температуры тела. Дифференцированию помогают наличие у части детей повреждений кожи на стопе или голени и явления лимфангиита, а также прощупывание увеличенных и резко болезненных регионарных лимфатических узлов.

Ревматическое воспаление суставов в первые дни заболевания чрезвычайно похоже на острый гематогенный остеомиелит. Проводя дифференцирование, следует помнить, что при ревматизме обычно поражаются несколько суставов, боли в которых носят «летучий» характер. Припухлость локализуется в области сустава, в то время как при остеомиелитах у детей старше 3 лет поражается преимущественно мета-физ или диафиз кости. Кроме того, ревматическая инфекция не приводит к резкой интоксикации, наблюдаемой при остеомиелите Наличие признаков поражения клапанов сердца, а также выявление специфичных для ревматизма проб позволяют поставить правильный диагноз.

Нагноившаяся гематома иногда имеет клинические признаки, чрезвычайно сходные с острым остеомиелитом (высокая температура тела, интоксикация, отек и резкие боли в конечности). В анамнезе таких детей обязательно имеются указания на травму. При нагноении гематомы местно на фоне припухлости и гиперемии кожи отмечается ее синюш-ность. Окончательный диагноз чаще всего устанавливают во время операции: выделение из раны вместе с гноем темных сгустков крови и отсутствие поражения надкостницы исключают остеомиелит.

Полиомиелит в отличие от остеомиелита сопровождается рядом характерных неврологических расстройств (параличи, отсутствие рефлек-

сов и др.). Кроме того, при этом заболевании не выражены отек конечности, резкая болезненность при движениях и пальпации. Таким образом, дифференциальная диагностика, как правило, не представляет трудности. Однако в ряде случаев могут быть диагностические ошибки, которые обычно связаны с недостаточным обследованием больного.

Туберкулезное поражение костей чаще всего приходится дифференцировать от местной локальной формы острого полиомиелита.

Туберкулезный процесс, как правило, начинается подостро, медленно, без свойственных острому остеомиелиту значительной общей реакции организма и быстрого развития местных проявлений болезни. Наибольшее значение для установления диагноза (кроме анамнеза) имеет рентгенологическое исследование: для туберкулеза характерно наличие ос-теопороза, отсутствие реакции надкостницы, центральное расположение очага. Кроме того, следует учитывать, что для туберкулеза характерно поражение эпифиза, в то время как у детей старше 3 лет в основном встречаются метафизарная и диафизарная локализации остеомиелити-ческого процесса.

Опухоли костей (саркома Юинга, остеогенная саркома и др.) иногда протекают бурно, напоминая острый остеомиелит. Рентгенологическим признаком саркомы Юинга является локализация процесса преимущественно в диафизе длинных трубчатых костей, причем поражается весь диафиз, который заметно утолщается. Опухолевые массы, прорастая сквозь корковый слой, располагаются под надкостницей, Периостальная реакция выражается в образовании тонкой костной «скорлупы» вокруг кости, которая в результате прорыва опухоли покрывается еще одним слоем надкостницы, что в конце концов придает диафизу слоистое строение. Отличия между новообразованием и остеомиелитом заключаются в том, что рпухоль дает такую же степень объективных рентгенологических изменений со стороны пораженной кости в течение месяцев, какую остеомиелит вызывает в течение нескольких недель [Рейн-берг С. А., 1959]. Кроме того, при остеомиелите на рентгенограмме виден процесс костеобразования, а в далеко зашедших случаях — секвестрации, что отсутствует при опухоли. И, наконец, саркома Юинга довольно часто и быстро метастазирует в другие кости. Особенно сложны для распознавания редкие случаи метафизарного расположения саркомы Юинга или диафизарной локализации остеомиелита. Окончательный диагноз устанавливают только после биопсии.

Остеогенная саркома характеризуется локализацией в метафизе кости, рентгенологически — игольчатыми надкостничными разрастаниями, симптомом «шпоры» или «козырька», наличием ограниченного крате-рообразного дефекта костной ткани, отсутствием костеобразования и секвестрации.

Другие доброкачественные и злокачественные опухоли костей не имеют обычно острого течения и поэтому подлежат дифференцированию только от хронического остеомиелита.

Кортикальный гиперостоз встречается сравнительно редко и по клиническому течению напоминает острый местный (очаговый) остео-

миелит. Заболевание проявляется нерезким повышением температуры тела, беспокойством ребенка; в отличие от остеомиелита поражение при гиперостозе бывает симметричным, множественным; болезненность при пальпации определяется на протяжении всей пораженной конечности. Припухлость выражена в диафизарной части кости. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз: на снимках определяется значительный гиперостоз и остеосклероз, ведущий к деформации кости и сужению костномозгового канала. Новообразованная костная ткань расположена кнаружи от кортикального слоя циркулярно или по одной из поверхностей. Контуры новой кости слегка волнистые, четкие.

Лечение острого гематогенного остеомиелита должно быть комплексным, направленным на борьбу с возбудителем, повышение реактивности ребенка и ликвидацию местного воспалительного очага. Характер применяемой терапии зависит от формы и тяжести течения заболевания, размеров поражения костной ткани, возраста и индивидуальных особенностей организма ребенка.            

Методы лечения общего порядка заключаются в детоксикационной, антибактериальной и симптоматической терапии При поступлении ребенка в стационар в первую очередь осуществляют детоксикационные мероприятия — начинают внутривенное капельное введение 10% раствора глюкозы с инсулином, производят трансфузию плазмы. Количество вводимых растворов-зависит от возраста и массы тела ребенка, а также степени выраженности интоксикации (см. гл, 2). С первого дня заболевания начинают введение витаминов С и группы В и кокарбок-силазы. Внутривенные капельные вливания продолжают в течение нескольких дней до ликвидации явлений интоксикации, уменьшения температурной реакции, улучшения аппетита.

В дальнейшем производят гемотрансфузии или переливание плазмы, альбумина для борьбы с гипопротеинемней, а также для повышения иммунологической активности организма. Широкое применение у старших детей получило введение полиглюкина, антисептических растворов.

Последующая внутривенная терапия зависит от биохимических сдвигов, выявляемых при исследованиях крови. Следует помнить, что коррекцию этих нарушений производят медленно и очень осторожно, не стремясь к экстренной нормализации биохимических показателей.

Эффективным современным методом детокСикации при септическом течении гнойной инфекции является гемосорбция Показаниями для ее проведения являются отсутствие эффекта от консервативной терапии и нарастание признаков интоксикации в течение суток, увеличение концентрации стафилококкового токсина в сыворотке крови в разведении свыше 1:2, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации до 4,46 и кровяно-клеточного индекса до 2,13, снижение активности фагоцитоза ниже 70%, а фагоцитарного показателя до 6. Абсолютным показанием для проведения гемосорбции является бактериальный шок. Объем перфузии составляет 2—З ОЦК.

Для лечения септицемии достаточно провести однократную гемоеорб-цию, что приводит к снижению концентрации стафилококкового токсина

в крови больных с разведения 1:32 до 0. При септнкопиемии эффект однократной гемосорбцни кратковременный. Только после 2—3 гемо-сорбций удавалось получить стойкий положительный результат. После проведения гемосорбщш у всех больных отмечалось улучшение состояния, снижение среднесуточной температуры тела, купирование ознобов, улучшение лабораторных показателей: уровень стафилококкового токсина снижался на 70—85%, активность фагоцитоза оставалась прежней, но фагоцитоз приобретал завершенный характер, увеличивался уровень стафилококкового антитоксина в сыворотке крови на 24,3%. Улучшение клинико-иммунологических показателей отчетливо коррелировало с уровнем стафилококкового токсина в сыворотке крови больных. Снятие антигенной перегрузки способствует активизации клеточного иммунитета. При наличии несанированного гнойного очага эффект гемосорб-ции кратковременный.

Антибактериальная терапия является одним из основных методов лечения острого остеомиелита. При первом назначении антибиотиков детям с тяжелой формой острого остеомиелита следует отдать предпочтение препаратам широкого спектра действия для внутривенного введения вместе с виутрикостным применением сочетаемых антибиотиков. В дальнейшем антибиотики назначают в соответствии с чувствительностью микрофлоры очага поражения.

В связи с возрастающей устойчивостью патогенных микроорганизмов к антибиотикам особое значение приобретает проблема создания высоких концентраций препарата в очаге воспаления, что не достигается при внутривенных или внутримышечных Инъекциях. В связи с этим стали применять введение антибиотиков непосредственно в кость. К. П. Алексюк и соавт. (1979) предлагают назначать в очаг большие дозы 2—3 антибиотиков 1—2 раза в день в 2--3 мл 0,5% раствора новокаина. В последние годы в нашей клинике с (успехом применяется для этого линкомицин. Рост патогенной микрофлоры отсутствует. Некоторые хирурги перед введением антибиотиков в #ость накладывают на пораженную конечность эластичный бинт. Внутрйкостное введение антибиотиков осуществляют в течение 2—4 нед с учетом чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам и их сменой каждые 10 дней. У большинства детей через 10—12 дней от начала лечения при посеве содержимого из очага, полученного, путем пункции, рост патогенной микрофлоры отсутствуй*. После стихания общих проявлений заболевания отменяют внутривенные и внутримышечные инъекции антибиотиков, внутрикостное их применение продолжают до стойкого снижения температуры тела, нормализации картины крови, отсутствия роста при посеве из очага и появления видимых на рентгенограмме репаративных процессов в кости в месте поражения. Сравнительная оценка результатов лечения свидетельствует о большой эффективности введения высоких концентраций антибиотиков непосредственно в очаг поражения в комплексе с другими лечебными мероприятиями.

О. С. Мишарев и В. А. Катько (1976) рекомендуют проточное промывание костномозгового канала при острых формах остеомиелита.

Симптоматическое и общеукрепляющее лечение включает постоянный контроль за состоянием легких и сердца, кислородтерапию, дыхательную и другие виды лечебной гимнастики (по выходе из тяжелого состояния), а также успокаивающие и обезболивающие препараты.

Большое значение имеет и полноценное питание. В первые дни заболевания целесообразна полужидкая пища с достаточным количеством белков, жиров, углеводов, витаминов и высокой энергетической ценностью Предпочтительна молочно-растительная, фруктовая диета и витамины,

В отношении применения вакцинотерапии для активной иммунизации детей с острым полиомиелитом существуют противоречивые мнения. Многие хирурги получили хорошие результаты от применения стафилококковой аутовакцины со стафилококковым анатоксином при лечении септикопиемических состояний. Наилучший эффект дают аутовакцины, приготовленные из штаммов микроорганизмов, высеянных от больных. В настоящее время большинство хирургов считают, что стафилококковый анатоксин необходим  включать в комплексную терапию при гнойных процессах, так каХ при этом повышается гуморальный, антитоксический и антимикробный иммунитет, нарастает интенсивность клеточного иммунитета, снижается интоксикация, значительно улучшается состояние ребенка. Вакцину вводят подкожно в дозе от 100 млн микробных тел до 1 —1,5 млрд на 1 инъекцию. Курс лечения составляет от 7 до 12 введений.

Гипериммунная антистафилококковая человеческая плазма, получаемая методом плазмафереза от доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином, содержит высокий титр специфических антистафилококковых антитоксических антител. Основное назначение препарата— лечение больных, страдающих стафилококковой инфекцией (сепсис, перитонит, остеомиелит и др.). Рекомендуют внутривенное введение плазмы из расчета 4—6 мл/кг (новорожденным и недоношенным по 10 мл/кг массы тела) Трансфузии одногруппной плазмы производят через 2—3 дня. Всего на курс лечения — 3—6 трансфузий. Кроме того, антистафилококковую плазму можно применять местно, смачивая ею ту-рунды, тампоны, повязки.

Физиотерапевтические мероприятия являются неотъемлемой частью комплексного лечения острого гематогенного остеомиелита. В первые дни назначают микроволновую терапию. На гнойные раны проводят электрофорез с антибиотиком, к которому имеется чувствительность микроорганизма, высеянного из гноя. После стихания воспалительного процесса начинают электрофорез кальция хлорида (на диациде) для улучшения и ускорения репаративных процессов в кости.

Лечебная физкультура складывается из местной и гигиенической гимнастики. В начале заболевания (до полного стихания воспалительного процесса) превалируют дыхательные и общие гигиенические упражнения. Местную гимнастику проводят в суставах здоровых конечностей и для мышц, симметрично расположенных по отношению к больной конечности.

Хирургическое лечение. Характер хирургического лечения зависит от состояния больного, степени выраженности воспалительных явлений в мягких тканях и сроков заболевания.

В ранние сроки воспалительного процесса, когда имеется нелокализованный отек конечности, а место поражения кости еще неизвестно, наиболее щадящим методом лечения является введение специальных игл для инъекции антибиотиков. Ввиду того, что в первые дни заболевания очаг воспаления в кости не известен, устанавливают несколько игл (ниже и выше места предполагаемого поражения). Если невозможно выявить хотя бы приблизительно локализацию очага, иглы вкалывают в оба метафиза кости. Для внутрикостного. введения антибиотиков мы применяем иглы К. П. Алексюка. Эти иглы просты по конструкции и могут быть легко изготовлены.

Просвет дистального конца стальной медицинской иглы «Рекорд» (диаметр 1,5—2,5 мм, длина от 5 до 20 см) закрывают отрезком (1 см) подогнанной спицы Киршнера или (у более тонких игл) сплющивают и затачивают в виде трехгранного острия, пропиливают от 2 до 5 боковых отверстий (в шахматном порядке, на расстоянии 0,5—0,7 см друг от друга). Канюлю иглы стачивают под диаметр зажимного устройства аппарата для обработки костей. Такая конструкция позволяет вводить иглу в кость как механическим, так и ручным способом. Выбор иглы для пункции зависит от локализации процесса и толщины мягких тканей ребенка.

Тех,ника введения иглы в кость. Обезболивание — кратковременный наркоз закисью азота или фторотаном (возможна местная анестезия). Иглой, зафиксированной на шприце или в патроне электродрели, производят пункцию мягких тканей до кости, а затем вращательными движениями продвигают через костномозговой канал, и конец иглы внедряют в противоположный кортикальный слой (игла фиксируется в двух точках, а боковые отверстия располагаются в костномозговом канале).

Для точного проведения иглы в костный очаг К. П. Алексюк применяет металлическую сетку с нумерацией квадратов (квадрат сетки — 0,8 х 0,8 см). На рентгенограмме конечности с металлической сеткой можно определить, в каком квадрате находится очаг поражения и куда следует ввести иглу.

В последние годы в клинике Одесского медицинского института используется следующая методика для определения локализации и распространенности воспалительного процесса в кости. На протяжении предполагаемого участка поражения кости (наиболее болезненный, припухлый и с локальным повышением температуры мягких тканей) вводят несколько игл с интервалом в 2—5 см. О наличии воспалительного очага, его размерах, стадии развития судят по характеру полученного из игл содержимого. Если из первой иглы, введенной в костномозговой канал, получен гной или кровянисто-серозное содержимое, то диагноз не вызывает сомнений. Для определения размеров очага и его полноценной декомпрессии по обе стороны от ранее введенной иглы с интерва-

лом в 2—3 см вводят дополнительные иглы. Игла, из которой выделяется чистая кровь, будет предположительно соответствовать границе внутрикостного гнойного очага. Расстояние между крайними иглами соответствует распространенности гнойного процесса. Через иглы, находящиеся вне очага, вводит те антибиотики, которые назначают внутривенно.

Если ни в одной из 2—3 игл нет характерного для воспалительного процесса содержимого, то диагностике помогает определение внутрйкост-ного давления. Нормальным считается давление в 60—80 мм вод. ст. (0,59—0,78 кПа). При остром гематогенном остеомиелите давление повышается от 100 до 500 мм вод, ст. (0,98—4,9 кПа) [Ормантаев К. С, Султанбаев'Т. Ж., 1979],

В последние годы мы широко используем внутрикостное введение антибиотиков с хорошими результатами. Следует отметить, что исход заболевания при подобном методе лечения зависит от сроков диагностики и раннего введения антибиотиков. Даже в запущенных случаях и при тяжелом течении заболевания внутрикостное введение антибиотиков улучшает состояние ребенка, снижает температурную реакцию, уменьшает отек пораженной конечности.

Разрез мягких тканей является одним из наиболее распространенных методов лечения острого гематогенного остеомиелита у детей. Широкому внедрейию этого щадящего метода способствовал Т П, Краснобаев. Большинство детских хирургов считают показанием к разрезу мягких тканей установление диагноза остеомиелита.

Техника разреза мя'гких тканей по Т. П. Красно б а е в у. Обезболивание общее (масочный аппаратный наркоз закисью азота или фторотаном). Над местом наиболее выраженных воспалительных явлений, избегая областей расположения сосудисто-нервного пучка, производят продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Длина разреза должна быть достаточной и зависит от возраста ребенка и локализации процесса (5—10 см). Тупшм путем раздвигают мышцы и осматривают надкостницу, которая может быть расплавлена (гной располагается между мышцами) или только отслоена и отечна. В таких случаях надкостницу обязательно вскрывают на длину раны. Рассечение мягких тканей, включая надкостницу, создает условия хорошего оттока гноя. Рану рыхло тампонируют (марлевые тампоны с мазью Вишневского или гипертоническим раствором натрия хлорида). Первую перевязку производят через 2 дня (в первые сутки меняют только верхние слои повязки) под общим- кратковременным обезболиванием. При этом производят смену тампонов, вводя их повторно в поверхностные слон раны.

Трепанация кости йа значительном протяжении в острбй стадии гематогенного остеомиелита не должна производиться, так как она ведет к увеличению некроза костной ткани и усугубляет общее течение заболевания.

В последние годы в нашей клинике для декомпрессии кости, помимо разреза по Краснобаеву, производят остеоперфорацию Kbcfи,

Техника остеопер-ф о р а ц и и. Производят разрез мягких тканей до кости (или осуществляют ревизию имеющейся раны). Осматривают предлежащую кость, которая обычно обнажена, шероховата, иногда имеет сероватый цвет. Электродрелью производят несколько отверстий (4—7) диаметром не более 0,3— 0,5 см, в шахматном порядке на расстоянии 1,5—2 см друг от друга (рис. 92). Чаще всего сразу получают гной из кости (в ряде случаев— спустя 1—2 дня после остеоперфорации). Рану рыхло тампонируют марлевыми повязками с мазью Вишневского.

Мы считаем, что остеопер-форация — единственная манипуляция на костях, возможная при остром гематогенном остеомиелите. По-видимому, методика введения нескольких игл по К. П. Алексюку исключает эту манипуляцию.

Иммобилизация конечности при остром гематогенном остеомиелите является обязательной и неотъемлемой частью лечения. При иммобилизации создается относительно полный покой конечности, что уменьшает боль, предупреждает патологические переломы пораженной кости и возможное образование контрактур.

В острой стадии заболевания фиксация конечности достигается обычно путем наложения гипсовой лонгеты. После стихания острых воспалительных явлений (через 2—3 нед от начала заболевания) конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой с вырезанными окнами в области ран. Иммобилизация длится не менее '/,—2 мес. В гипсовой повязке ребенка можно выписать для долечивания домой или перевести в специализированный санаторий.

В клинике Одесского медицинского института при локализации процесса в верхней трети бедра иммобилизации достигают горизонтальным вытяжением с гипсовым сапожком на голени.

Осложнения, возникающие при остром гематогенном остеомиелите, зависят от формы заболевания, иммунобиологической реактивно-

сти организма, а также от сроков оказания врачебной квалифицированной помощи.

Наиболее тяжелыади осложнениями являются метастазирование инфекции и возникновение гнойных очагов в других органах (абсцеди-рующая пневмония, перикардит, пиелонефрит и др.).

Серьезным осложнением метафизаркых и диафизарных остеомиелитов являются Отологические переломы, возникающие самопроизвольно или под влиянием незначительного усилия. Причинами патологических переломов являются быстрое возникновение некроза кости на большом ее протяжении, недостаточность репаративных процессов, а также плохая иммобилизация или преждевременное прекращение ее. В распознавании переломов помогает рентгенологическое исследование.

Иногда острый остеомиелит приводит к дефектам костной ткани на большом протяжении (обширная секвестрация). При слабых репаративных процессах этот дефект не замещается вновь образованной костью, а конечность при отсутствии правильной фиксации и несвоевременной нагрузке обезображивается.

При распространении процесса с метафиза на эпифиз, а затем на сустав возможны осложнения, характерные для эпифизарных остеомиелитов (укорочение конечности, артриты, патологические вывихи, стойкие контрактуры и др,).

В ряде случаев острый процесс при остеомиелите стихает и переходит в хроническуй стадию. Это чаще; всего развивается при обширных поражениях, а также в запущенных случаях, когда медицинская помощь оказана поздно или нерационально.-В последние годы в связи с применением активной общеукрепляющей терапии и местным (внутрикост-ным) введением антибиотиков значительно снизился процент перехода процесса в хроническую стадию.

ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

Эпифнэарный остеомиелит возникает преимущественно у детей грудного возраста, обычно являясь одним из проявлений сепсиса. Гнойное воспаление может локализоваться в любом эпифизе (чаще в бедренной и плечевой костях). Иногда встречаются множественные поражения.

Прогноз, а также функциональные и анатомические результаты лечения при эпифизарном остеомиелите зависят прежде всего от раннего распознавания заболевания и, следовательно, своевременного начала лечения.

Клиническая картина. По течению эпифизарные остеомиелиты можно разделить на токсико-септическую и местноочаговую формы.

Токсико-септическая форма эпифизарного остеомиелита характеризуется острым началом с быстрым подъемом температуры тела до 39—40 "С. Общее состояние резко ухудшается, ребенок отказывается от груди, появляется беспокойство, иногда судороги. Черты лица заостряются, кожа принимает серый оттенок. У некоторых детей выражена

общая слабость, понижена реакция на окружающее. Часто развиваются диспепсические явления: рвота, жидкий стул.

- Местноочаговая форма начинается менее бурно. Вначале появляются недомогание, потеря аппетита, постепенно повышается температура тела (37,5—38 °С). Общее состояние остается сравнительно удовлетворительным или расценивается как среднетяжелое. Интоксикация выражена умеренно.

При обеих формах эпифизарного остеомиелита наиболее постоянным признаком является боль в пораженной конечности, вначале без определенной локализации, Грудной ребенок реагирует на болевые ощущения изменением поведения — беспокойством или резким криком, которые усиливаются при всяких попытках движения. Если до болезни ребенок успокаивался после смены пеленок, то при возникновении остеомиелита всякое перекладывание, малейшее изменение положения тела вызывают громкий мучительный крик больного, который долго не может успокоиться. При расспросе матери выясняется, что ребенок в конце 1-х — начале 2-х суток стал особенно беспокоиться при дотрагивании до определенного отдела одной из конечностей. Он избегает всяких активных движений и кричит при попытке пассивного сгибания или разгибания конечности. При осмотре выявляется вынужденное положение пораженной конечности, которое характерно для каждой локализации ос-теомиелитического процесса. Более старшие дети обычно совершенно четко указывают место наибольшей болезненности.

При поражении верхнего эпифиза плечевой кости рука ребенка приведена к туловищу, неподвижна во всех суставах. Остеомиелит проксимального эпифиза лучевой или локтевой кости сопровождается сгиба-тельной контрактурой в локтевом суставе. Всякая попытка выпрямления руки или ротации предплечья вызывает плач ребенка. При поражении дистальных эпифизов костей предплечья отмечается свисание кисти, неподвижность пальцев.

Верхний эпифиз бедра поражается наиболее часто. При этой локализации процесса нижняя конечность слегка согнута в тазобедренном суставе, ротирована кнаружи и отведена. Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные — резко болезненны, особенно ротационные. Поражение эпифизов в области коленного сустава сопровождается сгибательной контрактурой под тупым или даже прямым углом. Для более устойчивого положения конечности и уменьшения боли ребенок отводит ногу и ротирует ее кнаружи. Эпифизарный остеомиелит в области голеностопного сустава вызывает фиксированное подошвенное сгибание стопы, неподвижность пальцев.

В связи с поражением эпифиза кости, который расположен внутрису-ставно, быстро развиваются явления артрита. При осмотре можно выявить заметную припухлость сустава, сглаженность контуров. Однако процесс в области тазобедренного и плечевого суставов (который возникает наиболее часто) выявляется обычно позднее, так как сустав покрыт со всех сторон массивным слоем мышц. Надо иметь в виду, что первичные артриты у новорожденных практически не встречаются, поэ-

тому при наличии ярко выраженных симптомов гнойного или серозного поражения сустава следует думать об эпифизарном остеомиелите. Пальпация конечности над проекцией пораженного эпифиза вызывает резкую боль, беспокойство и сопротивление ребенка.

Кроме вышеуказанных ранних симптомов, для эпйфизарного остеомиелита характерны местные проявления, которые становятся заметными спустя 2—3 дня от начала заболевания. В области пораженного эпифиза появляется разлитая припухлость, которая обусловлена отеком окружающих тканей. В первые дни пальпаторно определяется пастозность, а затем плотный инфильтрат вокруг эпйфизарного конца кости. Кожа при этом некоторое время остается неизмененной. Все эти симптомы выявляются сравнительно рано, если поражены более поверхностно расположенные эпифизы (локтевой, лучезапястный, коленный и голеностопный суставы).

При прорыве поднадкостничного абсцесса в мягкие ткани или в сустав заметно повышается местная температура, появляется покраснение кожи, отчетливо выражена флюктуация. Если прорыв гноя произошел в глубину мягких тканей (верхний эпифиз плеча и бедра), то могут наблюдаться расширение подкожной венозной сети и синюшный оттенок кожи.

Анализы крови, произведенные в первые дни болезни, служат вспомогательным методом исследования. Изменения в крови сходны с данными, которые имеются и при других проявлениях сепсиса. Лейкоцитоз, по нашим данным, колеблется в пределах (12—30) ^х 10⁹/л. Обычно отмечается сдвиг в лейкоцитарной формуле влево. Появляются клетки Тюрка, при тяжелом течении болезни выражена эозинофилия, СОЭ в большинстве случаев увеличена. В последующие дни болезни нарастает анемия.

Рентгенологическое исследование. Первым рентгенологическим признаком эпйфизарного остеомиелита является некоторое расширение суставной щели, которое указывает на наличие выпота. Поэтому рекомендуют производить рентгенограмму больного и здорового суставов. Через 5—10 дней на рентгенограммах видны незначительные деструктивные изменения ядра окостенения, которые вначале выражаются разрежением костной структуры и нечеткостью рисунка. В сомнительных случаях изменения более четко выявляются при сравнительном осмотре снимков здоровой конечности. В области верхнего эпифиза бедренной кости или плеча при остеомиелитическом процессе (в поздних стадиях) часто наблюдаются большие дефекты, вплоть до полного рассасывания ядра окостенения головки. В таких случаях наступает патологический вывих. Переход воспаления на метафиз кости характеризуется пе-риостальными наслоениями в этой области (не раньше 10—14-го дня болезни). Позже здесь развивается деструкция (рис. 93). У старших детей может возникнуть патологический эпифизеолиз. Наряду с деструктивными изменениями при остеомиелите возникают и репаративные. Светлые очаги разрежения метафиза (деструкция) окружаются плотной склерозированной полоской.

Дифференциальную диагностику наиболее часто приходится проводить с глубокой мышечной флегмоной, артритом и переломами.

Флегмона обычно не вызывает настолько резкой болезненности при движении конечностей, как остеомиелит. Инфильтрация тканей, зыбле-ние при пальпации, местное повышение температуры при флегмоне проявляются значительно раньше. Трудность дифференциальной диагностики иногда приводит к ошибочным заключениям о характере воспалительного процесса. Однако ошибки в этих случаях не имеют практического значения, так как дети с этими заболеваниями нуждаются в срочной хирургической помощи. В ряде случаев только последующее рентгенологическое наблюдение позволяет уточнить диагноз.

Перелом костей (особенно поднадкостничный перелом бедра) может служить поводом для ошибочного диагноза в связи с возникающей при этом болью и припухлостью в месте повреждения, ограничением функции конечностей и повышением температуры тела, а также лейкоцитозом, который обычно выявляется у детей в первые сутки после травмы. Окончательный диагноз в таких случаях устанавливается на основании рентгенологического исследования.

Лечение. Основные положения по лечению остеомиелита, сохранившие свое решающее значение и до настоящего времени, были высказа-

ны еще Т. П. Краснобаевым в 1925 г. Отказ от чрезмерной хирургической активности и усиление общеукрепляющего лечения больных привели к резкому снижению летальности.

При лечении эпифизарного остеомиелита у новорожденных мы> придерживаемся комбинированного метода с применением наиболее щадящих хирургических вмешательств. Каждый больной нуждается в индивидуальном подходе при выборе плана лечения.

Общеукрепляющее лечение При токсико-септической форме эпифизарного остеомиелита ребенку сразу после по^упления начинают интоксикационную терапию. Назначают антибиотики широкого спектра действия. На очаг поражения и на область солнечного сплетения воздействуют электрическим полем УВЧ, применяют микроволновую терапию.

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение проводят по срочным показаниям, как только устанавливают локализацию очага поражения. У большинства из наблюдаемых нами больных первым местным проявлением эпифизарного остеомиелита был артрит. При наличии выпота в суставе показана пункция. Удаленную при проколе жидкость по* сылают на посев и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. В сустав вводят раствор антибиотиков, оставляют тонкий дренаж для дальнейшей антибактериальной терапии. Всем детям проводят иммобилизацию конечности; характер фиксирующей повязки зависит от локализации процесса

Пункцию плечевого сустава осуществляют по задней поверхности у верхушки акромиона, продвигая иглу кпереди по направлению к клювовидному отростку, затем руку прибинтовывают к груди фиксирующей повязкой типа Дезо.

Пункцию локтевого сустава делают между локтевым отростком и наружным надмыщелком плеча, выше проекции головки лучевой кости. Иммобилизацию осуществляют легкой лонгетой, накладываемой от пальцев до плечевого сустава, при согнутом до прямого угла предплечье.

' Пункцию тазобедренного сустава осуществляют над вершиной большого вертела, продвигая иглу строго во фронтальной плоскости. Фиксацию конечности при поражении тазобедренного сустава проводят путем лейкопластырного горизонтального вытяжения. При наличии у новорожденного обильного выпота в суставе или заметной деструкции шейки бедра, угрожающей патологическим вывихом, мы пользуемся отводящей шиной, изготовляемой из винипласта. Шину накладывают на оба бедра

Пункцию коленного сустава производят у наружного края надколенника, иглу вкалывают перпендикулярно к бедренной кости. При поражении эпифизов, образующих коленный сустав, конечность фиксируют гипсовой лонгетой, которую накладывают от пальцев стопы до верхней трети бедра, верхнюю часть повязки закрывают тонкой клеенкой, предупреждая тем самым загрязнение ее испражнениями ребенка.

Если ежедневные пункции не имели успеха, общее состояние ребенка в течение 2 сут остается тяжелым и гнойная жидкость продолжает

скапливаться в суставе, то показана артротомия, которую проводят под местной анестезией. Разрезы должны быть небольших размеров (2— 3 см), раны не дренируют.

Вскрытие плечевого сустава. Положение — на здоровом боку, под лопатку подкладывают валик из свернутой пеленки. Разрез производят вертикально книзу, начиная его несколько кпереди от акро-миона. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Волокна дельтовидной мышцы тупо расслаивают. Капсулу сустава прокалывают остроконечным скальпелем, расширяя затем отверстия тупым путем.

Вскрытие локтевого сустава. Разрез производят по задней поверхности нижней трети плеча, между локтевым отростком и головчатым возвышением плечевой кости. Обнажают и вскрывают капсулу сустава.

Вскрытие тазобедренного сустава. Ребенка укладывают на здоровый бок, несколько повернув на живот. Больную конечность слегка отводят, сгибают в коленном и тазобедренном суставах. Несколько кзади от большого вертела рассекают мягкие ткани до мышц, последние тупо расслаивают. Капсулу прокалывают скальпелем.

Вскрытие коленного сустава. Положение ребенка — на спине. Под колено подложен тонкий валик. Сустав вскрывают по боковой поверхности надколенника. Во всех случаях в сустав вводят антибиотики, накладывают асептические повязки и фиксирующую шину. При позднем поступлении, когда наряду с тяжелым общим состоянием имеет место прорыв гноя в мягкие ткани с образованием параартику-лярной флегмоны, показано вскрытие гнойника под кратковременным наркозом.

Техника операции. Разрез длиной не более 3—4 см производят над инфильтратом, в месте наибольшей болезненности или размягчения. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Тупым путем расслаивают подлежащие мышцы и доходят до капсулы сустава. Последнюю вскрывают продольным разрезом (иногда она бывает расплавлена). Выделившийся гной берут на посев. В рану вводят тонкий узкий резиновый выпускник; при необходимости делают добавочные контрапертуры. Конечность фиксируют шиной.

Проводят общеукрепляющее, детоксикационное и антисептическое лечение. Перевязки и осмотр места поражения проводят ежедневно. В редких случаях при перевязках выявляют задержку гноя или затеки, которые необходимо вскрыть добавочными разрезами.

Обычно спустя 3—4 дня местный процесс начинает заметно стихать: отек уменьшается, выпот в суставе ликвидируется. Раны при благоприятном течении сравнительно быстро заживают. Фиксирующую повязку сохраняют до полного затихания воспалительного процесса. В ряде случаев при наличии значительных разрушений эпифиза необходимо фиксировать конечность более длительно.

Осложнения. При эпифизарном остеомиелите осложнения можно разделить на ранние и поздние.

Ранние осложнения. К ним относят возникновение множественных пиемических очагов и патологические вывихи.

Множественные пиемические очаги резко ухудшают прогноз заболевания. Наиболее часто наблюдается метастазирование гнойной инфекции в легкие У ребенка развивается вторичная стафилококковая пневмония с абсцедированием. Возникающий при этом пиопневмоторакс у грудных детей крайне сложен для лечения (ем. гл, 3). В ряде случаев эпифизарный остеомиелит осложняется гнойным перикардитом, который часто не диагностируют при жизни ребенка.

Патологические вывихи возникают, как правило, при локализации инфекционного процесса в верхнем эпифизе бедра. У части детей в связи с обильным выпотом в сустав и поздним началом лечения растягивается сумка сустава, и головка бедра выходит из впадины, смещаясь кнаружи, а затем кверху под действием сокращающихся ягодичных мышц. Возникает так называемый двстензионный патологический вывих. Для предупреждения последнего следует производить пункцию, а также фиксировать конечность в положении отведения и сгибания в коленном суставе на специальной отводящей шине. Если ребенок поступил с имеющимся патологическим дистензионным вывихом, то последний вправляют после затихания воспалительного процесса. Фиксацию конечности до вправления производят путем лейкопластырного вертикального вытяжения с небольшим грузом.

Вправление осуществляется под наркозом. Ребенка укладывают на спину, помощник двумя руками фиксирует таз больного. Хирург, захватив руками пораженную конечность, производит тягу по оси ее (низводит головку бедра), затем, не прекращая вытяжения, сгибает в тазобедренном суставе и постепенно отводит. В это время головка с характерным щелчком перемещается через задний край вертлужной впадины. Вправление производят очень медленно, не применяя значительной силы, так как существует опасность эпифизеолиза головки или перелома шейки бедра. Рентгенологически контролируют положение головки и накладывают отводящую фиксирующую повязку на 2—3 нед.

Разрушение воспалительным процессом головки и шейки бедренной кости ведет к образованию деструктивного патологического вывиха. В таких случаях конечность ребенка фиксируют отводящей шиной. Фиксацию проводят не менее 3 мес. Последующий рентгенологический контроль (1 раз в 6 мес) обычно выявляет некоторое восстановление кости в области шейки бедра, а иногда частично восстанавливается и головка.

Мы наблюдали нескольких детей, у которых в разгаре заболевания рентгенологически и клинически определялся патологический вывих с наличием полного разрушения головки и части шейки бедра Фиксация конечности у них проводилась отводящей шиной В процессе роста ребенка шейка и головка восстановились настолько полно, что отпала необходимость в сложных пластических операциях Параллельно восстановилась функция сустава У 3 детей образовалась деформация типа coxa vara, им в возрасте 4—6 лет произведена корригн рующая остеотомия.

Поздние осложнения возникают вследствие нарушения роста конечности в связи с поражением ростковой зоны кости. Хронического течения процесса с секвестрацией и свищами мы у новорожденных не наблюдали.

Нарушение нормального развития кости при поражении эпифиза выявляется с ростом ребенка. Анализируя отдаленные последствия эпифи-зарного остеомиелита, можно отметить определенную зависимость характера возникающих деформаций от локализации поражения. Наиболее резкое укорочение встречается при остеомиелите верхнего эпифиза плеча и нижнего эпифиза бедренной кости. Отставание в росте достигает максимума в возрасте 11 —12 лет и может составлять 10—12 см. В таких случаях возникает необходимость в пластическом удлинении кости. Поражение головки и шейки бедра при несоблюдении указанных выше правил лечения приводит к патологическим вывихам или порочному развитию верхнего эпиметафиза с нарушением нормального шееч-но-диафизарного угла.

Поражение эпифизов костей, образующих коленный сустав, ведет, кроме укорочения, к резкому изменению оси конечности и ограничению функции сустава.

Следует указать на необходимость диспансерного наблюдения за всеми детьми, перенесшими эпифизарный остеомиелит. Своевременное выявление возникающих деформаций позволит произвести более легкую и эффективную этапную пластическую операцию, которая улучшит условия дальнейшего роста и функции конечностей.

ОСТЕОМИЕЛИТ ПЛОСКИХ КОСТЕЙ

Острый остеомиелит плоских костей отличается своеобразием клинического течения, трудностью диагностирования и особенностями лечения. По данным И. С. Венгеровского, среди всех форм остеомиелита частота поражения плоских костей следующая: таз — 3,45%; челюсти — 2,5%; позвонки—1,3%; лопатки—1,2%; череп —0,9%; ребра —0,9%. Общие проявления заболевания при этих локализациях острого остеомиелита сходны с симптоматикой поражения длинных трубчатых костей.

Остеомиелит таза

Остеомиелит таза — наиболее частая локализация воспалительного процесса среди поражений плоских костей.

Клиническая картина. Заболевание чаще всего протекает по типу токсико-септической или септикопиемической формы. Состояние детей очень тяжелое, резко выражены признаки интоксикации, отмечаются изменения в клиническом и биохимическом анализах крови.

Местные проявления заболевания в первые дни выражены мало в связи с тем, что при остеомиелите таза встречается чаще всего диффузная форма: поражается вся кость или значительная ее часть. Гной скапливается между листками коркового слоя и вследствие большого массива мышц в этой области долго может оставаться нераспознанным.

Первые признаки поражения — боль в области таза, невозможность движений (ребенок отказывается поворачиваться в кровати), отечность тканей ягодиц, промежности, а иногда и верхних отделов бедер. Ягодичные и паховые складки сглажены или асимметричны. Иногда имеются отек передней брюшной стенки, расширение венозных сосудов и гиперемия кожи. Перкуссия и осевые нагрузки на кости таза обычно сопровождаются болевыми ощущениями. Пальпация живота болезненна на стороне поражения, нередко можно получить симптом Щеткина—Блюм-берга В ряде случаев отмечается нарушение дефекации и появляются дизурические явления: мочеиспускание болезненное, частое, малыми порциями.

Рентгенологическое исследование. При этой локализации процесса требуется большая тщательность при подготовке ребенка для рентгенографии, так как газы в кишечных петлях могут симулировать очаги разрушения в костях. Рентгенография не всегда может помочь правильному распознаванию, так как при остеомиелитах таза почти не видна периостальная реакция, в пестрой структурной перестройке нередко преобладает очаговый остеосклероз (рис. 94). Характерно прободение кости: в крыле подвздошной кости обнаруживают довольно обширные круглые отверстия. Секвестрация чрезвычайно редка, что объясняется рассасыванием некротических участков кости благодаря хорошему сосудистому снабжению области таза. Мы наблюдали только одного ребенка б мес, у которого после перенесенного острого остеомиелита была обнаружена полость в подвздошной кости с множественными секвестрами,

Дифференциальную диагностику при остром остеомиелите таза приходится проводить с остеомиелитом бедра, лимфаденитом забрю-шинных желез, иногда с острым аппендицитом. Острый остеомиелит проксимального отдела бедра чрезвычайно похож по клиническим проявлениям на воспаление костей таза. Установлению диагноза помогают тщательная пальпация, перкуссия и выявление реакции при осевых нагрузках на кости таза. Возникающая при этом болезненность говорит против поражения бедра. Кроме того, при остеомиелите таза обычно возможны движения в тазобедренном суставе, которые резко болезненны при локализации процесса в верхнем отделе бедренной кости. Рентгенологическое исследование в первые дни заболевания практически не помогает диагностике. В сомнительных случаях следует ввести иглы для введения антибиотиков в крыло подвздошной кости и шейку бедра. При этом возможно появление гноя из иглы, что позволяет уточнить локализацию очага поражения. Иногда ребенку

в течение нескольких дней проводят комплекс лечения, ожидая появления местных изменений, указывающих на расположение воспалительного процесса.

Лимфаденит забрюшин-ных узлов у детей встречается довольно редко и по клиническому течению (резкие боли в подвздошной области, сгибательная контрактура в тазобедренном и коленном суставах на стороне поражения, высокая температура тела, тяжелое общее состояние) сходен с остеомиелитом костей таза. Отличием являются более медленное развитие процесса при лимфадените, отсутствие болезненности при пальпации костей таза и резкие боли при ощупывании подвздошных областей, где иногда удается определить пакет увеличенных лимфатических узлов или напряжение подвздошной мышцы. Отечность ягодичных областей и промежности характерна для остеомиелита таза и не наблюдается при забрюшин-ном лимфадените.

Острый аппендицит подозревают в тех случаях, когда процесс локализуется в тазовых костях справа. В таких случаях предполагают ретроцекальное или тазовое расположение червеобразного отростка. Распознавание основано на данных осмотра брюшной стенки (при аппендиците отчетливее выражены симптомы раздражения брюшины), результатах ректального исследования (пальпация нависаний или инфильтратов), а также на местных проявлениях остеомиелитического процесса — отечность ягодичных и паховых областей, резкая болезненность при пальпации костей таза и их сдавлении. Дифференцирование иногда бывает настолько сложно, что хирург прибегает к ненужной ап-пендэктомии (чем ухудшает состояние ребенка и прогноз имеющегося основного заболевания) или, наоборот, думая об остеомиелите, оставляет нераспознанным острый аппендицит.

Лечение острого остеомиелита таза проводят по общим принципам лечения детей с острым гематогенным остеомиелитом. Также применяется внутрикостное введение антибиотиков (иглы вводят в крыло подвздошной кости), а при выявлении поднадкостничного абсцесса производят его вскрытие. Остеоперфорацию костей таза не производят. Иммоби-

лизацию в остром периоде осуществляют в гипсовой кроватке. После стихания процесса и дренирования гнойников накладывают кокситную гипсовую повязку с окнами для перевязки ран,

Остеомиелит позвоночника

Чаще всего поражается грудной или поясничный отдел позвоночника, реже — шейный. Процесс обычно локализуется в теле позвонка, иногда в дужках или поперечных и остистых отростках.

Клиническое течение очень тяжелое, с резко выраженными общими явлениями и скудной местной симптоматикой. Дети жалуются на нестерпимые боли в позвоночнике, из-за которых не могут пошевелиться, отказываются садиться или поменять положение тела. При осмотре у большинства детей обнаруживают незначительный сколиоз (как следствие болевой контрактуры), нарастающий по мере увеличения воспалительных явлений. Пальпация, перкуссия позвоночника и нагрузка по его оси резко болезненны. Довольно поздно появляются отек тканей в пораженной области, гиперемия, флюктуация. Если преобладают изменения в дужках, то развиваются неврологические симптомы, симулирующие менингит.

Рентгенологическое исследование. Первые рентгенологические признаки заболевания появляются только через 4—10 нед от начала заболевания. Относительно ранним симптомом следует считать появление нежной тени, располагающейся вдоль позвоночника (натечный абсцесс). В теле позвонка могут быть тотальные или локальные изменения: нарушается структура кости, появляется пятнистый рисунок с преобладанием склеротических изменений. Постепенно, по мере рассасывания хряща, тела позвонков сближаются. Очень редко можно увидеть секвестрацию.

Дифференциальная диагностика. Диагностика острого остеомиелита позвоночника чрезвычайно сложна потому, что имеется мало симптомов, характерных для этого заболевания, а рентгенологические изменения проявляются сравнительно поздно. Поэтому начало процесса (тяжелое состояние, интоксикация, высокая температура тела и т. д.) может симулировать любое острое заболевание. Особенно сложно поставить диагноз у детей младшего возраста, у которых только косвенные признаки указывают на боль в позвоночнике (крик при перекладывании ребенка, отказ садиться и т. д.). Правильному диагностированию помогает внимательный и тщательный осмотр ребенка, а у старших детей — подробный сбор анамнеза. При этом удается установить, что ведущими симптомами являются боль в позвоночнике, щажение его при движениях, плач при ощупывании. Проявление местных симптомов облегчает диагностику. Туберкулез позвоночника в отличие от остеомиелита протекает медленно и вяло. Отсутствуют тяжелое состояние, высокая температура тела, резкая интоксикация. При появлении рентгенологи-

ческнх изменений диагноз становится более очевидным. В тех случаях, когда остеомиелит позвоночника протекает подостро, дифференцирование этих заболеваний сложно.

Опухоль спинного мозга или позвоночника также характеризуется резкими болями, щажением позвоночника, нередко высокой температурой тела. Однако при опухолевом процессе в мозге довольно рано присоединяются неврологические изменения, которые при остеомиелитах проявляются менингеальными симптомами или возникают в далеко зашедших случаях при разрушении костной ткани. У детей с локализацией опухоли в теле позвонка, особенно при злокачественном росте (метастазы), диагноз устанавливают по быстрому нарастанию симптоматики и рентгенологическим изменениям, характерным для новообразований

В некоторых случаях диагностика остеомиелита настолько сложна, что ребенка длительно обследуют, не назначая необходимой терапии. Это не улучшает состояния пациента и способствует прогрессированию деструктивного процесса.

Эозинофильная гранулема позвоночника характеризуется бессимптомным течением, и только при сплющивании позвонка возникают корешковые боли, причиной которых является спондилез. У таких детей обычно отсутствуют высокая температура тела и интоксикация, характерные для остеомиелита. Рентгенологическое исследование при эозинофильной гранулеме позволяет выявить равномерно сплющенное тело позвонка («плоский позвонок»). Чаще отмечается локальное поражение, иногда гранулема располагается в нескольких позвонках, расположенных не подряд При остром остеомиелите, как правило, отмечается поражение смежных позвонков, при этом характер рентгенологических изменений иной

При остром лейкозе и некоторых формах коллагенозов у детей, помимо повышения температуры тела и резкого ухудшения общего состояния, наблюдаются боли в суставах и позвоночнике с иррадиацией в живот. У 80% детей, больных лейкозом, при рентгенологическом исследовании обнаруживают деструктивные изменения в костном скелете

Дифференциальная диагностика с острым остеомиелитом основывается на характерной для лейкозов картине крови, наличии увеличенных лимфатических узлов, спленомегалии Анализируя костные нарушения, обнаруженные при рентгенологическом исследовании, следует помнить, что для заболеваний крови типичны мелкие округлые изъяны в губчатом веществе позвонка, которые как бы разрыхляют корковую пластинку и отслаивают надкостницу на ограниченном участке. Кроме того, при болезнях крови деструктивные очаги нежно обнаружить во многих костях скелета, особенно часто в метафизах длинных трубчатых костей, где видны поперечные полоски разрежения губчатого вещества.

Ошибки диагностики чаще всего встречаются у тех детей, у которых при лейкозе еще не появились достаточные изменения в картине крови, а селезенка и лимфатические узлы не достигли заметного увеличения В таких случаях детей ошибочно помещают в хирургическое отделение и начинают специфическое для остеомиелита лечение. Только при появлении характерных для лейкозов симптомов устанавливают правильный диагноз.

Лечение остеомиелита позвоночника производят по общим правилам. При установлении диагноза производят разрез мягких тканей для оттока гноя из воспалительного очага. Выявленные неврологические изменения, указывающие на сдавление спинного мозга в области поражения позвонков, являются показанием к ламинэктомии с дренированием спинномозгового канала. Фиксацию в острой стадии проводят вытяжением при помощи петли Глиссона или в гипсовой кроватке. Исход заболевания зависит от размеров поражения и своевременности распознавания. При позднем установлении диагноза прогноз сомнителен. Нередко дети становятся инвалидами, длительно прикованными к больничной койке.

Остеомиелит лопатки

Остеомиелит лопатки чаще всего протекает тяжело, преобладает токси-копиемическая форма заболевания. Местные признаки появляются относительно рано, что связано с тонким слоем тканей, расположенных над этой костью.

Лечение осуществляют комплексно по общим правилам. Разрез мягких тканей производят при установлении диагноза. При вскрытии гнойника обычно обнаруживают обнаженную (без надкостницы) шероховатую поверхность лопатки. Введение иглы в лопаточную кость не производят в связи с ее тонкостью. Фиксируют конечность повязкой типа Дезо или гипсовой лонгетой (от основания пальцев до здорового плеча).

Остеомиелит черепа

Остеомиелит черепа у детей обычно носит посттравматический характер (повреждение щипцами во время родов, бытовая травма). Истинно гематогенный остеомиелит встречается чрезвычайно редко. Основная опасность поражения этой локализации — близость мозговых оболочек и возможное возникновение соответствующих осложнений (менингит, ме-нингоэнцефалит),

Клиническое течение заболевания обычно тяжелое. Местные симптомы проявляются резким отеком мягких тканей волосистой части головы с распространением на лицо. Особенно отчетливо и быстро отечность нарастает при локализации процесса в лобной и височной костях. При этом имеется отек лба, век, щек, даже губ и носа; кожа в месте воспаления уплотнена и гиперемирована. У грудных детей иногда можно прощупать неравномерное утолщение galeae aponevroticae, что симулирует дефекты костной ткани.

Рентгенологическое исследование при остром остеомиелите черепа, особенно у детей младшего возраста, из-за технических трудностей не приобрело такого значения, как при распознавании остеомиелита в других костях.

Мы наблюдали нескольких детей с острым остеомиелитом черепа. Из них у 2 причиной воспаления явилась родовая травма, а у 1 остеомиелит возник на фоне некротической флегмоны волосистой части головы. Гематогенный остеомиелит был только у 2 детей школьного возраста.

Лечение детей с остеомиелитом черепа должно быть активным, с применением массивной антибактериальной и стимулирующей терапии. Разрезы следует производить возможно раньше из-за опасности возникновения осложнений.

Остеомиелит челюстей

В зависимости от путей проникновения инфекдии остеомиелит челюстей может быть гематогенным, одонтогенным, травматическим и специфическим. У новорожденных и детей до двух лет чаще всего встречаются гематогенные остеомиелиты, имеющие локализацию преимущественно в области лобного и скулового отростков верхней челюсти и суставного отростка нижней челюсти. Наиболее частой причиной возникновения гематогенного остеомиелита являются воспалительные заболевания пупочной раны, гнойничковые поражения кожи, мастит у матери и другие воспалительные заболевания у ребенка.

У детей трех лет и старше наблюдаются остеомиелиты челюстей, преимущественно одонтогенного происхождения. Основной причиной возникновения одонтогенного остеомиелита являются кариес зуба и его осложнения.

Клиническая картина гематогенного остеомиелита. Начало заболевания острое. Температура тела повышается до 38—39 °С. Ребенок отказывается от груди, выражены симптомы интоксикации, возможны судороги, рвота, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта. При остеомиелите верхней челюсти через 6—10 ч от начала заболевания появляется отек мягких тканей на больной стороне, глазная щель закрывается за счет инфильтрации окологлазной клетчатки. Слизистая оболочка полости рта отечна, переходная складка сглажена. Сравнительно часто у новорожденных развивается флегмона орбиты, клиническими признаками которой являются ухудшение общего состояния, увеличение припухлости век, экзофтальм, неподвижность глазного яблока, хемоз конъюнктивы. При локализации процесса в Суставном отростке нижней челюсти местные симптомы наиболее выражены на 3—4-й день, когда появляется припухлость в околоушно-жевательной области. В области нижней челюсти гнойный экссудат распространяется в сторону наружного слухового прохода и расплавляет кость нижней его стенки.

Клиническая картава одонтогенного остеомиелита челюстей.

Начало заболевания обычно острое. Температура тела повышается до 38—39 ⁰С. Выражены симптомы интоксикации. Ребенок плачет, отказы^: вается от еды. Иногда в первые сутки заболевания общие симптомы могут предшествовать местным. Над очагом поражения определяется выраженный отек мягких тканей лица. При остеомиелите верхней че^ люсти отмечается значительный отек в области щеки и окологлазной клетчатки, Глаз на стороне поражения закрывается. При осмотре полости рта определяется кариозный («причинный») зуб, слизистая оболочка отечна, гиперемирована, видно выбухание переходной складки в области «причинного» зуба. Соседние интактные зубы могут быть подвижны. Сравнительно часто остеомиелит верхней челюсти осложняется флегмоной подглазничной области, которая сопровождается нарастающим отеком, ухудщением общего состояния и появляющейся флюктуацией. В этих случаях имеется возможность перехода воспалительного процесса на клетчатку глазницы.

При острых одонтогенных остеомиелитах нижней челюсти в полости рта изменения сходны с проявлениями воспалительного процесса верхней челюсти. В подчелюстной области соответствующей стороны отмечается выраженный отек, увеличиваются регионарные лимфатические узлы. При поступлении ребенка в более поздние сроки определяется инфильтрат с участками размягчения, кожа над которым гиперемнрована. Диффузный остеомиелит нижней челюсти у некоторых детей осложняется флегмоной дна полости рта. В таких случаях отек и болезненность распространяются на подбородочную область. При осмотре полости рта обращает на себя внимание стекловидный отек под языком, который приподнят и утолщен. Наиболее тяжелым осложнением остеомиелита нижней челюсти является прорыв гноя в переднее средостение. Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти у детей 3—5 лет протекает легче, чем у детей старшего возраста, у которых компактный слон кости челюсти развит достаточно хорошо.

Рентгенологическое исследование в первые дни обычно не производят, так как изменений в костях выявить не удается. К 7— 10-му дню на рентгенограммах отмечается остеопороз, видна деструкция кости, истончение кортикального слоя нижней челюсти.

Одонтогенный остеомиелит нижней челюсти дифференцируют от периостита и подчелюстной аденофлегмоны. Это обычно не вызывает затруднений. Отек и выбухание переходной складки, наличие «причинного» зуба — подвижного, разрушенного, резко болезненного — делают диагноз острого остеомиелита несомненным.

Лечение    острого    гематогенного    остеомиелита    челюстей

включает неотложную хирургическую помощь, активные противовоспалитель-ные мероприятия, детоксикационную, общеукрепляющую терапию, активную и пассивную иммунизацию, физиотерапию, десенсибилизирующую терапию.

Техника операции. Под местным обезболиванием 1—2% раствором новокаина или под общим обезболиванием делают разрез по переходной складке преддверия полости рта длиной около 2 см, до кости. При необходимости делают разрез и в области альвеолярного отростка на небной поверхности. При наличии флегмоны лица делают наружные разрезы. При флегмоне орбиты разрез, как правило, производят по орбитальному краю. После получения гноя в ране оставляют выпускник из перчаточной резины.

Лечение острого одонтогенного остеомиелита челюстей заключается в удалении «причинного» зуба и разрезе по переходной складке на протяжении 3 зубов. Желательно, чтобы удаление зуба произвел стоматолог, разрез же, в порядке неотложной помощи, может произвести детский хирург. Если не предпринято соответствующее лечение, то воспалительные явления быстро нарастают и возможны флегмоны челюстно-лицевой области различных локализаций. При этом необходимо производить наружные разрезы. Наиболее часто наружные разрезы приходится делать в подчелюстной области.

Техника операции. Положение больного на спине. Операцию производят под местным или общим обезболиванием, но у детей предпочтительнее общее обезболивание. Разрез (2—3 см) производят в подчелюстной области, отступя от ее края на 1—2 см, что предупреждает ранение III ветви лицевого нерва. Очень малые наружные разрезы делать не рекомендуется, так как при этом не обеспечивается достаточный отток гноя. При остеомиелите верхней челюсти наружные разрезы производят по ходу ветвей лицевого нерва, чаще всего в области скуловой дуги и в височной области. В ранах по переходной складке и наружных ранах оставляют дренажи, чаще из перчаточной резины. При внутриротовых разрезах у новорожденных дренаж оставлять опасно, так как ребенок может его аспирировать.

В послеоперационном периоде показаны ирригации полости рта антисептическими растворами из кружки Эсмарха или спринцовки 5— 6 раз в день и продолжение противовоспалительного лечения. При своевременном и правильно проведенном лечении остеомиелит, в особенности одонтогенный, может закончиться полным выздоровлением. При гематогенном остеомиелите довольно часто отмечается переход в хроническую форму. Обычное пребывание ребенка в стационаре — 7—10 дней. Одонтогенный остеомиелит челюстей у детей младшей возрастной группы может давать одонтогенный сепсис. Пребывание таких детей в стационаре бывает длительным (30—50 дней) и требует всего лечебного комплекса, применяемого при сепсисе.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

Акопян В. Г. Хирургическая гепатология детского возраста.— М.: Медицина, 1982.— 384с.

Ашкрафт К. У., Холдер Т. М. Детская хирургия. — СПб.: ИЧП «Хардфорд», 1996. — 384 с.

Баблоян А. С. Хирургическое лечение врожденных стенозов мочеточника у детей: Автореф. дис... д-ра мед. наук. — Л., 1986. — 29 с.

Баиров Г. А, Неотложная хирургия детей.— Л.: Медицина, 1973.— 471с.

Баиров Г. А. Неотложная хирургия новорожденных.— Л.: Медиз-дат, 1963.—221 с.

- Баиров Г. А. Травматология детского возраста.— Л.: Медицина, 1976.— 424 с.

Баиров Г. А. Хирургия поджелудочной железы у детей.— Л.: Медицина, 1978.— 168 с.

Баиров Г. А., Дорошевский Ю. Л., Немилова Т. К. Атлас операций у новорожденных.— Л.: Медицина, 1984.— 255 с.

Баиров Г. А., Кущ Н. Л. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей.— Киев: Здоров'я, 1975.— 144 с.

Баиров Г. А., Манкина Н, С. Хирургия недоношенных детей.— Л.: Медицина 1977.— 232 с.

Баиров Г. А., Парнес Д. И. Лечение пареза кишечника у детей // Вести, хир.— 1976.— №7.— С. 73—78.

Баиров Г. А., Парнес Д. И., Цыбулькин Э. К. Послеоперационный парез кишечника как реанимационная проблема // Вести, хир. — 1974 — № 6.— С 153.

Баиров Г. А., Попов А. А., Дорошевский Ю. Л. и др. Родовая травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства у новорожденных // Вести, хир.— 1979.— № 9. — С. 91-—94.

Баиров Г. А., Пугачев А. Г., Шапкина А. П. Хирургия печени и желчных протоков у детей.— Л.' Медицина, 1970.— 278 с.

Баиров Г. А , Рошаль Л, М. Гнойная хирургия детей.— М.: Медицина, 1991.— 268 с.

Ваиров Г. А., Эргашев H. Ш. Повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства у детей.— М.; Ташкент, 1986.—

118 с.

Верезов Ю. В., Григорьев М. С. Хирургия пищевода.— М.: Медицина, 1965,— 364 с.

Биезинь А. П. Детская хирургия.— М.: Медицина, 1964.— 334 с.

Биезинь А. П. Хирургические ожоги пищевода у детей. — М.: Медицина, 1966.— 192 с.

Венгеровский И. С. Остеомиелит у детей.— М.: Медицина, 1964.— 271 с.

Гераськин В. И. Диагностическая и хирургическая тактика при стафилококковых деструкциях легких у детей: Метод, реком. — М., 1979. — 27 с.

Григович И. fi. Редкие хирургические заболевания пищеварительного тракта у детей.— Л.: Медицина, 1985.— 281 с.

Державин В, М. Эпифизарный остеомиелит у детей.— М.: Медицина, 1965.— 176с.

Джавад-Заде М. Д., Шимкус Э. М. Хирургия аномалий почек.— Баку: Азербайдж. гос. изд-во, 1977.— 347 с.

Дикова А. А,, Копосов О. Я. Остеомиелит у детей.— Горький: Волго-Вятское кн. изд-во, 1974.— 319 с.

Долецтй С. Я. Диафрагмальные грыжи у детей.— М,: Медгиз, I960.— 244 с.

Долецкий С. Я. Ущемленные паховые грыжи у детей.— М.: Медгиз, 1952.— 154с.

Долецкий С. Я., Гаврюшов В. В., Акопян В. Г. Хирургия новорожденных.— М.: Медицина, 1976.— 320 с.

Долецкий С, Я., Гаврюшов В. В., Матвеев М. П. и др. Диагностика и лечение неотложных состояний у детей.— М.: Медицина, 1977.— 880 с.

Долецкий С. Я., Давтян Э. fi. Удвоение пищеварительной трубки у детей.— Ереван: Айастак, 1979.— 99 с.

Долецкий С. Я., Исаков Ю. Ф. Детская хирургия.— М.: Медицина, 1970.— 1072 с.

Исаков Ю. Ф., Гераськин В И., Степанов Э. А. Стафилококковая деструкция легких у детей.— Л.: Медицина, 1978.— 223 с.

Исаков Ю. Ф., Долецкий С. Я. Детская хирургия. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1978.— 504 с.

Исаков Ю. Ф., Ленюшкин А. И., Долецкий С. Я. Хирургия пороков развития "толстой кишки у детей.— М.: Медицина, 1972.— 240 с.

Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Дронов А. Ф. Острый аппендицит в детском возрасте.— М.: Медицина, 1980.— 191 с.

Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А. Опухоли и кисты грудной полости у детей.— М.: Медицина, 1975.— 311 с.

Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Бурков И. В. и др. Патогенетическое обоснование лечебных мер при паралитической непроходимости кишемника у детей // Клин. хир.— 1977.— №66.— С. 1—6.

Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А,, Гераськин В. И. Руководство по

торакальной хирургии у детей.— М.: Медицина, 1978.— 550 с.

Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., Красовская Т. ß. Абдоминальная хирургия у детей.— М.: Медицина, 1988.— 415 с.

Каипов Ф. И, Остромоухова Г. А. Флегмона новорожденных.— Л.: Медицина, 1971.— 111 с.

Кан Д. В. Восстановительная хирургия мочеточников.— М.: Медицина, 1973— 200 с.

Климанский В. А. Хирургическая патология легких у детей.— М.: Медицина, 1975.— 263 с.

Климкович И. Г. Интенсивная терапия и хирургическое лечение неспецифических заболеваний легких у детей.— М.: Медицина, 1975.— 216 с.

Котович Л. Е. Острые гнойные заболевания органов грудной полости у детей раннего возраста.— Минск: Беларусь, 1979.— 142 с.

Краснобаев Т. П. О лечения острого гематогенного инфекционного остеомиелита // Нов. хир. арх. — 1925— № 3,— С. 355—364.

Левин Ю. Р. Рентгеногастрография у детей раннего возраста.— Л.: Медицина, 1974.— 166 с

Ленюшкин А. И, Проктология детского возраста.— М,: Медицина, 1976.— 339 с.

JIeH.toutK.uH А, И. Детская колоороктология: Руководство для врачей.— М.: Медицина, 1990.— 351 с.

Ленюшкин А. И. Руководство по детской поликлинической хирургии.— Л.: Медицина. 1986.— 335 с.

Ленюшкин А. И., Ворохобов Л. А., Слуцкая С. Р. Острый аппендицит у детей.— М.: Медицина, 1964.— 148 с.

Либов С. Л. Отграниченные перитониты у детей.— Л.: Медицина, 1983.— 186 с.

Либов С. Л., Гребенникова А. Т., Ширяева К. Ф. Перикардиты у детей и их хирургическое лечение.— Л.: Медицина, 1972.— 144 с.

Либов С Л., Ширяеве, К. Ф. Гнойные заболевания легких и плевры у детей.— Л.: Медицина, 1973.— 232 с.

Мишарев О. С. Интенсивная терапия и реанимация тяжелобольных детей,— Минск: Высшая шкода, 1995.— 203 с.

Мишарев О. С , Катько 0. А. Проточное промывание костномозгового канала при лечении острого гематогенного остеомиелита у детей// Вести, хир. — 1976.- № 12.- С. 67—70.

Мишарев О. С., Котович Л. Е. Дренирование тонкой кишки в детской хирургии // Хирургия.— 1977.— №11.— С. 52—56.

Ормантаев К. С., Султанбаед Т. Ж. Внутрикостные промывания при остеомиелите у детей.— Л.: Медицина, 1979.— 175 с.

Попаян А. В.. Цыбулькин Э. К. Острые токсикозы в раннем детском возрасте.— Л.. Медицина, 1979.— 223 с.; 2-е изд. — Л.: Медицина, 1984. — 232 с.

Парнес Д. И., Комиссаров И. А. Влияние перидуральной анестезии на концентрацию оке игл юко цикл и на в плазме, ткани червеобразного отростка и экссудате при перитоните у детей // Вести, хир.— 1979.— №2.— С. 102.

Пациора М. Д., Ерамишанцев А. К. Хирургия внепеченочной портальной гипертензии // Хирургия.— 1977,— №7.— С. 52—58.

Пулатов А. Т. Уролитиаз у детей. — Л.: Медицина, 1990. — 208 с.

Пытель А. Я., Погорелко И П. Основы практической урологии.— Ташкент: Медицина, 1985. — 320 с.

Пытель А. Я., Пугачев А. Г. Очерки по детской урологии. — М.: Медицина, 1977. — 272 с.

Пытель Ю. А., Золотарев И. И. Неотложная урология. — M : Медицина, 1985. — 320 с.

Рокицкий М. Р. Неотложная пульмонология детского возраста.— Л.' Медицина, 1978.— 255 с.

Рокицкий М. Р. Хирургические заболевания легких у детей. — Л.: Медицина, 1988. — 287 с.

Рошаль Л. М. Острый живот у детей,— Л.: Медицина, 1980. — 230 с.

Ситковский Н. Б., Tonузов В. С. Хирургия аномалий желчного протока у детей. — Киев: Здоров'я, 1989. — 90 с.

Смирное А. В., Порембский О. Б., Фрид Д. И. Хирургическое лечение заболеваний поджелудочной железы и периампулярной области / Под ред. А. В. Смирнова. — Л.: Медицина, 1972. — 389 с.

Степанов Э. А-, Драное А. Ф. Острый аппендицит у детей раннего возраста.— М.: Медицина, 1974. — 136 с.

Терновой К, С., Прокопови Л. В-, Алексюк К. П. Лечение остеомиелита у детей.— Киев: Здоров'я, 1979.— 254 с.

Терновский С. Д. Хирургия детского возраста. — 3-е изд. — М.: Медицина, 1959.— 496 с.

Терновский С. Д., Воздвиженский С. И., Державин В. И. и др. Лечение химических ожогов и Рубцовых сужений пищевода у детей.— М.: Медицина, 1963.— 135 с.

Тошовский В. С. Аппендицит у детей: Пер. с чешского.— М.: Медицина, 1988.— 207 с.

Ультрих Э. В. Аномалии' позвоночника.— Л.: Медмн&на, 1995.— 336«.

Устименко В. Н. Травматические разрывы мочевого пузыря.— М.: Медицина, 1978.— 136 с.

Фельдман X. И. Инвагинация и эвагинация кишок в детском возрасте. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1977.— 152 с.

Astley R. Radiology of the Alimentary Tract in Infants.— London, 1956.— 287 p.

Daudet M. L'appendicite du nourrisson // Rev. Prat. (Paris).— 1976.— Vol. 26, № 1.— P. 61—67.

Dick W., Hirt H. J., Voge E. M, Die Appendizitis im Säuglings- und Kleinkindesalter // Fortschr. Med,— 1976.— Bd. 94, H. 3.— S. 125—128.

Elefant E. A contribution to the diagnosis of the oesophagus // Abstracts of papers the I congress of pediatrie surgery.— Praha, I960.— P. 40.

Haoward R., Myers N. A. Esophageal atresia: a technique for elogating the upper pouch // Surgery.— 1965.— Vol. 58.— P. 725—727.

Hartl H. Lungenchirurgie im frühen Kindesalter // Sschr. Kinderchir.— 1973.— Bd. 12, H. 4.— S. 425—442.

Hixon N. N. Intestina! obstruction in the newborn // Arch. Dis. child,— 1955.— Vol. 30.— P. 13—22.

Holder Th. M. Current Trends in the Management of Esophageal Atresia and Tracheoesophageal fistula // Am. Surg.— 1978.— Vol. 44, № 1.— p. 31—36.

Karitzky D. Vorschlag zur konservativen Behandlung primär nicht operabler Omphalozelen: Kwik r. S. H. Infantile Lobar Emphysema. A case Report // Brit. J.Anaesth.— 1977.— Vol. 49, № 6.— P. 633—636.

Rickham P. P., Lister J., Irving I. M. Neonatal Surgery.— 2nd. ed.— London,

1978.— 621 p.

Sterhens F. Congenital malformations of the rectum, anus and genitourinary tract.— Edinburg a. London, 1963.

Viuiani D., Beltigoli A. M., Ottotebghi A. L'ampiema pleurico nell'età infantile: contributo clinico // Acta chir. ital.— 1978.— Vol. 34, № 1.— P. 76—80.

Г. А. Баиров

Срочная хирургия

детей

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Санкт-Петербург

Москва • Харьков • Минск

 1997

обложка

Часть №1

Глава 1

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

(Г. А. Баиров, Э. К. Цыбулькин).......................................

ПЕРИОД ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ

СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО.............................................................

Глава 2

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД (Э. К. Цыбулькин) .............

МЕТОДЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ............................

ГЕМОДИАЛИЗ ..............................................................................

ГЕМОСОРБЦИЯ.............................................................................

УЛЬТРАФИОЛЕТОВОЕ ОБЛУЧЕНИЕ КРОВИ.........................................

Глава 3

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

(Г. А. Баиров, В. Д. Тихомирова) .....................................

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ............................................................

ДОЛЕВАЯ (ЛОБАРНАЯ) ЭМФИЗЕМА.................................................................

ОСЛОЖНЕННЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ ЛЕГКИХ...................................................

ОСЛОЖНЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОЙ ПНЕВМОНИИ...................................

АБСЦЕССЫ ЛЕГКИХ .........................................................................................

БУЛЛЫ...........................................................................................................

ОСТРАЯ ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ЭМФИЗЕМА СРЕДОСТЕНИЯ..................................

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ ...:.....................................................................................

Глава 4

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА..............................................

ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПИЩЕВОДА......................................................

НЕПРОХОДИМОСТЬ ПИЩЕВОДА .......................................................................

ПИЩЕВОДНО-ТРАХЕАЛЬНЫЕ СВИЩИ..............................................

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА..............................................._т...........

ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ...................................................................................

ПЕРФОРАЦИЯ ПИЩЕВОДА.............................................................................

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА

ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ...............................................................

Глава 5

ОСЛОЖНЕННЫЕ ВРОЖДЕННЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ............

СОБСТВЕННО ДИАФРАГМЫ...............................................

ОСЛОЖНЕННЫЕ ЛОЖНЫЕ ГРЫЖИ СОБСТВЕННО ДИАФРАГМЫ............................

ОСЛОЖНЕННЫЕ ИСТИННЫЕ ГРЫЖИ СОБСТВЕННО ДИАФРАГМЫ..........................

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ............................................

ГРЫЖИ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ДИАФРАГМЫ......................................

ОСЛОЖНЕННЫЕ ФРЕНИКО-ПЕРИКАРДИАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ.....................................

Часть №2

Глава 6

ГРЫЖИ ПУПОЧНОГО КАНАТИКА .....................................

Глава 7

УЩЕМЛЕННЫЕ ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ.....................................

Глава 8

ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛУДКА

(Г. А. Баиров, Н. С. Манкина) .......................................

ПРЕПИЛОРИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ЖЕЛУДКА ..........................

ПИЛОРОСТЕНОЗ (ОСТРАЯ ФОРМА)................................................

Глава 9

ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА .....................

ОСТРАЯ ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА...................

РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ВРОЖДЕННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА.........

ЦИРКУЛЯРНЫЕ СТЕНОЗЫ КИШКИ....................................................................

СИНДРОМ ЛЕДДА.........................................................................................

ВНУТРЕННИЕ БРЮШНЫЕ ГРЫЖИ......................................................................

СДАВЛЕНИЕ ПРОСВЕТА КИШКИ

КИСТОЗНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ..............................................................

Глава 10

  ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ ИНВАГИНАЦИЯ.................................

Глава 11

СПАЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА..................................

РАННЯЯ СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ......,.................

ПОЗДНЯЯ СПАЕЧНАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ......................

Глава 12

ДИНАМИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА

(Г. А. Баиров, Д. И. Парнес).........................................

СПАСТИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА ...................

ПАРАЛИТИЧЕСКАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА................

Глава 13

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ

        НЕПОЛНЫМ ОБРАТНЫМ РАЗВИТИЕМ ЖЕЛТОЧНОГО ПРОТОКА..

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОЛНОГО СВИЩА ПУПКА ......................................

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ

ДИВЕРТИКУЛОМ МЕККЕЛЯ .......................................................

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ........'.............................................................

ОСТРЫЙ ДИВЕРТИКУЛИТ......................................'..........................................

ПЕПТИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ ......................................................................................

Глава 14

ОСЛОЖНЕНИЯ УДВОЕНИЙ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ...

Глава 15

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И

 ПОВРЕЖДЕНИЯХ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ (Г. А. Баиров)...

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЗАДНЕГО ПРОХОДА И ПРЯМОЙ КИШКИ

 (Г. А. Баиров, И. А. Комиссаров)......

ПОВРЕЖДЕНИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ....................................

ПАРАПРОКТИТЫ.........................................................................

ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ.................................................................................

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ........................................................................

Часть №3

Глава 16

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ....

ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ..........................................................

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ...............................................................

РАЗРЫВЫ ДИАФРАГМЫ...............................................................

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(Г. А. Баиров, А. Г. Баиров).......................................................

ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

(Г. А. Баиров} ........................................................................

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖЕЛУДКА.............................................................................

ПОВРЕЖДЕНИЯ КИШЕЧНИКА..........................................................................

Глава 17

ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА У НОВОРОЖДЕННЫХ....

Глава 18

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА..................

Глава 19

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ (Г. А. Баиров, Н. С. Манкина} ..........

Глава 20

ПЕРВИЧНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ................................................

Глава 21

ПЕРИТОНИТЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ

(Г. А. Баиров, Н. С. Манкина) .......................................

ПЕРВИЧНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ.............................................................

ВТОРИЧНЫЕ ПЕРИТОНИТЫ ............................................................

ПЕРИТОНИТЫ ПРИ ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКОМ ЭНТЕРОКОЛИТЕ..........................

Глава 22

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ....................................................

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ......................,...............

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ...............................

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ..................................................

Часть №4

Глава 23

НЕОТЛОЖНАЯ УРОЛОГИЯ (Г. А. Баиров, И. Б. Осипов)........

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА...................................................................

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ......................................

ТРАВМА  ПОЧЕК.........;.................................................................................

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ...................................................................

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ..............................................................

ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА.........................................

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.......................................

ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ.........................................................

ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ ПРИ ФИМОЗЕ......................................................

ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ ПРИ ПАРАФИМОЗЕ..............................................

ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ ПРИ БАЛАНОПОСТИТЕ..........................................

НАРУШЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ

ПУЗЫРНО-УРЕТРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА.................................,......................

ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ ПРИ ГИПОСПАДИИ................................................

ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ,

ВЫЗВАННАЯ КАМНЯМИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И УРЕТРЫ...............................

ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ ПРИ СТРИКТУРЕ УРЕТРЫ........................................

ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ

ПРИ ОПУХОЛЯХ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ И УРЕТРЫ..........................................

ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ ПРИ УРЕТЕРОЦЕЛЕ ...............................................

ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ................................................

ПАРАНЕФРИТ..............................................................................................

КАРБУНКУЛ ПОЧКИ ......................................................................................

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧКА....................................................

ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА .........................................................................................

УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ .......................

НАРУШЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ШЕЙКИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.............................

ЭКСТРОФИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ..................................................................

Глава 24

ОСЛОЖНЕННЫЕ СПИННОМОЗГОВЫЕ ГРЫЖИ........................

Глава 25

ОСЛОЖНЕННЫЕ ТЕРАТОМЫ

КРЕСТЦОВО-КОПЧИКОВОЙ ОБЛАСТИ............................

Глава 26

НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА НОВОРОЖДЕННЫХ...................

Глава 27

ГНОЙНЫЙ МАСТИТ НОВОРОЖДЕННЫХ .......,...........................

Глава 28

ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

(Г. А. Баиров, Н. С. Манкина).......................................

МЕТАФИЗАРНЫЙ И ДИАФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ

ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ..................................................

ЭПИФИЗАРНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ....................................................

ОСТЕОМИЕЛИТ ПЛОСКИХ КОСТЕЙ.................................................

ОСТЕОМИЕЛИТ ТАЗА....................................................................................

ОСТЕОМИЕЛИТ ПОЗВОНОЧНИКА....................................................................

ОСТЕОМИЕЛИТ ЛОПАТКИ..............................................................................

ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕРЕПА..............................................;..................................

ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ

 (Г. А. Баиров, Н. Н. Ковалева) ...................................

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК......................................

содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27  28