Очерки гнойной хирургии - часть 156

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

«29

Областная анестезия п. cutanei brachii lateralis (ветвь п. axillaris) трудно

достижима и имеет весьма малое практическое значение.

5. НЕРВЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Седалищный нерв. Выходя из полости таза, седалищный нерв прохо-

дит между нижними краями грушевидной мышцы и большой седалищной
дыры и затем ложится на заднюю поверхность внутренней запирательной и

близнецовых мышц. Между краями m. piri-
formis и т. gemelli superioris почти всегда
имеется свободный промежуток шириной в

1-1,5 см, на протяжении которого седалищ-

ный нерв лежит непосредственно на седа-
лищной кости.

На этом месте я остановился после дол-

гих поисков способа областной анестезии
седалищного нерва, так как здесь имеется
возможность определить глубину, на кото-
рой проходит нерв, вколов иглу до кости.
Оказалось возможным точно определить и
место вкола иглы к нерву: место прохож-

дения нерва над костью находится на

вершине прямого угла, горизонтальная

сторона которого проходит через вер-

хушку большого вертела, а вертикаль-

ная — вдоль наружного края седалищного

бугра (рис. 146). Такое соотношение я на-

шел 53 раза на 35 трупах (70 седалищных
нервов); в 17 случаях были небольшие от-
клонения от этого правила: в 10 случаях
вкол надо было бы сделать на 1-1,5 см выше,
а в 3 — на 1 см ниже, в 6 — на 1-1,5 см
кнаружи и в 1 — на 1,5 см кнутри.

Техника моего способа инъекции к се-

далищному нерву очень проста и не требу-

ет предварительных упражнений на трупах.

Ри.с 146. Анестезирование
седалищного нерва (объясне-
ние в тексте).

Больной лежит на животе и не должен сокращать ягодичные мышцы. К ягоди-
це прикладывают прямоугольник, сделанный из телеграфной проволоки та-
ким образом, чтобы одна сторона его проходила через верхушку большого
вертела, а другая вдоль наружного края седалищного нерва. В вершине
прямого угла, в строго вертикальном направлении, вкалывают длинную
иглу (не менее 8 см) до кости, которую она встречает на весьма различной
глубине в зависимости от степени развития ягодичной мышцы и подкож-
ного жира; глубина вкола колеблется от 2 до 10 см, обыкновенно же равна

7-8 см. Вколов иглу таким образом, нередко сразу же получают паресте-
зию с седалищного нерва, если же ее нет, следует вколоть иглу на 1 см
выше или на 1 см кнаружи, вкол же на 1 см ниже или на 1 см кнутри может
понадобиться только в редких случаях, как это вытекает из результатов
исследований на трупах. Такие же изменения места вкола бывают необходи-
мы в тех редких случаях, когда игла не упирается в кость. При некотором

630

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Рис. 147. Прощупывание
седалищного нерва.

навыке легко удается нащупать нерв и получить парестезию, не меняя
места вкола иглы.

Если получилась ясная парестезия, то не надо впрыскивать больше

10 мл 2% адреналин-новокаина, так как инъекция большого количества жид-

кости в нерв может повредить нежные нервные
волокна. Но если парестезии не было, то для пе-
риневральной анестезии следует впрыснуть
20-30 мл раствора.

Седалищный нерв очень толст, периэндонев-

ральная соединительная ткань его значительно
развита, и потому всегда желательно добиться па-
рестезии и сделать эндоневральную инъекцию.
В огромном большинстве случаев это удается бо-
лее или менее легко, и анестезия наступает быст-
ро — через 1-5 минут. Однако на практике я убе-
дился, что и в тех случаях, когда парестезии выз-

вать не удается и инъекция делается просто укос-
ти, но точно по указанным мной правилам, анесте-
зия в области седалищного нерва наступает по-
чти всегда и не позже, чем через полчаса.

Необходимо весьма точно определить ощу-

пыванием верхушку большого вертела и седалищ-

ный бугор, для ощупывания которого я пользуюсь особым приемом, который
весьма рекомендую: рука кладется на заднюю поверхность бедра и бугор
ощупывается верхушками указательного и среднего пальца, один из которых
находит наружный, а другой — внутренний край (рис. 147). Лишь в редких

случаях не удается прощупать большой вертел и седалищный бугор.

При правильном вколе иглы очень отчетливо ощущается поверхность

кости; если же ощущение это не вполне отчетливо, то это значит, что игла
попала не на свободный промежуток между m. piriformis и т. gemellus
superior, а прошла до кости через последнюю мышцу и, следовательно, попа-
ла ниже, чем следует.

N. cutaneus femoris posterior всегда анестезируется вместе с седалищ-

ным нервом, и это составляет немаловажное достоинство способа. Происхо-

дит это благодаря тому, что задний кожный нерв бедра проходит рядом с се-
далищным нервом и при периневральной инъекции также омывается анесте-

зирующим раствором. Если же раствор попадает в самый нерв, то он рас-
пространяется в нем на большое протяжение и достигает того места, где
п. cutaneus femoris posterior отходит от общего конечного ствола крестцово-

го сплетения, ибо это место находится весьма недалеко от места инъекции
в седалищный нерв.

Если к областной анестезии седалищного нерва добавить инъекцию

к п. saphenus или п. femoralis, то можно производить совершенно безболез-
ненно решительно все операции на голени и стопе. Результаты получаются

довольно надежные: из 80 случаев в 57 (71%) я получил полную анесте-

зию, в 5 случаях — почти полную, в 15 — неполную и только 2 раза
анестезии вовсе не наступило. Абсолютная анестезия получалась неред-

ко и в тех случаях, когда инъекция не сопровождалась парестезией.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

631

Задний большеберцовыи нерв. Г. Браун и некоторые другие авторы

делали попытки анестезировать задний большеберцовыи нерв уколом через

кожу в подколенной ямке. Иногда такие инъекции были вполне успешны,

но результаты всегда были случайны и более или менее надежны лишь у
очень истощенных людей. Способ этот при-
меняется лишь в исключительных случаях;
обыкновенно п. tibialis posterior анестезиру-
ется по способу Брауна над нижним концом
большеберцовой кости, где он проходит очень
близко от задней поверхности этой кости,
рядом с одноименными артерией и веной, ко-
торые лежат несколько более медиально.
Инъекция делается на уровне наибольшей

ширины лодыжек, приблизительно на 1 см от
края пяточного (ахиллова) сухожилия
(рис. 148). Игла вкалывается прямо вперед,

до кости, затем на очень незначительное рас-

стояние извлекается обратно, и здесь впрыс-
кивается 5 мл 2% адреналин-новокаина. Если

из иглы показывается кровь, ее надо вколоть
более латерально. Анестезия распространяет-
ся на всю подошву; если же еще добавить
инъекцию к малоберцовому нерву, п. saphe-
nus и п. suralis (см. ниже), то становится не-
чувствительной вся стопа и на ней можно
производить все костные операции.

Применяя этот способ, я получал много неудач и искал объяснения их

путем исследования на трупах. Оказалось, что чаще всего неудачи обуслов-
ливаются попаданием впрыскиваемой жидкости в сухожильные влагалища
соседних с нервом мышц или позади глубокой фасции голени. Избежать этих
ошибок можно только одним способом: делать инъекцию не иначе, как полу-
чив парестезию, т. е. нащупав нерв иглой. Так поступает теперь и Браун,
и получает неизменно отличные результаты.

С недавнего времени я предпочитаю другой способ анестезирования

п. tibialis posterioris, в том месте, где он проходит под lig. laciniatum, т. е.
немного ниже, чем при методе Брауна.

Способ этот тесно связан с анестезированием п. calcanei medialis (кожная

ветвь п. tibialis posterioris), которое я применяю с 1909 г., и потому считаю
необходимым сказать несколько слов об областной анестезии этого нерва.

N. calcaneus medialis отходит от ствола п. tibialis posterioris в нижней

трети голени и на половине высоты пяточного (ахиллова) сухожилия выхо-
дит из-под фасции под кожу; иногда, однако, он становится подкожным и
ниже, но во всяком случае не ниже, чем на уровне пяточного бугра; здесь

нервы выходят из-под фасции уже 2-3 веточками, распространяющимися в
коже медиальной и нижней поверхности пятки. Если сделать подкожную
инъекцию 1 % адреналин-новокаина на медиальной стороне пятки, на уровне
верхнего края пяточного бугра, то скоро становится нечувствительной вся
область п. calcanei medialis; инъекция должна быть сделана в виде горизон-
тальной полоски длиной пальца в два (рис. 149).

Рис. 148. Анестезирование
п. tibialis posterioris по Брауну.

Поперечный распил проведен
непосредственно над голено-
стопным суставом.

632

ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

Рис. 149. Способ автора

для анестезирования

п. tibialis posterioris и

nn. calcanei mediales.

Этот простой способ имеет практическое значение, так как дает воз-

можность безболезненно производить такие частые амбулаторные операции,
как вскрытие абсцессов нижней поверхности пятки, удаление инородных

тел и пр. К п. calcaneus medialis инъекция про-
изводится над lig. laciniatum, и стоит только
проколоть иглой эту связку, чтобы попасть к
стволу п. tibialis posterioris или его конечным
ветвям — п. plantaris medialis и п. plantaris
lateralis. После инъекции под lig. laciniatum
5 мл 1-2% адреналин-новокаина анестезиру-
ется вся подошва.

Малоберцовый нерв. N. peronaeus луч-

ше всего доступен для областной анестезии на
уровне колена, где он проходит весьма поверх-
ностно, непосредственно под фасцией, и очень
часто может быть отчетливо прощупан у зад-
него края сухожилия m. bicipitis femoris; в
таких случаях проще всего произвести под-
фасциальную инъекцию именно здесь. При
обезболивании всей стопы Г. Браун, вместо
инъекции к стволу малоберцового нерва, ане-
стезирует обе его конечные ветви — п. pe-
ronaeus profundus и п. peronaeus superficialis

непосредственно над голеностопным суставом. Для инъекции к глубокой вет-
ви иглу вкалывают на три пальца выше медиальной лодыжки, между сухо-
жилиями m. tibialis anterioris и т. extensoris hallucis longi, до кости, затем
поворачивают кнаружи, под сухожилие m. extensoris hallucis, и здесь произ-
водят инъекцию. N. peronaeus superficialis на том же уровне анестезируется
поперечной подкожной инъекцией; он выходит из-под фасции в нижней тре-
ти голени, обыкновенно на ширину ладони выше латеральной лодыжки и на
уровне ее переднего края.

Бедренный нерв. N. femoralis доступен инъекции непосредственно под

пупартовой связкой, где он расположен довольно поверхностно, покрытый

лишь fascia iliaca и часто поверхностными пучками m. iliopsoatis, во влагали-

ще которого он проходит; от бедренной артерии его отделяет lig. iliopec-
tineum, и положение его по отношению к артерии не вполне постоянно:
обыкновенно он лежит рядом с ней, но нередко на 1-1,5 см кнаружи. Не
ниже 3 см от пупартовой связки нерв делится на свои многочисленные вет-
ви, и потому инъекцию к нему следует делать непосредственно под этой

связкой. Как раз в этом месте нерв перекрещивает a. circumflexa ilium
profunda, которая иногда бывает довольно крупной, но существенного за-
труднения это не составляет.

Областная анестезия бедренного нерва впервые описана Левеном в

1911г. Способ состоит в следующем. Прощупывают пульсацию бедренной

артерии и на 1-1,5 см кнаружи от нее, непосредственно под пупартовой
связкой, вкалывают иглу перпендикулярно к поверхности кожи; после про-
кола фасции, обыкновенно ясно ощущаемого, иглу вводят еще на 0,5-1 см
глубже и здесь впрыскивают 5-10 мл 2% адреналин-новокаина. Однако надо

иметь в виду, что вполне успешной инъекция может быть только тогда,