содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7   ..

Глава 8

ТРАКЦИОННАЯ РОТАЦИОННАЯ МАНИПУЛЯЦИОННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ (МЕТОД "ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ РАЗБЛОКИРОВКИ")

Под методом "генерализованной разблокировки" следует пони­мать совокупность действий реабилитолога с целью достижения мак­симально возможной подвижности во всех сегментах позвоночного столба, вертеброкостальных, костостернальных и илиосакральных сочленениях. Основной особенностью данной технологии является одномоментность проведения тракций, ротаций и манипуляций и плавный переход одного действия в другое. Недопустимо выполне­ние тракций, ротаций и манипуляций отдельно одну от другой. Тол­чки и удары при исполнении реабилитационных манипуляций по авторскому методу категорически запрещены!

Технология исполнения заключается в следующем.

1. Исходное положение (ИП): Больной лежит на кушетке на жи­воте, ноги прямые, руки лежат на кушетке или свободно свисают с нее. Врач находится слева от пациента. Руки врача располагаются на спине больного: правая ладонь - на костовертебральных сочлене­ниях левой половины грудной клетки, левая - на тех же сочленениях правой половины грудной клетки пациента.

Движение ладоней выполняют одновременно от уровня 2-3 груд­ного позвонка: левая рука - вниз, правая рука - вверх и в стороны под углом 45° (фото 8.1) Врач как бы раздвигает ребра и оттягивает их от позвоночника. Движение рук осуществляют от надплечий вра­ча без сгибания в локтевых суставах синхронно с выдохом больного. Движение начинают на высоте вдоха и заканчивают манипуляцией одновременно с окончанием выдоха. Пациент дышит свободно. Эф­фективность воздействия определяется по акустическому феномену (хрусту, щелчку, возникающему по окончании манипуляции). Воз­действие проводят по всей длине грудного отдела, на каждом сегменте позвоночника, сверху вниз, в краниосакральном направлении (фото 8.2). Пунктиром на фото показана зона грудопояспнчного пе­рехода, до которой проводят манипуляции: стрелками - направле­ния движений кистей врача.

Фото 8.1                                                  Фото 8.2

2. ИП то же. Больной поворачивает голову в другую сторону. Проводят те же манипуляции.

3. Голова пациента повернута влево. Располагают кулаки над вер-теброкостальными сочленениями вдоль позвоночника на уровне 1-2 сегмента грудного отдела и производят движение, как будто выдав­ливают воздух из грудной клетки больного. Одновременно кулаки перемещают в сакрокраниальном направлении под углом 45° к ку­шетке (фото 8.3). Движение (тракция) с одновременным нажимом (манипуляцией) производят плавно с таким усилием, чтобы по окон­чании выдоха одновременно с манипуляцией был слышен акусти­ческий феномен (чаще всего - это 2-3 "щелчка").Затем врач перестав­ляет кулаки вниз и воздействует на следующие 3-4 костовертебраль­ных сочленения грудного отдела. Для усиления воздействия на па­циента врач становится таким образом, чтобы ноги располагались на одной линии с тазобедренными суставами больного. При этом усилия, прилагаемые кулаками, будут распространяться строго кпе­реди (фото 8.4).

Фото 8.3                                                  Фото 8.4

4. Больной поворачивает голову вправо. Выполняют те же воз­действия.

5. Руки больного согнуты в локтевых суставах (фото 8.5). Боль­ной опирается па ладони кистей нижней челюстью. Укладывают пра­вую ладонь на левую, перпендикулярно позвоночному столбу (с уров­ня I сегмента) и воздействуют па костовертебральные сочленения. Движение осуществляется сверху вниз в дорсально-вентральном на­правлении под углом 45° к кушетке вдоль позвоночного столба. При этом воздействуют па грудной отдел, на межостистую связку, пере­двигая ладонь посегментарно книзу. Ладонь перемещают без отры­ва от кожи. С каждым выдохом воздействуют па один сегмент (всего 11 тракционно-манипуляционных воздействий (фото 8.6).

Фото 8.5    Фото 8.6  

6. ИП. Больной лежит па правом боку лицом к врачу. Правая рука больного согнута в локтевом суставе. Голова покоится па средней трети предплечья. Левая рука отведена за спину. Правая нога вып­рямлена, левая согнута в коленном суставе и носком зацеплена за подколенную ямку правой нижней конечности. Левая кисть врача упирается в левый плечевой сустав, правая - в положении тыльного сгибания устанавливается на левый большой вертел больного. Пра­вым коленом врач осуществляет ротационное воздействие на левую подколенную ямку больного, правой кистью - на большой вертел левого бедра. Левая ладонь врача фиксирует левый плечевой сустав пациента и затем вращает его в противоположную сторону. Направ­ление движения левой руки врача - краниальное (прямо и влево от него под углом 45° к продольной оси пациента) (фото 8.7). Все воз­действия (ротация и тракция плечевого сустава, а также ротация таза) осуществляют одномоментно. Манипуляцию выполняют в конце движения и выдоха больного. При этом слышны многочисленные "щелчки" в позвоночных сочленениях.

Фото 8.7

7. ИП. Больной лежит на левом боку лицом к врачу. Воздействие проводят в противоположную сторону.

8. ИП. Больной лежит на спине. Ноги свободно вытянуты, руки расслаблены. Подкладывают правую ладонь под затылок пациента поперечно, чтобы второй палец правой кисти располагался на ле­вом сосцевидном отростке, а третий - на середине левой ушной рако­вины больного. Остальные пальцы свободны (фото 8.8). Правой ру­кой поднимают голову на 45° к уровню кушетки и одновременно ротируют ее в левую сторону (правая ушная раковина пациента и правый сосок находятся на одной линии (фото 8.9). Левую ладонь накладывают на нижнюю челюсть пациента, ногтевые фаланги тре­тьего и четвертого пальцев удерживают правый угол нижней челюс­ти. Начинают тракцию головы правой ладонью в направлении на себя и под углом 45° к кушетке. Производят ротацию влево левой кистью одновременно с выдохом. При этом слышны многочислен­ные "щелчки" (фото 8.10).

9. ИП пациента то же. Меняется положение рук врача (зеркаль­ное отображение). Воздействие, описанное выше, осуществляется в противоположную сторону.

Фото 8.8                                          Фото 8.9

Фото 8.10

10. ИП. Пациента усаживают верхом на кушетку. Учитывая его неустойчивое положение, в первые дни постоянно страхуют. Врач становится спиной к пациенту, отводит свои руки назад и фиксирует нижние трети предплечья пациента своими кистями. Если пациент может сам согнуть руки в локтевых суставах, то он сгибает их, фиксируя своими ладонями лучезапястные суставы. Если пациент не может согнуть руки, то врач сам сгибает их таким образом, чтобы ладони пациента наложились на его лучезапястные суставы. Врач делает перехват, фиксируя одновременно кисти пациента и нижние трети предплечий. Своей крестцовой областью врач фиксирует ниж­нюю часть грудного отдела позвоночника пациента. Пациент кла­дет свою голову на спину врача. Врач сгибает ноги в коленных сус­тавах и осуществляет наклон вперед в поясничном отделе под углом 45° к кушетке, контролируя, чтобы голова пациента не отклонялась от спины врача (фото 8.11). Синхронно с выдохом пациента врач резко разгибает ноги в коленных суставах, усиливая при этом на­клон вперед в поясничном отделе. При этом осуществляется одно­временно тракция позвоночника пациента вверх, ротация в пояснич­ном и нижнегрудном отделах позвоночника пациента кзади с одно­временной манипуляцией. Таз пациента в этот момент кратковре­менно приподнимается над кушеткой. Часто слышны многочислен­ные щелчки (фото 8.12).

Фото 8.11                                          Фото 8.12

РЕКОМЕНДАЦИИ

Данная технология выполняется в строго указанной последова­тельности. Количество указанных воздействий достаточно для пер­вого этапа реабилитации. Сила воздействий контролируется субъек­тивными ощущениями пациента, объемом физиологических движе­ний и опытностью врача. При правильно исполненной технологии пациент после окончания воздействий не испытывает неприятных ощущений. Кратковременная боль, возникающая только в момент выполнения первых манипуляций на отдельных сегментах, свидетель­ствующая о ликвидации функциональных блоков, после манипуля­ции должна сменяться чувством облегчения.

Между воздействиями врача необходим кратковременный отдых, 1-2 минуты для пациента. После процедур пациент должен полежать на животе 15-30 минут.

Глава 8 (окончание)

ПОСЕГМЕНТАРНАЯ ПЕРЕДНЯЯ РОТАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА ("КОЛЕСО")

К этому упражнению приступают через месяц - полтора от нача­ла интенсивной реабилитации.

ИП. Пациент лежит на спине (на полу или кушетке). Врач сгибает ноги пациента в коленях и тазобедренных суставах, предварительно взяв пациента за подколенные области (фото 8.13). Затем раскачива­ющими движениями сегмент за сегментом приподнимает таз над по­лом, как бы сворачивая позвоночник пациента в кольцо. При этом обязательно соблюдается синхронизация дыхания пациента с дей­ствиями врача. Выдох - сгибание. Вдох - разгибание.

Если врач чувствует активное сопротивление со стороны пациен­та, ротация прекращается, возврат в исходное положение, и снова - плавное движение. Постепенно (иногда требуется несколько дней) добиваются того, что колени пациента максимально приближаются к его ушам. При этом остистые отростки на спине образуют, при рассматривании сбоку, плавную дугу, а расстояние между остисты­ми отростками примерно одинаковой величины (фото 8.14).

Указанное упражнение необходимо для стимуляции γ-рецепторов мелких межпозвоночных мышц, устранения компрессии корешков в межпозвоночных отверстиях, вправления вывихов мелких межпоз­воночных суставов. Иногда в первые дни выполнения упражнения в соответствующих сегментах слышен акустический феномен - щелчок, который в последующие дни не воспроизводится.

Фото 8.13                             Фото 8.14

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Все движения осуществляются плавно и строго посегментарно. Недопустимо перескакивание через сегмент. При наличии консоли­дированного перелома в области поясничного или грудного отде­лов неподвижный сегмент пропускается.

2. После выполнения данного упражнения переверните пациента на живот, обязательно проведите манипуляции сжатыми кулаками по всей длине позвоночного столба (фото 8.3, 8.4).

3. Нельзя форсировать это упражнение.

При выполнении первых упражнений возможно появление крат­ковременных болей при разгибании, которые при последующих ро­тационных воздействиях не повторятся.

ПОСЕГМЕНТАРНАЯ БОКОВАЯ РОТАЦИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

1. ИП. Пациент лежит на левом боку на кушетке лицом к врачу. Левая рука пациента согнута в локтевом суставе. Ее кисть подложена под голову пациента. Правая рука выведена вперед и свободно свиса­ет с кушетки. Ноги согнуты в коленях. Бедра согнуты в тазобедрен­ных суставах и приведены под углом 90° к телу пациента. Врач стоит лицом к пациенту на линии, перпендикулярно пересекающей середи­ну вертикальной оси пациента. Ноги врача на ширине плеч. Пальцы правой кисти врач кладет на остистый отросток V поясничного по­звонка и фиксирует его. Левой рукой обхватывает ноги пациента так, что кисть левой руки врача фиксирует нижнюю треть правого бедра пациента, а плечо врача на уровне средней трети левой голени паци­ента фиксирует обе ноги к телу врача. Приподнимая ноги пациента над кушеткой, врач одновременно отрывает его таз от кушетки. Пра­вая кисть, фиксируя V поясничный позвонок пациента, одновременно фиксирует его тело к кушетке и не дает ему двигаться назад при подъеме ног пациента. Приподняв ноги и таз пациента над кушеткой, врач опускает их на кушетку. Затем передвигает правую кисть и фиксирует ею IV поясничный позвонок. Снова приподнимает ноги и таз пациен­та над кушеткой. Опускает их и передвигает правую кисть, фиксируя следующий сегмент, и так до тех пор, пока правая кисть не достигнет Х грудного позвонка. Так осуществляется постепенное посегментарное сгибание позвоночника вправо.

2. ИП. После этого пациента переворачивают на кушетке на дру­гой бок. Врач становится с другой стороны кушетки. Руки врача со­ответственно меняются. Правая рука врача фиксирует ноги пациен­та, его левая рука фиксирует остистые отростки (фото 8.15). Мани­пуляцию повторяют, совершая посегментарный изгиб позвоночни­ка влево.

Фото 8.15

Эти манипуляции стимулируют γ-рецепторы сухожилий и мышц, удерживающих спину и позвоночник пациента при боковых наклонах.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Синхронизация с дыханием пациента. Подъем ног пациента сопровождается синхронным выдохом пациента.

2. Допускается "перескакивание" через сегмент при боковых ро­тациях позвоночного столба.

3. Врач не должен применять чрезмерные усилия, при которых есть опасность повреждения связочного аппарата коленных суста­вов и даже переломов длинных трубчатых костей вследствие остеопороза у хронических больных. Боковые ротации моделируют накло­ны здорового человека в стороны.

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ. ПОКАЗАНИЯ
И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Следует учесть, что данная технология разработана специально для тяжелых больных. Приемы, описанные выше, лишь напомина­ют приемы классической мануальной терапии, но при этом полнос­тью не совпадают с ней ни по технике исполнения, ни по критериям достаточности, ни по анатомоморфологическому субстрату, на ко­торый воздействует врач. Известные приемы мануальной терапии хорошо изложены в руководствах В.С. Гойденко, К. Левита, А.Б. Сителя, ставшими настольными книгами у врачей-реабилитологов. В этих книгах изложены показания и противопоказания. Одним из противопоказаний является травма позвоночника. Основным суб­стратом в мануальной медицине является функциональный блок, возникающий в позвоночных сегментах. В описанной технологии основным субстратом является ВКСНВ-блок, и технологическая пос­ледовательность при выполнении манипуляций предусматривает постепенное, а не одномоментное устранение этих блоков. Осложне­ний при правильно выполненной технологии в нашей практике не наблюдалось.

* * *

После отдыха переходят к технике проприоцептивного проторения по авторскому методу или пациент занимается самостоятельно.

ТЕХНИКА ПРОПРИОЦЕПТИВНОГО ПРОТОРЕНИЯ
ДЛЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (по В.А. Качесову)

Авторство метода проприоцептивного проторения принадлежит доктору Кабату из Калифорнии. Институт Кайзера (США) объясня­ет эффективность этого метода стимуляцией нервных центров коры и подкорки за счет сигналов, поступающих в них при раздражении проприорецепторов.

Автор этой книги считает также возможным объяснить феномен восстановления движения в парализованных конечностях у спинальных больных за счет последовательного восстановления механизма реципрокной иннервации вначале на элементарном уровне рефлек­торной дуги спинного мозга (спинальный автоматизм) ниже места поражения, затем за счет включения компенсаторных механизмов на уровне разрыва спинного мозга (см. главу 6).

Огромное значение имеет восстановление последовательных со­кращений в мышечных группах, которые имеют точки фиксации выше и ниже места повреждения спинного мозга и имеют иннерва­цию из вышележащих отделов. Сокращение этих волокон приводит к активизации γ-рецепторов сухожилий ниже места повреждения спинного мозга, вовлечению в процесс рецепторного аппарата сухо­жилий мышц, получающих иннервацию из спинного мозга ниже ме­ста повреждения (см. главу 6).

Понимание компенсаторных механизмов и применение способов "генерализованной разблокировки" позволили упростить методы Кабата и сделать их более эффективными.

1. ИП. Пациент лежит на кушетке на спине, руки вытянуты вдоль тела. Ноги прямые. Высота кушетки равна половине роста врача. Ширина кушетки 40 см. Врач стоит справа от пациента. Правой ру­кой врач захватывает стопу пациента так, что большой палец лежит на подошвенной поверхности стопы, а остальные пальцы на своде, ближе к пальцам стопы. Левая кисть врача фиксирует пяточный бу­гор с внутренней стороны.

А. Сгибание нижней конечности во всех суставах. Врач вращает стопу пациента внутрь. Одновременно сгибает и ротирует конечность в коленном и тазобедренных суставах. Сгибание и ротация должны быть максимальными, чтобы мышцы и связки пациента оказывали пассивное сопротивление. В момент максимального сгибания и при­ближения колена к телу пациента последний делает выдох.

Б. Разгибание конечности. Врач перехватывает стопу правой ру­кой так, что большой палец врача находится на тыльной стороне стопы, а пальцы - на подошвенной поверхности. Разгибание с одно­временной ротацией стопы и конечности кнаружи продолжается до максимально возможного разгибания в тазобедренном суставе. Нога пациента при этом движении уходит ниже поверхности кушетки, то есть отводится в сторону и опускается к полу.

2. ИП пациента то же. Врач переходит на противоположную сто­рону. Берет левую конечность пациента как сказано в п.1, соответ­ственно переменив руки. Производит те же движения, что в п. 1. Уп­ражнение 1 и 2 выполняют 10-15 раз.

3. ИП пациента то же. ИП врача как в п. 1. Не сгибая конечность пациента в суставах, врач максимально вытягивает ее по длине и попеременно супинирует и пронирует левую и правую стопы, совер­шая вращательные движения конечности одновременно в голенос­топном и тазобедренных суставах. При этом у пациента активиру­ются рефлексы спинального автоматизма и могут происходить за­щитные сгибательные движения в суставах как при супинации, так и при пронации. Супинация сопровождается выдохом, пронация - вдо­хом пациента. Упражнение повторяют 15-20 раз.

4. ИП пациента и врача, как в п.2. Проделывают упражнение как в п. 3 с другой конечностью.

5. ИП пациента то же. Врач стоит справа от пациента. Левой кис­тью фиксирует коленный сустав правой ноги пациента. Правой кис­тью фиксирует пяточный бугор правой стопы пациента. Врач пытает­ся максимально согнуть ногу пациента в тазобедренном суставе, не давая при этом согнуться ноге пациента в коленном суставе. Сгиба­ние - выдох. Возврат в ИП - вдох. Упражнение делают 15-20 раз.

6. ИП пациента то же. Врач переходит на противоположную сто­рону и, соответственно переменив руки, проделывает упражнения п. 5 с левой ногой пациента.

7. "Ножницы". ИП пациента то же. Врач становится со стороны подошвенной поверхности стоп пациента. Левой кистью обхваты­вает правый голеностопный сустав пациента. Правой кистью обхва­тывает левый голеностопный сустав. Врач максимально оттягивает конечности пациента за голеностопные суставы на себя, разводит максимально в стороны, затем, ротируя их внутрь, сводит. Правая нижняя конечность уходит влево, а левая - вправо, совершая при этом перекрест. Врач снова максимально разводит конечности в стороны и снова повторяет перекрест, но при этом левая конечность пациен­та идет над правой конечностью.

Это тяжелое для врача упражнение, поэтому повторяют его 5-7 раз. Скрещивание ног - выдох. Разведение - вдох.

8. ИП пациента на животе. Руки вытянуты вдоль тела, ноги пря­мые. Врач стоит слева от пациента. Левой ладонью фиксирует илиосакральное сочленение. Правой кистью врач охватывает левое бед­ро пациента спереди. Прижимая илиосакральное сочленение к ку­шетке, поднимает левое бедро пациента вверх, совершая пассивное разгибание бедра в тазобедренном суставе. В момент подъема бедра пациент делает выдох. Упражнение повторяем 5-7 раз.

9. ИП пациента на животе, как в п.8. Врач стоит слева от пациента, соответственно сменив руки, совершает те же движения, что в п.8.

10. ИП пациента на животе. Руки согнуты в локтях, и кистями пациент фиксирует нижнюю челюсть (поза "телевизор"). Ноги пря­мые. Врач, стоя со стороны подошв пациента, фиксирует одноимен­ными кистями рук голеностопные суставы пациента спереди.

А. Попеременно сгибая в коленных суставах ноги пациента, пы­тается пятки пациента довести до ягодиц (10 раз каждой пяткой).

Б. Одновременно сгибая обе нижние конечности в коленных сус­тавах, пытается обе пятки приблизить к ягодицам пациента. Выдох - в момент приближения пяток к ягодицам. Вдох - при распрямлении конечностей. Выполняется 10-15 раз.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Важно уяснить, что исполнение техники проприоцептивного проторения преследует цель максимально активизировать рецепто­ры сухожильных органов. Эта активизация достигается за счет мак­симальной амплитуды пассивных движений.

2. Если при выполнении движений возникает активное сопротив­ление движению за счет спинального автоматизма, то задача счита­ется выполненной, и упражнения, на которые следует реакция со­противления, прекращаются.

3. Очень важно синхронизировать движения с дыханием пациен­та, как указано в конце каждого упражнения.

4. Техника проприоцептивного проторения является закономер­ным продолжением манипуляционной техники, поэтому начиная с 3-й недели реабилитации вначале проводят тракционно-ротационно-манипуляционную технику по В.А. Качесову, а затем выполняют проприоцептивное проторение.

У больных с поражениями шейного отдела спинного мозга выпол­нение тракционно-ротационной манипуляционной техники приводит к восстановлению движений верхних конечностей, поэтому нет необ­ходимости в проприоцептивном проторении верхних конечностей.

После проприоцептивного проторения выполняют упражнения, описанные ниже.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ УПРАЖНЕНИЙ ПРИ ТЕТРАПЛЕГИИ

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДВИЖЕНИЙ В РУКАХ

Под нижнегрудной отдел пациента подкладываем валик так, что­бы пациент прогнулся в поясничном и нижнегрудном отделах че­рез валик. Руки лежат вдоль тела. Вдох. Подъем одной руки вверх, запрокидывание ее за голову, не сгибая в локтевом суставе. Выдох. Затем это же упражнение выполняем со второй рукой. Продолжа­ем выполнять упражнение поочередно правой и левой руками. Рань­ше не получалось, а теперь - получается?! Добейтесь того, чтобы выполнение этого упражнения не составляло пациенту труда (фото 8.16, 8.17). Это упражнение пациент должен выполнять самостоя­тельно.

Фото 8.16                                               Фото 8.17

Выполняем упражнение с отведением рук в стороны. Усиленно стараемся хлопнуть в ладоши. Не беда, что кисти не чувствуют и не слушаются, через несколько дней хлопок станет слышней и четче. В кистях может появиться чувство "мурашек", это первые признаки восстановления чувствительности. Хороший признак, если ладони после упражнения краснеют. Если раньше больной поднимал руки перпендикулярно к телу, и они безвольно падали, то с валиком под спиной руки сразу станут лучше подниматься. Через два-три дня он сможет размахивать руками во все стороны.

ОШИБКИ

Забываем синхронизировать дыхание. Забыли подложить валик. Валик очень мал, не создает изгиба позвоночника.

РЕКОМЕНДАЦИИ

В первые дни, помимо подкладывания валика, можно утягивать живот при помощи пояса или пеленки.

ОТЖИМАНИЕ ОТ ПОЛА

ИП. Пациент лежит на полу на животе. Руки устанавливает на одной линии с надплечьями (фото 8.23). Опираясь на предплечья, ста­рается приподнять верхнюю половину тела над полом.

Синхронизация вдоха с одновременным отжимом от пола. Вы­дох при опускании на пол.

Фото 8.23

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первые упражнения допускается делать с широким поясом, утя­гивающим живот. В дальнейшем упражнение нужно выполнять без пояса.

2. Вначале допустима помощь врача. Врач стоит со стороны го­ловы пациента лицом к нему, своими руками поддерживает пациен­та за надплечья и помогает ему приподнимать плечевой пояс с той силой, которой не хватает пациенту для подъема.

ПЕРЕВОРОТЫ

Прежде, чем усаживать пациента в постели или кресле, необходи­мо научить его переворачиваться с живота на спину и со спины на живот. Упражнение выполняют на полу, на ковре.

1. Переворот с живота на спину (фото 8.19). Рука, которой паци­ент отталкивается, устанавливается на одной линии с одноименным надплечьем. Положение руки может быть на локте или на кисти. Дру­гую руку пациент вытягивает вдоль тела или подкладывает под себя. Помогая пациенту перевернуться, синхронно с попытками пациента поднимайте его за плечевой сустав (если силы рук пациента не хва­тает для переворота) и подталкивайте под таз, прилагая усилия боль­ше к тазу, чем к плечу пациента. Как только пациент начал двигать­ся по инерции (обычно из положения на боку), врач убирает руку, и движение продолжается самостоятельно.

Фото 8.19

2. Переворот со спины на живот. Пациент при помощи рук раска­чивает свой плечевой пояс, но часто у него не получается сдвинуть таз. В начале реабилитации многие пациенты с тетраплегией с трудом мо­гут оторвать лишь плечи от пола, в положении лежа на спине. Осталь­ные части тела остаются неподвижными. В этом случае ему помогают. Синхронно с попытками пациента приподнимают таз и подталкивают до тех пор, пока пациент не ляжет на бок (фото 8.20, 8.21). После этого пациент, не задерживаясь, должен перевернуться на живот.

Фото 8.20                                      Фото 8.21

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Помощь пациенту осуществляется не одномоментно, а синх­ронно с его усилиями. Помощь оказывается с той силой, которой не хватает пациенту для переворота. Ни в коем случае нельзя заменять усилия пациента своими, то есть вместо него выполнять упражне­ние. Подталкивать пациента нужно только под таз и нельзя под дру­гие части тела.

2. Перевороты со спины на живот и с живота на спину должны выполняться сначала в одну сторону (несколько переворотов). Пос­ле этого ту же последовательность упражнений выполняйте в дру­гую сторону (такое же количество переворотов). Через неделю ноги пациента, которые вначале пассивно двигались за телом, начинают вяло, а затем активнее сгибаться в коленях и принимать участие в движении тела при переворотах - появляются признаки спинального автоматизма. Движений ног пациент не ощущает, но отмечает, что двигаться стало легче (фото 8.22).

Фото 8.22

Пациент самостоятельно, без посторонней помощи, совершает пе­ревороты со спины на живот и наоборот. С этого момента помогать ему не следует. Он должен самостоятельно переворачиваться на полу каждый день, пока это упражнение не перестанет быть для него труд­ным. Обычно обучение переворотам занимает 1-2 недели.

ОБУЧАЕМ ПАЦИЕНТА ПОЛЗАТЬ

А. Ползаем на животе. Такое легкое упражнение для здорового человека, очень трудно выполнять пациенту с тетраплегией. Слабые руки никак не могут сдвинуть с места тяжелое тело.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обучение лучше проводить на линолеуме, а не на ковре (мень­ше трение). Пациенту обматывают локти, чтобы не поранились, на кисти можно надеть перчатки для усиления трения.

2. Нельзя ползти прямо (фото 8.24).

Фото 8.24

3. Пациенту нужно ползти, изгибаясь из стороны в сторону ("змей­кой"). При этом он стремится максимально поднимать вверх плечо и надплечье, как будто он пытаетесь перевернуться. Лишь после подъема плеча и надплечья следует движение тела вперед.

4. Вдох, подъем плеча, надплечья, затем таза и лишь затем толчок вперед.

5. Не получилось - повторяем еще и еще раз. В течение недели за счет восстановления спинального автоматизма ползанье начинает выполняться легко. Ноги, которые в первые дни пассивно волочи­лись за телом, начинают постепенно сгибаться в тазобедренных и коленных суставах и принимать участие в движении.

Б. Ползаем на спине.

1. Пациент лежит на спине, упирается попеременно то одним, то другим локтем (если может, то кистью) в пол.

2. Ползти обязательно "змейкой", но не прямо.

3. При упоре максимально поднимается одна половина плечево­го пояса, и лишь затем следует движение вперед.

ОШИБКИ

1. Пациент пытается ползти прямо, волоча за собой таз. При этом таз и ноги не участвуют в движении. Движение "змейкой" заставля­ет мышцы туловища, таза, ног пассивно участвовать в движении. Через некоторое время пациент с удивлением отметит, что ползти стало легко, и даже ноги каким-то образом принимают участие в движении, хотя он их, возможно, и не чувствует.

2. Забываем дышать. Вдох, напряжение, подъем плечевого пояса и половины таза, толчок по ходу движения, выдох.

УСТАНОВКА НА ЧЕТВЕРЕНЬКИ

Основные требования.

1. Из положения на животе или на коленях поднимают пациента за таз.

2. Колени пациента устанавливают на ширину плеч.

3. Стопы разводят в стороны шире уровней колен, разворачивая большими пальцами наружу.

Пациент, опираясь на кисти, поставленные шире плеч, ищет ус­тойчивое положение. При этом и позвоночник, и таз непослушны, качаются из стороны в сторону. Вперед - назад. Вверх - вниз. Колени стремятся разъехаться. Помощник, стоя на уровне колен пациента, расставляет свои ноги, стопами фиксирует колени пациента с внеш­ней стороны, справа и слева. И немного придерживает таз (только таз!) пациента. Как только пациент нашел устойчивое положение, помощник осторожно перестает его фиксировать. Если возможно, помощник встаёт впереди пациента. Психологически это поддержи­вает пациента и он уверен в страховке (фото 8.25).

Фото 8.25

Первые упражнения даются с трудом, с каждым днем пациент выполняет их более уверенно. С этого момента пациент должен лю­быми движениями, раскачиваясь вперед - назад, контролировать своё тело в пространстве. Вначале ему трудно будет удержать таз, кото­рый уходит назад. Ничего страшного. Помогите пациенту встать на четвереньки и снова повторить попытки, пока не устанут его руки, Обычно через неделю-две пациент начинает чувствовать, как бедра, словно пружины, помогают ему.

Отдохнули, лежа на животе, переходим к следующему упражнению.

ОБУЧАЕМ ПАЦИЕНТА СИДЕТЬ НА КОЛЕНЯХ

Основные требования.

1. Пациент стоит на четвереньках. Колени пациента устанавли­ваются на ширине плеч.

2. Стопы сзади разворачиваются обязательно носками наружу.

3. Поднимают пациента за надплечья. При этом он ягодицами садится на свои голени и упирается руками в бедра (фото 8.26). Как только пациент нашёл устойчивое положение, он должен на ко­роткое время оторвать одну руку и тут же вернуть ее обратно. Затем отрывает другую руку и возвращает ее в исходное положение. На короткое время отрывает обе руки. А затем возвращает их в перво­начальное положение. Далее, пытается одну руку донести до голо­вы, страхуя свою позу другой рукой (8.27). Следует смена рук, и упражне­ние повторяется. Затем обе руки пациент отрывает и поднимает их до головы. Через несколько дней в этом положении пациент свобод­но размахивает руками вверх-вниз, в стороны, сохраняя при этом вертикальное положение.

Фото 8.26               Фото 8.27

РЕКОМЕНДАЦИИ

Первые упражнения желательно исполнять со страховкой, то есть просто стоять рядом или положить на пол с обеих сторон подушки. Психологически это очень помогает, хотя в нашей практике мы ни разу не наблюдали случаев падения из этого положения. Даже толкая пациента, мы показывали ему, что из этого положения невоз­можно упасть, что помогало ему преодолевать страх перед верти­кальным положением тела в пространстве.

ОБУЧАЕМ ПАЦИЕНТА СИДЕТЬ

Пациента усаживают верхом на кушетку. Первый раз это очень трудно сделать. Главное - развести нога и расставить стопы (см. стрел­ки на фото 8.28).

Первые дни занятий не преследуют цели посадить пациента вертикально. Наоборот, раскачивая его вперед-назад с максималь­но возможной амплитудой. По возможности при наклоне вперед и назад пациент пытается опереться на руки (фото 8.28). Далее эти же упражнения выполняют, толкая пациента из стороны в сто­рону с максимально возможной амплитудой (фото 8.29). Эти уп­ражнения позволяют быстро преодолеть страх перед вертикаль­ным положением тела. Вся мускулатура, не подчиняющаяся паци­енту ниже места спинальной травмы, начинает пассивно и актив­но (спинальный автоматизм) участвовать в движениях (восстанав­ливаются позотонические рефлексы). Через 3-7 дней пациент уже в состоянии сидеть верхом на кушетке, попеременно отрывая от нее руки, и самостоятельно раскачиваться. Ноги, которые в нача­ле упражнений стоят неподвижно или пассивно заваливаются, на­чинают принимать участие в движении при раскачивании тела. Двигаются стопы, отводятся бедра. Все эти движения - признаки восстановления спинального автоматизма, который позволяет па­циенту более уверенно сидеть и удерживать спину в вертикаль­ном положении.

Фото 8.28                         Фото 8.29

РЕКОМЕНДАЦИИ

Основные ошибки, которые допускаются при попытке усадить пациента, заключаются в том, что сразу пытаются усадить его пер­пендикулярно поверхности кушетки. Согласно физиологическим представлениям, вертикальная поза - это следствие маятникообразных движений тела относительно земли. Поэтому необходимо ис­кусственно создать эти маятаикообразные движения. Такие движе­ния позволяют быстро миновать стадию ортостатических коллаптоидных реакций. Быстро проходит головокружение, исчезает страх, который наблюдается у пациентов при отсутствии опоры сзади и сбоку, как в инвалидном кресле.

"ОТБИВАЕМ" РУКИ

А. Как только руки стали подчиняться пациенту хоть немного, он должен стучать ладонями по твердой поверхности. Они будут краснеть, очень скоро в ладонях появится чувство "мурашек", жже­ние, боль - это восстанавливается чувствительность.

Б. Учимся стучать по мячу. Пациент ладонью ударяет по мячу, чтобы он отскакивал от пола. Сначала мяч будет отлетать в сторо­ну. По мере восстановления координированных движений рук паци­ента мячом будет управлять легче.

В. Врач бросает мяч пациенту. Сначала пациент отбивает его в сторону. Затем пробует его ловить.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Используйте сначала обыкновенный воздушный шарик.

2. Желательно использовать далее мяч с шероховатой поверхно­стью, предназначенный специально для реабилитации.

УСТАНОВКА ПАЦИЕНТА В ПОЛОЖЕНИИ НА КОЛЕНЯХ,
РУКИ НА КРОВАТИ

А. Пациент кладет руки на кровать. Затем помощник отодвигает таз пациента, согнув ноги в тазобедренных суставах и устанавливая колени на уровне плеч. Стопы в голеностопных суставах разводят в стороны (фото 8.30). Установив пациента, отпускают его. Он пробу­ет в таком положении подвигать туловищем, тазом вперед, назад, в стороны. Не получилось? Пробуем, пока не получится.

Б. Стали получаться движения в таком положении. Теперь пыта­емся подняться, опираясь на локти, затем на кисти, поднять голову и плечи над кроватью. Затем пациент должен пытаться влезть на кро­вать.

Очень тяжело?! Но надо! Упражнения укрепляют мышцы груд­ной клетки, спины, живота, ног и рук. Стало получаться. Попробу­ем заползти на кровать.

Фото 8.30

ОШИБКИ

1. Пациент забывает дышать.

2. Неправильная установка колен и стоп.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА СИДЕТЬ НА СТУЛЕ

Научились сидеть на кушетке, учимся сидеть на стуле. Стул дол­жен быть обязательно с жестким сиденьем, спинку приставляют к стене.

А. Усаживаем пациента на стул. Как можно шире расставляем ноги. Стопы максимально разворачиваем носками наружу. С обеих сторон и спереди стула в первые дни подкладываем подушки и одея­ла, чтобы психологически пациент был спокоен, что в случае паде­ния не причинит себе травму. Снимаем дрожание ног, ударив стопа­ми о пол.

Б. Как только вырабатывается уверенность, что пациент сидит устойчиво и не падает, начинаем тренировку с перебрасыванием ноги за ногу (фото 8.31).

Вначале можно сидеть на постели. В первые дни можно учиться и так. Это упражнение помогает пациенту уверенней чувствовать себя на стуле (площадь опоры уменьшается), также это упражнение по­могает преодолеть оставшиеся спастические явления, когда колени упрямо сходятся и не хотят отводиться в стороны.

Фото 8.31

РЕКОМЕНДАЦИИ

Как только пациент научится сидеть на стуле, нужно избегать инвалидного кресла и без крайней необходимости (выезд на улицу) в него не садиться.

Пациент должен обедать, сидя на стуле, телевизор смотреть, сидя на стуле. Все попытки пациента сидеть в инвалидном кресле нужно пресекать, используя следущие доводы: "Вы же захотели восстановить­ся и стать обычным человеком. А вы видели здоровых людей в инва­лидной коляске? В ней удобно и комфортно?! Тогда, может быть, пре­кратим реабилитацию? Вы уже добились своего: научились сидеть и управлять коляской. Вам не нужна дальнейшая реабилитация?"

Сидение па табуретках и жестких стульях вырабатывает устой­чивость при вертикализацпи тела, когда отсутствуют опоры с боков и сзади. Это необходимо, чтобы встать на ноги!

СТУЧИМ НОГАМИ

Когда пациент научится сидеть, остаточные спастические прояв­ления и периодический центральный тремор нижних конечностей будут мешать ему поставить ногу полностью на стопу. Простой и эффективный способ ликвидировать эти явления состоит в том, что­бы заставить стопу встать на пол как можно плотнее, "припечатать" ее к поверхности.

1. Для этого врач с усилием давит на нижнюю треть бедра сверху, ближе к коленному суставу. Если пятка прикоснется к полу, то тре­мор и спастика сразу исчезнут.

А. В случае, когда остаточные контрактуры мешают поставить пятку на пол, применяют следующий эффективный способ (фото 8.32, 8.33). Врач левой ладонью фиксирует нижнюю треть бедра или верх­нюю треть голени пациента ближе к коленному суставу, правой ру­кой фиксирует левый голеностопный сустав. Согнув ногу в тазобед­ренном суставе, приподнимает стопу на 10 см над поверхностью пола, а затем с размаху ставит ее на пол так, чтобы она твердо встала на поверхность пола (стучит ногой). Повторяя несколько раз упражне­ние, добиваются твердой установки всей подошвенной поверхности стопы на пол. Тремор и остаточные спастические явления при этом исчезают.

Б. То же самое проделывают с другой конечностью, соответствен­но сменив руки. Через несколько дней подошвенная область пациен­та будет сразу же становиться плотно на поверхность, одновремен­но исчезнут спастика и тремор.

Фото 8.32               Фото 8.33

2. Далее это упражнение выполняют каждый день, пока отсут­ствуют произвольные движения в голеностопных суставах. (Если возможно, то упражнение выполняет сам пациент). Согнув ногу па­циента в тазобедренном суставе, врач двумя руками держит нижнюю треть его бедра, приподнимает стопу от пола на высоту 10-15 см, отпускает ее, и стопа сама "припечатывается" к полу. Упражнение делают попеременно с левой и правой ногами.

3. В дальнейшем пациент сам проделывает эти упражнения, при­поднимая ногу за нижнюю треть бедра.

ЯВЛЕНИЯ, НАБЛЮДАЕМЫЕ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ДАННОГО УПРАЖНЕНИЯ

В первые дни стопы отекают. На своде стопы (иногда на подо­швенной области) появляются очаговые кровоизлияния. Отеки и кровоизлияния свидетельствуют об усилении кровотока. Специаль­ной терапии не требуется. На ночь ноги укладываются в положение с приподнятыми стопами. К утру отеки уменьшаются. В период оте­ков интенсивность ударов стопами о пол уменьшается, но выполне­ние упражнений не прекращается.

ОШИБКИ

Более высокий подъем стоп и очень сильные удары о пол у паци­ентов, пролежавших более трех лет неподвижно, вследствие развив­шегося остеопороза могут привести к внутрисуставным переломам. Они не требуют специального лечения, но период их консолидации может снизить скорость процесса реабилитации.

УЧИМСЯ КРУТИТЬ РУКАМИ И НОГАМИ ПЕДАЛИ ВЕЛОСИПЕДА

1. После обучения самостоятельному сидению на стуле пациента обучают крутить педали велосипеда. Посмотрите на фото, как все оказывается просто (фото 8.34). Не надо садиться на седло. Стул обя­зательно ставится спинкой к стене, потому что когда пациент начи­нает при помощи рук или помощника крутить педали, тело выгиба­ется назад, и он рискует упасть.

2. При попытке поставить на педаль стопу она предательски со­скакивает. Закрепите стопы пациента как показано на фото 8.35. Мы не рекомендуем пользоваться обувью. В обуви крутить педали лег­че, но при этом пациент потеряет множество нужных спинальных рефлексов и ослабит связочный аппарат голеностопных суставов.

Фото 8.34                            Фото 8.35

3. Закрепите стопы. Теперь снимите все нагрузки с тренажера. Попробуйте двинуть педали вперед - назад. Пациент помогает себе руками или помощник чуть-чуть поможет ему. В попытке прокру­тить педали есть момент - "мертвая точка". Путем подвижек велоси­педа к себе и от себя, а также толканием педалей вперед-назад паци­ент добивается ее преодоления. Пациент должен толкать ногу всем телом. Устав, пациент отдохнет и снова, и снова добивается преодоления этой проклятой "мертвой точки". Сегодня не получилось. Получится завтра. Как только пациент преодолеет "мертвую точ­ку", занятия велосипедом начнут приносить ему радость. Наращи­вая нагрузку, пациент увидит, как крепнут и все лучше и лучше под­чиняются ему ноги.

4. Затем, подкладывая на стул книги или подставки, но не подушки, пациент все выше поднимается и крутит педали, опять преодолевая "мертвую точку". Вот так постепенно пациент и сядет на уровень седла.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обычное седло велосипеда лучше заменить доской, идущей от руля к седлу. Доску шириной 15-20 см обтягивают поролоном. Па­циент чувствует себя на ней уверенно, и это помогает ему правильно выполнять упражнение.

2. При отсутствии тренажера используют старый велосипед, пе­ревернув его вверх колесами, поставив на седло и руль. Хорошо при­крепляют его к полу, снимают переднее колесо. Регулируют за счет седла по высоте под ноги пациента. Стул, на котором сидит паци­ент, устанавливают со стороны руля перед передней вилкой. Трена­жер готов.

3. Предварительно пациент прокручивает педали руками, (вспо­минает, как двигаются педали велосипеда). Руки также можно тре­нировать на этом тренажере с нагрузкой и без нагрузки.

4. Сначала пациент может надевать широкий поясной ремень, упражнение будет получаться легче.

ОШИБКИ

1. Пациент крутит педали велосипеда, не контролируя при этом движения коленей. Они должны идти в стороны от пациента (фото 8.34). Вначале это трудно, длительная спастика, мучившая пациен­та, сформировала ложный стереотип движений. Контроль движения коленей - это формирование правильного стереотипа движений, ко­торый необходим при ходьбе.

2. Забывают синхронизировать дыхание. Вдох. Напряжение. Тол­чок педали всем телом, ногой. Выдох.

ОБУЧЕНИЕ ХОДЬБЕ НА КОЛЕНЯХ ЗА СТУЛОМ

Пациента ставят возле стула на колени. Руками он держит сиде­нье стула. Таз при этом не касается голеней. Ноги согнуты в коле­нях. Тело и бедра на одной линии, перпендикулярно полу и коленям. Колени раздвинуты на ширину плеч. Пациент передвигает стул не­много вперед. Опираясь руками и телом на стул, передвигает одно бедро к стулу, затем - другое.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нельзя передвигать сразу оба бедра к стулу.

2. Колени пациента нужно обмотать мягкими бинтами, чтобы не поранить кожу.

3. Синхронизация дыхания. Вдох, передвигаем стул, выдох. Вдох, передвигаем бедро, выдох.

ОБУЧАЕМ ПАЦИЕНТА СТОЯТЬ И ХОДИТЬ НА КОСТЫЛЯХ

1. Вначале обучают стоять и двигаться в брусьях. Если брусьев нет, положите две трубы или 2 бруска на спинки стульев и прочно зафиксируйте их. Бруски положите параллельно друг другу на ши­рину немного шире плеч пациента. Обмотайте их поролоном.

2. Вначале колени будут пытаться согнуться, поэтому закрепите их брусками (шириной - 5 см, длиной -15 см) с обеих сторон - внут­ренней и наружной, выше и ниже колена при помощи плотных ман­жет, как показано на фото (фото 8.36, 8.37).

(На фото пациент стоит в туторах, которые мы в своей практике не применяем).

Фото 8.36              Фото 8.37

РЕКОМЕНДАЦИИ

Ручки костылей обмотайте поролоном.

2. Пациент пытается встать, поставив костыли на одной линии со стопами, а это неправильно (фото 8.36). Сначала нужно научить­ся стоять, выставив костыли вперед (фото 8.37).

3. Если пациент научился держать равновесие на костылях, то нужно учить его отрывать от пола попеременно один, затем другой костыль. И только тогда начинают обучать его ходить на костылях и переходят к следующим этапам реабилитации и тренировкам на тренажерах.

Перед каждым этапом реабилитации пациент должен ежедневно проделывать все упражнения, которые он изучил, сначала и до кон­ца в быстром темпе.

КОНТРАКТУРЫ. ПАРАЛИЧИ И ПАРЕЗЫ ОТДЕЛЬНЫХ МЫШЕЧНЫХ ГРУПП

У спинальных больных часто развиваются множественные кон­трактуры. Иногда это искусственные контрактуры, возникшие из-за принудительной фиксации стоп в положении сгибания (приведения) валиками, гипсовыми повязками или оперативного вмешательства. При сочетанных травмах, в случае внутрисуставных переломов, час­то встречаются контрактуры локтевых и голеностопных суставов, как правило сгибательные, из-за консолидации переломов под гип­совой повязкой, фиксирующей конечность в локтевом или голенос­топном суставе (фото 8.38). Чаще мышечные контрактуры возника­ют вследствие беспрерывного раздражения двигательной порции ко­решков спинного мозга как в месте перелома, так и выше и ниже места перелома позвоночника (см. раздел "Специфический ответ на неспецифический раздражитель").

Фото 8.38

ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ЛИКВИДАЦИИ КОНТРАКТУР

В первые дни реабилитации позволительно покачивание в пора­женных суставах в допустимых пределах.

1. Только через 2-3 недели от начала реабилитации, когда под­вижность сегментов позвоночного столба стала оптимальной и про­изведена, насколько это возможно, декомпрессия корешков спинно­го мозга, приступают к ликвидации контрактур.

2. Желательно, а иногда и необходимо снять пластины, которы­ми произведен спондилодез, так как они могут вызывать компрес­сию двигательных волокон и быть причиной контрактур.

3. К моменту разработки контрактур в конечностях должна быть нормализована трофика, восстановлен кровоток. Они должны быть теплыми на ощупь. Наличие ран и трофических язв на конечностях не является противопоказанием для разработки контрактур.

4. Разработка контрактур в конечностях обязательно идет от бо­лее крупных суставов к более мелким: от тазобедренного к голенос­топному. Затем разрабатываются суставы стопы и пальцев.

А. При сгибательной контрактуре вначале обязательно делают движение, продолжающее сгибание, и лишь затем производят разги­бание (фото 8.39, 8.40).

Фото 8.39                             Фото 8.40

Б. При разгибательной контрактуре производят вначале разги­бание и лишь затем сгибание.

5. В тазобедренных и плечевых суставах отрабатывают все воз­можные степени свободы движений, добиваясь максимально возмож­ной амплитуды, и лишь затем приступают к ликвидации контрактур в локтевых и коленных суставах.

6. В локтевых и коленных суставах при разработке контрактур осу­ществляют движения не только сгибания и разгибания, но и в стороны. Движение в стороны по фронтальной плоскости в этих суставах есть и в норме в виде люфта. Такие же движения в стороны осуществляют в го­леностопных и пястных суставах, в суставах кисти, стопы и пальцев.

ОШИБКИ

1. У хронических больных интенсификация процесса может при­вести к разрыву связок и надколенников.

2. Чрезмерные ротационные движения в тазобедренных и плече­вых суставах могут привести к косым переломам бедра и плеча у пациентов с остеопорозами.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработка контрактур производится с умеренной силой рас­качивающими движениями, постепенно, день за днем.

2. Нельзя подвешивать к конечностям груз для пассивной ликви­дации контрактур - это всегда приводит к травматизации связочно­го аппарата, а иногда и к переломам.

При разгибательной контрактуре коленного сустава допускается опускание конечности после занятий. Под действием собственного веса конечности контрактура будет также уменьшаться. При этом необходимо контролировать кровоток в дистальных отделах конеч­ности. При посинении кожных покровов конечность следует припод­нять, уложить на стул. После нормализации окраски кожи конеч­ность вновь опускают.

БОРЬБА С КОНТРАКТУРАМИ В ГОЛЕНОСТОПНЫХ СУСТАВАХ

Упражнение отличается тем, что вначале движения осуществля­ются в сторону контрактуры. Если контрактура сгибательная, про­должаем сгибание насколько возможно (фото 8.39) и лишь затем про­водим разгибание (фото 8.40). Если контрактура разгибательная, то вначале продолжаем разгибать соответствующий сустав и лишь за­тем начинаем сгибать его (фото 8.41, 8.42).

Фото 8.41                               Фото 8.42

ПАРАЛИЧИ И ПАРЕЗЫ МЫШЦ СТОПЫ

Параличи и парезы мышц стопы наблюдаются практически у всех пациентов со спинальной травмой. В общепринятой практике паци­ентам под подошвенную область стоп подкладывают всевозможные валики, фиксируя стопу и голень под углом 90° (формируется искус­ственная конрактура голеностопного сустава).

Мы разработали метод, который позволяет быстро и эффектив­но устранять параличи мышц, поднимающих стопу. С самого нача­ла реабилитационного процесса валики, фиксирующие стопы, уби­раются. Только после того, как в мышцах бедер и голеней появляет­ся слабый тонус, а ноги становятся теплыми, исчезают контрактуры в тазобедренных и коленных суставах, к перечисленным упражнени­ям следует добавить следующие (фото 8.41, 8.42).

Врач кладет свою ладонь на свод стопы пациента и не сгибает ее под углом 90° к голени, а наоборот, старается вытянуть ее вдоль по­верхности, на которой лежит пациент. При этом он старается макси­мально растянуть насколько возможно, не травмируя, связочный ап­парат голеностопного сустава. Вся конечность при этом не фиксиру­ется (фото 8.41). Разогнув стопу, насколько это возможно, возвраща­ют ее в обратную сторону к голени, стремясь согнуть под углом менее 90° к голени. При этом одной рукой фиксируют подошву, другой - нижнюю треть голени (фото 8.42). Сгибание и разгибание повторяют 15-20 раз. Через несколько дней стопы под вашими ладонями начнут оказывать слабое сопротивление, а затем и пружинить. Со временем, при нарастании тонуса мускулатуры нижней конечности, стопы зай­мут физиологическое положение (примерно 90° к голени).

Полностью нормальное физиологическое положение стопа зай­мет после упражнения "Стучим ногами".

БОРЬБА СО СПАСТИЧЕСКИМИ СУДОРОЖНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ

В главе 3 механизм возбуждения двигательных волокон объяс­нялся компрессией волокон и корешков костными фрагментами или разросшейся соединительной тканью выше и ниже места перелома позвоночника. Хронические спинальные больные, находясь в состо­янии гиподинамии, претерпевают дистрофические изменения мышечно-связочного аппарата. Дистрофически изменяются межпозвоноч­ные диски, происходит их дегидратация и, соответственно, умень­шение размеров и изменение формы.

Совокупность дистрофических явлений приводит к тому, что на­растающая компрессия нервных волокон из компенсированного со­стояния переходит к субкомпенсированному состоянию. Это состоя­ние неустойчиво, и периодически, даже из-за малых движений, суб­компенсация переходит в декомпенсацию. Костный фрагмент или натянувшиеся волокна мышечной и соединительной ткани сдавливают двигательное нервное волокно. Возникает спастическое сокра­щение мускулатуры. Этот механизм объясняет внезапное появление спастических судорожных проявлений. В соответствии с законом двустороннего проведения возбуждения это возбуждение распрост­ранится не только на мышечные волокна, но, как упоминалось выше, достигнет коры головного мозга, где может быть зарегистрировано электроэнцефалографом ³.

( ³ Скорость проведения импульса велика, поэтому наблюдателем возник­новения разрядов в нейронах коры головного мозга расценивается как спон­танное первичное возбуждение. Считается, что именно оно лежит в основе спастических судорожных проявлений. Этот механизм хорошо описан в не­врологии.)

Расценивая спастические проявления как нарастающую компрес­сию на уровне корешков и проводников, можно быстро и эффектив­но купировать их, независимо от сроков давности травмы.

Как только пациенту начнут производить манипуляции по опи­сываемому методу, спастические явления станут уменьшаться. В на­шей практике все спастические явления у пациентов исчезали в тече­ние 2-3 недель, и в дальнейшем рецидивов не наблюдалось.

— Спастические проявления уменьшаются, как только пациент начнет лежать на валике.

— Сами пациенты отмечают ослабление спастических проявле­ний с момента, когда они начинают лежать на животе, подперев ниж­нюю челюсть ладонями (фото 8.18).

— Еще один способ борьбы со спастикой выполняет врач. Взяв спастически сокращающуюся конечность в руки, как показано на фото 8.43 (одна рука на верхней трети голени, вторая фиксирует по­дошвенную поверхность стопы), врач жестко фиксирует конечность в руках и ведет ее туда, куда тянут спастически сокращающиеся мыш­цы. При этом врач обязательно стремится сгибать и ротировать ко­нечность до возможных крайних точек сгибания и ротации сокра­щающейся мускулатуры. Спастически сокращающаяся мускулатура, как правило, не сгибает и не приводит конечность до крайних точек. Поэтому при выполнении упражнения создается впечатление, что действия врача усиливают спастику. Стрелками на фотографии по­казаны движения, осуществляемые врачом при спастически сокра­щающейся правой конечности.

Фото 8.43

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Движения повторяются несколько раз, даже после прекраще­ния спастических проявлений (всего делаем 7-10 движений). Если другая конечность не подвержена спастике, с ней необходимо проде­лать те же пассивные движения.

2. Не противодействуйте сокращающимся мышцам.

3. Синхронизация дыхания пациента с движениями обязательна! В момент приближения коленного сустава к животу - выдох. Рас­прямление конечности - вдох.

4. Всем больным необходимо сделать рентгеновские снимки та­зобедренных суставов.

В нашей практике у 3 пациентов с травмой шейного отдела по­звоночника перед реабилитацией были диагностированы самопро­извольные вывихи тазобедренных суставов, которые и являлись при­чиной спастических судорожных сокращений мускулатуры. После вправления этих вывихов спастические судорожные явления исчез­ли. Показателен следующий пример.

Подполковник 3..42 лет, инвалид 1 группы, в 1984 году перенес опера­цию по поводу доброкачественной опухоли шейного отдела спинного моз­га. Во время операции была проведена ревизия, потребовавшая дополни­тельной скелетотомии от III шейного до IV грудного позвонков. Оператив­ное вмешательство производилось задним доступом. При ревизии удалена киста, располагающаяся по задней поверхности спинномозгового канала с вовлечением в процесс оболочек и вещества спинного мозга с уровня С_IV по Тh_II (так записано в протоколе операции). Спондилодез не был произведен! После операции у пациента развилась тетраплегия. Спастические судорож­ные сокращения с вовлечением всей мускулатуры тела все 7 лет (!) изматы­вали больного. 2 раза в год пациент проходил обследование в госпиталях и реабилитационное лечение в Крыму. Состояние прогрессивно ухудшалось.

При поступлении к нам в феврале 1991 г. у пациента отмечалось дистро­фическое изменение всех мышечных групп. При росте 190 см - масса 65 кг. Верхние и нижние конечности в положении супинации. Частые спастичес­кие судорожные проявления всей мускулатуры тела, начинающиеся с ниж­них конечностей. В момент спастических сокращений развивается диффуз­ный цианоз, иногда непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Голос тихий, слабый. Одышка в покое 20 в минуту. АД 90/60 мм. рт. ст. Пульс - 96 ударов в минуту. Чувствительность отсутствует ниже уровня первого реб­ра. Кожные покровы ниже первого ребра холодные. Может делать слабые движения верхними конечностями, чувствительность в предплечьях и кис­тях отсутствует. Предплечья и кисти холодные на ощупь. Перевороты тела и другие произвольные движения отсутствуют. Все годы болезни пациент принимал противосудорожные, обезболивающие, седативные средства, но спастические явления нарастали. До начала реабилитации пациенту были сделаны рентгеновские снимки тазобедренных суставов. На рентгенограм­ме был обнаружен двусторонний полный вывих тазобедренных суставов. Произведено вправление вывихов тазобедренных суставов по способу Джа­нелидзе, которое не вызвало особых затруднений из-за отсутствия тонуса дистрофически измененной мускулатуры. Момент вправления сопровождал­ся громким звуком удара кости о кость. После каждого вправления пациент отмечал "необычайное чувство облегчения, как будто снимали груз с шеи". После вправления вывихов обоих суставов гипертонус в верхних и нижних конечностях исчез. Все группы мышц тела и конечностей стали мягкими. Дыхание стало более глубоким. Пассивные движения во всех суставах верх­них и нижних конечностей в полном объеме. После вправления вывихов нижние конечности вытянулись и заняли обычное положение (раньше были полусогнуты в коленях и ротированы стопами вовнутрь). Пациент сразу захотел спать и спал 3 суток (!) с короткими пробуждениями на обед и прием лекарств. Через 40 минут после вправления вывихов у пациента поднялась температура до 38,5°. Нижние и верхние конечности, тело ниже уровня 1 ребра стали теплыми на ощупь. В области тазобедренных суставов появи­лись отеки, которые в течение суток распространились на все конечности. Проводилась симптоматическая терапия (жаропонижающие) в течение 7 дней, обильное питье, аскорбиновая кислота до 2 г в сутки перорально.

Через 3 дня начаты реабилитационные мероприятия по описанной тех­нологии. Через 7 дней отеки на конечностях уменьшились. Появился сла­бый тонус во всех мышечных группах верхних и нижних конечностей, кож­ная чувствительность по всей поверхности тела. У пациента появился хоро­ший аппетит, он стал быстро прибавлять в массе. Мышцы стали заметно увеличиваться в объеме. Спастические судорожные явления больше не на­блюдались. Через месяц пациент мог передвигаться на четвереньках. Через 2 месяца пациент смог стоять на ногах. Удивительно, но факт: у пациента восстановились все виды чувствительности, в том числе и болевая, по всей поверхности тела и конечностей. Особого внимания заслуживает полное вос­становление проприоцептивной чувствительности, несмотря на то, что на операции у него было "удалено опухолсвидное образование с вовлечением в процесс задних отделов спинного мозга", где, как известно, расположены проводящие пути проприоцептивной чувствительности. Восстановилось во­левое управление функциями тазовых органов. Через 3 месяца пациент вы­писался в удовлетворительном состоянии. Было восстановлено волевое уп­равление верхними и нижними конечностями. Пациент направил докумен­ты на врачебно-экспертную комиссию с целью изменения группы инвалид­ности. Контрольное наблюдение через год - признаков рецидива не отмеча­ется.

Этот пример показателен тем, что причина спастических судо­рожных проявлений была не столько в факте операционной травмы шейно-грудного отдела спинного мозга, сколько в двусторонних спонтанных вывихах тазобедренных суставов, произошедших, по-видимому, после операции. Основной диагноз, отсутствие чувстви­тельности ниже места поражения и тяжесть состояния не дали воз­можности врачам заострить внимание на вывихах тазобедренных су­ставов. Этот пример подчеркивает необходимость рентгенодиагно­стики тазобедренных суставов у пациентов со спастическими прояв­лениями.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ. ДЕФЕКАЦИЯ

С момента начала интенсивной реабилитации у пациента начи­нает восстанавливаться перистальтика кишечника. В первые дни в момент занятий возможно непроизвольное отхождение каловых масс. После туалета занятия продолжают. Атонические запоры будут че­редоваться со спастическими. Затем перистальтика нормализуется, и акт дефекации не будет вызывать особых проблем. Начнут само­стоятельно отходить газы. Возможно, что первые месяцы придется периодически пользоваться слабительными средствами или специ­альными свечками. Как только пациент начнет уверенно сидеть на стуле (не в кресле), предлагаем пациенту сделать специальный стуль­чик-туалет (с отверстием в сиденье).

На второй месяц от начала реабилитации, каждый день в одно и то же время, пациент должен вставить свечку, сесть на этот стульчик и опорожнить кишечник. Можно применять "Регулакс" за 8 часов до дефекации. Со временем у пациента выработается условный реф­лекс на время и место, и он сможет совершать акт дефекации само­стоятельно.

РЕГУЛЯЦИЯ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

Как только пациент начнет много пить, у него станет выделяться большое количество мочи. Старайтесь, чтобы пациент сконцентри­ровал внимание на своих ощущениях. Обычно в момент прохожде­ния мочи по уретре пациенты чувствуют "ползанье мурашек по коже".

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Научите пациента отличать "ползанье мурашек" по коже при мочеиспускании от других видов чувствительности.

2. У многих спинальных больных стоит катетер. В первые месяцы нельзя перевязывать его. Во время занятий мочеотделение усилива­ется, усиленно начинают отходить камни, гной, отторгаемые клетки мочевыводящих путей, иногда даже примесь крови. Присоедините катетер к мочеприемнику или к полиэтиленовому пакету (фото 8.24). После занятий, рассматривая содержимое пакета, можно увидеть, сколько мочи и разных примесей выделилось. Если появились гной, камни, кровь, то в течение недели пациент должен принимать левомицетин по 0,5 г 6 раз в день или другие антибиотики. Со временем моча начнет светлеть и станет обычного желтого цвета. У всех паци­ентов, длительное время пролежавших без движения, развиваются мочекаменная болезнь и сопутствующая инфекция мочевыводящих путей. При выполнении упражнений скоростной реабилитации у всех пациентов начинают интенсивно отходить камни. Поднимается тем­пература, выделяется обильный пот, меняется цвет мочи от красно­го до мелочно-белого. Так как чувствительности ниже поражения спинного мозга нет, то эти симптомы из-за отсутствия болей вводят врачей в заблуждение. Анализ мочи поможет установить диагноз. Прекращение занятий приводит к уменьшению симптоматики, во­зобновление занятий приведет вновь к проявлению этих симптомов. Необходимо снизить нагрузки, но не прекращать занятия. Назнача­ют но-шпу, баралгин, левомицетин, толокнянку, укроп, промывание мочевого пузыря фурациллином, обильное питье. Со временем на фоне реабилитационных занятий все камни отойдут, почки и мочевыводящие пути очистятся, и эти симптомы перестанут беспокоить пациента. Тогда нужно удалить катетер и учиться обходиться без него.

3. Теперь акцентируйте внимание пациента на ощущениях, ко­торые возникают перед мочеиспусканием. Пациент начинает ана­лизировать свои ощущения, на которые раньше не обращал внима­ние. Теперь главное - вовремя подставить судно или заменяющий его сосуд.

4. Когда мочевыводящие пути очистятся от камней и прочих при­месей, процесс мочеиспускания приобретет рефлекторный характер (с интервалом от 45 минут до 3 часов).

5. Когда пациент научится чувствовать позывы на мочеиспуска­ние, начинают тренировать мочевой пузырь. В момент позыва под­ставляют судно, и пациент пытается отвлечься от этого чувства, счи­тая вначале до 10, а затем до 100 и более. Контролируйте, сколько времени пациент может удерживать мочу. Пациент может отвлечься по-другому: рисовать, петь песни и т.д. Вскоре он обнаружит, что сам позыв на мочеиспускание длится недолго, а управлять мочевым пузырем все легче и легче. Объем выделяемой мочи будет постепен­но увеличиваться и достигнет 250-300 мл.

Да, будут срывы: и непроизвольная дефекация, и мочеиспускание, особенно в первые месяцы. Все как у маленьких детей, у кото­рых вырабатывают условный рефлекс на эти проблемы. Так посте­пенно восстановится управление тазовыми органами.

БАНЯ И САУНА

В своей практике автор начинал приучать пациентов к парной с того момента, как у них восстанавливался кровоток в конечностях, и прекращались гнойные выделения из ран. На раны накладывали бинтовые повязки и помещали пациента в парную или сауну на то время, которое он мог выдержать. Очень скоро все пациенты с не­терпением ждали, когда их снова отнесут (отвезут, отведут) в пар­ную. С этого момента также приучают пациентов загорать на солн­це. Отрицательных симптомов не наблюдалось.

СОЛНЕЧНЫЕ И УЛЬТРАФИОЛЕТОВЫЕ ВАННЫ

С момента, когда в конечностях у пациента восстановится крово­ток и они станут теплыми, необходимо постепенно приучать паци­ента к прогулкам на свежем воздухе.

Пациентов укладывают на террасе полностью раздетыми, где они загорают. На это время снимают повязки с ран на месте пролежней. Ультрафиолетовое облучение способствует их заживлению. Начи­нают процедуры с 15-20 минут, постепенно увеличивая время пре­бывания на солнце. К концу первого месяца пациенты практически целый день пребывают на открытом воздухе, под лучами солнца, где занимаются упражнениями и даже принимают пищу.

У хронических спинальных больных страх перед солнечными лу­чами обусловлен появлением ожогов от солнечных лучей, которые они получали раньше. Следует объяснить им, что раньше у них была на­рушена работа вегетативной нервной системы, и поэтому реакция кожи была неадекватной. После восстановления деятельности и трофичес­кой функции вегетативной нервной системы ожоги им не страшны.

Ультрафиолетовое облучение способствует переводу неактивной формы витамина Д в активные метаболиты, необходимые для улуч­шения фосфорнокальциевого обмена, укрепления мышц, костей, улучшения работы нервной системы и внутренних органов.

У хронических спинальных больных из-за нарушения обмена кальция развивается остеопороз, дистрофия всех групп мышц, по­этому одновременно с приемом солнечных ванн, через 2-3 недели от начала реабилитации, им назначают препарат "Кальцинова". Он содержит в своем составе помимо ионов кальция витамины и микро­элементы, необходимые для восстановления нарушенных функций и улучшения регенерации тканей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Берсенев В.А. Шейные спинномозговые узлы. - М.: Медицина, 1980.

2. Вейсс М., Зембатый А. Физиотерапия / Пер. с польского - М.: Медици­на, 1986.

3. Гайдар Б.В. и соавт. Реабилитация раненых и больных нейрохирурги­ческого профиля // Медицинская реабилитация раненых и больных./ Под ред. Ю.Н. Шанина.- СПб.: Спец.лит., 1997.- С. 490-518.

4. Гойденко В.С., Ситель А.Б., Галанов В.П., Руденко И.В. Мануальная терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. - М.: Ме­дицина, 1988.

5. Долинин В.А..Решетников В.Е. Реабилитация раненых и больных в си­стеме их этапного лечения. - Л.: Изд-во ВМедА, 1981.

6. Епифанов В.А., Мошков В.Н., Антуфьева Р.И. и др. Лечебная физичес­кая культура / Под ред. В.А. Епифанова. - М.: Медицина, 1987.

7. Ерюхин И.А. Травматическая болезнь - общепатологическая концеп­ция или нозологическая категория? // Вест. травматологии и ортопедии. -1994, №1.

8. Иргер И.М. Нейрохирургия. - 2-е изд., перераб. и доп.- М.: Медицина, 1982.

9. Картавенко В.И., Быстрова Т.В. Пути снижения летальности при зак­рытой травме груди и живота / Сочетанные ранения и травмы. - СПб., 1996.

10. Качесов В.А. Скоростная реабилитация пациентов с тетраплегией / Материалы Российского Национального конгресса "Человек и его здоро­вье". - СПб: Тонэкс.

11. Качесов В,А. Клинические проявления и некоторые способы профи­лактики профессиональных заболеваний стоматологов - остеохондроза и пле-челопаточного периартрита // Новое в стоматологии. -1998. - №4.

12. Качесов В.А, Патент №2086225 от 10.08.1997.

13. Качесов В.А. Лечение контрактур // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологической и кли­нической практике. - СПб, 1998. - №29.

14. Качесов В.А. Лечение плечелопаточного периартрита // Усовершен­ствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, меди­ко-биологической и клинической практике. - СПб, 1998. - №29.

15. Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокоров Е.С. и др. Теоретические осно­вы реабилитации при остеохондрозе позвоночника. - Новосибирск, 1983.

16. Коган О.Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спин­ного мозга. - М.: Медицина, 1975.

17. Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. - М.: Медицина, 1988.

18. Левит К. и др. Мануальная медицина / Пер. с нем. - М.: Медицина, 1993

19. Немченко Н.С., Ерюхин И.А., Шанин В.Ю. Постагрессивный обмен веществ при тяжелой механической травме // Вест. хирургии. - 1991. - №4.

20. Пожариский В.Ф., Ключевский В.В. Структурная статистика механи­ческих травм // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1991. - №8.

21. Пожариский В.Ф. Политравмы опорно-двигательной системы и их лечение на этапах медицинской эвакуации. - М.: Медицина, 1989.

22. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы: Ру­ководство. - Йошкар-Ола: Мар. кн. из-во, 1983.

23. Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. - М.: Медицина, 1978.

24. Травматическая болезнь / Под ред. И.И. Дерябина, О.С. Насонкина - Л.: Медицина, 1987.

25. Трубников В.Ф., Попов И.Ф., Ковалев С.И. Особенности лечения по­вреждений таза и конечностей у пострадавших с сочетанной и множествен­ной травмой // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1987. - №7.

26. Трубников В.Ф., Попов И.Ф., Лихачев В.А., Истомин Г.П. Дискусси­онные вопросы лечения повреждений опорно-двигательного аппарата при множественной и сочетанной травме // Ортопедия, травматология и проте­зирование. - 1984. -№5.

27. Фролов Г.М., Прокин Б.М., Росков Р.В., Абросимов А.В. Особеннос­ти консолидации переломов и инвалидность у пострадавших с политрав­мой и шоком / Теоретические и практиеские аспекты проблемы травмати­ческого шока. - Л., 1991.

28. Шанин В.Ю., Гуманенко Е.К. Клиническая патофизиология тяжелых ранений и травм. - СПб: Специальная литература, 1995.

29. Шухова Е.В. Реабилитация детей с заболеваниями нервной системы. - М.: Медицина, 1979.

30. Юмашев В.Г, Ренкер К. Основы реабилитации. - М.: Медицина, 1973.

31. Яременко Д.А., Быкова О. В. Восстановление трудоспособности пост­радавших при дорожно-транспортных происшествиях: Сообщение 2. Инва­лидность // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1987. - №2.

32. Медицинская реабилитация раненых и больных / Под ред. Ю.В. Ша­нина. - СПб: Специальная литература, 1997.

33. Руководство по кинезиотерапии / Под ред. Л. Бонева - София: Меди­цина и физкультура,1978.

34. Cattermale H.R. Injury from hovercraff racing // Injury. - 1997. - 28,1.- 25-27.

35. Peti G.X. et al. Reolantation of four severed limbs in one patient // Injury -1997.-28, 1.-73-76.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7   ..