Глава 42.

БИХЕВИОРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Что такое бихевиоральная терапия?

Бихевиоральная терапия представляет собой научно обоснованный подход к пониманию и лечению человеческих проблем. Она возникла в результате лабораторных экспериментов на животных, проводившихся в начале XX в.; с тех пор было проведено большое количество клинических исследований и опытов. Целями бихевиоральной терапии являются:

•  Улучшение каждодневного                                      • Улучшение взаимоотношений
функционирования                                            • Максимальное увеличение

•  Уменьшение эмоционального дистресса       человеческого потенциала
Бихевиоральная терапия впервые получила широкое применение в 1960-х годах и ныне

применяется для решения широкого ряда человеческих проблем. Первоначально акцент ста­вился на очевидных, внешних формах поведения и применении принципов классического и оперантного обусловливания. Однако с 1980-х гг. терапия была расширена до включения когнитивных аспектов; при этом особое значение придается роли внутренних психических процессов и эмоциональных состояний. Кроме того, был разработан новый взгляд на расши-

                                              265

ренный социальный контекст поведения. В настоящее время фокус бихевиоральной терапии сосредоточен не только на том, что мы делаем, но также и на том, что мы думаем и чувству­ем; все эти элементы влияют на фундаментальные принципы обучения.

2.   У каких пациентов бихевиоральная терапия наиболее эффективна?

Бихевиоральная терапия особенно эффективна при лечении конкретных проблем со здо­ровьем, требующих поведенческих изменений (например, прекращение курения, потеря ве­са, стресс и болевые синдромы). Кроме того, лечебные протоколы тревожных расстройств и фобий (таких, как обсессивно-компульсивное расстройство — ОКР, агорафобия и паниче­ское расстройство) демонстрируют, что эффективность бихевиоральной терапии при подоб­ных расстройствах превосходит изолированную медикаментозную терапию или эквивалент­на таковой. Поведенческая терапия и системы накопления поощрений (см. вопрос 15) ус­пешно применяются у пациентов с нарушениями психического развития, а также у индиви­дов, страдающих тяжелыми психотическими расстройствами. Бихевиоральная терапия явля­ется средством выбора для тяжело больных пациентов, которые не могут участвовать в ин-сайт-ориентированной или когнитивной терапии.

3.   Чем отличаются оперантное и классическое обусловливание?¹"

Бихевиоральная терапия базируется на принципах, извлеченных из классического (пав­ловского) и оперантного (инструментального) обусловливания. Оба вида обусловливания иг­рают важную роль в каждодневной жизни, так как они позволяют осуществлять быстрый по­веденческий ответ и адаптацию к внутренним изменениям и внешним событиям. Научение может осуществляться наличном опыте или на опыте окружающих (т.е. посредством косвен­ного научения и моделирования). Классические условные рефлексы предназначены в основ­ном для поддержания внутренних физических процессов, и условные ответы, возникающие при данном обусловливании, являются стереотипными. Оперантные действия, с другой сто­роны, представляют собой типичные средства управления внешним окружением. Они заклю­чаются в непрерывной разработке различных новых форм поведения (посредством скелет­ной мускулатуры, находящейся под контролем сознания).

4.   Опишите классическое обусловливание.

Классическое обусловливание включает овладение новыми ключами (или триггерами) к физиологическим рефлексам. Данные рефлексы, по природе своей направленные, конечно, на нашу защиту и поддержание внутреннего физиологического состояния, связаны преиму­щественно с вегетативной нервной системой. Они обнаружены во многих внутренних физио­логических системах и запускаются особыми, неусловными стимулами. Например, рвотный рефлекс отмечается, как правило, в ответ на прием чрезмерно жирной, испорченной или ядо­витой пищи. Данный рефлекс помогает защитить нас от заболевания или отравления.

Классическое обусловливание наблюдается, когда нейтральный стимул, который в норме не вызывает данный рефлекс, повторяется в паре с неусловным стимулом, который по при­роде этот рефлекс вызывает. При подобных условиях нейтральный стимул приобретает спо­собность вызывать рефлекс. Например, рвотный рефлекс в ответ на прием жирной или от­равленной пищи может связаться с видом или запахом пищи (или даже с мыслью об этом). У пациентов, страдающих раком или испытывающих тошноту и слабость в качестве побоч­ных эффектов химиотерапии, может развиваться тошнота, предчувствия посещения больни­цы для лечения. Оба ответа на нейтральный прежде стимул является результатом классиче­ского обусловливания.

5.   Приведите примеры классических условных рефлексов.

Многие потенциальные рефлексы в репродуктивной, мышечной, дыхательной и кровенос­ной системах могут быть классически обусловлены. Отметим, что эмоциональные компоненты

* Условные рефлексы. — Примеч. ред.

266                                               -

рефлексов (например, страх, удовольствие, тревога) могут быть обусловленными, так же как и соматические компоненты. В каждодневной жизни классическое обусловливание может быть адаптивным (например, оно помогает нам учиться быстро избегать опасности или неприятнос­тей) или носит дезадаптирующий характер. Например, нормальный взрослый ответ в виде сек­суального возбуждения и приятных ощущений при стимуляции гениталий может приобрести классическую обусловленность (стать классическим условным рефлексом) на несоответствую­щие стимулы, например, дети (при педофилии) или неживые объекты (как при фетишизме).

Примеры внутренних рефлексов и условных стимулов

Пищеварительная система.

Рвота и тошнота в ответ на пищевое отравление (например, тошнота при виде или запахе пищи-мишени). Репродуктивная система.

Сексуальное возбуждение и приятные ощущения в ответ на стимуляцию гениталий (например, воз­буждение при виде эротических книг или видео). Дыхательная система.

Приступ астмы в ответ на действие аллергенов (например, пациент, страдающий астмой, чувствует

начало приступа при виде входящей в комнату кошки, вызывающей аллергию). Кровеносная система.

Выраженные сердцебиение и тревога, вызванные попаданием в автомобильную аварию (последую­щий страх или тревога при вождении автомобиля при подобных обстоятельствах). Мышечная система.

Эффект релаксации при приеме алкоголя (релаксация ощущается при приеме первой дозы алкого­ля дома после напряженного дня).

6.   Опишите важные принципы классического обусловливания, которые используются в бихеви-
оральной терапии.

•  Угасание отмечается в ситуациях, когда условный стимул не сопровождается изначаль­
но неусловным стимулом; обусловленный ответ, как правило, ослабевает и становится реже.

•  Генерализация отмечается, когда сходный стимул вызывает сходный обусловленный от­
вет. Например, у ребенка, который боится лая большой собаки, может развиться тревожный,
боязливый ответ на всех собак.

•  Разграничение отмечается, когда индивид научается различным образом отвечать на два
сходных или родственных стимула. Например, ребенок, боящийся собак, впоследствии мо­
жет научиться тому, что большие, агрессивно лающие собаки более опасны, чем маленькие,
спокойные собаки.

•  Обратное обусловливание отмечается, когда обусловленный стимул спарен с новым сти­
мулом, который вызывает несовместимый или противоположный ответ. Посредством дан­
ной методики погашается первоначальный проблемный ответ и одновременно вводится но­
вое, здоровое обусловливание. Например, пациент, страдающий фобией пауков, может на­
учиться методике релаксации. Затем, в процессе терапии, врач может попросить пациента
воссоздать чувство расслабленности при одновременной экспозиции паука, вызывающего
тревогу. При таких условиях старый обусловленный тревожный ответ на пауков ослабевает.

•  Обратное обусловливание, вызывающее отвращение, используется для редукции проб­
лемного поведения, приносящего удовольствие. Например, пациент, страдающий алкоголиз­
мом, может принимать дисульфирам (антабус), так что принятие алкоголя связывается с тош­
нотой и неприятными ощущениями. Это помогает снижать частоту выпивок в дальнейшем.

•  Скрытое обусловливание представляет собой классическое обусловливание, которое от­
мечается скорее при работе с воображением, чем при классическом {in vivo) переживании.

7. Опишите оперантное обусловливание и его важнейшие принципы.

• Последствия образуют и модифицируют поведение при оперантном обусловливании (та­
кой процесс известен как научение методом проб и ошибок). Поведение, вызывающее поло­
жительные эффекты, становится более частым (имеет место положительное подкрепление),
в то время как поведение, вызывающее негативные последствия, становится менее частым

-                                              267

(имеет место отрицательное подкрепление). Научение наступает, когда последствия оперант-ного поведения зависят от обстоятельств (интерпретируются как каузально зависимые).

•   Ситуационные, предшествующие сигналы влияют на поведение при оперантном обус­
ловливании. Любое оперантное поведение может вызывать положительные эффекты в одной
ситуации, но негативные эффекты — в другой. Таким образом, мы научаемся различать меж­
ду ситуациями, в которых поведение может быть вознаграждаемым или наказуемым. Напри­
мер, нажатие на педаль газа при вождении автомобиля вызывает положительные эффекты
при зеленых сигналах светофора (водитель может быстро осуществить запланированную по­
ездку), но негативные эффекты при красных сигналах светофора (получение штрафа за пре­
вышение скорости или попадание в тяжелую аварию).

•   Формирование отмечается в ситуациях, когда пациент освоил новые сложные действия
посредством закрепления успешного приближения к желаемой цели.

•   Разграничение отмечается, когда индивид путем различного подкрепления научился
различным образом отвечать на два сходных предвещающих сигнала (например, один сигнал
предвещает подкрепление, а другой — нет, или один сигнал предвещает большее подкрепле­
ние, чем другой). Например, закупщик может ездить на склад А, а не на склад В, так как он
усвоил, что склад А предоставляет лучшие условия сделки.

•   Генерализация отмечается, когда стимул, сходный с предсказывающим стимулом, ста­
новится сигналом для оперантного поведения. Например, ребенок, научившийся забивать
молотком гвоздь, может затем получать удовольствие, ударяя молотком по многим объектам,
напоминающим гвоздь.

Понимание важных ситуационных стимулов и негативных или позитивных последствий поведения представляют собой ключ к пониманию того, каким образом оперантное поведе­ние возникает, поддерживается, формируется или угасает.

8.   Опишите систематическую десенситизацию.

Систематическая десенситизация, обычно используемая для лечения фобий и ОКР, соче­тает обратное обусловливание и угасание. Она может выполняться в воображении пациента или, что более эффективно, in vivo. Данный подход уменьшает обусловленный тревожный от­вет посредством сочетания несовместимых позитивных чувств (например, релаксации и спо­койствия) и исходного условного стимула, вызывающего тревогу.

Сначала пациент обучается методикам релаксации. Затем, для составления плана лечения, вра­чом и пациентом составляется иерархия ситуаций, провоцирующих треюгу. Пациент обучается оце­нивать обусловленную тревогу, которую он испытывает, по шкале от 0 (например, отсутствие трево­ги или страха) до 10 (например, крайний страх, паника) для обеспечения немедленной обратной свя­зи во время каждого лечебного упражнения. Затем, в ходе терапии и при выполнении домашней ра­боты, пациент в воображении или in vivo систематически подвергается обусловленной тревоге (гра­дуированной по мере возрастания). На каждом уровне провоцирования тревоги пациент одновре­менно подвергается действию релаксирующих ощущений/мыслей и условного стимула. Действие условного стимула продолжается до тех пор, пока тревога не уменьшится до низкого уровня.

Например, пациент, испытывающий страх полета, может составить иерархию страхов, начиная с прохождения процедур в аэропорту перед полетом, сидения в самолете, выхода из самолета и, наконец, самого полета и приземления. Данному процессу часто предшествуют практические сессии в кабинете врача, при которых каждая фаза представляется изолирован­но, в паре с упражнением на релаксацию. Цель терапии состоит в том, чтобы пациент чув­ствовал незначительную тревогу при наиболее трудных ситуациях, связанных с полетом.

Исследование показало, что для успешного лечения релаксационный компонент систе­матической десенситизации требуется не всегда.

9.   Опишите использование экспозиции с предотвращением ответа при лечении простых фобий.

При данном методе обусловленная тревожная реакция ослабляется посредством стойко­го воздействия объекта, вызывающего страх. Эта стратегия комбинируется с предотвращени­ем обычного ответа (избегающего поведения), которое ранее обеспечивало подкрепление,

268                                               -

посредством негативного вознаграждения (т.е. избавления от фобической тревоги). Напри­мер, пациент, страдающий фобией пауков, подвергается действию картинок или мыслей о пауках при невозможности спасения или избегания. При этом он будет испытывать посте­пенное снижение тревоги и страха, так как наличие фобического стимула (паука) сохраняет­ся. В ходе терапии пациенту объясняют основы терапии, подвергают его специфической экс­позиции с предотвращением ответа и прорабатывают домашние задания в течение фиксиро­ванного времени. Кроме того, пациент обсуждает с врачом домашнюю работу, получает но­вые задания и при необходимости выполняет поддерживающие упражнения под контролем. При простых фобиях экспозиция in vivo, как правило, предпочтительна для экспозиции пациента путем представления фобического объекта в воображении. Подходы с использова­нием экспозиции и когнитивной перестройки (используемые для преодоления иррациональ­ных страхов и негативных мыслей) стали психосоциальным средством выбора при паниче­ских атаках, агорафобии и социальной фобии (см. главы 14 и 15).

10. Назовите необходимые элементы бихевиоральной терапии при обсессивно-компульсивном
расстройстве.

•   Бихевиоральная оценка выявляет природу обсессивных мыслей и компульсивных ри­
туалов, а также родственных им страхов и тревожных ответов.

•   Постепенная экспозиция проблемным условным стимулом in vivo (например, экспози­
ция грязными объектами для пациентов, страдающих страхами загрязнения и заражения) ос­
нована на иерархии, составленной пациентом и врачом. Подобная экспозиция позволяет по­
гасить условный тревожный ответ.

•   Предотвращение ответа применяется при обсессивных ритуалах (например, компуль-
сивное мытье рук), используемых пациентом для уменьшения тревоги, возникающей в ре­
зультате воздействия фобической ситуации.

•   Выявляется несостоятельность когнитивных функций пациента.

11. Опишите метод «погружения».

При «погружении» пациенты подвергаются действию условного фобического страха in vivo или в воображении на наиболее высоком уровне провоцированной тревоги до тех пор, пока дан­ный страх или тревога не угаснет. «Погружение» отличается от систематической десенситиза-ции, при которой используется постепенный уровень экспозиции. В дальнейшем, при «погру­жении» врач контролирует экспозицию, в то время как при систематической десенситизации профессию определяет пациент посредством иерархии условных страхов. Некоторые пациенты плохо переносят «погружение», вследствие выраженных неприятных ощущений. «Погружение» in vivo обычно считается более эффективным, чем «погружение» посредством воображения.

12. Что такое принцип Примака* (Premack)?

Если в качестве непременного условия терапии пациент должен выполнять желаемое, но редко выполняемое действие, перед часто выполняемым действием, частота желаемого по­ведения будет возрастать. Например, при проведении бихевиоральной терапии у тучного паци­ента с ним заключается контракт с тем, чтобы ежедневно перед вечерним просмотром люби­мого телевизионного шоу (или любого часто выполняемого пациентом действия) он совершал 20-минутную прогулку. Регулярные прогулки возрастают по частоте, вследствие чего повыша­ется вероятность потери веса и укрепления здоровья. Часто выполняемые действия, как прави­ло, приносят удовольствие и обеспечивают положительное подкрепление для редко выполня­емых действий. Данный принцип примеряется во многих методиках бихевиоральной терапии.

13. Какова роль когнитивных факторов при бихевиоральной терапии?

Понимание роли когнитивных факторов в развитии и поддержании проблемного поведе­ния позволяет врачу выявить когнитивные нарушения (негативные разговоры с самим собой

* Давид Примак — амер. зоопсихолог; выдвинул теорию о преобладающей реакции, согласно которой любая доминирующая, реакция способна играть роль подкрепления для предшествующей более слабой. - Примеч. ред.

-                                              269

и убеждения), исходящие из ложных предположений или интерпретаций жизненного опыта и вызывающих страх самоубеждений. Когнитивные вмешательства нацелены на то, чтобы обучить пациента распознавать нарушения мышления и замещать их более реалистичными, позитивными мыслями. Они особенно полезны при лечении тревоги предчувствия, демора­лизации, избегающего поведения и низкой самооценки (см. гл. 41).

14. Что представляет собой тренинг уверенности?

При тренинге уверенности используются принципы оперантного подкрепления, направ­ленные на улучшение социальных навыков. Это осуществляется посредством формирования и моделирования соответствующего социального поведения врачом, ролевого репетирования новых социальных навыков в ходе сессий терапии и домашних заданий пациента. Типичные проблемы включают недостаточные навыки отказа, трудности с самораскрытием, выраже­ние негативных эмоций и высказывание или восприятие критики; а также завязывание, под­держание и завершение беседы. Подобные проблемы могут быть включены в расширенный план лечения имеющихся клинических проблем.

Лечение начинается с тщательного описания проблемных социальных ситуаций и обсто­ятельств, при которых возникает проблемное поведение и мысли. Пациенты научаются но­вым социальным ответам на каждую конкретную проблемную ситуацию. Решение проблем используется при проверке домашних заданий пациента. Новые цели устанавливаются со­гласно ранее обговоренной иерархии социальных затруднений по мере того, как пациент ста­новится способным к более значительному изменению социальных ситуаций. Мастерство владения проблемными ситуациями может сочетаться с вновь обретенным удовольствием от социальной активности, что закрепляет новое поведение посредством положительного под­крепления.

15. Опишите системы накопления поощрений и их применение.

Система накопления поощрений основана на принципе оперантного обусловливания, состоящего в том, что позитивное вознаграждение увеличивает частоту желательного поведе­ния. Они часто включают формирование поведения (т.е. селективное подкрепление успеш­ного приближения к желаемому поведению). Все системы накопления поощрений включа­ют обычно четкое определение соответствующего поведения, которое врач хочет поддержать. При этом с пациентом заключается контракт, в котором подробно описываются поощрения за совершение желаемого поведения. Желаемое поведение может варьировать от простых за­даний, связанных с приемом пищи, личной гигиеной или вежливостью (учтивостью), до сложных социальных взаимодействий, которые являются конечным результатом система­тического списка (расписания, графика) формирования поведения.

В системе накопления поощрений может использоваться первичное подкрепление (напри­мер, пища, питье) или вторичное (приобретенное) подкрепление (например, поощрения, очки, похвала, улыбки). Поощрения или очки накапливаются пациентом и обмениваются на осяза­емые блага (материальные ценности), такие как время просмотра телевизора, игрушки или привилегии. Очки или талоны могут вычитаться за несоответствующее поведение (наказание). Отметим, что некоторые виды первичного подкрепления, такие как пища (например, конфе­ты), способны создавать проблемы, так как они позволяют достичь удовлетворения, в то время как вторичные вознафаждения (например, символические поощрения) этого сделать не могут.

Системы накопления поощрений используются для обеспечения адаптивного, нормаль­ного или здорового поведения в классных комнатах, дневных стационарах для взрослых, в психиатрических учреждениях; кроме того, они помогают наладить функционирование се­мьи и способствуют развитию личности.

16. Что представляет собой контроль стимулов?

На бихевиоральный ответ в каждой конкретной ситуации в данный момент времени влияет значительное число стимулов как со стороны окружающей среды, так и со стороны тела. В зависимости от прошлого опыта значимые стимулы могут быть: 1) безусловными или

270                                               -

условными, вызывающими классические ответы; 2) селективными стимулами, которые предсказывают оперантный ответ, или 3) стимулами, способными вызывать оба вида ответов. Лечебные подходы, основанные на контроле стимулов, заключаются в установлении сово­купности этих стимулов посредством тщательной бихевиоральной оценки и реализации стратегий, ограничивающих их влияние. Методики контроля стимулов используются исклю­чительно при терапии ожирения и при прекращении курения.

Например, тучные пациенты научаются распознавать условные стимулы (из предшеству­ющего классического научения) и предсказывающие стимулы (из предшествующего опе-рантного научения), которые могут провоцировать прием пищи в ситуации, когда пациент не голоден. Пациент, принимающий пищу, когда он подавлен, скучает или находится в гневе, научается распознавать данные стимулы и обучается действовать более здраво, вместо того, чтобы совершать вредные для здоровья действия (например, совершить прогулку, позвонить другу). В необеденное время пищу можно убирать, а прием пищи ограничить лишь обеден­ным столом (вместо еды во время просмотра телевизора или чтения). Пациенту можно дать специальные упражнения, направленные на замедление приема пищи и осознание потреб­ления пищи. Более медленный прием пищи может усилить удовольствие, гедонистическая ценность пищи может уменьшить общее количество поглощаемых калорий. Кроме того, счи­тается, что более медленный прием пищи дает мозгу достаточно времени для соответствую­щего ответа на повышение уровня глюкозы, который обусловливает ответную реакцию на­сыщения.

17. Каким образом работает биологическая обратная связь?

Биологическая обратная связь заключается в использовании особых приборов, позволя­ющих получить информацию (обратная связь) об изменениях некоторых физиологических процессов пациента, которую не удается получить обычным путем (т.е. волновая активность мозга, мышечное напряжение, артериальное давление). Получение обратной связи на протя­жении определенного периода времени может помочь пациенту научиться контролировать определенные физиологические процессы-мишени (т.е. тревогу, мышечное напряжение) по­средством оперантного обусловливания. Например, осведомленность об а-волновой актив­ности посредством ее отображения на мониторе биологической обратной связи может по­мочь пациенту добиться ответа в виде релаксации (см. гл. 46).

18. Как структурирована бихевиоральная терапия?

Основой бихевиоральной терапии является первоначальный анализ поведения, процесс тщательной документации и регистрации конкретных обстоятельств, при которых возника­ет и поддерживается имеющееся проблемное поведение. В ходе терапевтических сессий и ре­гулярных домашних заданий врач и пациент выполняют специфическую серию терапевти­ческих задач, основанных на бихевиоральном анализе. Вследствие того, что бихевиоральная терапия четко ориентирована на цель, пациенту обстоятельно объясняются цели лечения, оценивается и обсуждается прогресс и устанавливаются новые цели на следующую стадию лечения. Успехи лечения поддерживаются посредством последовательных сессий и постоян­ных домашних заданий. В ходе этого процесса бихевиоральная терапия преобразует проб­лемное поведение в желаемом направлении.

План лечения может включать микроанализ, который фокусируется на обстоятельствах, при которых проявляется клиническая проблема и макроанализ, который устанавливает вза­имосвязь между имеющейся проблемой и другими, более широкими проблемными областя­ми (например, дефицит социальных навыков, супружеские проблемы).

19. Чем отличается бихевиоральная терапия от психодинамической терапии?

Хотя бихевиоральная и психодинамическая терапия заметно отличаются по теоретичес­кой основе и лечебному подходу, обе они содержат элементы друг друга. При них в обеих си­стемах важным является получение информации (в плане непрерывного поиска новых идей и связей). Повторное обсуждение тревожных опасений в комфортабельной обстановке сес-

 

сий психодинамической терапии может привести к угасанию условного тревожного ответа (как и при систематической десенситизации). При бихевиоральной терапии непредвзятые вопросы и произвольная тема обсуждения в неструктурированной части лечебной сессии мо­жет привести к глубокому проникновению в расширенный психологический контекст кон­кретного проблемного поведения (например, наличие семейных или профессиональных за­труднений, усугубляющих проблемное поведение).

ЛИТЕРАТУРА

1. Baldwin JD, Baldwin J: Behavior Principles in Everyday Life. Englewood Cliffs, NJ, Prentice-Hall, 1981.

2. Emmelkamp PMG: Behavior therapy with adults. In Bergin AE, Garfield SL (eds): Handbook of Psychotherapy and

Behavior Change, 4th ed. NewYork, John Wiley & Sons, 1994, pp 377-427.

3.             Emmelkamp PMG, Bourman TK, Scholing A: Anxiety Disorders. A Practitioner's Guide. Chichester, John Wiley &

Sons, 1992.

4. Griest JH: Behavior therapy for obsessive-compulsive disorders. J Clin Psychol 55:60—68, 1994.

5. Noyes R: Treatments of choise for anxiety disorders. In Coryell W, Winokur G (eds): The Clinical Management of

Anxiety Disorders. New York, Oxford University Press, 1991.

6.             Sloane R, Staples F, Cristol A, et al: Psychotherapy \fersus Behavior Therapy. Cambridge, MA, Harvard University

Press, 1975.

7.             Wachtel P: Psychoanalysis and Behavior Therapy. New York, Basic Books, 1977.