содержание .. 1 2 3 4 ..

Рациональная антимикробная фармакотерапия - часть 3

ВВЕДЕНИЕ

Согласно рекомендации ВОЗ, это трипти-

Правила взятия проб крови

казо-соевый бульон (ТСБ). Однако отече-

По возможности кровь следует брать до

ственные нормативы допускают использо-

назначения противомикробных средств.

вание и других питательных сред.

Если же антибактериальная терапия уже

Кровь смешивают с бульоном в соотно-

проводится, то кровь следует забирать не-

шении 1:10 (10,0 мл крови и 100,0 мл бульо-

посредственно перед очередным введени-

на). Если предполагается выделить из об-

ем (приемом) ЛС. Оптимальное время взя-

разца крови только аэробные бактерии или

тия пробы крови — при ознобе или на

грибы, то флаконы следует предваритель-

подъеме температурной реакции.

но разгерметизировать, проткнув просте-

Как правило, забираются две пробы из

рилизованную мембрану (крышку). При ис-

вен разных рук с интервалом 30 мин. Для

следовании образца крови на бруцеллы и

повышения вероятности выделения возбу-

другие медленно растущие микроорганиз-

дителя в течение 1 часа следует произвес-

мы рекомендуется использовать так назы-

ти забор трех проб крови из разных вен.

ваемые двухфазные флаконы, заполненные

Получение образца крови из катетера, за

бульоном (жидкая фаза) и скошенным ага-

исключением тех случаев, когда имеется

ром

(твердая фаза). Для приготовления

подозрение на катетер-ассоциированные

бульона и агара следует использовать ТСБ.

инфекции, или невозможен забор крови из

При этом газовая среда флакона должна

вены, не допускается. Количество крови

быть насыщена двуокисью углерода.

для одной пробы составляет:

Частота выделения микроорганизмов из

у взрослых — 10,0 мл;

крови при использовании флаконов лабо-

у детей — 2,0—5,0 мл;

раторного приготовления ниже, чем при

у новорожденных и детей неонатального

использовании готовых флаконов промыш-

периода — 1,0—2,0 мл.

ленного производства, поскольку послед-

Участок кожи над веной, откуда будет

ние содержат стандартную питательную

взята кровь, предварительно дезинфици-

основу (сывороточные белки, аминокисло-

руют настойкой йода, 10% поливидон-йо-

ты и ростовые добавки), имеют постоян-

даната, 70% спиртом или 0,5% раствором

ную газовую атмосферу и антикоагулянт,

хлоргексидина в 70% спирте. При этом дез-

нейтрализующий бактерицидное дейст-

инфектант должен испариться с кожи до

вие сыворотки крови.

взятия пробы. Следует отметить, что даже

после тщательной обработки кожных по-

Этапы выполнения анализа

кровов в глубоких слоях кожи могут ос-

таться S. epidermidis, Propionibacterium

Основными этапами анализа являются:

acnes и др., которые впоследствии могут

посев;

попасть в образцы крови (псевдобактерие-

субкультивирование.

мия). Псевдобактериемия может также

Посев полной бактериологической петли

встречаться при контаминации антисепти-

проросшего бульона на соответствующую

ческих растворов, шприцев или игл, ис-

плотную питательную среду представлен

пользуемых при взятии анализа крови.

на рисунке 6. Инкубация, как правило,

длится 7—10 дней. Большие сроки инкуба-

ции целесообразны при подозрении на на-

Питательные среды

личие бруцелл или других требователь-

для культивирования

ных к питательным средам микроорганиз-

образцов крови

мов, а также в случаях эндокардита или

В качестве питательной среды для культи-

проводимой антибиотикотерапии.

вирования образцов крови обычно исполь-

Отметим также, что пневмококки имеют

зуется жидкая питательная основа, обес-

тенденцию к аутолизу и быстро погибают.

печивающая условия роста всех видов

В связи с последним обстоятельством суб-

клинически значимых бактерий и грибов.

культивирование для их обнаружения ре-

Глава 2. Микробиологическая диагностика инфекционных заболеваний

комендуется проводить через каждые 48 ч

микробной бактериемии, так и о конта-

на шоколадном агаре путем инкубации по-

минации пробы.

севов в течение 18—24 ч или использовать

флаконы с двухфазной средой. Истинные

Определение чувствительности

патогены могут быть отдифференцирова-

культур к антибиотикам

ны от контаминантов, если имеет место:

рост одного и того же микроорганизма в

Для определения чувствительности к ан-

двух флаконах при посеве проб крови от

тибиотикам энтеробактерий и стафило-

одного пациента, взятых с интервалом во

кокков обычно используют метод Керби —

времени;

Бауэра. Для определения чувствительнос-

обнаружение одного и того же микроорга-

ти к антибиотикам (для количественного

низма в посевах двух и более проб крови;

определения минимальной подавляющей

рост микроорганизма в течение 48 ч;

концентрации) стрептококков (в т.ч. пнев-

проявление одинаковых свойств и чувст-

мококков), не ферментирующих грамотри-

вительности к антибиотикам у разных изо-

цательные палочки, а также гемофильной

лятов, полученных из одной пробы крови;

палочки и дрожжеподобных грибов реко-

выделение двух и более микробов, что

мендуется использовать коммерческие

может свидетельствовать как о поли-

тест-системы ("стрипы").

Инфекции органов дыхания

M. catarrhalis (может быть возбудителем

Основные образцы исследования.

инфекции дыхательных путей);

Характеристика нормальной

стафилококки (S. aureus, S. epidermidis);

микрофлоры глотки

дифтероиды;

Основными образцами для исследований

гемофильные бактерии;

являются мазки из носа, носоглотки, зева,

дрожжи (в ограниченном количестве);

а также мокрота и промывные воды брон-

различные, исключительно анаэробные,

хов. Значительно реже проводят исследо-

грамположительные кокки (и грамотри-

вания биоптатов легких, аспиратов из мак-

цательные палочки спиралеобразной и

силлярных синусов, трахеи и прочих об-

волокнистой формы);

разцов. Нормальная микрофлора глотки

энтеробактерии и неферментирующие

включает в себя:

грамотрицательные бактерии (у пациен-

альфа-гемолитические стрептококки;

тов в преклонном возрасте, при иммуно-

непатогенные нейссерии;

дефиците, при антибиотикотерапии).

Тампон +

Бактериоскопия

транспортная среда

КА

ЖСА

ША

СС

Определение

Бактериоскопия

Идентификация

чувствительности

к антибиотикам

Рисунок 7. Схема бактериологических исследований отделяемого из верхних отделов дыхательных

путей

Обозначения: КА — кровяной агар; ЖСА — желточно-солевой (маннито-солевой) агар; ША — шоколадный агар;

СС — среда Сабуро (грибы)

ВВЕДЕНИЕ

Исследуемым материалом из верхних

такта тампона со слизистой оболочкой

дыхательных путей является отделяемое

полости рта и языка. При наличии на-

носа, носоглотки и зева, забираемое с по-

лета стараться снять его часть. Далее

мощью ватных тампонов. На рисунке 7

см. п.1.

приведена схема бактериологического ис-

Заметим, что нижние отделы дыхатель-

следования отделяемого из верхних дыха-

ных путей в норме обычно не содержат

тельных путей.

бактерий. На рисунке 8 приведена схема

бактериологического исследования отде-

ляемого из нижних отделов дыхательных

Правила взятия мазков

путей.

для посева на флору

Исследуемым материалом из нижних

и чувствительность

отделов дыхательных путей являются:

к антибиотикам

мокрота;

1. Слизь из носа:

содержимое бронхов (лаваж), щеточные

обмыть крылья носа стерильным физио-

соскобы (brushings);

логическим раствором. Материал заби-

аспираты и пунктаты из трахеи;

рать стерильным ватным тампоном из

легочная ткань (пункция и/или биопсия).

передних отделов носа, отдельно из пра-

Мокрота может быть контаминирована

вой и левой ноздри, избегая контакта

нормальной микрофлорой верхних ды-

тампона с кожей носа;

хательных путей. Время проведения микро-

тампон поместить в пробирку (с транс-

биологического исследования: 4 — 5 дней.

портной средой или без нее) и в течение

При оценке результатов принимают во

1 часа доставить в баклабораторию.

внимание следующие показатели:

2. Слизь из зева:

содержание в бронхоальвеолярном лава-

натощак до гигиенической обработки

же (БАЛ) определенного вида микроор-

полости рта или через 2 часа после

ганизмов — в количестве ‡104 КОЕ/мл;

еды. Для взятия мазка стерильным ват-

содержание при бронхиальной браш-

ным тампоном провести по задней стен-

биопсии определенного вида микроор-

ке глотки и миндалинам, избегая кон-

ганизмов — в количестве ‡103 КОЕ/мл;

Стерильный контейнер

Бактериоскопия

с образцом

КА

ЖСА

СЭ

ША

СС

СЛ

РИФ

Определение

Бактериоскопия

Идентификация

чувствительности

к антибиотикам

Рисунок 8. Схема бактериологического исследования отделяемого из нижних отделов

дыхательных путей

Обозначения:КА — кровяной агар; ЖСА — желточно-солевой (маннито-солевой) агар; СЭ — среда для энтеро-

бактерий; ША — шоколадный агар; СС — среда Сабуро (грибы); СМ — среда для микобактерий; СЛ — среда для

легионелл; РИФ — реакция иммунофлюоресценции (вирусы)

Глава 2. Микробиологическая диагностика инфекционных заболеваний

содержание в мокроте определенного ви-

При выявлении перечисленных призна-

да микроорганизма — в количестве 106—

ков сбор мокроты следует повторить.

107 КОЕ/мл.

Определенное значение имеет вид выде-

Микроскопическое исследование

ленного микроорганизма. Так, альфа-гемо-

биоматериала. Диагностика

литические стрептококки, коагулазонега-

тивные стафилококки, дифтероиды и

Собранную мокроту в дальнейшем под-

нейссерии (кроме возбудителей дифтерии

вергают микроскопическому исследова-

и менингита) учитываются только при

нию. С этой целью пробу мокроты исполь-

СПИД/ВИЧ-ассоциированных инфекци-

зуют для приготовления мазка, который

ях, нейтропении и онкологических забо-

окрашивают по Граму. При обнаружении в

леваниях.

пробе лишь эпителиальных клеток (секрет

Взятие мокроты необходимо произво-

ротовой полости и глотки) культивирова-

дить до еды, после полоскания зева и по-

ние образцов не проводится. Не следует

лости рта теплой водой или раствором

также проводить посев образцов мокроты,

питьевой соды (1 чайная ложка на стакан

мазки которой содержат (при 100-кратном

воды). Мокроту при свободном откашлива-

увеличении микроскопа) менее 25 поли-

нии (лучше — первую утреннюю порцию)

морфноядерных нейтрофилов и больше 10

собрать в стерильный контейнер с крыш-

эпителиальных клеток в поле зрения.

кой. Если мокрота отделяется плохо, то

Диагностику легионеллы следует произ-

следует накануне дать пациенту отхарки-

водить реакцией иммунофлюоресценции

вающие средства. Правильно собранная

(РИФ) на определение антигена. Диагнос-

мокрота является гнойной или слизис-

тику микоплазмы — иммуноферментным

то-гнойной, с прожилками крови (иногда

анализом (ИФА), выявляющим IgG , IgM.

также — с зелеными включениями).

При диагностике хламидии диагностиру-

Характерными признаками неправильно

ются как РИФ, так и ИФА — антигены и

собранной мокроты являются:

антитела (IgG).

серый и белый цвет (слизистый или пе-

Определение чувствительности выде-

нистый характер);

ленных культур микроорганизмов к анти-

белый цвет, наличие частиц пищи;

биотикам проводится аналогично методам

водянистость.

в гемокультуре.

Инфекции системы органов пищеварения

использоваться:

Характеристика микрофлоры

рвотные массы;

кишечника.

промывные воды;

Материалы для исследований

отделяемое желудка

(фиброгастроско-

Для пищеварительной системы характер-

пия);

но распределение микрофлоры: так, в ро-

отделяемое тонкой кишки;

товой полости наблюдается ее многообра-

желчь;

зие, убывающее от пищевода к тонкой

фекалии.

кишке. Обширная колонизация отмечается

также в толстой кишке, где сосредоточена

Порядок оценки результатов

большая часть всей микрофлоры организ-

ма. Однако воспалительные процессы в ор-

Оценка результатов производится в зависи-

ганах пищеварения могут быть вызваны и

мости от вида исследуемого материала. Так,

представителями нормальной кишечной

при исследовании желчи прогностически не-

микрофлоры и внешними патогенами. В

благоприятным считается выделение раз-

качестве исследуемого материала могут

личных энтеробактерий (чаще других —

ВВЕДЕНИЕ

Стерильный контейнер

Бактериоскопия

с образцом

СХВ

СЕ

СС

СК

СКП

СНБ

СК

Среды для шигелл

ЖСА

РИФ

и сальмонелл

Определение

Бактериоскопия

Идентификация

чувствительности

к антибиотикам

Рисунок 9. Схема бактериологического исследования отделяемого из желудочно-кишечного

тракта

Обозначения: СЕ — среда для йерсиний; СК — среда для кампило- и хеликобактера; СКП — среда для кишечной

палочки; СК — среда для клостридий; СХВ — среда для холерного вибриона; ЖСА — желточно-солевой (манни-

то-солевой) агар; СС — среда Сабуро (грибы); СНБ — среда для неферментирующих грамотрицательных бакте-

рий; РИФ — реакция иммунофлюоресценции (вирусы)

эшерихий, клебсиелл, протея, синегнойной

молочно-кислого брожения (кефир, тво-

палочки, бактероидов в количестве > 103

рог и др.).

КОЕ/мл). На рисунке 9 приведена схема бак-

Отделяемое брюшной полости:

териологического исследования при инфек-

собрать на стерильный ватный тампон

ционных поражениях органов пищеварения.

или в стерильный шприц;

Время проведения исследования до полу-

материал поместить в стерильную про-

чения отрицательного результата может со-

бирку и доставить в баклабораторию.

ставлять от 24 часов до 5 дней.

Отделяемое (или промывные воды) же-

лудка или тонкой кишки:

получить при фиброгастроскопии или

Правила взятия отделяемого

специальными зондами;

пищеварительного тракта

материал поместить в стерильную про-

для бактериологического

бирку с физиологическим раствором и

исследования

доставить в баклабораторию.

Желчь:

Фекалии:

проводить дуоденальное зондирование;

собрать в чистое судно без дезинфици-

порции А, В, С собрать раздельно в сте-

рующих веществ;

рильные пробирки с соблюдением правил

стерильной палочкой не более 1 грамма

асептики и доставить в баклабораторию;

фекалий сразу после акта дефекации пе-

накануне исключить из рациона питания

ренести в стерильный контейнер с крыш-

обследуемого продукты дрожжевого и

кой и доставить в баклабораторию.

Инфекции мочевыводящих путей

водящих путей. Инфекции могут вызывать:

Основные возбудители

стафилококки;

инфекций

энтерококки;

Моча здорового человека, как правило, сте-

энтеробактерии;

рильна. Бактерии проникают в нее при про-

псевдомонады;

хождении через дистальные отделы мочевы-

микобактерии;

Глава 2. Микробиологическая диагностика инфекционных заболеваний

Бактериоскопия

Стерильный контейнер

с образцом

ХС

КА

СМ

Определение

Бактериоскопия

Идентификация

чувствительности

к антибиотикам

Рисунок 10. Схема бактериологического исследования мочи

Обозначения: ХС — хромогенные среды для выделения кишечной палочки, протея и других энтеробактерий, эн-

терококков, неферментирующих грамотрицательных бактерий, стафилококков и грибов; КА — кровяной агар для

культивирования стрептококков, коринебактерий и гарднерелл; СМ — среда для микобактерий

микоплазмы;

мазки с окраской по Граму;

грибы и фузиформные бактерии.

микроскопию мазка (скрининг);

Обилие микроорганизмов, колонизирую-

культивирование проб мочи;

щих наружные половые органы и перед-

определение чувствительности к антиби-

нюю уретру, а также способных быстро

отикам для клинически значимых культур.

размножаться в моче, осложняет правиль-

В норме моча человека, полученная не-

ную интерпретацию результатов бактери-

инвазивным путем, может быть контамини-

ологического исследования. Отметим, что

рована нормальной микрофлорой из дис-

женщины более склонны к инфицирова-

тальных отделов мочевыводящих путей и

нию мочевого тракта, при этом взятие проб

кожи промежности. Время проведения ис-

мочи для исследования у них также пред-

следования до получения отрицательного

ставляет большие сложности.

результата составляет 24—72 часа.

В моче 10% пациентов с инфекциями мо-

Выявление одной и более бактериальных

чевыводящих путей могут присутствовать

клеток в поле зрения микроскопа свиде-

два микроорганизма, каждый из которых

тельствует о наличии в 1 мл мочи 105 и бо-

может рассматриваться как возбудитель

лее микроорганизмов. Выявление одного и

заболевания. Наличие в образце мочи трех

более лейкоцитов в поле зрения микроскопа

и более различных микроорганизмов сви-

является индикатором инфекции. Подчерк-

детельствует, как правило, об ошибках при

нем, что в мазке мочи здорового человека

взятии проб мочи или последующих мани-

допускается наличие лишь нескольких

пуляциях (за исключением случаев, когда

бактериальных клеток или лейкоцитов.

имеется постоянный катетер мочевого пу-

В мазках мочи, взятой у женщин, нали-

зыря). Исследованию подвергается моча,

чие большого числа слущенного эпителия,

полученная неинвазивным и инвазивным

независимо от того, обнаружены или не об-

(надлобковая пункция мочевого пузыря,

наружены бактерии, свидетельствует о

катетеризация мочевого пузыря) метода-

контаминации мочи влагалищной флорой,

ми. На рисунке 10 представлена схема бак-

в связи с чем необходимо повторение ана-

териологического исследования мочи.

лиза. При интерпретации результатов

учитываются:

степень бактериурии (см. Общие реко-

Основные этапы

мендации по оценке результатов тестов

исследования мочи.

мочи);

Оценка результатов

вид выделенного микроорганизма;

Бактериологическое исследование мочи

повторность его выделения в процессе

включает следующие этапы:

заболевания;

ВВЕДЕНИЕ

присутствие в моче монокультуры или

Категория 3:

ассоциации.

Обнаружение более 105 бактерий в 1 мл

мочи. Если из мочи выделены колонии од-

ного или двух разных типов, проводят

Общие рекомендации

идентификацию бактерий и определяют

по оценке результатов

чувствительность к антибиотикам. Обна-

тестов мочи

ружение такого количества микроорганиз-

Категория 1:

мов является серьезным основанием пред-

Обнаружение менее 104 бактерий в 1 мл

положить наличие инфекции у всех паци-

мочи. Показатель свидетельствует о веро-

ентов.

ятном отсутствии инфекции мочевого трак-

Примечание: При обнаружении более

та. Исключение: присутствие менее 104 бак-

двух видов микроорганизмов в категориях

терий в 1 мл мочи, взятой из мочевого пузы-

2 и 3 результаты оценивают как подозре-

ря при надлобковой пункции или цистоско-

ние на контаминацию мочи, что требует

пии.

повторения анализа.

Категория 2:

Взятие мочи у взрослых для бактериоло-

Обнаружение 104 — 105 бактерий в 1 мл

гического исследования производится пос-

мочи. Если проявления заболевания от-

ле тщательного туалета наружных поло-

сутствуют, то необходим повторный ана-

вых органов 0,5% раствором марганцево-

лиз. При наличии клинических симптомов

кислого калия или кипяченой водой с

заболевания проводят как идентифика-

мылом. Мочу собирают в середине мочеис-

цию, так и определение чувствительности

пускания (средняя порция мочи) в сте-

культуры к антибиотикам, если на пита-

рильный контейнер с крышкой в количест-

тельных средах обнаружен рост одного

ве 10—15 мл. Пробы доставляют в баклабо-

или двух разных типов колоний. Когда ко-

раторию в течение 2 ч после отбора или

личество микробов, качество пробы мочи

хранят в холодильнике при +4оС до до-

или особенности течения заболевания вы-

ставки в баклабораторию (не более 18 ч).

зывают сомнение, следует получить дру-

Определение чувствительности к антиби-

гую пробу мочи для повторного исследова-

отикам проводят методами, аналогичными

ния.

описанным для гемокультуры.

Инфекции, передаваемые половым путем

Взятие, транспортировка

Мужчины

и посев материала

У мужчин эти исследования проводятся

При взятии, транспортировке и посеве ма-

при уретритах, клинически проявляю-

териала действуют следующим образом.

щихся расстройством мочеиспускания и/

Тампоны с узким аппликатором или сте-

или дизурией. Уретриты подразделяются

рильную бактериологическую петлю вво-

на гонококковые и негонококковые. При-

дят в уретру на глубину 3—4 см, осторож-

мерно в половине случаев негонококково-

но поворачивают и вынимают. Для иссле-

го уретрита этиологическим фактором

дования используется материал, получен-

является C. trachomatis, реже — U.urea-

ный как с наконечника, так и со стержня

lyticum, T.vaginalis, вирус герпеса чело-

аппликатора тампона

(для выделения

века. В то же время стафилококки, энте-

культур N. gonorrhoeae используются там-

робактерии, Acinetobacter spp. и Pseu-

поны, наконечники которых обработаны

domonas spp. часто выделяются из урет-

активированным древесным углем или

ры здоровых людей, а потому не могут

альгинатом кальция, а также наконечники

быть безоговорочно причислены к возбу-

Даркона).

дителям уретритов.

Аноректальный материал (при подозре-

Глава 2. Микробиологическая диагностика инфекционных заболеваний

нии на инфекцию в прямой кишке при го-

лококков. Выделенные штаммы N. gonor-

мосексуальных связях) получают, введя

rhoeae должны подвергаться рутинному

тампон на 4—5 см в анус. Для выделения

исследованию для выявления продукции

N.gonorrhoeae посев материала произво-

бета-лактамазы

(тест с нитроцефином).

дится непосредственно после взятия. Ин-

Для определения чувствительности дол-

кубирование проводят в атмосфере с по-

жен быть использован метод серийных

вышенным содержанием углекислого газа

разведений или Е-тест. Диско-диффузи-

(5—10%) и высокой влажности. Если не-

онный метод не является адекватным для

медленный посев на питательные среды и

гонококков.

их инкубация невозможны, то материал

следует поместить в транспортные среды

Женщины

(Амиес или Стюарта). Время транспорти-

ровки должно быть минимальным: так, при

В норме нижний генитальный тракт у

температуре окружающей среды

+30оС

женщины заселен различными микроор-

оно не должно превышать 12 ч. Следует

ганизмами, среди которых преобладают

также избегать охлаждения материала.

грамположительные палочки Дедерляй-

Для выделения N.gonorrhoeae использу-

на, относящиеся к роду Lactobacillus. Мо-

ют шоколадный агар с ростовыми и селек-

гут обнаруживаться и другие бактерии:

тивными добавками (модифицированный

"фекальная флора" — Enterobacteriaceae,

агар Тайера—Мартина), который инкуби-

Streptococcus spp., анаэробные бактерии,

руют в атмосфере с повышенным содер-

грибы или флора слизистой, например, Co-

жанием углекислого газа и при высокой

rynebacterium spp., S.epidermidis, Micro-

влажности. Чашки с посевом просматрива-

coccus spp. и др.

ют ежедневно в течение 2 суток.

Инфекции могут возникнуть:

из-за специфической флоры:

Интерпретация

— T. vaginalis;

полученных результатов

— T.pallidum;

Достоверный признак уретрита — нали-

— N. gonorrhoeae;

чие четырех или более полиморфноядер-

— G.vaginalis;

ных лейкоцитов в одном поле зрения мик-

— H.ducreyi;

роскопа (масляно-иммерсионная система).

— M.tuberculosis;

При гонорее у мужчин в процессе микро-

— C.trachomatis;

скопии мазка обнаруживается более 10 по-

— различные вирусы;

лиморфноядерных лейкоцитов в одном по-

из-за дисбаланса нормальной микрофло-

ле зрения. При негонорейном уретрите в

ры, которую обычно нарушают:

мазке (при отсутствии грамотрицательных

— грибы;

диплококков) диагносцируется негонорей-

— кишечная палочка;

ный уретрит.

— другие энтеробактерии;

Чувствительность и специфичность мик-

— бета-гемолитические стрептококки

роскопического исследования окрашенного

серогруппы В;

по Граму мазка при диагностике гонореи у

— энтерококки;

мужчин составляют более 98%. Окраши-

— анаэробы;

вать по Граму мазки, приготовленные из

— урогенитальные микоплазмы.

материала, полученного из уретры, пря-

Бактериальные вагинозы (неспецифи-

мой кишки или ротоглотки мужчин без

ческие вагиниты) связаны с выраженным

клинических признаков заболевания, не

увеличением числа G.vaginalis и различ-

рекомендуется.

ных облигатных анаэробов, а также сни-

Предварительная идентификация гоно-

жением числа влагалищных лактобакте-

кокков основывается на положительной

рий. Минимальный набор диагностических

оксидазной пробе и наличии в окрашенном

признаков бактериального вагиноза вклю-

по Граму мазке грамотрицательных дип-

чает:

ВВЕДЕНИЕ

патологические выделения из влагалища;

на предметном стекле вагинальный секрет

рН влагалищного секрета выше 4,5;

и физиологический раствор для отделения

специфические ("ключевые") клетки;

клеток друг от друга.

появление неприятного запаха, напоми-

Для выявления T. vaginalis, почкующих-

нающего аммиак, после добавления кап-

ся дрожжей и "ключевых" клеток приме-

ли 10% едкого калия во влагалищный

няют микроскопическое исследование с

секрет.

увеличением в 40 раз. C. albicans могут

формировать псевдомицелий, который

Взятие, транспортировка

иногда можно наблюдать во влагалищном

и посев материала

секрете. "Ключевые" клетки могут быть

Материал получают во время гинекологи-

обнаружены у большинства женщин с бак-

ческого осмотра. Гинекологическое зерка-

териальным вагинозом.

ло непосредственно перед манипуляцией

Наличие гранул или посторонних вклю-

нельзя обрабатывать антисептиками или

чений в цитоплазме эпителиальных клеток

кремами. Для исследования на наличие

(ложные "ключевые" клетки) является ме-

дрожжей, T. vaginalis и возбудителей бак-

нее объективным критерием, чем потеря

териальных вагинозов влагалищный сек-

клеточной стенки. Микроскопическое ис-

рет собирают тампоном с задней стенки

следование свежего мазка из шейки матки

влагалища. Материал для исследования на

проводить не рекомендуется.

наличие гонококков и хламидий следует

Приготовление мазков, окрашенных по

собирать из канала шейки матки.

Граму, — метод выбора для диагностики

После введения во влагалище гинеколо-

бактериальных вагинозов. Мазок готовят

гического зеркала слизь с шейки матки

путем осторожного прокатывания (а не

следует промокнуть кусочком стерильной

размазывания) тампона по предметному

ваты. Затем специальный тампон вводят в

стеклу. В норме в вагинальном мазке со-

канал шейки матки и осторожно поворачи-

держатся лактобактерии и не более 5 лей-

вают в нем в течение 10 сек, прежде чем

коцитов в поле зрения. При бактериальном

вынуть. Материал из уретры, прямой киш-

вагинозе выявляются "ключевые" клетки,

ки, ротоглотки для исследования на нали-

покрытые мелкими грамотрицательными

чие гонококков у женщин забирают таким

палочками, сочетающиеся со смешанной

же образом, как у мужчин.

микрофлорой (мелкие палочки и коккобак-

Во всех случаях воспаления тазовых ор-

терии при отсутствии крупных грамполо-

ганов необходимо исследовать шейку мат-

жительных палочек), и более 5 лейкоцитов

ки на наличие N. gonorrhoeae. Материал,

в поле зрения.

полученный из маточных труб, дает более

Чувствительность метода исследования

надежные результаты, однако наилучшим

окрашенного по Граму мазка эндоцерви-

материалом является отделяемое, полу-

кального отделяемого для выявления гонореи

ченное путем аспирации. Транспортные

составляет 50—70%, а специфичность —

среды Амиеса и Стюарта являются опти-

50—90%. Если в мазке цервикального отде-

мальными для транспортировки матери-

ляемого обнаруживают грамотрицатель-

ала, отобранного из шейки матки и влага-

ные внутриклеточные диплококки, то это

лища. Исключение составляет материал,

еще не свидетельствует о наличии гоно-

предназначенный для исследования на на-

кокков.

личие C. trachomatis.

Исследование мазка из шейки матки

наиболее информативно в плане выявле-

Интерпретация

ния слизисто-гнойных цервицитов: нали-

полученных результатов

чие более 10 полиморфноядерных лейко-

Микроскопическое исследование ваги-

цитов в поле зрения (с иммерсионной сис-

нального секрета предназначено для пос-

темой) является индикатором слизисто-

тановки этиологического диагноза при ва-

гнойного цервицита, чаще всего вызывае-

гинитах. Свежий мазок готовят, смешивая

мого гонококками и/или хламидиями.

Глава 2. Микробиологическая диагностика инфекционных заболеваний

Исследование окрашенного по Граму

культивирования более эффективны, если

мазка из материала, полученного из конъ-

материал содержит небольшое число мик-

юнктивального мешка, является чувстви-

роорганизмов. Лишь наличие большого

тельным и специфическим методом для

числа C. albicans следует рассматривать

диагностики конъюнктивита гонококковой

как признак влагалищного кандидоза.

этиологии. Наличие грамотрицательных

Посев клинического материала на специ-

внутриклеточных диплококков является

альную питательную среду Dobell-Laidlaw

диагностическим признаком гонококкового

для выявление T. vaginalis, выполняемый в

конъюнктивита.

дополнение к исследованию свежего мазка,

Чувствительность культивирования мате-

позволяет также выявить бессимптомных

риала на наличие гонококковой инфекции со-

носителей. Так, примерно 15% сексуально

ставляет 80—90%. Она снижается, если ис-

активных мужчин и женщин колонизиро-

следуемый материал взят во время менстру-

ваны M. hominis и от 45 до 75% — U. urea-

ации. Культивировать материал на наличие

lyticum. Для правильной интерпретации

G. vaginalis или анаэробов для диагностики

результатов требуется не только иденти-

бактериальных вагинозов не рекомендуется,

фикация, но и количественное определение

поскольку эти микроорганизмы обнаружи-

микоплазм в материале. Микоплазмы явля-

ваются у 20 — 40% женщин в норме.

ются факультативными анаэробами и чрез-

По сравнению с методом микроскопиче-

вычайно требовательны к питательным

ского исследования метод культивирова-

средам. Для их культивирования в среде

ния позволяет увеличить частоту обнару-

должны присутствовать холестерол и дру-

жения C. albicans на

50—100%. Методы

гие факторы роста.

Инфекции ЦНС

подозрений на менингит, а также при ко-

Материал для исследования.

матозных состояниях и неврологических

Характеристика материала

симптомах неясного генеза.

Большинство инфекций ЦНС протекает

В норме СМЖ стерильна.

тяжело и вызывает серьезные осложне-

В подавляющем большинстве случаев

ния, поэтому микробиологическая диаг-

выделение микроорганизмов из СМЖ сви-

ностика является важнейшим компонен-

детельствует об их этиологической роли.

том постановки этиологического диагноза.

Время проведения исследования до получе-

Исследование спинномозговой жидкости

ния отрицательного результата: 24 часа —

(СМЖ) необходимо проводить в случаях

6 дней.

Стерильная пробирка

Латекс-агглютинация

Бактериоскопия

с образцом

(определение антигена в образце)

ША

КА

СЭНБ

СМ

КА

Определение

Бактериоскопия

Идентификация

чувствительности

к антибиотикам

Рисунок 11. Схема бактериологического исследования при инфекциях центральной нервной

системы

Обозначения: ША — шоколадный агар; КА — кровяной агар; СЭНБ — среда для энтеробактерий и неферменти-

рующих грамотрицательных бактерий; СМ — среда для микобактерий; СС — среда Сабуро (грибы)

ВВЕДЕНИЕ

При патологии из СМЖ наиболее часто

Правила взятия СМЖ

выделяются:

у взрослых

при гнойных менингитах — N. meningi-

для бактериологического

tidis, S. pneumoniae, Streptococcus групп

исследования

A, B, D, S. aureus, H. influenzae, E. coli,

Klebsiella spp., Proteus spp., P. aeruginosa,

Кожу перед люмбальной пункцией обраба-

Achromobacter spp., L. monocytogenes

тывают спиртовой настойкой йода, затем —

и др.;

спиртом. Вытекающую из троакара СМЖ

при асептических менингитах — M. tu-

собирают в стерильную пробирку в количе-

berculosis, Leptospira spp., C. neoformans,

стве 2—5 мл. Во избежание охлаждения

T. gondii.

пробирки ее следует завернуть в толстый

На рисунке 11 приведена схема бактери-

слой ваты. Определение чувствительности к

ологического исследования при инфекци-

антибиотикам проводится аналогичными

онных поражениях ЦНС.

методами, описанными для гемокультуры.

Инфекции органов зрения и слуха

Отделяемое из глаз

Оценка результатов

Показания: гнойно-воспалительные забо-

Для оценки результатов при острых вос-

левания органов зрения.

палительных процессах обычно высевают

Время проведения исследования до полу-

в большом количестве монокультуры

чения отрицательного результата составля-

микроорганизмов, этиологическая зна-

ет 24 — 72 ч. Возбудителями гнойно-воспа-

чимость которых обычно не вызывает

лительных процессов чаще бывают S. au-

сомнений. Более трудна интерпретация

reus, S. pneumoniae, H. influenzae, P. aeru-

результатов при хронических воспали-

ginosa, M. lacunata, C. trachomatis и др.

тельных процессах, когда высеваются

При оценке результатов следует учиты-

ассоциации бактерий. В таких случаях

вать, что выделение из патологического

важна количественная оценка роста раз-

материала истинно патогенных микроорга-

личных видов микробов в ассоциации,

низмов свидетельствует об их этиологиче-

поскольку преобладающему количествен-

ской роли в данном процессе. Обнаруже-

но микроорганизму принадлежит веду-

ние же оппортунистических микроорга-

щая роль в этиологии инфекционного

низмов может расцениваться и как этиоло-

процесса.

гический агент, и как показатель высокой

Методы выделения, идентификации и

степени риска развития воспалительного

определения чувствительности к антиби-

процесса в ближайшем будущем.

отикам указанных выше микроорганизмов

аналогичны тем, что описаны в других раз-

делах данной главы.

Отделяемое из ушей

Показания: гнойно-воспалительные забо-

Правила взятия

левания органов слуха.

отделяемого

Время проведения исследования до полу-

из уха и глаза

чения отрицательного результата составля-

у взрослых

ет от 24 ч до 5 дней. Возбудителями гной-

но-воспалительных процессов являются

Отделяемое из уха:

S. aureus, P. aeruginosa, M. pneumoniae,

стерильный ватный тампон ввести в

H. influenzae, M. catarrhalis, Bacteroides spp.,

глубь ушного канала;

F. nucleatum, Peptostreptococcus spp., Strep-

при скудном секрете использовать сте-

tococcus группы A, грибы и вирусы.

рильную марлевую салфетку;

Глава 2. Микробиологическая диагностика инфекционных заболеваний

марлевую салфетку, пропитанную сек-

при обильной секреции пользоваться

ретом, поместить в пробирку со стериль-

стерильным ватным тампоном;

ным питательным бульоном.

при поражении края век корочки уда-

Отделяемое из глаза:

лять пинцетом и брать материал из язво-

материал собрать платиновой петлей с

чек у основания ресниц;

внутренней поверхности нижнего или

при поражении слезных мешков вы-

верхнего века, с переходной складки

деляемый при массаже секрет брать

конъюнктивы и сразу произвести посев

петлей или стерильным ватным там-

на стерильный питательный бульон;

поном.

Хирургические инфекции

жительные кокки и грамотрицательные

Инфекционные процессы

бактерии. При этом необходимо учиты-

и их продукты

вать возможность присутствия анаэробов;

Одним из самых распространенных ин-

в лимфатических узлах — микобакте-

фекционных процессов является продук-

рии. Дополнительно материал исследуют

ция гнойного

(иногда серозно-гнойного)

на наличие стафилококков, стрептокок-

экссудата как результат бактериального

ков и грамотрицательных кишечных

инфицирования полости, ткани или орга-

бактерий;

на. Экссудат состоит преимущественно из

в кожных покровах и подкожной клет-

полиморфно-ядерных лейкоцитов, мик-

чатке:

робов и смеси транссудата с фибрином. В

— при подкожных абсцессах — стафи-

одних случаях экссудат может накапли-

лококки;

ваться в межклеточном пространстве в

— при мокнущих кожных поражениях

пределах ткани (например, фурункул или

— бета-гемолитический стрептококк

подкожный нарыв), в то время как в дру-

и/или стафилококк;

гих он образуется в открытых гнойных

— при пролежнях — комменсалы кожи

ранах.

или представители нормальной мик-

рофлоры кишечника;

— при ожогах — стафилококки и сине-

Материал для исследования

гнойная палочка;

Материал для исследования может быть

в выпотах (в полостях, в которых в норме

получен при пункции местных абсцессов

содержится очень маленький объем сте-

или во время других хирургических про-

рильной жидкости, например, в пери-

цедур. Отбирают несколько кусочков раз-

кардиальной сумке, плевральной полос-

личных тканей и имеющиеся образцы

ти, суставах) флора полиморфна и зави-

гнойного экссудата. Экссудат необходимо

сит от локализации выпота. Из плев-

отбирать стерильным шприцом с иглой.

ральной полости, например, высеваются

Если использован ватный тампон, то сле-

пневмококки, зеленящие стрептококки,

дует отбирать как можно больше экссуда-

гемофильные палочки, анаэробные

та и поместить тампон в соответствующую

стрептококки.

емкость для отправки в баклабораторию.

Основными этиологически значимыми

Взятие и транспортировка

микроорганизмами могут быть:

материала. Характеристика

в перитонеальной полости — грамотри-

видов материалов

цательные кишечные бактерии, грамот-

рицательные анаэробные палочки (B. fra-

Взятие материала для бактериологического

gilis) и клостридии;

исследования требует тесного сотрудниче-

в межклеточных абсцессах — грамполо-

ства лаборатории и клинического отделе-

содержание .. 1 2 3 4 ..