Терминальная психотерапия — это психотерапия пациентов, умирающих от
неизлечимой болезни или от старости. В качестве таковых заболеваний
сегодня выступают прежде всего рак и СПИД, которые воспринимаются
многими людьми как процессы, неминуемо ведущие через увядание и боль к
смерти. Эмоциональные нагрузки, которые испытывают умирающие больные,
определяются в первую очередь их личностными особенностями, а также
мыслями о боли и возможной медленной и мучительной смерти.
Основная мишень терминальной психотерапии — страх пациента перед
стремительным и неотвратимым завершением жизни. Особенно выраженный
страх может обусловливаться неизбежностью рискованного оперативного
вмешательства, что нередко усиливается тревогой психотерапевта,
вызванной беспомощностью перед лицом фатального прогноза заболевания. В
больнице пациентом одновременно занимаются лечащий врач, медсестры,
консультанты, социальные работники и др., и тем не менее он чувствует
себя одиноким. Чтобы достойно или относительно спокойно, рассудительно
встретить приближающуюся смерть, больному необходимы родственники и
врачи, которым он может доверять. У постели умирающего не следует вести
беседы (даже шепотом), содержание которых не всегда в достаточной мере
понятно, что может усиливать его тревогу и неуверенность в благополучном
исходе заболевания. Типичная ошибка в общении с умирающими или
неизлечимо больными — сознательное или неосознанное стремление
окружающих избегать с ними лишних контактов. В этих случаях внутреннее
состояние родственников и медперсонала характеризуется неуверенностью, а
врач, чтобы поддержать свой имидж (внешнюю собранность), использует
маску трезвой деловитости. Кроме того, у психотерапевта есть
небезосновательные опасения чрезмерной идентификации себя с неизлечимо
больным и его родственниками, а постоянно поднимаемый пациентом вопрос о
прогнозе воспринимается специалистом как конфронтация с ним или вызов
собственному бессилию и смерти. Поэтому больные с тяжелыми или
неизлечимыми заболеваниями в процессе лечения и ухода нередко «теряются»
персоналом, что в подавляющем большинстве случаев не дает медицинским
работникам «ощущения успеха». Отличительная особенность работы
специалистов с умирающими — страх перед неизлечимыми болезнями
(например, раком), основанный на представлениях об их контагиозности.
Если это избегание начинает распространяться на окружение больного, оно
может привести к его социальной изоляции и стигматизации, что,
естественно, снижает эффективность специализированной медицинской
помощи. Другой помехой в проведении адекватной психотерапии умирающим
выступает высокий уровень притязаний некоторых специалистов,
ориентированных в своей деятельности на обязательное излечение
пациентов. Следует помнить, что во многих случаях достаточно лишь
присутствовать у постели тяжелобольного или умирающего, чтобы помочь ему
успокоиться.
Важным элементом терминальной психотерапии является сообщение диагноза.
Искренность в беседах с больным — основной закон терминальной
психотерапии. Это касается не только различных врачей, занимающихся
умирающими, но и родственников, обслуживающего персонала и
священнослужителей. В наше время существует тенденция к разъяснению
больному сути его заболевания, но оно должно проводиться осторожно,
индивидуально, с учетом того, что пациент действительно хочет знать.
Сообщить диагноз по возможности должен лечащий врач. Однако возражения
против осторожного, адекватного ситуации разъяснения тяжелобольному или
умирающему причин и особенностей его состояния (проводимого не
однократно, а в ходе ряда бесед) еще высказываются отдельными
специалистами. Они утверждают, что больные либо не заинтересованы в
подобной информации, либо в результате это может привести к суициду. Но
исследования многих авторов опровергают представление о том, что
осведомленность может спровоцировать суицид: хотя суициды у неизлечимо
больных регистрируются чаще, чем в нормальной популяции, они не являются
следствием знания диагноза и прогноза. Сообщение диагноза пациенту
является важным и для врача. С одной стороны, сокрытие правды означает
признание тотальной безнадежности и терапевтического бессилия. С другой
— при раннем обнаружении тяжелого, возможно даже неизлечимого,
заболевания иначе не добиться сотрудничества с пациентом при
необходимости оперативного вмешательства или лечения специфическими
методами (например, радиотерапией и цитостатиками). Одновременно с
сообщением диагноза следует сформировать в сознании пациента лечебную
перспективу, сделать по возможности терапевтическое предложение или
подчеркнуть в разговоре с ним обнадеживающие данные обследования. Тем
самым врач обещает больному не оставлять его наедине с болезнью и
поддерживает его ощущение собственной ценности. Это помогает при
необходимости мобилизовать еще сохранившиеся соматические и психические
резервы пациента.
Врач, как сопровождающий партнер, облегчает больному путь через
отвергание, надежду и безнадежность. Эти чувства часто внезапно
сменяются у пациента, но могут и сосуществовать, вызывая неуверенность и
вынуждая к поиску ориентира. Опыт открытого партнерства может быть здесь
большим, возможно, до того недостававшим жизненным опытом, который при
уходе в себя может, наконец, привести к примирению с мыслью о смерти. И
тогда смерть может стать личной задачей, а не «конечным результатом
болезни».
Эффективность терминальной психотерапии во многом зависит от умелого
использования специалистом (по ходу ее проведения) помощи семьи. Врачу
необходимо также разобраться, какое значение имеет страдание для
больного и для его родственников, какие силы здесь действуют как до, так
и, в особенности, во время заболевания и после возможной смерти
пациента. Если эти силы распознаются специалистом, их можно успешнее
использовать в процессе психотерапии. Часто родственники сами просят
врача не сообщать больному диагноз неизлечимого заболевания, и это
приводит к различным уровням информации для членов семьи и больного. В
итоге пациент оказывается в изоляции. Чтобы семья была вместе с больным,
родственники должны владеть информацией в том же объеме, что и он. В
контакте с такой семьей можно стремиться к мобилизации резервов семейной
группы, содействия психологической переработке скорби у больного и его
близких.
В контексте терминальной психотерапии одновременно применимы следующие
меры: 1) выработка положительного переноса в рамках стабильных отношений
с врачом; 2) обеспечение постоянной доступности психотерапевта в случае
необходимости; 3) использование возможностей для вербализации
ипохондрических представлений, чувств и фрустрационной агрессии
больного; 4) психологическая поддержка в качестве дополнительного
фактора программы соматической терапии; 5) усилия в направлении «третьей
реальности», то есть иррациональности, религии и т. д.
Современные организационные формы для проведения терминальной
психотерапии представлены учреждениями паллиативной медицины, хосписом,
специализированными отделениями или центрами для лечения больных СПИДом,
геронтологическими отделениями в многопрофильных и психиатрических
больницах. Терминальную психотерапию проводят в стационаре и на дому, в
последнем случае эту форму психотерапии в основном могут осуществлять
специально подготовленные медсестры или социальные работники.
Контрольные вопросы
1. В системе терминальной психотерапии наибольшее значение приобретает
следующий вид психотерапии:
1) суггестивная психотерапия;
2) православная психотерапия и другие конфессиональные виды;
3) нейролингвистическое программирование;
4) экзистенциально-гуманистическая психотерапия.
2. «Синдром эмоционального сгорания» наиболее характерен для
медицинского персонала (врачей, медицинских сестер и др.) в клиниках:
1) хирургического профиля;
2) психиатрического профиля;
3) онкологического профиля;
4) инфекционного профиля.