содержание .. 78 79 80 81 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 80

ПРИЛОЖЕНИЯ

Продолжение

Антимикробный препарат

Показания

Доза (не должна превышать взрослую дозу)

Мефлохин

неосложненная малярия, вызванная

15 мг/кг (максимально 750 мг) внутрь, за-

P. falciparum

тем 10 мг/кг (максимально 500 мг)

профилактика малярии

15—19 кг: 1/4 таблетки, 20—30 кг: 1/2 таб-

летки, 31—40 кг: 3/4 таблетки внутрь в не-

делю (мефлохин таблетки по 250 мг)

Нелфинавир

профилактика ВИЧ инфекции после уко-

25 мг/кг (максимально 1,25 г) внутрь че-

ла иглой

рез 12 ч

Нитрофурантоин

профилактика возвратных инфекций мо-

2,5 мг/кг (максимально 50 мг) внутрь на

чевыводящих путей

ночь

Пентамидин

пневмония, вызванная P. carinii

4 мг/кг в/в 1 р/сут

Пиперациллин

синегнойный сепсис

50 мг/кг (максимально 3 г) в/в через 4 ч

Пиперациллин/Тазобактам

восходящий холангит, аспирационная

100 мг/кг (максимально 4,5 г) в/в через

пневмония и аспирационный абсцесс

8ч

легкого, нозокомиальная пневмония, пе-

ритонит

тяжелый сепсис

100 мг/кг (максимально 4,5 г) в/в через 6 ч

Пиразинамид

туберкулез

35 мг/кг (максимально 1,5 г) внутрь

1 р/сут; 75 мг/кг (максимально 3 г) внутрь

2 р/нед; 50 мг/кг (максимально 2 г) внутрь

3 р/нед

Пирантел

нематоды, круглые черви

20 мг/кг (максимально 750 мг) внутрь (од-

нократная доза)

острица

10 мг/кг (максимально 750 мг) внутрь (од-

нократная доза)

Пириметамин

токсоплазмозный энцефалит или кисты

2 мг/кг (максимально 100 мг) внутрь, за-

тем 1 мг/кг (максимально 25 мг) 1 р/сут

Пириметамин/Сульфа-

тяжелая малярия, вызванная P. falci-

6 недель — 1 год: 1/4 таблетки, 1—4 года:

доксин

parum

1/2 таблетки, 4—8 лет: 1 таблетка, 9—14

лет: 2 таблетки внутрь (однократная доза)

Прогуанил

профилактика малярии

<2 лет: 50 мг, 2—6 лет: 100 мг, 7—10 лет:

150 мг, >10 лет: 200 мг внутрь 1 р/сут

Прокаин пенициллин

внебольничная пневмония, целлюлит,

50 мг/кг (максимально 1,5 г) в/м 1 р/сут

рожа, бленнорея, ангина Венсана

врожденный сифилис

50 мг/кг в/м 1 р/сут

укусы и ушибы с размозжением тканей

50 мг/кг (максимально 1,5 г) в/м (одно-

кратная доза)

Рифабутин

комплексная инфекция, вызванная M.

5 мг/кг (максимально 300 мг) внутрь

avium

1 р/сут

Рифампицин

бруцеллез, MRSA остеомиелит или сеп-

15 мг/кг (максимально 600 мг) внутрь

тический артрит, инфекции, вызванные

1 р/сут

M. marinum

профилактика менингита, вызванного H.

<1 мес: 10 мг/кг; 1 мес и старше: 20 мг/кг

influenzae типа b

(максимально 600 мг) внутрь 1 р/сут

профилактика менингита, вызванного N.

<1мес: 5 мг/кг;1 мес и старше: 10 мг/кг

meningitidis

(максимально 600 мг) внутрь 1 р/сут

туберкулез

10 мг/кг (максимально 600 мг) внутрь

1 р/сут или 15 мг/кг (максимально 900 мг)

внутрь 2 р/нед или 15 мг/кг (максимально

600 мг) внутрь 3 р/нед

Рокситромицин

болезнь кошачьей царапины, импетиго

2.5 мг/кг (максимально 150 мг) внутрь че-

рез 12 ч

внебольничная пневмония, гингивит, пе-

4 мг/кг (максимально 150 мг) внутрь че-

рикоронарит, периодонтит, фарингит,

рез 12 ч

тонзиллит, абсцесс зуба

профилактика после спленэктомии

4 мг/кг (максимально 150 мг) внутрь 1 р/сут

978

Приложение 3. Применение антимикробных лекарственных средств у детей

Продолжение

Антимикробный препарат

Показания

Доза (не должна превышать взрослую дозу)

Сульфадиазин

токсоплазмозный энцефалит или кисты

50 мг/кг (максимально 1,5 г) внутрь или

в/в через 6 ч

Тейкопланин

профилактика эндокардита

10 мг/кг (максимально 400 мг) в/в (одно-

кратная доза)

Тербинафин

дермофития головы, тела, ног, стоп, па-

<20 кг: 62,5 мг, 20—40 кг: 125 мг внутрь

ховая дермофития

1 р/сут

Тиабендазол

кожная larva migrans, стронгилоидоз

25 мг/кг (максимально 1,5 г) внутрь через

12 ч

Тикарциллин/Клавуланат

восходящий холангит, аспирационная

50 мг/кг (максимально 3,1 г) в/в через 6 ч

пневмония и аспирационный абсцесс

легкого, укусы и ушибы с размозжением

тканей, внебольничная пневмония, нейт-

ропенический сепсис, перитонит, тяже-

лый сепсис

нозокомиальная пневмония

50 мг/кг (максимально 3,1 г) в/в через

4—6 ч

Тинидазол

лямблиоз

50 мг/кг (максимально 2 г) внутрь (одно-

кратная доза)

Тобрамицин

синегнойный сепсис

<10 лет: 7,5 мг/кг, 10 лет и старше:

6 мг/кг в/в 1 р/сут

Триметоприм

возвратные инфекции мочевыводящих

2 мг/кг (максимально 150 мг) внутрь на

путей

ночь

пневмония, вызванная P. carinii

5 мг/кг (максимально 300 мг) внутрь че-

рез 8 ч

цистит, эпидидимоорхит, пиелонефрит

6 мг/кг (максимально 300 мг) внутрь

1 р/сут

Феноксиметилпеницил-

гингивит, перикоронарит, периодонтит,

12,5 мг/кг (максимально 500 мг) внутрь

лин

абсцесс зуба, ангина Венсана

через 6 ч

профилактика возвратной ревматиче-

250 мг внутрь через 12 ч

ской лихорадки

профилактика после спленэктомии

<2 лет: 125 мг, 2 лет и старше: 250 мг

внутрь через 12 ч

фарингит, тонзиллит

10 мг/кг до 500 мг внутрь через 12 ч

целлюлит, рожа, импетиго

10 мг/кг (максимально 500 мг) внутрь че-

рез 6 ч

Флуклоксациллин

как у диклоксациллина

Флуконазол

кандидоз полости рта

3 мг/кг (максимально 50 мг) внутрь 1 р/сут

кандидозная пневмония

6 мг/кг (максимально 200—400 мг) внутрь

1 р/сут

кандидозный сепсис

6 мг/кг (максимально 400 мг) в/в 1 р/сут,

затем (та же доза) внутрь 1 р/сут

кандидозный эзофагит

4 мг/кг (максимально 200 мг) внутрь, за-

тем 2 мг/кг (максимально100 мг) 1 р/сут

криптококковая пневмония

12 мг/кг (максимально 800 мг) внутрь или

в/в, затем 6 мг/кг (максимально 400 мг)

внутрь 1 р/сут

Фоскарнет

цитомегаловирусный колит или эзофа-

90 мг/кг в/в через 12 ч или в виде посто-

гит

янной инфузии

Хинин дигидрохлорид

тяжелая малярия, вызванная P. falci-

доза насыщения: 20 мг/кг (максимально

parum

1,4 г) в/в или 7 мг/кг (максимально 500 мг)

в/в, затем 10 мг/кг (максимально 700 мг)

поддерживающая доза: 10 мг/кг (макси-

мально 700 мг) в/в через 8 ч

Хинин сульфат

неосложненная малярия, вызванная

10 мг/кг (максимально 600 мг) внутрь че-

P. falciparum

рез 8 ч

979

ПРИЛОЖЕНИЯ

Продолжение

Антимикробный препарат

Показания

Доза (не должна превышать взрослую дозу)

Хлорамфеникол

австралийский клещевой риккетсиоз,

12,5 мг/кг (максимально 500 мг) внутрь

Ку-лихорадка, цуцугамуши

или в/в через 6 ч

лихорадочные состояния при брюшном

25 мг/кг (максимально 500—750 мг)

тифе и паратифе

внутрь через 6 ч

эпиглоттит

50 мг/кг (максимально 1 г) в/в, затем

25 мг/кг (максимально 1 г) через 8 ч

Хлорохин

малярия, вызванная P. vivax, P. malariae

10 мг основания/кг внутрь, затем 5 мг ос-

and P. Ovale

нования/кг

профилактика малярии

5 мг основания/кг/нед внутрь

Цефазолин

внебольничная пневмония, целлюлит,

25 мг/кг (максимально 1 г) в/в через 8 ч

стафилококковая пневмония

открытые переломы, некротизирующий

15 мг/кг (максимально 1 г) в/в через 8 ч

фасцит, остеомиелит, послеоперацион-

ная раневая инфекция, септический арт-

рит, синергидная гангрена

посттравматические раны

15 мг/кг (максимально 2 г) в/в через 8 ч

профилактика в хирургии

25 мг/кг (максимально 1 г) в/в (однократ-

ная доза)

тяжелый сепсис, стафилококковый сепсис

25 мг/кг (максимально 2 г) в/в через 8 ч

Цефаклор

бактериальный синусит, средний отит,

10 мг/кг (максимально 250 мг) внутрь че-

гнойный средний отит

рез 8 ч

Цефалексин

остеомиелит, септический артрит

25 мг/кг (максимально 1 г) внутрь через

6 ч

профилактика возвратной инфекции мо-

12,5 мг/кг (максимально 250 мг) внутрь на

чевыводящих путей

ночь

профилактика эндокардита

50 мг/кг (максимально 2 г) внутрь (одно-

кратная доза)

фурункулы, буллезное импетиго, кар-

25 мг/кг (максимально 500 мг) внутрь че-

бункулы, целлюлит, рожа, фолликулит,

рез 6 ч

постоперационная раневая инфекция

эпидидимоорхит, цервикальный лимфа-

12,5 мг/кг (максимально 500 мг) внутрь

денит, цистит, пиелонефрит

через 6 ч

Цефалотин

внебольничная пневмония

25 мг/кг (максимально 1 г) в/в через 6 ч

открытые переломы

15 мг/кг (максимально 2 г) в/в через 6 ч

профилактика в хирургии

25 мг/кг (максимально 2 г) в/в (однократ-

ная доза)

целлюлит, некротизирующий фасцит,

25 мг/кг до 2 г в/в через 6 ч

остеомиелит, постоперационная ране-

вая инфекция, посттравматические ра-

ны, септический артрит, тяжелый сеп-

сис, стафилококковая пневмония, ста-

филококковый сепсис, синергидная

гангрена

Цефепим

нозокомиальная пневмония, синегной-

50 мг/кг (максимально 2 г) в/в через 12 ч

ный сепсис

Цефотаксим

абсцесс мозга, менингит, менингококко-

50 мг/кг (максимально 2 г) в/в через 6 ч

вый сепсис, субдуральная эмпиема

восходящий холангит, нозокомиальная

50 мг/кг (максимально 1 г) в/в через 12 ч

пневмония

инфекция, вызванная Aeromonas, укусы

50 мг/кг (максимально 1 г) в/в через 8 ч

и ушибы с размозжением тканей, вне-

больничная пневмония, сепсис, вызван-

ный грамнегативными бактериями, но-

зокомиальная пневмония, перитонит,

пиелонефрит, тяжелый сепсис

980

Приложение 3. Применение антимикробных лекарственных средств у детей

Продолжение

Антимикробный препарат

Показания

Доза (не должна превышать взрослую дозу)

остеомиелит, септический артрит

25—50 мг/кг (максимально 1 г) в/в че-

рез 8 ч

эндокардит, эпиглоттит, бленнорея,

50 мг/кг (максимально 2 г) в/в через 8 ч

инфицированные аневризмы и вну-

трисосудистые протезы, целлюлит

орбиты, периорбитальный целлюлит

эндофтальмит, проникающие ранения

50 мг/кг (максимально 1 г) в/в (однократ-

глаза

ная доза)

Цефпиром

синегнойный сепсис

50 мг/кг (максимально 2 г) в/в через 12 ч

Цефтазидим

мелиодоз

50 мг/кг (максимально 2 г) в/вчерез 6 ч

нейтропенический сепсис

50 мг/кг (максимально 1 г) в/в через 8 ч

синегнойный сепсис

50 мг/кг (максимально 2 г) в/вчерез 8 ч

Цефтриаксон

абсцесс мозга, нозокомиальный менин-

50 мг/кг (максимально 2 г) в/в через 12 ч

гит, менингококковый сепсис, субду-

ральная эмпиема

инфекции, вызванные Aeromonas, вос-

50 мг/кг (максимально 1 г) в/в 1 р/сут

ходящий холангит, укусы и ушибы с раз-

мозжением тканей, внебольничная пнев-

мония, сепсис, вызванный грамнегатив-

ными бактериями, нозокомиальная

пневмония, перитонит, пиелонефрит,

тяжелый сепсис

лихорадочные состояния при брюшном

75 мг/кг (максимально 3 г) в/в 1 р/сут

тифе и паратифе

менингит

100 мг/кг (максимально 4 г) в/в 1 р/сут

остеомиелит, септический артрит

50—75 мг/кг (максимально 1 г) в/в

1 р/сут

подозрение на менингококковый менин-

50 мг/кг (максимально 2 г) в/в (однократ-

гит или сепсис

ная доза)

профилактика менингита, вызываемого

50 мг/кг (максимально 1 г) в/м 1 р/сут

H. influenzae типа b

профилактика менингита, вызываемого

125 мг в/м (однократная доза)

N. meninгitidis meninгitis

эндоофтальмит, проникающие ранения

50 мг/кг (максимально 1 г) в/в (однократ-

глаза

ная доза)

эпиглоттит, внебольничная пневмония,

50 мг/кг (максимально 2 г) в/в 1 р/сут

эндокардит, бленнорея, инфицирован-

ные аневризмы и внутрисосудистые

протезы, целлюлит орбиты, периорби-

тальный целлюлит

Ципрофлоксацин

инфекция, вызванная Aeromonas

5 мг/кг (максимально 300 мг) в/в или

10 мг/кг (максимально 500 мг) внутрь

через 12 ч

лихорадочные состояния при брюшном

15 мг/кг (максимально 500 мг) внутрь

тифе и паратифе

или 10 мг/кг (максимально 200 мг) в/в

через 12 ч

открытые переломы

5 мг/кг (максимально 200 мг) в/в через

8 ч, затем 10 мг/кг (максимально 500 мг)

внутрь через 12 ч

пневмония, вызванная A. baumannii

5 мг/кг (максимально 200 мг) в/в через

8ч

укусы и ушибы с размозжением тканей

10 мг/кг (максимально 500 мг) внутрь че-

рез 12 ч

эндофтальмит, проникающие ранения

15 мг/кг (максимально 750 мг) внутрь (од-

глаза

нократная доза)

981

ПРИЛОЖЕНИЯ

Продолжение

Антимикробный препарат Показания

Доза (не должна превышать взрослую дозу)

Эритромицин

внебольничная пневмония

10 мг/кг (максимально 0,5—1 г) в/в через

6 ч

импетиго, болезнь кошачьей царапины

10 мг/кг (максимально 500 мг) внутрь че-

рез 12 ч

инфекции, вызванные Campylobacter

10 мг/кг (максимально 500 мг) внутрь че-

spp., гингивит, перекоронарит, пери-

рез 6 ч

одонтит, абсцесс зуба

коклюш

10 мг/кг (максимально 250 мг) внутрь че-

рез 6 ч

конъюнктивит, вызванный C. Trachoma-

10 мг/кг внутрь через 6 ч

tis, внебольничная пневмония

профилактика возвратных ревматиче-

250 мг внутрь через 12 ч

ских лихорадок

профилактика после спленэктомии

250 мг внутрь 1 р/сут

Этамбутол

инфекции, вызванные M. marinum, ту-

15 мг/кг внутрь 1 р/сут

(6 лет и старше)

беркулез

комплексные инфекции, вызванные M.

25 мг/кг внутрь 1 р/сут в течение 2 мес,

avium

затем 15 мг/кг 1 р/сут

туберкулез

45 мг/кг внутрь 2 р/нед; 30 мг/кг внутрь

2 р/нед

грибковая пневмония

0,7— 1 мг/кг в/в 1 р/сут

(пириметамин+сульфадоксин

25 мг/500 мг)

Литература

1. Составлено по: Therapeutic Guidelines.

Antibiotiс. Version 11. North Melbourne,

2000.

982

Приложение 4. Применение антимикробных лекарственных средств у новорожденных

Приложение 4. Применение антимикробных

лекарственных средств у новорожденных

Особенный риск при применении антиби-

Сульфаниламиды и ко-тримоксазол:

отиков может возникнуть у новорожден-

большой риск заболевания ядерной желту-

ных детей, особенно недоношенных. Это

хой как следствие вытеснения билирубина из

может быть вызвано незрелостью фермен-

связи с белками плазмы крови и гемолитиче-

тативных систем печени и механизмов

ской анемии, вызываемой дефицитом глюко-

клубочковой фильтрации почек, а также

зо-6-фосфат-дегидрогеназы. Вышеуказанные

неправильным распределением ЛС вслед-

ЛС новорожденным противопоказаны (исклю-

ствие большего объема внеклеточной жид-

чение составляют терапия пневмоцистной

кости у новорожденных. При назначении

пневмонии и врожденного токсоплазмоза).

антибиотиков, очень близких по своему со-

Цефтриаксон: создает повышенный

ставу к белкам плазмы крови (сульфани-

риск заболевания новорожденных ядерной

ламиды, цефтриаксон), следует учитывать

желтухой, а также может вызвать ослож-

более низкие концентрации альбуминов в

нения со стороны ЖВП в детском возрасте.

сыворотке у новорожденных, а также свя-

Новорожденным применять это ЛС не ре-

занный с этим риск ядерной желтухи. От-

комендуется, в качестве альтернативы

сутствие мониторинга концентраций анти-

предпочитают цефотаксим. С осторожно-

биотика в крови, неправильные выбор пре-

стью необходимо назначать в высоких до-

парата и его дозирование — все это может

зах детям с заболеваниями ЖВП и подже-

привести к тяжелым осложнениям антиби-

лудочной железы.

отикотерапии (например, “серый синдром”

Пенициллины, цефалоспорины, карба-

при применении хлорамфеникола). О дози-

пенемы, монобактамы: увеличен период

ровании антимикробных средств у ново-

полувыведения из организма. Вследствие

рожденных можно узнать из нижеприве-

сниженной скорости клубочковой фильт-

денной таблицы.

рации и канальцевой секреции может по-

Необходимо отметить некоторые особен-

требоваться коррекция доз или интерва-

ности применения отдельных антибакте-

лов между введениями.

риальных средств у новорожденных, а

Тетрациклины: их применение может

также предостережения к назначению

оказывать негативное влияние на зубы и

других препаратов.

костную ткань. Эти ЛС противопоказаны

Аминогликозиды: объем их распределе-

детям в возрасте до восьми лет (исключе-

ния в организме новорожденных больше,

ние составляют случаи отсутствия выбора

чем у взрослых, поэтому доза препаратов в

более безопасных ЛС).

расчете на 1 кг массы тела у них выше. Пе-

Нитрофураны: противопоказаны ново-

риод полувыведения увеличивается за счет

рожденным из-за риска гемолитической

снижения скорости клубочковой фильтра-

анемии при дефиците глюкозо-6-фосфат-

ции, что, в свою очередь, требует коррек-

дегидрогеназы.

ции интервалов между введениями.

Хинолоны и Фторхинолоны: как пока-

Хлорамфеникол: инактивация препара-

зывают экспериментальные данные, су-

та замедлена ввиду незрелости ферментов

ществует риск нарушения формирования

печени у новорожденных, в плазме крови

костно-суставной системы и гемолити-

возникают высокие концентрации. Чтобы

ческой анемии при дефиците глюкозо-6-

избежать "серого синдрома" и тяжелых

фосфат-дегидрогеназы.

Нежелательно

поражений кроветворения, необходим мо-

применение хинолонов детьми до трех лет.

ниторинг концентраций в крови и гемато-

Фторхинолоны официально не разрешены

логических параметров. Желательно не

для применения у детей, но, как считают

назначать хлорамфеникол новорожден-

международные эксперты, их назначение

ным, если есть возможность использовать

оправданно при тяжелых инфекциях (если

более безопасные ЛС.

нет другой альтернативы).

983

ПРИЛОЖЕНИЯ

Средние дозы антимикробных лекарственных средств у новорожденных

ЛС

Путь введения Разовые дозы (мг/кг)/ интервалы между введением (ч)

Масса тела <1,2 кг Масса тела 1,2—2 кг

Масса тела > 2 кг

0—4 дней

0—7 дней

>7 дней

0—7 дней

>7 дней

Ампициллин

в/в, в/м

25/12

25/6—8

25/8

25/6

Азтреонам

в/в, в/м

30/12

30/8

30/6

Амикацин

в/в, в/м

7,5/18—24

7, 5/12—18

7,5/8—12

10/12

10/8

Бензилпенициллин в/в

25 тыс. ЕД/ 12

25 тыс. ЕД/ 2

25 тыс. ЕД/ 8

25 тыс. ЕД 6

Бензилпенициллин

в/м

50 тыс. ЕД/ 24

50 тыс. ЕД/24

50 тыс. ЕД/ 24

прокаин

Ванкомицин

в/в

15/18—36

15/12—18

15/8—12

15/12

15/8

Гентамицин

в/в, в/м

2,5/18—24

2,5/12—18

2,5/12

2,5/8

Имипенем

в/в, в/м

25/18—24

25/12

25/8

Клиндамицин

в/в, в/м, внутрь

5/12

5/8

5/6

Ко-тримоксазол в/в, внутрь

5/48

5/24

5/48

5/24

Метронидазол

в/в, внутрь

7,5/48

7,5/24

7,5/12

15/12

Нетилмицин

в/в, в/м

2,5/18—24

2, 5/12

2,5/8

2, 5/12

2,5/8

Оксациллин

в/в, в/м

25/12

30/8

25/8

37,5/6

Стрептомицин

в/м

10—15/12

Тобрамицин

в/в, в/м

2—2,5/12

2—2,5/8

2—2, 5/12

2—2,5/8

Хлорамфеникол в/в, в/м, внутрь 25/24

25/24

25/12

Цефазолин

в/в, в/м

20/12

20/8

Цефотаксим

в/в, в/м

50/12

50/8

50/12

50/8

Цефтазидим

в/в, в/м

30—50/12

30—50/8

Цефтриаксон

в/в, в/м

50/24

Эритромицин

внутрь

10/12

10/8

10/12

10/ 8

Литература

1. Составлено по Практическому руко-

водству по антиинфекционной химиоте-

рапии. Под редакцией Л.С. Страчунского,

Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Москва, 2002.

984

Приложение 5. Особенности применения лекарственных средств у пациентов пожилого возраста

Приложение 5. Особенности применения

лекарственных средств у пациентов пожилого возраста

Лица пожилого возраста потребляют го-

Побочные эффекты

раздо большее количество ЛС, чем моло-

Наиболее частые побочные реакции ЛС

дые, так как они подвержены большему

включают чрезмерную седацию, раздра-

числу заболеваний и патологических со-

жение ЖКТ и запоры, утомляемость, де-

стояний. Лишь немногие в возрасте 70—

лирий и нарушения мочеиспускания.

80 лет могут похвастаться хорошим здо-

Наибольшему риску побочных реакций

ровьем, большинство же страдает одним

подвержены пациенты старше

85 лет,

или несколькими хроническими заболева-

больные с тяжелыми поражениями сердца

ниями, например, сердечно-сосудистой не-

(застойная сердечная недостаточность в

достаточностью, снижением интеллекта

данный момент или в анамнезе), со сни-

или дегенеративными процессами.

женной функцией печени (особенно при

Общие подходы к применению ЛС у по-

диффузном поражении паренхимы), с по-

жилых лиц неприменимы, так как в этой

чечной недостаточностью, а также прини-

группе пациентов выше риск неблагопри-

мающие несколько ЛС одновременно.

ятных реакций. Это обусловлено многими

Наличие нарушений интеллекта (демен-

причинами, например, одновременным

ция, прогрессирующая болезнь Паркинсо-

употреблением нескольких ЛС, широкой

на, перенесенный инсульт) значительно

распространенностью сосудистых, почеч-

увеличивают риск делирия.

ных и неврологических расстройств, а так-

Применение бензодиазепинов, особенно

же возрастными изменениями фармакоки-

длительного действия, значительно повы-

нетики и фармакодинамики ЛС.

шает риск автокатастроф.

Следовательно, при подборе лечения не-

Каждый год у 30 % пожилых людей на-

обходимо учитывать возрастные особен-

блюдаются падения. Результатом 6% паде-

ности метаболизма и выявлять пациентов с

ний являются переломы, наиболее опасный

высоким риском нежелательных реакций.

из которых — перелом бедра (25% смерт-

ность в течение года).

Изменения фармакокинетики

Такие факторы, как расстройство когни-

Фармакокинетические последствия старе-

тивной функции, слабость нижних конеч-

ния включают изменения во всасывании,

ностей, плохое зрение, ортостатическая

распределении, метаболизме и экскреции

гипотензия и заболевания опорно-двига-

ЛС. В таблице 1 представлены эти измене-

тельного аппарата

(например, артриты),

ния, их последствия и примеры ЛС, под-

болезнь Паркинсона, перенесенный ин-

вергающихся этим изменениям.

сульт значительно повышают риск паде-

ния. Психотропные ЛС удваивают этот

Изменения фармакодинамики

риск. В качестве факторов риска падений

Биохимические и физиологические эф-

рассматривают антидепрессанты (как цик-

фекты ЛС, их механизм действия имеют

лические, так и ингибиторы обратного за-

жизненно важное значение для лиц пожи-

хвата серотонина), седативные и снотвор-

лого возраста. Изменения фармакодина-

ные средства (бензодиазепины короткого и

мики широко варьируют, однако, возмож-

длительного действия), антипсихотиче-

но выделить и общие закономерности, ха-

ские средства, а также антиаритмические,

рактерные для пожилых пациентов:

противосудорожные и антигипертензив-

более выраженный седативный эффект

ные средства центрального действия, ди-

бензодиазепинов;

уретики и вазодилататоры.

более выраженный гипотензивный эф-

Неспецифическое снижение физическо-

фект вазодилататоров;

го, когнитивного или эмоционального ста-

тенденция к усилению анальгезирующих

туса у ослабленных пожилых людей мо-

и седативных свойств опиатов.

жет быть главным проявлением широкого

985

ПРИЛОЖЕНИЯ

спектра органических патологий, прогрес-

выбрать лечение; рассмотрев, наряду с

сирующей деменции или депрессии.

фармакологическими, нефармакологиче-

Многие ЛС вызывают неспецифические

ские методы лечения;

симптомы, требующие срочного пере-

оценить ответ в отношении конечной

смотра лечения. При этом необходимо

точки;

учитывать фармакодинамические взаи-

проанализировать все применяемые ЛС и

модействия ЛС. Ниже приведены приме-

при первой возможности отменить их;

ры, характерные для лиц пожилого воз-

стараться, по возможности, применять

раста:

минимальное количество ЛС и минималь-

снижение эффекта ингибитора ацетилхо-

ное число суточных доз.

линэстеразы при одновременном исполь-

Несмотря на необходимость соблюдения

зовании с антихолинергическими средст-

осторожности, многие ЛС с доказанной эф-

вами (например, донепезил с трицикличе-

фективностью применяются у пожилых

ским антидепрессантом);

пациентов неадекватно, например:

снижение эффекта антипаркинсониче-

ацетилсалициловая кислота назначается

ских средств при одновременном приме-

лишь половине пациентов, которым она

нении ЛС с антихолинергической актив-

могла бы помочь;

ностью (например, леводопа с галопери-

b-блокаторы назначаются в постин-

долом);

фарктном периоде лишь половине паци-

снижение эффекта петлевых диуретиков

ентов, которым они показаны;

при одновременном использовании НПВС

только 15—45% больных с фибрилляцией

(например, фуросемид и ибупрофен);

предсердий при отсутствии противопока-

возникновение острой почечной недоста-

заний получают варфарин;

точности и гиперкалиемия в результате

многим пациентам, страдающим стено-

одновременного назначения ингибиторов

кардией или перенесшим инфаркт мио-

АПФ и НПВС (например, каптоприла и

карда, не назначаются ЛС для лечения

индометацина).

гиперхолестеринемии;

В таблице 2 представлены наиболее час-

многих пациентов с остеопорозом неадек-

тые побочные реакции и вызывающие их ЛС.

ватно обследуют и лечат;

во многих случаях пациенты с ГБ получа-

Советы по назначению

ют неадекватную терапию.

Приведенная информация свидетельству-

Подбор эффективного лечения и адек-

ет о необходимости соблюдения осторож-

ватных доз ЛС могут значительно улуч-

ности при назначении ЛС пожилым паци-

шить качество жизни пациента и по-

ентам. Малые начальные дозы и осторож-

зволить ему вести нормальный образ

ное повышение дозировки рекомендуется

жизни.

при назначении седативных, антипсихоти-

ческих средств, антидепрессантов, антихо-

Приверженность терапии

линергических, антигипертензивных ЛС и

В связи с наличием у большинства пожи-

дигоксина.

лых людей нарушений памяти, зрения,

Длительное применение бензодиазепи-

функции рук и необходимостью примене-

нов, дигоксина, местных кортикостеро-

ния комплекса ЛС, возникают определен-

идов, антигипертензивных средств, слаби-

ные сложности в соблюдении ими режима

тельных и противоязвенных средств дол-

лечения. Ясные устные рекомендации, со-

жно находиться под тщательным контро-

провождаемые точной письменной инфор-

лем. Существует несколько простых

мацией, листок-вкладыш с современными

правил для рационального назначения

сведениями по препарату, сниженная

этих препаратов:

кратность введения (например, один раз в

точно установить диагноз до назначения

сутки, дважды в сутки), использование

ЛС;

контейнеров без защитных устройств от

определить конечную точку лечения;

детей и различные системы напоминания о

986

Приложение 5. Особенности применения лекарственных средств у пациентов пожилого возраста

необходимости приема лекарства могут

пользовать ЛС, назначенные другому ли-

повысить приверженность пациента тера-

цу. Подключение фармацевта положи-

пии. Нужно объяснить пациенту, что не

тельно сказывается на приверженности

следует создавать запасы лекарств или ис-

терапии.

Таблица 1. Изменения фармакокинетики при старении

Фармакокинетические параметры и их

Последствия изменения фармакокине-

ЛС, на которые влияют

изменения

тических параметров

изменения фармакоки-

нетических параметров

Всасывание

Характерно умеренное снижение всасы-

В большинстве случаев изменения всасы-

Не имеет значения

вательной функции тонкого кишечника,

вания не имеют существенного клиниче-

замедление прохождения содержимого

ского значения.

по ЖКТ и снижение мезентериального

Иногда уменьшение скорости абсорбции

кровотока

приводит к снижению эффекта ЛС (на-

пример, фуросемид)

Из-за снижения кислотности желудочного

сока снижается абсорбция веществ, вса-

сывающихся (кетоконазол, соли железа)

или растворяющихся (карбонат кальция)

в кислой среде.

Всасывание препаратов с медленным вы-

свобождением действующего вещества

может быть беспорядочным, из-за сниже-

ния абсорбционной функции тонкого ки-

шечника

Распределение

С возрастом изменяется соотношение

Этими изменениями частично объясняет-

Жирорастворимые седа-

веществ в организме, что выражается в

ся удлинение действия жирорастворимых

тивные и другие психо-

снижении количества жидкости, умень-

ЛС в пожилом возрасте. Объем распре-

тропные ЛС

шении мышечной массы и увеличении

деления жирорастворимых ЛС увеличи-

жировой ткани

вается

Из-за уменьшения общего количества

Водорастворимые

жидкости в организме снижается объем

Дигоксин

распределения ЛС, преимущественно

Литий

распределяющихся в воде, поэтому тре-

буются меньшие нагрузочные дозы.

Уровень альбуминов в сыворотке крови

Необходима осторожность при интер-

Связывающиеся с альбу-

снижается из-за преклонного возраста,

претации показателя концентрации ЛС в

мином

хронических заболеваний или недоста-

сыворотке, так как он отображает как

Оральные гипогликеми-

точного питания

свободные, так и связанные фракции.

ческие ЛС

Это особенно важно для ЛС, активно

Фенитоин

связывающихся с белками (например,

Варфарин

фенитоин)

Количество a1-кислого гликопротеина,

Связывающиеся с a1-кис-

главного связывающего протеина для

лым гликопротеином

основных групп ЛС возрастает с возрас-

Лидокаин

том и при острых заболеваниях (напри-

Пропранолол

мер, при инфаркте миокарда, ревмато-

идном артрите, раке, постоянных болях)

Метаболизм

Масса печени и печеночный кровоток у

Снижение метаболизма может привести к

Метаболизирующиеся в

пожилых пациентов снижены.

снижению клиренса ЛС, что будет прояв-

печени

Окислительный метаболизм может не-

ляться устойчиво высокими сывороточ-

Барбитураты

сколько ухудшиться с возрастом, осо-

ными показателями и возможными токси-

Бензодиазепины (напри-

бенно у ослабленных, истощенных лиц.

ческими эффектами.

мер, хлордиазепоксид,

Конъюгация и ацетилирование сущест-

Возрастает биодоступность ЛС, подвер-

диазепам, флурозепам)

венно не нарушаются.

гающихся существенному метаболизму

Лидокаин

при первом прохождении через печень

Нитраты

(например, лабетола, морфина, нифеди-

Пропранолол

пина, пропранолола).

Теофиллин

Верапамил

987

ПРИЛОЖЕНИЯ

Продолжение

Фармакокинетические параметры и их

Последствия изменения фармакокине-

ЛС, на которые влияют

изменения

тических параметров

изменения фармакоки-

нетических параметров

Экскреция

У многих пожилых лиц наблюдается сни-

В целом, изменения функции почек име-

Экскретирующиеся поч-

жение концентрационной способности и

ют существенное клиническое значение и

ками

экскреторной функции почек. Однако у

способствуют проявлению побочных ре-

Ингибиторы АПФ

некоторых пациентов сохраняется нор-

акций ЛС.

Аллопуринол

мальная функция почек, поэтому перед

Снижение клиренса экскретируемых поч-

Амантадин

применением ЛС, выводящихся преиму-

ками ЛС приводит к удлинению периода

Аминогликозиды

щественно почками, необходимо иссле-

полувыведения и повышению сывороточ-

Дигоксин

дование их функции. Концентрация кре-

ных показателей.

Литий

атинина в сыворотке не является досто-

У пациентов с клиренсом креатинина ни-

Прокаинамид

верным показателем, так как у пожилых

же 30—40 мл/мин, некоторые ЛС (напри-

людей со сниженной функцией почек ее

мер, гидрохлоротиазид, пробенецид) мо-

значения могут быть нормальными, вслед-

гут быть неэффективны.

ствие уменьшения мышечной массы.

Таблица 2. Побочные эффекты лекарственных средств у пожилых пациентов

Побочные эффекты и ЛС, которые их вызывают Рекомендации

Психические нарушения (делирий)

Антигипертензивные ЛС (например, блокаторы

Необходимо тщательно контролировать процесс лечения у

кальциевых каналов, b-блокаторы)

пожилых людей для предотвращения делирия и чрезмерной

Антихолинергические ЛС (например, спазмоли-

седации. Кумулятивная седация является одной из важных

тики, трициклические антидепрессанты, неко-

побочных реакций и приводит к различным физическим и пси-

торые антиаритмики, антигистаминные, проти-

хическим расстройствам.

вопаркинсонические средства)

У лиц с нарушенным интеллектом (например, с болезнью

НПВС (например, ацетилсалициловая кислота, на-

Альцгеймера) возрастает риск делирия.

проксен, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен)

Делирий может развиться в результате одновременного

Противоэпилептические средства

приема нескольких ЛС, в то время как применение каждого в

Седативные ЛС

отдельности не вызывает этого состояния.

Н2-блокаторы (например, циметидин, ранитидин)

Среди НПВС наибольшей токсичностью в отношении ЦНС об-

Ацикловир

ладают липофильные ЛС, так как они легко проникают через

Дигоксин

ГЭБ

Преднизон

Застойная сердечная недостаточность

ЛС с отрицательным инотропным эффектом

Хотя b-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов показаны

(например, b-блокаторы), блокаторы кальцие-

при диастолической дисфункции, а b-блокаторы также ис-

вых каналов, антиаритмики, такие как дизопи-

пользуют при застойной кардиомиопатии, обе эти группы

рамид, прокаинамид

должны применяться с осторожностью у пожилых больных с

риском систолической недостаточности левого желудочка

НПВС (например, напроксен, диклофенак,

НПВС в связи с их способностью вызывать задержку жидкости

ибупрофен, кетопрофен)

в организме должны использоваться с крайней осторожно-

стью у пациентов с застойной сердечной недостаточностью

Артериальная гипертензия

НПВС

Из-за антагонистического эффекта НПВС (особенно пирокси-

кама и индометацина) по отношению к антигипертензивному

эффекту (особенно, b-блокаторов) , применение НПВС при

артериальной гипертензии должно быть сведено к минимуму.

Ортостатическая гипотензия

Антигипертензивные ЛС

Способность регулировать кровяное давление у пожилых па-

Антипсихотические ЛС (например, хлорпрома-

циентов нарушается.

зин, тиоридазин)

При головокружении и падениях необходимо измерение кро-

Диуретики

вяного давления в положении лежа и стоя.

Нитраты

Противопаркинсонические ЛС

Трициклические антидепрессанты

988

Приложение 5. Особенности применения лекарственных средств у пациентов пожилого возраста

Продолжение

Побочные эффекты и ЛС, которые их вызывают Рекомендации

Заболевания ЖКТ (язва, кровотечение, перфорация; эзофагит, стриктуры; эрозивная болезнь кишечника)

НПВС

Кровотечение, изъязвление и перфорация могут развиться при

терапии НПВС в любой момент. Предвестники могут отсутство-

вать. Хотя риск желудочно-кишечного кровотечения меньше

при применении ингибиторов ЦОГ-2, он все равно существует.

Большинство желудочно-кишечных осложнений развивается у

пожилых больных.

Риск развития индуцированных НПВС осложнений возрастает

при наличии в анамнезе какого-либо желудочно-кишечного

заболевания (например, пептической язвы желудка, кровоте-

чения), в пожилом возрасте, при длительном применении

кортикостероидов, высоких дозах НПВС, использовании не-

скольких НПВС. Они чаще наблюдаются в первые 30—90 дней

после начала лечения или при повышении дозы.

Ацетоминофен обладает одинаковой эффективностью с неко-

торыми НПВС при невоспалительных остеоартритах.

С профилактической целью можно использовать мизопростол,

однако его рутинное применение у всех пожилых пациентов,

принимающих НПВС, не оправдано. Омепразол назначают для

профилактики или лечения язвы желудка или двенадцатиперст-

ной кишки, индуцированной НПВС. Использование Н2-блокато-

ров и сукральфата в качестве протективных профилактических

средств неэффективно.

Запор

Алюминий-содержащие антациды

Немедикаментозное лечение включает потребление большо-

Антихолинергические ЛС

го количества воды и других напитков, продуктов, содержа-

Блокаторы кальциевых каналов (например, дил-

щих волокна, и физическую активность.

тиазем, нифедипин и, особенно, верапамил)

Слабительные используются короткими курсами по индивиду-

Опиаты (особенно кодеин)

альной схеме, зависящей от количества потребляемой пациен-

Железо

том жидкости, уровня активности (например, госпитализиро-

ванные пациенты), сопутствующих препаратов и состояния

ЖКТ. Слабительные, увеличивающие объем кишечного содер-

жимого (например, отруби), более физиологичны для большин-

ства пожилых, однако их не рекомендуют при сниженной мото-

рике ЖКТ (например, при болезни Паркинсона, запоре, индуци-

рованном опиоидными анальгетиками). В этих случаях пред-

почтение отдают прерывистому применению осмотических или

легких слабительных, например, препаратов на основе сенны.

Почечная недостаточность

Аминогликозиды

При применении ЛС, провоцирующих почечную недостаточ-

Ингибиторы АПФ

ность, необходимо проводить тесты для оценки функции по-

НПВС

чек как до начала лечения, так и через определенные интерва-

лы во время лечения.

Острая почечная недостаточность при применении ингибито-

ров АПФ, чаще развивается у пациентов с двусторонней ре-

новаскулярной болезнью или стенозом почечной артерии.

Функция почек обычно возвращается к исходному уровню пос-

ле прекращения применения НПВС или ингибиторов АПФ.

Ингибиторы ЦОГ-2 вызывают те же побочные явления со сто-

роны почек, что и остальные НПВС.

Нарушения водного и электролитного обмена

Антидепрессанты (трициклические, селектив-

Диуретики используют для лечения гипертонической болез-

ные ингибиторы обратного захвата серотонина,

ни, застойной сердечной недостаточности и асцита. Их при-

ингибиторы МАО)

менение при неосложненных отеках ног неоправданно из-за

Блокаторы кальциевых каналов (например, пе-

возможных побочных реакций, таких как снижение ОЦК, ор-

риферические отеки при применении нифеди-

тостатическая гипотензия, недержание мочи и метаболиче-

пина, фелодипина)

ские нарушения. При применении диуретиков может развить-

Диуретики

ся гипонатриемия, гипокалиемия, гиперкальциемия (при ис-

Ингибиторы АПФ

пользовании тиазидов), гипергликемия, гипомагнеземия, ги-

Кортикостероиды

перурикемия и метаболический алкалоз.

НПВС

Задержка натрия и отеки могут возникнуть в результате про-

стагландинблокирующего эффекта НПВС.

Гиперкалиемия является частым побочным эффектом при

применении НПВС, калийсберегающих диуретиков и ин-

гибиторов АПФ в пожилом возрасте.

Известны случаи развития гипогликемии, влекущей за собой серь-

езные последствия у пожилых людей, страдающих диабетом и

употребляющих инсулин и производные сульфанилмочевины.

989

содержание .. 78 79 80 81 ..