Мануальная медицина - часть 2

Глава 2 

Механизмы мануальной терапии 

Эволюция взглядов на механизмы мануальной терапии 13 
Современные представления о лечебном эффекте мануальной 

терапии 14 

Барьерные функции двигательной системы 14 
Мышцы 16 
Суставы 18 

Фасции и связки 20 

Кожа 21 

2 . 1 . Эволюция взглядов 

на механизмы мануальной 

терапии 

Самые первые обобщения в этой час­

ти нам неизвестны. Можно предполо­
жить, как это сейчас бытует в народной 
медицине, патологические изменения и 
лечебный эффект связывались с пере­

мещениями, скольжением и натяжени­
ем тканей частей человеческого тела, в 
том числе внутренних органов. Дело 
врачевателя, таким образом, сводилось 
к "репозиции" и возврату смещенного 
органа на соответствующее место. Эти 
примитивные представления живучи и 
сейчас в медицинской среде, когда ут­
верждается, что путем манипуляций уда­

лось вправить пять или шесть выпав­

ших дисков позвоночника. Почему-то 

"специалисту" не хочется вспоминать, 

что внутридисковое давление равно 

5-6 атмосферам (благодаря высокому 

внутридисковому давлению и обеспечи­
вается амортизационная функция позво­
ночника), и наружными приемами руч­
ного воздействия "вправить" выпавший 
диск (грыжу) с точки зрения биомеха­
ники невозможно. 

У хиропрактиков наиболее последова­

тельно обоснована теория "подвывихов", 

сформулированная J.Palmer в 30-е годы 
нашего столетия. Основу патологичес­
ких изменений автор усматривает в под­
вывихах (саблюксациях) суставов, в том 
числе позвоночных с последующими 
сдавлениями топографически соответст­

вующих нервов, сосудов, мышц. Вправ­

ление вывихов восстанавливало перво­
начальные анатомические соотноше­
ния, что сопровождалось исчезновени­
ем боли, восстановлением объема дви­
жений. 

Механистичность теории очевидна. 

Прежде всего, с точки зрения ортопе­

дии, настоящих вывихов в ситуациях, 

описываемых J.Palmer, нет. Они не об­
наруживались рентгенологически как до 
манипуляции, так и после нее. Во-вто­
рых, мышечная болезненность, форми­
рование патологических двигательных 
комплексов, повторяемость "подвыви­
хов" не могли быть объяснимы этой тео­
рией. 

Следует сказать, что в видоизменен­

ном варианте эти представления суще­
ствуют и в настоящее время. Они часто 
используются в популярной литературе 
ввиду удобства объяснения звукового 
феномена, сопровождающего манипуля­
цию, и быстроты наступления лечебно­
го эффекта. 

13 

14 

Остеопатическое направление отводит 

основное место в патогенезе рефлектор­
ным механизмам, вызывающим "остео­
патическое повреждение" (!?), прояв­

ляющееся спазмом и вторичными огра­

ничениями суставной подвижности. Из-
за мышечных спазмов устанавливаются 
нарушения гемодинамики, прежде все­
го венозной, что усугубляет имеющие­
ся патологические изменения за счет 
отека. Вовлечение в патологический 
процесс невральных элементов допус­
кается за счет туннельного механизма. 

Эти основные представления двух на­

правлений мануальной терапии длитель­
ное время не учитывались официальной 
медициной, что служило препятствием 
в понимании механизмов развития ле­
чебного эффекта и использовании его в 
практической деятельности дипломиро­
ванных врачей. 

2.2. Современные 

представления о лечебном 

эффекте мануальной 

терапии 

2.2.1. Барьерные функции 

двигательной системы 

Очевидно, что современная трактов­

ка лечебного эффекта МТ базируется на 

достижениях клинической вертеброло-
гии, ортопедии, неврологии и нейрофи­

зиологии. В наиболее общем виде но­
вую концепцию можно назвать теорией 
обратимых двигательных расстройств. 
В основу этих представлений положена 

так называемая теория функциональных 
расстройств двигательной системы, сфор­

мулированная и обоснованная сильной 
школой чешских и немецких исследова­

телей (Wolf J., 1946; Lewit К., Janda V., 
Wolff G.D., 1968). 

Современная концепция учитывает 

механизмы мышечной контрактильнос-
ти и болезненности, а также фасциаль-
но-связочных феноменов в формирова­
нии обратимых двигательных расстройств, 
где роль так называемых функциональных 

блокад суставов признается не решаю­

щей. Иначе говоря, первичной дисфунк­
ции нейромоторного аппарата двига­
тельной системы отводится главенст­
вующее место. 

С этой точки зрения нейромоторная 

система как активная структура опре­

деляет как патогенез, так и саногенез 

функций пассивных элементов двига­
тельного аппарата. К активным струк­
турам, как известно, относятся мышцы, 
связки, фасции, имеющие способность 
к сокращению (контрактильность). Пас­
сивные структуры: суставы, суставные 
хрящи, межпозвонковые диски, над­
костница. В свою очередь, патологичес­
кие изменения в пассивных тканях спо­
собны вызвать вторичные изменения 
активных элементов. В широком смыс­
ле слова цель мануальной терапии за­
ключается в оказании лечебного эффек­
та на оба эти элемента и прерывание 
патологических связей между ними с 
восстановлением нормальных (функци­
ональных) отношений. Здесь в общем 
виде укажем на основные патологичес­
кие изменения в активных и пассивных 
элементах, являющиеся объектом ману­
альной терапии. 

Мышечная ткань — миофасцикуляр-

ный алгический гипертонус (миогенный 
триггер), патологическое укорочение 
мышцы, изменения координационных 
отношений. 

Фасции — локальное болезненное 

укорочение (фасциальный триггер). 

Связки — патологическое укорочение 

(лигаментный триггер). 

Надкостница — периостальный триг­

гер. 

Суставы — функциональные, т.е. об­

ратимые блокады (по J.Wolf и K.Lewit). \f 

Кожа — участки укорочения. 

Анализ механизмов действия мануаль­

ной терапии будет проведен позже, здесь 
же укажем на ее методы, избирательно 
применяемые к перечисленным пато­
логическим изменениям для их устра­
нения. 

Мышцы — растяжение (протяжение), 

различные виды релаксаций, массаж. 

Механизмы мануальной терапии 

15 

Рис. 2.1. Схема барьерных функций по Terrier: АБ — анатомический барьер; ФБ 

функциональный барьер; ПБ — патологический барьер. 

локальное давление (миотерапия по D.Si­

mons). 

Фасции — растяжение (протяжение), 

локальное давление. 

Связки — растяжение. 
Суставы — разрешение функциональ­

ной блокады мобилизацией и манипу­
ляцией. 

Межпозвонковые диски — тракция. 
Надкостница — локальное давление. 
Кожа — растяжение. 
Как объяснить возможность примене­

ния однородных лечебных приемов при 
патологических состояниях разных тка­
ней? У читателя может сложиться не­
верное представление, что сам вид ле­
чебного приема "подбирает" под себя 
различные заболевания опорно-двига­
тельного аппарата. Дело заключается в 

особенностях реагирования тканей в 
ответ на внешнее усилие, направленное 
на изменение частей какой-то системы 
по отношению друг к другу, которое мо­
жет быть растягивающим, либо сжима­
ющим, скручивающим и комбинирован­
ным. 

Здесь мы подошли к понятию барьер­

ных свойств любой системы. Впервые эта 

точка зрения сформулирована J.C.Terrier 

(1968) и получила свое развитие в рабо­

тах J.Cyriax (1983), KLewit (1985), J.Bas-
majian (1993) (рис. 2.1). 

Нами это понятие представлено в виде 

круговой диаграммы, что упрощает по­
нимание основной идеи диагностики и 
лечения функциональной патологии ло­
комоторной системы (рис. 2.2). 

На этом графике внутренний круг оз­

начает нормальные физиологические 
границы активных движений, условно 
названный активным барьером (АБ), со­
вершаемых суставом, мышцей, связкой, 
фасцией в любом направлении. Этот 

объем обусловлен внутренними физио­

логическими возможностями системы. 

Объем пассивных движений под дейст­
вием внешнего усилия в тех же струк­

турах и в тех же направлениях опреде­
лен средним кругом с внешней границей 

УБ (упругий упор) и наружным кругом 
с внешней границей ЖБ (жесткий упор). 
Выход за границы внешнего круга ЖБ 

Рис. 2.2. Барьерная функция тканей: АБ — барьер активных движений (объем 1] 

УБ — упругий барьер (объем 1+2); ЖБ — жесткий барьер (объем 1+2+3). 

16 

означает разрушение элемента локомо­

торного аппарата (сустава, мышцы, связ­
ки и др.). 

Таким образом, объем пассивных дви­

жений в каком-нибудь направлении оп­
ределяется суммой отрезков 2+3. Есте­

ственно, этот объем выходит за грани­
цы объема активных движений, но мень­
ше объема патологической границы дви­

жения, определяемого жестким упором 
ЖБ. Определяется это анатомическими 
границами системы. 

Самое интересное понятие в этой диа­

грамме — упругий барьер УБ, опреде­
ляемый как пальпаторный феномен, 
недоступный инструментальной объек­
тивизации. Но это объективная реаль­
ность, выявляемая в любом звене дви­
гательной системы, особенно демон­
стративно в суставе. Физиологический 
смысл упругого барьера заключается в 
обеспечении тормозных функций, в за­
щите от чрезмерного усилия, способного 
разрушить звено цепи или всю цепь. 

Осуществляется эта функция не только 

упругостью и эластичностью тканей, 
принимающих на себя внешнюю нагруз­

ку, инерционные и другие силы, но и 
активной ролью в обеспечении проприо-
цептивного потока, необходимого для 
нормальных координационных отноше­
ний в пограничных областях движения. 

Таким образом, пассивная граница 

движения представляется как двухфаз­
ный подвижный процесс, смысл кото­
рого заключается в формировании ос­
таточной деформации системы, высту­
пающей в виде буфера для смягчения 
завершения движения, т.е. как пассив­
ного тормоза или резерва движения. 

Сущность барьера демонстрируется на 

этой же диаграмме (рис. 2.2). 

Возможный объем какого-то активно­

го движения "до упора" характеризует 
первый барьер активных движений, он 
соответствует АБ. Продолжение этого 
движения внешним усилием до упругого 
упора системы (сустава, мышцы, фасции) 
будет характеризовать достижение второго 
барьера — упругого барьера УБ. Даль­
нейшее увеличение усилия пассивных 

движений в избранном направлении со­

провождается ощущением третьего ба­
рьера — жесткого упора ЖБ и характе­
ризует достижение границы, выход за ее 
пределы сопровождается разрушением 
(перелом, разрыв). Разница между барье­
рами УБ и ЖБ составляет резерв движе­
ния (РД) любого элемента локомоторной 
системы. Чем больше резерв движения, 
тем лучше биомеханические свойства этой 
системы в целом. Нахождение резерва 
движения составляет суть диагностики в 
мануальной терапии. Соответственно, 
нормализация барьерных функций, вос­
становление резерва движения системы 
является ее целью. В конечном итоге в 
результате лечебных приемов восстанав­
ливается нормальный динамический сте­
реотип движений. 

Суть так называемой функциональной 

патологии (в самом термине заключено 
известное противоречие) или обратимой 
патологии заключается в уменьшении 
объема как активных, так и пассивных 
движений в такой мере, ограничиваю­
щего резерв движения. 

Более подробно это предстоит рас­

смотреть на примере патологии отдель­
ных слагаемых двигательной системы. 

Мышцы 

Наиболее массивный и важный эле­

мент локомоторной системы — скелет­
ная мускулатура может находиться в 
четырех разных состояниях. Это норма, 
контрактура, вялость, локальный мио-
фасцикулярный гипертонус (МФГ) 
мышцы (болезненное мышечное уплот­
нение). 

Исследование нормальной мышцы 

заключается в оценке силы, тонуса, тро­
фики и объема движений в суставе при 

участии одной мышцы или группы 
мышц. Эти приемы хорошо известны в 
классической невропатологии, описание 
их не входит в нашу задачу. Наша цель — 
оценка линейных ее характеристик. 
Ясно, что эта ее функция не является 
самостоятельной, она нам необходима 

для характеристики резерва простран­

ственных изменений мышцы.