Очерки гнойной хирургии - часть 157

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ 633

когда нерв нащупан иглой и получена ясная парестезия, что удается во
многих случаях не без труда и иногда требует большой настойчивости. Бра-
ун указывает, что при попадании иглы в нерв ясно заметны подергивания
в четырехглавой мышце бедра, но я ни разу этого не видал и руководству-
юсь лишь парестезией. Так как нерв в большинстве случаев лежит ря-
дом с артерией, я считаю более правильным вкалывать иглу рядом с после-
дней, а не на 1-1,5 см кнаружи, и, кроме того, направлять ее не перпендику-
лярно, а наискось снизу вверх, под пупартову связку.

N. obturatorius. Ввиду своего глубокого и скрытого положения п. ob-

turatorius довольно трудно доступен областной анестезии; попасть к нему
иглой можно лишь в том месте, где он выходит из canalis obturatorius в приво-

дящие мышцы бедра. Эберле и Пертес пробовали анестезировать этот нерв,

вкалывая иглу спереди до горизонтальной ветви лобковой кости и нащупы-
вая ею верхненаружный угол foraminis obturati. Такие же опыты производил

и я на трупах и раза два на больных, но получил впечатление действия втем-
ную, трудности и ненадежности результатов. Только Кепплер, по-видимому,
удачно разрешил трудную задачу анестезирования п. obturatorii. Техника
его способа такова. Длинная игла вкалывается на ширину большого пальца
ниже tuber culum pubicum в вертикальном направлении до кости, затем по-
ворачивается кнаружи и несколько кверху соответственно направлению го-
ризонтальной ветви лобковой кости и по нижней ее поверхности в постоян-
ном соприкосновении с костью вводится в глубину до тех пор, пока конец ее
не упрется в место соединения лобковой кости с телом седалищной; как раз
в этом месте находится sulcus obturatorius и выходит из полости таза п. obtu-
ratorius.

На скелете способ Кепплера представляется очень простым, вполне пра-

вильным и остроумным, но применение его на трупе или на больных оказы-
вается далеко не простым, и отдавать себе отчет в направлении иглы, сле-

довать ею по лобковой кости всегда трудно. Кроме того, постоянное нащу-

пывание кости иглой очень болезненно, и я вынес впечатление, что из всех
способов областной анестезии способ Кепплера наиболее тягостен для боль-
ных. Считаясь с этим обстоятельством, Кепплер впрыскивает анестезирую-
щий раствор по всему пути иглы; такая инъекция делает невозможным полу-
чение парестезии с нерва, но свой способ Кепплер считает настолько вер-

ным в анатомическом отношении, что парестезию считает излишней. У мес-

та остановки иглы Кепплер впрыскивает 10 мл 2% адреналин-новокаина.

Кожные нервы нижней конечности. На бедре анестезирование кож-

ных нервов встречает не меньшие трудности, чем на плече. В иннервации
кожи передней и боковой поверхности бедра принимают участие п. cutaneus
femoris lateralis, п. lumboinguinalis и кожные ветви п. femoralis. N. lumbo-
inguinalis отдает обыкновенно несколько коротких кожных ветвей, распро-
страняющихся приблизительно в области между пупартовой связкой и m. sar-
torius. Места выхода этих ветвей из-под фасции весьма непостоянны, и обла-
стная анестезия их была бы возможна разве только путем подфасциальнои и
подкожной инъекции на палец ниже пупартовой связки и параллельно ей.
Надо иметь в виду, что в некоторых случаях участие п. lumboinguinalis в
иннервации кожи бедра может быть гораздо более значительным, чем обыч-

но, и длинные ветви его могут распространяться далеко в области, принад-

лежащей боковому кожному нерву бедра или кожным ветвям бедренного не-

634 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

рва; в таких случаях анестезирование п. lumboinguinalis может иметь суще-
ственное значение.

Места выхода из-под фасции кожных ветвей бедренного нерва также

довольно непостоянны, но на уровне латерального края m. sartorii они всегда

почти проходят уже под кожей, и потому инъекцию к ним следует делать
вдоль края этой мышцы.

Впрочем, гораздо проще и вернее анестезия в области кожных ветвей

п. femoralis достигается путем инъекции в ствол этого нерва по способу
Левена.

Место инъекции к п. cutaneus femoris lateralis легко определяется ощу-

пыванием spinae anterioris superioris, непосредственно кнутри от которой
нерв проходит под фасцией. По Нистрему инъекция 1% адреналин-новокаи-
на производится сперва непосредственно кнутри от spina anterior superior,
затем немного ниже нее, на различной глубине, с таким расчетом, чтобы
раствор попал под фасцию. Способ Нистрема, описанный в 1909 г., был
одним из первых методов областной анестезии вообще; он был рекомендо-

ван его автором для взятия лоскутов при пересадке кожи. В чистом виде он
вряд ли применяется для этой цели ввиду недостаточных размеров и непос-
тоянства получаемой нечувствительной области, но при комбинации способа
Нистрема с областной анестезией бедренного нерва по Левену анестезиро-
ванная область, как правило, занимает всю латеральную и переднюю повер-
хность бедра, книзу от m. sartorius. О том, что п. lumboinguinalis в значи-
тельной степени может замещать наружный кожный нерв бедра, было уже
упомянуто выше; здесь остается добавить, что и между последним нервом и
п. femoralis области кожной иннервации могут распределяться не всегда оди-
наково. Так, мне пришлось однажды сделать интересное в этом отношении
наблюдение: после удачной инъекции в бедренный нерв почти вся перед-
няя поверхность бедра осталась чувствительной к уколам, тогда как в обла-
сти п. sapheni наступила полная анестезия; была сделана инъекция к
п. cutaneus femoris lateralis и через несколько минут анестезия распростра-

нилась на всю боковую и переднюю сторону бедра. Левен внес небольшое
видоизменение в способ Нистрема. Он вкалывает иглу на два пальца кнутри
и на такое же расстояние книзу от spina anterior superior и отсюда произво-

дит инъекцию в виде горизонтальной полоски сперва под фасцию, а затем

под кожу.

На задней стороне бедра п. cutaneus femoris posterior весь свой путь

проходит под фасцией, отдавая повсюду лишь короткие ветви к коже. Обла-
стная анестезия этого нерва, легко получаемая при инъекции в седалищный
нерв по моему способу, в отдельности представляет большие затруднения,
так как толстый слой подкожного жира очень мешает правильно сделать
подфасциальную инъекцию на уровне ягодичной складки, на середине ши-
рины бедра.

N. saphenus выходит из-под фасции на уровне коленного сустава, поза-

ди сухожилия m. sartorii, и на голени проходит рядом с v. saphena у заднего

ее края.

Для анестезирования этого нерва производится поперечная подкожная

инъекция на уровне tuberositas tibiae. Казалось бы, что результаты такой
инъекции должны быть очень верными; но на практике я получал немало
неудач; это зависит, вероятно, от того, что на месте инъекции у многих

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ 635

людей подкожная жировая клетчатка довольно толста и затрудняет инъек-

цию и действие анестезирующего раствора. Надо также иметь в виду, что
в некоторых случаях (по Росту в 15%) п. saphenus почти весь свой путь из
голени проходит под фасцией и становится подкожным лишь на ширину ла-

дони выше лодыжек. Вполне верные результаты дает подкожная поперечная

инъекция на медиальной стороне нижней трети голени; ниже места инъек-
ции ветви п. sapheni всегда становятся нечувствительными. Способ этот при-
меняется обыкновенно при обезболивании всей стопы.

После инъекции в ствол п. femoralis по Левену область п. sapheni иног-

да остается в большей или меньшей степени чувствительной, так как в

иннервации ее могут принимать участие п. cutaneus surae medialis и п. cu-
taneus surae lateralis.

Областная анестезия этих нервов вряд ли когда-нибудь производится в

отдельности, так как обезболивание голени достигается обыкновенно инъек-
циями в седалищный и бедренный нервы. Лишь общая ветвь обоих нервов,
п. suralis, представляет интерес при проведении областной анестезии стопы;
нерв этот проходит под кожей позади латеральной лодыжки и здесь анесте-

зируется поперечной подкожной инъекцией.

Об анестезировании п. peronaei superficialis и п. calcanei medialis было

сказано выше.

При ампутациях по поводу исключительно тяжелых гнойных, особенно

анаэробных, воспалений, которые всегда делаются при крайне тяжелом со-
стоянии больных, чрезвычайно опасен наркоз, а ампутацию под местной ане-
стезией хорошо переносят даже чуть живые больные, с пульсом до 150 в
минуту. Мы всегда получаем абсолютную анестезию при описанных инъек-
циях в нервы нижней конечности. Для ампутации бедра надо анестезиро-

вать m. femoralis и п. cutaneus femoris lateralis. Если не удается получить
парестезии с бедренного нерва, то его нетрудно обнажить небольшим верти-
кальным разрезом для эндоневральной инъекции. Без редко удающейся реги-
онарной анестезии п. obturatorii можно обойтись, так как область чувстви-
тельной иннервации этого нерва очень невелика и обезболивание его легко

достигается подкожной инъекцией 0,5% адреналин-новокаина на медиаль-

ной стороне бедра по линии разреза. В тех случаях, когда очень тяжелого
больного нельзя повернуть на живот для инъекции в седалищный нерв, я

делаю только переднюю половину циркулярного ампутационного разреза

кожи и мышц, перепиливаю бедренную кость после инъекции 0,5% адрена-

лин-новокаина под надкостницу, осторожными препарирующими разрезами
задних мышц обнажаю седалищный нерв, впрыскиваю в него немного адре-

налин-новокаина и ампутационным ножом перерезаю все остающиеся мягкие

ткани задней стороны бедра.

При футлярной анестезии по Вишневскому, которую мы несколько раз

испробовали, нам никогда не удавалось получить полной безболезненности,
и мне трудно понять, каким образом может быть прервана проводимость
столь толстого нерва, как седалищный, очень слабым раствором новокаина,
введенным не непосредственно в нерв или окружающую его клетчатку, а в
фасциальные футляры мышц (вспомните сказанное в главе о флегмонах

бедра о «пневматических штанах» Мильгрема). Впрочем, я охотно верю, что
хорошо владеющие техникой Вишневского умеют без боли ампутировать
бедро. Преимущество анестезии по методу «ползучего инфильтрата» в том,

636 ОЧЕРКИ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

что ею можно пользоваться без знания анатомии нервов, весьма необходи-
мой при регионарной анестезии. Однако я полагаю, что точное и полное
знание анатомии вообще и в частности топографии нервных стволов со-
ставляет первейшую обязанность каждого хирурга. Методика Вишневского,

несомненно, чрезвычайно обогатила хирургию брюшной полости, но во всех

других областях тела, особенно на конечностях, я не вижу никаких основа-

ний предпочитать ее испытанным, дающим блестящие результаты способам
регионарной и инфильтрационно-регионарной анестезии.

Еще несколько слов о столь излюбленном у врачей-практиков замора-

живании кожи хлорэтилом. Этот способ местной анестезии пригоден и очень
удобен лишь при поверхностных разрезах, например, при абсцессах, близ-

ких уже к самостоятельному вскрытию, при глубоких же разрезах (панари-
ции, карбункулы, фурункулы) замораживание почти не уменьшает боли, и

гораздо лучше то же количество хлорэтила употребить на кратковременное

усыпление больного, о чем будет сказано ниже. При замораживании кожи
по линии разреза всегда нужно иметь в виду возможность омертвения ее
при слишком большом усердии и прекращать замораживание, как только на
коже появляется снежная полоса

1

.

1

 Не принижая значения местной анестезии, в разработку которой неоценимый вклад внес

В. Ф. Войно-Ясенецкий, необходимо отметить, что в настоящее время методом выбора обезболивания в
оперативной пиологии следует считать эндотрахеальный наркоз с миорелаксацией. В сочетании с воз-
можностями и средствами современной трансфузиологии он позволяет не только обеспечить максималь-
но благоприятные условия для безболезненного выполнения любого по сложности оперативного вмеша-
тельства, но и осуществить коррекцию нарушенных заболеванием физиологических и биохимических

констант организма (Ред. Н. В.).