Глава 22

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ (ХИРУРГИЯ ДЕТЕЙ)

Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, характеризующееся отеком, воспалением или некрозом; у детей встречается относительно редко. Этиологические факторы заболевания у детей разнообразны, в большинстве случаев остаются неясными; «внезапно» возникшие острые панкреатиты принято называть идиопатическими. В значительном числе наблюдений заболевание возникает после различных хирургических вмешательств на органах брюшной полости (послеоперационный панкреатит). Воспаление поджелудочной железы может также возникать после механической травмы Все эти варианты имеют особенности клинической картины, диагностики и лечения.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

У детей заболевание протекает тяжело, его клинические проявления зависят от возраста больного и стадии (формы) воспаления (отек поджелудочной железы, геморрагический и жировой панкреонекроз, гнойный панкреатит). Граница между отдельными формами заболевания крайне стерта.

Клиническая картина. Заболевание часто начинается с общих неспецифических симптомов; недомогания ребенка, отказа от пищи, подвижных игр. Внимательные родители отмечают быструю утомляемость, наличие неопределенных жалоб на боли в области пупка, надчревной области и др. Через несколько часов, казалось бы среди полного здоровья, развивается довольно типичная картина острого панкреатита, варианты клинических проявлений которого в некоторой мере зависят от формы заболевания.

Острый отек поджелудочной железы у детей (особенно младшей возрастной группы) протекает сравнительно легче, чем у взрослых. Обычно симптомы выражены неярко и часто расцениваются педиатрами как проявления «интоксикации неясной этиологии». Таких детей направляют в соматические отделения. Симптоматическое лечение (инфузион-ная терапия, антибиотики, витамины и др.) приводит к быстрому улучшению общего состояния, и истинная природа заболевания часто так и остается невыясненной. Только углубленное обследование позволяет поставить правильный диагноз.

У детей старшего возраста острый отек поджелудочной железы сопровождается довольно типичной симптоматикой. Заболевание начинается острыми болями в животе, вначале разлитыми, а затем локализующимися в надчревной области. Боль может иррадиировать в надплечье, лопатку, носить опоясывающий характер. Реже наблюдается постепенное нарастание болей или возникновение интенсивных приступов. Одновременно появляются многократная рвота, обильное слюноотделение, тошнота. Ребенок принимает вынужденное положение, чаше на левом боку. Температура тела нормальная или субфебрильная, язык влажен, умеренно обложен белым налетом. Пульс удовлетворительного наполнения, ритмичен, учащен. Артериальное давление нормальное или слегка понижено. При осмотре отмечается некоторая бледность ребенка, кожа чистая. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания. Пальпация передней брюшной стенки безболезненная; защитное напряжение мышц в надчревной области, как правило, не определяется; живот мягкий. Подобное несоответствие между сильными болями в животе и отсутствием объективных данных, свидетельствующих о наличии хирургического заболевания в брюшной полости, характерно для отечной формы острого панкреатита.

В анализе крови отмечается умеренный лейкоцитоз до (12—15) х 10⁹/л, без значительного изменения формулы. Клинические анализы мочи — без патологических изменений. Наиболее информативным диагностическим тестем, указывающим на ранние Изменения, является определение активности амилазы в крови. Повышение ее в моче, которое появляется несколько позже, чем изменения в крови, достоверно указывает на поражение поджелудочной железы. При оценке данных об активности амилазы в крови и в моче необходимо учитывать возрастные нормы. У детей до 3 лет активность амилазы в крови более 6,11 мг/(с•л) и мочи — 33,3 мг/(с • л) является повышенной. Наблюдается умеренная гипергликемия.

При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости в начальных стадиях заболевания каких-либо патогномоничных симптомов не выявляется. Изредка можно обнаружить резкое вздутие желудка при сниженном количестве газа в кишечнике. При УЗИ можно обнаружить некоторые симптомы, позволяющие проводить динамический контроль.

Для визуализации поджелудочной железы используют двухмерное сканирование (В-метод). Положение больного — на спине. Эхозонд устанавливают параллельно правому реберному краю. При положении больного на животе эхозонд устанавливают на уровне I—II поясничных позвонков паравертебрально или косо соответственно расположению поджелудочной железы в забрюшинном пространстве. Визуализация нормальной поджелудочной железы трудна. На двухмерной эхограмме видны изолированные мелкие сигналы, которые формируются в контур поджелудочной железы. Интерпретация полученной картины очень

трудна в связи с вариабельностью формы, величины, положения поджелудочной железы.

В острой стадии панкреатита увеличенная поджелудочная железа на эхограмме видна как лента, лежащая поперек верхней части живота на уровне I поясничного позвонка примерно в 2 см кпереди от аорты и нижней полой вены. Появление эхонегативных полей в структуре увеличенной поджелудочной железы является признаком некроза.

Геморрагический и жировой некроз может осложнить стадию отека железы или начиняться неожиданно остро, сопровождаясь выраженной симптоматикой и тяжелым течением.

У детей младшего возраста заболевание проявляется быстро нарастающим беспокойством. Ребенок кричит от болей, мечется в кроватке, принимает вынужденное положение (часто—коленно-локтевое), которое, видимо, несколько успокаивает, уменьшает непрекращающуюся боль. Постепенно двигательное беспокойство сменяется адинамией'. Ребенок не реагирует на окружающее, стонет.

Старшие дети, которые могут отметить локализацию наибольшей болезненности, указывают на распространенность болей в верхних отделах живота, иррадиацию в левые надплечье и лопатку. При значительном поражении железы боль носит опоясывающий характер. Иногда у больного отмечается спутанное сознание.

Появление болей в животе сопровождается многократной рвотой, изнуряющей ребенка. Несмотря на жажду, он отказывается от питья, так как каждый глоток жидкости вызывает повторную неукротимую рвоту. Общее состояние прогрессивно ухудшается. Кожа бледная, с цианотичным оттенком. Язык сухой, обложен. Пульс частый, слабого наполнения, иногда наблюдается снижение артериального давления. Температура тела обычно субфебрильная и только в случае жирового некроза повышается до 38—39 'С.

В начале заболевания для некротического панкреатита характерно несоответствие между яркими субъективными проявлениями «острого живота» и отсутствием или малой выраженностью объективных данных, выявляемых при осмотре я пальпации. Живот у ребенка правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Перкуссия- и пальпация умеренно болезненны в надчревной области, слева или по всему животу. Напряжение мышц передней брюшной стенки выражено слабо. Через несколько часов от начала заболевания появляется парез кишечника — живот становится вздутым, прослушивается замедленная перистальтика. В дальнейшем через 18—24 ч от начала заболевания можно определить выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, гиперестезию кожи. Дети младшего возраста активно сопротивляются обследованию.

Температура тела поднимается до высоких показателей. В крови — значительный лейкоцитоз, особенно выраженный (свыше 20 х 10⁹/л) при жировом некрозе поджелудочной железы. Нарушается электролитный баланс (в крови падает содержание хлоридов, калия и кальция), повышается количество сахара, прогрессирует эксикоз. При тотальном не-

крозе может резко снижаться активность амилазы в крови и моче. Определять активность амилазы необходимо в динамике—быстрое падение ее при ухудшении общего состояния является плохим прогностическим признаком.

У детей младшего возраста в редких случаях острый панкреатит с тяжелым геморрагическим или жировым некрозом проявляется клинической картиной острого прогрессирующего асцита. Заболевание начинается остро. Повышается температура тела, появляются умеренные боли в животе постоянного характера и частая рвота. При осмотре ребенка уже в первые сутки заболевания обращает на себя аниманне увеличенный живот за счет свободной жидкости в брюшной полости и явлений нареза. Асцит быстро нарастает. Дыхание вследствие смещения диафрагмы становится затрудненным, частым. Данные лабораторных исследований не всегда помогают в диагностике, так как активность амилазы в крови и моче чаще бывает в пределах нижних границ нормы. Трудности диагностики могут быть преодолены, если во всех неясных случаях остро развившегося асцита производить пункцию брюшной полости и исследовать полученную жидкость на амилазу и трипсин, активность которых, как правило, резко повышена. Следует отметить, что ас-цитическая жидкость обычно имеет геморрагическую окраску и количество ее превышает 2—3 л.

Немаловажное значение в диагностике острого панкреатита имеет определение активности липазы в крови, она возрастает практически у всех детей с жировым некрозом поджелудочной железы.

Рентгенологическое исследование у детей мало помогает диагностике. Тем не менее на обзорных рентгенограммах брюшной полости можно определить плотную тень выше поперечной ободочной кишки. В более поздние сроки при геморрагическом некрозе на рентгенограммах выявляется резко раздутая ободочная кишка, а еще позднее—типичная картина тяжелого пареза кишечника. В ряде случаев при затяжном течении панкреатита показано исследование желудочно-кишечного тракта с контрастированием, которое позволяет установить расширение двенадцатиперстной кишки, отечность ее слизистой оболочки.

У детей старшего возраста в неясных случаях при обоснованном подозрении на острый некротический панкреатит можно применить лапароскопию, позволяющую иногда уточнить диагноз. Для этого производят прокол троакаром брюшной стенки в верхней левой точке Калька (после наложения пневмоперитонеума путем пункции брюшной полости в левой подвздошной области). К достоверным признакам отечно-геморрагического и некротического панкреатита можно отнести геморрагический экссудат, пятна «стеаринового» некроза на брюшине, большом сальнике, круглой и серповидной связках печени. Фибринозные наложения при явлениях диффузного перитонита не выявляются, так как в экссудате при остром панкреатите обнаруживаются протеолитические и фиб-ринолитические ферменты.

Если при лапароскопии удается получить в достаточном количестве экссудат, то биохимическое исследование его также помогает диагности-

ке. При отечной форме повышается активность амилазы, при некротическом панкреатите значительно выражена активность липазы.

Дифференциальная диагностика. Сложность дифференциальной диагностики при иднопатическом панкреатите связана с тем, что острый панкреатит у детей наблюдается относительно редко и врач прежде всего думает о типичных для детского возраста заболеваниях. Наибольшие трудности возникают при диагностике у детей первых лет жизни в связи с преобладанием у них общей реакции организма над местными проявлениями заболевания, невозможностью выявления ценных для диагностики данных о характере, распространенности и локализации болей.

Дифференциальная диагностика с острым аппендицитом при типичном течении панкреатита у старших детей может быть проведена во всех случаях. Против острого аппендицита будут говорить резчайшие боли в верхних отделах живота, иррадиация их, неукротимая рвота и быстрое ухудшение общего состояния. Кроме того, отсутствуют наиболее постоянные достоверные признаки острого аппендицита—локализованная в правой подвздошной области боль и напряжение мышц передней брюшной стенки. Если врач правильно оценивает выявленные симптомы, то, естественно, возникает мысль об остром панкреатите. Данные лабораторных исследований (повышенная активность амилазы в крови, моче, нарушение водного и электролитного баланса и др.) позволяют уточнить диагноз.

У детей младшего возраста в связи с атипичным течением аппендицита (острое начало, резкое беспокойство, частая рвота, тяжелое общее состояние и др.), противоречивостью анамнестических данных и трудностями обследования диагностика бывает крайне сложна, и диагноз может быть уточнен только во время оперативного вмешательства.

Острая кишечная непроходимость у детей первых лет жизни может иметь сходные с панкреатитом клинические проявления — резкую боль в верхних отделах живота и рвоту. Однако отсутствие типичной приступообразности болей, а также нормальная или сниженная перистальтика кишечника, свободное отхождение газов и наличие стула свидетельствуют против непроходимости кишечника. Рентгенологическое исследование помогает диагностике — на обзорных рентгенограммах брюшной полости при непроходимости определяются расширенные верхние отделы желудочно-кишечного тракта с горизонтальными уровнями,

Перфорация желудка или кишка проявляется сильными болями в животе, беспокойством ребенка и рвотой, сопровождается быстро нарастающими симптомами перитонита. При рентгенологическом исследовании обычно выявляется свободный газ в брюшной полости, что подтверждает диагноз перфорации.

Тяжелые формы кишечной инфекции (преимущественно сальмонел-лезной) часто протекают с болями в животе слева, рвотой. Отмечаются бледность кожи и иктеричность склер. Однако при этом превалируют симптомы интоксикации, а при пальпации живота не выявляется постоянная и сильная болезненность, нет симптомов раздражения брюшины. По-

могает в уточнении диагноза определение активности амилазы в крови и моче.

Дифференциальную диагностику с левосторонним паранефритом проводят на основании лабораторных данных. При этом заболевании возможна преходящая пиурия, а в отличие от панкреатита никогда не наблюдается стойкое повышение активности амилазы в крови и моче.

Следует отметить, что последним этапом при проведении дифференциальной диагностики в тяжелых случаях заболевания является оперативное вмешательство. У детей, особенно младшего возраста, подобные ситуации чаще всего возникают в связи с подозрением на острый аппендицит.

Лечение. Основную роль в лечении острого панкреатита играют общетерапевтические мероприятия. Большинство детей с начальной фазой заболевания (отечная форма) поступают в соматические стационары, и проводимая консервативная терапия приводит обычно к полному выздоровлению. В хирургические стационары дети поступают, как правило, при тяжелом течении «деструктивных» панкреатитов. В лечении таких больных при установлении диагноза необходима лапаротомия, а в значительном числе случаев диагноз устанавливается лишь во время операции, производимой по поводу других заболеваний.

Общие лечебные мероприятия. На, основании собственного опыта и опубликованных данных мы пришли к заключению, что всем детям после установления диагноза необходимо проведение общих консервативных мероприятий, которые должны преследовать несколько целей: борьбу с болевым синдромом, форсированное удаление и снижение активности ферментов в циркулирующей крови, создание функционального покоя поджелудочной железе, ликвидацию нарушений водно-электролитного баланса, борьбу с интоксикацией и вторичной инфекцией. Если панкреатит распознан лишь во время операции, то общее лечение проводят до тому же плану.

Сразу По установлении диагноза острого панкреатита начинают борьбу с болевым синдромом — ребенку вводят атропин с анальгином (в возрастных дозах), при сниженном артериальном давлении — преднизалон (не «курсом»!). Промывают желудок и лод кратковременным наркозом производят катетеризацию центральной вены для последующих необходимых вливаний и взятия крови для биохимических анализов. Пунктируют и катетеризуют эпидуральное пространство для продленной анестезии; конец катетера должен быть установлен на уровне Th_IV — более низкое или высокое его расположение не может обеспечить достаточной концентрации вводимого анестетика, и блокада в таком случае будет малоэффективной. Определение уровня стояния катетера осуществляют рентгенологически.

Первую «дозу действия» тримеканна [Парнес Д. И., 1969] при наличии пареза и перитонита вводят сразу после пункции и катетеризации эпидурального пространства; При наличии у ребенка сниженного артериального давления тримекаин начинают вводить после нормализации давления и диуреза.

Для обеспечения физиологического покоя поджелудочной железе прекращают кормление через рот. Затем рассчитывают необходимое количество жидкости для ликвидации потерь, связанных с парезом (с учетом его степени), обеспечения парентерального питания и детоксикации в количестве суточного объема мочи.

Жидкостную терапию обычно проводят в течение 2—3 сут. Следует строго учитывать диурез.

В первые и последующие сутки при проведении детоксикационной жидкостной терапии необходим контроль за биохимическими показателями крови для выявления и коррекции возможных нарушений солевого и белкового баланса. Ежедневно исследуют содержание сахара в крови.

После улучшения общего состояния, нормализации общеклинических и биохимических анализов крови, снижения температуры тела отменяют дополнительный объем жидкости, назначенный для ускорения детоксикации. При переходе на энтеральное питание количество вводимой внутривенно жидкости соответственно уменьшают и на 5—7-й день отменяют постоянное капельное вливание.

Патогенетической терапией при остром панкреатите считается назначение одного из антиферментных препаратов.

Трасилол, инактивирующий калликреин (и в меньшей степени — трипсин), вводят медленно, внутривенно—15000—30000 ЕД, а затем повторно капельно в той же дозе (в 100 мл 10% раствора глюкозы в течение 1 ч, не смешивая с другими препаратами), через каждые 8 ч на протяжении 3—4 сут. При введении трасилола максимальная концентрация его в крови сохраняется в течение 30 мин.

Тзалол (идентичен трасилолу) назначают в половинной дозе (7000—15000 ЕД) внутривенно по указанной выше схеме.

Контрикал оказывает инактивирующее действие на трипсин, химотрипсин, калликреин и плазмин. Суточная доза для детей—1000—250 ЕД/кг массы тела. Вводят внутривенно, медленно, через каждые 6—8 ч.

Инипрол оказывает поливалентное, инактивирующее ферменты действие, а также предотвращает преждевременную спонтанную их активацию, тормозит развитие некротических процессов в поджелудочной железе. Вводят препарат неразбавленным, внутривенно, медленно (10—15 мин), в первые сутки до 500000—700000 ЕД (суточная доза) и по 500000 ЕД на сутки в последующие 5—7 дней (по 120000—180000 ЕД через каждые 6 ч).

Применение ингибиторов не исключает проведения всего комплекса мероприятий консервативной терапии. При тяжелом общем состоянии назначают короткий курс кортикостероидных гормонов. Всем больным назначают внутривенно пенициллин (максимальные дозы), канамицин. Эти препараты выделяются с панкреатическим соком, действуя непосредственно в очаге поражения и предупреждая развитие гнойных осложнений. Обязательно введение витаминов в максимальных дозах, систематическое назначение атропина (2—3 раза в сутки).

При энтеральном питании всем больным назначают диету (4—5 дней), лишенную моно- и дисахаридов. Рацион расширяют при улучшении общего состояния и данных лабораторного обследования под контролем за активностью амилазы в моче. При назначении диеты необходимо учитывать, что пища должна быть сбалансирована по качественному составу соответственно возрасту, но с ограничением Сахаров, бульонов,

Комплексные консервативные мероприятия у детей при остром панкреатите, диагностированном в ранние сроки (1—2-е сутки), обычно приводят к выздоровлению. Если консервативное лечение не дает положительных результатов, приходится прибегать к оперативному вмешательству. Эта необходимость возникает в тех случаях, когда первично развивается тяжелая деструктивная форма панкреатита или лечение на первых этапах проводится недостаточно адекватно.

Следует отметить, что у детей, особенно дошкольного возраста, сложность дифференциальной диагностики часто приводит к необходимости распознавать панкреатит во время лапаротомии, производимой по поводу предполагаемого острого аппендицита или другого заболевания.

Хирургическое лечение. Если диагноз острого Деструктивного панкреатита установлен до хирургического вмешательства, то предоперационной подготовкой является консервативное лечение,

В связи с тем, что у детей острый панкреатит диагностируется в большинстве случаев при оперативном вмешательстве по поводу аппендицита, нам представляется необходимым отдельно остановиться на выявляемых во время лапаротомии признаках панкреатита, довольно четких, которые позволяют заподозрить заболевание или считать диагноз несомненным.

Наиболее характерным симптомом острого панкреатита является обильный выпот в брюшной полости (послать в лабораторию для определения активности амилазы, которая может быть повышенной), серозно-кровянистый, без запаха, по цвету напоминающий некрепкий чай (в начале заболевания) или более темный (при развивающемся геморрагическом некрозе железы). В таких случаях хирург обязан подтянуть прилегающие участки сальника и тонкой кишки и внимательно их осмотреть. При этом, как правило, обнаруживают бело-желтые участки жирового некроза диаметром до 0,1—0,2 см—«стеариновые бляшки». Этот симптом достоверно указывает на наличие острого панкреатита с тяжелыми некротическими изменениями в железе. Заканчивая ревизию, у девочек необходимо исключить хирургические заболевания органов малого таза (киста яичника и др.).

Выявление симптомов острого панкреатита во время операции, производимой по поводу аппендицита, обязывает хирурга зашить рану в правой подвздошной области (после аппендэктомии) и произвести верхнюю срединную лапаротомию для тщательного осмотра брюшной полости. Этот доступ применяют и при установленном до вмешательства диагнозе острого панкреатита.

Техника операции. По вскрытии брюшной полости эвакуируют электроотсосом выпот, определяют активность амилазы. Последовательно осматривают селезенку, печень; после введения в брыжейку 10—15 мл 0,25% раствора новокаина эвентрируют тонкую кишку. У части больных можно выявить отек и пропитывание желчью печеночно-двенадцатиперстной связки, стекловидный отек париетальной брюшины в области двенадцатиперстной кишки, «стеариновые бляшки» на большом сальнике. Рассекают желудочно-ободочную связку, вскрывая таким образом сальниковую сумку, отсасывают экссудат и обследуют железу. Осмотром и осторожной пальпацией определяют изменения, характерные для имеющегося поражения поджелудочной железы, и намечают объем оперативного вмешательства.

Отек поджелудочной железы обычно сопровождается незначительными изменениями — в брюшной полости и сальниковой сумке обнаруживают обильный серозный выпот с геморрагической окраской. Поджелудочная железа увеличена вследствие отека, бледная, матового оттенка, твердая, иногда имеет вид вареного мяса. Отек может распространяться на окружающую клетчатку. Кровоизлияний не видно или заметны точечные геморрагии. Участки жирового некроза обычно не прослеживаются

В таких случаях в брыжейку ободочной кишки вводят 30—40 мл 0,25% раствора новокаина так, чтобы жидкость распространялась к железе. Обкалывать новокаином поджелудочную железу у детей мы не рекомендуем или это следует делать с большой осторожностью в связи с наличием расширенных и напряженных сосудов, окружающих железу, при этом перипанкреатическая клетчатка практически отсутствует. Через отдельный прокол в левом подреберье в полости сальниковой сумки оставляют тонкую (1,5 мм) полиэтиленовую трубку, восстанавливают желудочно-ободочную связку и брюшную полость зашивают послойно наглухо. В микроирригатор в течение 3 дней вводят 0,25% раствор новокаина и пенициллина.

Геморрагический некроз поджелудочной железы диагностируется во время осмотра по характерным изменениям. В брюшной полости и сальниковой сумке имеется обильный сероэно-кровянистый выпот. Железа резко отечна, напряжена. На ее поверхности определяют подкапсульные кровоизлияния, темные уплотненные участки геморрагического некроза, гематомы, «стеариновые пятна».

Хирургическая тактика зависит от выраженности найденных изменений. После отсасывания из сальниковой сумки экссудата оценивают состояние и распространенность некроза. В случаях раннего вмешательства и выявленных незначительных мелких геморрагии в ткани железы, отсутствия темных некротических участков и гематом местная лечебная тактика та же, что и при отечной форме панкреатита.

Если имеются большие очаги некроза и обширные гематомы, то в сальниковую сумку следует ввести дренажную трубку диаметром 6 мм с боковыми отверстиями и вывести ее через отдельный небольшой разрез в левой поясничной области. При сшивании желудочно-ободочной связки в швы захватывают большей сальник таким образом, чтобы при стягивании швов сальник вворачивался в сумку малого сальника, но не нарушалось кровоснабжение ткани сальника.

Наличие больших участков липоидного некроза заставляет наряду с вышеуказанными мероприятиями тампонировать сумку малого саль-

ника через поясничную контрапертуру «сигарным» марлево-резиновым тампоном.

При гнойном панкреатите (редкое у детей осложнение панкреоне-кроза) обычно происходит секвестрация некротизированной части поджелудочной железы с развитием воспаления. По вскрытии брюшной полости выделяется обильный мутный выпот. Тонкая кишка и брыжейка ободочной отечны, покрыты фибринозными налетами. Желу-дочно-ободочная связка и сальник также отечны. По вскрытии сальниковой сумки (после отграничения брюшной полости салфетками) определяется гнойный выпот, после отсасывания которого видна увеличенная «пестрая» поджелудочная железа с участками геморрагического гнойного некроза и секвестрами. Опорожнив полость, ее промывают раствором антисептика, видимые гнойники осторожно вскрывают пальцем и тампонируют малый сальник («сигарный» тан? пон и дренажная тонкая трубка) через отдельный разрез в поясничной области. Рану передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо.

Послеоперационное лечение. Если операция предпринята в связи с нарастающими явлениями панкреатита на фоне активных консервативных мероприятий, то в послеоперационном периоде продолжают проводившееся лечение (детоксикационная жидкостная терапия, пенициллин внутривенно и контрикал). Продолжают продленную эпидуральную блокаду в течение 4—5 дней, атропин в течение 10—-15 дней, физиотерапию, 3% раствор натрия гидрокарбоната через рот. Если панкреатит распознан во время хирургического вмешательства, то в послеоперационном периоде проводят полный курс общего лечения.

Тампоны подтягивают на 5—6-й и удаляют на 8—10-й день. Дренажи извлекают на 4—5-й день. Антибиотики и трас ил ол продолжают вводить 7—12 дней (в зависимости от общего состояния, нормализации показателей лабораторных исследований).

При назначении питания следует ориентироваться на известное действие пищевых ингредиентов на функцию железы. Введение энтераль-ного питания необходимо осуществлять постепенно—с 4—5-го дня (при условии ликвидации явлений застоя), Необходимы максимальное ограничение в пище легкоусвояемых углеводов (для этого в диету включают чай без сахара, кефир без сахара и т. п.) и нормальное количество белков и молочных жиров,

В течение 1 мес с момента заболевания (иногда и дольше) назначают через рот атропин и абомнн (в дальнейшем до 6 мес панкреатин, панзи-норм, фестал и т. п.). Выписывают домой в среднем через 4—5 нед.

Осложнения раннего послеоперационного периода у детей с острым панкреатитом возникают в основном как следствие деструктивных форм. Чаще всего причиной их появления служат ранняя отмена лечения и неправильная диета. Из специфических осложнений мы наблюдали панкреатический свищ, ложную кисту поджелудочной железы, экссу-дативный плеврит. Основное лечение при этом консервативное — обеспечение функционального покоя железы с помощью специфической лекарственной и диетотерапии. Повторную операцию мы проводили лишь

у 1 больного при кисте поджелудочной железы после ее лидоидного некроза.

Присоединение общехирургических осложнений после лапаротомни (спаечная непроходимость, нагноение послеоперационной раны) требует обычного лечения, но с обязательным контролем за активностью амилазы в крови и моче и добавлением специфической терапии по необходимости.

В отдаленные сроки после некротических форм панкреатита можно обнаружить (в течение 2 лет) явления хронического панкреатита, требующего специального лечения в поликлинике и санаториях. В редких случаях после операции развивается диабет, длящийся порой до 10 лет и более.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

После операций, произведенных на органах брюшной полости (на самой железе, резекция сигмовидной кишки, спленэктомия, аппендикулярный перитонит и др.), острый панкреатит у детей возникает чаще, чем диагностируется. Обычно панкреатит развивается при непрямой операционной травме вследствие нарушения кровотока и микротромбозов в лод-желудочной железе из-за нарастающего токсикоза, травматичных манипуляций на брыжейке, пареза кишечника. Приведенные причины не могут являться единственным этиологическим фактором в развитии острого панкреатита, Определенную роль играет, по всей видимости, наследственная предрасположенность к появлению этого осложнения, связанная с индивидуальными особенностями строения большого сосочка двенадцатиперстной кишки и кровоснабжения.

Клиническая картина. Острый послеоперационный панкреатит развивается на 2—6-й день после хирургического вмешательства. Его клиническая картина не имеет характерных особенностей и обычно сочетается с проявлениями других осложнений послеоперационного периода, а также маскируется применяемыми лекарственными средствами или проводимыми лечебными мероприятиями. Вместе с тем внимательное наблюдение за ребенком и определенная настороженность в отношении возможности развития этого осложнения позволяют правильно трактовать симптомы.

Панкреатит обычно возникает в тот период, когда общее состояние ребенка несколько улучшается. На фоне улучшения больной начинает жаловаться на усиление болей в животе, которые носят постоянный характер. Дети младшего возраста не локализуют бодь или указывают на область операционной раны. Старшие более точно определяют ее локализацию— в верхних отделах живота, левом подреберье. Общее состояние заметно ухудшается Ребенок беспокойно спит, появляется рвота застойным содержимым. Язык обложен, суховат. Живот вздувается в надчревной области Плохи отходят газы, стула нет. Уменьшается количество мочи. Температура тела повышается, иногда до высоких показателей.

Пульс частый, одышка. Пальпация живота болезненна в верхних отделах, но этот симптом обычно мало помогает диагностике, так как ребенок сопротивляется осмотру из-за болей в, области операционной раны. Перкуторно выявляется тимпанит, иногда может быть незначительное притупление в отлогих местах.

Отмечаются лейкоцитоз до (15—20) х 10 ⁹/л, нейтрофилез со сдвигом в формуле влево, повышение СОЭ, гипокальциемия, уменьшение количества альбуминов и увеличение глобулинов; красная кровь не изменяется.

При легкой форме панкреатита у детей хирург обычно не придает значения некоторому ухудшению общего состояния больного и появившимся нерезко выраженным симптомам. Осложнение остается нераспознанным, однако прогноз, как правило, благоприятный благодаря активному лечению основного заболевания (жидкостная терапия, щадящая диета, обезболивающие средства, эпидуральная блокада и др.). В тяжелых случаях неожиданное ухудшение состояния должно натолкнуть лечащего врача на мысль о развивающемся панкреатите. Особую настороженность вызывают появляющиеся у ребенка нарушения психики (ферментная интоксикация)—делирий, галлюцинации и др., Наибольшее значение для диагностики имеют данные об активности трипсина и амилазы в крови, амилазы в моче, определяемые в динамике. Необходимо учитывать, что возникновение отечной формы панкреатита в послеоперационном периоде может указывать на тяжелое течение основного заболевания. В таких случаях мы наблюдали в дальнейшем развитие оментита при перитоните, эвентрацни после инвагинации кишечника и т. д.

Дифференциальную диагностику проводят с другими осложнениями послеоперационного периода.

Послеоперационный перфоративный перитонит или недостаточность швов анастомоза проявляется быстро нарастающими известными симптомами этого осложнения. Помогают дифференциальной диагностике обзорные рентгенограммы брюшной полости, на которых при перфорации в большинстве случаев можно выявить свободный газ под диафрагмой. Исследование крови и мочи на активность амилазы позволяет уточнить диагноз. При невозможности исключения перитонита показана срочная релапаротомия.

Спаечно-паретическая непроходимость развивается постепенно, на фоне тяжелого общего состояния и постоянных болей в животе; стула нет, газы не отходят. Живот вздут и напряжен во всех отделах, видны перерастянутые петли Тонкой кишки. Рвота частая, обильная, с застойным содержимым, чего обычно не наблюдается при послеоперационном панкреатите. Сомнения разрешаются лабораторными исследованиями и динамическим наблюдением.

Послеоперационное внутрибрюшное кровотечение сопровождается коллаптоидным состоянием, что при возникновении панкреатита наблюдается в редких случаях. Дифференциальную диагностику проводят, принимая во внимание общеизвестные симптомы кровотечения

и данные лабораторных исследований. В сложных случаях прибегают к микролапаротомии с применением методики ^шарящего катетера».

Следует подчеркнуть, что выявленное при лабораторном исследовании увеличение активности амилазы и липазы является у детей одним из достоверных данных, свидетельствующих о присоединении послеоперационного панкреатита.

Лечение. При диагностированном послеоперационном панкреатите проводят, как правило, консервативное лечение. Больному следует продолжить или назначить продленную эпидуральную анестезию, отменить кормление через рот, адекватно вводить жидкость внутривенно и др. Особенно важно немедленно применить в максимальных дозах траси-лол или контрикал. Обычно подобное лечение приводит к улучшению общего состояния, снижению активности амилазы и трипсина в крови, что позволяет воздержаться от ревизии поджелудочной железы.

Если при неясном диагнозе хирург решается на пробную релапарото-мию и во время вмешательства не находит подозреваемого осложнения (спаечная непроходимость, недостаточность анастомоза, кровотечение и др.), и при этом в брюшной полости имеется геморрагический выпот, то следует думать о панкреатите. Жидкость срочно посылают в лабораторию для исследования на активность амилазы. Не разрушая имеющихся спаек, производят ревизию сальниковой сумки и осматривают поджелудочную железу. Чаще всего обнаруживают отек, реже — геморрагический некроз. Хирургическая тактика такая же, как при идиопатическом панкреатите.

При дальнейшем ведении больного необходимо проводить лечение и основного заболевания, и острого панкреатита.

Для предупреждения послеоперационного панкреатита лапаротомия, производимая с травматичными манипуляциями на органах брюшной полости либо на фоне перитонита, должна в послеоперационном периоде «прикрываться» продленной эпидуральной блокадой для обеспечения физиологического покоя поджелудочной железе. У детей, поступающих на лапаротомию в тяжелом состоянии из-за основного или сопутствующего заболевания, контролируют активность амилазы в крови и моче перед операцией и после нее. При повышенной активности амилазы целесообразно в пред- и послеоперационное лечение включить ингибиторы протеаз и контролировать активность амилазы в ближайшие 3—4 дня послеоперационного периода. Можно предположить, что однократный подъем активности амилазы в крови и моче у оперированного ребенка не является патогномоничным показателем патологических изменений в поджелудочной железе, однако указывает на индивидуальную «ранимость» железы и повышение давления в ее внутрипротоковой системе. При лечении таких больных в послеоперационном периоде необходимо настойчиво предупреждать парез кишечника, расширять энтеральное питание с ограничением углеводов и постоянно контролировать активность амилазы в крови и моче.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ

Травматический панкреатит обычно развивается в результате поздней диагностики или неправильного лечения повреждений поджелудочной железы. У детей травматический панкреатит составляет 25—45% от всех панкреатитов [Баиров Г. А , 1978].

По клиническому течению, дифференциально-диагностическим особенностям и исходам лечения травматический панкреатит несколько отличается от идиопатического.

В результате травмы в поджелудочной железе могут возникнуть все изменения, свойственные панкреатиту (отек, геморрагическое пропитывание, некроз). Выраженность этих изменений зависит от характера повреждения и своевременности специфической терапии.

По нашим данным, при отсутствии лечения панкреатит развивается после травмы в течение первых 24—48 ч вне зависимости от степени поражения.

Отсутствие сведений о травме живота создает значительные трудности при диагностике травматического панкреатита, которые у маленьких детей усугубляются ввиду сложности сбора анамнеза Иногда родители не придают значения травме и долго не обращаются за медицинской по-мощью, что не позволяет врачу выявить специфические симптомы начального периода травматического панкреатита. В таких случаях ребенка направляют в больницу с диагнозом «острый живот» при уже развившейся клинической картине панкреатита.

Клиническая картина. При поступлении в ранние сроки после травмы ребенок жалуется на нестерпимые боли в надчревной области, частую рвоту. Он неадекватно реагирует на окружающую обстановку. Кожа бледная, пульс частый, ритмичный. Температура тела нормальная. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, при пальпации слегка болезненный в верхних отделах слева (реже —справа), над пупком. В таких случаях диагноз обычно остается неясным, и больного помещают в стационар для наблюдения В последующие часы интенсивность болей в животе уменьшается, но общее состояние заметно ухудшается. Рвота становится непрерывной, появляется тахикардия, тоны сердца приглушены. Язык обложен коричневатым налетом. Может неотчетливо определяться жидкость в отлогих местах живота. Мышцы передней брюшной стенки напряжены. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Перкуссия верхних отделов живота и поясничной области слева резко болезненна. Диурез значительно снижен. В анализах крови выявляется лейкоцитоз до (20—30) х 10⁹/л, нейтрофилез со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево. В биохимических анализах крови — гипокалиемия, гипонатриемия и гипокальциемия, незначительное возрастание активности аминотрансфераз и гиперамилаземия. В анализах мочи определяется микрогематурия, следы белка. Выявляется стойкий подъем активности амилазы в моче.

На обзорных рентгенограммах брюшной полости видны растянутые петли тонкой и толстой кишки с множественными горизонтальными уровнями, что соответствует картине тяжелого пареза кишечника. Свободный газ в брюшной полости не определяется.

При дифференциальной диагностике необходимо помнить о возможности травматического повреждения поджелудочной железы, большое внимание уделять анамнезу заболевания, не упускать из внимания сведения о травме у ребенка В процессе обследования следует наблюдать за динамикой активности амилазы крови и моде.

Лечение начинают с консервативных мероприятий, описанных в разделе об идиопатическом панкреатите. Отсутствие положительной динамики клинических проявлений и снижения активности амилазы в моче требуют проведения лапаротомии, ревизии поджелудочной железы и соответствующего хирургического вмешательства.

Дети, перенесшие травматический панкреатит, растут и развиваются в большинстве случаев нормально. Тяжелой инсулярной или эндокринной недостаточности, связанной с аутокаталитическими процессами в поджелудочной железе, после травмы у детей мы не наблюдали при обследовании в сроки до 20 лет. Следует отметить, что возникающие у некоторых больных после травмы поджелудочной железы болевые приступы связаны чаще всего с тактическими ошибками во время операции — недооценкой местных изменений в поджелудочной железе, соответственно неадекватным вмешательством и последующим сужением панкреатического протока или образованием камней.

содержание .. 20 21 22 23 ..