Глава 44.

СУПРУЖЕСКАЯ И СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ

Margaret Roath, M.S.W., LCSW

1.   Что представляют собой супружеская и семейная терапия?

Супружеская и семейная терапия представляет собой терапевтические приемы, сфокуси­рованные на оценке и лечении взаимоотношений, а не индивида. Оценка включает получе­ние данных, связанных со следующими областями:

•   История взаимоотношений.                               • Коммуникативные паттерны (как кон-

•   Цели индивидов во взаимоотношениях.                         структивные, так и деструктивные).

•   Копинг-механизмы, оказавшиеся не-               • Описание прочности взаимоотноше-
удачными.                                                                  ний.

•   Факторы, побудившие обратиться за               • Неприемлемые потребности индиви-
помощью — «почему сейчас?» или «что      дов во взаимоотношениях,
изменилось?»

Оценка факторов, побудивших пациентов пройти курс супружеской или семейной тера­пии является особенно важной при определении равновесия во взаимоотношениях (которое ранее могло работать для всех участников взаимоотношения, но сейчас баланс отсутствует). Такие факторы могут представлять собой изменение внешних обстоятельств или изменение самого индивида, которое нарушает взаимоотношения.

Супружеская и семейная терапия выявляет эти изменения и затем изучает способы обще­ния, поведения и копинг-механизмов, которые могут деструктивным образом реагировать на выявленные изменения. Целью терапии является создание брачного союза или семьи, обла­дающих новыми способами реагирования, которые являются полезными и конструктивны­ми для взаимоотношений. Иногда не существует острого стимула к обращению за супружес­кой или семейной терапией, однако супруг(а) или семья заинтересованы в изменении дли­тельно существующих деструктивных паттернов общения.

2.   Каковы показания для супружеской или семейной психотерапии?

Заявления или жалобы индивида, которые отражают его беспокойство, касающееся вза­имоотношений, и демонстрируют неспособность разрешить данные опасения. Показания могут включать внутренние и внешние изменения индивидов или изменение самих взаимо­отношений.

Внутренние и внешние показания для супружеской и семейной терапии

ВНУТРЕННИЕ ИЗМЕНЕНИЯ                               ВНЕШНИЕ ИЗМЕНЕНИЯ

Личность принимает решение о возможности про-       Недавно диагностированная болезнь у супруга

должения взаимоотношений после прохождения         (и) или члена семьи — болезнь может озна-

индивидуальной терапии или на основании жиз-        чать смерть или адаптацию к утраченным

ненного опыта                                                              функциям

Благодаря терапии или опыту личность осознает, что  Изменение финансового положения вслед-он или она имеет иную сексуальную ориентацию,      ствие утраты работы или снижения зарплаты чем считалось первоначально

Личность может переживать внутренний кризис, на-   Добавление нового члена в союз или семью: пример кризис среднего возраста, и хочет изменить    рождение, усыновление ребенка или приня-или, может быть, прекратить взаимоотношения         тие в семью детей от предыдущего брака

Нормальные возрастные изменения у детей, напри-    Ребенок уходит из дома, что может отягощать
мер пубертатный период                                                неразрешенные супружеские проблемы

Изменения у взрослых, связанные с развитием, на-    Решение о разводе, которое приводит к пере­пример желание жены вернуться к карьере после       смотру всех взаимоотношений пребывания в роли домохозяйки

280                                               

3.   Какие модели лечения используются при супружеской и семейной терапии?

В наиболее частой модели супружеской терапии оба партнера по браку рассматриваются вместе одним терапевтом. Иногда один или оба партнера подвергаются также и индивиду­альной терапии. В процессе подготовки к сессиям супружеской терапии индивид может про­работать проблемы, касающиеся его одного или выработать лучшее понимание своих по­требностей (ожиданий) от партнера по браку. Оптимально, если данное вмешательство про­водит индивидуальный терапевт, не являющийся супружеским терапевтом. В противном слу­чае врач может узнать такие секреты, которые будут мешать супружеской терапии. Однако в ситуациях, когда проведение различных способов терапии различными психотерапевтами невозможно (например, в сельских районах), врач и пациенты должны четко разграничить содержание, обсуждаемое на каждой стадии терапии. Когда в лечении принимают участие несколько психотерапевтов, им целесообразно поддерживать между собой связь для того, чтобы уточнить, что они работают вместе и цели не пересекаются. Каждый врач должен со­блюдать конфиденциальность по отношению к каждому пациенту.

В наиболее распространенной модели семейной терапии все члены нуклеарной семьи рас­сматриваются вместе. Одновременная индивидуальная терапия должна проводиться так же, как и супружеская (см. выше).

Другим возможным способом сочетания супружеской и семейной психотерапии является групповая терапия. Она дает возможность научения от окружающих, находящихся в сходной ситуации и, кроме того, позволяет пациенту почувствовать, что он не одинок в своих пробле­мах. Пары и семьи часто могут выслушивать и воспринимать советы окружающих, находящих­ся в сходной ситуации, более продуктивно, чем советы, исходящие от врача. Недостаток состо­ит в том, что каждая конкретная проблема супруга или семьи может потребовать больше вре­мени, так как время затрачивается еще и на развитие отношений между парами или семьями. Роль врача состоит в том, чтобы содействовать взаимодействию между участниками терапии.

4.   Какова роль психотерапевта при супружеской и семейной терапии?

Как правило, роль достаточно активная. Психотерапевт помогает супругам и членам се­мьи определить проблему и установить цели по ее разрешению. В ходе терапии врачу может быть необходимо прекращать определенное поведение и поощрять другое, например: оста­навливать непрерывную речь одного из участников и поощрять к высказываниям другого. Он может быть также вынужден давать супругам или членам семьи указания, предписываю­щие прекратить определенные действия вне лечебной сессии (например, длительные дискус­сии, которые могут перерастать в ссоры и физическое воздействие). Врач может устанавли­вать временной лимит на все обсуждения, которые не решают проблему, и ввести очень жест­кие правила, запрещающие физическое насилие как во время, так и вне терапии. Когда суп­руги союза или члены семьи не могут прекратить физическое насилие, может быть показано раздельное проживание со строгими указаниями по пребыванию вместе.

Врач также переформулирует проблемы или чувства, стоящие перед супругами или членами семьи; он удаляет ярлыки «хороший—плохой» и высказывается о разнице между участниками терапии. Он может предложить решение проблемы, отметив при этом, что неэффективное ре­шение будет означать лишь то, что участники терапии, включая врача, не владеют всей ин­формацией, необходимой для выработки лучшего решения. Врач может задавать супругам или членам семьи домашнюю работу, чтобы лечение не офаничивалось стенами кабинета врача, но становилось частью ежедневной жизни. Если наблюдается деструктивная коммуникация, врач может выступать для супругов и семьи в качестве тренера, учителя или наставника, при­водя конкретные примеры того, что говорить, или принимая участие в ролевой ифе. Врач объединяется с супругами или членами семьи для того, чтобы выработать новые копинг-ме-ханизмы, навыки общения и навыки переговоров, касающиеся выявленных проблем.

5.   Какую оценку и методы лечения использует психотерапевт?

Методики супружеской и семейной психотерапии сфокусированы на взаимоотношениях и проблемах во взаимоотношениях.

                                       281

Методы оценки

•   Попросите каждого индивида описать свое видение проблемы и ее истории.

•   Задайте каждому индивиду тот же вопрос, что вы задавали другому.

•   Выявите невербальное общение.

•   Проверьте реакцию каждого индивида на слова другого.

•   Выявите обычные для этих индивидов или взаимоотношений темы.

Методы лечения

•   Попросите индивидов говорить фразы, касающиеся самого пациента, а не окружаю­
щих (последнее звучит обвиняюще).

•   Попросите, чтобы каждое выражение просьбы сопровождалось предложением реше­
ния.

•   Разъясните — повторите то, что сказал другой участник, и спросите, звучало ли это так,
как и было запланировано.

Существует много других методик. Их общая цель состоит в укреплении брака или семей­ных уз, даже если ко времени терапии индивиды чувствуют себя разделенными на два лаге­ря, разочарованными или испытывают гнев.

6.   Сколько времени продолжается супружеская или семейная терапия?

Точно сказать невозможно. Однако можно установить конкретные цели и проводить их оценку в конце каждой сессии или по окончании оговоренного числа сессий. Следует оцени­вать, были ли достигнуты цели, продумывать план действий, необходимых для достижения оставшихся целей. Продолжительность лечения зависит от того, насколько выражено обви­нение, насколько велико у участников желание или возможность перейти от обвинения к от­ождествлению и решению проблем, а также насколько выражена эмпатия всех участников друг к другу. При более обвиняющей установке, поведении, а также при менее выраженном стремлении решить проблему и эмпатии, потребуется более длительная терапия. Большая го­товность каждого индивида к исследованию, изучению своего поведения и выработке реше­ний по его изменению, приведет, вероятно, к меньшей длительности терапии.

7.   Существуют ли пациенты, страдающие конкретными психиатрическими заболеваниями, ко­
торым не следует назначать супружескую или семейную терапии?

Да. Если один из членов супружеской пары или семьи страдает психозом или тяжелой де­прессией, которые не дают ему возможности сфокусироваться на супружеских или семейных проблемах, то подобная терапия не рекомендуется. Однако после проведения лечения психо­за или депрессии, при выявлении проблем, нуждающихся в супружеской или семейной тера­пии, она может быть показана. Иначе говоря, учитывая, что супружеская и семейная терапия сфокусирована на изменении поведения, копинг-механизмов и решении проблем, она по­тенциально может оказаться успешной, если участники мотивированы для осуществления этих изменений, независимо от наличия у них диагноза, согласно DSM-IV. Некоторые иссле­дования демонстрируют, что супружеские и семейные проблемы могут увеличивать воспри­имчивость к расстройствам настроения и подобным проблемам, которые могут замедлять восстановление или вызывать ухудшение эпизодов тяжелого расстройства. Лечение, направ­ленное на гармонизацию супружеских и семейных взаимоотношений, может предотвратить рецидивы заболевания.

Семейная терапия может быть очень полезна для уменьшения тяжести или снижения ча­стоты рецидивов у пациентов с шизофренией. Члены семьи часто положительно реагируют на информацию о психической болезни и о копинг-стратегиях и чувствуют себя менее оди­нокими, когда специалисты заинтересованы в сотрудничестве с ними в плане оказания по­мощи и организации ухода за больным. Партнер или члены семьи шизофреника, как прави­ло, выявляют рецидив раньше больного; при совместной работе со специалистами они могут предоставлять данные, которые способны улучшить качество специализированной помощи. Кроме того, партнеры и семьи, имеющие положительные взаимоотношения со специалистами

282                                               -

и способные выразить свои чувства и опасения в ходе сессий супружеской и семейной тера­пии, менее склонны к проявлениям назойливости и навязчивости, которые могут вызывать у пациента враждебность и гнев и привести к рецидиву. Подобное назойливое или навязчи­вое поведение считается поведением, выражающим эмоции. Чем более выражено это поведе­ние, тем более вероятен рецидив у пациента, и наоборот.

8.   Могут ли супружеская и семейная терапии быть эффективными, если кто-либо из участников
проявляет сопротивление?

Если кто-либо из участников демонстрирует сопротивление (например, не является на встречи), проблемы в браке или семье разрешить все же можно, но при этом нужно понимать, что среди тех, кто настроен посещать встречи, лишь один может изменить свое поведение. Фо­кус не может быть обращен на отсутствующего субъекта. Если сопротивляющийся пациент посещает встречи, можно попытаться выслушать каждого участника, понять причины сопро­тивления и уменьшить его. Если сопротивление у пациента сохраняется, пациента можно ис­ключить из процесса терапии и продолжить лечение с мотивированными участниками.

9.   Имеются ли различия в супружеской и семейной терапии для лиц различных культур, рас,
возрастов и сексуальной ориентации?

Нет. Процесс оценки, равно как и лечения, остается тем же самым. Другими словами, оценка и лечение всегда фокусируются на потребностях, ожиданиях, комплементарности ро­лей, коммуникации и поведенческих паттернах. Тем не менее, культуральные различия меж­ду индивидами в браке или семье могут обусловливать различные цели или ожидания; дан­ные различия врач должен выявлять и разъяснять.

10. Должны ли совпадать культурные, расовые, возрастные аспекты и сексуальная ориентация
врача и пациента?

Нет, хотя супружеские пары и семьи требуют этого. Удовлетворение этого требования мо­жет облегчить начало терапии. Однако это необязательно, так как опытный психотерапевт вначале фокусируется на недостатке комплементарности, что способствует созданию альянса. Альянс помогает членам семьи выражать как позитивные, так и негативные чувства относи­тельно недостатка комплементарности и позволяет психотерапевту проникнуться данными чувствами. Врач может также стимулировать супругов или членов семьи делиться информа­цией относительно культуры, истории, традиций или образа жизни для того, чтобы найти точки соприкосновения между этими различиями.

11. Всегда ли супружеская и семейная терапии эффективны для сохранения брака или семьи
и улучшения взаимоотношений?

Нет. Примерно 50% супружеских пар, начавших супружескую психотерапию, заканчива­ют раздельным проживанием или разводом. Некоторые супруги приходят на супружескую терапию, когда гнев приводит к слишком большой дистанции и один (или оба) супруга уже решились на раздельное проживание или развод. Психотерапия может представлять сред­ство, позволяющее достичь данной цели. Иногда один из супругов надеется, что работа с психотерапевтом позволит партнеру по браку уменьшить чувство вины или страха перед уходом супруга.

Супружеская и семейная терапия иногда не способна обеспечить изменения, поскольку страх перед неизвестностью сильнее, чем желание перемен. Психотерапевт делится своими наблюдениями с супругами или семьей в неосуждающей манере, поощряя их к изменению ситуации. Некоторым супругам и семьям в ходе терапии требуется несколько попыток, преж­де чем они решат произвести изменения и принять риск неведомого. Частью процесса суп­ружеской и семейной терапии является обучение супругов или членов семьи, чтобы они мог­ли воспринимать потребности, выражаемые близкими. Если в ходе терапии выясняется, что потребности не могут быть приняты, возможно принятие решения о реализации этих по­требностей вне семьи или брачного союза.

                                              283

12. Какие противоречивые вопросы могут возникнуть?

Когда психотерапевт принимает решение относительно того, кого следует приглашать на сессии семейной терапии, перед ним встает основной на сегодняшний день вопрос: «Кто яв­ляется членом семьи?» Высокая частота разводов привела к нарушению структуры семейных систем и взаимоотношений. В структуре семьи могут присутствовать родители, отчим/маче­ха, дети, падчерица/пасынок, сибсы, имеющие одного общего родителя, бабушки/дедушки, сводные бабушки/дедушки. Могут быть также супружеские пары геев и лесбиянок, которые могут иметь экс-супругов в предшествующих браках. Дети из подобных браков скорее всего будут делить время между гомосексуальным и гетеросексуальным родителем. Другой недав­но появившийся социальный феномен состоит в выборе, осуществляемом как мужчиной, так и женщиной: иметь или не иметь ребенка вне брака. При подобных взаимоотношениях ребенок может жить с обоими биологическими родителями, с одним из родителей или с од­ним биологическим родителем и его партнером.

Другой спорный вопрос состоит в том, следует ли лечить супружеской или семейной те­рапией пары или семьи, в которых наблюдается домашнее насилие. Некоторые специалисты говорят: «Никогда», так как они убеждены в том, что супружеская и семейная терапия под­держивает у жертвы чувство вины. Эти профессионалы говорят, что в лечении нуждается лишь проявляющий насилие; однако основной догмат супружеской терапии состоит в том, что за деструктивное поведение ответственны оба партнера. Другие специалисты утвержда­ют, что домашнее насилие отмечается в контексте взаимоотношений и что наиболее полез­ной лечебной программой является индивидуальная терапия в дополнение к лечению, на­правленному на супружеские и семейные взаимоотношения. Возможно, что решение долж­но рассматриваться не как «либо — либо», но как клиническое решение, зависящее от того, является ли целью восстановления брака или семьи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Balcom D, Lee R, Tager J: The systemic treatment of shame in couples. J Marital Family Ther 21:55—65, 1995.

2. Beck RL: Redirecting the blaming in marital psychotherapy. Clin Soc Work J 15:148-158, 1987.

3. Berg KI, Jaya A: Different and same: Family therapy with Asian-American families. J Marital Family Ther 19:31-38,

1993.

4. Carter B, McGoldrick M: The Changing Family Life Cycle, A Framework for Family Therapy. New York, Gardner

Press, 1988.

5. Cordova J, Jacobson N, Christensen A: Acceptance versus change interventions in behavioral couple therapy: Impact

on couples' in-session communication. J Marital Family Therapy 24:437-455, 1998.

6. Dattilio F, Padesky C: Cognitive Therapy with Couples. Sarasota, FL, Professional Resource Exchange, 1990.

7. Gottman J, Notarius C, Gonso J, Markman H: A Couple's Guide to Communication. Champaign, IL, Research

Press, 1976.

8. Greenspan R: Marital Therapy with couples whose lack of self-sustaining function threatens the marriage. Clin Soc

WorkJ 21:395-404, 1993.

9. Guerin PP, Fayu L, Burden S, Kautto G: The Evaluation and Treatment of Marital Conflict. New York, Basic Books,

1987.

10.Gurman A, Kriskern D: Handbook of Family Therapy. New York, Brunner/Mazel, 1981.

11.Hugen B: The effectiveness of a psychoeducational support service to families of persons with a clinical mental illness.

Res Soc Work Pract 3:137-154, 1993.

12.Marley J: Content and context: Working with mentally ill people in family therapy. Soc Work 37:412-417, 1992.

13.Moltz D: Bipolar disorder and the family: An integrative model. Family process 32:409-423, 1993.