содержание   ..  1  2  3  4  ..

Глава 3.

Правовые аспекты отдельных видов психиатрической помощи

3.1. Правовые аспекты и принципы психиатрического освидетельствования

3.1.1. Основания и порядок психиатрического освидетельствования

Настоящая глава посвящена видам психиатрической помощи, которые составляют ее основное содержание как клинической медицинской специальности. Повседневная деятельность врача-психиатра преимущественно складывается из диагностики и лечения психических расстройств, осуществляемых в амбулаторных и стационарных условиях. В связи с важностью данного аспекта работы ему посвящен отдельный раздел Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", который выделяет такие его формы, как психиатрическое освидетельствование, амбулаторная психиатрическая помощь, госпитализация в психиатрический стационар, а также помещение лиц в психоневрологические учреждения для социального обеспечения и специального обучения.

Исходя из содержания психиатрической помощи, заложенного в ст. 1 Закона, первым видом, определяющим начальный момент ее оказания, является обследование психического здоровья граждан. В связи с этим представляется обоснованным начинать разбор отдельных видов психиатрической помощи с процедуры психиатрического освидетельствования, которое по смыслу тесно связано с понятием "обследование". Однако на самом деле психиатрическое освидетельствование имеет более обширное содержание, т.к. оно направлено на решение достаточно широкого круга вопросов.

В соответствии с ч. 1 ст. 23 Закона психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи. Таким образом, к данному виду психиатрической помощи можно отнести каждый осмотр пациента врачом-психиатром, поскольку при этом каждый раз решаются перечисленные вопросы.

На психиатрическое освидетельствование в полной мере распространяется основополагающий принцип оказания психиатрической помощи - добровольность ее получения. Следовательно, оно должно проводиться по просьбе или с согласия самого обследуемого или его законного представителя, т.е. инициатива освидетельствования исходит от самого пациента либо он не возражает против освидетельствования, осуществляемого по инициативе третьего лица.

Психиатрическое освидетельствование несовершеннолетнего лица в возрасте до 15 лет или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, несмотря на их возражения, не считается недобровольным, если осуществлено по просьбе или с согласия его законного представителя. Если между родителями несовершеннолетнего нет согласия по этому вопросу и один из них активно возражает против освидетельствования, а также при отсутствии родителей заинтересованные лица могут обратиться в орган опеки, который вправе принять решение о необходимости психиатрического освидетельствования. В последующем решение органа опеки может быть обжаловано в суд.

Соблюдение принципа добровольности предусмотрено и при решении вопроса о допуске к отдельным видам профессиональной деятельности или деятельности, связанной с источником повышенной опасности, проводимого в соответствии со ст. 6 Закона. Если лицо намерено получить или подтвердить право выполнять определенные виды деятельности, для допуска к которым требуется заключение психиатра о годности, но оно или его законный представитель возражают против освидетельствования, они могут отказаться от своего намерения и таким образом избежать осмотра психиатра.

Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому исключительно в качестве психиатра, как того требует ч. 3 ст. 23 Закона. Данное требование должно безусловно соблюдаться во всех случаях добровольного освидетельствования. Оно также выполнимо и в некоторых случаях недобровольного освидетельствования при выраженных психических расстройствах, которые не нарушают ориентировку пациента в окружающем мире и не оказывают негативного влияния на его способность понимать происходящее.

Однако в практике врача могут иметь место исключительные случаи, когда требуется неотложное оказание психиатрической помощи в недобровольном порядке, однако представление в качестве психиатра может усугубить ситуацию и вызвать сопротивление больного. В связи с этим Закон позволяет врачу, опираясь на объективный критерий тяжести психического расстройства, обусловливающего непосредственную опасность лица для себя или для окружающих, не представляться больному. Однако из этого не следует, что во всех таких случаях психиатр обязательно не должен представляться обследуемому - речь идет лишь о допустимости не представляться и, следовательно, о возможности решить этот вопрос на свое усмотрение. Этим правом, прежде всего, необходимо пользоваться тогда, когда сообщение обследуемому о том, что с ним беседует психиатр, может отрицательно отразиться на его состоянии, затруднить дальнейший контакт с ним и вызвать агрессию. Если же ожидаемая отрицательная реакция на освидетельствование психиатра не связана с тяжелым психическим расстройством, а может возникнуть у психически здорового или лица с пограничным психическим расстройством, это не может быть основанием для освидетельствования без представления в качестве психиатра.

3.1.2. Процедура недобровольного психиатрического освидетельствования

В части 4 ст. 23 Закона отдельно сформулированы основания для недобровольного освидетельствования лица, которые соответствуют критериям применения других видов психиатрической помощи в недобровольном порядке. Освидетельствование лица без его согласия или без согласия его законного представителя может быть проведено "в случаях, когда, по имеющимся данным, обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи".

Существенной особенностью процедуры установления необходимости недобровольного психиатрического освидетельствования является то, что в данном случае речь не идет о состояниях, которые установлены самим принимающим решение психиатром, что делало бы его ответственным за правильность квалификации психического расстройства. Следствием такого положения является и некоторая громоздкость приведенной в Законе формулировки, в соответствии с которой решение об освидетельствовании принимается на основании предположения о наличии тяжелого психического расстройства, соответствующего указанным пунктам "а", "б" или "в". Такое предположение базируется на информации, которая предоставляется лицами, не имеющими, как правило, специальной подготовки в области психиатрии. Поэтому даже при тщательном отборе информации трудно гарантировать ее полную достоверность и возможность определенной интерпретации в плане соответствия сформулированным в Законе критериям. Следовательно, предположение о наличии тяжелого психического расстройства во всех случаях будет носить вероятностный характер.

Допущение недобровольного освидетельствования на основании лишь предположения о наличии психического расстройства с определенными качествами связано с необходимостью не допустить тех последствий неоказания психиатрической помощи, которые могут наступить в случаях, предусмотренных пунктами "а", "б" и "в". Эти последствия более опасны для общества, чем освидетельствование того или иного лица без достаточных оснований, которое не приводит к существенному ущемлению прав личности. По мнению большинства специалистов, показания для недобровольного освидетельствования следует трактовать более широко, чем для недобровольной госпитализации, имея в виду неизбежность определенного минимального числа ошибочных решений даже при самом добросовестном подходе к оценке поступающей информации.

Кроме того, психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия или без согласия его законного представителя, если обследуемый находится под диспансерным наблюдением по основаниям, предусмотренным ст. 27 Закона "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Обычно необходимость данной процедуры возникает в случае неявки таких пациентов к врачу в назначенный срок или по вызову. О таком порядке их ставят в известность, когда им объявляется решение об установлении диспансерного наблюдения и разъясняется содержание последнего. Лица, которые обращались в учреждение, оказывающее психиатрическую помощь, и у которых было диагностировано психическое расстройство, но диспансерное наблюдение за ними не устанавливалось, могут быть освидетельствованы психиатром в обычном порядке.

Отправной точкой процедуры недобровольного психиатрического освидетельствования является зарегистрированный факт обращения граждан к психиатру с заявлением о необходимости его проведения. Обычно заявление подается врачу-психиатру амбулаторного учреждения, за которым закреплен район проживания освидетельствуемого (участковый психиатр диспансера). В экстренных случаях можно также обращаться к дежурному врачу любого психиатрического учреждения или психиатру, оказывающему скорую психиатрическую помощь, а также к главному врачу любого из перечисленных учреждений или к его заместителю.

Форма заявления Законом не определена, однако во всех случаях, кроме экстренных, его следует подавать в письменном виде. Несмотря на свободную форму изложения, заявитель в обязательном порядке должен указать следующие сведения:

фамилия, имя, отчество заявителя;

его адрес (телефон);

отношение к лицу, подлежащему освидетельствованию;

мотивы обращения к психиатру;

фактические данные, которые указывали бы на наличие у лица тяжелого психического расстройства;

сведения о поведении и высказываниях, свидетельствующих об опасности освидетельствуемого, его беспомощности либо необходимости психиатрического вмешательства во избежание существенного вреда его здоровью;

отказ лица или его законного представителя от обращения к врачу-психиатру и невозможность добровольного освидетельствования.

В неотложных случаях, когда есть основания считать, что лицо страдает тяжелым психическим расстройством, обусловливающим его непосредственную опасность для себя или окружающих, достаточно устного заявления (сообщения по телефону). Однако содержание этого заявления, особенно сведения, которые оцениваются как основание для недобровольного освидетельствования, обязательно должны быть зафиксированы в медицинской документации, по возможности максимально близко к приведенному выше перечню.

Правом инициирования процедуры недобровольного освидетельствования обладают любые граждане, заинтересованные в его проведении. Закон не ограничивает круг лиц, которые могут обращаться с заявлением к психиатру. В зависимости от конкретных обстоятельств (тяжесть состояния, место пребывания свидетельствуемого, наличие близких родственников и т.п.) ими могут быть самые различные лица. Таким образом, чем более экстренный характер носит освидетельствование, тем более широк круг этих лиц, вплоть до случайных встречных. Это связано с необходимостью обеспечить неотложную психиатрическую помощь лицам с острыми, внезапно развившимися психическими расстройствами, а также защитить от потенциально опасных действий больного его окружающих.

Во всех остальных случаях, не носящих характера неотложных, рекомендуется, чтобы заявление об освидетельствовании содержало сведения о том, что наиболее близкие обследуемому лица, по крайней мере, не возражают против его освидетельствования психиатром, поскольку для встречи с лицом необходимо войти в их жилище или в помещение, где они работают. Таким образом, при решении вопроса о психиатрическом освидетельствовании предпочтение следует отдавать заявлениям членов семьи лица, подлежащего освидетельствованию, а также официальных лиц, в обязанности которых входит оказание медицинской помощи, забота о благополучии граждан и соблюдении общественного порядка, хотя при определенных обстоятельствах в качестве заявителя может выступить любое лицо.

В случае недостаточности сведений, необходимых психиатру для принятия решения о недобровольном освидетельствовании, он может принять меры к получению дополнительной информации, которая позволит подтвердить, уточнить или опровергнуть данные, полученные от третьих лиц. Источником получения дополнительной информации может быть сам заявитель, другое заинтересованное лицо или законный представитель предполагаемого больного. Врач может также запросить письменно или по телефону необходимые сведения и документы из других медицинских учреждений, военно-учетных, экспертных, педагогических и других учреждений; самостоятельно пригласить родственников или друзей лица; принять другие меры для пополнения информации.

Следующим этапом является оценка полученных сведений врачом-психиатром и принятие решения об обоснованности проведения недобровольного психиатрического освидетельствования. В случаях, если поданное заявление не содержит данных о наличии обстоятельств, предусмотренных п. "а", "б", "в" ч. 4 ст. 23 Закона, врач уведомляет заявителя об отказе. В большинстве случаев его причиной становится недостаточность представленных оснований, т.е. несмотря на возникновение сомнений в психическом здоровье лица, степень его выраженности не соответствует понятию "тяжелого психического расстройства" либо не определяет опасности гражданина, его беспомощности, а также не предполагает наступления существенного вреда здоровью. Кроме того, не являются основанием для недобровольного психиатрического освидетельствования случаи, когда агрессивность, раздражительность, склонность к конфликтам обусловлены личностными особенностями, а не связаны с тяжелым психическим расстройством.

Отрицательный ответ заявителю должен быть мотивирован, т.е. содержать конкретные основания для отказа в освидетельствовании. Наряду с этим психиатру необходимо быть предельно осторожным в формулировках, чтобы избежать разглашения информации о психическом здоровье лица и не нарушить его права на сохранение врачебной тайны.

Если же заявление и полученные дополнительные сведения содержат информацию о проявлениях, характерных для тяжелого психического расстройства, то дальнейшая тактика врача-психиатра зависит от того, в соответствии с каким именно пунктом ч. 4 ст. 23 Закона следует осуществлять недобровольное освидетельствование.

В случаях представления сведений о том, что лицо совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает его непосредственную опасность для себя или окружающих (п. "а" ч. 4 ст. 23), врачу-психиатру предоставляется право единоличного принятия решения о недобровольном освидетельствовании. Необходимость единоличного решения в таких случаях продиктована стремлением максимально упростить и ускорить процедуру, поскольку промедление может привести к самоубийству или совершению общественно опасного деяния.

Аналогичным образом принимается решение и об освидетельствовании лица, находящегося под диспансерным наблюдением, поскольку оно устанавливается независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя, а существенным компонентом такого наблюдения являются периодические врачебные осмотры.

Если заявитель представляет сведения о том, что тяжелое психическое расстройство у данного лица обусловливает его беспомощность либо может повлечь существенный вред здоровью в случае неоказания психиатрической помощи, врач-психиатр пишет заключение о необходимости психиатрического освидетельствования без согласия лица и его законного представителя. При этом отмечается, что заключение основывается на сведениях, сообщенных третьим лицом. Особое внимание уделяется обоснованию мнения о вероятности именно тяжелого психического расстройства, а также о наличии признаков, соответствующих п. "б" или "в" ч. 4 ст. 23 Закона. Заключение направляется в суд по месту жительства лица, подлежащего освидетельствованию. В препроводительном письме отмечается, что само лицо, подлежащее освидетельствованию, или его законный представитель уклоняются или возражают против психиатрического освидетельствования. К заключению прилагаются заявление лица, обратившегося к психиатру, и другие имеющиеся материалы.

Возможность введения процедуры судебного контроля за решениями психиатров обусловлена тем, что в данных случаях в связи с отсутствием непосредственной опасности для самого лица или окружающих допустимо некоторое промедление с оказанием психиатрической помощи, достаточное для того, чтобы были получены дополнительные гарантии соблюдения прав и законных интересов личности. В качестве такой гарантии Закон устанавливает необходимость получения санкции судьи на проведение психиатрического освидетельствования.

Получив заключение психиатра о необходимости психиатрического освидетельствования с приложенными к нему материалами, судья в течение трех дней решает вопрос о даче санкции на недобровольное психиатрическое освидетельствование. Судья, не обладая специальными познаниями в области психиатрии, не может самостоятельно принять решение о недобровольном освидетельствовании, поэтому главное внимание он уделяет оценке достоверности представленной информации, а также обоснованности самого решения. Для этого он анализирует полноту использования данных, представленных психиатром в его заключении, логичность доводов и соответствие их сделанным выводам. Заявления, поступившие в суд от других лиц, также подвергаются анализу в сопоставлении с заключением психиатра. Существенную роль в принятии решения о даче санкции на освидетельствование играет тяжесть последствий, которые могут наступить в случае неоказания лицу психиатрической помощи при предполагаемом у него психическом расстройстве. В случае несогласия одной из сторон с решением судьи оно может быть обжаловано в суд в порядке, установленном ГПК РФ а также ст. 47, 48 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

В обобщенном виде процедура недобровольного психиатрического освидетельствования (НПО) представлена на рис. 1.

Рис. 1. Схема принятия решения о проведении недобровольного психиатрического освидетельствования (НПО)

                          ┌───────────────────────────────┐

                          │  Заявление о проведении НПО   │

                          └───────────────┬───────────────┘

                                          ▼

                          ┌───────────────────────────────┐

                          │ Выполнимы ли критерии Закона? │

                          └──┬────────────────────────┬───┘

                             ▼                        ▼

                 ┌─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐     ┌─────────────────────┐

                 │Мотивированный отказ│     │Определение оснований│

                 │    заявителю       │     │      для НПО        │

                 └─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘     └┬────────┬───────────┘

                             ┌───────────────┘        ▼

                             ▼                ┌────────────────┐

                 ┌────────────────────────┐   │- беспомощность │

                 │- опасность             │   │- вред здоровью │

                 │- нахождение         под│   └───────┬────────┘

                 │диспансерным наблюдением│           ▼

                 └───────────┬────────────┘   ┌──────────────────────┐

                             ▼                │Составление заключения│

                 ┌────────────────────────┐   │и передача его в суд  │

                 │Принятие врачом решения │   └──────────┬───────────┘

                 │   о проведении НПО     │              ▼

                 └───────────┬────────────┘   ┌──────────────────────┐

                             ▼                │ Рассмотрение вопроса │

                 ┌────────────────────────┐   │        судьей        │

                 │     Недобровольное     │   └───┬───────────┬──────┘

                 │    психиатрическое     │       │           │

                 │   освидетельствование  │       │           ▼

                 └────────────────────────┘       │    ┌─────────────┐

                                ▲                 │    │Нет оснований│

                     ┌──────────┴────┐            │    └──────┬──────┘

                     │Выдача санкций │            │           ▼

                     └───────────────┘            │    ┌ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┐

                              ▲                   │    │Отказ в даче │

                     ┌────────┴──────┐            │    │   санкций   │

                     │Есть основания │ ◄ ─────────┘    └ ─ ─ ─ ─ ─ ─ ┘

                     └───────────────┘

3.2. Правовые аспекты оказания амбулаторной психиатрической помощи

Амбулаторной называют разновидность психиатрической помощи, которая оказывается во внебольничных условиях, т.е. без помещения лица в стационар. Ее отличительной особенностью является то, что пациенты продолжают проживать в привычных для себя условиях и даже сохраняют возможность осуществления трудовой деятельности, хотя при этом периодически посещают врача-психиатра. Содержанием амбулаторной психиатрической помощи, как и психиатрической помощи вообще, является обследование психического здоровья, диагностика психических расстройств, их лечение, психопрофилактическая и реабилитационная помощь, а также уход за лицами, страдающими психическими расстройствами.

Основным учреждением, оказывающим амбулаторную психиатрическую помощь, является психоневрологический диспансер. Кроме того, получение внебольничной помощи по месту жительства возможно в дневных стационарах, специализированных психиатрических и психотерапевтических кабинетах, созданных на базе общемедицинских учреждений. Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения. Выбор вида, в котором амбулаторная психиатрическая помощь должна оказываться конкретному лицу, является важным моментом деятельности врача-психиатра, поскольку от правильности такого выбора во многом зависит эффективность лечебных и реабилитационных мероприятий.

Представляется обоснованным в качестве одного из видов амбулаторной помощи назвать также скорую психиатрическую помощь, хотя на нее и отсутствует прямое указание в тексте ст. 26 Закона. Дело в том что врачи-психиатры бригад скорой помощи оказывают ее в общественных местах, на дому, в различных учреждениях, т.е. во внебольничных условиях, а также, при необходимости, осуществляют доставку пациента в психиатрический стационар. Несмотря на безусловную важность данного звена психиатрической службы, правовой статус его до настоящего момента не определен.

Существующая дихотомия видов амбулаторной психиатрической помощи предполагает, что каждый конкретный пациент в определенный момент времени может получать ее только в форме либо консультативно-лечебной помощи, либо диспансерного наблюдения. В зависимости от изменений психического состояния лица возможен переход от одного вида помощи к другому, причем число таких изменений вида помощи одному и тому же лицу в принципе не ограничивается.

Как уже было сказано, выбор вида амбулаторной психиатрической помощи определяется медицинскими показаниями. К медицинским показаниям относятся наличие определенного психического расстройства, его характер, тяжесть, особенности течения и прогноза, влияние на поведение и социальную адаптацию данного лица, на его способность самостоятельно и разумно решать вопросы о психиатрической помощи, предлагаемой врачом-психиатром. Основным различием консультативно-лечебной помощи и диспансерного наблюдения служит степень обязательности и добровольности ее получения лицом, страдающим психическим расстройством, и, соответственно, степень допустимости врачебного вмешательства. Лицам с менее тяжелыми расстройствами психики, имеющими более благоприятное течение и прогноз, амбулаторная психиатрическая помощь оказывается в виде консультативно-лечебной, т.е. исключительно на добровольных основах. За лицами с тяжелыми расстройствами психики, имеющими неблагоприятное течение и прогноз, устанавливается диспансерное наблюдение, дающее право врачу-психиатру оказывать больному психиатрическую помощь независимо от согласия последнего.

Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении лица, страдающего психическим расстройством, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет - по просьбе или с согласия его родителей либо иного законного представителя. Таким образом, она воплощает в себе общий принцип добровольности обращения за психиатрической помощью и служит проявлением гуманизации отечественной психиатрии. Лицо, получающее консультативно-лечебную помощь, вправе самостоятельно (с учетом врачебных указаний) определять причины и поводы обращения к врачу-психиатру, выбирать время и частоту контактов с врачом, решать для себя, следовать или не следовать врачебным рекомендациям. Факт добровольности обращения за консультативно-лечебной помощью следует подтверждать письменным оформлением согласия или, при необходимости, отказа от лечения.

В качестве примеров медицинских показаний для оказания консультативно-лечебной диагностической помощи можно привести следующие психические расстройства:

легкие (непсихотические) органические расстройства вследствие сосудистых, травматических, инфекционных, интоксикационных и других поражений головного мозга при невыраженном снижении интеллекта и без грубых расстройств поведения, препятствующих социальной адаптации;

последствия перенесенного острого психоза или психотический приступ с высокой вероятностью благоприятного исхода в виде выздоровления или полноценной ремиссии;

непсихотические аффективные расстройства;

невротические расстройства, психогенные нарушения физиологических функций, острые реакции на стресс;

расстройства личности (психопатии) в состоянии компенсации;

специфические нарушения развития в детском возрасте, если они не резко выражены и не препятствуют процессу обучения и социальной адаптации (синдром дефицита внимания с гиперактивностью, легкая умственная отсталость);

эпилепсия при отсутствии психотических расстройств и выраженных изменений личности.

Несмотря на минимальный объем ограничений и предоставление значительной свободы пациенту в принятии решений, все лица, которым оказывается консультативно-лечебная помощь, имеют право на получение полного объема лечебно-реабилитационных мероприятий и льгот. К последним можно отнести получение листков временной нетрудоспособности, установление облегченных условий труда или инвалидности, получение направлений на госпитализацию в психиатрические больницы, право на бесплатное получение лекарств, предоставление жилищных и иных льгот, предусмотренных для лиц с психическими расстройствами, и т.п. Кроме того, возможно анонимное оказание консультативно-лечебной помощи.

Другим видом амбулаторной психиатрической помощи является диспансерное наблюдение. В соответствии со ст. 27 Закона его отличительными особенностями являются следующие:

диспансерное наблюдение может устанавливаться только за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями;

оно может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя, следовательно, по признаку добровольности диспансерное наблюдение существенно отличается от консультативно-лечебной помощи;

диспансерное наблюдение осуществляется путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказания больному необходимой медицинской и социальной помощи, что подразумевает проявление врачом-психиатром активности в оказании помощи больному даже в тех случаях, когда со стороны самого больного такой инициативы не обнаруживается.

Установление диспансерного наблюдения дает врачу-психиатру право проводить осмотры больного с той частотой, которая требуется для полноценного оказания психиатрической помощи, независимо от согласия самого больного (см. раздел "Процедура недобровольного психиатрического освидетельствования"). Вопрос о частоте осмотра лиц, в отношении которых осуществляется диспансерное наблюдение, решается индивидуально. Как правило, осмотр производится не реже одного раза в течение календарного года, а в особых случаях (например, при наблюдении за лицами, представляющими опасность) - не реже одного раза в месяц. Кроме того, осмотр может быть заменен получением сведений о больном другими путями, исключающими разглашение врачебной тайны или компрометацию больного.

В понятие диспансерного наблюдения помимо регулярных осмотров больных входит оказание больным амбулаторной психиатрической помощи в ее полном объеме. При этом особое значение и большой удельный вес приобретают социальная помощь и весь комплекс социально-реабилитационных мероприятий.

Как следует из содержания ч. 1 ст. 27 Закона "О психиатрической помощи...", диспансерное наблюдение может быть установлено за пациентами, психическое расстройство которых отвечает следующим трем критериям:

1) психическое расстройство должно быть хроническим или затяжным;

2) его болезненные проявления должны быть тяжелыми;

3) тяжелые болезненные проявления должны быть стойкими или часто обостряющимися.

К категории хронических относятся психические расстройства, которые в силу присущих им закономерностей развития болезненного процесса имеют длительное течение - от нескольких лет до нескольких десятков лет и даже на протяжении всей жизни индивида. Как правило, речь идет о таких психических заболеваниях, как шизофрения, эпилепсия, маниакально-депрессивный психоз, психозы позднего возраста, а также о некоторых типах психических расстройств, возникающих вследствие органического поражения головного мозга (атеросклеротического, травматического, инфекционного, интоксикационного и иного происхождения). Выявление клинических признаков, характерных для таких заболеваний, дает врачу-психиатру основание квалифицировать данное психическое расстройство как хроническое независимо от того, имели ли место болезненные проявления в прошлом или диагноз заболевания установлен в начале его развития. Кроме того, в данную группу включают состояния, которые не являются заболеваниями в общепринятом смысле, а представляют собой нарушения психического развития - расстройства личности (психопатии) и умственная отсталость (олигофрения).

К затяжным относятся психические расстройства, продолжающиеся не менее года. Длительность их течения определяется не хроническим характером, а особенностями проявления, обусловленными личностными особенностями индивида. В качестве примера можно привести психогенную депрессию, возникающую в ответ на психическую травму, которая может при определенных условиях (особенности личности, повторные психотравмирующие переживания или длительно существующая стрессовая ситуация) принять затяжной характер.

Вторым обязательным критерием является тяжесть психического расстройства. Данное понятие отражает степень выраженности болезненных проявлений и степень нарушения психической деятельности в целом, включая понимание и оценку происходящего, собственной личности, способность адекватно строить свое поведение. К тяжелым относятся такие психические расстройства, которые не только имеют достаточно выраженные проявления, но и значительно снижают понимание окружающего мира и собственной личности, искажают оценки реальных событий и своего состояния, нарушают поведение, препятствуют поддержанию адекватного контакта с действительностью, а также лишают больного способности принимать осознанные решения относительно предлагаемых медицинских мер.

С позиций клинической психиатрии тяжелыми психическими расстройствами являются:

психозы, проявляющиеся синдромами помрачения сознания, выраженными аффективными (депрессивными и маниакальными), бредовыми, галлюцинаторными расстройствами;

выраженное слабоумие;

выраженные формы умственной отсталости, т.е. состояния задержки умственного развития, характеризующиеся интеллектуальной недостаточностью;

грубые изменения личности ("дефект" личности), обусловленные шизофреническим процессом, эпилепсией, другими заболеваниями при их неблагоприятном течении.

Следует учитывать, что тяжелые болезненные проявления при хронических и затяжных психических расстройствах могут не определять всей клинической картины заболевания, а появляться в виде отдельных эпизодов, обострений, сменяющихся периодами полного или частичного улучшения состояния (так называемыми ремиссиями) либо менее тяжелыми психическими расстройствами. Поэтому двух перечисленных признаков (наличие у пациента с хроническим и затяжным психическим расстройством тяжелых болезненных проявлений) в ряде случаев бывает недостаточно для установления за пациентом диспансерного наблюдения. В связи с этим возникает необходимость введения третьего критерия, который дополнительно характеризует длительность тяжелых болезненных проявлений на всем протяжении психического расстройства, т.е. какова их стойкость или частота обострений.

Тяжелые болезненные проявления следует считать стойкими, если к моменту осмотра больного они существуют не менее года и (или) если прогностические признаки течения психического расстройства с высокой вероятностью свидетельствуют об их существовании в будущем на протяжении года и более. Под частыми обострениями обычно понимают возникновение тяжелых болезненных проявлений ежегодно или более одного раза в год. Частота обострений обычно определяется ретроспективно, путем анализа клинической картины заболевания в прошлом и (или) на основании прогноза его течения. Прогнозирование стойкости тяжелых болезненных проявлений, как и частоты обострений, представляет собой сложную задачу, требующую учета множества факторов, что требует высокого уровня профессионализма. Поскольку такой прогноз носит вероятностный характер, он нуждается в постоянной коррекции в процессе наблюдения за больным и его лечения.

Таким образом, только наличие всех трех квалифицирующих признаков (хронического или затяжного течения психического расстройства, тяжести болезненных проявлений и их стойкости или частоты обострений) дает основание для установления за больным диспансерного наблюдения. При отсутствии хотя бы одного из них или при сомнении в их наличии амбулаторную психиатрическую помощь следует оказывать лицу в консультативно-лечебном виде. Например, больные шизофренией с редкими и непродолжительными приступами при отсутствии выраженных изменений личности могут получать психиатрическую помощь без диспансерного наблюдения. Следует отметить, что лицам, признанным в установленном законом порядке недееспособными, амбулаторная психиатрическая помощь может оказываться только в виде диспансерного наблюдения ввиду наличия всех трех перечисленных критериев.

Вопрос о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении решается не единолично врачом, а комиссией врачей-психиатров, которая назначается приказом главного врача лечебно-профилактического учреждения, оказывающего амбулаторную психиатрическую помощь. Комиссия принимает решение после освидетельствования пациента. Лишь в отдельных бесспорных случаях, при явном уклонении от комиссионного освидетельствования лица, в отношении которого рассматривается вопрос о необходимости установления диспансерного наблюдения, решение может быть принято заочно - по данным медицинской документации. Законом "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" врачам-психиатрам психиатрических стационаров не предоставлено право решать вопрос об установлении или прекращении диспансерного наблюдения. Их заключения по данному вопросу имеют рекомендательный характер.

Решение об установлении диспансерного наблюдения оформляется в виде письменного заключения, в котором должны быть изложены основные анамнестические сведения, отражены психическое состояние пациента, уровень его социальной адаптации, дана диагностическая оценка имеющегося или перенесенного психического расстройства и указаны основания, по которым принято решение об установлении или прекращении диспансерного наблюдения. Данная запись решения комиссии вносится в медицинскую документацию и удостоверяется подписями председателя и членов комиссии. Диспансерное наблюдение считается установленным или прекращенным с момента принятия комиссионного решения, которое в дальнейшем может быть обжаловано в установленном Законом порядке.

Несмотря на тяжесть и стойкость проявлений психического расстройства, которые являются обязательным условием назначения диспансерного наблюдения, не следует рассматривать данный вид амбулаторной психиатрической помощи как неизменный. Дело в том что многие психические расстройства, в том числе хронические и тяжелые, не являются безусловно фатальными. Под влиянием проводимого лечения либо вследствие биологических механизмов течения заболевания они могут иметь благоприятный исход. В этом случае возникают основания для отмены установленного ранее диспансерного наблюдения вследствие "выздоровления или значительного и стойкого улучшения психического состояния лица". Под выздоровлением понимается исчезновение болезненных проявлений психического расстройства и полное восстановление психического здоровья. Однако при заболеваниях, имеющих приступообразное или периодическое течение, исчезновение болезненных проявлений по миновании приступа еще не свидетельствует о прекращении болезни, которая после так называемого светлого промежутка, или ремиссии, может проявиться новым обострением. Встречаются случаи, когда вслед за несколькими частыми приступами наступают длительные, полноценные ремиссии, которые длятся годами и даже десятилетиями, а затем вновь прерываются приступами болезни. Такие случаи, где длительность ремиссии превышает 4-5 лет, можно приравнивать к выздоровлению, поскольку вероятность рецидива болезненных проявлений сравнима здесь с вероятностью возникновения болезни у здоровых людей.

Если у лица, за которым было установлено диспансерное наблюдение, исчезают не все болезненные проявления психического расстройства, а лишь тяжелые стойкие или часто обостряющиеся, то это свидетельствует о значительном улучшении психического состояния. В качестве примеров можно привести исчезновение психотических проявлений (синдромов помрачения сознания, выраженных аффективных, бредовых, галлюцинаторных, кататонических расстройств), значительную компенсацию слабоумия или умственной отсталости, сглаживание или коррекцию дефектов личности. При этом у лица могут оставаться менее тяжелые болезненные проявления психического расстройства, не нарушающие его социальной адаптации. Признаками значительного улучшения являются также существенное снижение частоты приступов, фаз, обострений заболевания и, соответственно, увеличение продолжительности полноценных ремиссий.

Значительное улучшение психического состояния может быть основанием для прекращения диспансерного наблюдения, если оно (улучшение) является стойким, т.е. вероятность возврата тяжелых болезненных проявлений минимальна. Достоверность такого прогноза возрастает с увеличением продолжительности наблюдения. Практически же, если состояние значительного улучшения сохраняется на протяжении полутора-двух лет и не имеет признаков неблагоприятной динамики, оно может считаться стойким.

Лицо, в отношении которого диспансерное наблюдение прекращено, может впоследствии получать амбулаторную психиатрическую помощь в консультативно-лечебном виде, т.е. по просьбе или с согласия самого лица или его законного представителя. Однако после прекращения диспансерного наблюдения лицо, страдающее психическим расстройством, может быть освидетельствовано без его согласия или без согласия его законного представителя по основаниям, предусмотренным ч. 4 ст. 23 Закона. В случае повторного обнаружения оснований для назначения диспансерного наблюдения оно может быть вновь возобновлено по решению комиссии врачей-психиатров.

Среди больных, состоящих под диспансерным наблюдением, в зависимости от особенностей их состояния участковым психиатром могут быть выделены различные группы в соответствии с принятой в данном регионе системой организации внебольничной психиатрической помощи. Принадлежностью к одной из выделенных групп определяются частота врачебных осмотров и другие параметры диспансерного наблюдения. Одной из наиболее значимых является категория больных, склонных к общественно опасным действиям, которые выделяются в группу активного диспансерного наблюдения (АДН). Работа с данным контингентом больных является важным разделом профилактики совершения возможных правонарушений и служит выражением закрепленной за психиатрией немедицинской функции - поддержания общественного порядка.

Таким образом, несмотря на кажущуюся простоту организации амбулаторной психиатрической помощи, в практической деятельности врача-психиатра существует множество нюансов, которые необходимо учитывать при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий. Связано это с целесообразностью выделения среди контингента больных, находящихся под диспансерным наблюдением, разнородных групп пациентов. При формальном сходстве их правового статуса на деле степень принуждения и обязательности получения ими психиатрической помощи существенно различается. При слабоумии и стойком психическом дефекте, особенно в отношении недееспособных лиц, значительная доля ответственности по лечению и уходу за больными возлагается на их родственников и законных представителей. Однако при активном диспансерном наблюдении врачу отводится активная роль в проведении мероприятий, направленных на снижение социальной опасности больного, которые при необходимости могут осуществляться при содействии работников милиции.

3.3. Госпитализация в психиатрический стационар

3.3.1. Основания для госпитализации в психиатрический стационар

Стационарную психиатрическую помощь можно без преувеличения назвать важнейшим разделом психиатрии, индикатором всех происходящих в ней изменений. Вся история психиатрии неразрывно связана с эволюцией психиатрических учреждений, сначала представлявших собой "исправительные дома" для изоляции неугодных членов общества, а затем превратившихся в лечебные учреждения, решающие сугубо медицинские задачи. И в наши дни, несмотря на тенденции в смещении приоритетов со стационарного звена оказания помощи на амбулаторное, психиатрические больницы не утратили своего значения в связи с сохраняющейся необходимостью госпитализации пациентов с наиболее тяжелыми формами психических расстройств. По оценкам специалистов, в РФ количество психиатрических коек достигает 10% мощностей всех стационарных медицинских учреждений.

При оказании стационарной психиатрической помощи наиболее остро встают вопросы правового регулирования положения психически больных, т.к. помещение в психиатрическую больницу предполагает определенную степень ограничения прав больного. Более того, в отдельных случаях госпитализация может осуществляться без согласия больного, что сопоставимо с лишением свободы. В связи с этим большое внимание в Законе "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" уделяется основаниям для госпитализации в психиатрический стационар, закрепленным в ст. 28. Эти основания не зависят от того, осуществляется ли помещение в стационар с согласия больного или является недобровольным.

Важнейшим положением названной статьи Закона является указание на то, что для госпитализации в психиатрическую больницу необходимо наличие у гражданина психического расстройства. Это означает, что при отсутствии такового он не может быть помещен в психиатрический стационар. Иными словами, госпитализация психически здорового лица противоречит Закону, кроме случаев направления на экспертизу. Однако, как следует из текста Закона, просто наличия психического расстройства для госпитализации недостаточно, т.к. дополнительно необходимы:

решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях;

либо постановление судьи.

Помимо названного основания, госпитализация в психиатрический стационар может осуществляться при необходимости проведения психиатрической экспертизы в случаях и в порядке, установленных законами РФ. Здесь имеется в виду необходимость проведения судебно-психиатрической, военно-врачебной или медико-социальной (трудовой) экспертизы.

Процедура помещения в психиатрический стационар, за исключением строго регламентированных Законом случаев, осуществляется в соответствии с основополагающим принципом оказания психиатрической помощи - добровольности ее получения. Полученное согласие на госпитализацию оформляется записью в медицинской документации за подписью лица или его законного представителя и врача-психиатра. Госпитализация несовершеннолетних в возрасте до 15 лет или больных, признанных судом недееспособными, также считается добровольной, если на нее дают согласие их законные представители.

Однако закрепленный в Законе порядок помещения в психиатрический стационар несовершеннолетних и недееспособных, по существу, лишает этих пациентов возможности определить свое отношение к факту их госпитализации. Для исключения возможных злоупотреблений законными представителями своими правами (например, когда родители, усыновители или опекун хотят положить больного в стационар, чтобы отделаться от него, или затягивают выписку) ст. 31 Закона предусматривает особую процедуру в виде периодических освидетельствований таких больных в стационаре комиссией врачей-психиатров. Такие осмотры проводятся в первые 48 часов после помещения в больницу, затем ежемесячно в течение шести месяцев, а при дальнейшем пребывании в стационаре - не реже одного раза в шесть месяцев. Поскольку в практике детско-подростковой психиатрической службы нередко между родителями несовершеннолетнего возникают разногласия по поводу госпитализации и один из них возражает против помещения ребенка в больницу, Закон определяет, что окончательное решение в этих случаях принадлежит органу опеки и попечительства. Аналогичным образом решаются вопросы о госпитализации в случае отсутствия законных представителей. В последующем решение органа опеки и попечительства может быть обжаловано в суд.

3.3.2. Недобровольная госпитализация

Недобровольная госпитализация является одной из форм оказания психиатрической помощи, связанной с помещением лица, страдающего психическим расстройством, в психиатрический стационар, но не по его просьбе или с согласия, а вопреки его воле. В англоязычной литературе используется термин "involuntary commitment", что дословно переводится как "недобровольная изоляция". Использование такого названия связано с тем, что в ряде стран пациенты, госпитализированные в недобровольном порядке, имеют закрепленное законом право отказаться от лечения.

Проблема недобровольной госпитализации психически больных в стационар является актуальной, т.к., по мнению ряда юристов, помещение в психиатрическую больницу вопреки воле самого пациента или его законных представителей сопоставимо с лишением свободы. Поэтому во многих странах мира, в том числе и в России, данный вид вмешательства в жизнь граждан законодательно регулируется.

Преобладание добровольности в обращении за психиатрической помощью стало на сегодня прочно установившейся традицией в демократических государствах, однако в большинстве западных стран в недобровольном порядке госпитализируются от 10 до 40% пациентов. Помимо своей многочисленности и особенностей правового положения эта группа пациентов состоит из наиболее тяжелых больных с неблагоприятно протекающими формами заболеваний, которые представляют значительные сложности в плане лечения и реабилитации, особенно с учетом того факта, что они активно отказываются от предлагаемой психиатрической помощи, а также чаще совершают побеги из больниц.

Особенностью недобровольной госпитализации является то, что помещение лица в стационар без его согласия осуществляется до постановления судьи и только на основании заключения врача, что связано с неотложностью психиатрической помощи. Поэтому состояние госпитализируемого должно соответствовать определенным критериям, которые являются непременным условием для принятия врачом решения о госпитализации больного в недобровольном порядке.

В соответствии со ст. 29 Закона лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих;

б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Таким образом, статья содержит три обязательных условия, одновременное наличие которых делает недобровольную госпитализацию обоснованной:

1) тяжесть психического расстройства;

2) возможность обследования и лечения только в стационарных условиях;

3) соответствие состояния пациента хотя бы одному из трех перечисленных пунктов "а", "б" или "в".

Безусловно, ведущее место в данном перечне занимает тяжесть психического расстройства, которая подразумевает наличие нарушений психотического уровня (психоза) или выраженного психического дефекта (врожденная умственная отсталость, приобретенное слабоумие, выраженные изменения личности). Наличие менее глубоких расстройств дает основание квалифицировать состояние как тяжелое лишь в тех случаях, когда эти расстройства по выраженности достигают психотического уровня (например, декомпенсация при психопатии, когда возникает непосредственная опасность агрессии). Тяжесть заболевания во многом определяет наличие следующего условия, делающего возможным обследование и лечение пациента только в стационарных условиях, исключая любую другую менее ограничительную альтернативу.

Что касается третьего условия, который образуют пункты "а", "б" и "в" (соответственно, критерии непосредственной опасности, беспомощности, вреда здоровью), то их содержание и конкретное клиническое значение подробно изложены в Комментарии к законодательству РФ в области психиатрии, и останавливаться на этом вопросе в рамках настоящего пособия нет необходимости. Однако хочется подчеркнуть, что Закон не выделяет ни один из приведенных в ст. 29 критериев в качестве главного; они в равной степени могут служить основанием для госпитализации в недобровольном порядке. Необходимость нашего пристального внимания к данному вопросу обусловлена тем, что некоторые врачи-психиатры (а также судьи) в основном ориентируются на критерий непосредственной опасности для себя или окружающих как наиболее доказательный и очевидный. По мнению ведущих психиатров и юристов, такая практика грубо искажает содержание Закона, оставляя пациентов, психическое состояние которых соответствует критериям "б" и "в", без возможности получить психиатрическую помощь. В результате этого пациенты и их близкие страдают из-за невозможности добиться своевременного лечения. Неприменение критериев "б" и "в" в тех случаях, когда психическое состояние пациентов соответствует им, и отказ вследствие этого от решения о госпитализации в недобровольном порядке могут считаться таким же нарушением Закона, как недобровольная госпитализация без указанных в Законе оснований, поскольку нарушаются гражданские права пациентов на получение медицинской помощи.

Собственные данные, полученные по результатам анализа работы психиатрических стационаров, показывают, что только 2/3 пациентов, помещаемых в больницу без согласия, активно отказываются от госпитализации. В остальных случаях они не могут выразить свое отношение к происходящему по психическому состоянию. При этом речь идет либо о состояниях измененного сознания, острых либо затяжных психозах с крайней загруженностью психотическими переживаниями и дезорганизацией поведения, либо о состояниях выраженного слабоумия, когда личностное отношение к факту госпитализации практически установить невозможно. Несмотря на то, что при этом легко можно склонить больного к получению письменного согласия, все случаи таких госпитализаций следует оформлять как недобровольные, т.к. каждое из этих состояний соответствует приводимым в Законе критериям.

Недобровольная госпитализация представляет собой достаточно сложный многоступенчатый процесс, состоящий из нескольких последовательных этапов:

1) догоспитальный, на котором состояние пациента оценивается врачом-психиатром диспансера или скорой психиатрической помощи;

2) этап приемного отделения с повторной оценкой психического состояния больного (собственно недобровольная госпитализация начинается с момента принятия такого решения врачом приемного отделения);

3) этап психиатрического отделения: освидетельствование в течение 48 часов с момента поступления в стационар комиссией врачей-психиатров, которая принимает решение об обоснованности госпитализации;

4) досудебный, на котором в течение 48 часов с момента недобровольного помещения лица в психиатрический стационар заявление и заключение комиссии направляются в суд;

5) прием судьей заявления о госпитализации в недобровольном порядке и выдача санкции на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде;

6) собственно судебное заседание, которое должно состояться в течение пяти дней с момента принятия заявления;

7) ежемесячные освидетельствования в течение первых шести месяцев недобровольно госпитализированного комиссией врачей-психиатров для решения вопроса о продлении недобровольной госпитализации; в дальнейшем освидетельствования проводятся с частотой один раз в шесть месяцев;

8) повторные судебные заседания для решения вопроса о продлении недобровольной госпитализации по истечении шести месяцев с момента помещения лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке, а в последующем при необходимости - ежегодно.

На самом первом, догоспитальном, этапе определяется соответствие психического состояния пациента критериям недобровольной госпитализации. На практике данная задача чаще всего решается врачом скорой психиатрической помощи либо врачом психоневрологического диспансера. В случае положительного решения данного вопроса осуществляется транспортировка больного в приемное отделение психиатрического стационара, что определяет начало следующего этапа, на котором состояние пациента повторно оценивается врачом-психиатром, в том числе на предмет соответствия его психического состояния критериям Закона. Собственно недобровольная госпитализация начинается именно с момента принятия решения о ее необходимости врачом приемного отделения, что налагает на него высокую ответственность, т.к. с этого времени к пациенту могут применяться методы лечения, изоляции и физического стеснения без его на то согласия.

На третьем этапе в течение 48 часов пребывания в стационаре пациент должен быть освидетельствован в соответствии со ст. 32 Закона комиссией врачей-психиатров, которая вновь оценивает его психическое состояние и принимает решение об обоснованности госпитализации. Если мнение любого из врачей-психиатров не совпадает с мнением комиссии, он вправе дать свое заключение, которое приобщается к заключению комиссии. Все это обеспечивает объективность и независимый характер врачебного освидетельствования. Необходимо подчеркнуть, что комиссия врачей-психиатров осматривает пациента в течение 48 часов с момента его помещения в стационар. Закон не предусматривает каких-либо отступлений от этого срока, в частности в связи с выходными и праздничными днями, когда проведение освидетельствования может быть сопряжено с организационными трудностями.

Таким образом, в течение непродолжительного времени пациент, недобровольно помещаемый в психиатрический стационар, трижды подвергается психиатрическому освидетельствованию, проводимому разными специалистами. Необходимость столь частых повторных осмотров обусловлена, с одной стороны, особенностями правового статуса пациента, предполагающего наложение ряда правоограничений, а с другой - объективными трудностями оценки психического состояния, особенно в условиях осмотра врачом скорой психиатрической помощи, стоящим перед необходимостью более оперативного принятия решения. В данном случае Закон допускает возможность ошибки, но и предусматривает последующий контроль правильности решения с помощью освидетельствования комиссией врачей-психиатров. Кроме того, за временной промежуток между осмотрами состояние пациента может измениться или он может изменить свое отношение к госпитализации - дать согласие на лечение в стационаре.

Поскольку каждый врач-психиатр независим в своих решениях, то он может не согласиться с решением врача, проводившего освидетельствование на предыдущем этапе. В таком случае пациент, не давший согласия на госпитализацию, может быть отпущен из приемного покоя или отделения психиатрического стационара.

В связи с тем, что сущность недобровольной госпитализации заключается в оказании экстренной психиатрической помощи, для помещения пациента в больницу не должно создаваться каких-либо препятствий, в частности в форме юридических процедур, способных затянуть процесс госпитализации и приводящих в итоге к нежелательным последствиям. Для реализации этого положения Закон наделяет врача-психиатра широкими полномочиями, позволяя осуществлять недобровольную госпитализацию только на основании врачебного заключения. Поскольку его обоснованность в дальнейшем будет оцениваться судьей, заключения всех врачей должны носить доказательный характер, т.е. содержать помимо диагноза подробное изложение конкретных фактов об имевших место действиях, высказываниях и особенностях поведения больного, на основании которых принималось решение о необходимости недобровольной госпитализации. Иными словами, каждый врач-психиатр, принимающий решение о недобровольной госпитализации, должен составить предметное доказательное описание, из которого можно было бы заключить, что оно соответствует одному из трех критериев, приведенных в ст. 29.

Результаты исследований, проводимых как в нашей стране, так и за рубежом, а также личные данные авторов, основанные на многолетнем изучении недобровольных поступлений, свидетельствуют о том, что большая часть таких пациентов дают согласие на госпитализацию в течение первых 48 часов пребывания в стационаре, т.е. на этапе освидетельствования комиссией врачей-психиатров. Эта тенденция может быть связана с исчезновением психотравмирующей ситуации самой госпитализации, купированием некоторых острых состояний (например, алкогольных психозов) либо достижением улучшения при обострениях хронических заболеваний. Однако из этого не следует, что процедура судебного контроля утратила свое значение, т.к. в судебном порядке решается вопрос недобровольной госпитализации наиболее тяжелых больных. Кроме того, судебные решения можно рассматривать в качестве своеобразного индикатора работы, проводимой психиатрической службой на этапе подготовки к слушанию в суде и умению аргументировать обоснованность помещения пациента в стационар без его согласия.

В конечном итоге именно от решения комиссии врачей-психиатров отделения зависит дальнейшее развитие событий: отказ от оказания помощи в недобровольном порядке либо включение процедуры судебного контроля. В случаях, когда госпитализация признается необоснованной и пациент не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, он подлежит немедленной выписке. Если же госпитализация признается обоснованной, то заключение комиссии направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения для решения вопроса о дальнейшем пребывании лица в нем. Еще раз обратим внимание на то, что согласно ст. 303 ГПК РФ заявление психиатрического учреждения о недобровольной госпитализации должно быть подано в суд в течение 48 часов с момента помещения лица в стационар без его согласия. Затем начинается следующий, четвертый этап недобровольной госпитализации.

Заявление о госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке оформляется, как правило, комиссией врачей-психиатров, проводивших освидетельствование, а подписывается главным врачом либо его заместителем. Непосредственно процесс доставки и передачи заявления осуществляется представителем учреждения (ст. 33 Закона), уполномоченным главным врачом. Полномочия этого лица должны быть подтверждены доверенностью, выданной в соответствии с требованиями ГК РФ и ГПК РФ.

В соответствии со ст. 33 Закона в заявлении должны быть указаны предусмотренные Законом основания для госпитализации лица в психиатрический стационар в недобровольном порядке. Кроме того, к заявлению должно быть приложено мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров, которое должно содержать обстоятельный анализ состояния больного и обоснование необходимости дальнейшего пребывания больного в стационаре, т.е. продления срока его недобровольной госпитализации. В суд также могут быть представлены другие доказательства, дополнительно свидетельствующие о необходимости недобровольной госпитализации (заявления от родственников или соседей больного, выписки из истории болезни, документы, имеющиеся в распоряжении милиции и других правоохранительных органов, свидетельствующие о неадекватном поведении данного лица). На наш взгляд, врачи должны занимать более активную позицию на этапе подготовки к судебному заседанию, приобщая к заявлению документы, подтверждающие обоснованность недобровольного помещения в стационар, а также ходатайствуя о привлечении в качестве свидетелей родственников пациента, его соседей и иных лиц, располагающих сведениями о проявлениях психического расстройства у госпитализируемого.

Формы заявления в суд и мотивированного заключения Законом не определены, в связи с чем Министерство здравоохранения РФ разработало формы названных документов. В заявлении необходимо указывать сведения, касающиеся личности больного, места его проживания, сведения о том, кем, когда и куда направлено это лицо на госпитализацию после личного осмотра; обоснование необходимости такой госпитализации. Кроме того, в заявлении должно быть указано, от кого поступили первичные сведения о неадекватном поведении данного лица. Заявление также должно содержать сведения о времени осмотра лица врачом-психиатром приемного отделения, о времени освидетельствования больного комиссией врачей-психиатров, составе этой комиссии и о выводах по поводу необходимости госпитализации в недобровольном порядке.

При получении заявления о госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке (пятый этап) судья обязан принять его, но он вправе исследовать все представленные документы и в случае их неполноты - отказать в санкции на недобровольную госпитализацию. Закон обязывает одновременно с принятием заявления дать санкцию на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения дела в суде. Дача судьей санкции на недобровольную госпитализацию не лишает гражданина, помещенного в стационар, его представителя или защитника права обратиться с жалобой на постановление судьи в вышестоящий суд, а также обжаловать действия врачей-психиатров и иных медицинских работников при оказании психиатрической помощи в установленном порядке.

Рассмотрение заявления в судебном заседании (шестой этап недобровольной госпитализации) должно проводиться в пятидневный срок. В соответствии с ГПК РФ течение указанного срока начинается на следующий день после календарной даты подачи заявления и принятия судьей дела к рассмотрению. В случаях, когда последний день срока выпадает на нерабочий (праздничный или выходной) день, днем окончания срока является следующий за ним рабочий день. Установление Законом пятидневного срока рассмотрения дела связано с обеспечением дополнительных гарантий личной свободы человека и защитой законных интересов госпитализированного лица. Указанный срок вдвое меньше установленных ГПК РФ сокращенных сроков рассмотрения в суде отдельных категорий дел.

В целях защиты прав лица, помещенного в недобровольном порядке в психиатрический стационар, допускается рассмотрение заявления не только в помещении суда, но и в помещении психиатрического учреждения. Закон обязывает судью обеспечить рассмотрение дела в помещении психиатрического учреждения путем закрепления права пациента лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса о его госпитализации. Поэтому если лицо по психическому состоянию не может присутствовать в здании суда, то судья обязан рассмотреть вопрос о его госпитализации в помещении психиатрической больницы.

В качестве обязательных участников судебного заседания помимо судьи и лица, госпитализированного в недобровольном порядке, Закон называет: прокурора, представителя психиатрического учреждения и представителя пациента. Необходимость участия прокурора в судебном процессе предусматривается не только Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", но и Федеральным законом от 17 января 1992 г. N 2202-1 "О прокуратуре Российской Федерации" и ГПК РФ. Прокурор вправе знакомиться со всеми материалами дела, задавать вопросы, заявлять ходатайства и давать заключение о правомерности удовлетворения судьей заявления о необходимости недобровольной госпитализации гражданина. Прокурор вправе опротестовывать принятое судьей постановление в порядке, предусмотренном ГПК РФ.

Представителем психиатрического учреждения, как правило, является лечащий врач недобровольно госпитализированного пациента, который действует на основании доверенности, выданной главным врачом. Он также имеет право знакомиться со всеми материалами (например, поступившими от представителя госпитализированного лица), предъявлять дополнительные доказательства, давать объяснения и т.п. Аналогичными правами обладает и представитель лица, о правомерности недобровольной госпитализации которого решается вопрос. Представителями пациента в суде, в соответствии с ГПК РФ, могут быть адвокат, защитник, а также лица, уполномоченные организациями, которым законом, уставом или положением предоставлено право защищать права и интересы других лиц. Статья 45 Конституции РФ рассматривает в качестве представителя любое дееспособное лицо, которому доверитель поручил защиту своих интересов. Поэтому в соответствии со ст. 7 Закона гражданин при оказании ему психиатрической помощи вправе пригласить по своему выбору представителя для защиты своих прав и законных интересов. Оформление представительства производится в порядке, установленном гражданским и гражданским процессуальным законодательством. Представителями интересов лиц, не достигших 15-летнего возраста, а также признанных в установленном порядке недееспособными, выступают их законные представители.

Рассмотрев заявление по существу, судья удовлетворяет либо отклоняет его. В случае недостаточности доказательной базы, представленной заявителями, судья должен руководствоваться приоритетом прав пациента и отклонить заявление. Копии постановления, вынесенного по вопросу о госпитализации в недобровольном порядке, направляются лицам, участвовавшим в заседании, которым в соответствии со ст. 35 Закона предоставлено право обжалования.

После вступления постановления в законную силу его копия направляется для исполнения руководителю психиатрического учреждения. Постановление судьи об удовлетворении заявления является законным основанием для дальнейшего содержания лица в психиатрическом учреждении в течение необходимого срока. При этом следует иметь в виду, что пребывание лица в стационаре продолжается только в течение времени сохранения оснований, предусмотренных ст. 29 Закона.

Законом предусмотрена возможность обжалования постановления, принятого судьей по заявлению о недобровольной госпитализации, всеми лицами, участвующими в рассмотрении заявления. Речь идет о праве госпитализированного лица либо его представителя, а также руководителя психиатрического учреждения и других лиц, участвующих в рассмотрении дела, обжаловать постановление судьи в течение 10 дней. Правом принесения протеста на постановление обладает и прокурор. Рассмотрение кассационных жалоб на постановления судей осуществляется в вышестоящей судебной инстанции, т.е. в областном, краевом суде общей юрисдикции и аналогичном суде второй инстанции.

Специфика рассмотрения дел такой категории заключается в том, что подача жалобы или протеста не приостанавливает исполнения вынесенного судьей постановления об удовлетворении заявления психиатрического учреждения и не является основанием для прекращения пребывания в стационаре лица, госпитализированного в недобровольном порядке.

В статье 36 Закона предусмотрено, что продолжительность недобровольной госпитализации определяется временем, в течение которого сохраняются основания, по которым она была проведена. Следовательно, если в результате лечения или изменений в течение болезни возникнет улучшение психического состояния и пациент перестает соответствовать указанным критериям, он должен быть переведен на добровольный режим пребывания, либо выписан из стационара, если не желает в нем находиться добровольно. Лечащий врач обязательно делает об этом соответствующую запись в истории болезни с подробным описанием всех изменений психического состояния.

В тех случаях, когда основания для недобровольной госпитализации сохраняются в течение длительного времени, необходимость дальнейшего пребывания пациента в стационаре контролируется комиссией врачей-психиатров лечебного учреждения. В течение шести месяцев с момента помещения в больницу не реже одного раза в месяц комиссия проводит освидетельствование пациента, о чем делается обоснованная запись в истории болезни. Примененная в Законе формулировка "не реже одного раза в месяц" означает, что такое освидетельствование может быть проведено и раньше месячного срока, если возникнут обстоятельства, в связи с которыми это станет необходимым.

Если госпитализация продлилась шесть месяцев и при этом сохраняются основания для ее продолжения в недобровольном порядке, комиссия врачей-психиатров проводит в дальнейшем освидетельствования не реже, чем через каждые шесть месяцев. Кроме того, обоснованность пребывания в стационаре таких пациентов также контролируется в судебном порядке: первый раз судебное продление недобровольной госпитализации осуществляется по истечении шести месяцев и в дальнейшем - ежегодно. Как и при первичном поступлении больного в стационар без согласия, комиссия врачей-психиатров направляет в суд по месту нахождения психиатрического учреждения заявление о необходимости продления недобровольной госпитализации и мотивированное заключение.

Процедура вынесения судьей постановления о продлении недобровольной госпитализации также аналогична той, которая применяется в начале помещения больного в стационар в недобровольном порядке (ст. 33-35 Закона и комментарии к ним). Судья рассматривает заявление представителя психиатрического учреждения, в котором находится больной, в течение пяти дней с момента его принятия в помещении суда или непосредственно в психиатрическом учреждении. Предусматривается обязательное участие в рассмотрении заявления, помимо представителя больницы, прокурора, а также представителя лица, в отношении которого решается вопрос о продлении госпитализации в недобровольном порядке. Постановление судьи о продлении недобровольной госпитализации в течение 10 дней может быть обжаловано каждой из сторон, участвующих в рассмотрении заявления. Отказ судьи в продлении недобровольной госпитализации является основанием для выписки пациента или для перевода его, если он дает согласие, на режим добровольного пребывания в стационаре.

Оценка выполнения критериев Закона проводится на всех этапах недобровольной госпитализации. Основные этапы процедуры недобровольной госпитализации, а также их последовательность в графическом виде представлены на рис. 2.

Рис. 2. Этапы недобровольной госпитализации (НГ)

                ┌────────────────────┐       ┌───────────┐     ┌ ─ ─ ─ ─ ─┐

┌───────────────┤Осмотр врачом скорой├──────►│ Критерии  ├────►│Отказ в НГ│

│               │       помощи       │       │невыполнимы│     └ ─ ─ ─ ─ ─┘

│               └────────────────────┘       └───────────┘

│ НГ обоснована                                    ▲

└─────────────► ┌────────────────────┐             │

                │ Приемное отделение ├─────────────┘

┌───────────────┴────────────────────┘

│ НГ обоснована

└─────────────► ┌────────────────────┐

                │  Осмотр комиссией  ├─────────────┐

                │  врачей-психиатров │             │

┌───────────────┴────────────────────┘             │

│ НГ обоснована                                    │

└─────────────► ┌────────────────────┐             ▼

                │  Получение санкций │       ┌───────────┐     ┌ ─ ─ ─ ─ ─┐

                │        судьи       ├─────► │ Критерии  ├────►│ Выписка  │

┌───────────────┴────────────────────┘       │невыполнимы│     │ пациента │

│ НГ обоснована                              └───────────┘     └ ─ ─ ─ ─ ─┘

└─────────────► ┌────────────────────┐             ▲ ▲ ▲

                │ Судебное заседание ├─────────────┘ │ │

┌───────────────┴────────────────────┘               │ │

│ НГ обоснована                                      │ │

└─────────────► ┌────────────────────┐               │ │

                │    Продление НГ    ├───────────────┘ │

                │  комиссией врачей  │                 │

┌───────────────┴────────────────────┘                 │

│ НГ обоснована                                        │

└─────────────► ┌────────────────────┐                 │

                │Продление НГ судьей ├─────────────────┘

                └─────────┬──────────┘

    НГ обоснована         ▼

    ┌───────────────────────────────────────┐

    │ Пребывание пациента в психиатрическом │

    │ стационаре  в  недобровольном порядке │

    └───────────────────────────────────────┘

3.3.3. Применение ограничительных мер во время госпитализации

Одним из основных принципов психиатрической помощи, закрепленным в ст. 30 Закона, является требование о ее оказании в наименее ограничительных условиях. Однако в той же статье указывается на необходимость создания при этом условий, обеспечивающих безопасность лица, страдающего психическим расстройством, а также его окружающих. Действительно, в психиатрической практике нередко возникают ситуации, когда лица, находящиеся в состоянии острого психоза или во время обострения хронического заболевания, начинают представлять опасность для себя и окружающих, что требует оказания помощи в недобровольном порядке. Более того, во время помещения больного в психиатрический стационар без согласия, к нему могут применяться ограничительные меры. Поэтому представляется обоснованным рассматривать данный вопрос в тесной связи с недобровольной госпитализацией.

Обоснованность применения мер физического стеснения и изоляции является одним из наиболее спорных вопросов психиатрии. Основным аргументом противников этих методов является широко распространенное, хотя и неверное мнение о "подмене" в этих случаях лечебных мероприятий ограничительными. Особый характер мер стеснения требует разработки четких законных оснований, регламентирующих их применение. В первую очередь следует отметить, что назначение ограничительных мер является прерогативой врача-психиатра, и их реализация должна быть продиктована исключительным характером сложившейся ситуации. Тем не менее, врач всегда должен руководствоваться принципом достаточности при обеспечении безопасности, следовательно, они не должны быть чрезмерными.

К названным мерам, призванным обеспечивать безопасность при оказании психиатрической помощи, относят изоляцию и методы физического стеснения (фиксация, удержание). Несмотря на кажущуюся простоту, изоляция представляет собой достаточно обширный по содержанию комплекс мероприятий, которые обладают разной степенью ограничения личной свободы пациента. Крайней формой изоляции является помещение больного в наблюдательную палату с круглосуточным наблюдением, необходимость в котором возникает при возбуждении, суицидальных попытках, т.е. в случаях непосредственной угрозы жизни и здоровью как самого пациента, так и его окружающих. Следует отметить, что применение специальных одноместных палат для возбужденных больных (так называемых изоляторов) в отечественной психиатрии не используется, т.к. данный метод считается негуманным и создает благоприятные условия для возможных злоупотреблений.

К менее ограничительным формам изоляции можно отнести ограничение перемещений больного пределами отделения, ограничение права принимать посетителей, запрещение вести переписку без цензуры и т.д. Все названные ограничения должны соответствовать состоянию больного и быть направленными на решение конкретных задач, служащих обеспечению безопасности. Кроме того, они должны осуществляться в обстановке и в форме, сохраняющих уважительное и гуманное отношение к больному, исключающих унижение человеческого достоинства. В этих ситуациях пациент может реализовывать все другие права и законные интересы, на которые не распространяются временные ограничения.

Физическое стеснение применяется с целью предотвращения действий больного, представляющих непосредственную опасность для самого пациента или для окружающих, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами (применение лекарственных препаратов) предотвратить эти действия невозможно. Например, при выраженном возбуждении назначение седативных средств позволяет достичь улучшения, однако далеко не всегда оно бывает полным, а эффект от лекарственных препаратов может быть отсроченным, следовательно, врач не может немедленно предотвратить возможность опасных действий больного. Для обеспечения безопасности в таких случаях Закон предоставляет возможность отдать предпочтение мерам физического стеснения или применить их наряду с введением психотропных средств. Иными словами, физическое стеснение является крайней мерой, применяемой вынужденно, когда другие меры неэффективны и не предупреждают действий больного, опасных для него самого или для окружающих.

Наиболее распространенной формой физического стеснения является сдерживание больного персоналом или его фиксация с помощью широких эластичных полос материи, ремней, которыми верхние конечности закрепляются выше лучезапястных суставов, нижние - выше голеностопных (фиксация за "четыре точки"). Данный способ считается наименее травматичным, исключающим нанесение переломов и увечий. Ослабленные пациенты могут быть зафиксированы в кровати в области пояса или груди на уровне подмышечных впадин. Наиболее оптимальным вариантом является использование специальных кроватей, оснащенных ремнями, позволяющими быстро осуществить фиксацию с наименьшим риском для персонала и причинением минимальных неудобств больному. Такие меры, как газовые баллончики, наручники, "смирительные рубашки", в медицинской практике не применяются.

Меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации и пребывании в психиатрическом стационаре применяются только на тот период времени, когда, по мнению врача-психиатра, иными методами невозможно предотвратить действия госпитализированного лица, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц. Исключительный характер таких мер обусловливает необходимость постоянного контроля медицинского персонала за физическим состоянием пациента в период их применения.

Непосредственно после осуществления физического стеснения больного врачом делается запись в медицинской документации. Она должна содержать мотивировку применения такой меры, описание психомоторного возбуждения, представляющих опасность поступков, а также конкретных мер физического стеснения и четкое указание времени начала их применения. В дальнейшем в истории болезни должны быть отражены изменения в состоянии больного и указано время, когда меры физического стеснения были отменены.

3.3.4. Выписка из психиатрического стационара

Необходимость правовой регламентации выписки пациентов из психиатрического стационара связана с различиями в основаниях и порядке их госпитализации. Эти различия касаются как целей помещения пациентов в психиатрический стационар, так и процедуры госпитализации. Исходя из закрепленных в Законе оснований для госпитализации в психиатрический стационар, выписка пациентов осуществляется в случаях выздоровления или улучшения его психического состояния, при которых не требуется дальнейшего стационарного лечения. Кроме того, основанием для выписки может быть завершение обследования, если пациент с этой целью направлялся в стационар, или экспертизы.

Отдельного рассмотрения требуют случаи, при которых в результате проведенного лечения не было достигнуто заметного улучшения, но состояние пациента позволяет ему находиться вне больницы. Дальнейшее пребывание таких больных в психиатрическом стационаре, как правило, не приносит существенных выгод. Обычно оно приводит к углублению социальной дезадаптации и развитию состояния, которое принято обозначать как госпитализм. Длительное нахождение в условиях психиатрической больницы приводит к тому, что пациент после выписки становится неспособным самостоятельно справляться с повседневными обязанностями, удовлетворять основные жизненные потребности, т.е. жить вне психиатрического учреждения. Таким образом, отсутствие целесообразности дальнейшего пребывания в больнице также следует расценивать как основание для выписки, которая при необходимости может осуществляться в форме перевода пациента в психоневрологические учреждения для социального обеспечения.

Если пациент находится в стационаре в добровольном порядке, решение о его выписке принимается лечащим врачом этого пациента самостоятельно и не требует каких-либо юридических процедур. Врач руководствуется при этом медицинскими показаниями, оценивая степень достижения цели госпитализации. Вместе с тем выписка может быть осуществлена и по заявлению самого пациента, т.к. в случае добровольного пребывания в стационаре он может потребовать выписать его в любое время и выписка должна быть произведена беспрепятственно. Пациенты, признанные в установленном порядке недееспособными, а также несовершеннолетние до 15 лет могут быть выписаны по заявлению его законных представителей. Поскольку форма такого заявления Законом не определена, то представляется обоснованным осуществлять выписку пациента даже по устному заявлению.

Если больной находится в стационаре в недобровольном порядке, ни его требования, ни требования его законных представителей не могут служить основанием для выписки до тех пор, пока психическое состояние пациента соответствует критериям недобровольной госпитализации. Когда в результате изменения в психическом состоянии пациента основания для госпитализации в недобровольном порядке исчезают, врач обязан перевести больного на режим добровольного пребывания в стационаре или выписать его. Следовательно, в случае перевода больного на добровольный режим его выписка осуществляется по описанному выше механизму.

Однако Законом также предусмотрены два пути выписки пациента, находящегося в стационаре в недобровольном порядке. В первом случае выписка возможна по решению комиссии врачей-психиатров, которая осматривает больного в течение 48 часов с момента начала госпитализации либо во время очередного освидетельствования, проводимого на предмет ее продления. В случае, если по результатам освидетельствования не будет выявлено оснований для дальнейшего содержания больного в стационаре без его согласия, он подлежит выписке на основании заключения комиссии. Во втором случае выписка недобровольно госпитализированного пациента проводится на основании постановления судьи об отказе в удовлетворении заявления лечебного учреждения о помещении больного без согласия в психиатрический стационар либо продления сроков его пребывания в нем.

Выписка пациентов, совершивших общественно опасные деяния, признанных невменяемыми и находящихся на принудительном лечении в психиатрическом стационаре, возможна только по решению суда в соответствии со ст. 102 УК РФ.

В заключение следует отметить, что в случае, если у пациента, поступившего в добровольном порядке, психическое состояние изменилось настолько, что оно стало соответствовать критериям недобровольной госпитализации, врач имеет право задержать больного в стационаре, несмотря на то что он или его законные представители настаивают на выписке. Соответственно, в течение 48 часов с момента отказа в выписке пациента должно быть проведено освидетельствование комиссией врачей-психиатров с последующим подтверждением такого решения в судебном порядке. Все вопросы дальнейшего пребывания в стационаре такого пациента решаются так же, как и в отношении других лиц, помещенных в стационар в недобровольном порядке.

3.4. Основания и порядок помещения пациента в специализированные психоневрологические учреждения

3.4.1. Основания и порядок помещения лиц в психоневрологические учреждения для социального обеспечения

Психоневрологические учреждения для социального обеспечения (психоневрологические интернаты), в соответствии с Федеральным законом от 17 мая 1995 г. N 122-ФЗ "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов", относятся к стационарным учреждениям социального обслуживания. Они создаются для стационарного социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов, частично или полностью утративших способность к самообслуживанию и нуждающихся по состоянию здоровья в постоянном уходе и наблюдении. Названные учреждения могут принадлежать к государственному и негосударственному секторам социального обслуживания, однако вне зависимости от формы собственности они предназначены для оказания разносторонней социально-бытовой находящимся в них лицам. Особенности деятельности психоневрологических интернатов определяются их специализацией, которая осуществляется по возрастному принципу, виду психического расстройства и т.д.

В учреждения социального обслуживания для лиц, страдающих психическими расстройствами, могут помещаться как дееспособные лица, так и те, кто в установленном законом порядке был признан недееспособным. Сам по себе факт помещения в психоневрологический интернат либо проживание в нем не является основанием для лишения гражданина дееспособности.

Помещение в психоневрологический интернат является добровольным, т.е. осуществляется по личному заявлению лица, достигшего 18 лет. Для несовершеннолетних младшего возраста и лиц, признанных в установленном порядке недееспособными, помещение в такое учреждение осуществляется по решению органа опеки и попечительства. Таким образом, законные представители лишены права решать вопрос о помещении своих подопечных в психоневрологический интернат, они могут лишь поставить этот вопрос перед органами опеки и попечительства.

Однако в Федеральном законе "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов" этот вопрос решается несколько иначе. В нем устанавливается общее правило о необходимости получения добровольного согласия лица на социальное обслуживание, а для несовершеннолетних в возрасте до 14 лет и недееспособных требуется согласие их законных представителей. Кроме того, названный Закон устанавливает два основания для недобровольного помещения в учреждение социального обслуживания: когда гражданин лишен ухода и поддержки родственников или иных законных представителей и при этом не способен самостоятельно удовлетворять свои жизненные потребности (утрата способности к самообслуживанию и (или) активному передвижению); когда он признан в установленном порядке недееспособным. Вопрос о помещении такого гражданина без его согласия либо без согласия его законных представителей в стационарное учреждение социального обслуживания решает суд по представлению органов социальной защиты населения.

Указанные противоречия между Законами "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" и "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов" должны быть устранены путем внесения соответствующих изменений и дополнений в оба закона.

В связи с тем, что данные учреждения предназначены для оказания социальной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами, последние должны подтвердить не только факт его наличия, но и степень тяжести заболевания, лишающего гражданина возможности находиться в неспециализированном учреждении. Для этого все лица, помещаемые в психоневрологические интернаты, проходят углубленное обследование, проводимое медицинской комиссией с участием врача-психиатра, по результатам которого формулируется заключение, содержащие ответы на эти вопросы. В отношении лиц, не признанных недееспособными, дополнительно указывается на отсутствие оснований для постановки этого вопроса перед судом.

В соответствии с Законом органы опеки и попечительства принимают меры для охраны имущественных интересов лиц, помещенных в психоневрологические стационарные учреждения социального обслуживания. Согласно ст. 37 ГК РФ они дают предварительное разрешение на расходование доходов подопечного гражданина, совершение сделок по отчуждению, в том числе обмену или дарению имущества подопечного, сдаче его внаем, в безвозмездное пользование, в залог, на совершение сделок, влекущих отказ от принадлежащих подопечному прав, раздел его имущества или выдел его долей, а также иных сделок, влекущих уменьшение имущества подопечного.

3.4.2. Основания и порядок помещения несовершеннолетних в психоневрологические учреждения для специального обучения

В связи с тем, что право на образование является одним из основных и неотъемлемых конституционных прав, всем гражданам России гарантируется возможность получения образования, независимо от каких-либо обстоятельств, среди которых может быть и наличие психического расстройства. Поэтому государство обязуется создавать для лиц с отклонениями в развитии условия для получения ими образования, коррекции нарушений развития и социальной адаптации на основе специальных педагогических подходов.

Психоневрологические учреждения для специального обучения являются специальными (коррекционными) образовательными учреждениями для лиц с отклонениями в развитии. Их главной задачей является организация специального (общеобразовательного и трудового) образования несовершеннолетних в возрасте до 18 лет, страдающих психическими расстройствами, главным образом умственной отсталостью различного происхождения. Деятельность названных учреждений осуществляется в соответствии с Типовым положением о специальном (коррекционном) образовательном учреждении для обучающихся, воспитанников с отклонениями в развитии, утв. постановлением Правительства РФ от 12 марта 1997 г. N 288.

Помещение в специальные образовательные учреждения также является добровольным и предусматривает волеизъявление родителей несовершеннолетнего или его законного представителя, выраженного в форме заявления. К заявлению должно быть приложено обязательное заключение психолого-медико-педагогической комиссии, определяющей психическое состояние ребенка, необходимость его обучения в специальной школе или в ином аналогичном учреждении и рекомендуемый вид такого учреждения. Каждый член комиссии решает вопросы, относящиеся к его компетенции, и подписывает общее заключение. Направление детей и подростков на медико-педагогическую комиссию происходит по инициативе учреждений образования, здравоохранения, социальной защиты с согласия родителей несовершеннолетних или их законного представителя. Инициатива может принадлежать и самим родителям либо иному законному представителю несовершеннолетнего. В последующем решение комиссии может быть обжаловано в суд в установленном законом порядке.

3.4.3. Перевод и выписка из психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения

Решение, принятое врачебной или психолого-медико-педагогической комиссией, о необходимости помещения пациента в специализированное учреждение не является окончательным и бессрочным. Администрация названных учреждений обязана не реже одного раза в год проводить освидетельствование проживающих в них лиц с целью определения наличия или отсутствия медицинских показаний для дальнейшего содержания в психоневрологическом интернате (коррекционной школе). Главным основанием для решения вопроса о переводе лица, страдающего психическим расстройством и находящегося в указанных учреждениях, является изменение в состоянии его психического здоровья. Если пациент более не нуждается в специализированной медицинской помощи, уходе и наблюдении, но все же самостоятельно проживать не может и требует общего постоянного ухода, его следует перевести в аналогичное учреждение общего типа.

Как помещение, так и выписка из специализированных учреждений осуществляются в соответствии с принципом добровольности, что предполагает свободное волеизъявление (заявление) самого больного либо его законных представителей. Последние могут дать обязательство об осуществлении ухода за выписываемым несовершеннолетним в возрасте до 18 лет либо за лицом, признанным в установленном порядке недееспособным. Решение органа опеки и попечительства для выписки не требуется.

Обязательным требованием для перевода лица из специализированного психоневрологического учреждения в аналогичное учреждение общего типа, а также для выписки совершеннолетнего дееспособного лица из названных учреждений является заключение врачебной комиссии с участием врача-психиатра. В таком заключении должно быть указано на отсутствие медицинских показаний к проживанию либо обучению в специализированном психоневрологическом учреждении. Для несовершеннолетних в возрасте до 18 лет перевод из специального в общеобразовательное учреждение осуществляется на основании заключения психолого-медико-педагогической комиссии. Врачебная либо медико-педагогическая комиссия может давать свое заключение как при периодических освидетельствованиях лиц, проживающих либо находящихся в специализированных учреждениях, так и в другое время при поступлении соответствующих заявлений. В заключении комиссии, помимо указания на отсутствие медицинских показаний к проживанию или обучению в соответствующем учреждении либо на состояние здоровья лица, дающее ему возможность проживать самостоятельно, должны быть отражены все вопросы, значимые для принятия решения о переводе или выписке из специализированного психоневрологического учреждения. Каждый член комиссии, решая вопрос своей компетенции, подписывает общее заключение. Вывод комиссии должен быть мотивированным, а ее решение может быть обжаловано в суд в установленном порядке.

О выписке лиц, проживающих в специализированных учреждениях, следует при необходимости информировать органы опеки и попечительства по месту их будущего жительства, с тем чтобы они могли осуществлять контроль за условиями проживания выписываемых и уходом за ними, а также за деятельностью лиц, взявших на себя обязанности по уходу. В необходимых случаях следует направить информацию в амбулаторное психиатрическое учреждение, которое при необходимости возьмет на себя обязательства по оказанию медицинской помощи.

содержание   ..  1  2  3  4  ..