содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10    ..

Глава 7. 

КОНЦЕПТУАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ ЭТИОПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ПОДХОДА К РАСПОЗНАВАНИЮ ПАТОЛОГИИ СЛУХОВОЙ СИСТЕМЫ

              (системный анализ клинических  и  теоретических  исследований)

Анализ полученных в исследовании результатов как в целом, так и по основным группам наблюдений позволил установить ряд некоторых  закономерностей в зависимости нарушения слуховой функции от тех или иных показателей состояния как системы звукопроведения, так и системы звуковосприятия.

Мы уже сделали в предыдущих главах определенные краткие выводы по каждой группе обследованных, а в настоящей  главе сделаем обобщения полученных в результате проведенного исследования показателей, несколько абстрагируясь от известных на настоящее время данных.

Прежде всего мы попробуем  отойти от некоторых определенных нозологических форм  и рассмотреть проблему в целом, исходя из определения  слуховой системы как совокупности звукопроводящего отдела, так называемого звукотрансформационного отдела и звуковоспринимающего отдела.

К первому отделу традиционно относятся  такие анатомические образования, как наружное и среднее ухо со слуховыми косточками, слуховой трубой и системой  воздухоносных полостей височной кости. Ряд авторов  в последние годы  стал относить к данной системе и такие элементы, как  жидкости внутреннего уха, базилярную и покровную мембрану и непосредственно волосковый аппарат сенсорного эпителия. На наш взгляд, с точки зрения физики, а также физической акустики такой подход оправдан, но с точки зрения клинической патофизиологии его нельзя признать удовлетворительным. Вся система внутреннего уха  предназначена и  функционирует с одной целью – не для  проведения звуковых колебаний, а  для обеспечения трансформации  механической энергии звуковых колебаний  в универсальную для нервной системы энергию нервных импульсов, предназначенную для адекватного формирования семиотической модели окружающей звуковой среды, для получения соответствующей  адекватной информации, обеспечивающей адекватное адаптивное поведение живого организма в окружающей среде, включая реализацию пищевых, оборонительных, половых  и прочих биологических, зоосоциальных и социальных рефлексов или достижения аналогичных  полезных приспособительных для живого организма результатов.

На наш взгляд, данный подход оправдан и вследствие трудностей различения  патологических состояний звукопроводящих структур внутреннего уха и структур, непосредственно участвующих в трансформации  звуковой информационной энергии. С другой стороны, также на наш взгляд, допустить  изменение  проводящих структур внутреннего уха вследствие тех или иных причин эндогенного характера без одновременного изменения  сенсорного эпителия  практически невозможно. И повышение давления эндолимфы и перилимфы, и различные дегенеративные изменения  различных мембран внутреннего уха, и  различные патологические изменения волоскового аппарата прямо или косвенно будут влиять на  нормальное функционирование  сенсорных клеток внутреннего уха.

Если можно с достаточной уверенностью  говорить о наличии звукопроводящей системы  наружного и среднего уха, то с той же  уверенностью можно говорить и о едином функциональном комплексе внутреннего уха, где разделить механизмы звукопроведения и звукотрансформации уже невозможно.

Проводя банальную аналогию с органом зрения, также можно утверждать, что часть сетчатки необходимо рассматривать как элемент системы  проводящих сред глаза,  однако в целом сетчатка рассматривается как элемент системы световосприятия.

Таким образом, в интерпретации результатов наших исследований мы будем исходить из классических, традиционных представлений о двух отделах слуховой системы: системы звукопроведения, состоящей из наружного и среднего уха и отдела звуковосприятия, к которому будем относить все структурные элементы внутреннего уха, слуховой нерв и весь комплекс  ядер и проводящих путей центральной нервной системы, включая  корковые зоны слухового анализатора – височную долю коры головного мозга.

Аудиологические  особенности больных с кохлеарными и  

ретрокохлеарными поражениями (обобщение  полученных

в исследовании данных)

Исходя из методологической концепции исследования, представленной во второй главе, после получения  основных физиологических и психофизиологических характеристик больных с различными видами тугоухости и больных с патологией головного мозга, мы должны были провести сравнительный анализ полученных данных в соответствие с выделенными в процессе проведения исследования группами.

Сопоставление полученных в результате исследования данных отражено в табл. 7.1 – 7.14 и на рис. 7.1 – 7.13.

Как видно из данных, представленных в табл. 7.1 и на рис. 7.1, спектральная характеристика основных жалоб больных в значительной степени отличалась по группам наблюдения. Наиболее общие жалобы были характерными для больных смешанной тугоухостью и для больных сенсоневральной тугоухостью по всем  регистрируемым показателям. Показатели и их численные характеристики у больных с патологией головного мозга резко отличались от всех остальных групп наблюдения, при этом наиболее характерными жалобами для больных с патологией головного мозга, сопровождающейся  нарушениями слуховой функции,  были жалобы на  снижение разборчивости речи, головные боли,

                                                                                    Таблица 7.1

Основные жалобы обследованных больных

Рис. 7.1. Соотношение основных жалоб больных по группам

(1-  снижение слуха; 2 – шум в ушах; 3 – гиперакузис; 4 – головокружение; 5 – неустойчивость равновесия; 6 – снижение разборчивости речи; 7 – головная боль; ряд 1- больные первой группы, ряд 2- второй, ряд 3- третьей, ряд 4- четвертой).

а у отдельных больных и на головокружение и нарушения равновесия, не характерные  для больных  в остальных группах.

Сопоставление основных показателей, характеризующих  предельные границы  слухового восприятия по интенсивности  звуковых стимулов (табл. 7.2, рис. 7.2), показало, что наиболее близкие как в количественной оценке, так и по структуре гистограммы показатели наблюдались у больных второй и третьей групп, то есть у больных со смешанной формой тугоухости и у больных сенсоневральной тугоухостью. Данные показатели касались  как минимальных порогов восприятия звуков, так и максимальных. При этом  наблюдалось практически полное совпадение показателей, если у больных второй группы исключить  кондуктивный компонент тугоухости,  повышающий пороги восприятия звуков по воздушной проводимости на 20 – 30 дБ. Среди отличий в данных группах можно отметить только более резкое повышение порогов на высоких частотах у больных сенсоневральной тугоухостью. 

                                                                                         Таблица 7.2

Основные показатели предельных границ слухового восприятия  у обследованных больных, дБ (p < 0,05)

Рис. 7.2. Соотношение  показателей  предельных границ у обследованных больных в группах наблюдения (пороги чувствительности: ряд 1-  125 Гц, ряд 2 – 250 Гц, ряд 3 – 500 Гц, ряд 4 – 1000 Гц, ряд 5 – 2000 Гц, ряд 6 – 4000 Гц, ряд 7 – 6000 Гц, ряд 8 – 8000 Гц, ряд 9 – 10000 Гц  - пороги восприятия по воздушной проводимости;  ряд 11 - 19 – уровень дискомфортной громкости по аналогичным частотам; 1 - больные первой группы, 2 – второй, 3 – третьей, 4 - четвертой).

                                                                                Таблица 7.3

Основные показатели частотного диапазона слухового восприятия у обследованных больных, Гц (p < 0,05)

Рис. 7.3. Соотношение  предельных показателей частотного диапазона  у обследованных больных (1- нижняя граница воспринимаемых частот, 2 – верхняя граница; ряд  1 – больные первой группы, ряд 2 – второй, ряд 3 – третьей, ряд 4 - четвертой).

 Сопоставление показателей, характеризующих  предельные уровни восприятия тональных звуков по нижней и верхней границам воспринимаемых частот (табл. 7.3, рис. 7.3), показало, что  у больных первой группы наблюдались показатели, аналогичные больным второй группы, а у больных третьей группы - показатели, аналогичные больным четвертой группы. При этом нижняя граница воспринимаемых частот у больных кондуктивной тугоухостью и у больных смешанной тугоухостью была практически в два раза выше, чем у больных сенсоневральной тугоухостью и у больных с патологией головного мозга. Полученные результаты показали, или подтвердили, что данный изучаемый показатель  определяется  проводящими системами среднего уха, нарушения которых  имели место у больных первой и второй групп и отсутствовали у больных третьей и четвертой групп.

Совершенно противоположные результаты наблюдались при сравнительном анализе  показателей, характеризующих верхнюю границу воспринимаемых частот.  В данном случае совершенно одинаковые показатели наблюдались у больных второй группы (смешанная тугоухость) и у больных третьей группы (сенсоневральная тугоухость). Практически одинаковые показатели (статистически достоверные) наблюдались также у больных  первой группы (кондуктивная тугоухость) и у больных четвертой группы (патология головного мозга).

В данном случае можно сделать предварительный вывод о том, что резкое уменьшение величины верхней границы воспринимаемых частот, или сужение частотного звукового диапазона практически полностью зависит от состояния  рецепторов внутреннего уха, патологические изменения  которых  могут происходить и происходят как при заболеваниях,  вызывающих смешанную тугоухость, так и при заболеваниях, приводящих к развитию сенсоневральной тугоухости. Поражения даных рецепторов исключается при  кондуктивной тугоухости и при патологии головного мозга.

                                                                                                        Таблица 7.4.

Средние значения динамических показателей у обследованных больных

 Рис. 7.4. Соотношение  усредненных динамических показателей слухового восприятия у обследованных больных в группах наблюдения (ряд 1 – 4 -  в тесте Люшера, ряд 6 – 9 – в SI-SI-тесте; 1 – больные первой группы, 2 – второй, 3 – третьей, 4 - четвертой).

 Сопоставление среднегрупповых показателей, отражающих состояние динамических свойств слуховой системы (табл. 7.4, рис. 7.4) показало, что и по данным показателям выявляется ряд закономерностей. Величина дифференциального порога по всем исследуемым частотам  у больных второй группы (смешанная тугоухость) полностью соответствовала величине дифференциального порога у больных сенсоневральной тугоухостью (p < 0,01) и  в значительной степени отличалась от величины дифференциального порога восприятия звуков у больных первой группы (кондуктивная тугоухость) и у больных четвертой группы (тугоухость при патологии головного мозга) (p < 0,05). Что касается представителей последней группы наблюдений, то величина дифференциального порога восприятия звуков у них была максимальная, что говорит прежде всего о заинтересованности  высших отделов головного мозга в реализации данной психофизиологической функции.

Показатели  динамических свойств слуховой функции, полученные с помощью SI-SI-теста, также соответствовали величинам и структуре показателей, полученных с помощью теста Люшера.  Не наблюдалось практически никаких отличий в среднестатистических показателях у больных второй группы и у больных третьей группы. Минимальные величины  процента положительных ответов  наблюдались у больных четвертой группы (p < 0,05), а показатели больных первой группы (кондуктивная тугоухость) практически полностью соответствовали показателям у лиц контрольной группы (отологически здоровых лиц) (p < 0,01).

При этом мы постарались не привязывать данные показатели к тем или иным положительным или отрицательным феноменам, а просто  зафиксировали  полученные и отраженные в статистическом материале факты, на данном этапе не давая им  каких-либо умозрительных заключений, что уже, на наш взгляд, избавляло нас  при дальнейшей работе от каких-либо предвзятостей.

                                                                                                      Таблица 7.5.

Основные показатели речевой аудиометрии

у обследованных больных, дБ (p < 0,05)

Рис 7.5. Соотношение основных показателей речевой аудиометрии у обследованных больных  в группах наблюдения (ряд 1 – порог чувствительности, ряд 2 – порог 50-% разборчивости речи,  ряд 3 – порог 100-% разборчивости речи; 1 – больные первой группы, 2 – второй, 3 – третьей, 4 - четвертой).

  Сопоставление  по группам обследованных данных, отражающих так называемую речевую функцию слуховой системы (табл. 7.5, рис. 7.5), показало, что наиболее низкая величина минимального порога разборчивости речи наблюдалась у больных с различной патологией головного мозга, а наиболее   высокая величина минимальных порогов разборчивости речи наблюдались у больных второй и третьей группы (смешанная тугоухость и сенсоневральная тугоухость). Соответственно средние показатели были характерны для больных первой группы (кондуктивная тугоухость).

Пороги 50-% разборчивости речи  имели уже несколько иную направленность  и были практически одинаковыми в качественном соотношении у больных  первой группы и у больных четвертой группы. Полностью одинаковые величины указанного порога имели больные смешанной тугоухостью (вторая группа наблюдений) и больные сенсоневральной тугоухостью (третья группа наблюдений) (p < 0,001).

В свою очередь, пороги 100-% разборчивости речи  также имели  свою специфику и резко отличались от показателей, характеризующих  как минимальный порог разборчивости речи, так и величины, характеризующие 50 - % порог разборчивости речи. Минимальная величина порога наблюдалась у больных кондуктивной тугоухостью. Повышенные пороги 100 - % разборчивости речи (практически равные по абсолютным значениям) наблюдались у больных второй и третьей групп (смешанная тугоухость и сенсоневральная тугоухость). У больных с заболеваниями головного мозга, предъявившими жалобы на нарушения слуховой функции,  порог 100 - % разборчивости речи практически не достигался. Зачастую при повышении интенсивности речевого сигнала разборчивость речи не увеличивалась, а затруднялась.

Таким образом, полученные данные еще раз показывают качественное и количественное отличие  восприятия тональных, индифферентных сигналов при тональной аудиометрии от речевых информационных сигналов, декодирование которых невозможно без участия высших отделов не только слуховой системы, но и всего головного мозга.

                                                                                                        Таблица 7.6.

Основные показатели функции ототопики у обследованных больных (p < 0,05)

  Сопоставление  полученных результатов по группам наблюдения, отражающих состояние главной биологической функции слуховой системы – ототопики (табл. 7.6),  показало прежде всего то, что данная функция является довольно динамичной и в какой-то мере пластичной, способной, в рамках функциональных систем головного мозга, к компенсации за счет  активной перестройки так называемой центральной архитектоники (Анохин П.К., 1980).

Наиболее стабильные показатели, практически не отличающиеся от нормы (p < 0,05),  были получены у больных кондуктивной тугоухостью.  Даже несмотря на то, что у отдельных представителей данной группы имелось одностороннее снижение слуха, или наблюдалась большая разница в показателях, характеризующих пороговые уровни восприятия слуха  одного и второго уха, все усредненные показатели в целом по группе  не отличались от усредненных показателей у здоровых лиц.  Данный обнаруженный факт позволил сделать вывод о том, что функция ототопики у больных кондуктивной тугоухостью практически не страдает и позволяет в целом обеспечивать адекватное поведение  человека в пространстве, несмотря на  повышение порогов восприятия звуков по воздушной проводимости.

В наибольшей степени функция ототопики нарушалась у больных с патологией головного мозга, что указывает не только на то, что высшие структуры головного мозга принимают активное участие в реализации данной функции, но и на то, что  их повреждение  приводит к потере временной или частотной дифференцировке звуков.

При смешанной тугоухости, а также и в равной степени (p < 0,05) при сенсоневральной тугоухости ототопика зависела от  степени потери слуха, то есть отражала не столько количественную сторону слуховой перцепции, сколько ее качественную сторону. При этом так же необходимо учитывать то, что у больных второй и третьей группы наблюдались одинаковые величины, характеризующие изучаемую функцию.

                                                                                                    Таблица 7.7.

Основные усредненные показатели калорического нистагма у обследованных больных  (p < 0,05)

Рис. 7.6. Соотношение  усредненных показателей калорического нистагма у обследованных больных в группах наблюдения (1 – продолжительность латентного периода, 2 - продолжительность нистагма, 3 – частота нистагма, 4 – амплитуда нистагма; ряд 1 – больные первой группы, ряд 2 – больные второй группы, ряд 3 – больные третьей группы, ряд 4 -  больные четвертой группы).

 Сравнение показателей, характеризующих вторую главную функцию ушного лабиринта – вестибулярную (табл. 7.7 и рис. 7.6) показало,  что наиболее близкие усредненные величины наблюдались у больных смешанной тугоухостью и у больных сенсоневральной тугоухостью (соответственно вторая и третья группы обследованных больных). При этом некоторые усредненные величины  имели достоверные отличия от величин в группе контроля (отологически здоровые лица) (p < 0,05), в отличие от данных, полученных у обследованных больных кондуктивной тугоухостью (первая группа наблюдений).

 Как уже отмечалось в соответствующих главах, полученные данные позволяют сделать вывод о том, что у больных второй и третьей групп помимо нарушения слуха по перцептивному типу наблюдается и параллельное  угнетение вестибулярной функции, что, в свою очередь, может только указывать на то, что патологические процессы, развивающиеся во внутреннем ухе, зачастую негативно влияют не только на сенсорный эпителий улитки, но и на сенсорный эпителий  мешочков преддверия и полукружных каналов, что и находит отражение в соответствующих показателях, характеризующих вестибулярную функцию.

В отличие от второй и третьей группы, основные усредненные показатели, характеризующие вестибулярную функцию у больных четвертой группы были аналогичными по направленности с больными первой группы. Все это позволяет говорить о наличии у больных четвертой группы, так же как и у больных первой группы,  сохранности функции вестибулярных рецепторов,  а  жалобы больных четвертой группы на головокружения и нарушения равновесия связывать с патологическими изменениями центральных отделов вестибулярной системы. Увеличение показателя продолжительности нистагма у больных четвертой группы может косвенным образом указывать и на его центральное происхождение.

                                                                                                        Таблица 7.8.

Скорость изменения длины (мм/с) и площади (мм²/с) статокинезиограммы в статическом стабилометрическом тесте с поворотом головы у обследованных больных (p < 0,05)

Рис. 7.7. Соотношение  скорости изменения длины и площади статокинезиограммы в статическом стабилометрическом тесте с поворотом головы у обследованных больных по группам наблюдения (1 – больные первой группы, 2 – больные второй группы, 3 – больные третьей группы, 4- больные четвертой группы;  скорость изменения: ряд 1 – длины в первой пробе, ряд 2 – площади в первой пробе, ряд 3 – длины во второй пробе, ряд 4 – площади во второй пробе, ряд 5 – длины в третьей пробе, ряд 6 – площади в третьей пробе, ряд 7 – длины в четвертой пробе, ряд 8 – площади в четвертой пробе).

                                                                                                        Таблица 7.9.

Амплитуда колебаний ОЦТ (А, мм) во фронтальной плоскости в ипси- и контрлатеральном направлениях, коэффициент асимметрии (КА, %) в статическом стабилометрическом тесте с поворотом головы у обследованных больных (p < 0,05)

Рис. 7.8. Соотношение средних значений амплитуды колебаний общего центра тяжести во фронтальной плоскости в ипси- и контрлатеральном направлениях в статическом стабилометрическом тесте с поворотом головы у обследованных больных в группах наблюдения (1 – больные первой группы, 2 – второй, 3 – третьей, 4  - четвертой; ряд 1 – амплитуда колебаний в первой пробе ипсилатерально, ряд 2 – контрлатерально, ряд 3 – коэффициент асимметрии, ряд 4 – амплитуда колебаний во второй пробе ипсилатерально, ряд 5 – контрлатерально, ряд 6 – коэффициент асимметрии, ряд 7 – амплитуда колебаний в третьей пробе ипсилатерально, ряд 8 – контрлатерально, ряд 9 – коэффициент асимметрии, ряд 10 – амплитуда колебаний в четвертой пробе ипсилатерально, ряд 11 – контрлатерально, ряд 12- коэффициент асимметрии).

                                                                                                    Таблица 7.10.

Амплитуда колебаний ОЦТ (мм) в саггитальной плоскости в направлениях вперед и назад, коэффициент асимметрии (КА, %) в статическом стабилометрическом тесте с поворотом головы у обследованных больных (p < 0,05)

Рис. 7.9. Соотношение  средних значений амплитуды колебаний общего центра тяжести в направлениях вперед и назад в статическом стабилометрическом тесте с поворотом головы у обследованных больных в саггитальной плоскости по группам наблюдения (1 – больные первой группы, 2 – второй, 3 – третьей, 4  - четвертой; ряд 1 – амплитуда колебаний в первой пробе вперед, ряд 2 –назад, ряд 3 – коэффициент асимметрии, ряд 4 – амплитуда колебаний во второй пробе вперед, ряд 5 –назад, ряд 6 – коэффициент асимметрии, ряд 7 – амплитуда колебаний в третьей пробе вперед, ряд 8 –назад, ряд 9 – коэффициент асимметрии, ряд 10 – амплитуда колебаний в четвертой пробе вперед, ряд 11 –назад, ряд 12- коэффициент асимметрии).

                                                                                                  Таблица 7.11.

Длина вектора смещения (ДВС, мм) общего центра тяжести в статическом стабилометрическом тесте с поворотом головы у обследованных больных (p < 0,05)

Рис. 7.10. Соотношение средних значений длины вектора смещения общего центра тяжести в статическом стабилометрическом тесте у обследованных больных по группам наблюдения  (1 – больные первой группы, 2 – второй, 3 – третьей, 4  - четвертой;  ряд 1 – вторая проба, ряд 2 – третья проба, ряд 3 – четвертая проба).

                                                                                                   Таблица 7.12.

Скорость изменения длины (мм/с) и площади (мм²/с) статокинезиограммы в статическом стабилометрическом тесте со зрительной стимуляцией у обследованных больных (p < 0,05)

Рис. 7.11. Соотношение  скорости изменения  длины и площади статокинезиограммы  в статическом стабилометрическом тесте со зрительной стимуляцией у обследованных больных по группам наблюдения (1 – больные первой группы, 2 – больные второй группы, 3 – больные третьей группы, 4- больные четвертой группы;  скорость изменения: ряд 1 – длины в первой пробе, ряд 2 – площади в первой пробе, ряд 3 – длины во второй пробе, ряд 4 – площади во второй пробе, ряд 5 – длины в третьей пробе, ряд 6 – площади в третьей пробе, ряд 7 – длины в четвертой пробе, ряд 8 – площади в четвертой пробе, ряд 9 – длины в пятой пробе, ряд 10 – площади в пятой пробе).

                                                                                       Таблица 7.13.

Длина вектора смещения (ДВС, мм) общего центра тяжести в статическом стабилометрическом тесте со зрительной стимуляцией у обследованных больных (p < 0,05)