|
|
|
содержание .. 1 2 3 ..
Сердечно-легочная реанимация: рекомендации АКА и авторские комментарии
Введение
Рекомендации, изложенные в этом карманном справочнике, в основном совпадают с новыми рекомендациями АКА. Тем не менее есть некоторые различия, суть которых отражена в наших комментариях. Рекомендации АКА представлены под соответствующими ссылками на J.A.M.A.
Литература
Emelgency саrdiас саrе committee and subcommittees. American Heart Association: guidelines for canliopulmonaly resuscitation and emelgency Cannae care. JAMA. 268:2171-2295, 1992.
Вызов реанимационной бригады J.A.M.A., 268:2184, 1992
Если реаниматор один, то после констатации остановки кровообращения у взрослого он должен вызвать реанимационную бригаду. Напротив, у детей первых лет жизни реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно, даже в отсутствие помощников. Если обнаружены несомненные признаки обструкции дыхательных путей инородным телом у находящегося в сознании взрослого или ребенка, опытный реаниматор должен попытаться выполнить прием Геймлиха, прежде чем вызывать реанимационную бригаду. Если реаниматор недостаточно квалифицирован, реанимационную бригаду нужно вызывать немедленно. В случае остановки кровообращения у взрослого, когда рядом находятся два человека, один после констатации остановки кровообращения вызывает реанимационную бригаду, другой начинает основные реанимационные мероприятия.
Комментарий
Существуют ситуации (например первичная остановка дыхания вследствие судорожного припадка или отравления, утопление, удар молнии, обструкция дыхательных путей инородным телом), при которых восстановление проходимости дыхательных путей и ИВЛ безусловно важнее, чем вызов реанимационной бригады. Квалифицированный реаниматор должен сам решать, что ему делать на месте происшествия в первую очередь, исходя при этом из следующего. У подавляющего большинства взрослых внезапная смерть наступает из-за остановки кровообращения, а не из-за первичной остановки дыхания. Дефибрилляция, выполненная насколько возможно рано, - основной способ повысить выживаемость. Чтобы ускорить проведение дефибрилляции, главное - немедленно вызвать реанимационную бригаду. В случае сомнений правильнее предположить первичную остановку кровообращения и немедленно вызвать реанимационную бригаду, а до ее прибытия выполнять основные реанимационные мероприятия.
“Восстановительное положение” J.A.M.A., 268:2187, 1992
Если удалось восстановить дыхание и кровообращение (и нет оснований предполагать травму шейного отдела позвоночника), пострадавшему придают “восстановительное положение”. Для этого его поворачивают на бок, не смещая голову, плечи и туловище друг относительно друга.
Комментарий
Если больной без сознания лежит на спине, у него может развиться внезапная обструкция дыхательных путей. Восстановительное положение уменьшает вероятность полной обструкции (которая обычно вызвана западением языка) и сводит к минимуму вероятность аспирации (облегчая отхождение секрета из полости рта и носа).
Основные реанимационные мероприятия у взрослых
J.A.M.A. 268:2187-2191, 2194, 2197; 1992
После вызова реанимационной бригады выполняют основные реанимационные мероприятия (восстановление проходимости дыхательных путей, ИВЛ, непрямой массаж сердца). Настоятельно рекомендуется применять защитные приспособления, уменьшающие опасность передачи заболеваний при ИМ, особенно в ситуациях, когда нет сведений о предшествующих заболеваниях у реанимируемого. При дыхании рот в рот применяют маску или защитную пленку для лица (в идеале снабженные клапаном, направляющим пассивно выдыхаемый воздух в сторону от реаниматора). ИВЛ выполняют так, чтобы каждый вдох продолжался не менее 1,5-2 с. Увеличение продолжительности вдоха повышает его эффективность (обеспечивая достаточное время для расширения грудной клетки). Кроме того, уменьшается опасность раздувания желудка (которое может привести к регургитации с аспирацией содержимого), так как снижается вероятность, что при ИВЛ будет превышено давление раскрытия пищевода. Нужно следить, чтобы грудная клетка реанимируемого поднималась и опускалась в такт дыхательным движениям, а также слышать и чувствовать, как выходит воздух из дыхательных путей при пассивном выдохе. Если легкие не вентилируютея, нужно изменить положение головы реанимируемого. Если и это не помогает, то имеется обструкция дыхательных путей (см. с. 64-67). Предотвращению раздувания желудка в отсутствие интубации трахеи способствует поддержание дыхательных путей в открытом состоянии не только во время вдоха (медленное выполнение которою обеспечивает реаниматор), но и во время пассивного выдоха. Несмотря на это, раздувание желудка все же возможно, особенно если реаниматор один (в одиночку непрерывно поддерживать дыхательные пути в открытом состоянии невозможно). В стремлении уменьшить растяжение желудка нельзя надавливать на область эпигастрия (что вызывает рвоту, если желудок наполнен). Вместо этого продолжают основные реанимационные мероприятия, уделяя особое внимание правильному выполнению ИВЛ. Если во время СЛР произошел заброс содержимого желудка в ротоглотку, рекомендуется повернуть реанимируемого на бок (стараясь при этом, чтобы взаиморасположение его головы, шеи и туловища не изменились), очистить рот, а затем повернуть обратно на спину и продолжить СЛР. ИВЛ при наличии пульса, но в отсутствие самостоятельного дыхания: реаниматор вдувает воздух в легкие реанимируемого 10-12 раз в 1 мин. Непрямой массаж сердца: рекомендуется надавливание на грудную стенку с частотой 80-100 мин-1 (грудную стенку взрослого вдавливают на 3,5-5 см). Если реаниматор действует в одиночку, отношение частоты надавливаний к темпу ИВЛ должно составлять 15:2. В этих случаях проверяют пульс после завершения четырех циклов ИВЛ, а затем каждые 2-3 мин. Рекомендации для второго реаниматора: второй реаниматор включается в проведение СЛР по сигналу первого после завершения цикла из 15 надавливаний на грудную клетку, 2 вдохов и проверки пульса. Следующий цикл первый реаниматор начинает с вдувания воздуха, а второй располагается сбоку от реанимируемого, приготовившись к непрямому массажу сердца. Если СЛР выполняют два реаниматора, частота надавливаний на грудную клетку тоже 80-100 мин-1, при этом отношение частоты надавливаний к темпу ИВЛ должно быть 5: 1 . После каждых 5 надавливаний делают паузу на 1,5-2 с для ИВЛ. Реаниматор, выполняющий ИВЛ, обеспечивает постоянную проходимость дыхательных путей и следит за правильностью выполнения непрямого массажа сердца (по наличию пульса на сонных артериях). Реаниматоры меняются местами по сигналу того, кто выполняет непрямой массаж сердца.
Комментарий
Несмотря на возможность обмена слюной между реанимируемым и реаниматором во время дыхания рот в рот, вероятность инфицирования вирусом гепатита В или вирусом иммунодефицита человека в результате СЛР минимальна (J.A.M.A. 268:2196, 1992). Это особенно справедливо, если на губах и слизистой рта реаниматора нет повреждений. Дыхание рот в рот сопровождается определенным риском передачи вируса простого герпеса, менингококка, микобактерий туберкулеза и некоторых других легочных инфекций, хотя риск заболевания весьма незначителен (J.A.M.A. 268:2197, 1992). Все большее распространение находит использование различных защитных методов (например резиновых перчаток, масок, снабженных клапанами дыхательных мешков), сводящее к минимуму риск передачи инфекции. Если остановка кровообращения наступает вне стационара и вы не проведете СЛР, весьма вероятно, что и никто другой этого не вделает. Надо помнить, что при первичной остановке дыхания (например при утоплении или передозировке лекарственных средств), немедленное проведение ИВЛ может спасти жизнь. Напротив, если остановка кровообращения наступила в стационаре, и известно, что помощь (с защитными дыхательными приспособлениями) уже на подходе, допустимо подождать ее прибытия. Самая частая причина остановки кровообращения в этой ситуации - ЖТ и ФЖ, средство выбора при этом дефибрилляция. Если врач на это очень короткое время отложит ИВЛ (хотя это далеко не лучшее решение), исход, вероятно, не ухудшится. Если в анамнезе реанимируемого отсутствуют указания на инфицирование вирусом иммунодефицита, вирусный гепатит В, герпес, активный туберкулез или менингококковый менингит, можно без колебаний проводить дыхание рот в рот. Если врач решил временно воздержаться от ИВЛ, он должен иметь в виду, что лучше провести непрямой массаж сердца, чем вообще ничего не делать. В первые минуты в системе кровообращения еще сохраняется некоторое количество оксигенированной крови, и непрямой массаж сердца способствует ее циркуляции (Cummins, 1989).
Основные реанимационные мероприятия у детей
JAMA. 268:2251-2252, 1992
У новорожденных и грудных детей самые частые причины остановки кровообращения - синдром внезапной смерти новорожденных, легочные заболевания (пневмония, острый бронхоспазм), обструкция дыхательных путей, утопление, сепсис, неврологические заболевания. У детей первых лет жизни (старше 1 года) основная причина остановки кровообращения - травмы, чаще всего в результате автомобильных аварий (особенно если не используются ремни безопасности), пешеходные травмы (когда ребенок выбегает на проезжую часть), велосипедные травмы (особенно травмы головы), утопление, ожоги и огнестрельные ранения. У детей основные реанимационных мероприятия проводят примерно по той же схеме, что и у взрослых, однако есть некоторые особенности.
- Если реаниматор действует в одиночку, он проводит основные реанимационные мероприятия в течение одной полной минуты до вызова реанимационной бригады (поскольку наиболее вероятная причина внезапной смерти у детей - остановка дыхания).
- При проведении ИВЛ у детей до 6 мес реаниматор обхватывает ртом одновременно рот и нос ребенка. У детей старше 6 мес дыхание производят рот в рот, а нос ребенка зажимают большим и указательным пальцами.
- Проходимость дыхательных путей обеспечивают, поднимая подбородок или выдвигая вперед нижнюю челюсть ребенка. Воздух вдувают медленно (в течение 1-1,5 с), в паузах реаниматор глубоко дышит, чтобы максимально повысить содержание кислорода и уменьшить концентрацию углекислого газа в выдыхаемом воздухе.
- В отсутствие самостоятельного дыхания у ребенка первых лет жизни самое важное реанимационное мероприятие - это ИВЛ.
Необходима осторожность в отношении давления и объема каждой порции воздуха (эти показатели значительно варьируют в зависимости от возраста ребенка и сопротивления дыхательных путей). Объем каждого вдувания считают адекватным, если он вызывает спокойный подъем грудной клетки. Темп ИВЛ детям первых лет жизни - 20 дыхательных движений в 1 мин.
- Выявление обструкции дыхательных путей. Если при ИВЛ грудная клетка не поднимается, по указывает или на необходимость большею дыхательного объема (либо большею давления), или на обструкцию дыхательных путей. Поскольку самая частая причина обструкции - неполное открытие дыхательных путей, сладует осторожно изменить положение головы реанимируемого (если нет оснований подозревать травму шейною отдела позвоночника), а затем вновь попытаться провести ИВЛ.
- Оценка кровообращения. Проверять пульс у детей младше одного года рекомендуется на плечевой артерии, а у детей старше одного года - на сонной артерии.
- Непрямой массаж сердца. Грудным детям надавливают большим и безымянным пальцами на нижнюю треть грудины (приблизительно на толщину одного пальца ниже уровня сосков); другую руку реаниматор использует для поддержания головы ребенка в положении, обеспечивающем проходимость дыхательных путей. Глубина вдавливания грудины - от 1,5 до 2,5 см, частота надавливаний - 100/мин.
- Детям в возрасте 1-8 лет надавливают на нижнюю треть грудины (приблизительно на толщину пальца выше мечевидною отростка) проксимальной частью ладони. Глубина вдавливания грудины - от 2,5 до 4 см, частота надавливаний - не менее КМ мин-1.
- Отношение частоты надавливаний к темпу ИВЛ для детей первых лет жизни поддерживают на уровне 5:1 независимо от того, сколько человек участвуют в реанимации. Состояние ребенка повторно оценивают через 1 мин после начала реанимации и затем каждые 2-3 мин.
Тактика лечения при обструкции дыхательных путей инородным телом
J.A.M.A. 268:2190-2194. 1992
Лечение зависит от причины и выраженности обструкции дыхательных путей, уровня сознания, адекватности газообмена. Если есть подозрение на обструкцию и больной в сознании, следует спросить, не чувствует ли он, что задыхается. Немедленное вмешательство не показано при частичной обструкции дыхательных путей, когда сохраняется нормальный цвет кожи и способность кашлять, даже если между приступами кашля слышны хрипы. При неполной обструкции дыхательных путей с нарушением дыхания (слабость, неэффективный кашель, свистящие хрипы на вдохе, нарастающее затруднение дыхания и, нередко, цианоз) активное вмешательство иногда показано. При полной обструкции дыхательных путей (больные не способны говорить, дышать или кашлять и часто хватаются за горло) необходимо срочное вмешательство. Для устранения обструкции дыхательных путей у взрослых применяют прием Геймлиха. Цель этого приема - резко вытолкнуть из легких достаточное количество воздуха, вызвав искусственный кашель достаточной интенсивности, чтобы удалить инородное тело. Необходимо помнить о следующих аспектах этой процедуры.
1. Правильная техника: подойти к стоящему или сидящему больному сзади, обхватить ею руками вокруг талии, надавить на живот и произвести резкий толчок вверх. Нужно убедиться, что толчок выполняется в надлежащей анатомической точке (по средней линии живота между пупком и мечевидным отростком), чтобы свести к минимуму вероятность внутренних повреждений.
2. Выполнять каждый толчок как самостоятельный прием с твердым намерением устранить обструкцию одним движением.
3. Использовать “положение всадника” при выполнении приема Геймлиха, если больной лежит; резкий толчок вверх выполняют проксимальной частью ладони нижней из наложенных одна на другую рук.
4. Существует модификация приема Геймлиха для больных с выраженным ожирением, а также на поздних сроках беременности
- толчки в грудную клетку. Реаниматор, находящийся сзади, обхватывает реанимируемого руками и производит толчок в среднюю часть грудины; если больной без сознания и лежит на спине, толчок производят спереди (в той же области, где выполняют непрямой массаж сердца).
В случае предполагаемой обструкции у взрослого, находящеюся без сознания, уместна попытка пальцевою удаления инородною тела. Реаниматор пальцами одной руки открывает рот больною и вводит туда указательный палец другой руки (вдоль внутренней поверхности щеки) глубоко в глотку к корню языка. Согнув указательный палец в дистальной фаланге, реаниматор пытается с помощью этою “крючка” сместить и удалить предмет, вызывающий обструкцию. Необходима особая осторожность, чтобы не протолкнуть инородное тело глубже в дыхательные пути.
Последовательность реанимационных мероприятий:
- если есть веские основания предполагать обструкцию дыхательных путей инородным телом, то попытку пальцевого удаления предпринимают в первую очередь;
- если обструкции дыхательных путей нет, то реанимацию начинают с ИВЛ. Когда попытки провести ИВЛ безрезультатны даже после изменения положения головы, следует предположить обструкцию инородным телом. В таких случаях рекомендуют:
1. выполнить прием Геймлиха;
2. повторить этот прием до пяти раз;
3. открыть рот реанимируемого и попытаться произвести пальцевое удаление инородного тела;
4. вновь попытаться провести искусственное дыхание;
5. повторять описанный выше цикл мероприятий необходимое число раз, пока инородное тело не будет удалено.
Комментарий
У взрослого, находящегося в сознании и начавшего внезапно задыхаться, наличие обструкции обычно не вызывает сомнений. Столкнувшись же с остановкой кровообращения при невыясненных обстоятельствах, диагноз поставить гораздо труднее. Самая частая причина обструкции дыхательных путей у человека, находящегося в бессознательном состоянии, - западение языка или неправильное положение головы реанимируемого. И только безуспешные попытки ИВЛ после изменения положения головы указывают на инородное тело. Возможность обструкции дыхательных путей всегда следует иметь в виду у взрослого или ребенка с внезапной остановкой дыхания и цианозом, либо обнаруженных в бессознательном состоянии.
Обструкция дыхательных путей у детей
J.A.M.A. 268:2258, 1992
Подавляющее большинство смертей от аспирации инородного тела приходится на возраст до 5 лет, причем в 65% случаев - возраст меньше одного года. Начальная тактика при обструкции дыхательных путей инородным телом одинакова у детей и у взрослых:
- если ребенок без сознания и не дышит, - попытаться освободить дыхательные пути;
-если ребенок в сознании, - успокоить его и уговорить не сдерживать кашель. Активные вмешательства предпринимаются, только когда кашель становится слабым, усиливается стридор или ребенок теряет сознание;
- как можно быстрее вызвать реанимационную бригаду.
Для грудных детей
1. Нанести 5 ударов по спине (держа ребенка животом вниз).
2. Перевернуть ребенка и произвести 5 толчков в грудную клетку (на уровне нижней трети грудины на один палец ниже сосков), аккуратно поддерживая его в положении на спине (голова ребенка должна находиться ниже туловища). Использовать прием Геймлиха не рекомендуется из-за риска разрыва печени.
3. Если инородное тело видно, его извлекают. Из-за риска усугубления обструкции пальцевое удаление инородного тела вслепую у новорожденных и грудных детей противопоказано.
4. Вновь попытаться открыть дыхательные пути (подняв подбородок и запрокинув голову ребенка) и провести ИВЛ. Если легкие не вентилируются, еще раз изменить положение головы и повторить попытку ИВЛ. В случае безуспешности всех этих мероприятий повторить весь цикл сначала.
Для детей первых лет жизни
При обструкции дыхательных путей инородным телом у детей старше одного года последовательность и объем лечебных мероприятий - те же, что у взрослых, за исключением пальцевого удаления инородного тела вслепую.
1. Выполнить прием Геймлиха (до 5 раз), находясь сзади сидящего или стоящего ребенка (как описано на с. 65).
2. Продолжать серии из пяти толчков, пока обструкция инородным телом не будет устранена или пока ребенок не потеряет сознания.
3. Если ребенок без сознания, его кладут на спину, освобождают дыхательные пути и снова пытаются произвести ИВЛ (проверяя, поднимается ли при этом грудная клетка), затем изменяют положение головы ребенка (проверяя, приводит ли оно к открытию дыхательных путей), после чего выполняют прием Геймлиха (5 толчков). Если становится видно инородное тело, его удаляют. В противном случае весь этот цикл повторяют. Причиной обструкции дыхательных путей у детей первых лет жизни может быть инфекция (например эпиглоттит или ложный круп). В этом случае тактика совершенно иная.
J.A.M.A. 268:2174, 1992
Классификация реанимационных мероприятий по АКА:
- I класс - обычно показано, всегда допустимо (явно полезно).
- II класс - приемлемо, хотя эффективность точно не установлена и мнения о ней противоречивы.
- IIа класс - имеются веские доводы в пользу эффективности (скорее всего, полезно).
- IIb класс - эффективность не вполне доказана, но, по-видимому, полезно и безвредно (не исключено, что полезно).
- III класс - лишено научного обоснования, может оказать вредное воздействие (противопоказано).
Комментарий
В представленных в книге алгоритмах указаны мероприятия, относящиеся не только к I, но и ко II классу.
Эндотрахеальное введение лекарственных средств
JAMA. 268:2205, 2267: 1992
Если интубация трахеи выполнена раньше, чем установлен венозный катетер, то адреналин, лидокаин и атропин можно вводить эвдотрахеольно, при этом дозу для взрослых увеличивают в 2-2,5 раза (по сравнению с начальной дозой для в/в введения), а для детей - в 10 раз. Эндотрахеольное введение лекарственных средств включает следующие мероприятия:
- развести препарат в 10 мл дистиллированной воды или физиологического раствора;
- провести катетер за конец эндотрахеальной трубки;
-быстро ввести раствор в катетер (на это время прекратить непрямой массаж сердца), после чего несколько раз быстро нагнетают воздух в эндотрахеольную трубку; превращение раствора в аэрозоль ускоряет всасывание. После этото продолжают СЛР, включая непрямой массаж сердца.
Выбор инфузионного раствора при остановке кровообращения
J.A.M.A. 268:2205, 1992
При остановке кровообращения наиболее целесообразно использовать физиологический раствор или раствор Рингера с лактатом. Применять 5% глюкозу можно, но менее желательно из-за неблагоприятного влияния гипергликемии на ЦНС (Gonzalez, 1993).
Литература
Gonzalez Е. R. Phannacologic controvereies in CPS. Ann. Emelg. Med. 22 (Part 2):317-323, 1993.
Адреналин
JAMA. 268:2208, 1992
Стандартная (I класс) доза адреналина для в/в введения во время реанимации составляет 1 Mr (1 мл в разввдении 1:1000 или 10 мл в разведении 1:10 000) каждые 3-5 мин. Применение более высоких доз адреналина не может быть ни рекомендовано, ни запрещено. К высоким дозам адреналина (IIb класс) прибегают только при неэффективности дозы 1 мг. Адреналин в высоких дозах вводят по одной из схем: с применением промежуточных (2-5 мг в/в струйно), возрастающих (1 мг, 3 мг, 5 мг в/в струйно) или высоких доз (0,1 мг/кг в/в струйно приблизительно 7 мг); введение в этих дозах повторяют с интервалами в 3-5 мин. Адреналин используют также в качестве вазопрессорного средства при самостоятельном кровообращении (например при брадикардии), хотя он и не относится к средствам первого ряда в подобной ситуации. Обычно начальная скорость введения равна 1 мкг/мин; ее увеличивают (чаще всего в пределах 2-10 мет/мин), ориентируясь на гемодинамику. Адреналин остается средством выбора при остановке кровообращения. Адреналин используют в дозе, сравнимой со стандартной для струйного введения (1 мг каждые 3-5 мин, что соответствует начальной скорости инфузии не менее 200 мкг/мин), затем скорость введения меняют в зависимости от гемодинамического эффекта. Инфузию осуществляют через центральные вены, чтобы избежать подкожного введения и обеспечить биодоступность. Оптимальная доза для эндотрахеольного введения неизвестна, но ясно, что она должна быть по крайней мере в 2-2,5 раза выше, чем для в/в введения. Наконец, внутрисердечное введение применяют только во время прямого массажа сердца либо при недоступности других путей введения.
Комментарий
Наиболее спорный вопрос, касающийся использования адреналина при остановке кровообращения,- о дозах этого препарата (Ornate, Am. Fain. Phys., в печати): оптимальная доза адреналина во время остановки кровообращения остается неизвестной. Зато известно, что достижение диастолического давления в аорте, достаточного для полноценной коронарной перфузии, - главный фактор, определяющий выживаемость (Paradis, 1990; Gonzalez, 1991), и что с помощью стандартных доз адреналина (1 мг в/в) достичь этой цели удается не всегда (Koscove, 1988; Martin, 1990; Gonzalez, 1991; Barton, 1991). С другой стороны, использование высоких доз адреналина не повышает выживаемость (Martin, 1990; Brown, 1992; Stall, 1992). К сожалению, вся эта информация оставляет открытым вопрос: что делать, если остановка кровообращения сохраняется несмотря на введение стандартных доз адреналина?
Мы предлагаем следующее:
- использовать стандартные дозы адреналина по рекомендациям АКА;
- если эффект отсутствует, повторить введение адреналина в той же дозе через 3-5 мин, затем быстро увеличить дозу до высокой (в/в струйно 3, 5 и 10-15 мг, после чего перейти к инфузии со скоростью 100-200 мет/мин, увеличивая скорость введения, чтобы добиться реакции; инфузию можно начинать и без предварительного струйного введения высоких доз);
- назначать высокие дозы адреналина на более раннем этапе, если стандартные дозы не дают эффекта через 2-3 мин; если остановка кровообращения была длительной, сразу начинать с введения высоких доз;
- альтернатива высоких доз адреналина - продолжение введения стандартных доз с 3-5-минутными интервалами на протяжении всей реанимации;
- тем, у кого не налажен венозный доступ, вводить адреналин эндотрахеольно;
- вводить адреналин в/в в виде инфузии (а не повторно струйно), когда он применяется в качестве вазопрессорного средства для лечения брадиаритмий;
- как только достигнут эффект, быстро уменьшить скорость введения адреналина; в качестве вазопрессорного средства можно вводить дофамин.
Эксперты АКА против использования высоких доз адреналина во время остановки кровообращения, так как не доказано, что они повышают выживаемость. Проблема в том, что это в принципе нельзя доказать, поскольку группа больных, у которых высокие дозы адреналина могут проявить благоприятное действие, слишком мала для контролируемого исследования с учетом отдаленного прогноза (Ornate, 1991; Ornate, Am. Faro. Phys., в печати; Gmuer, 1993). Использование высоких доз адреналина не приводит к значительному увеличению частоты побочных эффектов и повредить при остановке кровообращения не может (Ornate, 1993). Эмпирическое введение высоких доз адреналина мы рекомендуем в тех случаях, когда при остановке кровообращения (вследствие ФЖ, асистолии или ЭМД) введение одной или двух стандартных доз не дало эффекта, - в этой ситуации терять нечего.
Литература
Barton С., Callaham М. High-dose epinephrine improves the return of spontaneous cireldation rates in human victinls of Cannae arrest. Ann. Emelb. Med. 20:722-725, 1991.
Brown С. G., Martin D. R., Pope P. E., Stueven H., Cummins R. O., Gonzoles E., Jastremski M., and the Multi-Center High-Dose Epinephrine Group. A comparison of standard-dose and high-dose epinephrine in cardiac arrest outside the hospital. N. Engl. J. Med. 327:1051-1055, 1992.
Gonzalez E. R., Ornate J. P. The dose ofepinephrine during cardiopulmonaly resuscitation m humans: what should it be? Ann. Pharmacother. 25:773-777, 1991.
Grauer К. New trends m the pharmacologic management of caldiac arrest. Am. Fain. Phys. In press.
Greuer К. Rebuttal to ACLS update. Proc. Slalk & Office Tech. 6 (No. 5), 1993.
Koscover E. M., Paladis N. A. Successful resuscitation from caldac arrest using high-dose epinephrine thetapy. J.A.M.A. 259:3031-3034, 1988.
Martin D., Woman H. A., Brown С. G. Four case studies: high-dose epinephrine m caldiac arrest. Ann. Emelg. Med. 19:322-326, 1990.
Ornate J. P. High-dose epmephrme during resuscitation: a word of caution. J.A.M.A. 265:1160-1161, 1991.
Omato J. P. Use of adrenelbic agonists during CPR in adults. Ann. Emelg. Med. 22(Part 2) 411-416, 1993.
Paradis N. A., Martin G. В., Rivere E. P., Goetting M. G., Appleton Т. J., Feingold M., Nowak R. M. Coronary perfusion pressure and the retum of spontaneous ciroulation m human caldiopulmonaly resuscitation. J.A.M.A. 263:1606-1613, 1990.
StieU I. G., Hebert P. C., Weitzman В. N., Wells G. A., Raman A., Stark R. M., Higgmson L. A., Ahuga J., Diskinson G. E. High-dose epinephrine in adult caldiac arrest. N. Engl. J. Med. 327:1045-1050, 1992.
Бикарбонат натрия
JAMA. 268:2211, 1992
Кислотно-основной обмен при остановке кровообращения поддерживают с помощью ИВЛ. Данные о том, что терапия буферами улучшает исход, не нашли достаточного подтверждения. Тем не менее при определенных обстоятельствах бикарбонат натрия может принести пользу. Это прежде всего относится к гиперкалиемии (I класс), метаболическому ацидозу, передозировке трициклических антидепрессантов и барбитуратов (IIа класс), затянувшейся остановке кровообращения (IIb класс). Напротив, при гипоксическом лактацидозе (при длительной остановке кровообращения в отсутствие интубации трахеи) бикарбонат натрия противопоказан (III класс). Если врач все же решил ввести бикарбонат натрия, то cделать это можно только после проведения общепринятых мероприятий (дефибрилляция, непрямой массаж сердца, интубация трахеи, ИВЛ и более чем однократное введение адреналина). Начальная доза бикарбоната натрия - 1 мэкв/кг в/в, введение половины этой дозы повторяют с 10-минутными интервалами, следя за газами артериальной крови.
Сульфат магния
JAMA. 268:2217, 2208: 1992
Гипомагниемия может вызывать рефракторную ФЖ и препятствовать восполнению запасов внутриклеточного калия. При рефракторной ФЖ и ЖТ коррекция гипомагниемии необходима. Некоторые исследователи считают целесообразным широкое использование сульфата магния при инфаркте миокарда (8-12 г в течение первых 2-4 ч). Сульфат магния служит также средством выбора при полиморфной ЖТ (toreades de pointes). Доза и скорость введения широко варьируют в зависимости от ситуации и выраженности гипомагниемии. При ФЖ и ЖТ доза сульфата магния составляет 1-2 г (ее разводят в 100 мл 5% глюкозы и вводят в/в в течение 1-2 мин). В менее экстренных ситуациях больным с документированной гипомагниемией насыщающую дозу 1-2 г вводят в течение 5-60 мин, после чего переходят к инфузии со скоростью 0,5-1 г/ч на протяжении 24 ч.
Алгоритм лечения ФЖ и гемодинамически неэффективной ЖТ
JAMA. 268:2216-2219, 1992
Ключевые моменты лечения ФЖ и гемодинамически неэффективной ЖТ (ЖГ без пульса) следующие.
1. Успех в наибольшей степени зависит от ранней дефибрилляции (кардиоверсии). Нужно учитывать, что дефибрилляция сама по себе не способна сразу “запустить” сердце. Цель электрического разряда - вызвать кратковременную асистолию и полную деполяризацию миокарда, чтобы дать естественным водителям ритма возможность возобновить активность.
2. Три первые попытки дефибрилляции выполняют в виде непрерывной серии. Если есть уверенность, что электроды наложены правильно и на экране монитора действительно ФЖ или ЖТ, то делать паузу для проверки пульса и проведения основных реанимационных мероприятий между электрическими разрядами не нужно.
3. Энергия импульсов во время начальной серии разрадов: 200 Дж, 200-300 Дж, 360 Дж.
4. Если ФЖ или ЖТ без пульса сохраняются после начальной серии дефибрилляций:
- возобновить основные реанимационные мероприятия;
- интубировать трахею, создать гипервентиляцию;
- наладить венозный доступ и начать введение лекарственных средств, прежде всего адреналина.
5. Введение адреналина начинают со стандартных доз - 1 мг в/в каждые 3-5 мин (1 класс). Если это не дает эффекта, можно прибегнуть к другим схемам (IIb класс), используя:
- промежуточные дозы (2-5 мг в/в струйно каждые 3-5 мин),
- возрастающие дозы (1 мг, 3 мг, 5 мг в/в струйно каждые 3 мин),
- высокие дозы (0,1 мг/кг, или не менее 7 мг, в/в струйно каждые 3-5 мин).
6. Если ФЖ или ЖТ без пульса сохраняются через 30-60 с после введения начальной (стандартной) дозы адреналина, вновь выполняют дефибрядляцию разрядом 360 Дж.
Схема лечения при остановке кровообращения на догоспитальном этапе отличается, если есть наружный автоматический дефибриллятор, поскольку аппарат самостоятельно выполняет серию разрядов, пока сохраняется ФЖ или ЖТ.
7. Если на этом этапе ФЖ сохраняется или рецидивирует, целесообразно применить антиаритмические препараты. Через 30-60 с после каждого введения препарата следует дефибрилляция разрядом 360 Дж. Принцип лечения: “лекарство - разряд, лекарство - разряд”. Ниже перечислены препараты с вероятным (IIа класс) или возможным положительным действием (IIb класс), применяемые при рефракторной или рецидивирующей ФЖ.
-Лидокаин вводят в/в струйно в дозе 1,5 мг/кг, повторяют введение через 3-5 мин (насыщающая доза - 3 мг/кг). Лидокаин при ФЖ - антифибрилляторное средство первого ряда. Многие реаниматологи считают его более безопасным, чем бретилий, однако клинические испытания не выявили явных преимуществ лидокаина. При восстановлении самостоятельного кровообращения начинают непрерывную инфузию лидокаина со скоростью 2-4 мг/мин.
- Бретилий вводят в/в струйно в дозе 5 мг/кг; через 5 мин вводят вторую дозу 10 мг/кг, инъекции в этэй дозе можно повторять каждые 5 мин (общая доза 30-35 мг/кг). Бретилий применяют, если лидокаин и дефибрилляция не дают эффекта или ФЖ рецидивирует несмотря на инфузию ладокаина.
- Сульфат магния вводят в/в струйно в дозе 1-2 г (в течение 1-2 мин). Сульфат магния показан при полиморфной ЖТ, предполагаемой гипомагниемии или рефрактерной ФЖ.
- Прокаинамид при ФЖ вводят в/в со скоростью 30 мг/мин (до общей дозы 17 мг/ю, или приблизительно 1,0-1,2 г). Прокаинамид можно применять в случаях рефракторной ФЖ при неэффективности других лекарственных средств (например лидокаина).
Введение указанных препаратов отнесено к классам IIа и IIb вмешательств, так как эффективность лекарственных средств на поздних этапах СЛР изучена не до конца. Если ФЖ устранена электрическим разрядом, но затем рецидивирует, рекомендуется начинать дефибрилляцию разрядом той же энергии.
8. Вопрос о применении бикарбоната натрия остается спорным (см. с. 71-72).
9. Прекордиальный удар относится к мероприятиям IIb класса для случаев остановки кровообращения, когда нет дефибриллятора.
10. Наконец, в случаях рецидивирующей или рефрактерной ФЖ и ЖГ без пульса нужно продолжать основные реанимационные мероприятия.
Комментарий
Наши представления о лечении ФЖ и ЖТ без пульса хорошо согласуются с рекомендациями АКА. Однако мы считаем нужным внести в них небольшие поправки, касающиеся энергии разрядов при дефибрилляции (с. 16-17, 27-28), ввдения амиодарона и B-адреноблокаторов (с. 21); кроме того, при ФЖ мы предпочитаем не использовать прокаинамид из-за отсутствия убедительных данных, подтверждающих его эффективность.
Алгоритм лечения при ГНЭА
J.A.M.A. 268:2219-2220, 1992
1. Гемодинамически неэффективная электрическая активность (ГНЭА) - новый термин, который включает ЭМД и псевдоЭМД, а также неоднородную группу аритмий, в том числе желудочковые замещающие ритмы, медленный идиовентрикулярный ритм, другие брадиаритмии и асистолию. ГНЭА - это отсутствие пульса при наличии электрической активности, отличающейся от ФЖ и ЖГ. Отсутствие механической активности сердца при наличии электрической традиционно обозначали как ЭМД. Однако, по данным эхокардиографии, нередки ситуации, когда сердце сокращается, но сила этих сокращений недостаточна, чтобы обеспечить пальпируемый пульс (Callaham, 1990; Paladis, 1992). Эти ситуации называют “псевдо-ЭМД”.
2. Прогноз при ГНЭА плохой, особенно если это нарушение развивается вне стационара. ГНЭА, как правило, отражает тяжелую дисфункцию миокарда (нарушения сократимости и поражения проводящей системы сердца).
3. Причины ГНЭА - гиповолемия (чаще всего), тяжелая гиперкалиемия, гипотермия, гипоксия, ацидоз, массивная тромбоэмболия легочной артерии, осложнения СЛР (клапанный пневмоторакс или тампонада сердца), передозировка трициклических антидепрессантов и других лекарственных средств. Основная мера, способная снизить летальность при ГНЭА, - это выявление и быстрое устранение ее причины.
4. Лечение ГНЭА включает:
- адреналин (см. с. 69);
- атропин, 1 мг в/в (при медленном ритме);
- обеспечение проходимости дыхательных путей;
- введение жидкости и вазопрессорных средств;
- выявление устранимых причин ГНЭА;
- наружная алектрокардиостимуляция;
- бикарбонат натрия (см. с. 71-72).
5. Для оценки функции сердца при вероятной ГНЭА рекомендуется допплер-эхокардиография, поскольку этот метод позволяет выявить кровоток даже в отсутствие пульса.
Комментарий
Принятая нами тактика лечения больных с сохраненной электрической активностью сердца, но без пульса соответствует рекомендациям АКА. Мы, однако, предпочитаем не использовать термин ГНЭА, так как он объединяет слишком разные виды аритмий. Мы придерживаемся традиционной терминологии, различая ЭМД, асистолию и другие брадиаритмии (в их числе медленный идиовентрикулярный ритм). Для простоты изложения (а также учитывая сходную тактику лечения) мы включили ЭМД в раздел, посвященный брадиаритмиям (с. 34-36), хотя признаем, что ЭМД может наблюдаться при ЧСС выше 60/мин.
Алгоритм лечения при асистолии
J.A.M.A. 268:2220-2221, 1992
1. К устранимым причинам асистолии относятся гипоксия, гиперили гипокалиемия, ацидоз, передозировка препаратов и гипотермия.
2. Применяя при асистолии наружную электрокардиостимуляцию, нужно иметь в виду следующее.
- При внебольничной асистолии кардиостимуляция крайне редко дает эффект, что обусловлено в первую очередь неизбежной потерей времени с момента остановки кровообращения до прибытия персонала, способного выполнить эту процедуру.
- Неизбежная задержка, сопряженная с реанимацией во внебольничных условиях, практически не оставляет шансов на успех наружной алектрокардиостимуляции. К настоящему времени не накоплено достаточно данных в пользу широкого применения кардиостимуляции на догоспитальном этапе; соответственно, не решен вопрос об оснащении наружными кардиостимуляторами машин скорой помощи.
- В связи с отсутствием данных, подтверждающих повышение выживаемости при проведении кардиостимуляции на догоспитальном этапе, эта процедура относится к мероприятиям IIb класса. Считается, что электрокардиостимуляция эффективна, если остановка кровообращения обусловлена внесердечными причинами.
- Внебольничная асистолия почти всегда необратима. Решение о прекращении реанимационных мероприятий оправдано, если асистолия не вызывает сомнений и отсутствует реакция на основные реанимационные мероприятия, интубацию трахеи и введение адреналина и атропина. Наружная электрокардиостимуляция в таких случаях не обязательна.
- Эффективность лечебных мероприятий (включая наружную электрокардиостимуляцию) тем выше, чем раньше они начаты. Раннее начало реанимации наиболее вероятно при внезапной брадисистолической остановке кровообращения в условиях мониторинга ЭКГ, при приступах Морганьи-Эдамса-Стокса и в случае, если асистолия развилась в результате резкого повышения тонуса блуждающего нерва, что иногда наблюдается после дефибрилляции.
3. Стандартные лечебные мероприятия при асистолии:
- основные реанимационные мероприятия, интубация трахеи, обеспечение венозного доступа;
- подтверждение асистолии более чем в одном мониторном отведении ЭКГ;
- поиск устранимых причин асистолии;
- оценка необходимости наружной кардиостимуляции;
- введение лекарственных средств (адреналина и атропина);
- оценка целесообразности введения бикарбоната натрия;
4. Адреналин при асистолии вводят всегда (с. 69-70).
5. Атропин вводят во всех случаях, когда асистолия сохраняется несмотря на введение адреналина. Механизм действия атропина при асистолии состоит в снятии резко повышенного парасимпатического тонуса, который (хотя и редко) подавляет активность желудочковых и наджелудочковых водителей ритма. Доза атропина при асистолии - 1 мг в/в, инъекции повторяют в той же дозе каждые 3-5 мин до общей дозы 0,04 мг/кг. Тезис о том, что при асистолии нужно проводить дефибрилляцию, потому что “хуже не будет”, следует категорически отвергнуть. Напротив, электрический разряд может повысить устойчивость к лечению, вызывая ваготонию. При асистолии дефибрилляция не показана. В том, что это именно асистолия, а не мелковолновая ФЖ, легко убедиться, зарегистрировав ЭКГ в нескольких отведениях. ФЖ изредка имитирует асистолию, однако этот феномен встречается значительно реже, чем технические ошибки.
Комментарий
Принятая нами тактика лечения при асистолии сходна с рекомендуемой АКА, хотя есть небольшие различия (см. с. 39-40).
Алгоритм лечения брадикардий
JAMA. 268:2220-2221, 1992
1. Надо ориентироваться на состояние больного, а не только на монитор ЭКГ.
2. Традиционно термином брадикардия обозначают ритм с ЧСС менее 60 мин-1. Однако ценность этого показателя относительна. Например, ЧСС в покое у многих здоровых людей (особенно спортсменов) не превышает 60/мин. Напротив, если при выраженной артериальной гипотонии ЧСС равна 70 мин-1, то речь идет об “относительной брадикардии”.
3. При лечении гемодинамически значимой брадикардии рекомендуется следующая очередность мероприятий:
- атропин, 0,5-1,0 мг в/в струйно (1 или IIа класс);
- наружная электрокардиостимуляция (1 класс);
- дофамин, в/в инфузия 5-20 мкг/кг/мин (III) класс);
- адреналин, в/в инфузия 2-10 мкг/мин (IIb класс).
Угроза остановки кровообращения заставляет выполнять сразу несколько мероприятий. Так, подготовку к наружной кардиостимуляции начинают вместе с введением атропинам одновременно готовятся к в/в введению адреналина (на случай неэффективности или задержки кардиостимуляции).
4. Необходимо оценить объем циркулирующей крови. Гиповолемия обычно сопровождается тахикардией, а не брадикардией, однако при выраженной ваготонии (обусловленной, например, острым инфарктом миокарда нижней локализации) ЧСС снижается и возникает периферическая вазодилатация (с сопутствующей артериальной гипотонией).
5. Об использовании атропина при гемодинамически значимой брадикардии:
- при умеренных нарушениях гемодинамики начальная доза атропина - 0,5-1,0 мг в/в; введение той же дозы повторяют каждые 3-5 мин (до общей дозы 0,03 мг/кг, или приблизительно до 2 мг). При тяжелой брадикардии или асистолии допускается увеличение максимальной дозы до 0,04 мг/кг, или приблизительно до 3 мг;
- выбор интервала между вводимыми дозами (от 3 до 5 мин) зависит от состояния больного: при тяжелом состоянии интервалы сокращают;
- следует учитывать, что атропин не безвреден. Так, при инфаркте миокарда он может усугубить ишемию, спровоцировать ЖТ и ФЖ;
- особая осторожность необходима в случаях тяжелой АВ блокады (2 степени типа Мобитц II и 3 степени) при замещающем желудочковом ритме. Такие нарушения проводимости нередко возникают при переднем инфаркте миокарда. Хотя атропин при этом иногда улучшает АВ проведение, он нередко оказывает и побочное действие, увеличивая частоту предсердных сокращений, что может приводить к парадоксальному снижению частоты замещающего желудочкового ритма (АСС/АДА Task Роке, 1990). В подобных случаях предпочтительнее использовать наружную электрокардиостимуляцию, дофамин и адреналин. Напротив, атропин показан при АВ блокаде 3 степени с замещающим узловым ритмом (что характерно для нижнего инфаркта миокарда);
- пересаженное сердце, будучи денервированным, не реагирует на атропин. Лечение гемодинамически значимой брадикардии у больных с пересаженным сердцем заключается в применении наружной электрокардиостимуляции и инфузии катехоламинов.
6. Об использовании наружной кардиостимуляции при гемодинамически значимой брадикардии:
- наружная кардиостимуляция при всех брадиаритмиях относится к мероприятиям 1 класса;
- при выраженной брадикардии и нестабильном состоянии наружную кардиостимуляцию необходимо начать как можно раньше. В дальнейшем может потребоваться эндокардиальная стимуляция;
- наружная кардиостимуляция не всегда эффективна. У находящихся в сознании она вызывает неприятные ощущения. Электрические импульсы не всегда захватываются желудочками. Кроме того, в ряде случаев устранение брадикардии не улучшает общего состояния;
- в/в введение анальгетиков и транквилизаторов (например короткодействующих производных бензодиазепина) позволяет переносить стимуляцию легче.
7. Об использовании дофамина и адреналина в лечении гемодинамически значимой брадикардии:
- если брадикардия сопровождается артериальной гипотонией, в качестве вазопрессорных средств используют дофамин и адреналин;
- начальная скорость инфузии дофамина - 2-5 мкг/кг/мин, ее увеличивают до 5-20 мкг/кг/мин;
- если артериальная гипотония сохраняется несмотря на введение дофамина или АД с самого начала очень низкое, лечение начинают прямо с введения адреналина, вначале со скоростью 1 мкг/мин; в дальнейшем скорость увеличивают (обычно до 2-10 мкг/мин) (см. с. 69-70).
8. Изопротеренол при брадикардии не назначают. Он обладает положительным хронотропным действием (что может быть полезным), однако оказывает и отрицательное действие, увеличивая потребность миокарда в кислороде и вызывая периферическую вазадилатацию. Использование изопротеренола требует большой осторожности и возможно только в условиях блока интенсивной терапии и при наличии соответствующего опыта. Если есть пульс, то применение изопротеренола в небольших дозах относится к мероприятиям IIb класса (может быть полезным). Во всех других случаях применение изопротеренола относится к мероприятиям III класса (вредно).
9. Лидокаин противопоказан при брадикардии с замещающим желудочковым ритмом; препарат способен подавить замещающий ритм, что крайне опасно.
Комментарий
Адреналин не следует вводить в/в струйно, если определяется пульс, поскольку при струйном введении любые проявления побочного действия сохраняются надолго, а непрерывная инфузия позволяет корректировать дозу, ориентируясь на эффект.
Литература
American College of Cardiology/American Heart Association task fore: guidelines for the early management of patients with acute myocardial infarction emulation 82:664-707, 1990.
Алгоритм лечения тахикардий JAMA. 268:2222-2226, 1992
1. При высокой ЧСС ключом к лечению служит оценка гемодинамики. Важно установить, в какой мере симптоматика обусловлена повышением ЧСС. Тахикардия может проявляться как жалобами (боль в грудной клетке, одышка, снижение уровня сознания), так и объективными признаками (артериальная гипотония, сердечная надостаточность).
2. При нестабильной гемодинамике антиаритмической терапии должна предшествовать кардиоверсия, хотя во время подготовки к кардиоверсии иногда успевают ввести антиаритмические средства. Если ЧСС превышает 150/мин (речь не идет о синусовой тахикардии), а гемодинамика нестабильна, кардиоверсия носит экстренный характер. Необходимость в экстренной кардиоверсии при ЧСС ниже 150/мин возникает редко.
Подготовка к кардиоверсии:
- наладить мониторинг ЭКГ и ингаляцию кислорода;
- обеспечить венозный доступ;
- подготовить оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей и интубации трахеи; если больной в сознании, нужна премедикация; желательно, чтобы в процедуре принимал участие анестезиолог.
Используют стандартную для синхронизированной кардноверсии последовательность разрядов:
- ЖТ или мерцательная аритмия: начинают со 100 Дж, последовательно увеличивают энергию импульса до 200-300360 Дж;
- трепетание предсердий или НЖТ: начинают с 50 Дж, последовательно увеличивают энергию импульса до 100-200300-360 Дж;
- полиморфная ЖТ: начинают с 200 Дж, последовательно увеличивают энергию импульса до 300-360 Дж.
Надо помнить, что после каждой попытки кардиоверсии, если сохраняется тахиаритмия, может потребоваться повторная синхронизация. Если синхронизация затруднена, а состояние больного критическое, без промедления наносят несинхронизированный разряд.
3. Тактика лечения мерцания/трепетания предсердий
- При появлении серьезных жалоб или тревожных объективных признаков, нужно подготовиться к кардиоверсии. Если же темодинамика стабильна, то лучшая тактика - наблюдение, хотя высокая ЧСС сама по себе вызывает настороженность.
- Следует вспомнить такие возможные причины мерцания/трепетания предсердий, как острый инфаркт миокарда (он может быть и безболевым), гипоксия, тромбоэмболия легочной артерии, электролитные нарушения, токсическое действие лекарственных средств и тиреотоксикоз.
- Трепетание предсердий - менее стабильный ритм, чем мерцательная аритмия, поэтому оно требует большего внимания, особенно при ишемической болезни сердца.
- Первоочередная задача в лечении мерцания/трепетания предсердий - снижение ЧСС (добиваться восстановления синусового ритма поначалу не обязательно). Снижение ЧСС иногда само по себе приводит к восстановлению синусового ритма. Если этого не произошло, вводят препараты, предназначенные для медикаментозной кардиоверсии (прокаинамид, хинидин).
- Для снижения ЧСС при тахисистолической форме мерцания/трепетания используют следующие средства:
- Бета-адреноблокаторы (эсмолол, метопролол, пропраналол);
- антагонисты кальция (дилгиазем и верапамил); В-адреноблокаторы вводят не ранее чем через 30 мин после антагонистов кальция, иначе возможна выраженная брадикардия и даже асистолия;
- дигоксин, хотя роль этого средства в неотложном лечении мерцания/трепетания предсердий в последнее время ставят под сомнение.
- При длительном (несколько суток) пароксизме мерцательной аритмии перед проведением плановой медикаментозной или электрической кардиоверсии назначают антикоагулянты.
4. Тактика лечения пароксизмальной НЖТ
- При появлении серьезных жалоб или тревожных объективных признаков, нужно подготовиться к кардиоверсии. Если же гемодинамика стабильна, то начинают с вагусных проб. О применении вагусных проб:
- механизм действия вагусных проб заключается в повышении тонуса блуждающего нерва и замедлении проведения через АВ узел;
- к вагусным пробам относятся: массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы, погружение лица в ледяную воду, кашель, введение назогастрального зонда, стимуляция рвотного рефлекса (раздражение корня языка шпателем или пальцами), надавливание на глазные яблоки, приседание на корточки, использование компрессионных штанов, положение Тренделенбурга, пальцевой массаж прямой кишки.
Вагусные пробы при отдельных видах аритмий:
- трепетание предсердий: пробы помогают диагностике, вызывая преходящее снижение ЧСС (во время пробы), что нередко способствует выявлению не определявшихся до этого волн трепетания на ЭКГ;
- НЖТ: пробы или восстанавливают синусовый ритм, или не вызывают никаких изменений;
- ЖТ: пробы не вызывают никаких изменений;
- мерцательная аритмия: преходящее снижение ЧСС во время пробы;
- синусовая тахикардия: преходящее снижение ЧСС во время пробы (с постепенным возвращением к тахикардии после ее окончания).
- Массаж каротидного синуса небезопасен, его нельзя делать всем подряд. Пробу проводят под контролем ЭКГ. Наготове надо иметь атропин, лидокаин и венозный катетер. Техника массажа каротидного синуса:
- повернуть голову больного налево, затем кратковременно надавливать на область бифуркации правой сонной артерии (около угла нижней челюсти);
- при неэффективности повторить массаж вращательными движениями продолжительностью 5-10 с. Эти вращательные движения можно возобновлять несколько раз с короткими интервалами. Если синусовый ритм не восстановился, проводят массаж в области бифуркации левой сонной артерии (около угла нижней челюсти);
- избегать массажа каротидного синуса у пожилых, особенно если выслушивается шум над сонной артерией;
- нельзя массировать оба каротидных синуса одновременно.
- Если НЖТ сохраняется несмотря на проведение вагусных проб, быстро (не более чем за 1-3 с) вводят 6 мг аденозина в/в, через 1-2 мин вводят вторую дозу - 12 мг. Третью дозу аденозина (12 мг) можно ввести еще через 1-2 мин после второй (общая доза - 30 мг). Если НЖТ сохраняется, еще раз оценивают состояние больного и характер нарушения ритма, обращая особое внимание на ширину комплексов QRS. Если комплексы QRS широкие и нет реакции на введение аденозина, то имеющаяся аритмия - это с большой вероятностью ЖТ. В этом случае:
- вводят лидокаин, 1,0-1,5 мг/кг в/в струйно;
- при неэффективности лидокаина в/в вводят прокаинамид, 20-30 мг/мин (до общей дозы 17 мг/кг).
- Если комплексы QRS узкие, нет реакции на введение аденозина, а АД низкое или нестабильное:
- подготовиться к синхронизированной кардиоверсии.
- Если комплексы QRS узкие, нет реакции на введение аденозина, но АД нормальное:
- в/в вводят 2,5-5 мг верапамила (в течение 2 мин);
- людям пожилого возраста и тем, у кого АД на нижней границе нормы, вводят меньшие дозы препарата (2-3 мг) и более медленно (в течение 3-4 мин);
- вторую дозу верапамила (5-10 мг) вводят через 15-30 мин после первой, если пароксизм сохраняется или рецидивирует (при условии, что АД остается нормальным); необходимо учесть, что верапамил может вызвать резкое падение АД. В таких случаях с целью нормализации АД вводят хлорид кальция (0,5-1 г, в/в медленно). Инфузию хлорида кальция иногда проводят за 5-10 мин до введения верапамила, чтобы предотвратить гипотензивный эффект. Однако накопленных данных недостаточно, чтобы рекомендовать введение хлорида кальция с этой целью;
-если аритмия рефрактерна к аденозину и верапамилу, можно использовать дигоксин, В-адреноблокаторы, седативные средства, учащающую электрокардиостимуляцию, плановую кардиоверсию, а также другие антиаритмические средства, включая дилгиазем;
- при появлении нарушений гемодинамики немедленно производят кардиоверсию.
Сопоставление свойств аденозина и верапамила: аденозин - средство выбора (I класс) в лечении гемодинамически стабильных больных с НЖТ,
- на начальной стадии лечения НЖТ аденозин и верапамил одинаково эффективны. Однако аденозин, обладая очень коротким периодом полужизни, не вызывает выраженной артериальной гипотонии и других побочных эффектов, а потому считается более безопасным, чем верапамил;
- если ввести верапамил при ЖТ, то возможна ее трансформация в ФЖ. При использовании аденозина этого не происходит;
- когда лечение НЖТ начинают с введения аденозина, рецидивы аритмии возникают в 50-60% случаев. Поэтому при пароксизмальной НЖТ верапамил нельзя полностью заменить аденозином.
5. Лечение тахикардии неустановленной природы с широкими комплексами QRS.
При тахиаритмии с широкими комплексами QRS не всегда ясно, что это: ЖТ или одна из наджелудочковых тахиаритмий (реципрокная НЖТ, мерцание/трепетание предсердий) с аберрантным проведением или блокадой ножек пучка Гиса.
- Использовать клинические критерии (общее состояние, АД, ЧСС) для дифференциальной диагностики настоятельно не рекомендуется. Больные с ЖТ не всегда предъявляют жалобы. Более того, у них не всегда отмечается артериальная гипотония, а ЧСС при тахиаритмии с широкими комплексами QRS не может служить способом установления ее природы.
- Не рекомендуется использовать ЭКГ-критерии для дифференциальной диагностики между НЖТ с аберрантным проведением и ЖТ; вообще, в экстренной ситуации интерпретировать ЭКГ бывает сложно.
- При тахикардии с широкими комплексами QRS (вследствие ЖТ или проявления предсердного импульса по дополнительным путям при мерцании/трепетании предсердий у больных с синдромом WPW) верапамил противопоказан, поскольку может привести к ФЖ. Он ускоряет антероградное проведение по дополнительным проводящим путям при синдроме WPW (в результате при мерцании/трепетании предсердий к желудочкам проводится значительно большее число импульсов, что приводит к ФЖ). Кроме того, верапамил в таких случаях вызывает вазодилатацию и угнетает сократимость, ухудшая перфузию жизненно важных органов. Поэтому при тахикардии с широкими комплексами QRS верапамил не применяют, за исключением случаев, когда есть полная уверенность, что тахикардия имеет наджелудочковое происхождение, нет синдрома WPW и АД нормальное.
- Поскольку для определения природы тахикардии нужны дополнительные электрофизиологические исследования, некоторые специалисты предпочитают никогда не вводить верапамил при тахикардии с широкими комплексами QRS.
- Лечение тахикардии неустановленной природы с широкими комплексами QRS и стабильной гемодинамикой.
- Лидокаин - первое лекарственное средство при ЖТ и всех тахиаритмиях с широкими комплексами QRS, если не известно наверняка, что это НЖТ. Допустимо также применение прокаинамида, но он в большей степени снижает АД и позже, чем лидокаин, начинает действовать.
- Дозы: вначале вводят в/в струйно насыщающую дозу (1,0-1,5 мг/кг, или приблизительно 75-100 мг), затем через 5-10 мин - вторую дозу (0,5-0,75 мг/кг, или приблизительно 50-75 мг).
- Если происходит восстановление ритма, переходят на непрерывную инфузию со скоростью 2-4 мг/мин. Максимальная общая насыщающая доза для лидокаина составляет 3 мг/кг (или приблизительно 225 мг).
- Если тахикардия с широкими комплексами QRS сохраняется после насыщения лидокаином (одна или две дозы препарата):
- вводят аденозин (в тех же дозах, что при НЖТ); затем вводят прокаинамид в виде в/в инфузии со скоростью 20-30 мг/мин (до общей дозы 17 мг/кг);
- далее можно ввести бретилий;
- верапамил противопоказан.
При появлении гемодинамических нарушений - немедленная кардиоверсия.
Об использовании аденозина при тахикардии неустановленной природы с широкими комплексами QRS.
Если тахикардия сохраняется после насыщения лидокаином, дважды вводят аденозин (IIа класс), так как он лишен серьезных побочных эффектов и в некоторых случаях восстанавливает синусовый ритм. Об использовании прокаинамида при ЖТ и тахикардии неустановленной природы с широкими комплексами QRS.
- Прокаинамид относится к срадствам второго ряда (после лидокаина) в лечении ЖТ при стабильной гемодинамике.
- В лечении тахикардии неустановленной природы с широкими комплексами QRS предпочтение вначале отдается лидокаину, затем аденозину (если лидокаин неэффективен), затем прокаинамиду.
- Прокаинамид рекомендуют вводить в виде непрерывной инфузии со скоростью 20-30 мг/мин; сигналом к прекращению инфузии служат:
1) артериальная гипотония;
2) расширение комплекса QRS более чем на 50%;
3) восстановление синусового ритма;
4) достижение максимальной дозы (17 мг/кг, или 1,2 г).
- Если прокаинамид восстановил синусовый ритм, рекомендуется поддерживающая инфузия со скоростью 1-4 мг/мин.
Об использовании бретилия в лечении ЖТ и тахикардии неустановленной природы с широкими комплексами QRS.
- Бретилий относят к препаратам третьего ряда (после лидокаина и прокаинамида) в лечении ЖТ при стабильной гемодинамике. Схема введения бретилия при ЖГ (отличается от таковой при ФЖ):
- введение насыщающей дозы (5-10 мг/кг) в виде непрерывной инфузии в течение 8-10 мин;
- если ритм восстановился, насыщающую дозу бретилия (5-10 мг/кг) вводят полностью, после чего переходят к непрерывной поддерживающей инфузии с начальной скоростью 1-2 мг/мин;
- максимальная доза бретилия - 30 мг/кг/сут.
Об использовании синхронизированной кардиоверсии в лечении ЖТ и тахикардии неустановленной природы с широкими комплексами QRS.
- Цель синхронизации - обеспечить разряд в наименее уязвимую в отношении ФЖ фазу сердечного цикла (вершина зубца R). При тахиаритмиях с правильным сердечным ритмом синхронизированная кардиоверсия значительно безопаснее несинхронизированной.
- К сожалению, при некоторых тахиаритмиях с ЧСС выше 160 мин-1, особенно при полиморфной ЖГ, трудно различить зубцы R и Т.
- Синхронизированную кардиоверсию проводят при относительно стабильном состоянии больного и ЧСС не выше 150-160 мин-1.
- При большей ЧСС, нестабильном состоянии, а также в случаях, когда не удается быстро наладить синхронизацию, проводят несинхронизированную кардиоверсию.
6. О лечении ЖТ.
- При гемодинамически стабильной ЖТ рекомендуется та же тактика, что и при тахиаритмии с широкими комплексами QRS неустановленной природы (см. с. 83-85), за исключением того, что не вводят аденозин.
- ЖТ без пульса лечат как ФЖ (немедленная дефибрилляция).
- Если развиваются гемодинамические нарушения, необходима немедленная кардиоверсия, синхронизированная или несинхронизированная (в зависимости от того, есть ли пульс).
Комментарий
- Гемодинамика и общее состояние, как мы полагаем, существеннее для выбора лечебной тактики (медикаментозное лечение или кардиоверсия), чем ЧСС.
- Мы предпочитаем устанавливать энергию импульса в зависимости от гемодинамики и общего состояния, а не слепо воспроизводить стандартную последовательность разрядов. Поэтому у больных с устойчивой ЖТ и стабильной гемодинамикой, мы начинаем с разрядов меньшей энергии (50-100 Дж), чем у больных с нестабильной гемодинамикой (для которых энергия первого разряда - по меньшей мере 100-200 Дж).
- Мы предпочитаем использовать более высокую энергию начального импульса при мерцательной аритмии (не менее 200 Дж) и меньшую при трепетании предсердий (20-50 Дж).
- Хотя рекомендации АКА не придают особого значения ЭКГ-признакам в установлении природы аритмии, мы убеждены, что внимательное изучение ЭКГ в 12 отведениях оказывает неоценимую помощь. Электрическая активность предсердий, которая не определяется в единственном мониторном отведении, иногда выявляется в других отведениях. Кроме того, кажущиеся узкими комплексы QRS в единственном мониторном отведении ЭКГ могут быть в действительности широкими (если часть комплекса QRS в мониторном отведении оказывается на изолинии).
Об использовании некоторых антиаритмических средств.
Дигоксин. Хотя исследования последних лет ставят под сомнение роль дигоксина в неотложном лечении тахисистолической формы мерцания/трепетания предсердий, мы тем не менее считаем, что при этих аритмиях дигоксин иногда показан (см. с. 50). Он снижает ЧСС путем повышения тонуса блуждающего нерва и сам по себе малоэффективен, когда тахикардия обусловлена выбросом катехоламинов (что обычно наблюдается при неотложных состояниях). В подобных случаях предпочтительны антагонисты кальция или В-адреноблокаторы, но добавление к ним дигоксина приводит к дополнительному снижению ЧСС. Дилгиазем - см. с. 50-51, 53. Аденозин и верапамил - см. с. 45-46, 48, 50, 52-53. Сульфат магния - см. с. 20.
Прокаинамид. Несмотря на возможность побочного действия прокаинамида (артериальная гипотония, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT) и относительно длительное время достижения терапевтической концентрации в сыворотке, мы настоятельно рекомендуем его как препарат первого ряда в лечении тахиаритмий неустановленной природы с широкими комплексами QRS. Главное преимущество прокаинамида состоит в том, что он эффективен при любой тахиаритмии.
- При ЖТ прокаинамид (как и лидокаин) нередко восстанавливает синусовый ритм. В ряде случаев (если ЖТ не вызвана ишемией) он даже эффективнее лидокаина (Annengol, 1989; Wesley, 1991). Во всяком случае, если синусовый ритм и не будет восстановлен, ЧСС после введения прокаинамида станет несколько меньше, что само по себе неплохо.
- При НЖТ прокаинамид оказывает антиаритмическое действие, сходное с хинидином, т.е. восстанавливает синусовый ритм, изменяя проводимость в одном (или обоих) звеньях цепи re-entry. Прокаинамид способен также предотвращать рецидивирование пароксизмов WXT, подавляя предсердные и узловые экстрасистолы.
- Мерцание/трепетание предсердий при синдроме WPW. Прокаинамид в этой ситуации предпочтителен, так как (в отличие от дигоксина и верапамила) он замедляет антероградное проведение по дополнительным путям проведения. Наконец, еще одно преимущество прокаинамида - возможность его приема внутрь, что облегчает переход от в/в введения к длительной антиаритмической терапии.
Лидокаин. Это средство выбора в лечении устойчивой ЖТ, но следует учитывать возможность его побочного действия.
- Лидокаин может неблагоприятно воздействовать на ЦНС, усугубить нарушения проводимости (в частности, блокаду ножек пучка Гиса), повысить ЧСС при мерцании/трепетании предсердий. Последнее объясняется его хинидиноподобным действием, ведущим к уменьшению рефрактерности АВ узла. Поэтому лидокаин нельзя назначать без разбора всем больным с тахикардией неустановленной природы и широкими комплексами QRS (Машам, 1972; Hilleman, 1985).
- При быстром введении лидокаина (4 мг/мин) риск его токсического действия возрастает. Поэтому увеличивать скорость инфузии после каждого струйного введения лидокаина не обязательно. Риск токсического действия повышен при сердечной недостаточности (что, вероятно, обусловлено замедленным выведением лекарственного вещества), у пожилых и астеничных людей. Таким больным лидокаин вводят медленнее (1-2 мг/мин).
Бретилий. Хотя бретилий весьма эффективен как антифибрилляторное средство, его роль в лечении устойчивой ЖТ сомнительна. При ЖТ бретилий относят к препаратам третьего ряда. Вызвано это тем, что даже при осторожном его введении (см. с. 85) часто возникает стойкая артериальная гипотония. Кроме того, если бретилий вводят раньше других антиаритмических средств, желудочковые нарушения ритма усугубляются, поскольку бретилий вызывает высвобождение норадреналина (Castle, 1984; Lucchesi, 1984). Поэтому при тахикардии неустановленной природы с широкими комплексами QRS бретилий применяют после прокаинамида, лидокаина (см. с. 28-29), а, возможно, и после сульфата магния и B-адреноблокаторов.
Бета-адреноблокаторы. Хотя B-адреноблокаторы обычно не относят к средствам первого ряда в лечении большинства тахиаритмий, препараты этой группы эффективны как при желудочковых, так и наджелудочковых аритмиях. Они особенно полезны в ситуациях, когда причиной тахиаритмии служит повышение симпатического тонуса (при ишемии и инфаркте миокарда, при передозировке кокаина, тяжелом стрессе).
Литература
Annengol R. Е., Draff J., Baennan М. J., Swim S. Lack of effectiveness of lidocaine for sustained, wide QRS complex tachycardia. Ann. Emerg. Med. 18:254-257, 1989.
Castle L. Therapy of ventricular tachycardia. Am. J. Cardiol. 54:26A33A, 1984.
Grauer К. When 12 leads are better than one. A practical guide to ECG interpretation. St. Louis, Meshy Year-Book, 1992.
Hilleman D. E., Mohiuddin S. M., Destache С. J. Lidocaine-induced second degree Mobitz II heart block. Drug InteH. elm. Pharm. 19:669673, 1985.
Lucchesi В. R. Rationale of therapy in the patient with acute myocardial infarction and life-threatening arrhythmias: a focus on bretylium. Am. J. Cardiol. 54:14A-19A, 1984.
Marriott J., Bieza С. F. Alamung ventricular acceleration after lidocame administration. Chest 61:682-683, 1972.
Wesley R. C., Resh W., Zimmennan D. Reconsidelations of the routine and preferential use of lidocaine in the emergent treatment of ventricular arrhythmias. Grit. Care Med. 19:1439-1444, 1991.
Приложение (алгоритмы)
Первичные механизмы остановки кровообращения
ЖТ (рис. 4)
ФЖ (рис. 2,3)
Брадикардия, ЭМД, Асистолия (рис. 5)
Постконверсионные ритмы (вторичные механизмы)
Брадикардия
НЖТ (рис. 6) Синусовая тахикардия
Пароксизмальная НЖТ'
Политопная предсердная тахикардия
Мерцание/трепетание предсердий
Стабильный наджелудочковый ритм
Синусовый ритм
Синусовая брадикардия
Синусовая тахикардия
Узловой ритм
Фибрилляция желудочков
Констатация остановки кровообращения
- Вызвать реанимационную бригаду
- Начать основные реанимационные мероприятия
- Определить, нужен ли прекордиальный удар
- Использовать дефибриллятор с электрокардиоскопом для подтверждения ФЖ
Начальная серия дефибрилляций
1-й разряд - 200 Дж
2-й разряд - 300 Дж
3-й разряд - 360 Дж
Если ФЖ сохраняется, три первые разряда наносить один за другим, не делая паузы проверки пульса и проведения основных реанимационных мероприятий.
Если ФЖ сохраняется, то продолжить СЛР
2. Интубировать трахею, установить катетер в вену
3. Адраналии в стандартных дозах (1 мг в/в каждые 3-5 мин)'. Если нет эффекта - высокие дозы
4. Дефибрилляция (360 Дж) *
Если ФЖ сохраняется - продолжить СЛР
5. Лидокаин 1,5 мг/кг (обычно 75-100 мг) в/в струйно Можно начать в/в инфузию со скоростью 2 мг/мин Продолжить непрямой массаж сердца
6. Дефибрилляция (360 Дж)
7. Поиск устранимой причины ФЖ
Если ФЖ сохраняется - продолжить СЛР
8. Продолжить введение адреналина в высоких дозах
9. Бикарбонат натрия (???)
10. Возможно повторное струйное в/в введение лидокаина (1,5 мг/кг) (?)
11. Повторить дефибрилляцию
12. Дополнительные антифибрилляторные меры
Продолжить СЛР
1. Оценить гамодинамику
2. Определить характер посткоиверсионного ритма; далее использовать нужный алгоритм
3. Ввести лидокаин в/в струйно 50-100 мг (если это не сделано ранее) и начать поддерживающую инфузию со скоростью 2 мг/мин
Если ФЖ устранена
см. рис 3 1
Если интубация трахеи выполнена раньше, чем установлен венозный катетер, ввести адреналин эндотрахеально (2-2,5 мг)
Дополнительные антифибрилляторные меры
Если ФЖ сохраняется после выполнения I-II-гo шагов алгоритма 2
12а. Сульфат магния (особенно при гипомагниемии) 1-2 г в/в в течение 1-2 мин. При отсутствии эффекта ввести повторно ту же дозу через 5-1 0 мин.
И (ИЛИ)
126. Бретилий
Ввести 5 наг/кг (обычно 350-500 мг) в/в струйно. В течение 1-2 мин поддерживать кровообращение с помощью непрямого массажа сердца, затем произвести дефибрилляцию (360 Дж). Через 5 мин ввести еще 10 мг/кг в/в. Возобновить СЛР и произвести дефибрилляцию (360 Дж). Через 5 мин повторить введение бретилия до общей дозы 30-35 мг/кг. Если бретилий эффективен, наладить поддерживающую в/в инфузию (1-2 мг/мин).
И (ИЛИ)
12в. Бета-адраноблоюторы в/в (особенно при резком повышении симпатического тонуса и ишемии миокарда, предшествующей ФЖ). Пропранолол в/в дробными дозами по 0,5-1,0 мг, медленно (в течение 5 мин) до общей дозы 5,0 мг.
и (или)
12г. Амиодарон
Насыщающая доза - 150-500 мг в/в (в течение 5-1 0 мин).
Повторить введение в той же дозе через 15-30 мин.
Если препарат эффективен, наладить поддерживающую в/в инфузию (20-50 мг).
Если ФЖ устранена
1. Оценить гамодинамику.
2. Определить характер постконверсионного ритма.
За. Ввести лидомии в/в струйно (50-100 мг) и начать поддержинющую инфузию со скоростью 2 мг/мин, если это не сделано ранее.
И (ИЛИ)
Зб. Продолжить поддерживающую инфузию другого антифибрилляторного средства.
Желудочковая тахикардия
Оценка гемодинамики
Пульс есть Если больной в сознании, попытаться восстановить ритм с помощью кашля
Пульса нет
I. Кардиоверсия
Если пульс не определяется, тактика лечения та же, что и при ФЖ (несинхронизированный электрический разряд). Энергия первого разряда - 200 Дж.
Если гемодинамика нестабильна
I. Снихронизироваиная кардиоварсия (100-200Дж).
Если гемодинамика стабильна
I. Лидокаин
Ввести насыщающую дозу 50-100 мг (или до 1-1,5 мг/кг) в/в. Начатъ в/в поддерживающую инфузию со скоростью 2 мг/мин. Струйное в/в введение 50-75 мг (или 0,5-0,75 мг/кг) лидокаина можно повторять каждые 5-10 мин (до общей дозы 3 мг/кг, или 225 мг).
2. Прокаинамид
Вводить по 100 мг в/в каждые 5 мин (до 17 мг/кг, или 1 г). Насыщающую дозу 0,5-1 г (до 17 мг/кг) можно также ввести в/в в форме инфузии со скоростью 20-30 мг/мин в течение 30-60 мин. Если насыщающая доза эффективна, начать поддерживающую в/в инфузию со скоростью 2 мг/мин (1-4 мг/мин).
Если ЖТ сохраняется и гемодинамика стабильна
3а. Бретилий
Насыщающую дозу 5-10 мг/кг ввести в/в в течение 10 мин. Если насыщающая доза эффективна, начать поддерживающую инфузию со скоростью 1-2 мг/мин.
3б. Синхронизиромниая кардиоверсия Плановая кардиоверсия: ввести транквилизаторы, вызвать анестезиолога; энергия первого разряда - 50-100 Дж.
И (ИЛИ)
3а. Альтернативные мероприятия
Поиск устранимой причины ЖТ. Введение бета-адреноблокаторов, например пропранолола (дробными дозами по 0,5-1,0 мг медленно в течение 5 мин, до общей дозы 5,0 мг). Сульфат магния - 1-2 г в/в в течение 1-2 мин. В отсутствие эффекта повторить введение той же дозы через 5-10 мин. В лечении устойчивой тахикардии неустановленного генеза с широкими комплексами QRS, особенно в отсутствие эффекта от лидокаина и прокаинамида, можно применять аденозин.
Брадиаритмии, ЭМД и асистолия
Синусовая брадикардия
AB блокада или медленный идиовентрикулярный ритм
Если пульс определяется
Если АД нормальное
I. Наблюдение
Если пульс не определяется (ЭМД)
1. Основные реанимационные мероприятия
2. Адреналин
Начать со стандартных доз (1 мг в/в каждые 3-5 мин или 2-2,5 мг эндотрахеольно). При неэффективности увеличить дозы до высоких.
3. Выявить устранимую причину
4. Дополнительные мероприятия:
а) Введение жидкости
б) Атропин (если ЧСС низкая) 1 мг в/в каждые З-5 мин (до 0,04 мг/кг, или 2-3 мг)
в) Бикарбонат натрия (?)
г) Электрокардиостимуляция(?)
Асистолия 1. Основные реанимационные мероприятия
2. Адреналин Начать со стандартных доз (1 мг в/в каждые 3-5 мин или 2-2,5 мг эндотрахеольно).
При неэффективности увеличить дозы до высоких
3. Атропин Вводить 1 мг в/в каждые 3-5 мин (до 0,04 мг/кг или примерно 2-3 мг)
4. Электрокардиостимуляция: наружная или эндокардиальная
5. Бикарбонат натрия (?)
6. Аминофиллин (?) - 250 мг в/в в течение 1-2 мин
Если пульс определяется
Если АД низкое
I . Если есть показания - основные реанимационные мероприятия
2а. Атропин (при тяжелой АВ блокаде - с осторожностью) 0.1 мг в/в каждые 3-5 мин (до общей дозы 0,04 мг/кг, или 2-3 мг)
И (ИЛИ) 2б Электрокардиостимуляция: наружная или эндокардиальная
И (ИЛИ)
2в. Введение жидкости
Если АД нормальное
Наблюдение при
- АВ блокаде 1 степени
- АВ блокаде 2 степени типа Мобитц I
Электрокардиостимуляция при - АВ блокаде 2 степени типа Мобитц II
- АВ блокаде 3 степени
- медленном идиовентрикулярном ритме
Если электрокардиостимулятор отсутствует, введение атропина и жидкости не дает эффекта
3. "Выжидательная терапия": введение вазопрессорных средств, пока не будет налажена электрокардиостимуляция
Дофамин - вазопрессорное средство выбора при относительно нетяжелых симптомах. Начинают в/в инфузию со скоростью 2-5 мкг/кг/мин, при необходимости увеличивая скорость до 20 мкг/кг/мин.
Адреналин - при выраженной брадикардии и тяжелой артериальной гипотонии. Начинают со стандартных доз (1 мкг/мин), при неэффективности дозу увеличивают до 2-10 мкг/мин.
Изопротаранол используют редко и только для учащения ритма. Начинают с 2 мкг/мин, при необходимости -до 10 мкг/мин.
Наджелудочковые тахиаритмии
Оценка гемодинамики:
Если гемодинамика нестабильна
Синхронизиронная кардмоверсия Выполнить немедленно, разряд 100-200 Дж.
Если гемодинамика стабильна
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях Убедиться, что аритмия действительно наджелудочкового происхождения (а не ЖТ)
Уточнить вид аритмии
Синусовая тахикардия 1. Устранить причину тахикардии
Политопная предсердная тахикардия
I . Устранить причину аритмии (например гипоксию) 2а. Варапамил - 2,5-5 мг в/в, затем 5-10 мг и (или) 2б. Дилтиазем в/в
Реципрокная НЖТ
1 Вагусные пробы
2а. Аденозин 6 мг в/в быстро (в течение 1-3 с), затем промыть катетер физиологическим раствором. При отсутствии эффекта через 1-2 мин - 12 мг в/в быстро. Через 1-2 мин - заключительная доза (12 мг).
и (или)
2б. Верапамил
Сначала 2,5-5 мг в/в (в течение 2 мин). При отсутствии эффекта можно ввести 5-1 0 мг в/в (через 15-30 мин).
Повторить вагусные пробы. Перед началом лечения ввести хлорид кальция (особенно при низком АД).
3. Седативная терапия
4. Другие мероприятия
- Дигоксин
- Бета-адреноблокаторы в/в
- Дилтиазем в/в
- Синхронизированная кардиоверсия
Мерцание/трепетание предсердий:
Устранить причину аритмии
Если ЧСС удается снизить
1.Наблюдение. Экстренного лечения не требуется.
Если ЧСС высокая
1a. Дигоксии Насыщающая доза 0,25-0,5 мг в/в, затем 0.125-0.25 мг в/в каждые 2-6 ч (до общей дозы 0,75-1 ,5 мг) и (или)
1б. Варапамил
Струйно в/в 2,5-5 мг, затем 5-10 мг.
1в. Дилтиазем
В/в струйно 0,25 мг/кг (или 15-20 мг). В отсутствие эффекта через 15 мин ввести 0,35 мг/кг (или 25 мг). Затем можно начать в/в инфузию со скоростью 5-15 мг.
2. Бета-адреноблокаторы Пропранолоп - дробными дозами по 0,5-) мг в/в медленно (в течение 5 мин) до общей дозы 5 мг.
3. Синхронизиронная кардиоверсия Мерцательная аритмия - не менее 200 Дж. Трепетание предсердий - 20-50 Дж.
Обеспечение проходимости дыхательных путей у взрослых
1 Оценить уровень сознания и вентиляцию легких
2 Сознание сохранено или спутано
4 Дыхание не нарушено
5 Оценить уровень оксигенации:
- физикальное исследование
- анализ газов артериальной крови
- оксиметрия
6 Кислород
По показаниям
- введение назофарингеального воздуховода
- интубация трахеи
Дыхание нарушено
Открыть дыхательные пути:
- поднять больному подбородок
- выдвинуть челюсть
3 Сознание отсутствует
Дыхание не нарушено
Введение воздуховода через рот
Интубация трахеи
9 Нормальное дыхание восстановлено
Кислород
13 Вдыхание нарушено
Изменить положение головы больного, чтобы открыть дыхательные пути
* охранено 1 или спутано
Поддержание проходимости дыхательных путей
Оценить уровень оксигенации:
- физикальное исследование
- анализ газов артериальной крови
- оксиметрия
По показаниям:
- введение назофарингеального воздуховода
- интубация трахеи
*I Сознание отсутствует I
Введение воздуховода через рот
Интубация трахеи
Дыхание нарушено
17 дыхание отсутствует
Вероятна неполная обструкция дыхательных путей
Определить и устранить причину
Попытаться сделать искусственное дыхание:
- изо рта в рот
- с помощью маски
- с помощью дыхательного мешка
Введение воздуховода через рот
Интубация трахеи
Успешно?
Вероятна полная обструкция дыхательных путей
Определить и устранить причину
содержание .. 1 2 3 ..
|
|
|