С незапамятных времен люди искали способы исцеления от мучительного и выводящего их из строя чувства тревоги, а также пытались найти средства против бессонницы. В очень старых исторических документах зафиксировано, что анксиолитическое и снотворное действие алко­голя было открыто много столетий назад. С тех пор люди употребляют спиртные напитки в целях ослабления тревоги, напряженности и беспокойства, а также в качестве снотворного средства. Только в XIX ст. химики синтезирова­ли бромиды и барбитураты и тем самым откры­ли эпоху неустанных попыток разработать пре­параты более безопасные и более эффектив­ные, чем алкоголь.

Результатом этих усилий стало открытие мепробамата и бензодиазепинов, а в настоящее время таких препаратов, как небензодиазепи-новый транквилизатор — буспирон и снотвор­ных средств, не относящихся к барбитуратам и бензодиазепинам, типа золпидема и зопикло-на. Современные анксиолитики и снотворные препараты по сравнению с традиционными об-

 

ладают такой же эффективностью, менее выра­женными побочными эффектами и меньшим риском летального исхода при случайной и намеренной передозировке. К сожалению, они не смогли полностью устранить опасность раз­вития толерантности, зависимости и возникно­вения синдрома отмены, хотя они и не столь годятся для злоупотребления, чем их предше­ственники.

Несмотря на перечисленные достоинства, эти препараты следует назначать рассудительно. Бесконтрольность их использования представ­ляет опасность для больного, а также может вести к злоупотреблениям врачебным положе­нием, что служит основанием для лишения ли­цензии. Поэтому врач обязан знать все об ос­новах фармакологии этих препаратов, а также показания к их назначению, дозировки и сро­ки их использования. Важно, чтобы достоин­ства и недостатки данных препаратов оце­нивались с одинаковой степенью внима­ния в плане показаний и ограничений к их применению.

Генерализованное тревожное расстройство

Одним из наиболее частых способов реагиро­вания человека на важные события жизни яв-

 

ляется тревога. Она характеризуется страхом и предчувствиями, которые могут быть либо не-

определенными, либо связанными с четко пред­ставляемыми внешними раздражителями. Эти явления всегда сопровождаются следующими соматическими признаками:

• Тахикардией, дрожанием, чувством стеснения в груди, потливостью.

• Затруднением дыхания.

• Тошнотой, поносом, кишечными коликами.

• Сухостью во рту.

Тревога может наблюдаться практичес­ки при любом психическом заболевании, а также достаточно часто встречается при различных органических расстройствах

(например, гипертиреоз, гипогликемия, феох-ромоцитома, комплексные парциальные судо­рожные приступы, болезни дыхательной систе­мы, острый инфаркт миокарда, передозировка кофеина, злоупотребление различными вещест­вами).

Согласно данным эпидемиологического исследования (1990), тревога является одним из наиболее распространенных психических рас­стройств в Америке [1-6]. Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) является наибо­лее часто диагностируемым состоянием из одиннадцати основных категорий, указанных в "Руководстве по диагностике и статистике пси­хических заболеваний", 4-е издание (DSM-IV), хотя в действительности оно может встречать­ся реже, чем фобические и обсесивно-компуль-сивные расстройства (см. также Приложения А, и,КЛРиК).

До 1980 г. для описания состояний как хро­нического генерализованного тревожного расстройства, так и пароксизмальных присту­пов тревоги (панических атак) использовался термин "невроз тревоги". ГТР и паническое рас­стройство были впервые описаны как отдель­ные диагностические категории в DSM-III отчас­ти в связи с различиями в динамике этих состояний в ответ на доступные способы лекар­ственной терапии, т. е. реакция первого на бен-зодиазепины, а последнего — на антидепрес­санты (см. гл. 13 для получения более деталь­ных сведений о паническом расстройстве).

Согласно DSM-IV, отличием ГТР от прехо­дящих состояний тревоги являются чрезмерная

 

тревога и беспокойство (т. е. предчувствие или тревожное ожидание чего-либо, в отличие от DSM-III-R, где речь шла о неопределенном стра­хе и беспокойстве), присутствующие у боль­ного большее число дней в течение как мини­мум шести месяцев и связанные с определен­ными жизненными событиями или занятиями больного (такими как работа или успеваемость в школе). При этом дополнительно предпола­гается, что больной не может справиться со сво­им беспокойством самостоятельно. Предлагает­ся также набор из шести критериев, который яв­ляется более легким, надежным и логичным, чем 18 критериев в DSM-III-R. В настоящее вре­мя у больного должны определяться как мини­мум 3 или больше признаков из перечисленных ниже:

• Беспокойство, суетливость.

• Повышенная утомляемость.

• Затруднения в концентрации и сосредоточе­нии.

• Раздражительность.

• Мышечное напряжение.

• Нарушение сна.

ГТР может быть диагностировано в сочета­нии с другими заболеваниями в рамках диаг­ностической оси I (включая другие состояния тревоги), если при этом указывается на перио­дическое существование признаков ГТР при от­сутствии признаков другого заболевания и свя­зи тревожных ожидании больного с симптомами другой болезни.

Проведенные немногочисленные катамне-стические исследования указывают на возмож­ность существования болезни на протяжении многих лет с колебанием выраженности симп­томатики, осложняющейся другими интеркур-рентными соматическими или психическими расстройствами [7]. Диагностика этого состоя­ния по DSM-IV предполагает существование тревоги на протяжении как минимум шести ме­сяцев, однако практические врачи часто отно­сят к этой категории состояние больных, кото­рое не соответствуют данному критерию, но ти­пично во всех остальных отношениях [8]. Таким образом, очень важным, в дополне­ние к формализованным диагностичес-

 

ким критериям, является клиническое суждение и опыт врача при решении воп­роса о нозологической самостоятельности наблюдаемого состояния тревоги, кото­рое, с другой стороны, может быть началь­ным проявлением другого заболевания.

Суть дифференциальной диагностики при этом состоит в том, что практический врач дол­жен представлять себе ГТР и другие тревожные расстройства как продолжительные, биологи­чески обусловленные состояния, вызывающие выраженные болезненные переживания у чело­века, здорового во всех остальных отношени­ях, и нарушающие его жизнедеятельность. Эти критерии обязательно должны находить под­тверждение в анамнезе больного. Это же под­черкивал Фрейд, когда он писал: "Уверенность в том, что любое невротическое явление может быть вылечено, связано с представлением обыва­теля, что невроз — это что-то случайное и нео-

 

бязательное, которое не должно существовать. В то время как это состояние является тяжелым, конституционально обусловленным расстрой­ством, которое редко ограничивается несколь­кими приступами и может, как правило, продол­жаться неопределенно длительное время или даже на протяжении всей жизни" [9].

При дифференциальной диагностике это­го состояния необходимо учитывать расстрой­ства вследствие употребления психоактивных веществ (такие как передозировка кофеина); расстройства адаптации с преимущественными признаками тревоги (не в полной мере соответ­ствующие критериям ГТР и характеризующие­ся наличием объективного социально-психоло­гического стрессового фактора); а также пси­хотические расстройства, расстройства приема пищи и аффективные расстройства, при кото­рых признаки тревоги определяются основны­ми проявлениями этих заболеваний.

Фобические расстройства

Все эти состояния характеризуются наличием тревоги (время от времени они также сопро­вождаются паническими приступами), нарушаю­щей жизнедеятельность больного, и реакцией избегания, которые ассоциируются со следую­щими явлениями:

• Изолированным пространством или ситуаци­ей, из которой нет выхода.

• Опасениями перед определенными объектами или ситуациями (например, страх высоты).

• Определенными социальными ситуациями или видами деятельности.

АГОРАФОБИЯ

Агорафобия — страх нахождения в местах или ситуациях, из которых возвращение обрат­но может оказаться затруднительным. Это также включает опасения больного по поводу внезап­ного развития состояний, напоминающих па­нические симптомы, появление которых сделают

 

его несостоятельным (например, потеря конт­роля за мочеиспусканием, головокружение), а необходимая помощь в этой ситуации не мо­жет быть получена. Больной агорафобией часто:

• Стремится ограничивать свое передвижение.

• Нуждается в сопровождающем, находясь далеко от дома.

• Испытывает выраженную тревогу при столк­новении с ситуацией, которой он опасается.

Агорафобия может сопровождаться пани­ческим расстройством, но эпидемиологические данные свидетельствуют, что у большинства больных агорафобией либо ранее не отмеча­лись симптомы панического расстройства, либо же наблюдаемые признаки не соответствуют критериям продолжительности панического расстройства [3]. Однако в последнее время вновь возникли сомнения в плане диагностики (т. е. у многих больных с агорафобией без ука­заний в анамнезе на наличие панического рас-

-       519

стройства, тем не менее наблюдаются призна­ки, соответствующие специфическим фобичес-ким расстройствам) [10].

СОЦИАЛЬНАЯ ФОБИЯ

Социальная фобия заключается в постоянном страхе больного стать предметом обсуждения окружающими и/или в чувстве смущения и за­мешательства в ситуациях представления на людях, а также присутствия в общественных местах (например, неспособность отвечать на вопросы на публике, страх поперхнуться во вре­мя еды в присутствии посторонних). Попадание больного в ситуацию, которой он опасается, немедленно вызывает у него реакцию тревоги. В результате больной стремится избегать фо-бических ситуаций или переносит их с чувст­вом выраженной тревоги. Следствием этого яв­ляется нарушение социального функциони­рования такого больного (но при этом он не обязательно становится несостоятельным), а наличие этих необоснованных опасений при­чиняет ему значительные страдания. Обычно больной осведомлен о чрезмерности или не­обоснованности своих опасений. Диагноз не выставляется только на основании того, что человек стремится избегать общественных си­туаций, которые обычно требуют определенно­го эмоционального напряжения как, например, общественные выступления. При наличии забо­леваний в рамках диагностической оси I или еще одного расстройства по оси II диагноз со­циальной фобии выставляется только в случа­ях, когда опасения больного не имеют отноше­ния к этим состояниям. Социальная фобия, в прошлом одно из наименее изученных психических расстройств, стала предме­том интенсивных научных исследований, результатом которых стало расширение наших знаний относительно его определе­ния, этиологии, распространенности, па­тофизиологии, критериев оценки и лече­ния. При проведении дифференциального диа­гноза следует учитывать:

• Другие тревожные расстройства.

• Тревожное (уклоняющееся) расстройство личности.

• Генерализованное тревожное расстройство.

 

• Специфические виды фобий, характеризую­щиеся страхом специфических объектов или ситуаций, отличающимися от опасений подвер­гнуться обсуждению или быть смущенным.

• Агорафобия с паническим расстройством, характеризующаяся избеганием определен­ных ситуаций из-за страха возможного раз­вития приступа паники (см. гл. 13).

• Тревожные сомнения в процессе какой-либо деятельности.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ (ИЗОЛИРОВАННЫЕ) ФОБИИ

Специфические фобии, называемые в прошлом простыми фобиями, характеризуются наличи­ем выраженного, чрезмерного или необосно­ванного длительно существующего страха оп­ределенных объектов или ситуаций (таких как змеи, высота или гроза). При столкновении с раздражителями, являющимися предметом фо­бий, у больного мгновенно возникает состоя­ние выраженной тревоги, которое он признает как чрезмерное или бессмысленное. Выражен­ность расстройства часто зависит от того, на­сколько часто в обыденной жизни встречают­ся объект или ситуация, вызывающие опасения или насколько легко их можно избегать. Диаг­ноз болезни выставляется, только когда избега­ющее поведение нарушает обычный способ жизнедеятельности человека и его взаимоотно­шения с другими людьми или при наличии у человека выраженных переживаний по поводу имеющихся у него страхов. Дифференциаль­ный диагноз может включать:

• Агорафобию с паническим расстройством

• Социальную фобию.

• Шизофрению или другие психотические рас­стройства, характеризующиеся избегающим поведением больного вследствие бредовых представлений.

• Посттравматическое стрессовое расстрой­ство, характеризующееся избеганием ситуа­ций, ассоциирующихся с психотравмирую-щими обстоятельствами.

• Обсеесивно-компульсивное расстройство, ха­рактеризующееся избеганием ситуаций, ассо­циирующихся с грязью или загрязнением.

 

Психологические факторы, влияющие на соматическое состояние

Психологические факторы, влияющие на сомати­ческое состояние прежде назывались психосома­тическими (DSM-I) или психофизиологическими (DSM-II) расстройствами. Диагноз выставляется тогда, когда психологически значимые внешние факторы связаны по времени с началом или обо­стрением объективно существующего органичес-

 

кого заболевания (например, ревматоидный арт­рит) или известного патофизиологического процесса (например, мигрень). Это соматичес­кое состояние не должно также соответствовать критериям соматоформного расстройства, кото­рое проявляется соматическими симптомами, но без объективной соматической патологии.

Расстройства сна

Расстройства сна подразделяются на первичные нарушения (диссомнии и парасомнии); связан­ные с другими психическими расстройствами; связанные с соматическими заболеваниями; вызванные употреблением психоактивных ве­ществ. Так же, как и состояния тревоги, рас­стройства сна могут наблюдаться время от вре­мени у любого человека. Нарушения сна, так же как и тревога, могут проявляться в виде:

• Преходящего явления, связанного или не свя­занного с определенным раздражителем

• Следствия различных соматических и/или психопатологических состояний

• Первичного самостоятельного расстройства

Международная классификация расстройств сна приводит 88 типов расстройств, при кото­рых бессонница является наиболее существен­ным признаком для многих из них [11]. DSM-IV подразделяет первичные расстройства на две основные группы: диссомнии, при которых рас­стройство в основном связано с количествен­ными, качественными или временными нару­шениями сна и парасомнии, при которых пре­обладающим расстройством являются патоло­гические признаки во время сна.

 

ДИССОМНИИ

Первичная бессонница

Бессонница является наиболее типичной про­блемой при расстройствах сна, но при этом она не считается болезнью, если наблюдается ме­нее одного месяца.

Первичная бессонница характеризуется трудностью засыпания или поддержания состо­яния сна, а также отсутствием ощущения насы­щения сном, несмотря на адекватную продол­жительность сна, которые наблюдаются на про­тяжении как минимум одного месяца. Это расстройство причиняет выраженные страда­ния и приводит к ухудшению социального функ­ционирования больных. Такое состояние недо­статочности сна может наблюдаться на протя­жении почти всей жизни как конституцио­нальная особенность или может возникать в ответ на стрессовые влияния и продолжаться после дезактуализации этих факторов. В днев­ное время оно сочетается с чрезмерными опа­сениями больного о том, что он может заснуть на ходу и упасть, или о том, что он не сможет бодрствовать в рабочее время. Таким образом, тревога участвует в формировании порочного

      521

круга бессонницы, которая усиливается посто­янным страхом ее повторного развития. Диаг­ноз выставляется при условии, что это состоя­ние не является одним из проявлений другого психического или соматического заболевания. Бессонница, связанная с органическим фак­тором, возникает при соматическом заболева­нии (однако не в связи с личностной реакцией на факт болезни), при употреблении психоак­тивных веществ или определенных лекарст­венных препаратов. Бессонница, связанная с другим психическим расстройством, может быть проявлением заболеваний в рамках диаг­ностической оси I и II или следствием эмоцио­нальной реакции на факт соматического забо­левания, представляющего угрозу для жизни больного.

Первичная гиперсомния

Это расстройство характеризуется чрезмерной сонливостью в дневное время на протяжении не менее одного месяца. Явление сонливости в дневное время не связано с недостаточным по времени сном в ночное время. К другим крите­риям этого состояния относятся наличие повы­шенной сонливости почти ежедневно на про­тяжении не менее одного месяца или указание на повышенную сонливость за более продолжи­тельные промежутки времени в анамнезе боль­ного, а также нарушение вследствие этого рас­стройства трудовых и социальных функций больного. Явление гиперсомнии также может быть классифицировано как первичное, как вторичное по отношению к другому психичес­кому расстройству (например, шизофрении, аффективным нарушениям, расстройствам лич­ности) или как вторичное по отношению к сле­дующим органическим факторам:

• Злоупотребление различными психоактив­ными веществами.

• Длительное использование препаратов, об­ладающих снотворным действием (таких как седативные или антигипертонические сред­ства).

• Апноэ имиоклонус во время сна.

• Синдром беспокойных ног,

• Нарколепсия.

 

• Синдром Клейн—Левина.

• Эпилепсия.

• Гипотиреоз.

• Шпогликемия.

• Рассеянный склероз.

• Органические психические расстройства.

Диагноз не выставляется, если гиперсомния возникает только в рамках расстройства суточ­ного ритма сна.

Нарколепсия — редко встречающееся со­стояние, которое может быть идиопатическим или следствием органического поражения ЦНС. Она характеризуется непреодолимыми при­ступами сонливости продолжительностью от 30 с до 20 мин и ускоренным появлением фазы быстрого движения глаз спустя 10 мин после начала сна. К дополнительным симптомам от­носятся каталепсия (кратковременные присту­пы слабости в отдельных группах мышц или временный паралич всей скелетной мускулату­ры), которая провоцируется аффективными переживаниями и сопровождается приступами сонливости; паралич сна; гипнагогические или гипнопомпические галлюцинации. У 30% боль­ных нарколепсией наблюдаются галлюцина­торные признаки, у них также отмечается боль­шая, чем можно было бы предположить, часто­та сопутствующих психотических расстройств. Одним из объективных критериев диагности­ки нарколепсии является наличие при поли-сомнографическом исследовании уменьшения латентного периода сна (менее 10 мин) и уча­щение периодов быстрого движения глаз при отсутствии других патологических показате­лей [12].

Расстройства сна, связанные с дыханием, — состояния, представляющие угрозу для жизни больного в связи с нарушением функции дыха­ния, которое предполагает прекращение поступ­ление воздуха через нос и рот (апноэ) и может длиться до 2 мин. Наиболее важным призна­ком является громкий храп. К нему также относится резкое уменьшение частоты и глуби­ны дыхания и гиповентиляция. Описаны 3 фор­мы расстройства сна, связанные с дыханием:

• Обструктивюеапноэвоврет<ж,зжшчак)-щееся в блокировании ротовой части глотки.

522      

• Центральное апноэ во время сна, приводящее к недостаточности сокращения диафрагмы.

• Центральная альвеолярная гиповентиляция, которая чаще всего возникает у людей с из­быточным весом.

Наиболее частые осложнения включают бессонницу и чрезмерную дневную сонливость в связи частыми пробуждениями в ночное вре­мя. При ЭЭГ исследовании во время сна наблю­дается исчезновение или уменьшение медлен­ных волн сна, а также раннее появление перио­да быстрого движения глаз. Расстройство в виде апноэ во время сна повышает риск сосудистых нарушений (инфаркт миокарда, инсульт), снижа­ет уровень жизнедеятельности, ведет к увеличе­нию дорожно-транспортного травматизма и яв­ляется серьезной проблемой в личной жизни [13].

Нарушения суточного ритма сна

Это нарушение встречается при несовпадении режима деятельности — отдыха в сложивших­ся микросоциальных условиях с существующим у данного человека конституциональным цир-кадным ритмом сна—бодрствования. Описано четыре подтипа этого нарушения:

• Позднее засыпание.

• Нарушение, связанное с перемещением в дру­гие часовые пояса.

• Нарушение, связанное со смещением графи­ка работы.

• Неуточненное.

Диагноз расстройства нарушения ритма сна выставляется только тогда, когда имеющие­ся жалобы соответствуют диагностическим кри­териям бессонницы или гиперсомнии. Выздо­ровление часто наступает после восстановле­ния обычного режима сна и бодрствования.

ПАРАСОМНИИ

Эта группа нарушений характеризуется появле­нием патологических явлений во время сна и включает:

• Ужасы во время сна.

• Кошмары.

• Снохождение.

 

При этих состояниях больные жалуются скорее на сам факт появления этих признаков, нежели на их влияние на качество сна.

Кошмары

Это состояние, в прошлом известное как тре­вожные сновидения, заключается в ярких сно­видениях, содержание которых связано с повто­ряющимися темами угрозы для жизни, безопас­ности или собственного достоинства. Вегета­тивные признаки беспокойства во время сно­видения минимальны, так как это происходит во время фазы быстрого движения глаз. Однако вегетативная симптоматика появляется после внезапного пробуждения. Эти повторяющиеся пробуждения сопровождаются выраженной тре­вогой и невозможностью заснуть вновь. Созна­ние больного после пробуждения ясное, и он в состоянии описать свой сон. Диагноз не выстав­ляется, если подобные сновидения можно свя­зать с объективным органическим фактором (лекарственные назначения или соматическое расстройство). Например, при резкой отмене препаратов, подавляющих фазу быстрого дви­жения глаз (например, трициклические анти­депрессанты) происходит физиологическая ак­тивизация этих фаз и появляются рассматрива­емые сновидения.

Ужасы во время сна

Это нарушение заключается в повторных мгно­венных пробуждениях в течение первой трети ночного сна во время фаз без быстрого движе­ния глаз, которые на ЭЭГ характеризуются ак­тивностью дельта-волн. Пробуждение может сопровождаться криком, выраженной тревогой и различными вегетативными проявлениями (например, тахикардия, учащенное дыхание и пульс, расширение зрачков, потоотделение). Проснувшийся человек выглядит при этом пе­репуганным, не вступает в речевой контакт и не реагирует на успокаивающие жесты. При этом больной не может полностью воспроизвести содержание сна, а указывает только на испытан­ное чувство ужаса. Диагноз не выставляется в случае, если известны объективные органичес­кие факторы (опухоль мозга, эпилепсия с при-

       523

ступами в ночное время), которые могут вызы­вать подобные явления.

Снохождение

Также, как и предыдущее расстройство, снохож-дение возникает во время фаз сна без быстрого движения глаз и ассоциируется с активностью дельта-волн на ЭЭГ. Оно заключается в сложных двигательных эпизодах, при которых больной вначале садится в постели и совершает моно­тонно повторяющиеся простые движения, за­тем он встает и может ходить, одеваться, за­крывать и открывать окна и двери и пр. Его взгляд в это время пустой, он не в состоянии отвечать на обращение и его очень трудно раз­будить. Психические качества его после про­буждения не нарушаются, хотя период перене­сенного амнезируется. Диагноз не выставляется в случае, если известны объективные органи­ческие факторы, такие как эпилепсия, при ко­торых могут возникать подобные явления. При дифференциальной диагностике следует учи­тывать психогенно возникающие фуги и сомно-летность.

ДРУГИЕ СОМАТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

Седативно-снотворные средства могут исполь­зоваться как основные и дополнительные спо­собы лечения при различных соматических состояниях. Определенные бензодиазепины используются при лечении судорожных рас­стройств (клоназедам), а также при премедика-ции в процессе общей анестезии (мидазолам) (см. гл. 14)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Многочисленные расстройства, связанные с симптомом тревоги, а также нарушения сна пытались на протяжении многих лет лечить различными способами, как медикаментозны­ми, так и немедикаментозными. В настоящее время наше понимание сути таких состояний становится все более четким, позволяя нам вы­делять те особенности, которые, в свою очередь,

 

дают возможность выбора наиболее эффектив­ного средства лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Myers JR, Weissman MM, Tischler GL, et al. Six month prevalence of psychiatric disorders in three communities. Arch Gen Psychiatry 1984; 41: 959-970.

2. Robins LN, Helzer JE, Weissman MM, et al. Life­time prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Arch Gen Psychiatry 1984; 41:949-958.

3. Regier DA, Narron WE, Rae DS. The epidemiology of anxiety disorders: the Epidemiologic Catch­ment Area (EGA) experience. J Psychiatr Res 1990; 24(Suppl2):3-14.

4. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, et al. Comorbidi-ty of mental disorders with alcohol and other drug abuse. JAMA 1990; 264: 2511-2518.

5. Blazer D, Hughes D, George U. Stressful life events and the onset of generalized anxiety syndrome. Am J Psychiatry 1987; 144: 1178-1183.

6. Helzer JE, Robins LN, McEvoy L. Posttraumatic stress disorder in the general population: findings of the Epidemiologic Catchment Area Survey. N Engl J Med 1987; 317:1630-1634.

7. Rickels K., Schweizer E. The clinical course and long-term management of generalized anxiety disorder. J din Psychopharmacol 1990; 10: lOls-HOs.

8. Barlow DH, Blanchard EB, Vermilyea JA, et al. Generalized anxiety and generalized anxiety dis­order: description and reconceptualization. Am J Psychiatry 1986; 143:40-44.

9. Freud S. Introductory lectures on psychoanalysis. New York: Norton, 1977.

10. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Associa­tion, 1994.

11. Diagnostic Classification Steering Committee. In­ternational classification of sleep disorders: di­agnostic and coding manual. Rochester, MN: American Sleep Disorders Association, 1990.

12. Rosenthal L, Krestevska S, Murlidhar A, et al. Re­liability of sleep onset REM periods in narcolep­sy. Sleep Res 1992; 21: 254.

13. Douglas MJ. The sleep apnea/hypopnea syndrome and snoring. Br Med J 1993; 306:1057-1060.