содержание   ..  20  21  22  23  24  ..

Глава   23

НЕОТЛОЖНАЯ УРОЛОГИЯ (ХИРУРГИЯ ДЕТЕЙ)

Среди пациентов, поступающих в отделение детской хирургии по «скорой помощи», у многих имеются заболевания или повреждения мочеполовых органов. Травматические разрывы почек, мочевого пузыря и уретры представляют серьезную угрозу жизни и здоровью детей. Такие гнойные заболевания, как паранефрит, пионефроз, карбункул почки, апостематозный нефрит трудны для диагностики и требуют срочного оперативного лечения. Частой причиной болевого синдрома являются врожденные пороки развития мочевыделительной системы, такие, как обструктивные уропатии, аномалии положения и взаимоотношения, а также удвоение почек. Нередко неотложные действия показаны при мочекаменной болезни, острой задержке мочи, анурии. Своевременное распознавание острых урологических заболеваний у детей, экстренное хирургическое вмешательство или адекватное консервативное лечение позволяют сохранить пораженный орган или его часть. Поздняя или недостаточно радикальная операция может закончиться потерей функции почки, хроническим заболеванием, инвалидностью. Ввиду отсутствия специализированной неотложной детской урологической службы помощь нуждающимся и пострадавшим оказывают детские хирурги или педиатры, которым бывает трудно проводить дифференциальную диагностику между острыми урологическими, хирургическими и инфекционными болезнями, имеющими однотипные клинические проявления. Сведения, приведенные в данной главе, облегчат эту задачу.

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

Наиболее частым проявлением неотложных заболеваний почек и мочевыводящих путей является симптомокомплекс, называемый почечной коликой [Пытель А. Я., Золотарев И. И., 1985].

Клиническая картина. Резкие, интенсивные боли в поясничной области, сопровождающиеся характерной иррадиацией в паховую область или наружные половые органы, рвотой, повышением температуры тела и артериального давления, развиваются внезапно среди полного здоровья или на фоне хронического заболевания почек. Иногда почечную колику путают с острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости: острым аппендицитом, инвагинацией, другими видами кишечной непроходимости, что является причиной неоправданных диагностических мероприятий и ошибочных оперативных вмешательств. Это обусловлено еще и тем, что почечная колика у детей младшего и среднего возраста протекает атипично. Дети, как правило, сильно беспокоятся, кричат, не дают дотронуться до живота. Если удается найти контакт с больными, то показывают на пупок, как наиболее болезненное место. Рефлекторная рвота, парез кишечника и, как следствие, вздутие живота, отсутствие стула и отхождения газов окончательно сбивают с толку врача, который ставит предварительный диагноз острого аппендицита или кишечной непроходимости.

Причины почечной колики могут быть различными. Чаще всего она возникает вследствие нарушения оттока мочи по верхним мочевыводящим путям. Окклюзия мочеточника может быть вызвана конкрементом, сгустком крови, слизи и солей, сдавлением опухолью или аберрантным сосудом. Причиной болей может быть аномальное расположение почки или ее удвоение, прилоханочный гидронефроз или уретерогидронефроз. А. Т. Пулатов (1990) наблюдал типичную почечную колику лишь у 12% детей старше 3 лет с мочекаменной болезнью. У детей с обменной нефропатией, салурией и вторичным пиелонефритом почечная колика развивается вследствие раздражения слизистой оболочки мочеточника кристаллами солей, его рефлекторным спазмированием и нарушением оттока мочи. При подвздошной, тазовой, перекрестной дистопии почки колика обусловлена сдавленней мочеточника аномально расположенным, добавочным сосудом. При неполном удвоении мочеточника причина почечной колики — в повышении внутрилоханочного давления в результате межмочеточникового маятникообразного рефлюкса. А, С. Баблоян (1986) отметил почечную колику у 33,1% детей с гидронефрозом и уретерогидронефрозом, причем болевой синдром развивался периодически, как реакция на увеличение экскреции мочи при постоянно нарушенной эвакуации из лоханки.

Диагностика почечной колики у детей не бывает простой ввиду нетипичной клинической картины у большинства пациентов, а также необходимости дифференцировать ее от острых инфекционных и хирургических заболеваний брюшной полости. Решению задачи помогает правильная интерпретация данных осмотра и пальпации поясничной области, которую мы рекомендуем проводить одновременно с обеих сторон при положении больного на спине, подложив четыре пальца под поясницу, а большими пальцами осторожно надавливая на живот под реберными дугами. Так исследуют мышечный тонус, болезненность, выполненность поясничных областей с обеих сторон. Симптом Пастернацкого определяют путем сотрясения поясницы кончиками четырех пальцев, подложенных под спину в области расположения почек. Однако следует помнить о том, что симптом Пастернацкого может оказаться положительным при ретроцекальном аппендиците, кишечной непроходимости, тромбозе брыжеечных сосудов. Диагностике у детей старшего возраста помогает хромоцистоскопия — задержка или отсутствие появления индигокармина из устья мочеточника указывает на обструкцию, мочеточника с данной стороны, Учитывая болезненность и инвазивность исследования, метод имеет ограниченное применение у детей младшего и среднего возраста.

Наилучшим способом диагностики при почечной колике является ультразвуковое сканирование почек и мочевого пузыря. Современные ультразвуковые диагностические приборы позволяют получить у детей исчерпывающие данные о состоянии почечной паренхимы, чашечно-лоханочной системе, начальном и терминальном отделах мочеточника при его расширении. Любые конкременты, в том числе и рентгенонеконтрастные, размерами до 1 мм, расположенные в чашке, лоханке или начальном отделе мочеточника, хорошо видны на экране монитора в виде эхонегативных образований, от которых идет акустическая тень. Кроме того, по состоянию чашечно-лоханочной системы и степени ее расширения можно распознать заболевание органа, которое привело к почечной колике. Ультразвуковое сканирование является первоочередным и обязательным методом диагностики, позволяющим во многих случаях избежать рентгенологического исследования, что для детей весьма существенно.

В тех случаях, когда при УЗИ не получено достаточно информации или его выполнение затруднено, показана рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме можно увидеть тень рентгеноконтрастного конкремента в проекции почки или мочеточника, а снимок, сделанный при вертикальном положений, позволяет исключить или подтвердить кишечную непроходимость по наличию чаш Клойбера, уровней и неравномерному распределению газов по кишке. Экскреторная урография, инфузионный вариант, является наиболее информативным методом диагностики патологических изменений мочевыделительной системы. Отсутствие или задержка контрастирования полостной системы почки, накопление контрастирующего вещества в паренхиме—так называемая белая почка — являются признаками почечной колики. Иногда можно увидеть растянутую, напряженную лоханку, расширенные, хорошо контрастированные чашки, отсутствие проходимости мочеточника на определенном уровне. Все это также характерно для обструкции мочевыводящих путей, послужившей причиной почечной колики

Лечение. Когда диагноз почечной колики не вызывает сомнения, а острое хирургическое заболевание органов брюшной полости исключено, можно проводить лечебные мероприятия. Начинают, как правило, с теплой ванны, обладающей спазмолитическим свойством. Нередко этого бывает достаточно для смятия приступа. Если отток из почки не восстановился, то прибегают к спазмолитикам и аналгетикам в возрастных дозах. Хороший эффект дают баралгин, но-шпа, трамал, промедол и др. В редких случаях приходится прибегать к новокаиновой блокаде семенного канатика по Лорину—Эпштейну у мальчиков ил» круглой связки матки у девочек.

Техника ново«.а л н.о вой блокады семенного канатика заключается во введении 0,25% раствора новокаина в количестве от 10 до 70 мл, в зависимости от возраста больного, в толщу семенного канатика у наружного отверстия пахового канала на стороне почечной колики У девочек новокаином инфильтрируют ткани у места прикрепления круглой маточной связки к лобковой кости. Если почечная колика вызвана обструкцией нижней трети мочеточника, то новокаиновая блокада всегда приносит облегчение, а у большинства детей приступ удается купировать. При отсутствии эффекта некоторые урологи рекомендуют новокаиновую блокаду по Школьникову—Селиванову.

Техника новокаиновой блокады по Школьникову — Селиванову. На 1 см кнутри от передней верхней подвздошной ости под местной анестезией вводят длинную иглу в направлении подвздошной ямки, скользя по внутренней поверхности крыла подвздошной кости на глубину 10—15 см Когда конец иглы упрется, в область подвздошной ямки вводят 0,25% раствор новокаина из расчета 3 мл/кг массы тела ребенка. Происходит футлярная анестезия подвздошного сосудисто-нервного пучка, имбибиция новокаином клетчатки малого таза, в месте расположения терминального отдела мочеточника, половины тела и шейки Мочевого пузыря

Повреждения мочевыводящих путей

Травматические повреждения мочевыводящих путей встречаются преимущественно у мальчиков школьного возраста. Дети с этой травмой составляют 33,3% больных с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Клиническая картина повреждений мочевых путей и их диагностика в детского возраста освещены в литературе недостаточно полно и противоречиво, это в какой-то степени обусловливает большое число тяжелых осложнений и напрасных операций.

Преимущественно встречаются закрытые повреждения, которые, как правило, сочетаются с травмой других органов и систем. Наиболее часто возникает повреждение почек, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Очень редко травмируются мочеточники.

Травма почек

Различают закрытую (подкожную) травму почки и открытую (главным образом огнестрельную). При закрытой травме почка повреждается в результате прямого удара в поясничную Область, сдавления тела или падения с высоты. Механизм повреждения обусловлен сжатием почки прилегающими к ней рёбрами, а также внезапным повышением внутри-почечного давления. Для разрыва гидронефротической почки достаточно небольшого усилия. Согласно классификации А Я. Пытеля и И. П. Погорелко (1969); различают четыре основных вида повреждений почки.

Ушиб почки и подкапсульная гематома (рис. 82, а) расцениваются как легкие повреждения. Непроникающий разрыв паренхимы (рис. 82, б) относится к травме средней степени тяжести. Проникающие разрывы, размозжение и отрыв почечной ножки (рис. 82, в, г, д.) являются тяжелым поражением почек. Особенно тяжело протекают разрывы патологически измененных почек. Открытые повреждения почек у детей являются большой редкостью. Эти травмы, как правило, комбинированные, с размозжением окружающих тканей.

Из всех детей с травмой почки, находившихся под нашим наблюдением, оперированы немногим более трети, остальным проведено консервативное лечение. Последнее возможно лишь при точной диагностике, что не всегда легко из-за неясной клинической картины и неотчетливых признаков повреждения почек у детей.

Клиническая картина. Основным симптомом закрытой травмы почек является боль в животе и в соответствующей половине поясничной области. Болевой синдром наблюдается у всех пострадавших с травмой живота, однако дети очень плохо локализуют боль, что приводит к диагностическим ошибкам. Боли, как правило, бывают постоянными, усиливающимися при движениях. Большое околопочечное кровоизлияние сопровождается припухлостью в поясничной области, которая быстро нарастает, захватывая противоположную половину. У детей забрюшинная гематома чаще распространяется кпереди, что проявляется притуплением перкуторного звука над брюшной стенкой и резкой болезненностью при пальпации живота. Нередко забрюшинная гематома служит причиной отчетливых симптомов раздражения брюшины, что затрудняет диагностику и дает повод к неоправданной лапаротомии. Симптом поколачивания, как правило, бывает положительным с одной или с обеих сторон. Наиболее важным симптомом закрытой травмы почек у детей является гематурия. Кровь в моче чаще всего наблюдается при повреждении почки и позволяет отдифференцировать эту травму от разрыва внутрибрюшного органа. Профузная гематурия может послужить причиной так называемой тампонады мочевого пузыря. Кровяные сгустки заполняют мочевой пузырь, который прощупывается в виде большого опухолевидного образования над лобком. Нарушается мочеиспускание, моча приобретает цвет мясных помоев и выделяется по каплям при сильном натуживании, что вызывает резкое беспокойство ребенка. При массивном размозжении почки, разрыве почечной лоханки или отрыве от сосудистой ножки гематурии может не быть. Помимо основных симптомов закрытой травмы почек, мы часто наблюдали тошноту, рвоту, парез кишечника, что обычно бывает при нарастании забрюшинной гематомы.

Наиболее опасными проявлениями закрытой травмы почек служат шок и коллапс. Последние являются результатом размозжения почечной ткани, обширного забрюшинного кровоизлияния и повреждения соседних органов (печень, селезенка, кишечные петли). Значительно реже травма почек сопровождается повышением артериального давления, в основе которого лежит ишемия почечной ткани в результате разрыва или сдавления питающих сосудов.

Основными симптомами открытого повреждения почки служат гематурия, околопочечная гематома и истечение мочи из раны. Переднее— достоверный признак ранения почки, однако может быть нерезко выраженным и появляется только через несколько часов после травмы. Для определения мочевины в раневом отделяемом рекомендуют проводить пробу с бромом (при орошении раствором брома пропитанной мочой повязки начинают бурно выделяться пузырьки азота). Кроме того, можно ввести внутривенно индигокармин и проследить его появление из раны поясничной области. При проникающем ранении брюшной полости затекание мочи служит причиной мочевого перитонита. Открытые повреждения почек наиболее опасны. Они всегда инфицированы, а мочевая инфильтрация забрюшинной клетчатки сопровождается уросепсисом или паранефритом (особенно при наличии инородного тела). Нередко огнестрельные ранения почек заканчиваются образованием мочевых свищей, которые трудно поддаются лечению. Рубцевание околопочечной клетчатки ведет к формированию травматического гидронефроза в результате нарушения нормального оттока мочи.

Если состояние больного позволяет, то начинать диагностику следует с УЗИ забрюшинного пространства. При этом можно определить положение, форму, размеры поврежденного органа, наличие кровяных сгустков в чашечно-лоханочной системе, объем околопочечной гематомы.

Современная ультразвуковая аппаратура позволяет узнать состояние сосудистой ножки почки.

Рентгенологическое исследование дает достоверные данные для диагностики повреждения почек. На обзорной рентгенограмме брюшной полости контуры поврежденной почки не видны, не прослеживается и поясничная мышца, прикрытая околопочечной гематомой. Кроме того, часто наблюдается сколиоз, обращенный выпуклостью в здоровую сторону. Затем необходимо произвести Экскреторную, лучше инфузионную урографию. После введения контрастирующего вещества размозженная почка не выявляется. При профузном кровотечении может определяться округлый дефект наполнения мочевого пузыря, обусловленный тампонадой его сгустками крови. Более ограниченное повреждение почки на рентгенограмме выявляется по картине травматической «ампутации» чашек или затеку контрастирующего вещества в околопочечную клетчатку.

Урография позволяет установить наличие и состояние противоположного органа, что чрезвычайно важно для последующего оперативного вмешательства, так как описаны случаи удаления единственной почки.

Хромоцистоскопия и ретроградная пиелография у детей с подозрением на травму почки находят ограниченное применение. Экскреторную урографию удобно сочетать с аортографией, но последний метод не всегда доступен, так как требует специального оборудования.

Диагностика огнестрельных повреждений почек должна проводиться по тем же принципам, что и закрытых. Особое значение приобретают обзорная рентгенограмма, позволяющая выявлять инородные тела, и экскреторная урография.

Дифференциальная диагностика. Повреждения приходится дифференцировать от травмы внутрибрюшных органов. В пользу разрыва почки говорят нарастание припухлости в поясничной области и гематурия. Окончательное решение вопроса возможно лишь после рентгенологического исследования почек с контрастированием. В ряде случаев диагноз устанавливается во время лапароскопии.

Лечение. Тактика при лечении подкожной травмы почек всецело зависит от степени тяжести повреждения. Легкая степень травмы почки требует консервативного лечения. При средней степени тяжести повреждения применяется выжидательная тактика «вооруженного нейтралитета» в течение 12—24 ч, после чего, по состоянию, ставят диагноз травмы почки легкой степени и Продолжают консервативные мероприятия, либо тяжелой степени, что является показанием к срочному хирургическому вмешательству.

Консервативное лечение. При повреждении легкой степени показано консервативное ведение: постельный режим в течение 2—3 нед, в зависимости от длительности гематурии, так как возможны, вторичные кровотечения. Больные должны получать кальция хлорид в виде инъекций и через рот, а также переливания крови и плазмы.

В течение первых 10—12 дней обязательно внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия. Ухудшение общего состояния, нарастание гематурии, симптомы внутреннего кровотечения являются показанием к хирургическому вмешательству.

Оперативное лечение. Показаниями к срочной операции являются угрожающее жизни почечное кровотечение, нарастающая забрюшинная гематома или мочевой затек, выраженные изменения на урограммах и комбинированное повреждение. При открытой травме почек показания к хирургическому лечению возникают значительно чаще (комбинированные ранения, а также профузное кровотечение из раны).

Предоперационная подготовка включает противошоковые мероприятия (согревание, болеутоляющие препараты_, переливание крови и плазмы). После стабилизации общего состояния и проведения уточняющих диагноз обследований решают вопрос о характере и объеме хирургического вмешательства.

Техника операции при изолированном закрытом повреждении почек, В положении на здоровом боку на валике, косым поясничным разрезом внебрюшинно обнажают поврежденную почку. Опорожняют околопочечную и субкапсулярную гематому и оценивают состояние органа. Дальнейший ход операции зависит от степени повреждения почки. У ребенка надо стремиться к органосохраняющему вмешательству. Разрывы паренхимы и лоханки зашивают кетгутом и затем дренируют околопочечное пространство. Оторванные небольшие кусочки органа удаляют, размозженные полюсы резецируют. Почечную рану тампонируют раздавленным кусочком поясничной мышцы, которая оказывает гемостатическое действие и способствует заживлению.

Отрыв мочеточника при сохранении кровоснабжения почки не является показанием к нефрэктомии. В этой случае восстанавливают непрерывность мочевых путей с последующим отведением мочи путем нефро- или пиелостомии. При значительном повреждении почки или отрыве сосудистой ножки показана нефрэктомия, которую производят только после того, как хирург убедится в наличии второй функционирующей почки (недостаточно пальпаторного обследования противоположной почки, достоверным методом исследования является внутривенная урография). После обнажения почки при наличии кровотечения необходимо рукой захватить и пережать кровоточащие сосуды и надежно перевязать почечную ножку несколькими шелковыми лигатурами. Затем отыскивают мочеточник, выделяют дистальный его отрезок и перевязывают в нижней трети одной - двумя кетгутовыми лигатурами (предупреждение мочевого свища). После отсечения мочеточника почку удаляют вместе с размозженными и оторванными сегментами.

Почечное ложе дренируют тампоном и хлорвиниловым дренажем. Рану послойно зашивают до тампона и дренажа.

Техника операции при открытом повреждении почек. Принципы хирургического вмешательства аналогичны таковым при подкожном повреждении. Особенностью операции является необходимость удаления инородных тел из забрюшинного пространства. Кроме того, надо тщательно и широко дренировать околопочечную клетчатку.

Техника операции при комбинированных повреждениях. Производят срединную лапаротомию и ликвидируют найденные повреждения органов брюшной полости, затем рассекают задний листок брюшины и осматривают почку. После соответствующего вмешательства (см. выше) париетальную брюшину зашивают, а околопочечное пространство дренируют через отдельный разрез в поясничной области. Рану брюшной полости зашивают наглухо.

Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде проводят лечение антибиотиками широкого спектра действия, переливают кровь и плазму. Необходимо обеспечить ребенка достаточный количеством жидкости путем парентерального введения 10% раствора глюкозы с витаминами. Производят ежедневные перевязки. По мере уменьшения отделяемого постепенно удаляют дренажи.

Для ликвидации раневых инфильтратов и мочевых свищей показана физиотерапия, которую начинают не ранее 3 нед после травмы ввиду опасности вторичного кровотечения. В течение этого же срока ребенок должен соблюдать постельный режим.

После выписки ребенок должен находиться под наблюдением уролога. Показаны периодические исследования мочи, систематическое измерение артериального давления, а через 3-6 мес. необходимо повторить рентгенологическое исследование мочевых путей.

Повреждения мочеточников,

Повреждения мочеточников у детей встречаются очень редко. В силу своей эластичности и подвижности здоровый мочеточник при травме легко смещается. Различают закрытую и открытую травму мочеточников. Наиболее важны и актуальны для детских хирургов повреждения мочеточников во время операций а брюшной полости и малом тазе. Это более вероятно при хирургических вмешательствах по поводу пороков развития прямой кишки и заднего прохода. Левый мочеточник, лежащий в толще заднего листка париетальной брюшины в непосредственной близости от патологически измененной сигмовидной кишки, может быть перевязан или рассечен при неосторожной ее мобилизации. Подобное повреждение возможно при лапаротомии и попытке удаления аномальной почки, принятой за опухоль или кисту. Д. В. Кан (1973) различает следующие виды повреждения мочеточников: лигирование, рассечение, отрыв от мочевого пузыря, резекцию сегмента и размозжение.

Под нашим наблюдением находились 8 детей с повреждением мочеточников, причем у четырех травма была связана с ошибочным хирурги-ческим вмешательством. У новорожденного мальчика левый мочеточник был перевязан и отсечен в нижней трети во время брюшно-промежностной проктопластики по поводу атрезии прямой кишки. Аналогичная травма левого мочеточника у мальчика 9 мес. имела место во время лапаротомии по поводу болезни Гиршпрунга. У мальчика 4 лет единственная аномальная почка была принята за опухоль брюшной полости, которую пытались удалить, в результате чего мочеточник был перевязан и отсечен. Аналогичная ошибка произошла у девочки 14 лет. Один раз мочеточник был поврежден во время его катетеризации. Лишь у 1 ребенка 14 лет повреждение мочеточника произошло в результате комбинированного огнестрельного ранения.

Клиническая картина. Главным симптомом повреждения мочеточника является Однократная гематурия, которая сразу исчезает и обычно остается незамеченной. Стойкие клинические проявления возникают через 2—3 дня после травмы или оперативного вмешательства. Основными признаками являются мочевой затек, истечение мочи в рану или брюшную полость. При перевязке мочеточника и нарушении оттока из соответствующей почки ребенок жалуется на сильные, нарастающие боли в поясничной области. Суточный диурез заметно снижается, начинает прощупываться увеличенная и болезненная почка. Если перевязанный мочеточник принадлежит солитарной почке, то прекращается мочеиспускание. Температура тела при этом может повышаться, общее состояние постепенно ухудшается. В конечном итоге, лигатура на мочеточнике прорезается, и возникают симптомы мочевого перитонита.

Наиболее точным методом распознавания травмы мочеточника у детей является экскреторная урография. На рентгенограммах можно видеть бесформенный мочевой затек, причем контрастирующее вещество заполняет брюшную полость или забрюшинное пространство. При хромоцистоскопии соответствующее устье мочеточника неподвижно, индигокармин из него не выделяется.

Лечение повреждений мочеточника всегда оперативное Задачей его является опорожнение мочевого затека и восстановление непрерывности органа. Наилучшим методом в детском возрасте служат пластические операции, которые дают возможность сохранить соответствующую почку. Последние возможны лишь при ранней диагностике и своевременном хирургическом вмешательстве.

При повреждении мочеточника в верхней или средней трети наилучшей операцией для восстановления его непрерывности является сшивание «конец в конец» тонким кетгутом на хлорвиниловой трубке соответствующего диаметра, выведенной через почку. Чтобы предотвратить натяжение, необходимо предварительно мобилизовать мочеточник или немного низвести почку и фиксировать ее в таком положении подшиванием к поясничным мышцам. К месту анастомоза подводят дренаж на несколько дней {пока не прекратится подтекание мочи).

При повреждении мочеточника в нижней трети сшить его технически крайне сложно. Значительно проще и выгоднее сделать уретероцистонеостомию после перевязки нижнего отрезка поврежденного органа. Возникающий при этом большой диастаз создает натяжение мочеточника, отчего лучшим хирургическим методом следует считать операцию Боари (цель операции — формирование терминального отдела мочеточника с помощью лоскута, выкроенного из стенки мочевого пузыря).

Техника операции Боари. Параректальным разрезом внебрюшинно выделяют нижний конец мочеточника и перевязывают его. Верхний отрезок мобилизуют и определяют размеры дефекта, затем обнажают стенку мочевого пузыря, берут ее на «держалки», остро и тупо отслаивают переднюю и боковую стенки, вплоть до шейки (ориентировке помогает металлический .катетер или наполнение пузыря). Переднебоковую поверхность стенки пузыря надсекают ближе к шейке & поперечном направлении на протяжении 2,5—3 см. От концов этого разреза соответственно направлению сосудов делают два. параллельно идущих кверху продольных разреза, образующих лоскут с основанием у дна пузыря (рис. 83, а). Лоскут отворачивают кверху и проверяют его соответствие по длине. Он получается трапециевидным, причем основание в 1,5 раза шире свободного конца лоскута. Затем удаляют слизистую оболочку верхнего края лоскута на протяжении 1—1,5 см. На демукозированное ложе укладывают мочеточник, и край его сшивают со слизистой оболочкой лоскута 2—3 кетгутовыми швами (рис. 83, б). Узлы должны быть снаружи. Мышечный слой лоскута сшивают вокруг мочеточника, который фиксируют дополнительными швами, наложениями циркулярно на верхний край лоскута. Затем весь лоскут сшивают в трубку на катетере, введенном в мочеточник, однорядными кетгутовыми швами (рис. 83, в). Рану мочевого пузыря закрывают. Катетер перфорируют на уровне мочевого пузыря и выводят через уретру. Рану дренируют.

При обширной мочевой инфильтрации и затеке дренируют полость малого таза через запирательные отверстия по Буяльскому, так как дренажи других видов плохо осушивают околопузырное пространство и способствуют формированию мочевой флегмоны.

Техника дренирования по Буяльскому. Ребенку разводят бедра. Со стороны операционной раны пальцем определяют запирательное отверстие, и соответственно этому месту на коже паховой области делают разрез длиной 1см. Через образованную рану тупым путем проводят кровоостанавливающий зажим снаружи внутрь так, чтобы он проник через запирательное отверстие в малый таз. Этим же зажимом из операционной раны в обратном направлении выводят толстый полихлорвиниловый дренаж с отверстиями, который укладывают сбоку от мочевого пузыря. Выведенную наружу часть трубки фиксируют к коже шелковым швом.

При невозможности восстановления мочеточника и хорошей функции противоположной почки приходится производить уретерокутанеостомию с последующим восстановлением уродинамики в пузырно-мочеточниковом сегменте. В случае отсутствия второй почки или ее функциональной неполноценности показаны интестинальная пластика, замещение дефекта червеобразным отростком или пересадка мочеточника в толстую кишку.

Послеоперационное лечение. Интубационную трубку не следует держать в мочеточнике более 7—9 дней. Дренаж по Буяльскому удаляют после прекращения выделений—через 10—12 дней.

Повреждения мочевого пузыря

Разрыв мочевого пузыря у детей встречается сравнительно редко. Однако протекает очень тяжело и дает ряд опасных осложнений. Это повреждение, как правило, является результатом тяжелой комбинированной травмы и нередко осложняет перелом костей таза. Значительно реже оно возникает при падении ребенка на живот при полном мочевом пузыре.

Все травмы можно разделить ни открытые и закрытые. По современной классификации, все повреждения делят на 4 группы:

1.  Простые:

а) внебрюшинные;

б) внутрибрюшинные.

2.  Смешанные (сочетание вне- и внутрибрюшинного разрыва).

3.  Комбинированные:

а) с переломами костей таза,

б) с повреждением других органов — черепа, костей скелета и пр 4.

4. Осложненные:

а)  шоком,

б)  перитонитом,

в)  мочевой инфильтрацией тканей таза.

Пользуясь данной классификацией, легче оценить состояние пострадавшего и наметить план обследования и лечения.

Под нашим наблюдением находились 59 детей с разрывом мочевого пузыря (15 мальчиков и 44 девочки) Все дети оперированы.

Клиническая картина Клиническая картина внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря у детей не всегда ярко выражена, что дает повод к диагностическим ошибкам. Вздутие живота и притупление в отлогих его частях, связанное с накоплением мочи в брюшной полости, появляется очень поздно. Симптомы раздражения брюшины не выражены.

При внебрюшинной травме мочевого пузыря повреждение локализуется в области его шейки и треугольника, то есть в зоне наибольшей чувствительной иннервации, ввиду этого у пострадавших отмечаются боли в животе, над лобком, болезненные и безрезультатные позывы на мочеиспускание, иногда выделяются малые порции мочи, окрашенной кровью.

При открытом повреждении мочевого пузыря из раны выделяется моча, однако раневой канал обычно бывает длинным и извилистым, что затрудняет диагностику. Учитывая, что у детей в анамнезе часто отсутствует указание на травму, имеющиеся клинические проявления очень трудно правильно оценивать. В результате один нз наших больных был оперирован лишь на 18-й день после повреждения мочевого пузыря при наличии разлитого мочевого перитонита.

Чтобы поставить своевременный и правильный диагноз травмы мочевого пузыря у детей, мы считаем совершенно необходимым рентгенологическое обследование, которое определяет и характер повреждения. Внутривенная цистограмма у детей с травмой может не дать отчетливого изображения мочевого пузыря и затека контрастирующего вещества. Мы предпочитаем восходящую цистографию. Дня предотвращения возможных осложнений, связанных с попаданием контрастирующего вещества в брюшную полость или клетчатку малого таза, это исследование надо делать с добавлением антибиотиков в контрастирующее вещество.

Особенно важное значение приобретает рентгенологическое исследование при отсутствии в анамнезе ребенка указаний на травму.

Восходящую цистографию считают основным методом диагностики повреждений мочевого пузыря. Цистография позволяет не только распознать повреждение мочевого пузыря, но и отдифференцировать его внутрибрюшинный разрыв от внебрюшинного. Перед введением контрастирующего вещества делают обзорный снимок брюшной полости и таза, который дает представление о положении катетера и, кроме того, помогает выявлять сопутствующие переломы костей таза. Рентгенограммы производят на достаточно большой пленке, позволяющей увидеть всю брюшную полость и тазовые кости. Наличие свободного газа под диафрагмой свидетельствует о сочетанием разрыве кишки, однако надо помнить, что газ может проникнуть в брюшную полость при катетеризации поврежденного мочевого пузыря.

Лечение детей с разрывом мочевого пузыря возможно только хирургическим путем. Операцию производят после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на выведение ребенка из шокового состояния, обусловленного тяжелыми сопутствующими повреждениями (согревание, переливание крови и плазмы, капельное внутривенное введение жидкости).

Техника операции При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря. Срединным нижним разрезом внебрюшинно обнажают мочевой пузырь. При этом выявляют локализацию повреждения и мочевого затека, который опорожняют. В верхнем углу раны вскрывают брюшину. Через этот разрез осматривают внутрибрюшинные органы. При отсутствии нарушений их целости в брюшную полость вводят антибиотики и зашивают ее наглухо. Затем мочевой пузырь вскрывают, вводят в его просвет палец, после чего значительно легче наложить швы на поврежденную стенку. Зашивание мочевого пузыря изнутри является ошибкой, так как на лигатурах в дальнейшем возникают конкременты. После ликвидации разрыва в просвет пузыря надо ввести дренажную трубку с несколькими отверстиями, зашить его стенку до дренажа и фиксировать к мышцам живота. Рану брюшной стенки зашивают послойно — после проведения дренажей по Буяльскому. Очень важно фиксировать надлобковый дренаж кетгутовыми лигатурами к мышцам и шелковыми —к коже, чтобы он не выпал до формирования раневого канала.

Тяжелое осложнение — травматическая стриктура уретры — может возникнуть при зашивании внебрюшинного разрыва мочевого пузыря, локализующегося в области его шейки, без введенного через уретру в пузырь постоянного катетера

Техника операции при внутрибрюшинной разрыве мочевого пузыря. Производят нижнюю срединную лапаротомию с последующей ревизией внутрибрюшинно: органов и мочевого пузыря. Брюшную полость осушают отсосом, после чего рану мочевого пузыря зашивают двух - трехрядными швами, кетгутом, парамукозно (не захватывая в швы слизистую оболочку). Затем в мочевой пузырь через катетер вводят окрашенный раствор, проверяя герметичность швов. Брюшную полость после вливания антибиотиков зашивают наглухо. Постоянный катетер вводят в мочевой пузырь.

При наличии мочевого перитонита, вызванного поздней диагностикой повреждения, после зашивания разрыва пузыря брюшную полость осушают отсосом. Затем брюшную полость зашивают, а в нижнем углу раны обнажают внебрюшинный участок мочевого пузыря для эпицистостомии. Пузырь вскрывают над лобковый симфизом и вводят в него толстый хлорвиниловый дренаж. Ушивание пузыря и фиксацию его к

мышцам, как и фиксацию дренажа, производят по указанным выше правилам. Рану брюшной стенки зашивают до дренажа.

Послеоперационное лечение. При внебрюшинных разрывах после наложения эпицистостомы в послеоперационном периоде следует проводить активную аспирацию из мочевого пузыря, присоедини» дренаж к водоструйному отсосу с отрицательным давлением в 5—10 см.вод. ст. (0,49—0,98 кПа). При этом в мочевом пузыре не скапливается моча и заживление его раны происходит быстрее. Дренаж в околопузырном пространстве надо держать до прекращения выделений из него. Гладкое течение послеоперационного периода указывает иа возможность удаления надлобкового дренажа. Последний должен функционировать 3— 5 нед. При свободном оттоке мочи через уретру надлобковый свищ закрывается самостоятельно—вскоре после удаления трубки. Для ускорения этого процесса можно применить постоянный катетер.

При внутрибрюшинном разрыве дренирование полости мочевого пузыря необходимо в течение 6—10 дней. Этого срока вполне достаточно для заживления раны пузыря. При поздней диагностике и лечении внутрибрюшинных разрывов, когда у ребенка имеется надлобковый дренаж, время его извлечения зависит от течения перитонита. Все дренажные трубки необходимо промывать не реже 1 раза в день и менять по мере необходимости после формирования раневого канала (не ранее недели после операции).

Во всех случаях повреждения мочевого пузыря в послеоперационном периоде необходимо соблюдение постельного режима на 2 нед. Активная антибактериальная терапия и стимулирующее лечение, физиотерапевтические процедуры дозволяют избежать расхождения и нагноения ран.

При полном заживлении ран и свищей, хорошем общем состоянии и нормальном акте мочеиспускания ребенок ноже? быть выписан под наблюдение детского уролога.

Повреждения мочеиспускательного канала

Среди повреждений мочевыводящих органов у детей наиболее частым и тяжелым является разрыв уретры. Как правило, он комбинируется с переломом костей таза, переднего его полукольца. Причиной повреждения уретры может быть как непосредственное воздействие на ее стенку, так и разрыв острыми отломками тазовых костей. Обычно страдают задняя часть уретры, ее перепончатый отдел. Тяжелое течение данного повреждения и трудности восстановления зависят от того, что вместе с уретрой повреждаются окружающие ткани, В ткани изливаются кровь и моча, которые быстро инфицируются. Разрушается клетчатка вокруг уретры, нарушается трофика, что приводит к воспалительному процессу в малом тазе. Тяжесть этих изменений будет тем больше, чем дольше сохранится урогематома. Последнее обстоятельство является решающим фактором для исхода повреждения уретры, как в первые дни после

травмы, так и при восстановлении проходимости и функции мочеиспускательного канала. Разрыв уретры —характерное повреждение для мальчиков. У девочек он встречается довольно редко благодаря малой длине канала при выраженной его эластичности.

Различают открытые и закрытые повреждения мочеиспускательного канала, изолированные и комбинированные его травмы. Повреждения уретры делятся на:                                       

1) пристеночные разрывы (без нарушений целости слизистой оболочки);

2) неполные   разрывы   (разрывы   передней,   задней   или   боковых стенок);

3)  полные разрывы;

4)  отрывы уретры от мочевого пузыря.

Под нашим наблюдением за последние 20 лет находились 48 больных с разрывом уретры в возрасте от 5 до 15 лет. Из них были, 3 девочки, остальные — мальчики. Только в 16 случаях имел место изолированный разрыв уретры без перелома тазовых костей. 8 детей поступили непосредственно после травмы, остальные — через более длительные сроки после оказания первой помощи в Других лечебных учреждениях. У них уже имелась сформировавшаяся травматическая стриктура уретры. Лечение таких больных довольно трудно, что окончательно убедило нас в необходимости раннего радикального хирургического лечения.

Клиническая картина. Перелом таза часто сопровождается шоковым состоянием, которое затемняет характерные симптомы повреждения мочеиспускательного канала. При менее тяжелом состоянии пострадавшего сразу отмечается задержка мочи, а затем частые и безрезультатные позывы к мочеиспусканию. Нередко у ребенка наблюдаются кровянистые выделения из наружного отверстия уретры — уретроррагия. Вскоре появляются нарастающая парауретральная гематома и признаки мочевой инфильтрации — отек мошонки и промежности. Ребенок жалуется на боли, императивные позывы продолжаются, а в надлобковой области начинает определяться растянутый мочевой пузырь.

Клинических признаков недостаточно для решения вопроса о степени разрыва и его характере. В то же время это необходимо для правильного хирургического вмешательства. Опытные урологи применяют для диагностики катетеризацию мочевого пузыря металлическим катетером. При разрыве уретры катетер не проходит в мочевой пузырь Эту манипуляцию надо проводить очень осторожно, только при наличии определенного навыка.

Для уточнения диагноза рекомендуют производить уретрографию 20% раствором верографина с добавлением антибиотиков. Попадая при разрыве уретры в парауретральную гематому, раствор верографина с пенициллином препятствует развитию в ней инфекции Восходящая уретрография позволяет безошибочно ставить диагноз разрыва уретры, так как контрастирующее вещество проникает через поврежденную стенку органа и отчетливо проявляет затек в окружающей ткани.

Техника операции. Ребенка укладывают на спину. Правую ногу максимально сгибают и отводят в тазобедренном суставе. Тазу придают незначительный наклон в правую сторону. Половой член вытягивают параллельно оси правого бедра. Центральный луч рентгеновского аппарата направляют на нижний край лобка. При помощи шприца на 20 мл в уретру вводят 10—15 мл раствора верографина с пенициллином. Появление боли в промежности служит признаком заполнения пара уретральной гематомы и сигналом к прекращению введения. При переломе таза данное исследование у ребенка требует общего обезболивания.

Лечение. Задачей лечения является восстановление непрерывности уретры, а также профилактика мочевых затеков и флегмон, для чего осуществляют экстренную эпицистостомию для отведения мочи. Однако надлобковый свищ полностью не предупреждает мочевых затеков, а следовательно, и флегмону таза. Необходимо дренировать тазовую клетчатку по Буяльскому, иногда приходится опорожнять и тазовую гематому. Перечисленные лечебные мероприятия улучшают состояние пострадавшего, однако не восстанавливают проходимость уретры. Трудности дальнейших пластических вмешательств на мочеиспускательном канале у детей придают особую актуальность проблеме восстановительных операций в первые часы после травмы. Некоторые авторы рекомендуют одновременно с отведением мочи оставлять постоянный катетер в уретре, однако этого недостаточно для срастания ее разорванных краев. Выходом из положения является лишь наложение первичного шва на уретру, который необходимо применять во всех случаях, если позволяют состояние больного, опыт хирурга и условия лечебного учреждения, не позднее, чем через 36 ч после травмы. При наличии противопоказаний должен быть наложен надлобковый свищ и дренировано парауретральное пространство.

Очень важным и спорным вопросом является выбор операционного доступа к разорванной уретре. Существующий поперечный разрез на промежности не обеспечивает широкого обзора и возможности свободной мобилизации сократившихся концов разорванного органа. Особенно сложно бывает наложить циркулярный шов при отрыве уретры от мочевого пузыря.

Предоперационная подготовка включает выведение больных из состояния шока (согревание, сердечные средства, переливание крови и плазмы, капельное введение жидкости).

Техника операции промежностным доступом. Под эндотрахеальным наркозом, в положении с поднятыми и согнутыми в коленных суставах ногами, производят дугообразный разрез на промежности. Предварительно следует ввести два встречных бужа, один — в наружное отверстие уретры, другой —через созданный ранее надлобковый свищ, ретроградно, в ее внутреннее отверстие. Назначение бужей — облегчить поиски концов разорванной уретры, которые в силу своей эластичности всегда расходятся. Отрезки уретры необходимо выделить, мобилизовать и сшить кетгутом, циркулярно, захватывая в швы всю толщу стенки. Одновременно надо опорожнить парауретральную гематому и подвести к месту сшивания резиновые дренажи. Можно крепить швы уретры с боков и сзади подшиванием к капсуле предстательной железы и окружающим тканям. Мы предпочитаем сшивать уретру на круговом хлорвиниловом катетере, выведенном через надлобковый свищ, который оставляем на 2—3 нед для формирования канала.

Техника операции из переднего доступа. Под эндо-трахеальным наркозом, в положении на спине с разведенными в тазобедренных суставах и фиксированными ногами, производят нижнесрединный разрез и внебрюшинно обнажают шейку мочевою пузыря. Затем по средней линии рассекают лобковый симфиз и тазовые кости растягивают с помощью винтового расширителя. Возникает широкий доступ к поврежденной уретре, которую хорошо видно после опорожнения парауретральной гематомы. Выделить ее концы помогает введение бужей ретроградно в пузырь и в наружное отверстие уретры. Сшивание мочеиспускательного канала, дренирование парауретрального пространства по Буяльскому, введение дренажа в пузырь и кругового катетера в мочеиспускательный канал ничем не отличаются от описанных выше. Лобковый симфиз сшивают двумя Лавсановыми швами. Мы наложили первичный шов на уретру 18 детям, госпитализированным непосредственно после травмы. Операция у них не представляла тех трудностей, которые имели место при вмешательствах по поводу посттравматических стриктур уретры. Кроме того, бужирование у этих детей проводилось весьма кратковременно, после чего признаки сужения мочеиспускательного канала у них отсутствовали. В то же время детей, которым восстановительная операция не была проведена непосредственно после травмы, приходится в дальнейшем оперировать неоднократно и бужировать в течение продолжительного времени.

Таким образом, наиболее прогрессивным и успешным методом хирургического лечения разрыва уретры является первичное ее сшивание непосредственно после травмы, если позволяет состояние пострадавшего.

Послеоперационное лечение. Правильное послеоперационное лечение играет большую роль в исходе хирургического вмешательства. Круговой катетер в уретре мы держим 3--4 нед. Для быстрого заживления тканей лучше наладить отток мочи из надлобкового свища путем активной аспирации (5—7 см вод. ст.— 0,49—0,69 кПа). В течение этого срока концы уретры срастаются. Затем круговой катетер превращают в постоянный, который фиксируют ниткой через надлобковый свищ. После сужения эпицистостомы катетер извлекают, и вскоре восстанавливается нормальное мочеиспускание. Мочевой катетер ежедневно промывают и меняют по мере необходимости, так как он инкрустируется мочевыми солями.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая почечная недостаточность—это внезапно возникшее нарушение функции почек, обусловленное расстройством их активной роли в обеспечении водно-электролитного и кислотно-основного состояния. Из организма прекращается выделение азотистых шлаков, повышается

артериальное давление, развиваются азотемия и уремия. Острая почечная недостаточность — редкое, но грозное осложнение хирургических заболеваний почек и мочеточников у детей. Она может быть вызвана различными причинами, ведущими к нарушению почечного кровообращения (ишемия и гипоксия паренхимы). У детей экскреторная анурия чаще всего связана с обтурацией мочеточников конкрементами, внезапным прекращением пассажа мочи через врожденное сужение мочеточника или сдавлением последнего забрюшинными опухолями и кистами. Обтурация мочеточников после корригирующих операций без интубации мочевых путей бывает вызвана отеком анастомозов. Развитие почечной недостаточности в этих случаях протекает на фоне острого анурического гломерулонефрита. Согласно современным воззрениям, различают преренальные, ренальные и субренальные факторы, вызывающие это тяжелое осложнение. По этиологическим факторам различают 6 групп острой почечной недостаточности:

1)  при травматических поражениях;

2)  при массивном гемолизе;

3)  вследствие первичных нарушений гомеостаза;

4)  при отравлении нефротоксичными веществами;

5)  в результате бактерийного шока;

6)  на фоне урологических заболеваний.

Последняя группа имеет особое значение для детских хирургов.

В начальном периоде острой почечной недостаточности имеется лишь функциональное нарушение деятельности почек, возникающее вследствие расстройства кровообращения и обменных процессов в этих органах. В последующем развиваются морфологические изменения, главным образом в канальцевом аппарате.

Возможность восстановления функции почек зависит от быстроты, с которой нормализуется внутрипочечная гемодинамика, состояния лимфатической системы, освобождающей интерстициальное пространство от отечной жидкости, и глубины поражения канальцев. Ввиду этого острая почечная недостаточность требует экстренного хирургического и консервативного лечения, особенно у детей, организм которых мало устойчив к токсическим воздействиям.

Под наблюдением нашей клиники находились 12 детей в возрасте от 9 мес. до 14 лет с заболеваниями и пороками развития мочевых путей, у которых острая почечная недостаточность осложнила течение ближайшего и отдаленного послеоперационного периода. Показаниями к лечению в клинике послужили заболевание солитарной и подковообразной почки, опухоль почки, дивертикул и экстрофия мочевого пузыря, ренальная гипертензия. У 11 детей осложнение возникло в первые 2 сут после хирургического вмешательства, у 1—через 9 мес. после операции в результате перенесенного пиелонефрита.

Клиническая картина. В клинической картине острой почечной недостаточности различают 4 стадии:

1) начальную, или шоковую;

2)  олигоанурическую;

3)  восстановления диуреза;

4)  выздоровления (Долецкий С   Я  и др., 1970].

В начальной стадии у ребенка наблюдается клиническая картина шока. Следствием этого служит снижение клубочковой фильтрации. Основными симптомами являются жажда, сухость во рту, нередко тошнота, рвота и понос Обязательным признаком бывает снижение артериального давления. Во II стадии состояние ребенка крайне тяжелое, развивается адинамия, температура тела не повышена, кожа сухая и шелушится, мышечные подергивания сменяются судорогами, имеются анорексия, жажда, тошнота и рвота Живот вздувается, метеоризм и запор сменяются поносом Ацидоз вскоре ведет к гипервентиляции легких и их отеку. Возникает сердечная недостаточность и нередко перикардит.

Олигоанурия сопровождается болями в поясничной области, а нарушение выделения воды вызывает отеки. Для этой стадии острой почечной недостаточности характерно нарушение ионного состава плазмы. Снижается содержание натрия, хлора и гидрокарбонатов, наряду с чем наблюдается выраженная гиперкалиемия.

В стадии восстановления развивается полиурия с гипоизостенурией Электролитный баланс постепенно восстанавливается, диурез снижается, повышается концентрационная способность почек. Стадия полного выздоровления зависит от восстановления деятельности канальцевого эпителия, нормализации водовыделительной функции почек и электролитного баланса.

У детей с обтурацией верхних мочевых путей течение острой почечной недостаточности более благоприятное вследствие несколько иного патогенеза Острая непроходимость мочеточников вызывает резкое повышение внутрилоханочного и внутрипочечного давления, интерстициальный отек и нарушение внутрипочечного кровообращения. Некротических и деструктивных изменений почечных канальцев не бывает, и функциональная способность почек сохраняется, несмотря на экскреторную анурию Ввиду этого устранение препятствия оттоку мочи ведет к немедленному восстановлению диуреза. Однако имеет место также полиурическая фаза. Успех лечебных мероприятий, направленных на устранение обтурации, зависит от их своевременности Поздняя операция неэффективна, так как возникают необратимые изменения ткани почек, связанные с ее длительной ишемией.

Дифференциальная диагностика. Диагноз острой почечной недостаточности легко поставить на основе ее клинических проявлений. Необходимо лишь отдифференцировать ее от острой задержки мочи Для этого достаточно убедиться в том, что мочевой пузырь пуст.

Для выяснения этиологического фактора, вызывающего анурию, надо внимательно собрать анамнез, а при подозрении на обтурацию конкрементом срочно произвести УЗИ и обзорную рентгенограмму брюшной полости.

Рентгенологическое исследование почек с контрастированием при значительном повышении содержания аминоазота в крови противопоказано.

Лечение. Экскреторная анурия у ребенка требует экстренного хирургического лечения, которое заключается в устранении обтурирующего момента. Однако сложное, иногда повторное оперативное вмешательство, как и катетеризация мочеточников, у тяжелобольного не всегда выполнимо. Ввиду этого важную роль для устранения анурии приобретает нефростомия. Последняя снижает внутрипочечное давление, увеличивает диурез и улучшает состояние ребенка.

Иногда временной нефростомы достаточно для восстановления проходимости мочеточника, сдавленного отеком при воспалительном процессе. У 2 детей нам удалось обильным промыванием через нефростомический дренаж добиться самостоятельного отхождения ущемленных конкрементов из нижнего отдела мочеточника. Временная нефростомия показана и при анурическом гломерулонефрите, так как при этом уменьшается отек паренхимы и околопочечных тканей.

Техника нефростомии. Наркоз эндотрахеальный. В положении на боку, на валике, косым поясничным разрезом длиной 5—6 см внебрюшинно обнажают выпуклый край почки и, не выделяя, подводят ее к операционной ране. Несколькими кетгутовыми швами подшивают капсулу почки к мышцам поясничной области и проколом электроножом вскрывают почку до лоханки. Через разрез в лоханку проводят полихлорвиниловый дренаж и подшивают его к почке и мышцам. Из дренажа сразу выделяется значительное количество мочи, что является свидетельством его правильного положения в лоханке. Затем рану послойно ушивают до дренажа, который фиксируют к коже 1—2 швами.

После окончания операции проходимость дренажа проверяют введением нескольких миллилитров антисептического раствора, который должен свободно оттекать обратно по дренажу.

Послеоперационное лечение. После операции нефростомический дренаж ежедневно промывают антисептическим раствором и строго учитывают суточный диурез. Правильно наложенный нефростомический свищ при восстановлении пассажа мочи закрывается самостоятельно после извлечения дренажной трубки.

Одновременно с хирургическим лечением при острой почечной недостаточности необходимо проводить консервативные симптоматические мероприятия для восстановления деятельности других органов и систем. Ребенка выводят из шокового состояния. Внутривенно капельно вводят достаточное количество жидкости (10% раствор глюкозы с инсулином). Для борьбы с ацидозом целесообразно вводить внутривенно раствор натрия гидрокарбоната и кокарбоксилазу.

Допустимо применение диуретиков. Для стимуляции внепочечного выведения азотистых шлаков производят промывание желудка и кишечника раствором натрия гидрокарбоната. Допустимы и сифонные клизмы. Ухудшение состояния, нарастание содержания аминоазота в крови, гиперкалиемия и длительная анурия являются показаниями к применению гемодиализа с помощью аппарата «искусственная почка».

ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧИ

Острая задержка мочи — непроизвольное нарушение опорожнения мочевого пузыря. Различают полную и неполную (частичную) задержку мочи. При полной задержке ребенок совершенно не может опорожнить мочевой пузырь, при неполной—мочится сам, но мочевой пузырь опорожняется частично, в силу чего имеется значительное количество остаточной мочи. В отличие от экскреторной анурии, при острой задержке мочи у детей наблюдаются сильные и мучительные позывы к мочеиспусканию. Кроме того, в надлобковой области прощупывается переполненный мочевой пузырь, который нередко принимают за опухоль брюшной полости.

Среди причин, вызывающих острую задержку мочи у детей, на первом месте стоит фимоз, затем нарушение проходимости пузырно-урет-рального сегмента, камни мочевого пузыря и уретры, стриктура уретры, опухоли мочевого пузыря и мочеиспускательного канала к уретероцеле [Джавад-Заде М. Д., Шимкус Э. М., 1977].

Острая задержка мочи при фимозе

Сужение наружного отверстия крайней плоти (фимоз) является физиологическим у детей до 2 лет. Головка полового члена у них не выводится из препуциального мешка, однако это не служит препятствием к нормальному мочеиспусканию. У мальчиков старше 2—3 лет наружное отверстие крайней плоти увеличивается и фимоз ликвидируется. Наличие точечного отверстия крайней плоти или его вторичное рубцевание в результате повторных воспалений приводят к острой задержке мочи.

Клиническая картина. Беспокойство, крик или сильное натуживание при мочеиспускании у грудного ребенка должны навести на мысль о том, что фимоз служит препятствием к нормальному опорожнению мочевого пузыря. Струя мочи при этом становится тонкой и прерывистой, а иногда моча выделяется по каплям. Во время мочеиспускания можно наблюдать, как крайняя плоть раздувается от скапливающейся мочи, которая с трудом выделяется из точечного отверстия препуциального мешка. Вывести головку из такого отверстия не представляется возможным, а при насильственном ее обнажении происходит ущемление в узком кольце (парафимоз). Кроме того, скопление отделяемого способствует развитию баланопостита.

Лечение. Затруднение мочеиспускания у грудного ребенка при наличии фимоза, частое воспаление крайней плоти служат показанием к

консервативному открытию головки полового члена, а у мальчиков старше 2—3 лет — к хирургическому лечению.

Техника неоперативного лечения физиологического фимоза. Кольцо крайней плоти растягивают введенными в него концами анатомического пинцета и, оттянув наружный листок кзади, обнажают отверстие уретры. Между головкой полового члена и препуциальным мешком вводят тонкий пуговчатый зонд и разделяют сращения, постепенно продвигаясь кзади до венечной бороздки, и выводят головку наружу. Попутно марлевым шариком удаляют скопления смегмы. После полного обнажения головку обильно смазывают вазелиновым маслом для предупреждения повторного сращения и покрывают крайней плотью, которую надвигают на нее. Эти манипуляции нередко приходится повторять несколько раз в течение недели до полного излечения. Родителям рекомендуют делать ребенку ванночки со слабым раствором калия перманганата. У детей старше 2 лет подобное лечение малоэффективно, и наилучшие результаты дает круговое иссечение крайней плоти.

Техника операции. Под наркозом, в положении больного на спине, крайнюю плоть захватывают по краю двумя кровоостанавливающими зажимами и оттягивают кпереди. На уровне головки полового члена производят круговой разрез через толщу наружного листка препуциального мешка. Края разреза расходятся, и тогда производят второй циркулярный разрез через внутренний листок, на 4—5 мм дистальнее и несколько в косом направлении, сохраняя целость уздечки. Края обоих листков сшивают рядом тонких отдельных кетгутовых швов.

Послеоперационное лечение. Через 5—9 дней кетгутовые нити рассасываются и отпадают. Головка полового члена после операции должна быть открытой, ежедневно производят туалет раны и присыпают ее ксероформом.

Острая задержка мочи при парафимозе

Частым осложнением фимоза у детей бывает парафимоз, т. е. ущемление головки полового члена в суженном отверстии крайней плоти при насильственном выведении ее наружу. Парафимоз является показанием к срочному вправлению головки из-за угрожающего некроза и острой задержки мочи.

Лечение. При небольшой давности ущемления можно пытаться вправить головку некровавым путем.

Техника вправления головки полового члена при парафимозе. Под кратковременным наркозом головку полового члена обильно смазывают вазелиновым маслом и путем мягкого, но энергичного сдавления уменьшают ее отек. После этого первые пальцы обеих рук устанавливают на головке, а вторыми и третьими фиксируют ущемляющее кольцо крайней плоти. Затем одновременно надавливают на головку члена первыми пальцами и надвигают на нее крайнюю плоть.

После вправления показаны ежедневные местные теплые ванны и постельный режим 1—2 дня. При безуспешной попытке консервативного вправления головки следует рассечь ущемляющее кольцо крайней плоти.

Техника оперативного лечения парафимоза. По тыльной поверхности полового члена подводят желобоватый зонд под ущемляющее кольцо. Его рассекают продольно по зонду, после чего головку легко вправляют. Рану припудривают антибиотиками и накладывают асептическую повязку.

Острая задержка мочи при баланопостите

Баланопостит — острое воспаление головки полового члена и крайней плоти — является частым осложнением фимоза Причиной его служит хроническая задержка смегмы и небольшого количества мочи в препуциальном мешке, способствующая развитию инфекции.

Клиническая картина. При баланопостите возникают резкий отек и гиперемия полового члена, из отверстия крайней плоти постоянно выделяется гной. Ребенок беспокоится. В результате отека и резкой болезненности может наступить острая задержка мочи.

Лечение. Острый баланопостите требует консервативного лечения в виде местных ванночек с дезинфицирующим веществом (риванол, фурацилин), орошения антибиотиками, повязок с новокаином. Если ребенок не мочится, то надо произвести тщательный туалет полового члена и выпустить мочу мягким катетером. Сразу же после полной ликвидации воспалительного процесса следует направить ребенка для хирургического лечения фимоза.

Нарушение проходимости пузырно-уретрального сегмента

Это тяжелое заболевание раннего детского возраста, которое ведет к частичной задержке мочи, значительному расширению верхних мочевых путей и гидронефротической трансформации почек. Накопление остаточной мочи возникает вследствие гипертрофии сфинктера пузыря или семенного бугорка, клапана задней уретры, ее удвоения или стеноза. Тяжелые формы заболевания проявляются очень рано — у новорожденных и грудных детей. Однако нередко диагноз ставят у ребенка старшего возраста, когда почечная недостаточность уже более выражена.

Клиническая картина. Наиболее важным симптомом заболевания является затруднение при мочеиспускании, проявляющееся сильным натуживанием и наличием тонкой или прерывистой струи мочи [Пытель А. Я., Пугачев А. Г., 1977]. В более поздней стадии при наличии большого количества остаточной мочи появляется парадоксальная ишурия или мочевой пузырь опорожняется ночью, во время сна. Последнее служит поводом для ошибочного диагноза ночного и дневного недержания мочи. При осмотре больных бросается в глаза значительное увеличение живота. Нередко над лобком пальпируется переполненный мочевой пузырь, могут прощупываться и увеличенные болезненные почки. При катетеризации не всегда удается провести мягкий катетер. Количество остаточной мочи зависит от тяжести заболевания.

При УЗИ и рентгенологическом исследовании обычно имеют место двусторонний гидронефроз и мегауретер с понижением функциональной способности почек. Цистография позволяет выявить наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, а нисходящая уретрография—изменение конфигурации шейки мочевого пузыря и уретры. Сужение, клапаны мочеиспускательного канала, гипертрофия семенного бугорка видны при уретроскопии. Нередко для правильной диагностики приходится комбинировать все доступные методы исследования мочевых путей.

Лечение. Тяжелое состояние больных и задержка мочи требуют экстренной эвакуации мочи, однако наш опыт показывает, что эпицистостомия в этих случаях себя не оправдывает. У детей развивается уросепсис, который быстро приводит к летальному исходу. Неэффективна также испытанная нами двусторонняя кожная уретеростомия, при которой инфицируются почки и которая способствует склерозированию мочеточников и «сухого» мочевого пузыря. Наилучшим методом хирургического лечения является радикальное устранение обструкции путем рассечения или иссечения препятствий в области пузырно-уретрального сегмента при вскрытом мочевом пузыре и (реже) уретре. Иногда, если позволяет состояние больного, следует одновременно удалить нефункционирующую почку с мочеточником, которая является причиной тяжелого обструктивного пиелонефрита.

Техника рассечения внутреннего отверстия уретры. В положении на спине производят нижний срединный разрез. Внебрюшинно обнажают и вскрывают мочевой пузырь. Стенка его в этих случаях обычно бывает резко утолщенной, слизистая оболочка — гиперемированной. Отсосом опорожняют переполненный мочевой пузырь и пальцем производят ревизию внутреннего отверстия уретры. Одновременно под контролем пальца вводят металлический катетер через наружное отверстие уретры. При сужении внутреннего отверстия уретры производят его рассечение по передней полуокружности. Затем устанавливают катетер Фолея и мочевой пузырь зашивают двухрядным кетгутовым швом.

Нарушение проходимости мочеиспускательного канала, вызванное складками слизистой оболочки (клапанами задней уретры), ликвидируют путем их электрокоагуляции через операционный уретроскоп, под контролем зрения. После манипуляции в мочевой пузырь устанавливают постоянный катетер.

В послеоперационном периоде катетер надо ежедневно промывать дезинфицирующим раствором И учитывать суточный диурез, который

обычно нарастает в течение первой недели. Катетер извлекают не ранее 10—-12-го дня после операции. После его удаления акт мочеиспускания восстанавливается.

Острая задержка мочи при гипоспадии

Гипоспадия—порок развития, который встречается у 1 на 300—1200 новорожденных. Гипоспадия возникает в результате недоразвития дистального отдела уретры, что обусловливает дистопию ее наружного отверстия. В настоящее время хирургическое лечение гипоспадии начинают не ранее 3—б лет. Однако экстренной госпитализации подлежат новорожденные, у которых наружное отверстие уретры настолько сужено, что является непроходимым для мочи, и потому ребенку показана меатотомия.

Клиническая картина гипоспадии зависит от формы порока. Наиболее легкая степень ее — гипоспадия головки — малозаметный косметический дефект. При всех остальных формах наблюдается выраженная деформация полового члена, головка которого изогнута книзу. На месте нормального наружного отверстия уретры имеется лишь небольшое углубление, а мочеиспускательный канал открывается на различном уровне задней поверхности полового члена. На месте отсутствующей уретры пальпируются плотный тяж и фиброзная «хорда». Крайняя плоть расщеплена и в виде капюшона свисает с тыльной поверхности полового члена. При резком сужении наружного отверстия уретры оно непроходимо для самой тонкой канюли.

Лечение. Показаниями к срочной меатотомии являются длительная задержка мочи у новорожденного (2—3 дня) и невозможность ввести в наружное отверстие уретры тонкую канюлю. Такие случаи встречаются редко.

Техника меатотомии. Под кратковременным наркозом узким скальпелем или остроконечными ножницами рассекают кожную складку, суживающую наружное отверстие уретры. Слизистую оболочку подшивают к коже тончайшими швами.

В дальнейшем дети подлежат наблюдению у детского уролога, который определяет сроки этапного хирургического лечения.

Острая задержка мочи, вызванная камнями мочевого пузыря и уретры

Задержка мочи при камнях мочевого пузыря у детей нередко возникает в результате обтурации шейки или ущемления камня в уретре.

Клиническая картина. После нормально начавшегося мочеиспускания струя мочи внезапно прерывается, и акт мочеиспускания приостанавливается (симптом «закладывания"). Ребенок беспокоится, так как испытывает резкие боли. Обычно он руками начинает тянуть половой член и хвататься за живот. Для диагностики ущемления камня иногда достаточно осмотра и пальпации, при которой в уретре определяется камень. Окончательно диагноз устанавливают с помощью обзорной рентгенографии, при которой видна тень конкремента в области шейки или на уровне уретры.

Лечение. Камень, обтурировавший шейку мочевого пузыря, надо под наркозом осторожно протолкнуть в глубь пузыря металлическим катетером и выпустить мочу. Задержка мочи при наличии камня в мочевом пузыре служит показанием к экстренной цистолитотомии путем надлобкового сечения мочевого пузыря. Если камень ущемился в висячей части уретры, то его следует осторожно извлечь тонким пинцетом, после чего восстанавливается нормальный отток мочи. При невозможности удалить конкремент из висячей части уретры прибегают к меатотомии (рассечение наружного отверстия уретры), которую проводят под общим обезболиванием.

Техника меатотомии. В наружное отверстие уретры вводят скальпель, и все слои уретры рассекают одним движением, строго по средней линии на вентральной поверхности органа. Достаточность глубины разреза проверяет введением в уретру катетера, диаметр которого соответствует возрасту ребенка После извлечения конкремента подшивают уретру кетгутом к коже через нижний угол раны. Этот шов играет гемостатическую роль, а кроме того, препятствует слипанию раны в послеоперационном периоде. Уздечка должна быть сохранена.

При ущемлении камня в задней части уретры надо попытаться протолкнуть его в мочевой пузырь путем введения толстого металлического катетера. Из пузыря камень удаляют хирургическим путем. При невозможности протолкнуть конкремент показана экстренная наружная уретролитотомия, которую проводят под наркозом.

Техника наружной уретролитотомии. Послойный продольный разрез тканей производят по средней линии дорсальной поверхности уретры под проекцией камня. Последний фиксируют между пальцами хирурга. Инородное тело удаляют пинцетом В мочевой пузырь вводят мягкий катетер; уретру и клетчатку зашивают узловыми кетгутовыми швами. На кожу накладывают капроновые швы в продольном направлении.

Послеоперационное лечение. Оставленный в мочевом пузыре катетер ежедневно промывают дезинфицирующим раствором и через 5—7 дней удаляют. Более длительное пребывание катетера в уретре приводит к уретриту и ухудшает условия заживления раны.

Острая задержка мочи при стриктуре уретры

Стриктура уретры после ее травмы также может быть причиной задержки мочи Последняя развивается постепенно

Клиническая картина. Ребенок жалуется на затрудненное мочеиспускание, мочится тонкой струей, сильно тужится. Истончение струи

прогрессирует, возникают боли при мочеиспускании, нарастает количество остаточной мечи, развивается острая задержка. При этом ребенок кричит от сильных болей в надлобковой области, где прощупывается растянутый мочевой пузырь.

Лечение. Катетеризация мочевого пузыря в подобных случаях недопустима, так как мягкий катетер провести не удается, а металлическим можно сделать ложный ход уретры. Необходимо разбужировать стриктуру инструментами возрастающей толщины, после чего мочеиспускание восстанавливается. Если бужирование не удается, то показаны пункция мочевого пузыря или наложение надлобкового свища (техника операции описана выше), а затем пластическое восстановление уретры.

Острая задержка мочи при опухолях мочевого пузыря и уретры

Опухоли у детей также могут вызвать острую задержку мочи. При этом показана срочная катетеризация мочевого пузыря, которая проходит без затруднений. Затем необходимо произвести радикальное удаление опухоли, а у неоперабельных больных наложить надлобковый свищ.

Острая задержка мочи при уретероцеле

Уретероцеле больших размеров, иногда выпадающее из мочевого пузыря, может послужить причиной острой задержки мочи. Обычно у детей приходится сталкиваться с эктопическим уретероцеле, сопровождающим удвоение почки и мочеточника. Чаще имеет место кистозное образование больших размеров, которое прикрывает внутреннее отверстие уретры. В нашей клинике находились под наблюдением 116 детей с уретероцеле. Только у 9 больных не было удвоения почек. Задержка мочи возникла у 10 детей, причем у девочек 1, 5 и 11 мес имело место выпадение уретероцеле из наружного отверстия уретры.

Клиническая картина. Для диагностики при выпадении уретероцеле у девочек достаточно осмотра, при котором видно кистозное образование с точечным устьем на верхушке, выступающее из наружного отверстия уретры. Из-за невозможности помочиться ребенок резко беспокоится и тужится, отчего уретероцеле выпадает еще больше, становится сине-багровым, и за ним выпадает слизистая оболочка мочепузырного треугольника. Для решения вопроса о лечении необходимо произвести ультразвуковое сканирование и экскреторную урографию. На рентгенограммах видны дефект наполнения мочевого пузыря на месте уретероцеле и удвоение лоханки этой же стороны, чаще с гидронефрозом соответствующего сегмента почки. При далеко зашедшей гидронефротической трансформации имеются лишь косвенные признаки сегментарного гидронефроза—смещение, деформация нижней лоханки и асимметричное ее расположение в нижнем полюсе почечной тени.

Лечение. Лечение Острой задержки мочи, вызванной уретероцеле, сводится к катетеризации мочевого пузыря мягким катетером, который сдавливает кистозное образование и одновременно его вправляет. Катетер не следует оставлять в мочевом пузыре более суток, так как возможны пролежень и перфорация стенки органа с последующим мочевым перитонитом. Радикальное лечение должно быть хирургическим. Иссечение уретероцеле показано лишь при отсутствии удвоения почки и мочеточника. При большом уретероцеле, сопровождающем сегментарный гидронефроз удвоенной почки, показана геминефроуретерэктомия, которая ведет к опорожнению и запустеванию кисты.

Техника иссечения уретероцеле. Под эндотрахеальным наркозом в положении на спине нижним .срединным разрезом, внебрюшинно обнажают мочевой пузырь. Затем берут его стенку на шелковые «держалки» и широко вскрывают по средней линии, начиная от шейки. При этом уретероцеле в виде большого опухолевидного образования появляется в ране. На его верхушке видно устье мочеточника. Оба листка слизистой оболочки, покрывающей уретероцеле, вскрывают, отсасывают содержащуюся в нем и в почке мочу, а затем иссекают все образование. Края слизистой оболочки мочевого Пузыря и мочеточника сшивают узловыми кетгутовыми швами. Парамукозно зашивают мочевой пузырь двухрядными кетгутовыми швами. В уретре оставляют постоянный катетер на 6—9 дней. После введения антибиотиков рану послойно ушивают до выпускника, который удаляют через 24 ч.

Геминефроуретерэктомию при наличии эктопического уретероцеле у детей старшего возраста надо производить из двух разрезов (поясничного и параректального), чтобы иссечь мочеточник до мочевого пузыря и опорожнить уретероцеле. Выгоднее делать это одномоментно, так как удаление оставленной длинной культи мочеточника через некоторое время технически труднее из-за выраженного воспалительного и спаечного процесса.

Техника геминефроуретерэктомии. Наркоз эндотрахеальный. Положение ребенка—на здоровом боку, на валике. Косым поясничным разрезом внебрюшинно обнажают почку. Ее выводят в рану и тщательно осматривают. Необходимо убедиться в наличии удвоения, установить его характер и тип кровоснабжение почки. Очень важно оценить глубину гидронефротической трансформации. Сегмент почки, соответствующий уретероцеле, как правило, резко истончен и напряжен. Мочеточник этой половины переполнен мочой, растянут и расширен. Его мобилизуют, перевязывают в нижней трети и отсекают. Затем шелковыми нитями лигируют сосуды измененного сегмента почки. Орган рассекают по разделительной борозде. Если она выражена слабо, то ориентиром служит граница темного окрашивания после перевязки сосудов.  Измененную половину почки клиновидно субкапсулярно резецируют и удаляют. Рану почки зашивают матрацными кетгутовыми швами, прикрывая фиброзной капсулой. Уменьшенный орган, ставший патологически подвижным, фиксируют к поясничным мышцам, а к нижнему полюсу почки подводят дренаж. Рану послойно зашивают. Закончив этот этап операции, больного поворачивают на спину и производят нижний параректальный разрез на стороне поражения (длиной 5—6 см). Брюшинный мешок отслаивают и внебрюшинно выделяют культю мочеточника. Обычно это не вызывает затруднений, так как она напряжена и легко вывихивается в рану после отведения брюшины. Мочеточник надо выделить до самого мочевого пузыря и тщательно отсосать содержимое уретероцеле через введенную в него трубочку. Перевязку мочеточника производят несколькими кетгутовыми лигатурами у места впадения в мочевой пузырь и удаляют. После введения антибиотиков рану послойно зашивают наглухо.

Послеоперационное лечение. В мочевом пузыре оставляют постоянный катетер на 4—6 дней, который ежедневно промывают дезинфицирующим раствором. Наблюдение за оперированными больными показывает, что уретероцеле после геминефроуретерэктомии спадается и восстанавливается нормальное отделение мочи из мочевого пузыря и из почки. Лишь в единичных случаях кисту приходится затем иссекать по описанной выше методике из-за ее нагноения (при гигантских уретероцеле).

ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Острыми гнойными заболеваниями мочевых органов, требующими у детей срочного хирургического лечения, являются паранефрит и карбункул почки. Они могут возникать в любом возрасте, причем диагностика не всегда бывает легкой. Острый воспалительный процесс захватывает часть почечной ткани и паранефральную клетчатку, околопочечная фасция некротизируется и расплавляется. Гнойник может вскрыться в соседние органы. Поздняя диагностика и несвоевременное оперативное лечение приводят к септическим осложнениям и гибели почки. Своевременное вмешательство позволяет сохранить весь орган или его часть [Баиров Г. А., Рошаль Л. М., 1991].

Паранефрит

Паранефрит—воспаление околопочечной клетчатки. Оно возникает гематогенным или лимфогенным путем при заболевании соответствующей почки или вследствие отдаленного очага инфекции. Нередко причиной воспаления околопочечной клетчатки служит хронический пиелонефрит. По современным данным, возбудителем паранефрита в 70% случаев является стафилококк, значительно реже — стрептококк, Е. coil, пневмококк и др. Воспалительный процесс в околопочечной клетчатке может протекать остро, с образованием гнойника, или более медленно; при этом жировая клетчатка превращается в фиброзную ткань. При гнойном паранефрите экссудат располагается кпереди от почки, позади

нее или в области полюсов. Соответственно этому различают передний, задний, верхний и нижний паранефрит. При переднем паранефрите воспалительный процесс может распространиться на брюшину и даже вскрыться в брюшную полость (Баиров Г. А., 1973). Нередко вся почка омывается гноем, но фиброзная ее капсула надежно защищает орган от вовлечения в патологический процесс. Наоборот, гнойный процесс в самой почке (пиелонефрит, карбункул), расплавляя капсулу, может осложниться паранефритом.

Клиническая картина. Острый паранефрит у детей протекает очень тяжело, особенно в раннем возрасте Основными симптомами его у ребенка являются высокая температура тела, озноб, боли в поясничной области и в животе. В поясничной области могут быть значительная припухлость и болезненность Отмечается положительный симптом поколачивания. При переднем и верхнем паранефрите эти симптомы отсутствуют. В то же время при пальпации живота имеет место болезненность в соответствующей его половине и прощупывается инфильтрат. В анализах мочи патологических элементов может не быть. В крови возникают обычные изменения, характерные для воспалительного процесса Изредка воспалительный инфильтрат становится огромным и обладает каменистой плотностью, что служит причиной ошибочного диагноза опухоли почки.

Диагноз паранефрита ставят на основании клинической картины и УЗИ. При сонографии поясничной области на стороне поражения в околопочечном пространстве определяют зоны инфильтрации тканей с эхонегативными участками в позднем периоде заболевания. Хорошо видны локализация гнойника и степень расплавления околопочечной клетчатки На обзорной рентгенограмме брюшной полости можно видеть сколиоз, обращенный выпуклостью в здоровую сторону, и сглаженность контуров поясничной мышцы, на экскреторной урограмме — деформацию лоханки и чашек, вызванную сдавлением почки воспалительным инфильтратом.

Лечение. При паранефрите показано комбинированное — антибактериальное, стимулирующее и хирургическое—лечение Ребенку назначают антибиотики внутримышечно, физиотерапию, введение глюкозы, витаминов и сердечных средств, а также гемотрансфузии При абсцедировании необходима срочная люмботомия.

Техника операции. В положении на здоровом боку, на валике, производят косой поясничный разрез длиной 5—6 см Мышцы расслаивают частично острым, частично тупым путем и подходят к околопочечной клетчатке. Очень важно обнаружить гнойник, расположенный впереди почки или над ее верхним полюсом. После вскрытия паранефрита околопочечное пространство широко дренируют тампонами и дренажами и рану частично ушивают.

Послеоперационное лечение заключается в ежедневных перевязках с постепенным подтягиванием и извлечением тампонов и дренажей по мере уменьшения отделяемого и улучшения общего состояния ребенка. Необходимо продолжать стимулирующую и антибактериальную терапию. Через 3—4 дня возобновляют УВЧ и электрофорез антибиотиков.

Карбункул почки

Гнойник почки больших или меньших размеров называется карбункулом. Он возникает при слиянии мелких гнойничков почки при апостематозном нефрите либо вследствие закупорки крупного сосуда септическим эмболом. Карбункул почки — редкое заболевание у детей. Под наблюдением нашей клиники находились 5 больных с карбункулом почки в возрасте от 3 до 12 лет. Заболевание возникло у них как осложнение длительного неспецифического воспалительного процесса в почках. Карбункул может развиваться в корковом или мозговом слое почки. Он сдавливает лоханку и чашки или сообщается с ними. В зависимости от этого имеется или отсутствует гной в моче. Карбункул может быть одиночным или множественным, поражает обычно одну почку, редко — обе и состоит из множества гнойных очагов, окруженных воспалительным инфильтратом с участками некроза.

Клиническая картина. Диагностика карбункула почки трудна. Заболевание начинается остро. У ребенка повышается температура тела, периодически наблюдаются озноб, боли в животе или поясничной области. Лейкоцитурия может отсутствовать, что особенно часто приводит к ошибочному диагнозу. Ее появление обычно служит показанием к рентгенологическому обследованию. При подозрении на карбункул почки необходимо производить УЗИ забрюшинного пространства. При этом на ранних сроках заболевания можно увидеть изменение эхоструктуры паренхимы почки в зоне воспаления, деформацию чашечно-лоханочной системы, предлежащей к очагу, «размягчение» тканей и жидкость в центре инфильтрата в поздней стадии патологического процесса. Экскреторная урография позволяет выявить снижение выделительной функции почки, деформацию, смазанность контуров чашек и лоханки, смещение и ограничение подвижности почки.

Лечение. Карбункул почки требует хирургического лечения — широкого вскрытия гнойника и его дренирования. В дальнейшем сохранившаяся часть почечной паренхимы хорошо функционирует, поэтому нефрэктомия допустима лишь в редких случаях. Резекция почки при наличии гнойника и воспалительного Инфильтрата технически очень сложна.

Техника операции. Под эндотрахеальным наркозом, в положении на боку, на валике производят внебрюшинную люмботомию. Очень осторожно почку выделяют из рубцов. Капсула почки в области карбункула всегда расплавлена. Пальцем широко вскрывают гнойник (все его камеры) и эвакуируют гной. Затем к гнойнику подводят тампон, 2—3 дренажа, и рану частично ушивают.

Послеоперационное лечение. После операции необходимы ежедневные перевязки. Через б—7 дней выделение гноя из раны прекращается,

дренажи и тампоны подтягивают и постепенно удаляют. Ребенку назначают физиотерапевтические процедуры. Введение антибиотиков показано до стойкого снижения температуры тела. Обязательно надо проводить активную детоксикационную, стимулирующую и общеукрепляющую терапию. Желательно полностью санировать мочу до выписки ребенка из стационара. Через 3—6 мес необходимо провести контрольную сонографию и радионуклидное исследование функции оперированной почки.

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧКА

К острым заболеваниям яичка у детей относятся перекрут яичка, перекрут и некроз подвесков (гидатид) яичка или придатка, травматические повреждения яичка, острый орхит и эпидидимит. Из них только острый орхит и эпидидимит не требуют хирургического лечения.

Чаще всего острые хирургические заболевания яичка возникают в возрасте от 7 до 12 лет. Причинами патологического процесса считают избыточную возрастную подвижность яичка при сокращении мышц, поднимающих яичко, во время физической нагрузки или эрекции, травму мошонки.

Клинические проявления острых заболеваний яичка некоторые авторы объединяют вне зависимости от характера патологического процесса в так называемый «синдром острой мошонки» по аналогии с «синдромом острого живота». Однако при внимательном обследовании можно установить диагноз до операции, так как клиническая картина, особенно в начале заболевания, зависит от характера патологического процесса.

Перекрут яичка

Перекрут яичка может происходить у детей, начиная от периода новорожденности, однако чаще наблюдается в возрасте от 5 до 7 лет. Различают внутри- и внеоболочечную форму перекрута. При внутриоболочечном перекруте заболевание начинается остро, с появлением болей в области мошонки с одной из сторон. В анамнезе часто имеется указание на незначительную травму или резкие движения, прыжки. Ребенок обычно обращается за помощью в первые сутки с момента заболевания. Общее состояние расценивается как среднетяжелое, иногда 1—2 раза бывает рвота. Боли в мошонке часто иррадиируют по ходу семенного канатика, иногда сопутствуют неотчетливые боли в низу живота. При осмотре мошонка асимметрична, имеется гиперестезия кожи на стороне поражения. Яичко подтянуто к корню мошонки, увеличено. Пальпация его, а также семенного канатика резко болезненна. В поздние сроки заболевания присоединяются отек и гиперемия кожи мошонки, пальпация яичка затруднительна. У детей, чаще в возрасте до 1 года, может произойти внеоболочечный перекрут яичка, расположенного в паховом канале. В таком случае внезапно появляются плотноэластическая опухоль по ходу пахового канала, резкая боль. Кожа над опухолью не изменена. Образование резко болезненное, малоподвижное.

Перекрут подвеска придатка или яичка — наиболее частая причина острого заболевания яичка. При этом дети поступают в стационар обычно через несколько дней от начала заболевания. Мошонка асимметрично увеличена, отечна, гиперемирована. Яичко плотное, малоболезненное. Между влагалищными оболочками определяется жидкость в области яичка или придатка, пальпируется образование диаметром 0,5— 1 см, плотное, болезненное.

Травматическое повреждение яичка (гематома, разрыв, отрыв и размозжение, вывих)—редкое заболевание в детском возрасте. Клиническая картина при отсутствии выраженного кровотечения характеризуется болями в соответствующей половине мошонки, быстро нарастающим отеком кожи, резкой болезненностью яичка. Местно иногда можно обнаружить осаднение или гематому. Быстрое нарастание объема мошонки бывает при разрыве яичке с размозжением, однако последнее чаще бывает при комбинированной травме промежности. Вывих яичка мы наблюдали лишь у 1 ребёнка, диагностика при этом не вызывала затруднений и основывалась на нахождении яичка на необычном месте — под кожей лобка. Описаны вывихи яичка под кожу бедра и даже в область препуциального мешка.

Дифференциальную, диагностику при перекруте яичка или гидатид проводят прежде всего с острым орхитом и эпидидимитом. При этих заболеваниях обычно отмечают подъем температуры тела, пиурию, отсутствие анамнестических указаний, на травму. Сведения о контакте с больным эпидемическим паротитом заставляют решать вопрос в пользу специфического орхита. Необходимо подчеркнуть, что оперативное вмешательство при орхоэпидидимите не ухудшает состояние больного и прогноз заболевания, напротив — оно оказывает благотворное действие, так как уменьшает отечность н напряжение тканей, а новокаиновая блокада с антибиотиками перед зашиванием операционной раны дает противовоспалительный эффект. В то же время перекрут яичка, принятый за воспаление и леченный консервативно, всегда приводит к атрофии и потере его функции.

У детей младшего возраста приходится проводить дифференциальную диагностику между перекрутом яичка в паховом канале, ущемленной паховой грыжей и остро развившейся кистой семенного канатика. Из этих заболеваний только киста не подлежит срочному оперативному лечению. При кисте семенного канатика редко бывает рвота, опухоль при водянке малоболезненная, с четким верхним полюсом, ниже опухоли удается прощупать яичко. При затруднении в диагностике вопрос решается в пользу операции.

Клиническая картина при ушибе или разрыве яичка может соответствовать таковой при перекруте гидатиды. Диагноз уточняют во время операции.

При подозрении на травму мошонки необходимо выяснять, когда было последнее мочеиспускание, срочно сделать анализ мочи; при нарастании гематомы и отека мошонки, а также отсутствии самостоятельного мочеиспускания можно выявить повреждение уретры.

Лечение заворота яичка, его подвесков и придатка — оперативное. Операцию производят под масочным аппаратным наркозом. Оперативное вмешательство одновременно может быть лечебным и дифференциально-диагностическим.

Техника операции. Разрез до 1 см по нижненаружной поверхности мошонки Поочередно захватывают и вскрывают оболочки яичка. По вскрытии tunicae vaginalis propriae из влагалищной полости выливается содержимое. Прозрачная, слегка геморрагическая жидкость свидетельствует о перекруте подвеска яичка или придатка. В таком случае, осторожно перемещая и осматривая яичко, выводят подвесок в рану, перевязывают тонкой кетгутовой или капроновой нитью у основания и отсекают. Влагалищную полость промывают 0,25% раствором новокаина с антибиотиком и зашивают отверстие послойно кетгутовыми швами. При выделении гноевидной жидкости осматривают яичко и придаток через имеющийся разрез Гиперемия яичка и иногда хлопья фибрина указывают на первично-воспалительное заболевание яичка, и тогда рану промывают растворами антибиотиков. Подобная хирургическая манипуляция приводит к выздоровлению при перекруте гидатиды и в то же время в случае острого орхита и эпидидимита не ухудшает состояния больного. Геморрагическое содержимое и темно-вишневая окраска яичка свидетельствуют о внутриоболочечном его перекруте. Разрез расширяют. В рану вводят яичко на семенном канатике. Яичко обычно темно-вишневого или синюшно-черного цвета. Заворот устраняют, отогревают яичко салфетками с теплым изотоническим раствором натрия хлорида, проводят блокаду семенного канатика 0,5% раствором новокаина. При восстановлении цвета яичка его опускают в мошонку и фиксируют кетгутовым швом. Рану зашивают наглухо. При сомнении в жизнеспособности яичка дренируют полость мошонки тонким резиновым выпускником. Удаление яичка возможно только при тотальном некрозе и полном отсутствии динамики его состояния после применения всех консервативных мероприятий в течение 10—15 мин.

Появление крови по вскрытии влагалищной оболочки указывает на разрыв яичка или придатка Разрез расширяют в пределах мошонки, выводят яичко и осуществляют необходимые хирургические манипуляции в зависимости от тяжести повреждения. При ушибе и гематоме яичка гематому опорожняют толстой иглой, при разрывах яичка сшивают белочную оболочку после осторожного удаления выступающей за края разрыва паренхимы. В полости мошонки оставляют тонкий резиновый выпускник на t сут.

При перекруте яичка в паховом канале разрез производят соответственно ходу пахового канала. Вскрывают при необходимости паховый канал, устраняют заворот. Вопрос о низведении яичка в этом случае решают, исходя из состояния последнего и возможности его погружения в мошонку, без натяжения элементов семенного канатика. При сомнении в последнем яичко оставляют на месте.

В послеоперационном периоде при перекруте яичка назначают ношение суспензория, блокаду семенного канатика по Лорину—Эпштейну, местно — сухое тепло. Курс лечения продолжают амбулаторно (суспензорий, согревающие компрессы, электрофорез лидазы, парафин) вплоть до нормализации размеров и консистенции яичка.

При перекруте гидатид лечение в послеоперационном периоде проводят в течение 5 дней (ношение суспензория и местные тепловые процедуры).

При травматическом повреждении яичка в послеоперационном периоде применяют те же процедуры, что и при перекруте яичка.

Дети с острым орхитом и эпидидимитом получают обычное консервативное лечение (антибиотики, сухое тепло, суспензорий).

Активная хирургическая тактика при лечении острых заболеваний яичка позволяет уменьшить время пребывания больных в стационаре и значительно улучшить отдаленные результаты.

УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Заболевания и пороки развития мочевыводящих путей, требующие, экстренного лечения у новорожденных, занимают особое место в детской урологии.

Целый ряд аномалий подлежит вмешательству хирурга в первые часы и дни жизни ребенка, в то время как для других оптимальным сроком лечения является более старший возраст. Необходимость четкой диагностики в родильном доме связана с тем, что транспортировка новорожденных в хирургическое отделение и их необоснованное пребывание среди больных ведет к переохлаждению и серьезным заболеваниям. С другой стороны, позднее оперативное вмешательство нередко неэффективно из-за развившихся вторичных осложнений.

Нарушение проходимости шейки мочевого пузыря

Клиническая картина. У новорожденных проявляются лишь самые тяжелые формы порока развития. Нарушение проходимости шейки мочевого пузыря с началом пренатального мочеотделения ведет к формированию мегацистис, нарушению эвакуации из мочеточников и пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Формируются мегауретер и двусторонний гидронефроз, развивается почечная недостаточность. Основным симптомом порока развития у новорожденных является нарушение акта мочеиспускания. Моча выделяется по каплям или вялой струйкой. У ребенка увеличивается живот и над лобком прощупывается плотная «опухоль», которая исчезает после катетеризации. При отсутствии мышц передней брюшной стенки легко удается пальпировать увеличенные почки и колбасовидные «опухоли" в подвздошных областях, образованные растянутыми мочеточниками. Диурез у ребенка неуклонно снижается, нарастают вялость и адинамия. Для установления диагноза необходимо произвести рентгенологическое исследование мочевых путей. Урография у новорожденных эффективна лишь при введении двойной дозы контрастирующего вещества, полагающейся по массе тела, так как у них имеется физиологическое снижение концентрационной способности почек. Кроме того, при данном пороке развития приходится производить отсроченные рентгенограммы через 1—1 1/2 ч. после введения контрастирующего вещества ввиду гидронефротической трансформации почек. На снимках можно выявить двусторонний гидронефроз и мегауретер, однако далеко зашедшая атрофия почечной паренхимы препятствует получению отчетливого рентгенологического изображения. В подобных случаях видны лишь тени увеличенных почек и приходится прибегать к цистографии. При наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса диагноз становится сразу же ясным, так как заполняются резко расширенные и извитые мочеточники и огромные почечные лоханки с обеих сторон. После исследования необходимо тщательно промыть мочевой пузырь, так как возможна тяжелая реакция. Нарушение проходимости пузырно-уретрального сегмента у новорожденных требует экстренного оперативного вмешательства.

Лечение. Единственно возможным видом оперативного вмешательства является непосредственное устранение препятствия в области шейки мочевого пузыря и задней части уретры. После этого восстанавливается нормальный акт -мочеиспускания, и исход лечения зависит от глубины гидронефротической трансформации почек и обратимости пиелонефрита.

Техника операции. Под эндотрахеальным наркозом нижним срединным разрезом внебрюшинно обнажают и вскрывают резко утолщенный и растянутый мочевой пузырь. Обычно из него фонтаном выделяется большое количество мочи, которую отсасывают электроотсосом. Пальцем производят ревизию внутреннего отверстия уретры. Если оно резко сужено и неподатливо, то производят внутреннюю сфинктеротомию маленьким ножом с изогнутой режущей поверхностью и тупым концом. Эффективность рассечения внутреннего отверстия уретры проверяют пальцем, и затем ретроградно с помощью бужа вводят в мочевой пузырь толстый полихлорвиниловый катетер. Свободное ретроградное введение катетера дает полную уверенность в проходимости уретры для мочи. Нередко внутреннее отверстие уретры прикрыто парусовидной складкой слизистой оболочки мочевого пузыря. В этих случаях складка подлежит рассечению. Аналогичную манипуляцию производят и при клапанах задней части уретры, которые рассекают по введенному пальцу. Затем мочевой пузырь зашивают двухрядными кетгутовыми швами, а рану передней брюшной стенки закрывают послойно наглухо.

В послеоперационном периоде необходимо проводить контроль за биохимическими изменениями в организме новорожденного и систематически корригировать водный, электролитный и азотистый баланс, нарушения которых зависят от недостаточности почек.

Катетер в мочевом пузыре оставляют на 2—4 нед, причем его ежедневно промывают дезинфицирующим раствором.

Экстрофия мочевого пузыря

Экстрофия мочевого пузыря — сложный порок развития, при котором отсутствуют передняя стенка мочевого пузыря и предлежащий отдел брюшной стенки. Распознавание экстрофии мочевого пузыря не вызывает затруднений.

Клиническая картина. Передняя брюшная стенка у новорожденного расщеплена в надлобковой области, где на поверхности лежит слизистая оболочка мочевого пузыря. Над мочевым пузырем виден сохранившийся пупочный остаток, иногда имеется небольшая грыжа пупочного канатика. Слизистая оболочка пузыря гиперемирована, складчата, при натуживании ребенка сильно выпячивается. Видны устья мочеточников, расположенные на возвышениях в нижней полуокружности слизистой оболочки. Расщелина распространяется на уретру и наружные половые органы. Лобковый симфиз не сформирован, расстояние между образующими его костями у новорожденного равно 3—4 см. У мальчиков под мочевым пузырем расположен расщепленный половой член, который всегда укорочен и подтянут кверху. У девочек имеется расщепление клитора и передней спайки половых губ. Влагалище растянуто и зияет. Анальное отверстие расположено очень близко к отверстию влагалища, нередко имеются слабость сфинктера прямой кишки и выпадение ее слизистой оболочки.

Перед решением вопроса о лечении необходимо произвести ультразвуковое, рентгенологическое и функциональное обследование для определения степени порока развития. Нередко экстрофии мочевого пузыря сопутствуют аномалии почек и других органов.

Лечение экстрофии мочевого пузыря должно быть только хирургическим. Все методы операции делят на две группы: отведение мочи в кишечник и реконструктивно-пластические вмешательства. Большинство хирургов считают оптимальным сроком для операции возраст до 1 года. Основные факторы, определяющие раннее хирургическое вмешательство:

1)  отсутствие инфицирования верхних мочевых путей и воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря;

2)  пузырный эпителий не перерожден;

3)  размер слизистой оболочки мочевого пузыря в дальнейшем уменьшается вследствие Рубцовых изменений;

4) сближение лобковых костей у новорожденного может быть достигнуто без предварительной остеотомии,

5) операция, произведенная в первые часы и дни жизни, надежно предохраняет от восходящей инфекции,

6) нормализация анатомических соотношений ведет к гармоничному развитию ребенка.

Показаниями к реконструктивно-пластической операции является экстрофия мочевого пузыря 1 степени. Если при этом размеры органа не позволяют выполнить одномоментную пластику, то показано двухэтапное вмешательство — сигмоцистопластика

Предоперационная подготовка проводится в течение нескольких дней или недель. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом и защитным переливанием крови.

Техника операции. В оба устья мочеточников вводят тонкие полихлорвиниловые трубочки. Окаймляющий разрез производят по границе слизистой оболочки мочевого пузыря и продолжают его с обеих сторон расщепленной уретры (рис 84, а) Затем острым и тупым путем мобилизуют стенку мочевого пузыря. В области шейки последнего выделяют мышечный слой вместе со сфинктером, отсекая его от расщепленных лобковых костей (рис. 84, б). Уретральную пластинку широко освобождают от пещеристых тел так, чтобы уретра могла быть смещена на свое нормальное место (рис. 84, в). Стенку мочевого пузыря до шейки сшивают парамукозно тонкими кетгутовыми швами. Затем через отдельный прокол на правой боковой поверхности образованного пузыря в его полость вводят микроирригатор (рис. 84, г). На левом мочеточниковом катетере формируют уретру отдельными травматичными капроновыми выводными внутренними швами. На рану передней стенки мочевого пузыря накладывают еще  два ряда кетгутовых швов. Над образованной уретрой в области шейки сшивают мобилизованные мышцы сфинктера и стенки пузыря, образуя наружный сфинктер (рис. 84, д.). Если катетер при легком потягивании свободно двигается по уретре, то следует наложить третий ряд отдельных капроновых швов на мышцы образованного сфинктера. Задние края пещеристых тел соединяют над сформированной уретрой редкими швами. Затем хирург сближает лобковые кости путем давления пальцами на боковые поверхности, таза новорожденного и сшивает лобковые кости двумя-тремя крепкими капроновыми нитями.

Дефект тканей передней брюшной стенки над лобком закрывают апоневрозом и прямыми мышцами живота. Следующим рядом кетгутовых швов соединяют подкожную клетчатку и накладывают капроновые швы на кожу.

Послеоперационное лечение. После операции проводят постоянное орошение мочевого пузыря раствором фурацилина. Необходим тщательный уход за швами, которые снимают не ранее 12—14-го Дня после операции. К этому времени удаляют катетер, а микроирригатор извлекают через 3 нед. Выводные швы отходят из уретры самостоятельно. Отделение мочи порциями обычно начинается спустя 5—7 дней после извлечения катетеров и закрытия мочевых свищей. При полноценном сфинктере вместимость мочевого пузыря быстро увеличивается.

содержание   ..  20  21  22  23  24  ..