содержание .. 2 3 4 5 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 4

ВВЕДЕНИЕ

ния. Во многих случаях это — единственная

в стерильную емкость. Гной или другой экс-

возможность получить материал для иссле-

судат должен быть аккуратно собран и по-

дования, поскольку во многих ситуациях

мещен в стерильную пробирку. При необхо-

"повторного" материала для исследования

димости могут быть использованы тампоны.

просто не будет. Вот почему выполненное по

всем правилам взятие материала, его

Свищи или отделяемое

транспортировка и хранение чрезвычайно

лимфатических узлов

важны и каких-либо отступлений от приня-

той процедуры следует избегать.

В тех случаях, когда свищи или воспален-

ные лимфатические узлы самопроизвольно

дренируются, этот материал должен быть

Абсцессы

тщательно собран с помощью стерильной

Техника забора гноя и кусочков ткани из

пастеровской пипетки с резиновой грушей и

абсцесса аналогична той, что применяется

помещен в стерильную пробирку. Если са-

при хирургической операции. Максималь-

мопроизвольного дренирования не про-

но возможное количество гнойного матери-

изошло, то хирургу следует получить мате-

ала следует забирать шприцем, взятый

риал, используя стерильный шприц с иглой

материал переносят в стерильную емкость

или зонд. Использования тампона, по воз-

в асептических условиях. Если стерильной

можности, следует избегать.

емкости не оказалось, взятый материал

может быть оставлен в шприце с закрытой

Выпоты

иглой. В этом случае сам шприц доставля-

ется в баклабораторию.

Ненормально большой объем скопившей-

Следует принять меры к недопущению

ся жидкости в полостях тела — таких, как

забора малого количества материала с по-

плевральная полость, брюшная полость,

мощью тампона, если в действительности

полость сустава — требует вмешательства

имеется большой объем экссудата. Тампон

хирурга, который в асептических услови-

в виде исключения может быть использо-

ях производит прокол, собирает жидкость

ван только для сбора гноя, если имеется

в стерильную емкость и организует ее бы-

скудное его количество или когда гной от-

струю доставку в лабораторию для микро-

бирают из анатомической области, тре-

биологического и цитологического иссле-

бующей обращения с особой осторожно-

дования. В тех случаях, когда продукция

стью, например, из глаза. Когда кусочки

экссудата постоянно продолжается и пос-

ткани из области абсцесса получены, их

тавлен открытый дренаж, необходимо со-

необходимо измельчить в маленьком объ-

брать дренажную жидкость в асептиче-

еме стерильного бульона, используя для

ских условиях в стерильную пробирку и

этого стерильные ножницы.

отправить ее в баклабораторию.

Инфицированные,

Макроскопическое

проникающие ранения,

исследование

послеоперационные раны,

ожоги, пролежни

Цвет

После тщательной обработки операционно-

От желто-зеленого до красно-коричневого.

го поля хирург определяет места, где скап-

Красный цвет является следствием присут-

ливается гной, расположены некротические

ствия в отделяемом крови или гемоглобина.

ткани, выделяется газ (крепитация) или на-

Пунктат из первичного амебиазного пече-

блюдаются другие признаки инфекции.

ночного абсцесса имеет светло-коричневый

Частицы пораженных тканей, предназна-

или темно-коричневый цвет и желатинооб-

ченные для лабораторного исследования,

разную консистенцию. Гной из послеопера-

помещают в стерильную марлю, а затем —

ционных или травматических ран (ожогов)

Глава 2. Микробиологическая диагностика инфекционных заболеваний

может быть окрашен в зелено-голубой цвет

грамположительные кокки в виде цепо-

за счет пигмента пиоцианина, вырабаты-

чек (предположительно стрептококки);

ваемого синегнойной палочкой.

грамотрицательные палочки, сходные с

полиформами или облигатными анаэро-

Консистенция

бами (бактероиды);

Варьирует от жидкой до густой и клейкой.

крупные прямые грамположительные па-

Экссудаты из полостей суставов, плевраль-

лочки с "обрубленными" концами — пред-

ной полости, перикардиального мешка или

положительно клостридии или бациллы;

брюшины, обычно жидкие. Гной из свищей

разнообразные бактериальные клетки,

шейной области может быть желтым (жел-

включая веретенообразные формы пало-

тые гранулы "серы" — колонии Actinomyces

чек. Такая картина свидетельствует о

israelii). Мелкие гранулы в гное различного

"смешанной анаэробной флоре";

цвета (белого, черного, красного или корич-

Candida или другие дрожжевые клетки,

невого) типичны для мицетомы. Гной из ту-

которые выглядят как овальные грампо-

беркулезного "холодного абсцесса" называ-

ложительные почкующиеся сферы, час-

ют "казеиновым гноем".

то формируя дочерний псевдомицелий;

серные гранулы актиномицетов или гра-

Запах

нулы мицетомы должны быть раздавле-

Фекальный запах — характерный признак

ны на стекле, окрашены по Граму и ис-

анаэробной или смешанной инфекции.

следованы на наличие тонких фрагмен-

тарных грамположительных волокон.

Исследование материала

Прямая микроскопия

При исследовании в материал добавляют

Окраска по Граму

каплю 10% гидроокиси калия. Сверху ма-

Приготовленный мазок микроскопируют в

териал покрывают покровным стеклом и,

иммерсионном масле, используя объектив

используя объектив

10 и

40, исследуют

100. В нем могут быть:

на наличие:

полиморфно-ядерные гранулоциты (клет-

активно движущихся амеб в пунктате из

ки гноя);

печеночного абсцесса;

грамположительные кокки в виде виног-

дрожжевых клеток Histoplasma capsula-

радной грозди (предположительно ста-

tum, var. Duboisii, Blastomyces derma-

филококки);

tidis, Candida spp.;

Стерильный контейнер

Бактериоскопия

с образцом

ЖСА

КА

СЭНБ

СА

ША

СС

Определение

Бактериоскопия

Идентификация

чувствительности

к антибиотикам

Рисунок 12. Схема бактериологического исследования раневого отделяемого

Обозначения: КА — кровяной агар для культивирования стрептококков и коринебактерий; ЖСА — среда для ста-

филококков; ША — шоколадный агар (пастереллы); СЭНБ — среда для энтеробактерий и неферментирующих

грамотрицательных бактерий; СА — среды для анаэробных бактерий; СС — среда Сабуро (грибы)

ВВЕДЕНИЕ

грибковых гифов и бактериальных нитей

ганизмов из раневого отделяемого и выпот-

в раздавленных гранулах мицетомы;

ной жидкости ведущее значение в течении

паразитов, таких как микрофилярии,

гнойно-воспалительного процесса имеют ви-

крючья Echinococcus, яйца Schistosoma,

ды, количественно преобладающие в данной

Fasciola и Paragonimus.

ассоциации. Должен быть произведен под-

На рисунке 12 представлена схема бак-

счет степени обсемененности исследуемого

териологического исследования раневого

материала. Уровень обсемененности тканей в

отделяемого.

ране ‡105 КОЕ/г содержимого является кри-

тическим. Превышение этого уровня указы-

вает на возможность генерализации инфек-

Оценка результатов

ционного процесса.

Выделенные микроорганизмы являются эти-

Определение чувствительности к ан-

ологическим агентом воспалительного про-

тибиотикам проводится аналогичными ме-

цесса. При выделении ассоциации микроор-

тодами, описанными для гемокультуры.

Автоматизация при идентификации

и определении антибиотикочувствительности

микроорганизмов различных групп

При идентификации микроорганизмов не-

тификации энтеробактерий и вибрионов,

обходимо работать только с чистой куль-

стафилококков, стрептококков, энтерокок-

турой во избежание ошибочного заключе-

ков, неферментирующих грамотрицатель-

ния. Чистые культуры выделяют обще-

ных бактерий, анаэробов, нейссерий.

принятыми методами. Ключевой фактор

УРЕ-АШПтест предназначен для быстро-

успеха идентификации — качество пита-

го выявления Н. pylori в биоптатах. Для

тельных сред, используемых для первич-

быстрого определения бета-лактамазной

ного посева биоматериалов.

активности используется бета-ЛАКТАМ-

Дифференциация и идентификация воз-

тест.

будителей — определение родовой, видо-

Кроме тест-систем дополнительно к

вой и типовой принадлежности микроорга-

планшетным рекомендуются диагностиче-

низмов — осуществляется на основании

ские полоски (они же могут быть использо-

изучения комплекса морфологических,

ваны самостоятельно как идентификацион-

тинкториальных, культуральных, фер-

ные): тест-полоски на оксидазу

(ОКСИ-

ментативных и антигенных свойств.

тест), бета-галактозидазу (ОНПтест), гип-

Результат идентификации в традицион-

пурат (ГИППУРАТтест), ацетоин (ВПтест),

ных исследованиях получают не ранее 4—

пирролидонилариламидазу

(ПИРАтест).

7 суток. На современном уровне быстрый и

Полоски КОЛИтест и САЛМтест предназ-

точный результат может быть получен

начены для быстрой идентификации ки-

при использовании готовых микрообъем-

шечной палочки и сальмонелл соответ-

ных слайд-тестов и тест-систем для иден-

ственно.

тификации микроорганизмов. Слайд-тес-

Диагностические диски позволяют про-

ты для биохимической идентификации —

водить селективную изоляцию и диффе-

это готовые к использованию полистероло-

ренциацию бактерий путем выявления

вые планшеты или панели с сухими диф-

роста прямо на питательной среде. Это ди-

ференциальные средами, или субстратами.

ски Бацитрацин 10 ЕД, Бацитрацин S, Оп-

В одних системах субстраты находятся в

тохин, Новобиоцин, V + К (Ванкомицин +

ячейках (лунках), в других — в шабло-

Колистин), Х-фактор

(гемин), V-фактор

нах-носителях.

(НАД), Х+V фактор (гемин +НАД).

Тест-наборы Микро-ЛА-Тест содержат

Использование МИКРО-ЛА-ТЕСТОВ су-

одновременно 7—24 субстратов для иден-

щественно упрощает и стандартизирует

Глава 2. Микробиологическая диагностика инфекционных заболеваний

ежедневную рутинную работу микроби-

Одновременно ставится тест на среде

ологических лабораторий. Достаточно эф-

Хью-Лейфсона для определения фермен-

фективны для идентификации различных

тации глюкозы и наличия газообразования.

микроорганизмов в течение 3—48 ч и дру-

Для определения подвижности микробов

гие зарубежные диагностические системы

делается посев в полужидкий агар.

API, ID, BBL Crystal, MicroScan и MicroTax.

При отсутствии теста на оксидазу выбор

Для биохимической идентификации эн-

тест-системы производится в соответствии

теробактерий используются также отече-

с результатом теста на среде Хью-Лейф-

ственные микротесты ММТ Е1 и Е2,

сона. Для культур, ферментирующих глю-

МТС-М-12Е (для ускоренной, в течение 5

козу, используются тест-системы ММТ Е1

ч, идентификации — наборы Рапид Энте-

и 2, ЭНТЕРОтест16 или ЭНТЕРОтест 24;

ро, индикаторные диагностические плас-

для культур, не ферментирующих глюко-

тины ПБДЕ, для идентификации стафило-

зу, — НЕФЕРМтест 24.

кокков — тест-системы ПБДС, коринебак-

Идентификация коринебактерий прово-

терий — ММТ D, вибрионов — ММТ V).

дится с помощью тест-системы ММТ Д.

После добавления суспензий исследуе-

Для идентификации анаэробов с ис-

мых микроорганизмов субстраты раство-

пользованием тест-системы АНАЭРО-

ряются. При инкубации в ячейках (лунках)

тест 23 помимо результатов тестов, полу-

происходят биохимические реакции, ре-

чаемых на индикаторных средах, необхо-

зультаты которых регистрируются визу-

димо внести данные о морфологии микро-

ально по изменению цвета индикатора или

организмов, реакции при окраске по

после добавления реактива, либо автома-

Граму, наличии или отсутствии спорооб-

тически с помощью фотометрии.

разования.

По результатам первичного посева и дан-

Идентификация грибов осуществляется

ных микроскопии проводится дифференци-

с помощью тест-системы AUXOCOLOR.

ация культур на грамположительные и гра-

Для определения антибиотикочувстви-

мотрицательные кокки и палочки. Для

тельности используются отечественные

идентификации грамположительных кок-

тест-системы (ТПК-тесты) с визуальным

ков на основании характера роста на кровя-

учетом результатов через 18 часов и авто-

ном агаре, данных морфологии и наличия

матическим (с помощью фотометров) для

каталазной активности используются тест-

большинства микроорганизмов - через 6

системы СТАФИтест 16, СТРЕПТОтест 16

часов.

или ЭН-КОККУСтест.

Для визуального учета результатов био-

Система НЕЙССЕРИЯтест предназначе-

химических тестов при проведении иден-

на для идентификации грамотрицатель-

тификации с использованием вышепе-

ных оксидазоположительных дипло- и

речисленных тест-систем и регистрации

тетракокков или коккобацилл.

результатов ТПК-тестов при определе-

Для выбора тест-системы при иденти-

нии антибиотикочувствительности созда-

фикации грамотрицательных палочек не-

на компьютерная программа “Система мик-

обходимо иметь данные по ферментации

робиологического мониторинга МИКРОБ”.

глюкозы и/или наличию оксидазной ак-

Программа МИКРОБ-Автомат позволяет с

тивности. Идентификация оксидазоотри-

помощью ридеров (Multiscan или приборы

цательных микроорганизмов осуществля-

типа iEMS-Reader) производить автомати-

ется с помощью тест-системы ММТ-Е1 и

ческое считывание с тест-систем. Преиму-

Е2 или ЭНТЕРОтест16 или ЭНТЕРО-

ществом программ является возможность

тест24. Для ускоренной идентификации

расширения числа идентифицируемых ви-

некоторых энтеробактерий предназначены

дов микроорганизмов, спектра изучаемых

тест-системы ЭНТЕРО-Скрин и ЭНТЕРО-

признаков (тестов), ведения баз данных для

Рапид 24.

мониторинга микробного пейзажа и уровня

Оксидазоположительные культуры иден-

антибиотикорезистентности. Компьютерные

тифицируют при помощи НЕФЕРМтеста 24.

программы повышают степень точности

ВВЕДЕНИЕ

получения результата и сокращают сроки

Сидоренко С.В., Колупаев В.Е. Антиби-

выполнения микробиологического иссле-

отикограмма: диско-диффузионный ме-

дования до 1—2 суток от момента выделе-

тод. Интерпретация результатов. М.,

ния чистой культуры.

Sanofi Pasteur, 1999: 32 с.

Скала Л.З., Сидоренко С.В., Нехорошева

А.Г. Практические аспекты современ-

Литература

ной клинической микробиологии. М.:

1. Лабораторные методы исследования в

Лабинформ, 1997: 52 - 102.

клинике. Справочник. Под ред. проф.

Скала Л.З., Нехорошева А.Г., Луки И.Н.и

В.В. Меньшикова. М.: Медицина,1987:

др. Система регистрации и анализа в

312—343.

работе микробиологических лаборато-

2. Медицинская микробиология. Под ред.

рий. Эпидемиология и инфекционные бо-

В.И. Покровского, О.К. Поздеева М.: Го-

лезни, 5, 2000, 36—41.

этар медицина, 1998:636—642.

10.

Скала Л.З.Автоматизация в микроби-

3. Методические указания по определению

ологии и химиотерапии при внедрении

чувствительности микроорганизмов к

микрометодов исследования. Новости

антибиотикам методом диффузии в

клинической лабораторной диагности-

агар с использованием дисков. Методи-

ки, 1996, № 3

ческие указания МЗ СССР № 2675—83

11.

Скала Л.З., Нехорошева А.Г., Винокуров

от 10.03.1983.

А.Е, Лукин И.Н. Современные техноло-

4. Об унификации микробиологических

гии в микробиологии и химиотерапии.

(бактериологических) методов исследо-

Автоматизированное рабочее место

вания, применяемых в клинико-диагнос-

врача-микробиолога, химиотерапевта и

тических лабораториях лечебно-про-

эпидемиолога (Лекция). Клиническая ла-

филактических учреждений. Приказ

бораторная диагностика, № 12, 2001,

МЗ СССР № 535 от 22.04.1985.

25—32.

5. Правила забора и доставки биоматери-

12.

Тец В.В. Справочник по клинической

ала для лабораторных исследований.

микробиологии. СПб.: Стройлеспечать,

Методические рекомендации МЦ УД

1994: 223 с.

ПРФ. М., 1997: 62 с.

13.

Vandepitte J., Engbaek K., Piot P., Heuck

6. Ричардсон М.Д., Кокки М. Руководство

C.C. Основные методы лабораторных

по лечению системных микозов. Пер. с

исследований в клинической бактери-

англ. London, Current Medical Literature

ологии. Пер. с англ. Женева. ВОЗ, 1994:

LTD, 1998: 64 с.

132 с.

РАЗДЕЛ I.

КЛИНИЧЕСКАЯ

ФАРМАКОЛОГИЯ

АНТИМИКРОБНЫХ

ЛЕКАРСТВЕННЫХ

СРЕДСТВ

Лекарственные средства

для лечения бактериальных

инфекций

Лекарственные средства

для лечения туберкулеза

Лекарственные средства

для лечения грибковых

инфекций

Лекарственные средства

для лечения вирусных

инфекций

Лекарственные средства

для лечения протозойных

инфекций

Антисептики

и раневые покрытия

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Глава 3. Лекарственные средства

для лечения бактериальных инфекций

Антимикробные лекарственные средства занимают од-

Бета-лактамы

но из ведущих мест в фармакотерапии как по номенк-

латуре препаратов, так и по частоте их применения. Это

Пенициллины

связано с тем, что возбудители инфекционных заболе-

Цефалоспорины

ваний отличаются большим разнообразием (см. гл. I) и

разной природной чувствительностью к антимикроб-

Карбапенемы

ным препаратам. Например, лекарственные средства,

Монобактамы

активные в отношении бактериальных инфекций, не

действуют на вирусы и грибы. Кроме того, микроорга-

Аминогликозиды

низмы вызывают инфекции любой локализации — в

дыхательных и мочевыводящих путях, коже и мягких

Макролиды

102

тканях, ЦНС, ККТ и др. Инфекции могут осложнять те-

Линкозамиды

112

чение любых заболеваний: хирургических, гинекологи-

ческих, легочных, офтальмологических и т.п. И, нако-

Гликопептиды

121

нец, в процессе лечения инфекций их возбудители при-

Оксазолидиноны

125

обретают лекарственную устойчивость. В связи с широ-

ким распространением устойчивых к антимикробным

Тетрациклины

128

препаратам штаммов микроорганизмов многие ЛС сни-

Хинолоны

жают или даже теряют свою практическую значимость.

и фторхинолоны

134

Все это требует поиска новых антимикробных средств.

Номенклатура препаратов для лечения инфекций

Полимиксины

141

постоянно пополняется новыми ЛС. Каждый год появ-

Сульфаниламиды

145

ляются более эффективные препараты, число которых

в настоящее время превышает 200.

Нитрофураны

153

Все антимикробные ЛС можно успешно разделить

Оксихинолины

157

на пять групп по преимущественной активности — ан-

тибактериальные, противотуберкулезные, противоп-

Нитроимидазолы

159

ротозойные, противовирусные и противогрибковые.

При этом если препараты первых трех групп объеди-

Диаминопиримидины 164

нены по их преимущественной активности (некоторые

Сульфаниламиды,

средства могут оказывать действие на бактерии, мико-

комбинированные

бактерии и простейшие), то последние две группы со-

с диаминопирими-

стоят из препаратов со специфической активностью

динами

167

только в отношении грибов или вирусов.

Группа антибактериальных препаратов является са-

Фузидины

170

мой большой по числу лекарственных средств, которые

Фениколы

174

разделены на подгруппы по химическому строению —

бета-лактамы (все они имеют в своей структуре бета-

Рифамицины

176

лактамное кольцо), макролиды (все имеют макроцикли-

Хиноксалины

179

ческие лактонное кольцо), аминогликозиды (аминосаха-

ра, соединенные гликозидной связью с агликоновым

Другие

фрагментом) и т.п. На химическое строение указывают

антибактериальные

названия других групп (тетрациклины, диаминопири-

ЛС

182

мидины, хиноксалины, оксазолидиноны и др.). Группа

"другие лекарственные средства" состоит из отдельных

препаратов разного химического строения.

Глава 3. Лекарственные средства для лечения бактериальных инфекций

Таблица 3. Классификация антимикробных лекарственных средств

Антибактериальные

Противопро-

Противовирусные Противотуберку-

Противогрибко-

тозойные

лезные

вые

Бета-лактамы

Макролиды

Аналоги нуклеози-

Рифамицины

Полиены

дов

Аминогликозиды Линкозамиды

Ингибиторы

Аминогликозиды Азолы

ДНК-полимеразы

Тетрациклины

Гликопептиды

Средства, селек-

Фторхинолоны Ингибиторы син-

тивно активируе-

теза глюканов

мые вирусной ти-

мифинкиназой

Хинолоны и

Оксазолидиноны

Нуклеозидные

Производные

Аллиламины

фторхинолоны

аналоги широкого

ГИНК

спектра действия

Полимиксины

Сульфаниламиды

Ингибиторы про-

ЛС других групп

теаз

Нитрофураны

Хиноксалины

Вирулоцидные

Оксихинолины

Нитроимидазолы

Производные

амантана

Диаминопири-

Фузидины

ЛС разных групп

мидины

Фениколы

Рифамицины

Интерфероны и их

индукторы

Другие ЛС

Препараты двух других групп (противо-

"антибиотик" обозначаются продукты жиз-

туберкулезные и противопротозойные ЛС)

недеятельности любых организмов, способ-

также объединены по химическому стро-

ные убивать микроорганизмы или тормо-

ению. При этом, как указывалось выше, в

зить их рост. В дальнейшем антибиотиками

них входят многие ЛС, включенные по

стали называть вещества, полученные не из

преимущественной активности в группу

продуктов обмена организмов, а получен-

антибактериальных средств.

ные полусинтетическим или синтетическим

Классификация двух последних групп

путем (например, фторхинолоны).

(противогрибковые и противовирусные

Во избежание терминологической пута-

ЛС) смешанная: препараты объединены по

ницы представляется целесообразным все

химической структуре и по механизму

вещества, действующие на микроорганиз-

действия.

мы (вне зависимости от их природного, по-

В общем виде классификация антимик-

лусинтетического или синтетического про-

робных средств представлена в таблице 3.

исхождения), обозначать как "антимик-

К вопросу о терминологии. Под термином

робные препараты".

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Бета-лактамы

(бета-лактамные антибиотики)

Пенициллины

включают большую группу ЛC, имеющих бе-

та-лактамное кольцо. К ним относятся пеницилли-

Цефалоспорины

ны, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы и

ингибиторы бета-лактамаз.

Карбапенемы

Бета-лактамы — наиболее многочисленная группа сре-

Монобактамы

ди всех антимикробных ЛC, применяемых в клинике.

Многообразие бета-лактамов объясняется возможно-

стью получать новые соединения путем химической мо-

дификации базовой молекулы — 6-аминопенициллино-

вой кислоты и 7-аминоцефалоспорановой кислоты.

К настоящему времени получено множество полусин-

тетических ЛС в ряду пенициллинов и цефалоспоринов.

Антимикробная активность

Бета-лактамы обладают широким спектром антимик-

робного действия, но есть группа микроорганизмов,

которая исключена из спектра их активности: это об-

лигатные и факультативные внутриклеточные микро-

организмы (риккетсии, хламидии, легионеллы, бру-

целлы и др.). Клиническая неэффективность (или ни-

зкая эффективность) при инфекциях, вызываемых

этими микроорганизмами, связана с ограниченной спо-

собностью бета-лактамов проникать внутрь клетки

макроорганизма, прежде всего внутрь фагоцитов, где

локализуется возбудитель. Также устойчивы ко всем

бета-лактамам метициллинрезистентные стафилокок-

ки. Кроме того, природной устойчивостью к бета-лак-

тамам обладают микоплазмы.

Данные о природной активности бета-лактамов в от-

ношении клинически значимых микроорганизмов и

ориентировочные сведения об их приобретенной ус-

тойчивости к отдельным антибиотикам приведены в

таблице 4.

Грамположительные микроорганизмы

Большинство бета-лактамов высоко активны в отно-

шении грамположительных микроорганизмов. Единст-

венным исключением является группа монобактамов.

Streptococcus spp. высоко чувствительны к бета-лак-

тамам. Наиболее активны природные пенициллины,

что делает их ЛС выбора при лечении стрептококко-

вых инфекций. Сравнительно мало активны оксацил-

лин и карбоксипенициллины. Активность других

представителей полусинтетических пенициллинов и

цефалоспоринов различается, но нет оснований счи-

тать эти различия клинически значимыми.

Глава 3. Лекарственные средства для лечения бактериальных инфекций

Таблица 4. Характеристика природной активности бета-лактамов и уровень

приобретенной резистентности основных клинически значимых микроорганизмов

Микроорганизмы

Грамположительные микроорганизмы

Стрептококки

S. pyogenes

S. pneumoniae

++/r

+/r

++/r

+/r

++/r

+/r

++/r

S. agalactiae

++/r

+/r

++/r

+/r

++/r

+/r

++/r

S. группы viridans

++/r

+/r

++/r

Энтерококки

E. faecalis

+/r

+/-/r

+/r

E. faecium

Стафилококки

Staphylococci MS

++/R

+/R

++/r

Staphylococci MR

Грамотрицательные микроорганизмы

Грамотрицательные кокки

Neisseria spp.

++/r-R

+/r-R

M. catarrhalis

++/R

+/R

Грамотрицательные палочки

Haemophilus spp.

+/-/r-R

+/r-R

E. coli, Shigella spp.,

+/R

++/R

+/r

+/R

++/r

Salmonella spp., P. mi-

r-R

rabilis

Klebsiella spp., P. vul-

+/-/R

+/R

+/r

+/-/

+/R

++/

garis, C. diversus

r-R

Enterobacter spp., C.

+/R

+/r

+/-/

++/

++/r

++/

++/r

freundii, Serratia spp.,

r-R

M. morganii, P. stuartii,

P. rettgeri

Неферментирующие микроорганизмы

Pseudomonas spp.

+/-/R

+/R

+/R *

++/r **

++/r

+/r

++/r

Анаэробы

Bacteroides fragilis

+/R

+/r ***

* Только ингибиторзащищенные антипсевдомонадные пенициллины;

** Реальной антипсевдомонадной активностью обладают цефтазидим и цефоперазон;

*** Реальной антианаэробной активностью обладают цефамицины (цефокситин, цефотетан, цефметазол)

++ — высокая активность; + — умеренная активность; +/- — слабая активность; о — отсутствие активности; r — часто-

та приобретенной резистентности в пределах 10%; R — частота приобретенной резистентности от 10 до 50%; r-R

— частота приобретенной резистентности между отдельными видами в группе существенно варьирует

РАЗДЕЛ I. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИМИКРОБНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Не обнаружено ни одного штамма S. pyo-

имеет E. faecalis. Природно устойчивы к

genes, устойчивого к пенициллину и, соот-

бета-лактамам E. faecium и другие виды

ветственно, к другим бета-лактамам. Ре-

энтерококков — они синтезируют большое

зистентность других стрептококков часто

количество ПСБ пятого типа с низкой аф-

подвержена значительным колебаниям. Во

финностью к этим антибиотикам.

всех случаях она связана с модификацией

Из всех бета-лактамов клинически зна-

пенициллинсвязывающих белков

(ПСБ);

чимой антиэнтерококковой активностью (в

продукции бета-лактамаз у стрептококков

отношении E. faecalis) обладают природ-

не выявлено.

ные пенициллины, амино-, уреидопени-

Наибольшее практическое значение

циллины и карбапенемы. Цефалоспорины

имеют пенициллинрезистентные пневмо-

реальной активностью не обладают. ЛС

кокки. В отдельных регионах Испании,

выбора для лечения энтерококковых (E.

Франции, Венгрии частота устойчивости

faecalis) инфекций являются аминопени-

достигает 60%. В нашей стране распрост-

циллины. У бета-лактамов отмечается бак-

ранение устойчивости пневмококков к пе-

териостатическая активность лишь в отно-

нициллину невелико (около 10%). Кроме

шении E. faecalis, а бактерицидное дейст-

того, умеренная устойчивость пневмокок-

вие проявляется только при комбинации с

ков к пенициллину не сопровождается

аминогликозидами.

клиническим неуспехом при лечении бе-

Staphylococcus spp. (S. aureus и коагула-

та-лактамами.

зонегативные стафилококки) от природы

Отмечается тенденция к повышению

высоко чувствительны к бета-лактамам,

частоты устойчивости к пенициллину сре-

наименьшие значения МПК имеют при-

ди стрептококков групп В и viridans, но та-

родные пенициллины и аминопеницилли-

кие штаммы остаются весьма редкими.

ны. В ряду цефалоспоринов от I к III поко-

Предсказать чувствительность или ус-

лению наблюдается некоторое снижение

тойчивость пенициллинрезистентных пнев-

активности, хотя реального клинического

мококков к другим бета-лактамам доста-

значения это не имеет. Исключением явля-

точно сложно: часто активность сохраняют

ются пероральные цефалоспорины III по-

цефалоспорины III поколения, практиче-

коления — цефиксим и цефтибутен, —

ски всегда активны цефалоспорины IV по-

практически лишенные антистафилокок-

коления и карбапенемы. Полусинтетиче-

ковой активности.

ские пенициллины и цефалоспорины I—II

Стафилококки оказались первыми мик-

поколения чаще всего неактивны. По-

роорганизмами, чья приобретенная резис-

скольку резистентность у стрептококков/

тентность привела к резкому снижению

пневмококков не связана с продукцией бе-

эффективности терапии. Менее чем через

та-лактамаз, ингибиторзащищенные бе-

10 лет после внедрения в клиническую

та-лактамы не имеют преимуществ. Наи-

практику бензилпенициллина частота ре-

более полно перекрестная резистентность

зистентности к этому антибиотику в от-

к бета-лактамам изучена у пневмококков.

дельных стационарах достигала 50%, а в на-

При обнаружении штамма пневмококка,

стоящее время практически повсеместно, в

устойчивого к пенициллину, определяют

том числе и в России, устойчивость даже

его чувствительность к другим бета-лакта-

внебольничных штаммов превышает 80%.

мам методом серийных разведений.

Устойчивость связана с продукцией

Enterococcus spp. значительно менее

плазмидных бета-лактамаз. Ее удалось

чувствительны к бета-лактамам, чем дру-

сравнительно легко преодолеть путем со-

гие грамположительные микроорганизмы,

здания полусинтетических изоксозолин-

что связано с пониженной аффинностью

пенициллинов (метициллина и оксацилли-

ПСБ к этим антибиотикам. Энтерококкам

на), а также цефалоспориновых антиби-

свойственны выраженные межвидовые

отиков, устойчивых к ферментативному

различия в чувствительности к бета-лак-

гидролизу. Амино-, карбокси- и уреидопе-

тамам, наибольшую чувствительность

нициллины разрушаются этими фермен-

Глава 3. Лекарственные средства для лечения бактериальных инфекций

тами так же эффективно, как и природные

Грамотрицательные

пенициллины; иногда наблюдается частич-

микроорганизмы

ный гидролиз цефалоспоринов I поколе-

ния. Стафилококковые бета-лактамазы

Грамотрицательные кокки

эффективно подавляются ингибиторами,

Neisseria meningitidis, N. gonorrhoeae,

что обеспечивает высокую активность за-

Moraxella (Branhamella) catarrhalis имеют

щищенных пенициллинов.

высокую природную чувствительность к

Однако в 1961 г. появились первые сооб-

бета-лактамам. Их внешняя мембрана

щения о выделении метициллинрезистент-

проницаема не только для цефалоспоринов

ных стафилококков (МРС). Резистентность

и полусинтетических пенициллинов, но и

оказалась связанной с появлением нового

для природных пенициллинов (по этому

ПСБ (ПСБ2 и ПСБ2а), отсутствующего у

признаку указанные микроорганизмы от-

чувствительных штаммов и обладающего

личаются от других грамотрицательных).

пониженной аффинностью ко всем бе-

Традиционно ЛC выбора при лечении ин-

та-лактамам. Поскольку для установления

фекций, вызванных этими микроорганиз-

метициллинрезистентности обычно исполь-

мами, считаются природные пенициллины,

зуют оксациллин (он более стабилен при

но цефалоспорины (прежде всего III поко-

хранении), появился равнозначный термин

ления) не уступают им по активности. До-

"оксациллинрезистентность".

статочно активны полусинтетические пе-

При исследованиях in vitro в отношении

нициллины, кроме оксациллина.

некоторых штаммов МРС цефалоспорины

Распространение приобретенной резис-

и карбапенемы иногда проявляют доста-

тентности грамотрицательных кокков, свя-

точно высокую активность. Формально по

занной с продукцией плазмидных бета-лак-

величине МПК или диаметру зоны инги-

тамаз класса А, имеет выраженные разли-

бирования роста такие штаммы следует

чия. Чаще всего продукцию плазмидных бе-

считать чувствительными. Тем не менее

та-лактамаз широкого спектра выявляют у

клинические исследования показали, что

M. catarrhalis (60—80% штаммов). Эти фер-

при метициллинрезистентности эффек-

менты гидролизуют природные и полусин-

тивность всех бета-лактамов существенно

тетические пенициллины, цефалоспорины I

снижается независимо от их активности in

поколения. Остальные бета-лактамы сохра-

vitro.

няют высокую активность.

Следовательно, при определении устой-

Нарастает частота продукции бета-лакта-

чивости к оксациллину у стафилококков

маз с аналогичными свойствами у N. gonor-

ни один бета-лактамный антибиотик (неза-

rhoeae, что снижает роль пенициллина как

висимо от активности in vitro) не может

ЛС выбора при лечении гонореи и выдвига-

быть рекомендован для лечения.

ет на первое место цефалоспорины II—III

Оценка чувствительности к оксациллину

поколения и защищенные пенициллины.

остается ключевой в планировании тера-

В отличие от вышеназванных микроорга-

пии стафилококковых инфекций.

низмов, у N. meningitidis продукцию бе-

При инфекциях, вызванных штаммами,

та-лактамаз выявляют крайне редко; описа-

чувствительными к оксациллину, окса-

ны штаммы со сниженной чувствительно-

циллин является ЛС выбора. Практиче-

стью к пенициллину, обусловленной моди-

ски равную эффективность будут прояв-

фикацией ПСБ и снижением проницаемости

лять защищенные пенициллины, цефа-

наружной мембраны. Значение пенициллина

лоспорины (цефалоспорины I—II и IV по-

как ЛС выбора при лечении менингококковой

колений несколько более высокую

инфекции сохраняется.

эффективность, чем ЛС III поколения) и

карбапенемы. При выявлении оксацил-

Грамотрицательные палочки

линрезистентных штаммов применение

Грамотрицательные микроорганизмы име-

любых бета-лактамов должно быть иск-

ют некоторые особенности. Прежде всего,

лючено.

их наружная мембрана малопроницаема

содержание .. 2 3 4 5 ..