содержание   ..  1  2  3  4  5  6   ..

Глава 2.

Права лиц, страдающих психическими расстройствами, при оказании психиатрической помощи

2.1. Правовые основы диагностики и лечения лиц, страдающих психическими расстройствами

В соответствии с требованиями, закрепленными в ст. 10 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами. Таким образом, Закон явно ориентирует врачей-психиатров на использование в повседневной деятельности принципов диагностики, разработанных ведущими мировыми специалистами и утвержденных Всемирной организацией здравоохранения.

На практике это достигается использованием Международной классификации болезней (МКБ), в которой заложены определенные критерии для выделения и распознавания различных форм психической патологии. Международной классификацией болезней, адаптированной к специфике отечественной психиатрии, обязаны пользоваться психиатры нашей страны. Указанная классификация периодически, с учетом достижений науки и с целью ее совершенствования, пересматривается на международном уровне, после чего в практику психиатрии различных стран вводится МКБ очередного пересмотра, которая, по существу, содержит общепринятые диагностические стандарты, отражающие современный уровень науки, что важно с точки зрения закона для диагностирования патологии на индивидуальном уровне. Она позволяет также достичь сопоставимости диагностических категорий и, следовательно, данных о распространенности психических расстройств в разных странах. В настоящее время в нашей стране используется Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), адаптированная для использования в Российской Федерации в 1998 г.

Установление диагноза психического заболевания является исключительным правом врача-психиатра, а заключение врача другой специальности является предварительным и не может служить основанием для оказания помощи в недобровольном порядке и решения других вопросов, связанных с ограничениями или, напротив, льготами, предусмотренными Законом в отношении таких лиц.

В законодательном порядке запрещена диагностика психических расстройств, основанная только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на других причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья. Данное положение Закона направлено против использования психиатрии в политических или в любых других целях, кроме решения чисто медицинских проблем. Оно является отражением общепринятой международно-правовой нормы, которая включена в законодательство по психиатрии в большинстве стран.

Для диагностики и лечения лица, страдающего психическим расстройством, могут применяться только медицинские средства и методы, разрешенные в порядке, установленном законодательством РФ о здравоохранении. В связи с этим государство создает определенную систему, исключающую возможность применения для диагностики и лечения средств и методов, не прошедших поэтапной и всесторонней проверки по специально разработанной программе, включающей в себя лабораторные исследования и клинические испытания. Программа изучения и испытаний новых методов и средств диагностики, а также лечения, порядок рассмотрения их результатов и получения разрешения определяются законодательством РФ о здравоохранении, в первую очередь Федеральным законом от 22 июня 1998 г. N 86-ФЗ "О лекарственных средствах".

Особого внимания заслуживает требование о том, что медицинские средства и методы в психиатрической практике применяются исключительно в целях диагностики и лечения. Законодательное закрепление этого очевидного положения обусловлено тем, что психиатрическая практика, к сожалению, имеет опыт неадекватного использования таких средств. В связи с этим Закон "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" четко определяет, что медицинские средства и методы должны применяться в соответствии с характером болезненных расстройств (т.е. строго по показаниям) и не должны использоваться для наказания пациента или в интересах других лиц.

Попытки использования психофармакологических препаратов с немедицинскими целями, например для "наказания" пациента, нарушающего режим отделения, дискредитируют психиатрию. Перечисление каждого из типичных вариантов использования методов и препаратов не с целью диагностики и лечения, являющихся грубым нарушением медицинской этики и прав лиц, страдающих психическими расстройствами, оказалось необходимым и нашло отражение как в Законе, так и в международно-правовых документах и национальных законодательствах по психиатрии.

2.2. Система прав лиц, страдающих психическими расстройствами, при получении психиатрической помощи

Как отмечалось в первом разделе учебного пособия, психиатрическая помощь является разновидностью специализированной медицинской помощи. Поэтому лица, страдающие психическими расстройствами и получающие психиатрическую помощь, наделены всеми правами пациента, которые закреплены в Основах законодательства об охране здоровья граждан.

Пациент - это лицо, обратившееся в медицинское учреждение или к медицинскому работнику, занимающемуся частной практикой, за получением профилактической, диагностической, лечебной, реабилитационной медицинской помощи, независимо от того, болен он или здоров.

Права пациента закреплены в ст. 30 Основ. Указанная норма содержит перечень из 13 пунктов, в каждом из которых зафиксировано конкретное право гражданина, получающего медицинскую помощь. В перечне названы как права, которые непосредственно связаны с оказанием медицинской помощи (право на уважительное и гуманное отношение, облегчение боли, выбор врача и др.), так и права, которые имеют к лечебно-диагностическому процессу лишь косвенное отношение (например, право на допуск к пациенту священнослужителя, на создание условий для отправления религиозных обрядов, право на допуск адвоката). Наибольшее значение имеют информационные права пациента (право на получение информации о состоянии здоровья и право на врачебную тайну), а также право пациента на самоопределение (в западной медико-правовой трактовке). Право на самоопределение включает в себя право согласиться на лечение и право отказаться от него.

Базовые права пациента, предусмотренные ст. 30 Основ, практически полностью воспроизводятся в ч. 2 ст. 5 Закона о психиатрической помощи. Но специальный закон закрепляет и ряд прав, которые не нашли отражения в Основах. В частности, речь идет о праве на психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства; на содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения; на помощь адвоката и т.д.

В статье 37 Закона о психиатрической помощи зафиксированы права пациентов психиатрических стационаров. Таким образом, лица, страдающие психическими расстройствами, при получении психиатрической помощи пользуются как общими правами, закрепленными в Основах, так и специальными, которые предусмотрены Законом о психиатрической помощи. Специальные права дифференцируются в зависимости от формы оказания психиатрической помощи, что выражается в установлении перечня прав пациентов психиатрических стационаров. В данном перечне содержатся права, которые не подлежат ограничению, и права, которые могут быть ограничены.

Не могут быть ограничены ни при каких условиях следующие права лиц, страдающих психическими расстройствами.

Право на уважительное и гуманное отношение к человеку, исключающее унижение его достоинства, является приоритетным. Международно-правовые документы запрещают бесчеловечное или унижающее достоинство обращение с людьми, что в полной мере распространяется и на лиц, страдающих психическими расстройствами. Уважительное и гуманное отношение к пациентам не исчерпывается только условиями их пребывания в психиатрическом учреждении, но обеспечивается главным образом врачами и иным медицинским персоналом, их обращением с больными. Отсюда вытекает необходимость особого внимания к подготовке врачей и особенно среднего и младшего персонала, контроля над их работой с точки зрения обращения с больными и в необходимых случаях привлечения виновных к ответственности.

Право на получение информации о своих правах, о характере психического расстройства и методах лечения также является важнейшим, поскольку оно лежит в основе принципа добровольности. Без предоставления пациенту в полном объеме соответствующей информации не может идти речи о правомерности получения согласия на лечение или на иной вид медицинской помощи. Не случайно в англоязычной литературе широко используется термин "информированное согласие", который обозначает решение, принятое человеком на основании полученных знаний, их рациональной оценки и без принуждения.

В действующем законодательстве не предусмотрено никаких ограничений права на получение информации в зависимости от правового статуса больного. Поэтому такие сведения должны предоставляться всем лицам с психическими расстройствами, которым оказывается психиатрическая помощь, в том числе госпитализированным недобровольно и находящимся на принудительном лечении. В доступной форме, а также с учетом возраста со своими правами следует знакомить и несовершеннолетних в возрасте до 15 лет.

Обязанность по предоставлению данной информации больному возлагается на лечащего врача. Выбор доступной формы и учет психического состояния не закреплен в правовых актах, что позволяет оставить определение окончательных формулировок на его усмотрение. Данная проблема в большей степени является этической, и при ее решении врач руководствуется возможными последствиями, которые могут возникнуть вследствие сообщения пациенту информации о диагнозе или других особенностях заболевания. Однако полностью отказать пациенту в медицинской информации он не вправе.

Право на психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях, по возможности по месту жительства, направлено на предупреждение разрыва социальных и семейных связей психически больного, а также на минимальное ограничение его свободы. Более подробно данный вопрос был рассмотрен в разделе "Принципы оказания психиатрической помощи".

С рассмотренной нормой тесно связано и право на содержание в психиатрическом стационаре только в течение срока, необходимого для обследования и лечения. Срок пребывания в психиатрическом стационаре должен определяться состоянием психического здоровья лица и необходимостью его лечения. Длительная госпитализация имеет отрицательные последствия для самого больного (среди которых - социальная дезадаптация, затрудняющая его дальнейшую жизнь в обществе), для его родных и, наконец, для медицинского учреждения. Если члены семьи или законные представители несовершеннолетних или лиц, признанных недееспособными, отказываются забирать таких пациентов из больницы, то защита их прав возлагается на администрацию лечебного учреждения. Врачи вправе обратиться в орган опеки и попечительства для принятия соответствующих мер, вплоть до постановки вопроса о лишении родительских прав или об ответственности за злоупотребление опекунскими обязанностями.

Любое лицо, страдающее психическим расстройством, имеет право на все виды лечения, включая санаторно-курортное, по медицинским показаниям. При лечении лиц с психическими расстройствами должны действовать те же нормы и стандарты, что и при лечении больных с соматическими заболеваниями. Поэтому психиатрические лечебные учреждения должны иметь соответствующее оборудование, достаточное количество квалифицированного медицинского персонала и консультантов для обеспечения каждого пациента необходимыми видами медицинской помощи. Лица с психическими расстройствами имеют право обращаться в любое другое медицинское учреждение, оказывающее требующуюся им помощь. До момента вступления в силу Закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" наличие психического заболевания являлось препятствием для проведения санаторно-курортного лечения. В настоящее время данный факт дискриминации устранен, и оно может назначаться пациенту по обычным медицинским показаниям.

Право на оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, непосредственно связано с правом на уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства. При этом антисанитарное состояние помещения, в котором содержится психически больной, может рассматриваться как нарушение прав человека. Более того, если при оказании психиатрической помощи для пациентов будут созданы максимально комфортные условия, то возможности применения принципа добровольности будут существенно расширены. Соблюдение санитарно-гигиенических правил, устанавливаемых органами санитарно-эпидемиологического надзора в РФ, является обязанностью администрации психиатрического учреждения.

Предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъемки также является одним из основополагающих прав человека, которым обеспечивается неприкосновенность частной жизни и уважение человеческого достоинства.

Принципы проведения медико-биологических исследований с участием людей закреплены в Хельсинкской декларации, составленной в соответствии с Международным пактом о гражданских и политических правах. В Российской Федерации данный раздел медицины регулируется Конституцией РФ, Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, Федеральным законом "О лекарственных средствах", Стандартом отрасли ОСТ 42-511-99 "Правила проведения качественных клинических испытаний в Российской Федерации", приказом Минздрава России от 24 марта 2000 г. N 103 "О порядке принятия решения о проведении клинических исследований лекарственных средств". Общими требованиями перечисленных актов является запрет проведения любого биомедицинского исследования, включая клинические испытания новых лекарственных средств и методов, без получения предварительного письменного согласия гражданина. Запрещается принуждение граждан к участию в биомедицинском исследовании, а при получении согласия на такое участие им должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Гражданин также имеет право отказаться от участия в исследовании на любой его стадии без объяснения причин своего решения.

Как и любой гражданин, лицо с психическим расстройством имеет также право отказаться и от фото-, видео- или киносъемки, и от использования в качестве объекта учебного процесса. Перед началом любого из перечисленных действий этим лицам должны быть даны объяснения их сути и целей, предоставлена иная значимая информация. Следовательно, такие действия также могут проводиться только при получении согласия лица, страдающего психическим расстройством. Следует отметить, что форма такого согласия специальным образом в законе не оговаривается.

Следующее право, которое принадлежит лицам с психическими расстройствами, очень важно для обеспечения с их стороны доверия к решениям врачей-психиатров. Приглашение по требованию лица с психическим расстройством любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, позволяет привлекать к комиссионным решениям специалистов, которым пациент доверяет. В данном случае он будет выступать в качестве члена комиссии, независимого от психиатрического учреждения, где лечится пригласивший его пациент. Эта норма направлена не только на обеспечение независимого мнения при принятии врачебных решений, но и на достижение их большей обоснованности. Естественно, приглашаемый специалист должен дать свое согласие на участие в работе комиссии.

Право на помощь адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном законом, тоже содержится в международно-правовых документах. Потребность в юридической помощи и юридическом представительстве для лиц с психическими расстройствами очень велика. Во-первых, пациенту может быть трудно вследствие его психического состояния самостоятельно отстаивать свои права. Во-вторых, госпитализированный пациент может испытывать подобные трудности из-за нахождения в психиатрической больнице в изоляции. И наконец, пациенту не всегда может быть предоставлена полная медицинская информация, значимая для принятия решений о лечении. Представительству лиц с психическими расстройствами специально посвящена ст. 7 Закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

Помимо предоставления лицам, страдающим психическими расстройствами, перечисленных неотчуждаемых прав, в законодательном порядке запрещено использовать психиатрический диагноз и факты обращения за различными видами психиатрической помощи в качестве оснований для ограничения прав и свобод больных. Если возникает вопрос о том, что по своему психическому состоянию человек не может самостоятельно осуществлять какое-либо свое право, то необходимо установить, что в соответствующем федеральном законе содержится основание ограничить это право, а затем рассматривать вопрос индивидуально в соответствии с установленной законом процедурой. Только когда суд или иной правомочный орган решит, что данное лицо не способно в силу состояния своего психического здоровья самостоятельно осуществлять свое право, на него можно наложить соответствующие правоограничения. И даже тогда у лица, не согласного с ограничением своих прав, есть возможность их обжаловать в судебном или ином порядке.

Таким образом, закон запрещает любое отличие, исключение или предпочтение, вследствие которых лица с психическими расстройствами могли бы быть поставлены в неравное положение с другими гражданами, а их права и свободы отменены или ограничены. Если на практике произойдет нарушение, приведшее к дискриминации лица с психическим расстройством, то виновное в нем должностное лицо должно нести ответственность. Такая ответственность может быть как дисциплинарной, предусмотренной трудовым законодательством, так и уголовной.

Все перечисленные права, которыми закон наделяет лиц, страдающих психическими расстройствами, действуют постоянно, на протяжении всей жизни пациента, и не ограничиваются какими-либо внешними условиями: местом жительства гражданина, наличием либо отсутствием фактов обращения за психиатрической помощью, а также формой ее получения.

Однако в результате ухудшения психического состояния может возникать необходимость госпитализации в психиатрический стационар. Помещение в психиатрическую больницу является для пациента серьезным стрессом, т.к. связано с его выпадением из привычных условий функционирования и круга общения, ограничением свободы передвижения и т.п., что может приводить к тяжелой дезадаптации. Особую значимость данная проблема приобретает в случаях госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке. В связи с тем, что данная категория пациентов наиболее уязвима в плане нарушения их прав, в ст. 37 Закона о психиатрической помощи закреплены дополнительные гарантии их защиты.

Важнейшим правом каждого больного, поступающего в психиатрический стационар как в добровольном, так и в недобровольном порядке, является возможность получения информации об основаниях и целях госпитализации, а также о его правах. Сотрудник лечебного учреждения, сообщивший пациенту данные сведения, в обязательном порядке делает соответствующую запись в медицинской документации. В ходе дальнейшего пребывания в отделении каждый пациент имеет возможность свободного получения информации о своих правах, поскольку она размещается персоналом в доступном месте.

Права, которыми обладают пациенты психиатрических стационаров, делятся на те, которыми пациент может пользоваться по своему усмотрению и которые могут быть ограничены. Образующие первую группу права тесно связаны с перечисленными в Основах и ст. 5 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", которые предоставлены законом всем лицам, страдающим психическими расстройствами. Они направлены на защиту пациентов психиатрических больниц от возможной дискриминации и обеспечивают более полную реализацию ими своих гражданских свобод. Все лица, находящиеся на обследовании и лечении в стационарных условиях, вправе:

обращаться непосредственно к главному врачу или заведующему отделением по вопросам обследования, лечения, выписки и соблюдения своих прав;

подавать без цензуры жалобы и заявления в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру, суд или адвокату;

встречаться с адвокатом и священнослужителем наедине;

исполнять религиозные обряды, по согласованию с администрацией иметь религиозную атрибутику;

выписывать газеты и журналы;

получать образование;

получать наравне с другими гражданами вознаграждение за труд.

Кроме того, пациенты имеют также права, которые могут быть ограничены:

вести переписку без цензуры;

получать и отправлять посылки, бандероли и денежные переводы;

пользоваться телефоном;

принимать посетителей;

иметь и приобретать предметы первой необходимости, пользоваться собственной одеждой.

Особо следует отметить, что все перечисленные права являются равноприоритетными и их ограничения должны быть обусловлены особенностями болезненного состояния пациентов. Наложение правоограничений является вынужденной мерой, направленной на обеспечение жизни, здоровья и безопасности самого больного, других лиц, находящихся как в стационаре, так и вне его. При возникновении необходимости подобного ограничения личных прав пациентов данный вопрос решается заведующим отделением или главным врачом по представлению лечащего врача. Данное решение отражается в медицинской документации с обязательным указанием мотивов его принятия и срока действия.

2.3. Право лиц, страдающих психическими расстройствами, на конфиденциальность при оказании психиатрической помощи

В настоящее время правовой статус закрытой информации регулируется законами РФ в соответствии с ее отнесением к основным категориям - государственной тайне или иной конфиденциальной информации (тайне). Понятие "конфиденциальной информации" впервые официально введено Федеральным законом от 20 февраля 1995 г. N 24-ФЗ "Об информации, информатизации и защите информации", который определяет ее как документированную информацию, доступ к которой ограничивается в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Сведениями конфиденциального характера, к которым применим термин "тайна", в том числе являются персональные данные, т.е. сведения о фактах, событиях и обстоятельствах частной жизни гражданина, позволяющие идентифицировать его личность. Кроме того, в контексте конфиденциальной информации используются понятия следующих видов тайны: государственной, налоговой, врачебной, личной и семейной, служебной, коммерческой и т.д. Таким образом, поскольку сведения, составляющие врачебную тайну, являются сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах частной жизни гражданина, их можно отнести к конфиденциальной информации. При этом они одновременно подпадают под определение как "служебной" тайны, так и "персональных данных".

Права гражданина на конфиденциальность информации о факте обращения за медицинской помощью и иных передаваемых им при обращении за медицинской помощью сведений, установлены Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан. Статья 61 Основ раскрывает понятие врачебной тайны, к которой относятся информация о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья гражданина, о диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении. Под "иными сведениями" понимается, в частности, информация о семейной и интимной жизни, о здоровье родственников и т.п. В том числе врачебную тайну составляет информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина (ст. 31 Основ).

Между тем актуальность проблемы обеспечения врачебной тайны для нашей страны сохраняется и приобретает особые грани в связи со следующими тенденциями. Во-первых, российское законодательство в своем развитии все более ориентируется на приоритетную защиту личных прав и свобод человека и гражданина, поскольку только такой подход к правовому пространству и правопорядку позволит завершить процесс становления демократического общества в нашей стране. Не случайно одной из основных задач в области обеспечения национальной безопасности РФ, является обеспечение на территории России личной безопасности человека и гражданина, его конституционных прав и свобод, а также соблюдение международно-правовых обязательств РФ в сфере соблюдения прав человека. Во-вторых, переход общества на качественно новый уровень информационного обмена, повсеместное внедрение компьютерных технологий обработки медицинской информации, развитие корпоративных информационных систем требует нового подхода к разработке правовых и технологических гарантий защиты информации, в том числе составляющей врачебную тайну, от несанкционированного доступа.

Информация во все времена была одной из самых больших ценностей. "Предупрежден - значит вооружен", - говорили древние. А кто лучше лечащего врача знал слабые стороны человека? Пожалуй, никто. Поэтому врачи со времен Гиппократа делали все, чтобы информация об их пациентах не попала в чужие руки. Они клялись: "Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной" (клятва Гиппократа, пер. с др.-гр. - В.И. Руднев). С тех пор прошло достаточно много времени, в медицине многое поменялось, кое-что даже кардинально, но понятие о врачебной тайне осталось практически неизменным.

Врачебная тайна - многогранное этически-нравственное и юридически-философское понятие, касающееся отношений врача с пациентом и обществом. С момента зарождения профессии врача оказание медицинской помощи неразрывно связано с понятием врачебной тайны. Почему понадобилось врачебную тайну выделять особо, ведь этические нормы общества предполагают, что каждый порядочный человек должен сохранять тайну, доверенную ему другим? Это связано с тем, что ни одна другая профессия, ни какие бы то ни было другие взаимоотношения между людьми не могут уподобиться отношениям врача и больного. Очень важно помнить, что врач обладает огромнейшей властью над больным человеком, поскольку пациент доверяет ему свою жизнь. Здоровье каждого человека - это его богатство, а разглашение сведений о состоянии здоровья - фактически кража ключей от сейфа с этим богатством, поэтому защищаться нужно всеми доступными и разрешенными законом методами.

Особое внимание следует обратить на то, что не все сведения, полученные от больного, однозначно квалифицируются как тайна, поэтому врач должен критически оценивать их. В качестве яркого примера можно привести различные подходы к проблеме предоставления пациенту полной информации о наличии у него неизлечимого заболевания. Данные этические нормы не во всех странах воспринимаются однозначно. Если в нашей стране от больного скрываются сведения, что он болен раком, то в США, наоборот, считают возможным ставить его об этом в известность.

С другой стороны, современное понятие о врачебной тайне, зафиксированное в Международном кодексе медицинской этики, существующем с 1949 г., гласит: "Врач должен сохранять в абсолютной тайне все, что он знает о своем пациенте, в силу доверия, оказываемого ему". Весьма категорично сказано, что врач должен сохранять в тайне абсолютно все сведения. Обоснованность такого подхода обусловлена тем фактом, что сохранение врачебной тайны является одним из важных условий сохранения доверия больного к врачу.

В России взаимоотношения врача и пациента регулируются Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, и понятие врачебной тайны там тоже присутствует. В частности, в ст. 61 указано, что "информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну". Это означает, что без согласия пациента или его законного представителя не может разглашаться никакая информация, полученная врачами об этом человеке. При этом не важно, для чего эти сведения планируется использовать: проведения научных исследований, публикации в научной литературе, учебного процесса в медицинском вузе, съемки теленовостей в больнице, - информация всегда конфиденциальна.

Но, как известно, не бывает правил без исключений. Законом предусмотрены 5 случаев, когда сведения, составляющие врачебную тайну, можно передать, не спрашивая согласия пациента:

1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю, т.е. находящегося в бессознательном, опасном для жизни и здоровья состоянии и в ситуации, когда законный его представитель недоступен;

2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;

3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; в подобных случаях информация, содержащая врачебную тайну, предоставляется только при наличии официального запроса (постановления суда, следователя, прокурора, дознавателя) и только в отношении лиц, официально привлеченных в качестве обвиняемого, подозреваемого, свидетеля или пострадавшего; важно, что врачи не обязаны по закону и по профессиональным правилам сообщать о своих пациентах что-либо, кроме информации о состоянии здоровья, содержащейся в истории болезни;

4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;

5) при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий (например, пациент является жертвой преступления), информация передается медицинским учреждением в милицию.

Применительно к деятельности врача-психиатра объект врачебной тайны сформулирован также в ст. 9 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Его содержание составляют следующие категории сведений, не подлежащих разглашению:

сведения о наличии психического расстройства - любой вид информации, подтверждающий, что конкретное лицо страдает таким расстройством;

сведения о фактах обращения за психиатрической помощью;

сведения о лечении в учреждении, оказывающем психиатрическую помощь, вне зависимости от формы собственности;

иные сведения о состоянии психического здоровья - любая информация, касающаяся психических расстройств, которые имелись или имеются у гражданина в прошлом или настоящем.

В правовом отношении охрана законом врачебной тайны является объективно-правовым требованием, поэтому не имеет значения, обращался ли пациент к врачу с просьбой держать в тайне какие-либо сведения, заботится ли пациент об охране определенных сведений или относится к их разглашению безразлично.

Субъектами врачебной тайны являются не только врачи-психиатры. Круг лиц, обязанных охранять ее, определен Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан (абз. 2 ст. 61) достаточно широко: "Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей". Таким образом, все работники учреждений, оказывающих психиатрическую помощь: врачи иных специальностей, средний и младший медицинский персонал, а также прочие сотрудники (персонал хозяйственных и вспомогательных служб) - обязаны сохранять врачебную тайну. Наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками обязаны соблюдать врачебную тайну (и, следовательно, нести ответственность за ее разглашение) лица, которым эти сведения переданы в установленном законом порядке.

Если сведения о психическом здоровье лица стали известны названным лицам не при исполнении ими своих служебных функций, то обязанность не разглашать их носит моральный характер и не подпадает под действие Закона. Кроме того, не может расцениваться как нарушение врачебной тайны необходимый обмен информацией между медицинскими работниками - иными специалистами в процессе оказания гражданину медицинской помощи.

С другой стороны, для реализации прав и законных интересов лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе либо по просьбе его законного представителя им могут быть представлены сведения о состоянии психического здоровья и об оказанной ему психиатрической помощи. Необходимость в предоставлении данной информации может возникать при обращении в соответствующие органы по вопросу о предоставлении предусмотренных законом льгот, об отмене необоснованных правоограничений и т.п. В данном случае медицинские сведения предоставляются указанному лицу или его законному представителю в объеме, достаточном для реализации соответствующих прав и законных интересов.

Охране врачебной тайны посвящена ч. 4 ст. 49 Основ, где говорится, что при оформлении листка нетрудоспособности сведения о диагнозе заболевания вносятся лишь с согласия пациента, а в противном случае указывается только причина нетрудоспособности. Ведомственными нормативными актами предусмотрена также возможность использования при оформлении медицинских документов специальных печатей или штампов медицинского учреждения без указания его профиля.

На защиту врачебной тайны направлена также норма, закрепленная в ст. 8 Закона о психиатрической помощи, запрещающая требовать сведения о состоянии психического здоровья гражданина при реализации им своих прав и свобод. В данной статье речь идет не только о правах человека, закрепленных Конституцией РФ и международными актами, но и об иных правах, пользование которыми происходит в обычной жизни.

Однако ограничение на требование предоставления сведений о состоянии психического здоровья человека связано только с реализацией прав и свобод и не распространяется на случаи выполнения обязанностей, установленных законом. Так, не является нарушением указанного требования проведение обследования врачом-психиатром лица, призываемого на военную службу; гражданина, в отношении которого решается вопрос о допуске к источнику повышенной опасности (оружие, транспортное средство, отдельные виды профессиональной деятельности); проведение предварительных и периодических медицинских осмотров работников некоторых категорий, военнослужащих, а также лиц, работающих по контракту, в котором это предусмотрено.

Во всех остальных случаях, включая прием на работу, поступление на учебу, приобретение и распоряжение имуществом, никто не вправе требовать от человека предъявления медицинской справки, запрашивать сведения о состоянии его психического здоровья или подвергать его психиатрическому освидетельствованию, кроме случаев, предусмотренных законами РФ. Равно недопустимо обусловливать этим прием на работу, учебу и т.д. под предлогом "добровольности" предоставления сведений о состоянии психического здоровья лица либо его обследования врачом-психиатром.

Медицинские и фармацевтические работники, а также лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, за ее разглашение несут дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с действующим законодательством. С учетом причиненного гражданину ущерба уголовная ответственность может наступить по ст. 137 УК РФ (нарушение неприкосновенности частной жизни, совершенное лицом с использованием своего служебного положения) и по ст. 285 УК РФ (злоупотребление должностными полномочиями); гражданская - в случае предъявления иска о возмещении морального вреда, причиненного разглашением врачебной тайны, по ст. 151 ГК РФ.

2.4. Согласие на лечение и отказ от лечения как элементы права пациента на самоопределение при получении психиатрической помощи

Утверждению принципа информированного согласия в системе отношений между врачом и пациентом в значительной степени соответствуют не только демократические процессы в современной культуре, но и объективные тенденции развития медицинского знания. Современные методы диагностики позволяют установить факт наличия заболевания на ранних этапах, когда у пациента еще отсутствуют традиционные, например болевые, симптомы. В данной ситуации сложно разъяснить больному целесообразность лечения и, следовательно, получить согласие на медицинское вмешательство.

Исторически понятие "информированное согласие" начало формироваться после Второй мировой войны в ходе работы Военного трибунала в Германии. Помимо вынесения приговора по "делу медиков" в 1947 г. был подготовлен документ, получивший название "Нюрнбергский кодекс", который стал первым международным "Сводом правил о проведении экспериментов на людях". Впоследствии это понятие начинает использоваться в практике судопроизводства США при рассмотрении дел о возмещении вреда, причиненного небрежным лечением. В 1950-1960-х годах возникает термин "информированное согласие" и соответствующая ему практика признания обязанности врача сообщать пациенту о риске медицинского вмешательства, об альтернативных формах лечения, прежде чем он даст на него согласие. Если в 1950-х годах информация носила профессиональный характер, то в 1970-х годах для нее был введен "ориентированный на пациента" критерий, согласно которому информация должна быть дана в общедоступной форме и включать в себя три параметра: характеристику цели лечения, возможного риска и существующих альтернатив предлагаемому лечению.

Для того чтобы лучше понять специфику информированного согласия, необходимо вспомнить традиционную модель взаимоотношений врача и пациента, которая еще несколько десятков лет назад была идеалом и для западной цивилизации. Идеал этот назывался "патернализм", что подразумевало "отцовскую", или "родительскую", заботу о больном. Данная модель предполагала тщательное изучение врачом состояния пациента, выбор для каждого конкретного случая лечения, направленного на устранение боли и ее причин. Согласие больного на планируемое вмешательство определялось тем выбором методов лечения, который делал врач. Одна из причин отступления от патернализма во второй половине ХХ в. - это революционные изменения в медицинской науке, приведшие к принципиально новым возможностям воздействия на человека и управления человеческой жизнью. В наибольшей степени концепция патернализма получила развитие в бывшем Советском Союзе: человек был включен в государственную систему здравоохранения, он обязывался к послушанию ей с момента рождения до момента смерти.

Концепция информированного согласия окончательно оформилась в борьбе с патернализмом в отношениях врача и пациента. Ее быстрое становление связано с двумя глобальными процессами: с развитием общих прав человека, когда с ростом образовательного и культурного уровня населения каждый человек как личность осознал свою неповторимость и ценность, и распространением рыночных отношений на сферу медицинского обслуживания, когда врач становится в позицию лица, продающего медицинскую услугу, а пациент - лица, ее покупающего. При этом стороны торга в правовом отношении равны.

Принцип информированного согласия может быть рассмотрен как форма правовой защищенности больного, которая восстанавливает естественное изначальное неравенство в отношении врач - пациент. Пациент, не обладая, как правило, специальным медицинским знанием, заранее обречен на зависимость от врача, полагаясь на его профессионализм. С одной стороны этого неравенства - риск пациента, доверяющего врачу свое здоровье, достоинство и жизнь. С другой - риск врача, незастрахованного от "врачебных ошибок", которые юридически квалифицируются как "ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности", т.е. как "обстоятельство, смягчающее ответственность врача".

Компенсацией этого естественного неравенства является обеспечение пациента полноценной правовой защитой. К ее основным формам относятся: право на согласие на медицинское вмешательство и отказ от него, право пациента на информацию о состоянии здоровья и обязанность врача и лечебного учреждения обеспечить это право.

Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным Советом РСФСР в 1991 г., означала вступление России в мировой процесс демократизации. Конституция РФ в ст. 42 и Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан закрепили право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Содержание понятия "информированное согласие" раскрывается в разд. IV Основ, который называется "Права граждан при оказании медико-социальной помощи". Статья 32 Основ гласит: "Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие граждан". Иначе говоря, медицинское вмешательство любого характера: диагностические мероприятия (анализы, рентген, эндоскопия и т.д.), лечение и, тем более, хирургические вмешательства - ни при каких условиях не могут быть выполнены без согласия пациента, достигшего 15-летнего возраста и способного дать такое согласие.

Во-первых, с помощью этого понятия фиксируется абсолютная необходимость получения согласия на медицинское вмешательство. Во-вторых, провозглашается право пациента на информацию о состоянии своего здоровья, "включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения".

Право пациента на согласие и на отказ от любых процедур и лечения является формой выбора. Таким образом пациент выбирает способ диагностики и лечения. Врач информирует его о том:

какое заболевание предполагает, какие исследования надо провести для уточнения диагноза, какие исследования лучше и почему, что безопаснее и надежнее;

какие лечебные мероприятия проводить, каковы преимущества и недостатки возможных способов лечения, какие недостатки у этих способов лечения, что будет, если не лечиться, в чем будет состоять лечение (операция), какие действия и кто будет выполнять, как долго придется лечиться и как скоро восстановится трудоспособность; к чему приведет операция - в смысле восстановления функций (здоровья) и в смысле возникновения последствий самой операции.

Пациент на основе этой информации делает выбор, соглашаясь с предложенным вариантом, лучшим, по мнению врача, или отказывается от него в пользу другого варианта. Конечно, пациент может и вообще отказаться от лечения, но это редкая ситуация, потому что к врачу пациенты попадают именно для того, чтобы лечиться.

Каковы же характеристики информированного согласия? Во-первых, предоставление больному полной информации о его заболевании. Во-вторых, компетентность и самоопределение пациента, выбор медицинского вмешательства согласно его пониманию и представлениям. В-третьих, реализация врачом выбора больного, с последовательным информированием о ходе и результатах диагностических процедур и лечения.

Согласие пациента должно быть добровольным, т.е. основанным на свободном выборе. Если же согласие дается под влиянием насилия, угрозы или обмана, то оно не является добровольным и, следовательно, признается недействительным. При этом не имеет значения, от кого исходят эти действия - от врачей, медицинского персонала или от третьих лиц.

Особенностью информированного согласия является не только допускаемое противоречие между объективными медицинскими показаниями и пожеланиями больного, но и принцип принятия субъективного решения пациента иногда с заведомо необъективными основаниями. В связи с этим роль врача в системе взаимоотношений по типу "информированное согласие" заключается в решении трех задач. Первое - это подготовка и подача информации, которая должна привести пациента к выбору верного решения и быть при этом свободна от элементов принуждения и манипуляции. Второе - признание автономного решения пациента. Третье - добросовестное осуществление лечения, выбранного пациентом.

На какие положительные особенности следует обратить внимание? Прежде всего, информированное согласие направлено на преодоление навязывания пациенту воли и представлений врача о методе лечения и защиту пациента от экспериментально-испытательных намерений специалиста. Далее, информационная модель, отражающая современную специализированность медицинского знания, предполагает предоставление информации высокопрофессионального качества. И, наконец, информированное согласие реализует принцип автономии больного, подчеркивая не только его определенный правовой статус пациента, в границах которого должно осуществляться лечение, но и право пациента на решение, соответствующее его собственным ценностям и представлениям о жизни и смерти.

Действительно, любое лечение, проведенное при отсутствии информированного согласия, оценивается как противоправное, и если оно повлекло за собой вред, то вопрос о получении возмещения решается однозначно. Ситуация осложняется, когда при соблюдении обязательств предоставления пациенту необходимой информации и при получении согласия вред все же наступает. В этом случае "информированное согласие" становится формой обеспечения правовой защищенности врача, значительно ослабляя при этом правовые позиции пациента.

На психиатрию, являющуюся полноправной отраслью медицины, распространяется общее правило, по которому лечение лица, страдающего психическим расстройством, может быть проведено после получения его согласия. Это правило следует из принципа добровольности обращения за психиатрической помощью, закрепленного ст. 4 Закона, и служит реализации прав лиц при оказании им психиатрической помощи.

В настоящее время некоторыми учеными оспаривается правомерность получения согласия у лиц, страдающих тяжелыми психическими заболеваниями. По их мнению, такие пациенты могут понимать и использовать только часть информации, предоставляемой в формах для получения согласия. Наиболее сильно страдает способность принимать компетентные решения у больных шизофренией, слабоумием и, в меньшей степени, депрессией, т.к. перечисленные заболевания сопровождаются выраженными нарушениями мышления, когнитивных функций, а также эмоциональной и мотивационной сфер. Влияние бреда и галлюцинаций на понимание предоставляемой информации менее значимо, хотя их сочетание с расстройствами первой группы еще более ограничивает способность понимать те вопросы, с которыми они сталкиваются.

В то же время было показано, что при изменении формы предъявления информации, необходимой для принятия решения (например, многократное ее повторение, предоставление большего количества времени на обдумывание), процент ее усвоения практически не отличался от такового у здоровых людей. Поэтому в настоящее время наиболее распространенным является следующий подход к проблеме: наличие у лица психического расстройства еще не означает отсутствие у него способности к выражению добровольного согласия на лечение, хотя в ряде случаев (состояния измененного сознания, острые психозы с выраженной растерянностью или крайней загруженностью психотическими переживаниями, состояния глубокого слабоумия) отношение больного к факту оказания психиатрической помощи установить практически невозможно, поэтому получение согласия в таких случаях следует считать неправомерным.

Учитывая то обстоятельство, что информация о наличии психического расстройства может причинить человеку тяжелые душевные страдания, сведения о характере имеющегося заболевания сообщаются врачами в максимально щадящей форме. Особенно актуально данное правило при общении с пациентами, впервые столкнувшимися с психиатрической службой, у которых существенно нарушены критические способности. Для больных с длительным течением психического расстройства, у которых в период улучшения восстанавливается осознание факта заболевания, допустима более полная информация, включая формулировки психиатрического диагноза. Если он не вызывает у пациента категорического неприятия или выраженных отрицательных эмоций, врач-психиатр вправе обсудить с ним этот вопрос более подробно.

Сообщая о методах лечения, врач-психиатр должен сказать, будут ли применяться лекарственные препараты и в каком виде (в таблетках, инъекциях или комбинированно), или предполагается инсулинокоматозная, электросудорожная терапия, или лечение будет преимущественно психотерапевтическим и др., объяснив, почему именно этот метод, а не другой (альтернативный) показан в данном случае. Что касается механизмов действия конкретных средств лечения (например, тех или иных лекарств), то информация об этом может даваться в общем виде при ответах на вопросы пациента. О продолжительности лечения пациенту следует говорить в максимально приближенном к реальному диапазоне, избегая излишней категоричности.

Врач не вправе скрывать от пациента характера болевых ощущений, если при предлагаемом лечении они непременно появляются. Если появление болевых ощущений не является обязательным, о них можно информировать пациента в несколько смягченной форме. В случаях, когда предлагаемое лечение связано с серьезным риском для пациента, информация о характере и вероятности такого риска должна быть полной и достоверной. Риск считается серьезным, если при проведении лечения возникает вероятность развития состояний, угрожающих жизни пациента, или причинения существенного вреда его здоровью. Серьезный риск может быть обусловлен характером воздействия на организм лечебного средства (например, радиоактивного излучения, электрического тока, инсулина), высокой дозировкой или внезапной отменой лекарственного препарата, способом его введения (например, в полости спинного или головного мозга), частотой и непредсказуемостью развития ответных болезненных реакций организма.

При некоторых методах лечения пациент сам может подвергнуть себя серьезному риску, если не будет строго выполнять врачебных рекомендаций (воздерживаться от употребления алкоголя, определенных продуктов питания, принимать несовместимые с назначенным средством лекарственные препараты). О возможности такого риска пациент также должен быть проинформирован. Сведения о побочных эффектах (сухости во рту, мышечной скованности, неусидчивости и т.п.) следует сообщать пациенту таким же образом, как и о болевых ощущениях, с указанием на то, что они, как правило, поддаются коррекции с помощью специальных средств.

Информация об ожидаемых результатах лечения должна быть разумно оптимистичной. Умение провести информирующую беседу с пациентом по указанным вопросам является признаком высокого профессионализма врача-психиатра. Сведения должны излагаться в доступной для пациента форме (т.е. с учетом его возраста, уровня образования, умственного развития), достаточно простым и понятным языком, не отягощенным специальной терминологией. Необходимо учитывать при этом психическое состояние пациента. Запись в медицинской документации (амбулаторной карте, истории болезни) о предоставленной пациенту информации имеет правовое значение и должна содержать конспективное изложение как сообщенных врачом сведений, так и реакции на них пациента.

В Законе о психиатрической помощи (п. 1 ст. 11) указано, что согласие на лечение должно быть письменным, однако форма письменного согласия не определяется. Следовательно, оно может быть оформлено в виде записи врача в медицинском документе, удостоверенной подписью пациента или его законного представителя, распиской, данной пациентом или его законным представителем, письменной просьбы, заявления или специального формуляра, приобщенного к медицинской документации. Министерством здравоохранения рекомендована для использования форма "Согласия на лечение" (приложение 3 к указанию Министерства здравоохранения РФ от 22 января 1993 г. N 14-У "О формах документов, рекомендуемых для использования в процессе оказания психиатрической помощи").

Независимо от того, какая избирается форма, из содержания документа должно быть ясно, что лицу, поставившему свою подпись, была предоставлена требуемая законом информация и что подписавший понял ее. Если лицо, согласное на лечение, по уважительным причинам (неграмотность, физическое увечье и т.п.) не может подписать документ, то его согласие должно быть удостоверено третьим лицом с указанием причин, по которым подпись первого лица получить невозможно. Если пациент не заявляет прямо о своем отказе от лечения, но и не дает письменного согласия (намеренно или по причине неспособности понять происходящее и выразить свое отношение к предмету обсуждения), то такую ситуацию следует рассматривать как отсутствие согласия.

Важной особенностью психических расстройств является то, что они, как правило, протекают длительно, на протяжении многих лет и даже всей жизни. Следовательно, со временем происходят изменения в состоянии пациента, которые требуют внесения корректив в проводимые лечебные мероприятия. При каждом существенном изменении проводимого лечения требуется оформление нового согласия, получаемого с соблюдением всех вышеперечисленных процедур. Обычно получение письменного согласия необходимо и целесообразно: в начале курса амбулаторного лечения; при каждой госпитализации больного в стационар, при назначении нового метода лечения, особенно если он связан с возрастанием риска (например, при переходе от лекарственной терапии к инсулинокоматозной или электросудорожной, при применении метода одномоментной отмены лекарственных препаратов или при переходе от приема в таблетках малых доз препаратов к интенсивной терапии путем внутривенных вливаний и т.п.).

В соответствии с Законом лечение лица, страдающего психическим расстройством, может проводиться и без согласия при применении принудительных мер медицинского характера, а также при недобровольной госпитализации. В этих случаях, кроме неотложных, назначение лечения осуществляется по решению комиссии врачей-психиатров. В неотложных случаях решение о проведении лечения может приниматься врачом-психиатром единолично.

При оказании психиатрической помощи неотложными считаются случаи, когда лицо вследствие тяжелого психического расстройства представляет непосредственную опасность для себя или окружающих и потому промедление в проведении психиатрического лечения недопустимо. При осуществлении недобровольной госпитализации лечение такого больного может быть начато с момента освидетельствования его врачом-психиатром.

Неотложные случаи, связанные с тяжелым соматическим состоянием психически больных, под действие Закона о психиатрической помощи не подпадают, а предусмотрены ст. 32 Основ. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. Однако к состояниям, не позволяющим выразить свою волю, в ряде случаев следует относить и тяжелые психические расстройства.

Исходя из принципов гуманности, лечение психических расстройств хирургическими и другими методами, вызывающими необратимые последствия, а также испытания медицинских средств и методов могут проводиться только добровольно или по воле законных представителей. Следовательно, в случаях применения принудительных мер медицинского характера по основаниям, предусмотренным Уголовным кодексом РФ, и недобровольной госпитализации в психиатрический стационар эти методы и испытания не могут быть использованы. Однако в Законе о психиатрической помощи речь идет о применении названных методов для лечения психических расстройств. Вопросы применения хирургических и других методов, вызывающих необратимые последствия, для лечения соматических заболеваний у лиц, страдающих психическими расстройствами, регулируются общими нормами законодательства о здравоохранении (ст. 32-34 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан).

Право пациента на отказ от лечения также следует из принципа добровольности обращения за психиатрической помощью. Оно соответствует более общему праву пациента на отказ от любого медицинского вмешательства, установленному ст. 30, 33 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Чаще всего с отказом от лечения имеют дело хирурги и психиатры. Поскольку врач правилами профессии обязан применять то лечение, которое считается правильным, он обязан подтвердить документально, что предложенное лечение (операция) не проведено по желанию пациента. Отказ от вмешательства должен быть столь же осознанным и добровольным, как и согласие пациента на вмешательство. Так написано в Законе, но обычно пациенты не отказываются от лечения вообще, а лишь отказываются от предложенного врачом лечения.

Лицо, страдающее психическим расстройством, или его законный представитель только в двух случаях не имеют права отказаться от предлагаемого лечения или прекратить его: в случае применения к больному принудительных мер медицинского характера и при недобровольной госпитализации. Во всех остальных случаях, включая установление диспансерного наблюдения, отказ самого больного или его законного представителя от лечения рассматривается как выражение добровольно принятого решения и как осуществление права, предоставленного законом. Право отказаться от предлагаемого лечения может быть реализовано до начала лечения, а право прекратить лечение - на любой стадии проводимого лечения. Поскольку, отказываясь от одного лечения, пациент просто выбирает другое, это выбранное лечение должно быть ему предоставлено. Врачи обязаны лечить пациента или предоставить возможность своевременного перевода в то лечебное учреждение, где его будут лечить избранным способом.

Отказ пациента от показанного ему, необходимого и научно обоснованного лечения или прекращение такого лечения представляет собой явление, нежелательное в практике оказания психиатрической помощи. Оно может привести к отрицательным последствиям: обострению и прогрессированию болезненных проявлений, нарастанию их тяжести и продолжительности, увеличению частоты приступов, существенному снижению вероятности благоприятного исхода, нарушению социальной адаптации, временной или стойкой утрате трудоспособности и т.п. В ряде случаев они чреваты возникновением поведения, представляющего опасность для больного и окружающих его лиц. Указанные последствия могут привести к необходимости применения недобровольной госпитализации, установлению диспансерного наблюдения. Кроме того, при резком прекращении приема лекарственных препаратов у больного может развиться состояние, представляющее серьезную угрозу его здоровью и даже жизни.

Следовательно, при отказе от медицинского вмешательства гражданину или его представителям должны быть в доступной форме разъяснены возможные последствия прекращения лечения, чтобы попытаться убедить его (их) в нецелесообразности принятия такого решения. Применение для этих целей насилия, угрозы или обмана также недопустимо, как и при получении согласия на лечение. Следует отметить, что конечный результат в определенной мере зависит от того, насколько добросовестно и профессионально врач выполнил требования, изложенные в Законе.

Отказ от начала лечения следует оформлять в виде записи в медицинской документации. Отказ от уже начатого лечения (т.е. прекращение лечения по воле пациента или его законного представителя) с указанием сведений о возможных последствиях оформляется отдельной записью. В психиатрической практике применяется утвержденная Министерством здравоохранения форма "Отказ от лечения" (приложение 4 к указанию Министерства здравоохранения РФ от 22 января 1993 г. N 14-У "О формах документов, рекомендуемых для использования в процессе оказания психиатрической помощи"). Кроме того, к записи в медицинской документации приобщается личное заявление пациента или его законного представителя с требованием о прекращении лечения и мотивировкой этого требования. При отсутствии заявления и при нежелании пациента или его законного представителя ставить свою подпись в медицинском документе факт отказа и сделанную врачом запись об этом следует удостоверить подписью третьего лица (свидетеля).

Право больного на отказ от лечения является источником едва ли не самых драматических биоэтических дилемм. Например, отказ от лечения умирающего больного есть его выбор в пользу пассивной эвтаназии. В психиатрии право больных на отказ от лечения оборачивается следующим неизбежным и серьезным противоречием. С одной стороны, право на отказ от лечения и здесь является общепризнанной этико-гуманистической ценностью и юридическо-правовой нормой, соответствующей общепризнанным международным стандартам. С другой - применение этой нормы при оказании психиатрической помощи не только существенно осложнило работу врачей-психиатров, но и повсеместно сделало более актуальной проблему опасности, которую могут представлять для себя и для окружающих некоторые больные.

Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов - с социальной, медико-клинической, юридическо-правовой, врачебно-этической и даже философско-культурной точек зрения.

Новые аспекты при обсуждении права больного на отказ от лечения в психиатрии обнаруживаются в связи с проблемой ответственности. В тексте Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" говорится, что больному, отказавшемуся от лечения, врач обязан объяснить возможные последствия, причем отказ от лечения может служить основанием для решения о выписке пациента. В случаях совершения общественно опасных действий таким больным документально засвидетельствованный факт предупреждения его врачом о неразумности решения об отказе или прекращении лечения приобретает особенно важное значение с точки зрения правосудия.

2.5. Юридические гарантии прав лиц, страдающих психическими расстройствами, при получении психиатрической помощи

2.5.1. Понятие и виды юридических гарантий прав и свобод граждан

Одним из важнейших принципов правового статуса личности является гарантированность прав и свобод (ст. 17, 45, 46 Конституции РФ). Он должен соблюдаться и в отношении прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами. Под гарантиями прав и свобод следует понимать условия и средства, обеспечивающие их фактическую реализацию и всестороннюю охрану.

Система гарантий является довольно сложной и многогранной. Она включает в себя гарантии разного рода. Классификация гарантий прав и свобод может быть проведена по различным основаниям. Например, в зависимости от их характера и сферы реализации можно выделить экономические, политические и юридические гарантии. Экономические гарантии прав лиц, страдающих психическими расстройствами, включают в себя достаточность в бюджетах разных уровней бюджетной системы финансовых ресурсов для нормального функционирования психиатрических учреждений.

Экономические гарантии при этом должны быть стабильными, для чего необходимо обеспечивать сбалансированность доходов и расходов бюджетов, целевое расходование соответствующих средств.

Политические гарантии охватывают разработку и установление основ правового регулирования общественных отношений в области психиатрической помощи и социальной защиты психически больных, развитие общественных форм социальной поддержки таких лиц с привлечением к этой деятельности общественных объединений лиц, страдающих психическими расстройствами, и членов их семей и т.д.

Под юридическими гарантиями понимаются установленные законодательством организационно-правовые средства, с помощью которых государство обеспечивает осуществление прав граждан.

Юридические гарантии прав граждан, в том числе имеющих психические расстройства, можно разделить в зависимости от содержания на три группы: материально-правовые, процедурные и процессуальные. Материально-правовые и процедурные гарантии следует рассматривать как гарантии реализации прав указанных субъектов. Процессуальные гарантии представляют собой разновидность гарантий защиты и охраны прав, к которым также можно отнести контроль и надзор в рассматриваемой сфере; ответственность за нарушения прав психически больных лиц.

К материально-правовым гарантиям относятся такие гарантии, как закрепление в Законе перечня прав пациентов психиатрических учреждений, оснований и порядка применения недобровольного лечения и т.д.

Реализация права на психиатрическую помощь происходит в рамках так называемой позитивной процедуры, поэтому выделение второй группы - процедурных гарантий - представляется необходимым. В их числе можно назвать доступность для граждан процедуры обращения за психиатрической помощью и ее получения, комиссионное освидетельствование граждан, помещенных в психиатрические стационары без их согласия, и т.д. К процедурным гарантиям можно отнести также информационные, например право лица на информацию о состоянии его здоровья, ведение медицинской документации и т.п.

Наиболее развернутой является подсистема процессуальных гарантий, включающая в себя общеправовые, универсальные гарантии (например, судебную защиту и т.д.). К числу процессуальных гарантий прав граждан при получении психиатрической помощи можно отнести установление сокращенных процессуальных сроков (например, заявление психиатрического учреждения о недобровольной госпитализации должно быть рассмотрено судьей в течение пяти дней со дня подачи), обязательность участия прокурора в судебном процессе о недобровольной госпитализации и др.

В зависимости от того, какими субъектами осуществляется защита прав граждан, страдающих психическими расстройствами, юридические гарантии прав данных лиц можно разделить на международные и внутригосударственные. Важнейшими международными гарантиями являются разработка и принятие международных документов о правах и свободах психически больных лиц, международный механизм контроля за состоянием дел в данной сфере в конкретных государствах, юрисдикция Европейского суда по правам человека и т.д. Примеры внутригосударственных гарантий были приведены выше.

Классификацию юридических гарантий прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами и получающих психиатрическую помощь, можно провести также в зависимости от их характера, от их распространения на всех субъектов либо только на отдельные группы граждан. Если гарантии применяются для защиты и восстановления прав всех граждан, независимо от их субъективных особенностей, их можно назвать общими. Гарантии, которые адресованы конкретным группам населения, например психически больным гражданам, следует именовать специальными. Одной из таких специальных гарантий является создание и функционирование службы защиты прав пациентов психиатрических стационаров.

2.5.2. Служба защиты прав пациентов психиатрических стационаров

В соответствии со ст. 38 Закона о психиатрической помощи государством должна быть создана независимая от органов здравоохранения служба защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах. Целью создания такой службы является защита прав пациентов психиатрических стационаров. Оказание психиатрической помощи в условиях стационара, особенно если речь идет о недобровольной госпитализации, всегда сопряжено с определенными, подчас весьма значительными затруднениями в реализации возможностей общений с родственниками, самостоятельного обращения в правоохранительные органы с жалобами и заявлениями, общения с адвокатами и т.д. Представители этой службы защищают права пациентов, находящихся в психиатрических стационарах, принимают их жалобы и заявления, которые разрешают с администрацией данного психиатрического учреждения либо направляют в зависимости от их характера в органы представительной и исполнительной власти, прокуратуру или суд.

В настоящее время служба защиты прав пациентов еще не создана в силу организационно-финансовых проблем. Но предложения о ее структуре и функциях, о требованиях, которые должны предъявляться к ее сотрудникам, уже высказываются в медицинской и юридической литературе. В частности, такие предложения содержатся в Комментарии к законодательству Российской Федерации в области психиатрии, который был подготовлен коллективом авторов под руководством Т.Б. Дмитриевой. Такая служба, по их мнению, должна быть единой в масштабе страны, иметь центральный орган. В каждом психиатрическом стационаре должны быть ее представители, а в крупных больницах также должны быть один или несколько его помощников. Защитник не входит в штат больницы или органа управления здравоохранением, чем обеспечивается его независимость. Общение с ним должно быть доступным для пациентов. Он должен принимать все жалобы пациентов, без каких б то ни было исключений. Защитник использует адвокатскую модель работы, всегда следует инструкциям пациента, помогает ему добиваться положительного результата. Защитники должны взаимодействовать с общественными объединениями, созданными для обеспечения прав психически больных лиц. На должности защитников прав пациентов следует принимать лиц, имеющих высшее образование и получивших специальную подготовку по законодательству в области психиатрии.

Не со всеми из приведенных предложений, на наш взгляд, можно согласиться. Во-первых, в условиях административной реформы вызывает сомнение возможность создания службы защиты прав пациентов психиатрических стационаров в качестве федерального органа исполнительной власти. Возможно, такую службу следует создать в структуре Министерства юстиции. Во-вторых, на должность защитника необходимо принимать лиц с высшим юридическим образованием для обеспечения наиболее полной и всесторонней защиты прав психически больных субъектов. Помощники защитников могут иметь среднее профессиональное образование по специальности "Правоведение". В целом идея создания такой службы заслуживает поддержки, но начинать ее реализацию необходимо как можно скорее. На первом этапе возможна реализация пилотного проекта на территории одного или нескольких субъектов РФ, затем, после обобщения первого опыта деятельности службы, возможно создание таких служб во всех субъектах РФ.

2.5.3. Представительство лиц, страдающих психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи

Одним из юридических механизмов, обеспечивающих реализацию прав граждан и их защиту, является институт представительства. Представительство - это совершение одним лицом (представителем) в пределах имеющихся у него полномочий сделок и иных юридических действий от имени и в интересах другого лица (представляемого). По отраслевой принадлежности представительство относится к сфере гражданского и гражданского процессуального права.

Согласно ст. 7 Закона о психиатрической помощи гражданин при оказании ему такой помощи вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов. Оформление представительства производится в порядке, установленном ГК РФ и ГПК РФ. Статья 48 ГПК РФ предусматривает, что граждане вправе вести свои дела в суде лично или через представителей. Личное участие в деле гражданина не лишает его права иметь по этому делу представителя. Представителями в суде могут быть дееспособные лица, имеющие надлежащим образом оформленные полномочия на ведение дела. По общему правилу, полномочия представителя должны быть выражены в доверенности, выданной и оформленной в соответствии с законом. Доверенность - это письменное уполномочие, выдаваемое одним лицом другому для представительства перед третьими лицами (ч. 1 ст. 185 ГК РФ). Доверенности, выдаваемые гражданами, могут быть удостоверены в нотариальном порядке либо организацией, в которой работает или учится доверитель, жилищно-эксплуатационной организацией по месту жительства доверителя, администрацией учреждения социальной защиты населения, в котором находится доверитель, а также стационарного лечебного учреждения, в котором доверитель находится на излечении, и другими субъектами согласно ст. 53 ГПК РФ.

Защиту прав и законных интересов психически больного субъекта может осуществлять адвокат. Адвокатом является лицо, получившее в установленном законом порядке статус адвоката и право осуществлять адвокатскую деятельность, предоставляя квалифицированную юридическую помощь в целях защиты прав, свобод и интересов субъектов тех или иных правоотношений, а также обеспечения доступа к правосудию (ст. 2 Федерального закона от 31 мая 2002 г. N 63-ФЗ "Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации").

Адвокат является независимым профессиональным советником по правовым вопросам. Оказывая юридическую помощь, адвокат дает консультации и справки по правовым вопросам как в устной, так и в письменной форме; составляет заявления, жалобы, ходатайства и другие документы правового характера; представляет интересы доверителя в конституционном судопроизводстве; участвует в качестве представителя доверителя в гражданском и административном судопроизводстве; представляет интересы доверителя в органах государственной власти, органах местного самоуправления, общественных объединениях и иных организациях и т.д.

В случаях, предусмотренных федеральным законом, адвокат должен иметь ордер на исполнение поручения, выдаваемый соответствующим адвокатским образованием. Форма ордера утверждается федеральным органом юстиции. В иных случаях адвокат представляет доверителя на основании доверенности. Никто не вправе требовать от адвоката и его доверителя предъявления соглашения об оказании юридической помощи для вступления адвоката в дело. По общему правилу, услуги адвоката являются платными. Но в некоторых случаях адвокаты оказывают и бесплатную юридическую помощь. На основании постановления Правительства РФ от 22 августа 2005 г. N 534 в России начался эксперимент по организации и оказанию бесплатной юридической помощи малоимущим гражданам. Малоимущими признаются граждане, среднедушевой совокупный доход в семьях которых, исчисленный за три последние месяца, ниже величины прожиточного минимума, установленного в субъекте РФ. В этих целях в нескольких субъектах РФ были созданы государственные юридические бюро. Они оказывают юридическую помощь следующих видов:

а) дают консультации по правовым вопросам в устной и письменной форме;

б) составляют заявления, жалобы, ходатайства и другие документы правового характера;

в) обеспечивают участие работников государственных юридических бюро в качестве представителей граждан в гражданском судопроизводстве, исполнительном производстве по гражданским делам, а также представляют интересы граждан в органах местного самоуправления, общественных объединениях и иных организациях.

Лица, страдающие психическими расстройствами, при оказании психиатрической помощи могут нуждаться именно в таких юридических услугах. Поэтому если уровень их дохода не превышает прожиточного минимума, они вправе рассчитывать на бесплатную юридическую помощь.

Названные виды юридических услуг могут быть оказаны работниками бюро или адвокатами на основании специального договора.

Защиту прав и интересов психически больных субъектов могут осуществлять и законные представители (родители, усыновители, опекуны, попечители). В данном случае речь идет о несовершеннолетних пациентах, не достигших возраста 15 лет, а также о лицах, которые признаны недееспособными. Если законные представители отсутствуют, их функции выполняет администрация психиатрического стационара или психоневрологического учреждения для социального обслуживания или специального обучения. Полномочия законных представителей подтверждаются документами об их статусе.

2.5.4. Контроль и надзор за соблюдением прав лиц, страдающих психическими расстройствами

Контроль - это одна из важных функций управления, которая заключается в наблюдении за подконтрольными субъектами, получении информации и о выполнении ими правил и поручений, анализе собранной информации и принятии мер по предупреждению нарушений законности, прав и свобод граждан. Контроль предполагает также учет конкретных нарушений, определение их причин и условий, выявление виновных, привлечение их к ответственности непосредственно контролирующими органами или, по их обращению, иными органами. В процессе контроля проверяют законность и целесообразность деятельности, в то время как надзор означает только проверку законности тех или иных действий субъектов.

Принято различать государственный и негосударственный контроль. Соответственно, в первом случае он осуществляется государственными органами, во втором - негосударственными структурами (например, органами местного самоуправления, общественными объединениями).

В целях проверки соблюдения прав и свобод граждан, страдающих психическими расстройствами, при предоставлении им психиатрической помощи может применяться ведомственный и вневедомственный контроль. Ведомственный контроль обеспечивается органами управления здравоохранением. Внутренний ведомственный контроль могут обеспечивать руководители психиатрического или психоневрологического учреждения, заведующие отделениями в процессе реализации исполнительно-распорядительных функций. Вневедомственный контроль могут осуществлять органы законодательной и исполнительной власти.

Недостаточная эффективность имеющихся механизмов защиты прав и свобод граждан, а также развитие демократических институтов и традиций, в том числе на основе использования зарубежного опыта, заставили искать, формировать и развивать новые правозащитные модели. Одним из наиболее ярких и показательных примеров подобного рода служит введение института парламентского Уполномоченного по правам человека в РФ. Федеральный конституционный закон от 26 февраля 1997 г. N 1-ФКЗ "Об Уполномоченном по правам человека в Российской Федерации" предоставляет российскому омбудсмену широкие полномочия, которые позволяют ему осуществлять правозащитную и контрольную деятельность в области прав человека, а также оказывать влияние на процесс совершенствования законодательства и соблюдение международных стандартов в области прав человека в целях своевременного предупреждения, выявления и устранения допущенных нарушений.

Во всех странах с развитыми демократическими институтами наблюдается процесс специализации омбудсменовских служб. Так, в 1988 г. была введена должность омбудсмена по социальным вопросам земли Шлезвиг-Гольдштейн в Западной Германии; в Великобритании с 1973 г. функционирует Уполномоченный по делам здравоохранения; с середины 1970-х годов в некоторых штатах Америки функционируют уполномоченные по делам престарелых и т.д. Предложения о формировании корпуса "специализированных" уполномоченных было высказано в докладе о деятельности Уполномоченного по правам человека в 2000 г., а в докладе за 2001 г. уже говорится о положительном опыте реализации в ряде российских регионов (Волгоградской, Калужской, Новгородской областях, городах Санкт-Петербурге и Екатеринбурге) проекта "Формирование в Российской Федерации института Уполномоченных по правам ребенка" при поддержке Детского фонда ООН-ЮНИСЕФ, а также о формировании института Уполномоченных по правам человека в субъектах РФ.

Создание институтов Уполномоченных по правам человека в субъектах РФ может способствовать усилению контроля за соблюдением прав и свобод граждан, в том числе лиц, страдающих психическими расстройствами. Об этом свидетельствует и тот факт, что еще в 2000 г. федеральный Уполномоченный в своем докладе подчеркнул, что Уполномоченным по правам человека в Свердловской области В.В. Машковым в 1999 г. в ходе проверки соблюдения прав человека в психиатрических учреждениях Свердловской области было установлено, что требования ст. 34 Закона о психиатрической помощи, касающиеся рассмотрения заявления психиатрического учреждения о недобровольной госпитализации пациента в 5-дневный срок, не всегда соблюдаются. К сожалению, тогда никто не прислушался к позиции Уполномоченного, а в 2003 г. гражданка Т.Н. Ракевич выиграла дело против России в Европейском суде по правам человека. Примечательно, что заявительница была госпитализирована в Екатеринбургскую городскую психиатрическую больницу N 26, а Орджоникидзевскому районному суду города Екатеринбурга потребовалось 39(!) дней вместо пяти, предусмотренных Законом, для рассмотрения ее дела.

Согласно ст. 45 Закона о психиатрической помощи контроль за деятельностью федеральных психиатрических и психоневрологических учреждений осуществляют уполномоченные федеральные органы исполнительной власти; за деятельностью учреждений, находящихся в ведении субъектов РФ, - уполномоченный федеральный орган исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов РФ. Порядок его осуществления был определен постановлением Правительства РФ от 28 июля 2005 г. N 462. В целях реализации прав граждан, страдающих психическими расстройствами, при оказании им психиатрической помощи в психиатрических и психоневрологических учреждениях уполномоченные федеральные органы исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов РФ осуществляют контроль за обеспечением своевременного информированного добровольного согласия граждан на лечение или отказа от него; за соблюдением порядка и условий оказания психиатрической помощи; за организацией лекарственного обеспечения и питания граждан, страдающих психическими расстройствами; за соблюдением порядка обжалования действий медицинского и иного персонала психиатрических и психоневрологических учреждений по оказанию психиатрической помощи.

Закон о психиатрической помощи предусматривает также общественный контроль за соблюдением прав и законных интересов граждан при ее оказании. Право осуществлять такой контроль ст. 46 предоставляет общественным объединениям врачей-психиатров, иным общественным объединениям в соответствии с их уставами (положениями). Под общественным объединением понимается добровольное, самоуправляемое, некоммерческое формирование, созданное по инициативе граждан, объединившихся на основе общности интересов для реализации общих целей, указанных в уставе (Федеральный закон от 19 мая 1995 г. N 82-ФЗ "Об общественных объединениях"). Для осуществления уставных целей общественное объединение, являющееся юридическим лицом, имеет право представлять и защищать права, законные интересы своих членов и участников, а также других граждан в органах государственной власти, органах местного самоуправления и общественных объединениях.

Для того чтобы общественные объединения могли осуществлять такой контроль в отношении соблюдения прав и свобод конкретного лица, необходима его просьба или согласие. Закон не конкретизирует, в какой форме должны быть выражены просьба или согласие пациента, поэтому можно сделать вывод о том, что условием допустимости общественного контроля является согласие, выраженное в устной форме (активное), либо пассивное согласие, когда лицо не отказывается от такого рода помощи и фактически ее принимает.

Для организации и осуществления общественного контроля названные объединения должны иметь возможность посещать психиатрические и психоневрологические учреждения, проходить в палаты, административные и иные помещения. Право посещения должно быть зафиксировано в уставах или положениях общественных объединений и согласовано с органами, в ведении которых находятся психиатрические учреждения. Условия посещений необходимо также согласовать с администрацией учреждения. Следует также ознакомиться с правилами внутреннего распорядка и неукоснительно их соблюдать. Важным условием допустимости общественного контроля служит принятие обязательства о неразглашении врачебной тайны.

Контрольные и надзорные функции осуществляет Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор) согласно Положению о ней, утвержденному постановлением Правительства РФ от 30 июня 2004 г. N 323. В сфере ведения службы - осуществление надзора за фармацевтической деятельностью, за соблюдением государственных стандартов обращения лекарственных средств и государственных стандартов социального обслуживания граждан. Контрольные функции службы связаны с проверкой проведения медицинских экспертиз (включая судебно-медицинскую и судебно-психиатрическую), соблюдения стандартов качества медицинской помощи. Она осуществляет в установленном порядке проверку деятельности организаций здравоохранения и социальной защиты населения, организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение обращений граждан, принимает по ним решения и направляет заявителям ответы в установленный законодательством РФ срок.

В отличие от контроля, надзор всегда осуществляется субъектами, внешними по отношению к поднадзорному. Это могут быть прокуратура, органы исполнительной власти, наделенные соответствующими полномочиями.

Федеральный закон от 17 января 1992 г. "О прокуратуре Российской Федерации" в качестве одного из предметов надзора называет соблюдение прав и свобод человека и гражданина федеральными органами исполнительной власти, представительными (законодательными) и исполнительными органами субъектов РФ, органами местного самоуправления, органами военного управления, органами контроля, их должностными лицами, а также органами управления и руководителями коммерческих и некоммерческих организаций. При осуществлении названных функций прокурор рассматривает и проверяет заявления, жалобы и иные сообщения о нарушении прав и свобод человека и гражданина; разъясняет пострадавшим порядок защиты их прав и свобод; принимает меры по предупреждению и пресечению нарушений прав и свобод человека и гражданина, привлечению к ответственности лиц, нарушивших закон, и возмещению причиненного ущерба. В случае нарушения прав и свобод человека и гражданина, защищаемых в порядке гражданского судопроизводства, когда пострадавший по состоянию здоровья, возрасту или иным причинам не может лично отстаивать в суде или арбитражном суде свои права и свободы или когда нарушены права и свободы значительного числа граждан либо в силу иных обстоятельств нарушение приобрело особое общественное значение, прокурор предъявляет и поддерживает в суде или арбитражном суде иск в интересах пострадавших.

В случае выявления нарушений прав и свобод человека и гражданина прокурор или его заместитель вправе принести протест или внести представление об устранении допущенных нарушений. Протест и представление - это два основных акта прокурорского реагирования на нарушения в области прав и свобод граждан. Протест приносится на акт, нарушающий права и свободы, в орган или должностному лицу, которые издали этот акт. Протест подлежит обязательному рассмотрению не позднее чем в 10-дневный срок с момента его поступления, а в случае принесения протеста на решение представительного (законодательного) органа субъекта РФ или органа местного самоуправления - на ближайшем заседании. При исключительных обстоятельствах, требующих немедленного устранения нарушения закона, прокурор вправе установить сокращенный срок рассмотрения протеста. О результатах рассмотрения протеста незамедлительно сообщается прокурору в письменной форме.

Представление об устранении нарушений прав и свобод человека и гражданина вносится в орган или должностному лицу, которые полномочны устранить допущенное нарушение. Оно подлежит безотлагательному рассмотрению. В течение месяца со дня внесения представления должны быть приняты конкретные меры по устранению допущенных нарушений закона, их причин и условий, им способствующих. О результатах принятых мер должно быть сообщено прокурору в письменной форме.

2.5.5. Обжалование действий и решений должностных лиц, ущемляющих права и свободы психически больных субъектов: внесудебный порядок

Право на жалобу является одним из важнейших прав психически больных лиц, которое признается международным стандартом, гарантией реализации всего комплекса их прав и свобод. Не случайно поэтому в Законе "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" обжалованию действий по ее оказанию посвящен специальный раздел. Статья 47 предусматривает, что могут быть обжалованы действия медицинских работников, иных специалистов, работников социального обеспечения и образования, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи. Закон предусматривает альтернативную подведомственность при подаче жалобы: по выбору лица, приносящего жалобу, она может быть подана либо непосредственно в суд, либо в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу) или прокурору.

Жалоба может быть подана самим лицом, чьи права нарушены, его представителем либо организацией, которой законом или ее уставом предоставлено право защищать права граждан.

Закон устанавливает срок для подачи жалобы - один месяц со дня, когда лицу стало известно о совершении действий, ущемляющих его права и интересы. Если данный срок был пропущен по уважительной причине, он может быть восстановлен органом или должностным лицом, рассматривающим жалобу.

Жалоба, поданная в вышестоящий орган или вышестоящему должностному лицу, рассматривается в 10-дневный срок с момента обращения. Решение по жалобе должно быть мотивированным и основанным на законе. Копия такого решения в трехдневный срок после рассмотрения жалобы по существу направляется или вручается заявителю и лицу, действия которого были обжалованы. Решение вышестоящего органа (должностного лица) может быть обжаловано в суд в порядке, предусмотренном законодательством.

2.5.6. Судебная защита прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами

Согласно ст. 46 Конституции РФ каждому гарантируется судебная защита его прав и свобод. Она осуществляется в предусмотренных законом процессуальных формах.

Одной из таких форм является обжалование в суд решений и действий (бездействия) органов государственной власти, органов местного самоуправления, общественных объединений и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан (ч. 2 ст. 46).

В настоящее время при рассмотрении жалоб на действия психиатрических учреждений и их должностных лиц продолжает применяться Закон РФ от 27 апреля 1993 г. N 4866-1 "Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан"*(2), т.к. ст. 245 ГПК РФ предусматривает возможность обжаловать действия (бездействие) только органов государственной власти, местного самоуправления, должностных лиц, государственных и муниципальных служащих.

К действиям (решениям), которые могут быть обжалованы в суд, относятся коллегиальные и единоличные действия и решения, в результате которых:

нарушены права и свободы гражданина;

созданы препятствия осуществлению гражданином его прав и свобод;

незаконно на гражданина возложена какая-либо обязанность или он незаконно привлечен к какой-либо ответственности.

Граждане вправе обжаловать также бездействие психиатрических учреждений и их должностных лиц, если оно повлекло за собой вышеуказанные последствия.

Жалоба подается по усмотрению гражданина либо в суд по месту его жительства, либо в суд по месту нахождения психиатрического учреждения.

Для обращения в суд с жалобой устанавливаются следующие сроки:

три месяца со дня, когда гражданину стало известно о нарушении его права;

один месяц со дня получения гражданином письменного уведомления об отказе вышестоящего органа, объединения, должностного лица в удовлетворении жалобы или со дня истечения месячного срока после подачи жалобы, если гражданином не был получен на нее письменный ответ.

Пропущенный по уважительной причине срок подачи жалобы может быть восстановлен судом.

Жалоба гражданина рассматривается судом по правилам гражданского судопроизводства.

Процессуальная обязанность документально доказать законность обжалуемых действий (решений) возлагается на тот орган или то лицо, действия которого обжалуются. Гражданину достаточно доказать факт нарушения своих прав и свобод.

Кроме того, гражданин, страдающий психическим расстройством, может обратиться в суд в порядке искового производства, например, при предъявлении требований о возмещении вреда здоровью вследствие ненадлежащего лечения или о компенсации морального вреда, причиненного в связи с оказанием психиатрической помощи. Ответчиком будет выступать соответствующее психиатрическое учреждение.

Убытки, моральный вред, нанесенные гражданину признанными незаконными действиями (решениями), а также отказом в предоставлении или предоставлением искаженной информации, возмещаются в установленном ГК РФ порядке.

Статья 46 Конституции РФ предоставляет каждому право в соответствии с международным договором обратиться в межгосударственные органы по защите прав и свобод человека, если исчерпаны все имеющиеся внутригосударственные средства правовой защиты. Прежде всего здесь необходимо говорить о возможности обращения в Европейский суд по правам человека, которой уже воспользовались многие граждане России.

С позиции защиты прав и интересов лиц, страдающих психическими расстройствами, наибольший интерес представляет постановление ЕСПЧ от 28 октября 2003 г. по делу "Ракевич против России", о котором уже упоминалось выше.

26 сентября 1999 г. Т.Н. Ракевич на основании заявления ее знакомой, у которой она находилась в гостях, на машине "скорой помощи" была препровождена в Екатеринбургскую городскую психиатрическую больницу N 26. Дежурный врач решил, что она страдает серьезным психическим расстройством с выраженными симптомами страха, беспокойством и дезориентацией, которые представляли опасность для заявительницы и делали ее беспомощной. Пациентка кричала и была несговорчивой с врачом.

26 сентября 1999 г. больница обратилась в суд для получения санкции на содержание Т.Н. Ракевич в больнице. Двумя днями позже - 28 сентября 1999 г. - было проведено комиссионное освидетельствование, которое подтвердило вывод о необходимости и обоснованности госпитализации. 5 ноября 1999 г. Орджоникидзевский районный суд г. Екатеринбурга, после проведения судебного слушания в больнице, подтвердил, что задержание было необходимо, т.к. пациентка страдала от острых приступов "параноидальной шизофрении". Свои выводы суд основывал на утверждениях представителей больницы, что усугубленное психическое состояние заявительницы привело ее физическое состояние в опасность и что она находится в бредовом состоянии. 11 ноября 1999 г. Т.Н. Ракевич подала жалобу на решение от 5 ноября, указав, что была не в состоянии составить подробную жалобу в то время, т.к. текст решения суда в окончательной форме ей не был предоставлен. 24 декабря 1999 г. Свердловский областной суд отклонил жалобу и подтвердил, что принудительное помещение пациентки в больницу было необходимо.

Европейский суд по правам человека удовлетворил жалобу Т.Н. Ракевич, ссылаясь на нарушение ее права на свободу и личную неприкосновенность, предусмотренного параграфом 1 ст. 5 Европейской Конвенции о правах человека и основных свободах, а также права на разбирательство, в ходе которого суд безотлагательно решает вопрос о законности его задержания и выносит постановление о его освобождении, если задержание незаконно (параграф 4 ст. 5 названной Конвенции).

Заявительница требовала 10000 евро в возмещение морального вреда. Она указывала на эмоциональный стресс и беспокойство, вызванные ее помещением в психиатрическое учреждение. Она подчеркивала, что она также испытывала чувство беспомощности из-за способа, которым ее подвергли принудительной госпитализации, и невозможности это обжаловать. В рассматриваемом случае суд счел разумным предположить, что заявительница испытала переживания, беспокойство и чувство беспомощности вследствие того, что ее принудительная госпитализация в течение многих дней не была основана на судебном решении. Руководствуясь принципом справедливости, суд присудил Т.Н. Ракевич 3000 евро в качестве компенсации морального вреда.

2.5.7. Юридическая ответственность за нарушения прав лиц, страдающих психическими расстройствами

Юридическая ответственность представляет собой обязанность лица, нарушившего правовую норму, претерпеть неблагоприятные последствия в связи с совершением правонарушения. Целью юридической ответственности является предупреждение правонарушений, обеспечиваемое за счет исправления, и перевоспитание правонарушителей, воспитание всех граждан в духе уважения к закону.

В зависимости от вида правонарушений выделяют несколько видов юридической ответственности - уголовную, гражданско-правовую, административную, дисциплинарную и материальную. Все названные виды юридической ответственности применяются для обеспечения реализации прав пациентов при оказании медицинской помощи.

Основанием применения мер юридической ответственности в области оказания медицинской помощи является правонарушение, которое в рассматриваемом контексте представляет собой нарушение права пациента, предусмотренного законодательством или закрепленного в договоре об оказании платной медицинской услуги. Такие нарушения в зависимости от сферы реализации прав пациента можно разделить на несколько групп.

1. Нарушения права на доступную медицинскую помощь. В эту группу можно включить взимание платы за оказание тех видов медицинской помощи, которые предусмотрены Программой государственных гарантий, либо требование такой платы; отказ от оказания медицинской помощи независимо от мотива.

2. Нарушения права на качественную квалифицированную медицинскую помощь, к которым можно отнести низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие ее качества и объема установленным стандартам, повлекшие причинение вреда здоровью застрахованного либо не повлекшие таких последствий.

3. Нарушение права пациента на самоопределение, т.е. оказание медицинской помощи без согласия гражданина (кроме случаев, указанных в законе) либо без надлежащего его оформления, а также нарушение права пациента на отказ от медицинской помощи.

4. Нарушение информационных прав пациента. К этой группе можно отнести отказ в предоставлении информации о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения либо предоставление недостоверной, искаженной информации; разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. С нашей точки зрения, в эту же группу можно включить неправильное, нечеткое оформление медицинской документации либо ее отсутствие, потому что в соответствии со ст. 31 Основ гражданин вправе непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, получать на ее основании консультации у других специалистов.

5. Нарушение права пациента на достоинство, например неприменение обезболивания, неуважительное отношение к больному и т.д.

Полагаем, что данная классификация отражает и те нарушения, которые имеют место в психиатрических учреждениях.

Независимо от того, в какой форме выразилось нарушение прав пациента и какие именно права были нарушены, юридическая ответственность медицинского учреждения или работника наступает лишь при наличии совокупности обстоятельств, которые принято именовать ее условиями.

В теории права выделяют четыре условия, которые делают возможным привлечение к юридической ответственности:

1) противоправное поведение (действие или бездействие) лица;

2) наличие вредных последствий;

3) причинная связь между противоправным поведением и вредным результатом;

4) вина причинителя вреда.

Противоправность означает, что, действуя определенным образом или, напротив, воздерживаясь от действий, субъект нарушает норму закона, иного нормативного акта или субъективное право лица. Существуют обстоятельства, исключающие противоправность деяния. К ним в рассматриваемом контексте может быть отнесена крайняя необходимость, под которой понимается причинение меньшего вреда в целях предотвращения большего. Исключается противоправность деяний, за которые может наступать уголовная или дисциплинарная ответственность, если оно охватывается понятием обоснованного риска. Для медицинских работников к таким ситуациям следует относить прежде всего клинические испытания новых лекарственных средств и методов лечения. При этом должны быть соблюдены следующие условия. Риск допускается только для достижения общественно полезной цели. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием). Лицо, допустившее риск, должно предпринять достаточные меры для предотвращения вреда. Риск не признается обоснованным, если он заведомо сопряжен с угрозой для жизни многих людей, с угрозой экологической катастрофы или общественного бедствия.

Вредные последствия противоправного поведения медицинского персонала могут выражаться в ухудшении состояния здоровья пациента либо его смерти; утраченном заработке или ином трудовом доходе пациента; необходимости для пациента или его близких понести дополнительные расходы, связанные с лечением или реабилитацией, и т.д. Вред может выражаться, кроме того, в физических и нравственных страданиях пациента и его родственников, в частности, связанных с несоблюдением конфиденциальности информации о диагнозе, методах лечения болезни, о самом факте обращения за медицинской помощью. В этом случае речь идет о моральном вреде, компенсация которого осуществляется на основании судебного решения.

Необходимым условием привлечения медицинского учреждения или персонала к ответственности служит причинная связь между их противоправным поведением и наступившим вредным результатом. Она означает, что одно явление (причина) предшествует другому (следствию) и порождает его.

Вина представляет собой психическое отношение субъекта к совершаемому им противоправному действию (бездействию) и его возможным результатам. Вина возможна в форме умысла и неосторожности. Умысел предполагает осознание субъектом противоправности своего поведения и желание наступления вредного результата. При косвенном умысле лицо сознательно допускало такие последствия либо относилось к ним безразлично. При неосторожности лицо не предвидит наступления вредных последствий, хотя при должной внимательности и предусмотрительности могло и должно было их предвидеть (небрежность), либо предвидит их, но самонадеянно рассчитывает их предотвратить (легкомыслие). В случаях, установленных законом, возможна ответственность независимо от вины. Речь идет о гражданско-правовой ответственности за вред, причиненный источником повышенной опасности по правилам ст. 1079 ГК РФ. Юридические лица или граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих, если они владеют источником такой опасности на праве собственности, праве хозяйственного ведения или праве оперативного управления либо на ином законном основании (на праве аренды, по доверенности и т.д.), несут ответственность независимо от вины. К источникам повышенной опасности можно отнести некоторые объекты, используемые медицинскими учреждениями и работниками в процессе оказания медицинской помощи, в частности рентгеновские установки, родоновые ванны, лазерные аппараты, ядовитые, наркотические, сильнодействующие лекарственные препараты и т.д.

При привлечении медицинских учреждений и работников к ответственности за вред, причиненный пациенту, учитывается также и вина последнего. Так, согласно ст. 1083 ГК РФ, вред, возникший вследствие умысла потерпевшего, возмещению не подлежит. Если возникновению или увеличению вреда способствовала грубая неосторожность потерпевшего, размер возмещения вреда должен быть уменьшен в зависимости от степени вины потерпевшего и причинителя вреда. При грубой неосторожности потерпевшего и отсутствии вины причинителя вреда в случаях, когда его ответственность наступает независимо от вины, размер возмещения должен быть уменьшен или в возмещении может быть отказано, если законом не предусмотрено иное, однако при причинении вреда жизни и здоровью гражданина отказ в возмещении вреда не допускается. Вина потерпевшего не учитывается при возмещении дополнительных расходов, при возмещении вреда, причиненного смертью кормильца, а также при возмещении расходов на погребение.

Рассмотрим подробнее те виды юридической ответственности, которые могут применяться за нарушения прав пациентов психиатрических учреждений. Это гражданско-правовая, уголовная и дисциплинарная ответственность.

Вопросы гражданско-правовой ответственности лечебных учреждений в последние годы приобрели большую актуальность. Это обусловлено признанием возмездного характера медицинских услуг, развитием договорных отношений в медицине, становлением частной системы здравоохранения, расширением механизмов судебной защиты прав граждан и другими причинами. Эффективность гражданско-правовой ответственности, основанной на принципе полного возмещения убытков, повышается, и можно без преувеличения сказать, что для медицинских учреждений она является наиболее серьезным последствием ненадлежащего оказания медицинской помощи. Необходимо учитывать, что действующее гражданское законодательство предусматривает возможность возмещения не только материального ущерба, но и морального вреда, что для рассматриваемых случаев очень важно.

Гражданско-правовую ответственность несут лечебные учреждения, а также медицинские работники, занимающиеся частной практикой. В соответствии со ст. 1068 ГК РФ, юридическое лицо возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых обязанностей. Учреждение признается виновным, если будет доказана вина его работников (чаще всего в неосторожной форме). Согласно ст. 1081 лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им трудовых обязанностей), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом. В данном случае применяются нормы трудового законодательства о материальной ответственности.

Материальная ответственность - это обязанность работника возместить работодателю причиненный ему прямой действительный ущерб (ст. 238 ТК РФ). Под прямым действительным ущербом понимается реальное уменьшение или ухудшение состояния наличного имущества работодателя (в том числе имущества третьих лиц, находящегося у работодателя, если последний несет ответственность за его сохранность, например одежда и личные вещи пациентов, сданные на хранение на склад больницы на период стационарного лечения). Работник несет материальную ответственность как за ущерб, причиненный непосредственно работодателю, так и за ущерб, возникший у работодателя в результате возмещения им ущерба иным лицам. Необходимость для работодателя произвести затраты либо излишние выплаты, в том числе связанные с возмещением вреда, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, рассматривается как причинение работником прямого действительного ущерба. Это означает, что работник, действиями или бездействием которого причинен вред здоровью пациента, может привлекаться к материальной ответственности в регрессном порядке, после того как работодатель возместит причиненный вред по правилам гражданского законодательства, которые были охарактеризованы выше.

По общему правилу, за причиненный ущерб работник несет материальную ответственность в пределах своего среднего месячного заработка (ограниченную материальную ответственность). Однако в случаях, предусмотренных законодательством, возможна и полная материальная ответственность работника, когда он обязан возместить причиненный ущерб в полном размере. Случаи полной материальной ответственности перечислены в ст. 243 ТК РФ. В частности, полную материальную ответственность работник несет за ущерб, причиненный разглашением сведений, составляющих охраняемую законом тайну, например врачебную.

Универсальной формой гражданско-правовой ответственности, применяемой и в случаях ненадлежащего врачевания, является возмещение убытков. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести в дальнейшем для восстановления нарушенного права. Убытки делятся на реальный ущерб и неполученные доходы. Применительно к случаям ненадлежащего лечения прямой ущерб составляют расходы, которые были понесены пациентом (оплата стоимости лечения, приобретенных лекарств и т.д.). Неполученные доходы составляют утраченный заработок или иной доход, который пациент при нормальном стечении обстоятельств мог бы получить.

В соответствии со ст. 20 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" пациент, являющийся потребителем медицинской услуги, при обнаружении ее недостатков вправе по своему выбору потребовать:

безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;

соответствующего уменьшения цены услуги;

безвозмездного изготовления другой вещи из однородного материала такого же качества или повторного выполнения работы (в тех случаях, когда медицинская услуга имеет овеществленный результат, например при протезировании);

возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги (чаще всего - третьими лицами, т.е. другим медицинским учреждением).

Требования пациента о безвозмездном устранении недостатков, об изготовлении другой вещи или о повторном выполнении услуги могут сопровождаться требованиями об уменьшении цены выполненной работы (оказанной услуги).

Потребителю предоставлено право расторгнуть договор и потребовать полного возмещения убытков, если им обнаружены существенные недостатки оказанной услуги либо отступления от договора, а также если недостатки услуги не устранены изготовителем в установленный срок.

Вред, причиненный жизни или здоровью гражданина вследствие недостатков медицинской услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению медицинским учреждением, независимо от того, состоял ли потерпевший с ним в договорных отношениях (ст. 1095 ГК РФ).

Вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, возмещается исполнителем, в том числе в тех случаях, когда он возник в результате непредоставления полной информации об услуге (ст. 1096 ГК РФ). Подчеркнем, что медицинское учреждение должно документально фиксировать выполнение подобного рода обязанностей, например, в приложении к договору, которое должно быть подписано его руководителем и пациентом. Медицинское учреждение, являющееся исполнителем услуги, освобождается от ответственности за вред, если докажет, что он возник вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования результатами услуги (ст. 1098 ГК РФ). Однако необходимо учитывать сформулированные ранее рекомендации о необходимости документальной фиксации исполнения медицинским учреждением своих обязанностей по информационному обеспечению пациента.

В случае причинения вреда жизни и здоровью гражданина убытки исчисляются по правилам параграфа 2 гл. 59 ГК РФ. Возмещению подлежит утраченный заработок (доход), который пациент имел либо определенно мог иметь. При определении утраченного заработка пенсия по инвалидности, назначенная потерпевшему в связи с повреждением здоровья, и другие пенсии и пособия не принимаются во внимание и не влекут уменьшения размера возмещения вреда. В счет возмещения вреда не засчитывается также заработок, получаемый гражданином после повреждения здоровья.

Размер подлежащего возмещению утраченного заработка определяется в процентах к его среднему месячному заработку до причинения вреда здоровью либо до утраты им трудоспособности, соответствующих степени утраты профессиональной (а при ее отсутствии - общей) трудоспособности. В состав заработка включаются все виды оплаты труда по трудовым и гражданско-правовым договорам как по месту основной работы, так и по совместительству, облагаемые подоходным налогом. Доходы от предпринимательской деятельности учитываются на основании данных налоговых органов. Учитывается также авторский гонорар. Не включаются в состав среднего заработка выплаты единовременного характера (выходное пособие при увольнении, компенсация за неиспользованный отпуск).

Среднемесячный заработок потерпевшего определяется путем деления общей суммы его заработка за 12 месяцев, предшествовавших повреждению здоровья, на двенадцать. Если потерпевший на момент причинения вреда не работал, учитывается по его желанию заработок до увольнения с последнего места работы либо обычный размер вознаграждения работника соответствующей квалификации в данной местности. Определенный таким образом средний заработок не может быть ниже пятикратного установленного законом минимального размера оплаты труда (ст. 1086 ГК РФ).

Если вред был причинен здоровью несовершеннолетнего, не достигшего четырнадцати, либо в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет, возмещению подлежит утрата или уменьшение его трудоспособности, исходя из пятикратного размера минимальной оплаты труда. После начала трудовой деятельности несовершеннолетний вправе требовать увеличения размера возмещения вреда исходя из получаемого заработка, но не ниже размера вознаграждения, установленного по занимаемой им должности или заработка работника той же квалификации по месту его работы. При этом необходимо учитывать, что интересы несовершеннолетнего при рассмотрении дела о возмещении вреда, причиненного ненадлежащим врачеванием, в суде будут представлять его родители (усыновители, попечители).

Следствием ненадлежащего оказания либо неоказания медицинской помощи может быть смерть гражданина. В этом случае право на возмещение вреда предоставляется нетрудоспособным лицам, находившимся на иждивении умершего (имевшим право ко дню его смерти на получение от него содержания); ребенку умершего, родившемуся после его смерти, а также одному из родителей, супругу или другому члену семьи, который не работает и осуществляет уход за детьми, внуками, братьями или сестрами умершего, не достигшими 14 лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по медицинскому заключению нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе.

Период, в течение которого возмещается вред, причиненный смертью кормильца, определяется для разных категорий членов семьи с учетом различных обстоятельств. Так, несовершеннолетним вред возмещается до достижения ими 18 лет, а учащимся старше этого возраста - до окончания обучения по очной форме обучения, но не более чем до 23 лет. Лицам, достигшим пенсионного возраста (женщинам - 55 лет, мужчинам - 60), вред возмещается пожизненно. Инвалидам соответствующие выплаты осуществляются в течение всего периода инвалидности, а членам семьи, которые заняты уходом за детьми умершего, не достигшими 14 лет, - до достижения последними указанного возраста или изменения состояния здоровья.

Указанным категориям лиц вред, причиненный смертью кормильца, возмещается в размере той доли заработка умершего, которую они получали или имели право получать на свое содержание при его жизни. При определении возмещения вреда этим лицам в состав доходов умершего включаются получаемые им при жизни пенсии, пожизненное содержание и другие выплаты. Пенсии по случаю потери кормильца, другие виды пенсий, заработок и стипендия, получаемые этими лицами, в счет возмещения вреда не засчитываются.

Лица, ответственные за вред, вызванный смертью потерпевшего, обязаны возместить необходимые расходы на погребение лицу, понесшему эти расходы. При этом пособие на погребение в счет возмещения вреда не засчитывается. В ГК РФ не оговаривается перечень ритуальных услуг, стоимость которых подлежит возмещению. Очевидно, здесь можно пользоваться соответствующими нормами Федерального закона от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле", который закрепляет перечень гарантированных государством услуг по погребению:

оформление документов, необходимых для погребения;

предоставление и доставка гроба и других предметов, необходимых для погребения;

перевозка тела (останков) умершего на кладбище или в крематорий;

погребение или кремация с последующей выдачей урны с прахом.

Возмещение вреда, вызванного уменьшением трудоспособности или смертью потерпевшего, производится ежемесячными платежами. При наличии уважительных причин суд с учетом возможностей причинителя вреда может обязать его по требованию гражданина выплатить причитающиеся ему платежи единовременно, но не более чем за три года.

При наступлении обстоятельств, указанных в Законе, размер возмещения вреда может быть в дальнейшем изменен (например, при уменьшении трудоспособности). При причинении вреда здоровью компенсации подлежат также дополнительно понесенные расходы (на лечение, дополнительное, в том числе диетическое питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, приобретение специальных транспортных средств, подготовку по другой профессии), если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Расходы на дополнительное питание определяются на основании справки медицинского учреждения о требуемом рационе и справки о ценах на продукты, сложившихся в той местности, где потерпевший понес эти расходы (п. 29 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 апреля 1994 г. N 3). Суммы в возмещение дополнительных расходов могут быть присуждены на будущее время в пределах сроков, определяемых на основании медицинской экспертизы, а также при необходимости предварительной оплаты стоимости соответствующих услуг и имущества (приобретения путевки, оплаты проезда, оплаты специальных транспортных средств).

Наряду с причинением материального ущерба ненадлежащее исполнение медицинским учреждением своих обязанностей может причинить пациенту моральный вред. Пациент может испытывать физические и нравственные страдания в связи с нарушением его личных неимущественных прав либо посягательством на принадлежащие ему иные нематериальные блага (жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, личная и семейная тайна и др.). В этих случаях суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации морального вреда.

Компенсация морального вреда возможна при наличии тех общих условий, о которых речь шла выше. С точки зрения доказывания наибольший интерес представляет такое условие, как существование морального вреда. В литературе высказывается мнение, что любые неправомерные действия в отношении гражданина являются источником причинения морального вреда, поскольку в этом случае происходит умаление общепризнанных прав человека и ухудшение его социального статуса. Презумпция морального вреда не закреплена в законодательстве России, поэтому гражданин, чьи права нарушены, должен доказать наличие такового. В качестве средств доказывания могут использоваться объяснения сторон и третьих лиц, показания свидетелей, письменные и вещественные доказательства, заключения экспертов (ст. 55 ГПК РФ).

Компенсация морального вреда осуществляется независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда (ст. 1099 ГК РФ). При определении размеров такой компенсации суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные обстоятельства, заслуживающие внимания. Суд должен учитывать, кроме того, степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями потерпевшего, а также фактические обстоятельства, при которых был причинен вред (ст. 151, 1101 ГК РФ).

Моральный вред может быть причинен пациенту разглашением врачебной тайны. Несмотря на то что закон запрещает дискриминацию граждан, страдающих какими бы то ни было заболеваниями, в реальной жизни такие ситуации складываются довольно часто. Поэтому распространение информации о самом факте обращения за медицинской помощью в некоторые виды медицинских учреждений (например, психиатрическую лечебницу или кожно-венерологический диспансер) может повлечь для гражданина самые неблагоприятные последствия как в трудовых отношениях, так и в личных, семейных.

Уголовные преступления работников здравоохранения можно разделить на две группы: профессиональные и должностные.

Действующий Уголовный кодекс РФ предусматривает уголовную ответственность медицинских работников за следующие виды профессиональных преступлений:

причинение смерти по неосторожности (ст. 109);

принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ст. 120);

заражение ВИЧ-инфекцией (ст. 122);

незаконное производство аборта (ст. 123);

неоказание помощи больному (ст. 124);

незаконное помещение в психиатрический стационар (ст. 128);

торговля несовершеннолетними (ст. 152);

подмена ребенка (ст. 153);

разглашение тайны усыновления (ст. 155);

незаконное обращение с радиоактивными материалами (ст. 220);

незаконное изготовление, приобретение, хранение, пересылка, сбыт наркотических средств или психотропных веществ (ст. 228);

хищение либо вымогательство наркотических средств или психотропных веществ (ст. 229);

незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233);

незаконный оборот сильнодействующих или ядовитых веществ в целях сбыта (ст. 234);

незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. 235);

нарушение санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236);

сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (ст. 237);

нарушение правил безопасности при обращении с микробиологическими либо другими биологическими агентами или токсинами (ст. 248).

В приведенном перечне назван состав преступления, непосредственно связанный с оказанием психиатрической помощи, - ст. 128 УК РФ. Данная норма предусматривает уголовную ответственность за наиболее значительное нарушение прав гражданина при госпитализации в психиатрический стационар, а именно за незаконное помещение в такой стационар. Указанное деяние относится к числу преступлений против свободы, чести и достоинства личности. Объектом преступного посягательства в данном случае выступают свобода и личная неприкосновенность лица, право на которые закреплено в ст. 22 Конституции РФ.

Как подчеркивалось выше, основания и порядок оказания психиатрической помощи регулируются Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Но это не означает, что термином "незаконное" характеризуется в ст. 128 УК РФ такое помещение в психиатрический стационар, которое сопряжено с любыми нарушениями норм названного Закона. Речь идет о явных нарушениях закона, а не о неверном применении его норм при наличии оснований для недобровольной госпитализации. В Комментарии к законодательству РФ в области психиатрии указывается, что незаконным будет недобровольное помещение в психиатрический стационар человека, страдающего психическим расстройством, но не нуждающегося в стационарном лечении либо вообще не имеющего психического заболевания. Такого рода нарушение прав гражданина может иметь место как при осуществлении и продлении госпитализации, так и в случае отказа в выписке пациенту, добровольно находившемуся в стационаре, если появились основания для недобровольной госпитализации.

Субъектом данного преступления являются лица, которые наделены полномочиями принимать решения о недобровольной госпитализации. Это врачи-психиатры (скорой помощи, приемного отделения психиатрического стационара, члены комиссии по освидетельствованию пациента, лечащий врач) или судья.

Субъективную сторону данного преступления образует прямой умысел. Виновный сознает, что помещает в стационар лицо, не нуждающееся в недобровольной госпитализации, тем самым нарушает требования закона и права данного лица и желает наступления соответствующих последствий. Мотивы преступления могут быть учтены при назначении наказания, но не влияют на квалификацию деяния.

Часть 2 ст. 128 предусматривает квалифицированный состав данного преступления. К числу квалифицирующих признаков отнесены использование виновным служебного положения, а также последствия (смерть потерпевшего по неосторожности или иные тяжкие последствия, например, смерть или тяжелое заболевание близкого родственника потерпевшего, потеря работы, причинение имущественного ущерба и др.). Статья 128 на практике почти не применяется в связи с тем, что настолько серьезные нарушения прав психически больных людей встречаются достаточно редко. Кроме того, существуют и объективные трудности при расследовании и судебном рассмотрении таких дел.

В литературе обычно выделяют несколько причин, обусловливающих трудности при расследовании и разрешении дел о привлечении медицинских работников к уголовной ответственности: отсутствие необходимых специальных знаний в области медицины у работников суда и следствия; большая вариативность конкретных обстоятельств, которые необходимо учитывать; необходимость разграничения нарушений правовых норм и деонтологических требований. Дела по обвинению медиков обычно возникают по жалобе больных, их родственников, иногда по инициативе администрации лечебного учреждения. Чаще всего такие дела возбуждаются в отношении врачей следующих специальностей (по убыванию): хирургов, акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров, стоматологов, а также врачей скорой помощи и фармацевтических работников. При обнаружении грубых ошибок в диагностике и лечении больных в медицинских учреждениях и органах управления здравоохранением создаются комиссии, в состав которых включаются наиболее квалифицированные врачи соответствующих специальностей. Результаты работы комиссии оформляются в виде заключения и передаются в прокуратуру вместе с подлинниками медицинских документов, письменными объяснениями врачей и среднего медперсонала. Материалы внутреннего расследования, приказы о привлечении к дисциплинарной ответственности учитываются следственными органами и судом при расследовании и разрешении уголовных дел. Расследование такого рода уголовных дел предполагает проведение судебно-медицинской экспертизы. Она осуществляется комиссией в составе судебно-медицинских экспертов и врачей-клиницистов высокой квалификации, которые вправе присутствовать при проведении некоторых следственных действий (на допросах обвиняемых и свидетелей). В целом можно сказать, что расследование профессиональных преступлений медицинских работников сопряжено со значительными трудностями.

Возможно привлечение работников здравоохранение к уголовной ответственности за совершение преступлений, которые можно назвать должностными: злоупотребление должностными полномочиями (ст. 285), превышение должностных полномочий (ст. 286), получение взятки (ст. 290), служебный подлог (ст. 292), халатность (ст. 293).

В практике встречаются случаи привлечения медицинских работников к уголовной ответственности за преступления против правосудия, например за заведомо ложное заключение эксперта (ст. 307), а также за преступления в сфере экономики (например, за вымогательство - по ст. 163).

К медицинским работникам, совершившим профессиональные преступления, могут применяться различные виды наказаний, от штрафа до лишения свободы. В качестве основного или дополнительного наказания медицинские работники могут быть лишены права заниматься профессиональной деятельностью. Это наказание применяется как дополнительное и в том случае, если оно не предусмотрено соответствующей статьей Уголовного кодекса в качестве возможного наказания за определенное преступление, но суд с учетом характера и степени общественной опасности совершенного преступления и личности виновного признает невозможным сохранение за ним права заниматься определенной деятельностью.

За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей, возложенных на них законодательством о труде, коллективным и трудовым договором, медицинские работники несут дисциплинарную ответственность. Она представляет собой обязанность работника понести наказание, предусмотренное нормами трудового права, за виновное противоправное неисполнение своих трудовых обязанностей. Основанием этого вида ответственности служит дисциплинарный проступок - противоправное, виновное неисполнение или ненадлежащее исполнение работником своих трудовых обязанностей. Можно выделить две группы трудовых обязанностей: обязанности общего характера и обязанности конкретного работника. Обязанности первого вида являются общими для всех работников независимо от должности и специальности. Они закреплены в Трудовом кодексе РФ (ст. 21), в локальных нормативных актах (правилах внутреннего трудового распорядка учреждения или организации, положении о персонале и т.д.) и актах социального партнерства (коллективном договоре). Обязанности конкретного работника закреплены в должностных инструкциях, иных актах, определяющих правила проведения тех или иных видов работ, а также в индивидуальных трудовых договорах (контрактах). Для того чтобы индивидуальные трудовые обязанности работников были четко определены, их необходимо отразить в должностных инструкциях, с содержанием которых работники должны быть ознакомлены под роспись при заключении трудового договора или переводе на другую работу.

На медицинских работников распространяется общая дисциплинарная ответственность. Перечень дисциплинарных взысканий определен в ст. 192 ТК РФ и является исчерпывающим. Он включает в себя замечание, выговор и увольнение по основаниям, предусмотренным в законе. К числу дисциплинарных взысканий относятся увольнения по следующим основаниям: неоднократное неисполнение работником без уважительных причин трудовых обязанностей, если он имеет дисциплинарное взыскание (п. 5 ст. 81 ТК РФ); однократное грубое нарушение работником трудовых обязанностей (прогул, отсутствие на работе более трех часов в течение рабочего дня) без уважительных причин; появление на работе в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения; разглашение охраняемой законом тайны; совершение по месту работы хищения (в том числе мелкого) чужого имущества, растраты, умышленного его уничтожения или повреждения, установленное вступившим в законную силу приговором суда или постановлением органа, уполномоченного на применение административных взысканий; нарушение работником требований по охране труда, если это нарушение повлекло за собой тяжкие последствия либо создавало реальную угрозу наступления таких последствий (п. 6 ст. 81); совершение виновных действий работником, непосредственно обслуживающим денежные или товарные ценности, если эти действия дают основание для утраты доверия к нему со стороны работодателя (п. 7 ст. 81); совершение работником, выполняющим воспитательные функции, аморального проступка, несовместимого с продолжение данной работы (п. 8 ст. 81). Как дисциплинарное взыскание рассматривается увольнение руководителя учреждения, организации, филиала, представительства или другого обособленного структурного подразделения, а также его заместителей, за однократное грубое нарушение трудовых обязанностей (п. 10 ст. 81 ТК РФ), а также увольнение руководителя организации, его заместителя или главного бухгалтера в случае принятия ими необоснованного решения, повлекшего за собой нарушение сохранности имущества, неправомерное его использование или иной ущерб имуществу организации (п. 9 ст. 81). Перечисленные основания увольнения применяются во всех отраслях экономики независимо от вида деятельности. Увольнение за неоднократное неисполнение трудовых обязанностей, а также за разглашение охраняемой законом тайны (например, врачебной) может отражать специфику деятельности медицинских работников.

Применение дисциплинарных взысканий должно осуществляться с соблюдением установленных законом правил (ст. 193 ТК РФ). До применения взыскания от работника должно быть затребовано письменное объяснение. Если работник отказывается дать письменное объяснение, об этом составляется соответствующий акт. Отказ работника дать объяснение не является препятствием для применения взыскания. Взыскание применяется непосредственно после обнаружения проступка, но не позднее одного месяца со дня его обнаружения, не считая времени болезни или отпуска работника, а также времени, необходимого на учет мнения представительного органа работников (в тех случаях, когда осуществляется увольнение по п. 5 ст. 81 работника, состоящего в профсоюзе либо члена выборного профсоюзного органа, необходимо согласие этого органа в соответствии со ст. 373, 374 ТК РФ). Взыскание не может быть применено позднее шести месяцев с момента совершения проступка, а по результатам ревизии, проверки финансово-хозяйственной деятельности или аудиторской проверки - позднее двух лет со дня его совершения. За каждый проступок может быть применено только одно взыскание. Приказ о применении взыскания объявляется работнику под расписку. Если работник не согласен с привлечением его к ответственности, он может обжаловать приказ администрации в государственную инспекцию труда или органы по рассмотрению индивидуальных трудовых споров - в комиссию по трудовым спорам либо в суд. Надо иметь в виду, что споры о восстановлении на работе работников, уволенных в том числе по дисциплинарным основаниям, рассматриваются непосредственно в суде, досудебные процедуры не применяются (ст. 391 ТК РФ).

В ряде случаев нарушения прав пациентов при оказании психиатрической помощи могут повлечь за собой привлечение виновных лиц к административной ответственности. Кодекс об административных правонарушениях РФ устанавливает ответственность за различные нарушения прав граждан в области охраны здоровья. Глава 6 охватывает административные правонарушения, посягающие на здоровье, санитарно-эпидемиологическое благополучие населения и общественную нравственность. Например, ст. 6.2 устанавливает ответственность за незаконное (без лицензии) занятие частной медицинской практикой, частной фармацевтической деятельностью либо занятие народной медициной (целительством) с нарушением предусмотренного законодательством порядка. Административная ответственность наступает за нарушение правил, обеспечивающих безопасность людей на транспорте (например, за допуск к управлению транспортным средством водителей, находящихся в состоянии опьянения, или лиц, не имеющих права управления) (гл. 12).

Административная ответственность устанавливается также за нарушение санитарного законодательства. Статья 6.3 устанавливает ответственность за нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правила и гигиенических нормативов, невыполнении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. Совершение указанных правонарушений влечет за собой предупреждение или наложение штрафа, размер которого определяется дифференцированно для граждан, должностных лиц и юридических лиц пропорционально минимальному размеру оплаты труда. Привлечение к административной ответственности осуществляется в порядке, предусмотренном Кодексом об административных правонарушениях. В большинстве случаев дела об административных правонарушениях в области охраны здоровья граждан рассматриваются органами государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ (ст. 23.13), а также органами, которые осуществляют государственный ветеринарный надзор (ст. 23.14), органами внутренних дел (ст. 23.3) и др.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6   ..