Техника наложения швов в хирургии

При закрытии операционных ран и ран • травматического происхождения следует стремиться к тому, чтобы инструменты и шовный материал как можно меньше травмировали ткани. Принципы выбора иглы и шовного материала показаны на стр. 47. Очень важно и то, как хирург ведет иглу через ткани. Для поднятия краев раны необходимо использовать соответствующие вспомогательные инструменты: тонкие, одно- или двузубые крючки, возможно, сконструированный специально для этой цели пинцет.

Сам шов выполняется так: когда игла • с поверхности кожи вводится в направлении плоскости разреза, навстречу крючком поднимают внутренний край кожи; когда же игла выходит из ткани, крючок поддерживает поверхность кожи у места ее выхода. Точное расположение узлового шва и атравматичная техника наложения швов одинаково требуют того, чтобы проведение иглы через ткани было двухмомент-ным: вкалывание и выведение иглы должно проводиться в два этапа, самостоятельными движениями.

При наложении швов может быть исполь-зован и пинцет с мелкими острыми зубчиками, но и им нельзя сдавливать края раны, а можно лишь изнутри осторожно приподнять их, как крючком, или же снаружи поддержать кожу напротив иглы.

Следует категорически отказаться от ис- пользования при наложении швов двух хирургических (зубчатых) пинцетов. В таких слу-

чаях ассистент обычно сдавливает пинцетами и поднимает («сближает») противолежащие края раны, в то время как оперирующий хирург одним движением сшивает их; затем при непрерывном сжатии тканей пинцетами он (как правило, прилагая излишнюю силу и дергая) завязывает нити. Следы этой устаревшей вредной практики наложения швов обычно хорошо видны на коже: в конце операции глубокие вдавлепия, позднее — образование ступенчатого рубца. Эта практика сшивания не только вредна, но и совсем излишня, поскольку никакими насильственными манипуляциями не удастся достигнуть полного сближения краев раны, их адаптации, если плохо наложены швы.

Прошивать оба края раны одним движе-нием можно только в случае закрытия малых поверхностных ран. В таких случаях нет необходимости во вспомогательных инструментах, а сближают края раны с помощью пальцев.

Вспомогательным инструментом, успешно • применяемым при наложении швов, является сконструированный Меннигом (Mennig) крючок с ушком, оконцем. На одном конце этого инструмента -- острый, двузубый крючок, другой же конец его заканчивается ушком. Крючковатый конец инструмента используется при вкалывании иглы, а конец его с ушком — при ее выведении; при этом рука движется только в запястье, захват инструмента не меняется.

Простой узловой шов

Простой узловой шов должен обеспечи-вать соединение краев раны без образования «мертвого пространства». Это достигается точным сближением соотносящихся тканевых элементов и краев эпителиального слоя. При выполнении шва следует захватывать подкожной и соединительной ткани больше, чем эпителиального слоя и дермы, с тем чтобы глубжележащие слои своей массой теснили вышележащие слои кверху. Иглу вкалывают в эпителиальный слой у края раны, отступив от него на 4—5 мм, затем косо проводят в подкожной соединительной и жировой ткани, все более удаляясь от края раны. Достигнув одного уровня с основанием раны, игла поворачивается в направлении средней линии и вкалывается в самой глубокой точке раны. Игла должна проходить строго симметрично и в тканях другого края раны. В шов попадет одинаковое количество тканей.

Если иглу вколоть в эпителиальный слой • вдали от края раны и провести ее к средней линии раны, в шов попадет большее количество тканей из поверхностных слоев, и при завязывании узла масса этих тканей оттеснит края раны внутрь и вниз. Край эпителиального слоя заворачивается внутрь, а дерма вклинивается в поверхность раны. Воспрепятствовать такому положению краев раны не удается даже с помощью хирургических пинцетов.

Рану, один край которой отпрепарован, • мобилен, а другой прочно фиксирован к основанию, ушивают так: шить начинают с мобильного края раны, выводя иглу из глубины

раны к кожной поверхности на прочно фиксированном краю ее. Так сшиваются, например, кожные лоскуты на питающей ножке с отпрепарован-ным краем воспринимающего ложа.

npii соединении краев рапы, имеющих • неодинаковую толщину, прежде всего следует прошивать более тонкий край. Игла, вколотая у края эпителиального слоя, проводится в подкожной жировой клетчатке косо кнаружи, чтобы расстояние между местом ее введения и выведения на двух краях раны (измеряемое на поверхности этой раны) было всегда одинаковым.

При простом узловом шве узлы должны • завязываться так, чтобы они располагались на одной стороне раны, а не над ней. Если оба края раны одинакового характера, безразлично, на какой из сторон расположить узлы. При соединении краев раны неодинакового характера узел должен располагаться на более индифферентной стороне. Таким путем мы предохраним более важный с точки зрения заживления край раны от давления узла и относительно большей травмы при снятии шва. Поэтому, например, при наложении шва в области глаза узел должен располагаться на стороне, противоположной краю волокнистого хряща века (тар-зуса), при наложении шва в бороздке крыльев носа - - на щечной стороне, на границе губы - над кожей губы, перед ухом - - на стороне ушной раковины. При вшивании кожных лоскутов на питающей ножке узел должен располагаться не на лоскутах.

Адаптирующие узловые швы

Если края раны чрезмерно подняты, подпре-парованы, неодинаковой толщины, лучше применять вертикальный матрацный шов (шов Мак-Миллана или Донати). Этот шов обеспечивает закрытие раны без образования «мертвого пространства» на всю глубину. Для соединения краев поверхностных ран применяется горизонтальный матрацный шов. Он обеспечивает максимальную адаптацию краев.

Выполнение вертикального матрацного • шва начинают с вкалывания иглы в кожу косо-кнаружи (1) на расстоянии 2—3 см от края раны. Затем игла проводится в направлении основания раны. Кончик иглы должен быть выведен в самой глубокой точке плоскости разреза. Прошивается основание раны, и игла выводится через другой край ее, симметричноместу вкалывания (2.) Точки вкалывания и выведения иглы на поверхности кожи должны отстоять от краев раны на одинаковые расстояния (α-b). Игла вновь вкалывается на той стороне, где мы вывели ее, в нескольких мм от края раны, причем так, чтобы она вышла посредине слоя дермы (3). На противоположной стороне игла выводится на поверхность кожи также через середину дермы (4). Поверхностная часть стежка должна быть выполнена так, чтобы расстояние точек вкалывания и выведения иглы от края раны, то есть место

появления иглы в дерме по обеим сторонам было одинаковым (с = d и е = f). Затягиванием правильно наложенного вертикального матрацного шва края раны точно сближаются и фиксируются к основанию, несколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно сопоставляются (5). Вертикальный матрацный шов можно накладывать, вдевая нить в две иглы. Для более глубоких стежков используется большая игла, а для поверхностных - меньшая. Обе иглы в таких случаях ведутся с одной стороны раны так, чтобы точки их выведения всегда приходились на другую ее сторону.

Горизонтальный матрацный шов выпол-няется следующим образом: атравмати-ческую иглу с очень тонкой нитью (3-0—5-0) вкалывают в 2—3 мм от края раны так, чтобы игла вышла через середину плоскости разреза. На другом крае раны игла должна быть выведена подобным же образом, симметрично месту ее вкалывания (1). Затем иглу поворачивают, вкалывают в 4—6 мм от места вывода нити и повторяют стежок в обратном направлении (2). С помощью иглодержателя завязывается узел (3). Степень выворачивания краев раны зависит от силы затягивания узла, которая при затягивании каждого отдельного узла должна строго контролироваться (4).

Угловой адаптирующий шов

Кровоснабжение участков кожи, имею-щих форму остроугольных треугольников, как правило, плохое. При сшивании таких участков кожи обычным узловым швом, идущим перпендикулярно, можно сдавить сосуды, что безусловно вызовет нарушение кровообращения и приведет к некрозу. На остроугольные участки кожи без угрозы кровоснабжению можно накладывать только швы, параллельные поверхности кожи (т. н. угловые адаптирующие швы). Основная особенность таких швов состоит в том, что на угловом участке они проходят параллельно кожной поверхности и выводятся на поверхность кожи по обоим концам раны.

При накладывании углового адаптирующего шва следует обращать особое внимание на точность его выполнения. Все элементы шва должны быть совершенно одинаковыми, так, расстояние точек выхода нити на поверхность кожи по краям раны (z = z₁), а также уровень всех четырех точек вкола и выхода нити в дерме: a = b = c;d = e; х = у; z = z₁

Выполнение шва. Игла на стороне, проти-воположной острому «углу» кожи, проводится с кожной поверхности вглубь так, чтобы она вышла в середине дермы (1). Затем вершина лоскута приподнимается снизу-изнутри с помощью острого крючка, и игла проводится через

угловой участок параллельно кожной поверхности (2). Кончик иглы, проведенный через вершину лоскута, вкалывается в край раны с противоположной стороны (3), и игла, вновь закрепленная в иглодержателе, выводится на поверхность кожи, которая снаружи придерживается крючком (4). Нити перекрещиваются, осторожно вытягиваются, проверяется адаптация краев раны (5). Только после этого завязывается узел, причем он должен располагаться на кожной поверхности одного из краев раны (6).

Угловой шов следует применять и в тех • случаях, если два треугольных участка кожи необходимо соединить с продольным краем раны. В таких случаях точки вкола и выхода иглы располагаются на продольном крае раны; оба угла сшиваются внутрикожно параллельно кожной поверхности.

Принцип наложения углового шва при-меняется и при соединении краев небольших ран треугольной формы. В таких случаях вкол и выход иглы делают на одной из сторон треугольной раны. Нити идут параллельно поверхности кожи, внутридермально. При завязывании узла получаем линию шва, разветвляющуюся в трех направлениях.

Закрытие глубоких ран

Поверхностные кожные раны — раны, распространяющиеся до подкожной жировой клетчатки, -- закрываются однорядным, внутридер-мальным непрерывным швом. Для более совершенного сближения краев раны наклеиваются стерильные полоски «Steri - strip», они же обеспечивают фиксацию нити.

Однорядный непрерывный шов проходит • в дерме. Шов начинают на одном конце раны, вкалывая иглу в кожу до средины дермы, в 1 см от края раны. В дальнейшем шьют параллельно кожной поверхности, на одинаковой высоте, захватывая с обеих сторон одинаковое количество дермы. Место вкалывания иглы всегда располагается против места ее выхода так, чтобы при затягивании нити эти две точки совпадали. Если шов накладывается не на одинаковой высоте, то есть а и b меньше, чем Ъ и с, то края эпителиального слоя точно не сближаются. Если расстояние z будет меньше, чем у, то после затягивания нити край кожи на участке и сморщивается. Если вкалывание иглы происходит не против места ее вывода, z больше, чем у и х, то после затягивания нити края раны не сближаются, между ними остается щель.

Начало шва в одной из конечных точек • раны.

Точки вкалывания иглы определяются • в процессе сшивания следующим путем: нить затягивается, тем самым края раны сближаются, а на противоположном краю раны «наме-

чается» точка, расположенная точно против места выхода нити. Здесь и нужно делать следующий вкол иглы.

Закончив шов, два конца нити захваты- вают инструментом и до тех пор натягивают в двух направлениях, пока не достигают полного сближения краев раны.

Наложив шов, поверхность кожи по • обеим сторонам раны высушивают спиртом или эфиром, чтобы тем самым облегчить приклеивание стерильных марлевых полосок «Steri-strip».

TaK вынимается из конверта сложенный • картон с наклеенными на нем стерильными марлевыми полосками «Steri-strip».

TaK стягиваются с картона отдельные • полоски.

Первая марлевая полоска наклады-

f I • вается в центре линии швов, перпендикулярно ей.

Параллельно первой полоске, рядом

> »• с ней, по всей линии шва приклеиваются остальные. Параллельно линии шва поверх них наклеивается еще одна или две полоски, которыми фиксируются концы непрерывного шва. Если полосок нет, концы непрерывной нити фиксируются двумя узловыми швами (по одному на каждом конце раны). Нитями этих узловых швов завязывают концы нити непрерывного шва.