ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

284 -

как область клинической практики и особый психотерапевтический подход. Вся групповая психотерапия нацелена на облегчение болезни или дистресса при помощи обученного руководителя. Отличия групповой психотерапии от других методов состоят в использовании группового взаимодействия как средства для изменения.

2. Как появилась групповая психотерапия?

В 1905 г. Dr. Joseph Pratt, психиатр из Бостона, объединил своих больных туберкулезом пациентов в группы для проведения еженедельных дискуссий. Он обнаружил, что эти встречи улучшали взаимную поддержку, смягчали депрессию и уменьшали изоляцию. Moreno, хорошо известный как создатель психодрамы, впервые применил термин «групповая терапия» в 1920-х гг. До Второй мировой войны групповая психотерапия повсеместно считалась неэффективной. Большое число раненых, возвращавшихся с войны с нейропсихическими поражениями, вынудило правительства США и Англии к поиску более эффективных и экономичных путей лечения данных ветеранов. С тех пор область групповой психотерапии быстро расширялась и сегодня она применяется в различных клинических ситуациях для решения различных проблем.

3. Каковы преимущества групповой психотерапии?

• Пациент воссоздает характерные трудности в группе. Взаимодействие в группе позво
ляет быстро выявить паттерны поведения.

• Концепция «зеркального зала» означает возможность группы предъявлять индивиду
поведение, который он сам не может распознать (противопоставление). Отдельные участни
ки терапии более склонны принимать ответную реакцию на свое поведение, когда она исхо
дит от множества наблюдателей.

• Множество сторонников, сопереживающих усилиям пациента, позволяет легче пере
носить противопоставление и увеличивает возможность справляться с выраженным аффек
том.

• Раскрытие постыдных секретов может привести к немедленному облегчению.

• Групповые взаимодействия приводят к социально приемлемым ответам и взаимным
обменам.

• Группа предлагает альтернативные модели поведения.

• Групповая терапия часто переживается как менее регрессивная, чем индивидуальная
терапия.

4. В чем недостатки групповой терапии?

• Пациенты получают меньше эксклюзивного времени и внимания, чем при индивиду
альной терапии.

• Группа может создавать чувство потерянности в толпе и неприятия индивидуальности
окружающими.

• Конфиденциальность имеет ограничения. Руководитель группы не может гарантиро
вать, что участники терапии будут сохранять конфиденциальность.

• Прекращение терапии более сложное (менее гибкое, чем при индивидуальной терапии;
окончательное).

5. Существуют ли различные теоретические точки зрения?

Изначально групповая терапия была построена, преимущественно, на психодинамических принципах; сегодня большинство групповых психотерапевтов используют комбинацию теорий. Например, частая смесь моделей включает психодинамическую (сфокусированную на отдельных членах группы), интерперсональную (сфокусированную на взаимодействиях между участниками) и групповую терапию, как таковую (сфокусированную на групповых процессах). В данной главе эти модели объединяются в несколько основных принципов, которые широко применяются в разнообразных группах любого типа и величины в различных клинических условиях.

285

6. Что врач должен делать в первую очередь?

Успешная группа требует продуманного планирования:

Определите ваши собственные соображения относительно того, почему групповая терапия представляет ценность.

Оцените учреждение, в котором вы работаете; признает ли оно полезность группового лечения. Будет ли общество и ваши коллеги друзьями или врагами в ваших попытках создать группу? Кто ценит или обесценивает группы? Кто обладает полномочиями для того, чтобы помочь вам создать группу? Группы какого типа уже существуют? Какие типы пациентов нуждаются в группе? Каким образом вы подберете членов вашей группы? Насколько велика конкуренция между специалистами за данных пациентов?

Продумайте тип группы, который вы предлагаете. Группы варьируют от дискуссионных, центрированных на теме или поддерживающих/обучающих до ориентированных на процесс. Уточнять тип группы необходимо для того, чтобы вы могли объяснить цель группы потенциальным пациентам или лицу, их направляющему и определить вашу роль как руководителя группы. Например, в группе тренинга социальных навыков руководитель изначально занимает роль учителя, в то время как в группе психодинамической терапии роль руководителя состоит в интерпретации бессознательных феноменов.

7. Каким образом врач отбирает пациентов в группу?

Для отбора пациентов существует множество различных критериев. Обычно большинство пациентов могут эффективно работать при каком-либо типе групповой терапии. Если пациенты готовы слушать других и разговаривать о самих себе, то они являются кандидатами для групповой терапии. Критериями исключения являются: отказ вступить в группу или соблюдать групповые соглашения и серьезные проблемы, связанные с межличностными отношениями. Вопреки распространенному мнению, люди, которые плохо чувствуют себя в группе, не являются первичными кандидатами для групп. Осторожность необходима при включении высоко импульсивных, остро суицидальных, гомицидальных или психотических пациентов.

8. Как подобрать группу для конкретного пациента?

Группы не являются случайным набором незнакомцев, собранных вместе, так как в больнице имеется слишком мало врачей и слишком много пациентов. Это важно не только для того, чтобы отобрать пациентов, которым может помочь групповая терапия, но и для помещения их в наиболее подходящую группу. Начальные группы традиционно включают участников, сходных в плане развития Эго, но различных в отношении межличностного стиля. Например, способность устанавливать доверие или проявлять сопричастность у членов группы может быть похожей, но степень застенчивости и подчиняемости — различной. Наиболее важно, чтобы отсутствовали участники, считающие себя в группе людьми особого сорта, так как у них будет высок риск выбыть из группы. Например, пожилой вдовец найдет мало общего с другими членами группы, состоящей из молодых матерей, и, вероятно, быстро покинет группу.

Существуют три причины, по которым пациенты покидают группы:

• Правильная группа в неправильное время (пациент не готов для группы).

• Неправильная группа в правильное время (например, пожилой вдовец с молодыми ма
терями).

• Пациент не подходит для групповой терапии.

9. Должен ли врач проводить скрининговый опрос?

В идеале, перед включением пациента в группу, следует проводить хотя бы одно индивидуальное собеседование. Некоторым пациентам может потребоваться и больше, если они незнакомы с терапией или амбивалентно относятся к помещению в группу. Оценка пациента для групповой терапии в общем и для вашей группы в частности требует личного контакта (с глазу на глаз). Собеседование также помогает сформировать альянс между руководителем

286 -

и участником, установить цели, провести обучение относительно роли руководителя и участников, ознакомить пациента с групповыми соглашениями, ответить на вопросы и затронуть потенциальные проблемы. Наконец, оно предоставляет пациенту возможность принять информированное решение относительно присоединения к группе.

Скрининговый опросник: общие вопросы

Что вы хотите получить от этой группы?

Почему вы хотите присоединиться к этой группе сейчас?

Какой опыт групповой терапии вы имеете (предшествующее лечение, включая также семейную,

школьную, профессиональную, социальную группы)? Как вы представляете, на что будет похожа эта группа? Как вы думаете, какова будет ваша роль в этой группе? В чем для вас заключается наиболее трудный аспект этой группы? Можем ли мы пересмотреть групповые соглашения?

10. Должен ли врач придерживаться групповых соглашений?

Да. Всем группам необходимы некоторые рабочие установки, которые обеспечивают структуру и исходный уровень для исключения в будущем любого поведения, представляющего угрозу для группы. Психотерапевты, ведущие психодинамические группы, традиционно используют принципы, перечисленные ниже (хотя эти принципы могут быть изменены для групп, имеющих временной лимит, и для групп, включающих пациентов с различными ситуациями). Участники обязуются:

• Посещать каждую встречу, приходить вовремя и оставаться до конца встречи.

• Работать над проблемами, которые они привнесли в группу.

• Осознавать, что коммуникация является вербальной, а не физической.

• Уважать личность и индивидуальность других членов группы.

• Использовать взаимоотношения с лечебными, а не социальными целями.

• Оставаться в группе до тех пор, пока проблемы, представленные ими в группу, не будут
разрешены.

• Уделить соответствующее время самим себе и группе для понимания причин ухода, ес
ли они решают уйти и сказать «до свидания».

• Позволить руководителю поговорить со своим индивидуальным терапевтом (если тако
вой имеется) в любое время, которое руководитель найдет максимально удобным.

• Выполнять финансовые обязательства.

11. Опишите основополагающие принципы (время, размер группы и место проведения) групповой
терапии?

Большинство групп встречаются еженедельно, некоторые группы — дважды в неделю, другие — 2 раза в месяц. Важное значение для терапевтического эффекта состоит в том, чтобы пациенты не утрачивали контакт с аффектом и ходом предшествующей встречи. Обычно продолжительность сессии составляет около 90 мин, но варьирует в пределах 75—120 мин. Сессии, длящиеся менее 75 мин, недостаточны для того, чтобы участники могли обсудить проблемы, а сессии продолжительностью свыше 120 мин могут утомлять как участников, так и руководителей группы.

Размер группы от 4 до 10 участников. Если группа состоит менее чем из 4 участников, возникает искушение фокусироваться на индивидах, а не на групповых процессах; при размере более чем в 10 членов группа начинает казаться неконтролируемой и менее продуктивной. Большинство экспертов групповой терапии в качестве идеального числа рекомендуют 7 высокоактивных участников; это число оптимально также для начала терапии (учитывая возможность раннего выбывания участников).

Руководитель группы несет ответственность по обеспечению комфортабельной, отдельной комнатой с достаточным количеством кресел для всех участников. Большинство руководителей предпочитают размещать кресла по кругу, для того чтобы одни участники не имели возможности прятаться от других за столами или другими предметами мебели.

- 287

12. В чем состоит роль руководителя?

В том, чтобы помочь участникам терапии понять себя, анализируя свое поведение в группе. Кроме того, руководитель должен решить, каким образом группа может помочь пациенту лучше всего. Некоторые аспекты перечислены ниже:

• Что говорить, как много говорить и когда это говорить.

• Насколько много внимания уделять настоящим переживаниям в противовес прошлым
событиям или грядущим надеждам.

• Насколько много внимания уделять отдельным индивидам, и в то же время наблюдать
за взаимодействиями между участниками.

• Насколько много внимания уделять оценке чувств и эмоциональных переживаний, не
упуская из виду причины и интеллектуальное понимание.

• Как объединять диалог об участниках терапии с дискуссией о людях, не входящих
в группу.

• Каким образом гармонизировать содержание (буквальное значение) с процессом (сим
волическое значение).

• В какой степени отвечать на требования и желания группы.

• В каком объеме следует делиться личной информацией.

Все эти решения руководителя определяются теоретической ориентацией, личностью врача и ситуацией в группе. Более того, все они имеют свою степень выраженности, а не построены по принципу «все или ничего» и каждое из них несет в себе последствия для группы.

Десять полезных правил для групповой психотерапии

1. Каждая встреча имеет место в контексте (время, место, цель).

2. Каждый участник группы имеет контекст. Попытайтесь сохранить в памяти его анамнез и имеющи
еся проблемы.

3. Уделяйте внимание тому, что происходит в группе в каждый момент времени, фокусируйтесь на
«здесь и сейчас». Спрашивайте себя: «Что происходит?», «Почему это происходит сейчас?».

4. Помните: все, что происходит в группе, оказывает свое влияние на нее.

5. Каждая встреча группы имеет тему или основную нить.

6. Уделяйте особое внимание начальным словам и действиям, которые могут предварять собой тему.

7. Подумайте о метаморфозах или аналогиях, как о ключе к групповой теме.

8. Уделите внимание вашему собственному эмоциональному ответу на группу, как барометру, указыва
ющему на то, что происходит на сессии.

9. Не паникуйте, если вы не всегда понимаете, что происходит в группе. Это — обычное переживание.
Помните о вышеперечисленных пунктах и попытайтесь сформулировать гипотезу, которая может
помочь вам сделать грамотное предположение относительно темы.

10. Приготовьте краткое заявление, предлагающее тему для группы (независимо от того, думаете ли вы так на самом деле).

13. Имеет ли преимущество совместное руководство группой?

Совместная терапия представляет собой часто применяемую модель (главным образом, при обучении). Наиболее важным и затратным по времени аспектом является необходимость в поддержании связи между различными врачами, принимающими участие комплексном лечении и в направлении их взаимодействия.

Преимущества Недостатки

Для пациентов Более высокая стоимость

Обеспечивается преемственность в случае отсут- Деструктивная конкуренция

ствия руководителя Недостаток коммуникации

Позволяет создать модель конструктивных вза- Серьезные разногласия, основан-
имоотношений для имитации ные на различной профессио-

Воссоздается полная семья с двумя родителями нальной, клинической или ад-

Обеспечивается большая стандартизация условий министративной роли руководи-
Для руководителей тел е й

Обеспечивается взаимная поддержка и обоюдный Дистанцирование от эмоциональ-
контроль ного влияния переживаний

288 -

Преимущества Недостатки

Предлагаются два взгляда на группу Один руководитель остается в тени

Позволяет руководителям разделять или изменять другого, более опытного роли от вербальных до наблюдательных и смещать фокус от целой группы до отдельных участников

Помогает справляться с кризисами и конкретными заданиями

14. Существуют ли стадии развития группы?

Руководителю группы полезно иметь общую схему развития для понимания групповых тем и множества взаимодействий группового процесса. Yalom предложил практическую структуру, состоящую из четырех стадий.

Стадия 1 («внутри или вовне») — поиск цели, знакомство с другими участниками, обнаружение сходств и обучение основным правилам. Участники беспокоятся, главным образом, о принятии и неприятии. Похожи ли другие участники на меня? Сходны ли мы? Общение на этой стадии часто поверхностное, сфокусировано на предоставлении или поиске совета и получении поддержки от руководителя. Основная роль лидера состоит в обеспечении доверия и безопасности, а также в том, чтобы помочь участникам найти общую тему.

Стадия 2 («вершина или основание») — маневрирование позициями контроля, превосходства и силы между участниками, а также между участниками и руководителем. Первоначальный период заканчивается после установления безопасности и доверия. Теперь участники терапии хотят знать, чем они различаются, насколько много автономии предоставит руководитель группы и в какой степени они могут менять друг друга и руководителя группы. Каким образом они могут критиковать, изменять или ломать групповые установки? Кто представляет силу в группе? Если на первой стадии терапии участники беспокоились преимущественно о том, чтобы быть похожими на окружающих (быть как все), то теперь они заинтересованы, главным образом, в том, чтобы их принимали как индивидуальность. Типичны критика других участников, враждебность по отношению к руководителю и разочарованность в группе. Группа возлагает на руководителя большие ожидания; поэтому не удивительно, что участники разочарованы неспособностью руководителя соответствовать их мечтам. Необходимо, чтобы руководитель группы перенес их разочарование и поощрил их оппонирование, а не отвечал карательными мерами. Помните, что эта мятежная, эмоционально бурная фаза является признаком того, что группа продвигается вперед.

Стадия 3 («близко или далеко») — основное беспокойство группы касается тесных дружеских отношений и закрытости. Насколько закрытым надо быть от других участников? Как много секретов раскрыть? Вследствие конфликта на предшествующей стадии имеется больше доверия, сотрудничества, открытости в общении и группового духа. Руководитель определяет прогресс, ориентируясь на то, что группа не подавляет все негативные аффекты ради групповой сплоченности. Теперь группа готова стать зрелой рабочей группой с фокусом, гибкостью, сочувствием, более высокой толерантностью к аффекту, реалистичной оценкой руководителя и осознанием ценности других участников.

Стадия 4 — прекращение. Работа руководителя состоит в привлечении внимания членов группы к окончанию терапии. Как правило, прекращение терапии вызывает чувства, касающиеся трех тем: смертности и смерти, разлуки и надежды.

Данные стадии присутствуют во всех группах, но глубина и широта их выражения варьируют в зависимости от целей, времени и стиля работы руководителя. Они могут частично перекрываться, но при этом нет четких границ между стадиями или совпадения между группами. В конечном счете, группы никогда не могут разрешить эти проблемы, связанные с развитием немедленно; но при этом происходят периодические циклы, посредством которых прогрессивно углубляется уровень выявления стрессов и конфликтов.

- 289

15. Как врач может управлять трудными пациентами?

Трудный пациент (зачастую эгоцентричный или требовательный), может создавать тяжелую группу и выставлять какого-либо члена группы в виде «козла отпущения». О том, как справляться с трудными пациентами, написано много, но при этом умалчивается об одном, особенно конструктивном, групповом подходе. Этот подход основывается на предпосылке, что трудный пациент играет важную роль в группе и отражает аспекты каждого члена группы. Наиболее эффективный ответ состоит в том, чтоб фокусироваться на реакции других членов группы, а не на патологии отдельного пациента. Данный подход позволяет избежать дальнейшей критики индивида и побуждает других участников разделить ответственность за взаимодействие в группе.

16. Расскажите о комбинировании групповой терапии с фармакотерапией или индивидуальной
терапией.

Психотропные препараты часто применяются в группах и необходимы для пациентов с психотической симптоматикой. Установки по отношению к медикаментозной терапии и причины назначения лекарственных средств становятся, как правило, темой для группового обсуждения.

Многие пациенты получают сопутствующую индивидуальную и групповую терапии; это может представлять собой мощную комбинацию. Существует два варианта: комбинированная терапия, при которой один и тот же психотерапевт проводит с пациентом и индивидуальную, и групповую терапию, и объединенная терапия, при которой групповую и индивидуальную терапию пациент проходит у разных психотерапевтов. Групповая терапия часто добавляется к индивидуальной, но пациент может также направляться на индивидуальную терапию из группы. Отметим, что ни один из этих типов лечения не следует считать лучше другого.

17. Каким образом принимается решение об окончании терапии?

В группах, где длительность терапии лимитирована, окончание терапии предопределено. Другие группы завершают работу по решению руководителя. Пациенты могут покидать группу после успешного завершения лечения или преждевременно уходить из группы вследствие множества личных, групповых причин, а также при входящих обстоятельствах. Процесс завершения лечения более сложен, чем при индивидуальной терапии, так как он затрагивает множество людей, а не только врача. Руководитель должен пытаться предотвращать преждевременное прекращение лечения и обращать внимание на чувства, сопровождающие прекращение терапии. Полезными вопросами являются: 1) Все ли возможное пациент получил от группы до ухода? 2) Почему пациент покидает группу именно в это время? При принятии решения следует также учитывать, была ли достигнута первоначальная цель, приведшая пациента в группу. Интересно, что группы часто достигают конструктивных изменений при разборе конфликтов, представленных членом, прекращающим лечение, уже после его ухода.

18. Существует ли краткосрочная групповая терапия?

Лечение, лимитированное по времени, применяется все чаще, вследствие ограниченного финансирования. Группы, ограниченные по времени, часто формируются вокруг конкретных симптомов, кризисов или частых проблем (например, соматическое заболевание, развод или подростковый период) с ограниченными целями облегчения симптомов, помощи при кризисе или поддержки и психологического обучения. Группы краткосрочной терапии часто предназначены для более агрессивного межличностного вмешательства и более выраженных терапевтических изменений. В данных группах отмечается, как правило, более тщательный отбор пациентов, точные цели, четко определенный рабочий фокус, быстрый переход к обучению, активные руководители, использование межличностных ресурсов и использование временных ограничений для ускорения поведенческих изменений. В отличие от групп более длительной терапии пациент может возвращаться на несколько курсов терапии; при обоих типах лечения успех обусловлен тщательной предгрупповой подготовкой.

290 -

Считается, что группы краткосрочной терапии также проходят стадии развития (см. вопрос 14). Переход по стадиям может быть интенсифицирован вследствие временного лимита.

19. Может ли руководитель гарантировать конфиденциальность?

Юридическая и этическая ответственность по обеспечению тайны и конфиденциальности пациента для индивидуального психотерапевта является бесспорной и само собой разумеющейся. Однако, несмотря на то, что групповой психотерапевт применяет те же стандарты, групповая терапия ставит особые проблемы, так как пациенты ожидают уважения к своей индивидуальности и защиты информации, которой он поделился с другими членами группы. В действительности, групповая терапия устанавливает лимиты на конфиденциальность (когда один член группы нарушает конфиденциальность другого), так как ни руководитель, ни другие члены группы не имеют юридических средств воздействия на него.

ЛИТЕРАТУРА

1. Agazarian YM: System-Centered Therapy for Groups. New York, Guilford Press, 1997.

2. Alonso A, Swiller HI (eds): Group Therapy in Clinical Practice. Washington, DC, American Psychiatric Association

Press, 1993.

3. Bernard HS, MacKenzie KR (eds): Basics of Group Psychotherapy. New York, Guilford Press, 1994.

4. Dies RR: Models of group psychotherapy: Sifting through the confusion. Int J Group Psychother 42:1—17, 1992.

5. Kaplan HI, Sadock BJ (eds): Comprehensive Group Psychotherapy. Baltimore, Williams & Wilkins, 1993.

6. Klein RH, Bernard HS, Singer DL (eds): Handbook of Contemporary Group Psychotherapy: Contributions From

Object Relations, Self-Psychology, and Social Systems Theories. Madison, CT, International Universities Press, 1992.

7. Roth BE, Stone WN, Kibel HD (eds): The Difficult Patient in Group. Madison, CT, International Universities Press,

1990.

8. Rutan JS, Stone WN: Psychodynamic Group Psychotherapy. New York, Guilford Press, 1993.

9. Scheidlinger S: Group dynamics and group psychotherapy revisited: Four decades later. Int J Group Psychother

47:141-159, 1997.

10. Steenbarger BN, Budman SH: Group psychotherapy and managed behavioral health care: Current trends and future

challenges. Int J Group Psychother 46:297-309, 1996.

11. Yalom ID: The Theory and Practice of Group Psychotherapy. New York, Basic Books, 1995.