содержание   ..  1  2  3  4  5  ..

Глава 4

ДОПОЛНЕНИЕ К ПАТОГЕНЕЗУ СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМЫ. ПОНЯТИЕ О ВЕРТЕБРОКОСТОСТЕРНАЛЬНОМ НЕЙРОВИСЦЕРАЛЬНОМ БЛОКЕ

Основные причины и патогенез спинальной травмы достаточно хорошо описаны в соответствующих руководствах (1-3,7). В данной главе заостряется внимание на дополнительных патогенетических звеньях, которые необходимо знать при проведении интенсивной реабилитации.

При травме позвоночника, помимо повреждений, которые хоро­шо просматриваются на рентгенограммах, всегда имеются ротации и передние или задние смещения в других отделах позвоночника, не определяемые рентгенологически (рис. 4.1 - 4.4). Так, при падении на копчик, помимо перелома копчиковых и поясничных позвонков, при распространении ударной волны по оси позвоночника на высоте груд­ного кифоза происходит смещение позвонка кзади в области Th₅ - Th₆ (рис. 4.2). Клинически это подтверждается кратковременным апноэ в момент травмы, нарушением экскурсии грудной клетки, снижением функции внешнего дыхания при дальнейшем течении заболевания (14). В подостром периоде травмы при пальпации в месте смещения по­звонков можно определить локальную болезненность (11). Во время проведения интенсивной реабилитации в этом месте через 2-3 недели появляются подкожные, внутрикожные кровоизлияния (фото 4.1). 

Фото 4.1

При хлыстообразном переломе шейного отдела позвоночника, например в автокатастрофах, наблюдается тракция позвонков в груд­ном отделе вперед (рис. 4.4) вследствие инерции движения сиденья автомобиля. Так как эта дислокация позвонков грудного отдела на­ходится в "немой" зоне, то есть ниже места повреждения, в зоне на­рушенной чувствительности, то клиника такой травмы ничем себя не проявляет. Лишь иногда на рентгенограмме вследствие упругой деформации, возникающей при движении позвонков вперед, могут отмечаться переломы ребер. Наличие переломов ребер подтвержда­ет тракцию соответствующих позвонков вперед независимо от меха­низма травмы. Такого смещения позвонков достаточно для разви­тия компрессии корешков в "немой" зоне (2,3,8-13).

ПОНЯТИЕ О ВЕРТЕБРОКОСТОСТЕРНАЛЬНОМ НЕЙРОВИСЦЕРАЛЬНОМ БЛОКЕ

Анатомофизиологические особенности строения грудной клетки определяют подвижность грудного отдела позвоночника вокруг фрон­тальной оси и незначительную его подвижность вокруг вертикальной оси - ротационный люфт. Такие особенности движения обусловлены креплением ребер к позвоночнику и грудине. Причем крепление реб­ра к двум смежным позвонкам образует сустав, а крепление ребра к грудине образует полусустав (18). При мощных воздействиях на орга­низм в целом распространение упругой волны приводит к деформа­ции реберных дуг, в результате чего нарушается конгруэнтность по­верхностей в костостернальных сочленениях. Компенсаторно выше и ниже места нарушения конгруэнтности произойдет вторичная рота­ция ребер, и таким образом будут нарушены все костостернальные сочленения. В местах наибольшей деформации произойдет ротация соответствующих позвонков вокруг вертикальной оси, которую на рентгенограммах можно определить по отклонению какого-либо ос­тистого отростка от линии, соединяющей все остистые отростки груд­ного отдела позвоночника (от C₇ до Th₁₂). Эта постдеформационная ротация сохраняется и после окончания воздействия деформирующе­го фактора из-за несовпадения конгруэнтных поверхностей в костос­тернальных сочленениях и называется вертеброкостостернальным нейровисцеральным (ВКСНВ) блоком. Здесь понятие "блок" подразуме­вает нарушение подвижности в указанных сочленениях.

Принято считать, что компрессия корешков развивается при уменьшении межпозвоночных отверстий на одну треть (3,5,7,9). Твер­дая мозговая оболочка, окутывая корешки спинного мозга, при вы­ходе из межпозвоночных отверстий переходит в надкостницу - вто­рой листок твердой мозговой оболочки. Такое строение обусловли­вает ее натяжение и раздражение рецепторов твердой мозговой обо­лочки при уменьшении просвета межпозвоночных отверстий даже меньше, чем на одну треть. Возникновение клиники корешкового синдрома в этом случае определяется натяжением твердой мозговой оболочки, а не компрессией корешков (1,2,4-7,9,17). Такая клиника может иметь невыраженный характер и на фоне основной травмы не диагностироваться. При хронизации процесса сопутствующие вос­палительные изменения и разрастание в этих местах элементов со­единительной ткани приведут к стойкому нарушению проводимос­ти по волокнам, входящим в состав корешков (1,3,7,8). Нарушение проводимости по нервным волокнам вызовет нарушение функции иннервируемых органов, что в свою очередь приведет к искажению информации, поступающей от органов в спинной мозг (1,2,5,6,14). Так формируется нейровисцеральный блок. Здесь термин "блок" оз­начает блокаду проводимости. Слово "висцеральный" в данном слу­чае означает не только внутренние органы, но и другие эффекторы, в том числе и поперечнополосатую мускулатуру. Объединяющее на­звание "вертеброкостостернальный нейровисцеральный блок" под­разумевает нарушение подвижности в вертеброкостостернальных сочленениях и нарушение проводимости по нервным проводникам от спинного мозга до эффектора и от эффектора к спинному мозгу (1,6,14,16,17).

В общей клинической практике не учитывается формирование вер­теброкостостернальных нейровисцеральных блоков. Если же разви­тие хотя бы части клинической картины объяснять формированием ВКСНВ-блоков, то закономерно, что их устранение должно привес­ти к регрессу многих симптомов.

Развитие изменений в области травматических повреждений спин­ного мозга препятствует прохождению сигналов в нижележащие от­делы. Спаечные процессы препятствуют циркуляции спинномозго­вой жидкости, нарушают метаболизм проводящих путей, оболочек, корешков и нервов, искажают или полностью блокируют прохожде­ние сигналов от рецепторов к коре головного мозга, от коры к эф-фекторам (2-4,7-9). При восстановлении подвижности позвоночных сегментов колебания, возникающие в структурах спинного мозга и его оболочках, приведут к изменениям в спайках, возможно, к их разрыву, улучшению циркуляции спинномозговой жидкости, восста­новлению нарушенного метаболизма и улучшению работы нейро­нов спинного мозга ниже места поражения.

Цепочки узлов вегетативной нервной системы, расположенные паравертебрально, также претерпевают компрессию в результате травмы (5,7,16,17). Компрессия развивается вследствие смещения костных фрагментов разрушенных позвонков или вследствие сдавления мягкими тканями при ротации и тракции позвонков при раз­витии ВКСНВ-блока. Специально подобранные механические воз­действия приведут к восстановлению нарушенной структуры позво­ночника и декомпрессии вегетативных нервных стволов. Вегетатив­ные синдромы, возникшие при спинальной травме, будут регресси­ровать, что и наблюдается при интенсивной реабилитации.

* * *

Такой взгляд на патогенез спинальной травмы позволил создать тракционную ротационную манипуляционную технологию интен­сивной реабилитации больных со спинальной травмой. Следует от­метить, что применение разработанной технологии не устраняет па­тологический очаг - перелом позвоночника и повреждение спинного мозга, а устраняет лишь патогенетические факторы, утяжеляющие клинику заболевания, - ВКСНВ-блоки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Адо А.Д. Патологическая физиология. - М.: Медицина, 1980.

2. Бадалян Л.О. Детская неврология. - М.: Медицина, 1984.

3. Базилевская З.В. Закрытые повреждения позвоночника. - М.: Медгиз, 1962.

4. Верещагин Н.В. Справочник по неврологии. - М.: Медицина, 1989.

5. Георгиева С.А. и соавт. Физиология. - М.: Медицина, 1986.

6. Држевецкая И.А., Транквилитати Н.Н. Нейровегетативная блокада и углеводный обмен. - М.: Медицина, 1973.

7. Зайко Н.Н. Нервная трофика и дистрофический процесс // Руковод­ство по патологической физиологии. - М.: Медицина, 1966. - Т.4.

8. Ивановская Т.В., ЦинзерлингА.В. Патологическая анатомия. - М.: Ме­дицина, 1971.

9. Иргер И.М. Нейрохирургия. - М.: Медицина, 1982.

10. Качесов В.А. Мануальная терапия в лечении ложных суставов // Лож­ные суставы костей / Под ред. В.М. Гайдукова - СПб: Наука, 1998. - С.89.

11. Качесов В.А. Мануальная терапия в практике травматолога-ортопе­да // Мануальная терапия в практике травматолога-ортопеда / Под ред. В.М. Гайдукова - СПб: САВОЖ, 1998.

12. Качесов В.А. Мануальная терапия в системе реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательной системы / Материа­лы Российского Национального конгресса "Человек и его здоровье". - СПб: Тонэкс, 1998.

13. Качесов В.А. Скоростная реабилитация пациентов с тетраплегией / Материалы Российского Национального конгресса "Человек и его здоровье". - СПб: Тонэкс, 1998.

14. Неговский В.А. Основы реаниматологии. - М.: Медицина, 1977.

15. Павлов С.Е. Основы теории адаптации и спортивная тренировка // Теория и практика физической культуры. - М., 1999. - №1. - С.12.

16. Харкевич Д.А. Ганглионарные средства. - М.: Медицина, 1962.

17. Эккерт Р., Рэнделл Д., Огастин Дж. Физиология животных / Пер с англ. - М.: Мир, 1992.

18. Юмашев Г.С., Епифанов В.А. Оперативная травматология и реаби­литация больных с повреждением опорно-двигательного аппарата. - М.: Ме­дицина, 1983.

Глава 5

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ОБ ОСНОВНЫХ ГРУППАХ БОЛЬНЫХ, ПРОШЕДШИХ ИНТЕНСИВНУЮ РЕАБИЛИТАЦИЮ ПОЗВАНОЧНИКА

За период с 1987 по 1999 год прошли интенсивную реабилитацию по описываемой технологии 87 пациентов с травмами позвоночни­ка и спинного мозга различной локализации. В основном это были пациенты трудоспособного возраста. В остром периоде, через 7-14 дней после травмы, было 7 пациентов (8%) в возрасте от 43 до 52 лет. К ним на фоне основного лечения применялись щадящие методы ин­тенсивной реабилитации с целью улучшения функции внешнего ды­хания, улучшения трофики тканей, профилактики пролежней. В даль­нейшем эти больные продолжили лечение по общепринятым мето­дам в других отделения и стационарах (табл. 5.1).

Таблица 5.1

Распределение больных по возрасту и полу

Остальные пациенты (80 человек - 92%) поступали в отдаленных периодах (от 1 года до 15 лет) после травмы. Все пациенты перед поступлением проходили многочисленные курсы лечения и реаби­литации в специализированных стационарах. Следует подчеркнуть, что, несмотря на проведенные ранее реабилитационные мероприя­тия, болезнь у этих пациентов прогрессировала: усиливались дист­рофические проявления, нарастали трофические нарушения, ухудша­лись функции внутренних органов.

Особую группу составили пациенты с травмой шейного отдела

(31 человек - 35,7%) с явлениями тетраплегии, которые не могли себя обслуживать, поворачиваться в постели и требовали очень тщатель­ного ухода. У всех пациентов после травмы были произведены опе­ративные вмешательства передним или задним доступом с последу­ющим спондилодезом аутокостью или металлическими пластинами.

Эта была наиболее тяжелая группа пациентов как по физическо­му, так и по психическому состоянию.

С повреждением позвоночника в области С_I – С_II больных не было. Перелом С_III отмечался у одного пациента. Основная масса боль­ных с тетраплегиями имела повреждения позвоночника в области С_V – С_VI (24 человека - 77% от общего числа больных с травмой шей­ного отдела). Из них сочетанная травма отмечалась у 9 человек (37,5%). Характеристика сочетанной травмы определялась наличи­ем ложных суставов в области нижних конечностей или неправиль­но сросшимися переломами нижних конечностей, что существенно затрудняло реабилитацию и сказывалось на результатах ее перво­го этапа (табл. 5.2).

Таблица 5.2

Локализация травмы

Деформация в виде клина Урбана отмечалась у 32 пациентов с травмами грудного и поясничного отделов (57%). Такой тип дефор­мации также ухудшает результативность первого этапа реабилита­ции.

Ввиду актуальности проблемы реабилитации больных с тетрап­легиями основная часть книги посвящена этому вопросу.

содержание   ..  1  2  3  4  5  ..