содержание   ..  20  21  22  23   ..

Глава 21. Профилактика, сохранение и укрепление здоровья: систематика и общие аспекты

Майнрад Перре

[Благодарю проф. д-ра. Райнера Хорнунга, Университет Цюриха, за его критические замечания и ценные указания по доработке этой главы, а также г. Доминика Шеби, Фрайбургский университет, за поддержку при составлении таблиц и рисунков.]

1. Предотвращение расстройств и укрепление здоровья

Под профилактикой понимаются мероприятия, имеющие целью предупреждение и предотвращение нежелательных психических или соматических расстройств. По определению, профилактические мероприятия назначаются до того, как наступает какое-то расстройство, и нацелены они на снижение заболеваемости психическими расстройствами, в то время как лечение уменьшает болезненность. Психологическая профилактика и укрепление здоровья имеют следующие общие цели.

1) Изменение и уменьшение поведенческих факторов риска и интраиндивидуальных факторов риска, таких как, например, курение или негативный образ Я.

2) Исключение и снижение факторов риска в социальной и физической окружающей среде. Факторы риска — это переменные, которые при их воздействии на индивида повышают вероятность возникновения тех или иных расстройств, или усиливают интенсивность какого-то расстройства, или увеличивают его длительность (Coie et al., 1993).

3) Усиление внутриличностных протективных факторов, что способствует укреплению здоровья. Эти факторы повышают силу сопротивления факторам риска и расстройствам (Coie et al., 1993). В качестве факторов риска и протективных факторов подлежат обсуждению генетические, биологические и психосоциальные факторы, которые в какой-то мере взаимодействуют друг с другом, причем не на все из них можно влиять в равной мере. К исконно внутриличностным протективным факторам принадлежит все, что способствует здоровому стилю поведения вообще, в том числе за счет укрепления личностных ресурсов. Сюда относятся, например, повышение толерантности к стрессу; когнитивные навыки и умения, способствующие повышению собственной ценности; реалистичные (например, оптимистические) представления о контроле или стиль каузальной атрибуции, повышающий самооценку.

4) Четвертая цель заключается в создании таких окружающих условий, которые способствовали бы поддержанию здоровья; это, например, предоставление необходимой свободы действий для детей и взрослых или оптимально организованное рабочее место. Кроме того, сюда относится способность родителей и учителей выполнять свои воспитательные задачи.

Укрепление здоровья в этом смысле направлено на то, чтобы оказывать влияние на те учреждения, инстанции и системы, которые, в свою очередь, влияют на индивидуальное поведение, и тем самым способствовать «здоровому поведению» (Schnabel, Kolip & Hurrelmann, 1997).

5) Кризисная интервенция. Если человек в недостаточной мере обладает личными или социальными ресурсами для совладания с перегрузками, то это является показанием для кризисной интервенции, пока расстройство еще не закрепилось. Каплан (Caplan, 1964) — один из основателей современной профилактики — различал первичную, вторичную и третичную профилактику соответственно моменту времени проведения какого-то мероприятия: до наступления расстройства (первичная), во время расстройства (вторичная) или после него (третичная). Мы предпочитаем употреблять более привычные в нашем языке понятия: профилактика, лечение и реабилитация, так как они дают меньше поводов к недопониманию. Это более узкое определение принято и Комитетом конгресса США по профилактике психических расстройств (Munoz, Mrazek & Haggerty, 1996).

Современные представления о психологической профилактике отражены в ряде книг и статей, например в учебниках по психологии здоровья (например, Schwarzer, 1992; Schwenkmezger & Schmidt, 1994; Weitkunat, Haisch & Kessler, 1997), в учебниках по общественному здравоохранению (Public Health) (например, Gutzwiller & Jeanneret, 1996) и в педагогически-психологических публикациях (например, Perrez, 1994).

2. Специфическая и неспецифическая профилактика и укрепление здоровья

Целью профилактики и укрепления здоровья может быть или предотвращение конкретных расстройств, или уменьшение риска заболеваний вообще. В первом случае говорят о специфической профилактике (и укреплении здоровья), а во втором — о неспецифической. Специфическая профилактика направлена на смягчение конкретных психических расстройств и органических болезней, к примеру. Стрессовая программа для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Неспецифические же программы предназначены для улучшения биопсихосоциальных условий жизни в общем смысле; например создание бОльших возможностей контроля за состоянием пожилых людей в домах престарелых или изменение двигательной активности и пищевого поведения в целях снижения риска заболеваний.

2.1. Неспецифическая профилактика и укрепление здоровья

Важный неспецифический подход в истории новейшего профилактического движения был предложен Капланом (Caplan, 1964). Согласно ему, для того чтобы вырасти здоровым и сохранить здоровье, индивид должен быть обеспечен базисными благами («basic supplies»), необходимыми для жизни и развития. К таковым прежде всего относятся:

- материальные базисные блага — пища, жилье, качество жилья (оформление интерьера, место для игр и т. д.),

- психосоциальные базисные блага, такие как внимание, принятие, социальная поддержка и т. д., а также

- социокультурные базисные блага, т. е. ценности, роли или основные права в обществе.

По Каплану, расстройства возникают в том случае, если индивид долгое время недостаточно участвует в распределении одного или нескольких жизненно важных базисных благ. Однако вероятность возникновения расстройства зависит не только от окружающего мира, но и от условий, которые заключены в самом индивиде. То, насколько быстро сказывается вредное воздействие перегрузок или потенциально болезнетворных факторов, определяется специфическими индивидуальными признаками. Таковыми являются, в частности, степень уязвимости или компетентность в совладании с перегрузками и умение организоваться в отношении жизненно важных в данном случае базисных благ. К источникам происхождения расстройств, связанным с самим индивидом, Каплан причисляет и временные кризисы, т. е. нарушения психического равновесия либо более или менее запрограммированными критическими жизненными событиями, либо непредсказуемыми сильными стрессами, такими как развод, смерть близкого и тому подобное (ср. главу 17). Исследование групп риска и исследование жизненных событий занимается в том числе и профилактическими возможностями, касающимися кризисов. Таким образом, окружающая среда и индивид — это два потенциальных источника происхождения психических расстройств, и их взаимодействием обусловливается здоровое или нарушенное развитие. В то же время эти источники происхождения представляют собой и две потенциальные цели для профилактических мероприятий. Проиллюстрируем это следующей схемой (см. табл. 21.1) на примере неспецифической профилактики у детей.

Таблица 21.1. Примеры неспецифических профилактических целей в воспитании

В последнее десятилетие концепция Каплана «обрела второе дыхание» благодаря развитию понятия ресурсов. Согласно последнему, способствовать укреплению здоровья — это значит, с одной стороны, помочь сохранить уже имеющиеся внешние и внутренние по отношению к индивиду ресурсы (Hobfoll, 1989), а с другой — повышать и те и другие. Оттавская хартия по укреплению здоровья (Paulus, 1992) и Постановление Первой международной конференции по укреплению здоровья 1986 г. призывают создавать для этого жизненные пространства (миры), которые способствовали бы здоровью (см. главу 19). Согласно Хартии, сюда относится и создание возможностей для научения, ориентированных на здоровье и позволяющих приобрести и закрепить личные навыки и умения в отношении здоровья. Обзор важных психологических внутриличностных навыков и умений, таких как протективный атрибутивный стиль, локус контроля и т. д., дан у Hornung, 1997.

Новые концепции созвучны с Капланом в том, что внутренние и внешние ресурсы надо понимать в их взаимодействии друг с другом. Между обоими типами ресурсов происходит своего рода трансакция (Hornung & Gutscher, 1994), результат которой зависит еще и от внутренних и внешних патогенных факторов. Вслед за Альби (Albee, 1980) Беккер (Becker, 1997), приняв во внимание патогенные и протективные факторы, предложил понятие здоровья, или понятие профилактики, в котором соотносятся друг с другом патогенные и протективные внутренние и внешние факторы (ср. Schwenkmezger, 1997; см. рис. 21.1).

Рис. 21.1. Формула заболеваемости (по Becker, 1997)

Хотя в настоящее время эту формулу заболеваемости едва ли можно считать в достаточной мере точной, но все-таки она может служить эвристической основой для проектирования и разработки конкретных, даже специфических профилактических программ. Неспецифические программы интервенции — это, например, поведенческий тренинг для родителей, повышающий родительскую компетентность в воспитании ребенка, в результате чего улучшаются условия для развития их детей. Неспецифическую профилактическую функцию имеют также программы по «компенсаторному воспитанию» (ср. Perrez, 1994).

Тренинги, направленные на укрепление здоровья, призванные снизить общий риск заболеваний путем обучения специальным навыкам и умениям, тоже относятся к неспецифической профилактике. Матараццо (Matarazzo, 1984) называет четыре поведенческих фактора риска; им посвящено довольно много исследований, и их значимость для повышения общего риска болезни уже не вызывает сомнений: это поведение типа А, нездоровое пищевое поведение, чрезмерное курение и чрезмерное потребление алкоголя. Вредное воздействие этих факторов еще больше повышается благодаря синергическим эффектам. К этим факторам риска Матараццо приводит соответствующие «поведенческие иммуногены» («behavioral immunogens»), на них и должны позитивно воздействовать профилактические программы. Некоторые из этих областей граничат со специфическими профилактическими программами: например, когда путем отвыкания от курения нужно снизить риск заболевания дыхательных путей.

2.2. Специфические профилактические программы

Специфические профилактические программы предназначены для снижения заболеваемости соответствующими расстройствами. На сегодняшний день для различных психических расстройств и органических болезней существуют специфические, иногда задуманные очень широко, профилактические программы и проекты, которые относятся или к отдельным группам населения, или ко всей популяции (ср. следующий раздел). Специфические программы предполагают наличие достаточных знаний о причинах того расстройства, которое требуется предотвратить. Например, знание о том, как передается вирус СПИДа, дает возможность проектировать соответствующие программы. Или другой пример, относящийся к профилактике депрессии: приверженцы теории привязанности (Bowlby, 1968) уже несколько десятилетий занимаются профилактическим просвещением, цель которого — по возможности воспрепятствовать тому, чтобы грудные и маленькие дети переживали разлуку (если к этому не вынуждают обстоятельства) с объектами их привязанности; исходной предпосылкой здесь является то, что переживание, связанное с разлукой, при некоторых условиях, вероятно, повышает риск депрессивных расстройств (ср. главу 14).

В рамках сердечно-сосудистой профилактики осуществлялись многочисленные профилактические проекты, приведшие к разным результатам. Фактором риска для коронарных заболеваний считается паттерн поведения типа А. До сих пор остается не до конца ясным, могут ли специфические профилактические программы повлиять в плане снижения риска на индивидов типа А — склонных устанавливать себе сжатые сроки, выдвигающих высокие требования к себе и окружающему миру, сильно ориентированных на достижения и состязание (включая враждебные компоненты и т. д.) и имеющих особые признаки физиологической реактивности. В литературе дискутируются и более общие программы по профилактике инфаркта миокарда, в которые включены различные факторы риска, а также в какой-то мере элементы окружающей среды (Myrtek, 1998).

Был проведен метаанализ (Rundall & Bruvold, 1988) концепций профилактической интервенции, касающейся потребления никотина и алкоголя среди школьников, основу для которого составили 47 исследований, посвященных курению, и 29 работ, исследовавших потребление алкоголя. Согласно их данным, на уровне поведения эффект в отношении курения оказался лучшим (0,34), чем в отношении алкогольной программы (0,15). При этом значение 0,2 считается малым для силы эффекта, 0,5 — средним, а начиная с 0,8 — высоким. На информационном уровне, как и можно было ожидать, наблюдались более высокие значения силы эффекта (между 0,5 и 0,6).

Швейцарская Федеральная служба здоровья на основе непрерывной оценки кампании по борьбе со СПИДом доказывает стойкие эффекты одной специфической профилактической программы (прим. 21.1). Ее результатом явилось то, что в 1994 г. 69% 17—20-летних молодых людей использовали презервативы при контактах со случайными партнерами — против соответственно 16% в 1987 г. (Dubois-Arber et al., 1997). Но, кроме того, наблюдения показывают, что с течением времени снижается процент подростков, пользующихся презервативом в начале своей сексуальной жизни; так что есть повод применять и дополнительные профилактические мероприятия.

Примечание 21.1. Кампания Швейцарии «СТОП СПИД» — популяционная, специфическая, индивидуально ориентированная профилактическая программа (Somaini, 1989)

Постановка вопроса / постановка цели

Информационная кампания, направленная на все население, может иметь профилактическое воздействие в отношении СПИДа, изменяя установки, которые могут рассматриваться как факторы риска. Путем систематической оценки следовало бы проверять, приводят ли выбранные средства к какому-либо изменению.

Методы

- Популяция: все население.

- Интервенция: посредством телевидения, кино, плакатов, через газеты, молодежные и эротические журналы, под единым знаком «СТОП СПИД», с разными крупными надписями, передаваемое обращение предлагалось все время в новой формулировке и со все большей частотой. Кроме того, была написана песня «СТОП СПИД», которая в течение нескольких недель входила в швейцарский хит-парад.

Таблица. Фазовый, многоступенчатый подход в кампании СТОП СПИД

Основное обращение

1.02.87

Презервативы защищают

2.06.87

Презервативы защищают

Верность защищает

Одноразовые шприцы

3.12.87

Презервативы защищают

Верность защищает

Одноразовые шприцы

От чего нельзя заразиться

Четкая установка по отношению к медицинским и общественным аспектам

4.11.88

Презервативы защищают

Верность защищает

Одноразовые шприцы

От чего нельзя заразиться

Четкая установка по отношению к медицинским и общественным аспектам

Солидарность с:

- больными СПИД

- ВИЧ инфицированными

- детьми инфицированных матерей

Результаты

В 1987 г. непосредственно перед началом информационной кампании был проведен первый телефонный опрос. Начиная с октября 1987 г. он проводился ежегодно среди всего населения на предмет осведомленности, установках и поведении, связанных со СПИДом и его профилактикой.

На рисунке показано использование презервативов (в процентах) при половых случайных контактах, отдельно по возрастным группам, за 1987-1994 гг.

000/

2.3. Поворот к специфической профилактике?

Оглядываясь на различные этапы понимания профилактики, Альби (Albee, 1996) рассматривает профилактическое движение в США последнего 20-летия, уделяя внимание его акцентуации на специфических или неспецифических интервенциях, которые в существенной мере были обусловлены политическими и ненаучными предпочтениями.

Уже президент Джонсон в 60-е гг. в своем понимании профилактики делал ставку на то, что преступность и многие психические расстройства обусловливаются бедностью, неправильным воспитанием, социальной и культурной обделенностью. В середине 60-х гг. это вызвало к жизни компенсаторные Head-Start-воспитательные программы, которые и по сей день обнаруживают заметный эффект (ср. Perrez, 1994). В том же духе звучало и Постановление Президентской комиссии по поводу психического здоровья «The President's Commission» (Mental Health, 1977/8) Джимми Картера; это направление Альби (Albee, 1996) называет stress-learning model.

Начиная с 80-х гг. наблюдается своего рода контрдвижение, руководимое Национальным институтом психического здоровья (NIMH; National Institute of Mental Health) и отдающее предпочтение биологической ориентации.Прежние профилактические исследовательские программы, которые занимались общественными патогенными факторами, уступили место биологическим, неврологическим и генетическим программам; период 90-х гг. провозглашался «десятилетием мозга». «The Preventions of Mental Disorders: A National Research Agenda» (NIMH Prevention Research Steering Commitee, 1993) делает ставку на исследования, которые ориентированы на факторы риска конкретных расстройств, определенных по DSM, а общее исследование здоровья отступает на второй план. Альби (Albee, 1996) называет эту модель расстройства «DSM-IV-discrete desease model»: ищутся физические причины генетического, биохимического и т. п. рода, а также факторы окружающей среды, вызывающие расстройства. Современная ориентация на специфическую и ориентированную скорее биологически профилактику, несомненно, способствует улучшению теоретической основы профилактики, однако здесь есть опасность пренебречь некоторыми фактами, а именно: факторы риска находятся в сложных отношениях с психическими расстройствами; различные факторы риска нередко приводят к одним и тем же расстройствам, а одни и те же факторы риска — к разным расстройствам (Coie et al., 1993), одновременное действие нескольких факторов риска может дать аддитивный или кумулятивный эффект. Наиболее многообещающей является биопсихосоциальная модель, принципиально ориентированная на многофакторную детерминацию поведения.

3. Профилактика, ориентированная на популяцию, и профилактика, ориентированная на отдельные группы населения

С самого начала профилактического движения в XIX веке, связанного с открытием Земмельвейсом путей заражения инфекциями, стали организовываться информационные кампании, обращенные к широким слоям населения; в частности, одна такая кампания была направлена на преодоление родильной горячки. Популяционная профилактика нацелена на все население в целом или на какие-то группы из всего населения, выбранные безотносительно критериев риска, например все школьники или все родители. Сюда относится, скажем, уже обязательное во многих школах информирование о СПИДе с целью привлечь внимание всех школьников к опасности заражения вирусом СПИДа и избавить их от заблуждений относительно путей заражения. Примером дифференцированной оценки одной такой программы может служить работа Hornung, Wydler, Vontobel, Tschopp & Gutzwiller, 1989; эти авторы изучили обязательное в цюрихских школах просвещение о СПИДе на предмет его эффекта, используя при этом различные критерии воздействия. Пример популяционной специфической профилактической программы по предупреждению курения табака у школьников представлен в прим. 21.2. Популяцией здесь являются все школьники 7-го класса, без учета особых критериев риска, т. е. невзирая на то, курят ли они уже или, может быть, потребляют какие-нибудь психоактивные вещества.

Примечание 21.2. Пример популяционной, специфической, индивидуально ориентированной программы интервенции по профилактике курения сигарет (Gohlke H., 1993)

Постановка вопроса / постановка цели

Повысить представления школьников подросткового возраста об опасности курения, удержать от курения тех, кто еще не начал курить, и побудить перестать курить тех, кто уже курит.

Методы

- Выборка: в качестве целевой группы обследовались ученики 7-го класса из 27 классов в 13 школах (N = 752), в возрасте от 12-13 лет. 38-48% мальчиков и 46-81 % девочек к началу интервенции никогда не пробовали курить. Школы подразделялись на интервенционные и контрольные.

- Интервенция: программа была рассчитана на 8 академических часов и содержала следующие темы:

Результаты

Интервенционная группа показывает отчетливо лучшие результаты профилактики курения. 579 школьников из обеих групп были еще раз обследованы через 2,3 года. За этот промежуток времени начали курить 12,4% учеников из контрольных школ и 7,4% — из интервенционных; каждый день потребляли сигареты 8,4% учеников контрольных школ и 4% — из интервенционных школ.

Теперь эту программу продолжают разрабатывать и оценивать Швенкмецгер и Крениг при участии врачей, тренеров и психологов (ср. Krönig & Schwenkmezger, 1997; Krönig, Schwenkmezger & Forster, 1997).

000/

Программы для целевых групп с поведением, являющимся фактором риска, задуманы для конкретных групп, у которых наблюдается такое поведение, вследствие чего они подвергаются повышенной опасности заболеть определенным расстройством, хотя еще не обнаруживают каких бы то ни было симптомов. Роль факторов риска здесь играют чисто поведенческие факторы, такие как, скажем, половые контакты без предохранения. Например, люди с зависимостью от психоактивных веществ не имеют обыкновения предохраняться во время полового контакта и поэтому особенно подвергаются опасности заражения вирусом СПИДа; это обстоятельство подтолкнуло к созданию соответствующей профилактической программы. Еще один пример — психологические и социальные критерии риска в отношении жестокого обращения с детьми; соответственно появились профилактические программы, ориентированные специально на таких родителей, которые удовлетворяют этим критериям. В прим. 21.3 предлагается пример ориентированного на целевую группу проекта интервенции (специфического) по предупреждению ВИЧ-инфицирования у заключенных одной женской тюрьмы. Здесь речь идет о группе с поведенческим фактором риска по причине частого потребления психоактивных веществ.

Примечание 21.3. Ориентированная на определенную группу, специфическая, индивидуально ориентированная профилактическая программа для группы с поведением, являющимся фактором риска: заключенные (Nelles,1997)

Известно, что при отбывании наказания особенно часто имеет место ВИЧ-инфицирование. В одной женской тюрьме в Швейцарии каждая третья из 137 опрошенных арестанток показала, что потребляет героин или кокаин, три четверти делают это внутривенно. Предполагается, что лица, зависимые от психоактивных веществ, в тюрьмах составляют от 30 до 50%. Потребление психоактивных веществ сопровождается частым обменом шприцами, а также гомо- и гетеросексуальной проституцией с целью получения необходимых денежных средств. Заболеваемость ВИЧ-инфекциями и гепатитом среди заключенных в среднем в 60 раз выше, чем у остального населения.

Постановка вопроса / постановка цели

Снижение опасности ВИЧ-инфицирования в женской тюрьме.

Метод

- Выборка: во время фазы оценки в тюрьме, где проводилась интервенция, находилось 189 арестанток. 137 из них (88%) приняли участие по меньшей мере в одном интервью.

- Интервенция: групповые и информационные мероприятия, индивидуальные приемные часы и свободная раздача стерильных шприцев через автоматы обмена шприцев (за один использованный шприц арестантки получали один новый) — все это должно привести к такому поведению арестанток, которое не представляло бы опасности ни для них самих, ни для других.

- Временной план, методы исследования: опрос проводился непосредственно перед началом профилактических мероприятий, а также через 3,6 и 12 месяцев. Опросы были анонимными и добровольными и отчасти — для служащих — письменные.

Таблица. Инструменты сбора информации и опросы (Nelles, 1997, S. 370)

Результаты

Можно отметить, что мероприятия принимались хорошо, причем от шприцевого автомата отчасти отказывались. Не было отмечено ни прироста потребления психоактивных веществ, ни новых инфекций. Обмен шприцами среди зависимых от психоактивных веществ заметно упал и практически имел место только тогда, когда автоматы не функционировали.

Таблица. Обмен шприцами (Nelles, 1997, S. 373)

Автор обобщает результаты следующим образом: «Профилактические проекты, включая раздачу шприцев, можно осуществлять в тюрьме, и эффект сопоставим с эффектом таких же мероприятий вне тюрьмы» (Nelles,1997, S. 375). Для более общих выводов необходимы дальнейшие эксперименты.

000/

Такие признаки, как «специфические—неспецифические» и «ориентированные на популяцию или на группу», могут варьироваться независимо друг от друга (ср. табл. 21.2). Как показывает матрица признаков профилактической программы, предложения по интервенции допустимы в любых комбинациях в зависимости от цели и предпосылок.

Таблица 21.2. Матрица признаков профилактической программы

Кроме профилактики, ориентированной на популяцию и группы риска, выделяют еще одну форму — «целенаправленную профилактику» («indicated preventive intervention»). Она направлена на лиц с высоким риском, которые уже имеют незначительные, но идентифицируемые приметы или симптомы надвигающегося психического расстройства или биологические маркеры, свидетельствующие о предрасположении к какому-то психическому расстройству (Munoz, Mrazek & Haggerty, 1996).

4. Индивидуально ориентированная и системно ориентированная (на окружающую среду) профилактика: ориентация и уровни интервенции

Матрицу в табл. 21.2 можно дополнить третьим измерением — измерением ориентации интервенции: последняя может быть ориентирована или на индивида, или на систему (окружающий мир) (Legewie, 1982). Под системно ориентированными мы понимаем мероприятия, цель которых — изменить пространственное, социальное, экологическое, правовое или культурное окружение индивида или группы лиц и тем самым предотвратить риск расстройства. Например, если в какой-то местности в целях снижения заболеваемости кариесом добавлять к питьевой воде фтор, то это будет популяционное, специфическое и системно ориентированное профилактическое мероприятие. Еще одним примером могло бы быть постановление (которого на самом деле нет) швейцарского парламента об изменении законодательства в отношении так называемых «сезонных рабочих» (= иностранцев, пребывающих в Швейцарии недолгое время — до 9 месяцев), чтобы впредь они имели право, отправляясь на работу в Швейцарию, брать с собой своих несовершеннолетних детей. Это предотвратило бы ненужные переживания разлуки у детей — особенно грудных и маленьких, что, по Боулби, помогло бы снизить заболеваемость депрессией. Такое изменение закона можно было бы считать системно ориентированным улучшением жизненных условий определенной части популяции. Подобное мероприятие хорошо бы осуществить хотя бы из соображений гуманности, даже если предположения Боулби и не подтвердились бы в полной мере в эмпирическом исследовании (ср. главу 14). Примеры индивидуально ориентированных подходов представлены в прим. 21.1 и 21.2 (см. выше) и в прим. 21.3.

Кроме ориентации интервенции — «индивид или система», — можно выделить также разные уровни интервенции, на которые ориентирована профилактика. Возможными адресатами профилактики могут быть все уровни — начиная от индивида и межличностных систем и кончая общиной и культурной общностью.

5. Методы профилактики и укрепления здоровья

5.1. Для каких целевых групп — какие методы?

При каких условиях больше шансов на успех имеет индивидуальная интервенция? При каких предпосылках показаны интервенции, ориентированные на окружающую среду?

Джеффри (Jeffery, 1997) сводит оптимальные предпосылки для проведения индивидуальных интервенций к следующим моментам: есть надежда, что изменение поведения принесет индивиду (а) большую и (b) относительно непосредственную личную пользу, (с) изменение не потребует больших затрат; изменение окружающей среды (физическое, экологическое, культурное) имеет смысл тогда, когда риск затрагивает многих людей, когда на расстройство или поведенческие факторы риска влияют общественные условия, которые можно контролировать, и, наконец, когда поведение, являющееся фактором риска, или его следствия приводят к высоким общественным затратам. Последние не обязательно коррелируют с индивидуальными затратами. Те, кто принимают решения в пользу профилактических интервенционных программ, должны учитывать объективные параметры затрат и пользы и видеть популяционную перспективу, которая четко отличается от индивидуальной, потому что индивидуальная субъективная оценка риска регулируется психологическими, а не объективными факторами.

Сегодня выделяют несколько разновидностей риска (ср. Abelin, Junker & Perneger, 1996). Под абсолютным риском понимается вероятность того, что некий индивид за определенный период времени заболеет каким-то определенным расстройством или умрет, при этом неважно, подвергается ли этот индивид определенным факторам риска или нет.

Пример. У 40-летнего мужчины абсолютный риск умереть от рака легких в течение года вычисляется через отношение: 11 случаев смерти на 100 000 человек его возраста (для сравнения: смерть от сердечного заболевания — 44 из 100 000; смерть в автокатастрофе — 30 из 100 000. Источники: Jeffery, 1997; Mattson, Pollak & Cullen, 1987; Baker, O'Neill & Karpf, 1984).

Этому риску противостоит относительный риск. Он означает вероятность возникновения определенного расстройства или соответственно смертельного случая для индивидов, подверженных какому-то фактору риска, по сравнению с таковой же вероятностью для лиц без риска. К примеру, вероятность для 40-летнего заядлого курильщика заболеть раком легких или коронарным сердечным заболеванием относится к таковой же вероятности для некурящего как 10:1 и соответственно 2:1 (Jeffery, 1997 и Mattson, Pollak & Cullen, 1987). Это называют еще «разница в риске», что означает различие между количеством заболеваний в группах с риском и без такового (Beaglehole, Bonita & Kjellstrum, 1997).

Под «атрибутированием риска» («attributablen Risiko») понимают число дополнительных расстройств в определенной популяции, которые можно приписать какому-то специальному фактору риска. Экспозиционная составляющая риска оценивается эмпирически: «разница в риске делится на частоту возникновения в представленной популяции» (Beaglehole, Bonita & Kjellstrum, 1997, S. 49).

Высокий относительный риск может и не иметь значения в популяционной перспективе, если абсолютный риск крайне низок. Так (Johansson, Veden & Wilhelmsson, 1983), относительный риск коронарного сердечного заболевания для молодых женщин, принимающих оральные противозачаточные препараты, повышается примерно вдвое. Но поскольку соответствующий абсолютный риск крайне низок, то это поведение — фактор риска остается малозначимым в популяционной перспективе, как и другие, редко встречающиеся способы поведения высокого относительного риска (например, экстремальный спорт).

Джеффри (Jeffery, 1997) указывает, что человек обычно делает ставку как на абсолютный, так и на относительный индивидуальный риск. Мотивация к изменению возрастает, когда высоки и тот и другой. Например, после перенесенного инфаркта миокарда бросают курить примерно 50% курильщиков и только около 5% перестают курить под влиянием всеобщих профилактических кампаний против курения.

Между тем с точки зрения общества мотивация для проведения кампаний представляется иной. Здесь приписываемый риск имеет решающее значение для осуществления интервенционных программ в целях снижения расходов на здравоохранение. Точка зрения конкретного человека обычно характеризуется не столько рациональностью, сколько, гораздо больше, мотивацией непосредственной пользы при одновременной недооценке дальних негативных следствий (Schwarzer & Renner, 1997; Neuburger & Bader, 1998). Выбор метода определяется тем, насколько эффективно можно объяснить индивиду опасность его связанного с риском поведения. Если это не представляется возможным, то показаны мероприятия, относящиеся к окружающей среде (ср. Jeffery, 1997).

При показаниях к конкретным профилактическим или способствующим укреплению здоровья методам учитывают наряду с перспективой (индивидуальной и популяционной) также цели и исходные признаки адресата.Маккоби и Соломон (Maccoby & Solomon, 1981) описали модель «иерархии изменений поведения», выделяя шесть различных уровней, или шесть предпосылок для изменения «здорового поведения»: осознание проблемы, информированность, мотивация, способности, исполнение и поддержание. Чтобы выбрать стратегию профилактической интервенции, сначала следует определить, на какой из этих ступеней находится адресат.

Сомаини (Somaini, 1989) обсуждает эту модель на примере курения, потребления психоактивных веществ и профилактики ВИЧ. Про многих курильщиков можно сказать, что применять к ним интервенцию на уровнях осознания проблемы, информированности и мотивации нет нужды, но при этом у них отсутствуют навыки и умения, необходимые для длительного выполнения нового способа поведения. Что касается профилактики ВИЧ, то многие зависимые от психоактивных веществ оказываются в таком же положении, что и люди, которые начинают курить в состоянии стресса. Если предполагается, что у целевой группы присутствует и осознание проблемы, и информированность, и мотивация, то показаны не столько информационные кампании, сколько, в гораздо большей степени, тренинг поведения либо интервенции, ориентированные на окружение. Выбираемый метод интервенции зависит, кроме того, и от резистентности к изменению закрепившихся привычек (табл. 21.3).

Таблица 21.3. Профилактические методы в зависимости от признаков лиц или групп (Somaini, 1989, S. 12)

«Относительно профилактики ВИЧ можно сказать, что многим людям, которым надо лишь чуть-чуть изменить свое поведение и которые делают это легко, хватает уже одной только передачи информации. Это может быть статья в газете, беседа с врачом или информационная брошюра. Большей части населения для изменения поведения, особенно в сексуальной сфере, требуется соответствующая мотивация. Здесь имеет смысл повлиять на установку таких людей, что достигается с помощью средств массовой информации и убедительных публичных лекций или докладов. Далее групповая дискуссия или даже тренинг поведения могут заинтересовать и таких людей, которым лишь с большим трудом дается адаптировать свое поведение или которые обнаруживают потенциально высокие значения поведения — фактора риска. Здесь особенно показано индивидуальное консультирование, а также оптимальная интеграция в существующую социальную сеть (см. ниже). Если на поведение никак не повлиять или почти не повлиять, то в конце концов надо рассмотреть возможности «изменения окружения», например путем технических мероприятий. В пример здесь можно привести обязательный скрининг крови у доноров. Только если все меры оказываются успешными, можно приступать к обдумыванию возможных законопроектов. И в Швейцарии, и в других странах уже имеются законы, которые можно использовать в случае СПИДа. Серьезный анализ, однако, показывает, что многие из этих предписаний не соответствуют времени или же к ним можно обращаться лишь в отдельных случаях с определенной целью. Государственные службы, занимающиеся разработкой таких узаконенных интервенций, потом обязаны, разумеется, также оказывать необходимую поддержку каждому лицу и предоставлять шансы для поведенческой адаптации на добровольной основе».

Стратегии для изменения поведения (по Maccoby & Solomon, 1981)

Шварцер (Schwarzer, 1992), приняв во внимание различные концепции «здорового поведения», предлагает комплексную социально-когнитивную модель процесса, в которой отдельные детерминанты, влияющие на изменение или препятствующие ему, моделируются в их сочетанном действии. К таким детерминантам принадлежат в том числе и размер ожидаемого вознаграждения, связанный с продолжением нынешнего поведения, ожидания по поводу навыков и умений и волевые процессы. Последовательную общую модель изменения поведения, в которой выделяется несколько следующих друг за другом фаз, исследовали Прохазка, ДиКлементе и Норкросс (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992) на примере изменения потребления сигарет; речь об этом пойдет в главе 22).

Среди выбираемых профилактических методов интервенции мы различаем, по Беккеру (Becker, 1984), информирование, консультирование, тренинг, интервенции, ориентированные на окружение, кризисные интервенции и системно ориентированные мероприятия.

5.2. Информирование как метод укрепления здоровья и как профилактический метод

Функция профилактического информирования заключается в том, чтобы посредством информации восполнить недостаток знания, релевантный для здоровья, добиться осознания проблемы и создать мотивацию к приобретению новых способов поведения. В качестве психологического средства для информирования применяется в первую очередь символически кодированная информация; будучи ориентированной на репрезентацию методом, она направлена непосредственно на изменение когнитивной репрезентации (ср. главу 22). Особенно хороших результатов на этом пути можно добиться в том случае, когда потенциальная угроза, связанная с поведенческими факторами риска, достаточно велика (например, ВИЧ-инфекция), а поведение, являющееся фактором риска, зависит от таких психических или социальных условий, на которые легко повлиять. К примеру, курение, используемое для уменьшения действия стресса, ставшее автоматизмом, вряд ли можно изменить одним только предоставлением информации, но «легкое курение ради удовольствия» (ср. Nöldner, 1989) можно сократить таким путем у многих людей. Широко задуманные просветительские кампании против ВИЧ (см. выше) показывают, что благодаря этим профилактическим интервенциям у значительной части населения удалось добиться изменения поведения. И все-таки попытка изменить поведение одним лишь информированием имеет свои границы и зависит от вышеназванных признаков. Поэтому необходимо идентифицировать специальные, более резистентные к изменениям группы риска и применять к ним другие профилактические мероприятия, и в первую очередь консультирование, тренинг и изменение окружающей среды.

5.3. Консультирование как метод укрепления здоровья и профилактический метод

В первой главе мы определили консультирование как такую форму предоставления помощи, которая улучшает основу для действий консультируемого посредством сообщения информации. В отличие от просветительских кампаний консультирование обращено не к анонимной популяции, а к человеку, ищущему совета, и проходит обычно в форме личной беседы. Другое отличие от метода информирования — это то, что психологическим средством здесь наряду с информацией является также личность консультанта, который, характерным образом формируя беседу, может облегчить восприятие информации. В последние десятилетия в профилактических целях было создано множество консультационных учреждений, куда население может свободно обратиться. Сюда же относится среди других и школьное психологическое консультирование, которое — хотя его функция этим не ограничивается — предлагает индивидуальную и системную консультацию школьникам, родителям, учителям и школьной администрации (ср. Rüdiger, 1990; Schwarzer, Ch., 1997).

Одной из целей профилактического консультирования беременных является обнаружение семейных факторов риска в отношении жестокого обращения с ребенком и целенаправленное консультирование матерей и отцов с высоким риском. В рамках консультирования беременных, подготовки к родам и пребывания в родильном доме Кемпе и Кемпе (Kempe & Kempe, 1980) отобрали по нескольким прогностическим индикаторам группу матерей с высоким риском (N = 100), после чего спустя несколько месяцев половину из них интенсивно консультировали по стандартизированной программе. У этой группы родителей по сравнению с родителями, которых не консультировали, заметно снизился показатель жестокого обращения. В конце 80-х гг. в «Maternité», «Centre Hospitalier Universitaire» Лозанны с помощью индикаторов риска Кемпе и Кемпе (Kempe & Kempe, 1980) ежегодно выявлялись из примерно 900 беременных женщин от 20 до 30 семей со значением риска в отношении жестокого обращения с детьми от среднего до высокого (Vuataz, 1990). Подобные центры с частично профилактической функцией существуют сегодня для консультирования по поводу СПИДа и других психосоциальных сфер; отчасти их задачи пересекаются с кризисной интервенцией.

5.4. Тренинг как метод укрепления здоровья и профилактический метод

Если поведение, являющееся фактором риска, уже сильно укоренилось как привычка, то для профилактического изменения поведения в дополнение к консультированию показаны методы тренинга. Концепции тренинга принимают в расчет то обстоятельство, что некоторым людям (или группам людей), для того чтобы изменить свое поведение, мало осознавать проблему, обладать знанием и иметь мотивацию, гораздо больше им требуются тренировка, научение и стабилизация новых способов поведения, отчасти при одновременном изменении окружающего мира. Например, были разработаны так называемые стратегии иммунизации к стрессу (Meichenbaum, 1986), которые предусматривают особые стрессовые ситуации. С подростками можно проводить тренинг, как им вести себя, если их будут склонять к употреблению психоактивных веществ. Есть оцененные программы тренинга и для изменения пищевого поведения, злоупотребления курением и пребывание на солнце, а также для совладания со стрессом (обзор см. Schwarzer, 1992; Perrez & Gebert, 1994). Обзор профилактических тренингов для родителей в целях оптимизации способов поведения, необходимых для воспитания, можно найти у: Perrez, Minsel & Wimmer, 1985; Perrez, 1994.

Наиболее важными психологическими средствами при тренингах являются повторение/упражнение, ролевая игра и ментальный тренинг. В ментальном тренинге отвлеченно и образно представляются и проигрываются в воображении адекватные способы поведения в критических ситуациях, — происходит как бы проверка действия в уме. Общий принцип тренинга — разделять основную задачу на небольшие пошаговые действия. Успешная тренировка, а также целенаправленно назначаемое внешнее вознаграждение являются подкрепляющими стимулами.

Примером неспецифической, ориентированной на тренинг профилактической программы является Фрайбургский тренинг профилактики стресса у супругов (FSPT; Freiburger Stresspräventiontraining für Paare) (Bodemann, 1997). Результаты новейших исследований эффективности супружеской терапии показывают, что эта форма терапии действенна только в 40-50% случаев. Чаще всего партнеры обращаются за профессиональной помощью слишком поздно. Профилактические программы для супружеских пар стараются учитывать это обстоятельство и предупредить негативное развитие партнерства целенаправленным позитивным влиянием на релевантные аспекты. Главными предикторами долгосрочных качественных и стабильных отношений оказались три переменные: (а) коммуникативная компетентность; (б) навыки в разрешении проблем и (в) компетентность в совладании со стрессом (прим. 21.4).

Примечание 21.4. Фрайбургский тренинг профилактики стресса у супругов (Bodemann, 1997)

Содержание

Исходя из эмпирических результатов современного исследования стресса и партнерства во Фрайбургском тренинге профилактики стресса у супругов принимаются во внимание следующие аспекты:

(а) формирование более детального понимания стресса, его причин, форм проявлений и следствий;

(б) обучение восприятию собственных стрессовых реакций;

(в) улучшение индивидуального совладания со стрессом за счет: более дифференцированной оценки ситуации; избегания стресса; техник релаксации, антагонистической по отношению к стрессу; повседневной деятельности и когнитивного переструктурирования;

(г) помощь в понимании стресса у партнера;

(д) собственное конструктивное сообщение партнеру о стрессе;

(е) формирование поддерживающего и совместного совладания со стрессом (диадический копинг);

(ж) повышение восприятия собственных негативных способов коммуникативного поведения и образование адекватной диадической коммуникации, формирование конструктивного поведения в конфликтных ситуациях;

(з) развитие навыков и умений в решении проблем.

Далее обсуждаются такие вопросы, как взаимное уважение, толерантность, благородство и справедливость в партнерстве.

Построение курса

Работа с короткими теоретическими вступлениями, диагностическими упражнениями, примерами и конкретным интенсивным тренингом в ролевых играх с супервизией тренера. Продолжительность курса 18 часов, он проводится по вечерам в конце недели (с пятницы до воскресенья) или в течение шести недель соответственно один раз в неделю.

Оценка

- Метод. К настоящему времени тренинг прошел научную проверку на эффективность более чем на 200 парах. Оценочная методика охватывает четыре группы: (а) 60 пар, один раз прошедшие FSPT (первая интервенционная группа); (б) 60 пар, участвовавших в FSTP, а затем в одном или двух повторных или закрепляющих курсах (вторая интервенционная группа); (в) 30 пар, самостоятельно закончивших тренинг с помощью пособий (библио-интервенционная группа), а также (г) 90 пар, не проходивших тренинг (контрольная группа). Пары заполняли опросники за две недели до тренинга, а потом спустя две недели, шесть месяцев, один год и два года после тренинга. Некоторые пары к тому же участвуют в видеосъемках конфликтного разговора, а также диадического копинга. В этой группы дополнительно делаются физиологические измерения (пульс, кровяное давление).

- Результаты. Первые результаты показывают, что в среднем 85% пар через две недели после прохождения этого курса констатируют, что их партнерские отношения улучшились, общение друг с другом стало удовлетворительным, что они лучше справляются со стрессом и испытывают более сильное «чувство мы». Редуцируются негативные копинг-стратегии и смягчаются деструктивные способы коммуникативного поведения. Одновременно все больше используются конструктивные способы поведения. Позитивный эффект тренинга обнаруживается также в том, что партнеры в большей мере довольны жизнью, получают больше удовольствия от сексуального общения и вообще от совместного времяпрепровождения. Тренинг дает возможность найти новые ориентации и конструктивно справляться с повседневными микрострессорами, а также с конфликтами.

000/

5.5. Интервенции, связанные с окружением (системой)

Связанные с окружением профилактические и способствующие укреплению здоровья интервенции характеризуются другой ориентацией интервенции. Адресатами этих мероприятий являются не индивиды и не группы риска, а их социальное, экологическое, правовое и культурное окружение и соответственно ответственные за это лица. Чтобы описать требуемые параметры влияний, можно воспользоваться классификацией — правда, не проводя слишком строгих границ, — базисных благ (Caplan, 1964; см. раздел 2.1), являющихся предпосылкой для развития и сохранения здоровья: (1) социальные, (2) материальные и (3) социокультурные базисные блага.

1) Мероприятия, относящиеся к социальным базисным благам, призваны улучшить качество социальных ресурсов, имеющихся в распоряжении отдельных лиц или групп лиц. Сюда можно отнести, например, организацию консультационных служб в общинах, повышение педагогической квалификации учителей (Perrez et al., 1985) или квалификации руководителей предприятий (Frieling, 1990) — эти медиаторные подходы соответственно улучшат социальное окружение какой-то части школьников или повысят социальное качество рабочего места на производстве. Такого же рода мероприятием было бы изменение «статуса сезонных рабочих» в Швейцарии, о чем говорилось выше; это изменило бы их социальное окружение в лучшую сторону.

2) От депривации материальных базисных благ страдают во всем мире те группы населения, которые вынуждены жить за чертой бедности. Для них предпосылками здоровья и нормального человеческого существования могло бы стать развитие экономических и социальных структур, гарантирующих удовлетворительное обеспечение с помощью натурального хозяйства или правовое распределение имеющихся материальных ресурсов. Второе из основных благ, угроза которому нависла над всем человечеством, — это качество физического и органического окружающего мира. Интактный окружающий мир напрямую влияет на наше физическое и психическое благополучие. Пример мероприятия, относящегося к окружающей среде, — ограничение скорости на дорогах в целях борьбы с уличным шумом, сокращение выброса вредных веществ в атмосферу и уменьшение количества дорожных происшествий. Помимо нынешних усилий — спорных в отношении их качества, — направленных на помощь развивающимся странам и защиту окружающей среды, к профилактическим интервенциям в области материальных базисных благ принадлежит также материальное обеспечение безработных или такая архитектоника в городах и поселениях, которая способствовала бы коммуникации.

3) Интервенции в области социокультурных базисных благ должны улучшать качество жизни, влияя на нормы, ценности, ролевые соотношения и т. д. Эту функцию имеют кампании против враждебных установок к иностранцам, беженцам или другим меньшинствам, например наклейки на автомобилях «Все мы в этом мире иностранцы — почти всегда и везде». Движение за равноправие женщин борется за улучшение социокультурных условий половины населения.

Все вышеназванные интервенции направлены в первую очередь на сохранение здоровья. Что же касается профилактических интервенций, относящихся к окружающей среде, то Джеффри (Jeffery, 1997) различает здесь три типа стратегий.

1) Экономические стимулы, тормозящие поведение, являющееся фактором риска, например высокие налоги на вредные продукты. И напротив, желательному поведению можно способствовать путем удешевления соответствующих продуктов или видов активности.

2) Установление барьеров окружающего мира между индивидами, ситуациями или продуктами, которые заключают в себе риск. Эта пассивная защита выражается, например, в том, что определенные продукты должны быть труднодоступны или что улицы в жилых кварталах нужно строить таким образом, чтобы по ним можно было ехать лишь медленно.

3) Контроль за рекламой и, в частности, рекламированием нездоровых продуктов и нездорового поведения. Например, можно ограничить законом рекламу сигарет, или ввести цензуру на телевидении в отношении сексуально ориентированных программ, или более строго контролировать поведение водителей на дорогах, в том числе содержание у них алкоголя в крови.

Для всех трех стратегий проводились исследования на их эффективность (ср. Jeffery, 1997). Эти стратегии не стоит рассматривать как альтернативы индивидуальным способствующим здоровью мероприятиям и стратегиям; скорее одно дополняет другое.

Кроме того, ориентированные на окружающую среду профилактические и способствующие здоровью интервенции можно различать в зависимости от того круга адресатов или, иными словами, того социально-экологического типа окружающей среды, на который необходимо оказать влияние:

- люди, первично ответственные за лиц из групп риска (медиаторный подход);

- производственное окружение (поведение руководителей, условия работы, ср. здесь главу 43);

- школьное окружение (поведение учителей, архитектура, школьный распорядок и т. д., ср. главу 42);

- общины (система психосоциального обслуживания, условия окружающей среды и т. д.);

- более крупные культурные общности (культурные нормы и ценности).

Средством при относящихся к окружающей среде интервенциях являются прежде всего информирование, консультирование, тренинг и законодательные меры для изменения социальных, экологических и культурных условий.

5.6. Кризисная интервенция

Кризисная интервенция — это профессиональная психосоциальная помощь, предоставляемая лицам, которые испытали продолжительное нарушение психического и социального равновесия по вине какого-то критического жизненного события, не приобретя, однако, в результате никакого психического расстройства. Критическое изменяющее жизнь событие (ср. главу 17) приводит к нарушению соответствия между имеющимися психическими и естественными социальными ресурсами и требуемым психическим напряжением. Потребность в интервенции зависит, таким образом, от внешних и внутренних условий. Некоторые события можно предвидеть — например, выход на пенсию или начавшийся климакс представляют собой культурно или биологически нормированные пусковые факторы; другие предвидеть нельзя — скажем, скоропостижную смерть партнера или тяжелый супружеский кризис. Филипп и Грезер (Filipp & Gräser, 1982, S. 159) отмечают, что во многих случаях критическое жизненное событие является «концентрацией какого-то ранее начавшегося происшествия», дошедшего до своей кульминации в конкретном критическом событии и ставшего благодаря этому очевидной психической реальностью. Кризисная интервенция призвана помочь таким людям восстановить душевное и социальное равновесие, до того как данная проблема «затвердела» и превратилась в расстройство. В этом отношении функцию кризисной интервенции можно назвать профилактической, а часто она способствует и дальнейшему развитию, если человек способен интерпретировать кризис как задачу или шанс для развития, дающие стимул для новой самоорганизации в личной и социальной жизни (ср. Danish & D'Angelli, 1981). Если критические жизненные события предсказуемы, то с помощью целенаправленных мер можно подготовить соответствующий круг людей (например, находящихся в преддверии ухода на пенсию) еще до наступления перегрузки, чтобы реакция на предстоящее событие была более компетентной.

5.6.1. Цели и средства кризисной интервенции

При кризисной интервенции с помощью различных средств и методов стремятся достичь главным образом следующих целей: (1) психически стабилизировать индивида, (2) содействовать специфическим навыкам и умениям и (3) мобилизовать имеющиеся в распоряжении социальные ресурсы или закрепить социальную интеграцию (ср. Roberts, 1990; Huxley & Kerfoot, 1995).

1) Стабилизация личности. У людей, переживших критические жизненные события, на какое-то время сильно нарушается психическое равновесие. Эмоциональные проблемы не дают (временно) ответить на требования жизненной ситуации сообразно реальности. Для того чтобы создать предпосылки для преодоления дестабилизирующего события и интерпретировать его, может быть, как задачу развития, мы имеем в распоряжении существенные элементы кризисной интервенции, а именно: выражение эмпатии, паллиативные и вселяющие уверенность мероприятия, а также формирование новых взглядов. Это не означает, что если, например, кто-то потерял любимого человека, то надо подавить горечь утраты; но мы можем, вчувствовавшись в клиента, воодушевить его к тому, чтобы он принял скорбь как необходимый ответ на случившееся.

2) Содействие развитию компетентности. Содействие развитию компетентности в зависимости от особенностей пациента и типа события имеет конкретные цели научения. В случае утраты это может быть способность скорбеть; в случае развода — способность поставить себя на место другого, а после выхода на пенсию — способность формировать новые удовлетворительные социальные отношения и найти новые занятия, — все эти способности можно развивать и совершенствовать. Эти цели ориентированы на индивида и заключаются в улучшении внутренних ресурсов. В качестве средств используются ролевая игра, целенаправленные тренировки, разговорная психотерапия и т. д.

3) Раскрытие социальных ресурсов и социальная интеграция (если необходимо — в новое окружение). При кризисной интервенции часто на помощь пациенту призывается социальное окружение. В рамках медиаторного подхода адресатами интервенции могут быть близкие доверенные люди, коллеги по работе или соседи; они вносят свой потенциальный вклад в оказание помощи пациенту. Это имеет смысл в том случае, когда социальная интеграция индивида, обратившегося за помощью, слишком ненадежна (например, у людей, склонных к суициду), а в распоряжении имеются неиспользованные социальные ресурсы. Иногда помощь заключается в том, чтобы ликвидировать вредное окружение (Huxley & Kerfoot, 1995).

5.6.2. Концепции кризисной интервенции, относящейся к событиям

Некоторые критические жизненные события, часто случающиеся в нашем обществе, побудили к созданию специальных концепций интервенции. В 1992 г. в ФРГ распались примерно 150 000 браков, что отразилось на судьбе свыше 100 000 малолетних детей. В последние годы специально для этого критического жизненного события, ставшего уже почти «нормативным» для нашей культуры (Fthenakis, Niesel & Oberndorfer, 1988), были развиты собственные концепции интервенции, смысл которых заключается в неком посредничестве («divorce mediation»), имеющем целью смягчить (или предупредить) кризис до, во время и после развода и защитить интересы вовлеченных в эти переживания детей (ср. Folberg & Milhe, 1988; Ermert, Klinkner & Sander, 1995; Jaede, 1991).

Кроме того, были разработаны специальные концепции интервенции для совладания с тяжелыми хроническими болезнями (ср. Heim & Perrez, 1994). В больницах и клиниках, где идут в ногу со временем, были учреждены собственные психологические консультации для оказания поддержки таким пациентам, чтобы им было легче совладать с надвигающимся несчастьем (ср. Aebischer, 1987). В одном проекте, осуществленном в университетской детской клинике Бонна, Петерманн и др. (Petermann et al., 1998) показали, что целенаправленной психологической поддержкой можно очень помочь семьям детей, больных раком, подготовиться к предстоящей потере и что такая помощь позитивно сказывается в том числе и на медицинском лечении.

Другие концепции интервенции, относящиеся к конкретному событию, были разработаны для лиц или групп лиц, страдающих от последствий безработицы (ср. Becker, 1984, S. 373 f.); для молодых родителей — чтобы они могли лучше справиться с выполнением родительских задач; для переживших смерть партнера (ср. Filipp & Gräser, 1982, S. 193 f.), а также для ВИЧ-инфицированных (ср. Perrez, 1992).

6. Научное обоснование и оценка профилактических и способствующих укреплению здоровья программ интервенции

6.1. Постановка проблемы

Для научного обоснования профилактических программ необходимо знать и этиологию, и интервенцию, т. е. обладать как номологическим, так и технологическим знанием (ср. главы 3 и 4). Чтобы планировать научно обоснованные профилактические программы, нужно знать, во-первых, какие условия благоприятствуют, или вызывают, нежелательное состояние (этиология), а во-вторых, какими действиями (интервенцией) эти условия можно устранить на практике. Второе отнюдь не вытекает из первого. Например, требуется предотвратить такое расстройство, как коронарные заболевания. Благодаря этиологическому исследованию нам известно, что риск коронарных заболеваний повышают избыточный вес, курение, поведение типа А, малоподвижность и т. д. Эту статистическую связь можно объяснить физиологически или биохимически (номологическое знание). Такого рода фундаментальное знание может быть предпосылкой для планирования специфических программ интервенции, но оно между тем не содержит в себе информации о том, как можно успешно повлиять на пищевое поведение, курение, поведение типа А и т. д. Это уже технологическое знание, которое приобретается с помощью систематического оценивания программ интервенции. Специфическая профилактика может быть научно обоснована только в той мере, насколько мы располагаем этиологическим и технологическим знанием в вышеописанном смысле. Вопрос о том, как приобрести и оценить такое знание, обсуждается в методических главах (глава 20). Этиологическое знание и этиологические гипотезы изложены в главах с 9 по 17.

Эта проблема получает несколько другой акцент, если поставить вопрос не о том, как предотвратить расстройства, а о том, как можно сохранить и способствовать психическому здоровью. Постановка такого вопроса предполагает, что мы представляем себе, что же такое психическое здоровье и какие условия его сохраняют и ему способствуют. Последние исследования резилентности занимаются выявлением протективных факторов, которыми можно объяснить, почему некоторые люди, несмотря на способствующие расстройствам условия, остаются психически здоровыми.

Оценка современного уровня знания профилактической интервенции очень противоречива. Геллер (Heller, 1996) считает, что наука о профилактике стоит еще в самом начале своего развития и что до последнего десятилетия ничего подобного вообще не было. Этому мнению противоречит хотя бы тот факт, что некоторые фундаментальные разработки по этому вопросу проводились уже в 60-х гг. (Harlow & Harlow, 1962); заметный вклад в науку об интервенции был внесен и в рамках Head-Start-программы, имеющей уже давнюю традицию (Zigler, Taussig & Black, 1992).

6.2. Цели и типы оценки

Важнейшая цель оценки интервенционных программ состоит прежде всего в эмпирической оценке ее действенности. Вторая целевая установка — изучить признание программы теми, на кого она направлена. Третья целевая установка касается анализа затрат—пользы. Оценка процесса служит или систематическому выявлению влияний переменных процесса на конечные результаты, или ставит целью как можно быстрее получить обратную связь о принятии и кратковременных эффектах программы во время интервенции. И наконец, последнее, что мы обязаны здесь назвать, — это оценка программы по этическому стандарту на предмет ее целей и методов (ср. здесь, например, оценку Программы содействия высокоодаренным, Hany, 1988).

Исследование эффективности (а также в некоторых случаях соотношения затрат—пользы) — это так называемая «суммарная» оценка, в то время как «формативная» оценка вскрывает целевые установки, ориентированные на процесс и признание. Росси и Фримен (Rossi & Freeman, 1993) или Миттаг и Йерусалем (Mittag & Jerusalem, 1997) предложили систематическую концепцию, в которой различаются типы задач оценки в соответствии со стадией разработки и осуществления профилактических программ (ср. рис. 21.2).

Первая фаза относится к фазе планирования, речь здесь идет о развитии идеи и концептуальных разработках. Вальтер и Шварц (Walter & Schwarz, 1997) называют для этой фазы следующие задачи: идентификация проблемы, установление целей программы, выяснение значимости (соотношение затрат—пользы, ср. выше о различных видах риска), идентификация групп риска и разработка программы интервенции. Используемыми методами здесь могут быть демографические данные, опрос специалистов, анализ случаев и т. д.

Во второй фазе происходит оценка осуществления программы. Формативная оценка (или оценка процесса) должна дать гарантию, что программа будет осуществляться предписанным образом, что возникающие проблемы можно будет распознавать и реагировать на них нужным образом (ср. рис. 21.2).

Рис. 21.2. Типы оценки по стадиям (по Mittag & Jerusalem, 1997)

Третья фаза соответствует суммарной оценке, или оценке результатов. Важнейшие характеристики этой фазы даны на рис. 21.2 (по Mittag & Jerusalem, 1997; см. также Walter & Schwarz, 1997).

6.3. Аспекты плана эксперимента / Разная сложность программ

Как правило, при исследовании профилактической интервенции речь идет о полевых экспериментах (ср. Patry, 1982), чем в существенной мере обусловливается возможность ошибок. Тем не менее эмпирическая оценка эффективности, сделанная даже на основании полевых исследований, может быть более информативной, если использовать подходящие экспериментальные планы (Wottawa & Thierau, 1990). Почти всегда можно говорить разве что о квазиэкспериментальной методике с неэквивалентными контрольными группами. Росси и Фримен (Rossi & Freeman, 1993) предлагают наряду с методикой контрольных групп методики одной группы, которые тоже допускают некоторую оценку воздействия программы, хотя и при менее благоприятных условиях (например, Ischi & Perrez, 1988). Кроме проблемы эквивалентных контрольных групп на возможность оценки влияет и другой фактор — степень сложности интервенции. Разной степени сложности могут быть и критерии.

Программы с низкой степенью сложности отличаются среди прочего своей небольшой продолжительностью — несколько недель или месяцев. Цели в любом случае должны быть четко сформулированы. Группу лечения и контрольную группу можно сформировать относительно без проблем, а наблюдение воздействия (включая катамнез) продолжается несколько месяцев. Подобным образом нередко составляются программы по отвыканию от курения (ср., например, Teld, Miller, Killen & Cooke, 1990).

Обзор оценки такого рода профилактических программ небольшой длительности в сфере проблематики ВИЧ дан в метаанализе (Hosler, 1995), где выделяется несколько целевых групп (гемофилия, гомосексуалисты и т. д.), различные цели тренинга (копинг, безопасный секс и т. д.) и различные переменные воздействия (психологические переменные, иммунологические переменные). В анализ вошли 36 интервенций из 31 работы, всего 1483 наблюдаемых лиц. Профилактические предложения можно было подразделить на 6 различных типов интервенции (4 интервенции нельзя было однозначно отнести ни к одному типу):

1) когнитивные поведенческие интервенции (10 интервенций);

2) программы иммунизации к стрессу (4 интервенции);

3) гипнотерапия / методы релаксации (4 интервенции);

4) гуманистические интервенции (6 интервенций);

5) интервенции с использованием спортивных упражнений (5 интервенций);

6) интервенции с использованием аэробики (3 интервенции).

Работы оценивались (согласно Grawe, Donati & Bernauer, 1994) по их клинической значимости, внутренней валидности, разносторонности измерений и другим критериям качества при удовлетворительной «межэкспертной» надежности. Степень эффектов «R» вычислялась совокупно для различных изменений, и эффекты оказались скорее слабыми, но лежали в ожидаемом направлении. Если сравнить все интервенции в целом с контрольными группами, то большинство эффектов оказываются более сильными. При сравнении различных типов интервенции в отношении силы их эффекта лучшие значения обнаруживаются для программ иммунизации к стрессу, затем следуют когнитивно-поведенческие интервенции и, наконец, гуманистические. Но в целом и здесь эффекты довольно скромные и варьируют от 0,32 до 0,20 (воздействие трех типов интервенции на редукцию страха).

Программы по оптимизации установок и способов поведения, необходимых для воспитания, по улучшению внутрисемейных коммуникативных взаимодействий нацелены на долгосрочные изменения, и интервенции продолжаются несколько недель или месяцев, иногда включая и воздействие на поведение ребенка (Dembo, Sweitzer & Lauritzen, 1985). Здесь тоже можно привлекать (квази)-экспериментальные планы, важнейшим элементом которых (Cambell & Stanley, 1966) является сравнение пре- и пост-измерений лечебных групп и контрольных групп и использование метода слепого отбора (рандомизация). Вместо одновременно наблюдаемой (non-treatment) контрольной группы часто используется ожидающая группа, которая получает лечение некоторое время спустя после окончания тренинга в первой группе (например, Minsel & Quast, 1988). Подобный план с ожидающими и контрольными группами Педро-Керрол и Коуен (Pedro-Carroll & Cowen, 1985) заложили в основу продолжающегося свыше 10 недель тренинга для детей разведенных родителей. Они сравнивали 40 случайно отобранных детей тренинг-группы с 32 детьми ожидающей группы по величине успеха, которая определялась на основании оценок учителей, родителей и собственных оценок.

Ориентированным на результат и процесс был тренинг совладания со стрессом (Schinke, Schilling & Snow, 1987): 278 подростков, в возрасте в среднем 11,75 лет, рандомизированно распределялись в группу тренинга и контроля. Тренинг состоял из восьми 50-минутных сеансов навыков совладания со стрессом в течение 2 месяцев. Экспериментальным планом предусматривалось помимо пре- и постизмерений непрерывное наблюдение подростков в течение сеансов тренинга и опрос непосредственно после каждого тренинга. К оценке тренинга можно отнести и работу Кёле и Кёле (Köhle & Köhle, 1988), в которой контролировалась к тому же и стабильность достигнутых изменений путем катамнестических наблюдений.

Чем сложнее и долгосрочнее профилактическая программа, тем многообразнее источники ошибок и тем сомнительнее доказательства, что множественные долговременные эффекты можно объяснить конкретными факторами какой-то программы. Поэтому довольно многие теоретики и методологи оценки считают необходимым использовать более либеральные критерии исследования в комплексных проектах. В частности (Cronbach, Ambron & Dornbusch, 1980), большее значение при оценке комплексных программ приписывают внешней валидности, а не внутренней. Или предлагается уделять больше внимания значению вненаучных источников знания, например учитывать богатый опыт участников программы. Кук и Мэтт (Cook & Matt, 1990) предлагают для этого соответствующие концепции, отчасти противоречивые.

И все же в отношении комплексных профилактических программ тоже существуют возможности дать рациональную и более или менее эмпирически обоснованную оценку их эффектов и других релевантных для действий признаков (таких, как признанность, затраты и т. д.). Как правило, в комплексные программы тоже закладывается план с использованием контрольных групп, многократные измерения, а также различные источники данных и методы их получения («multi-method-measurement») (ср. прим. 21.5).

Примечание 21.5. «Houston Parent-Child Development Center Program» (Johnson, 1988)

Постановка проблемы

Оценка программы «Houston Parent-Child Development Center Program» (cp. Johnson, 1988), которая предназначена для улучшения школьной успеваемости, для снижения частоты поведенческих расстройств и укрепления здоровья детей из бедных мексикано-американских семей; программа предусматривала 2-летнюю интервенцию.

Метод

- План эксперимента. Осуществлялся план контрольных групп с рандомизированным распределением по группам; измерение проводилось многократно (пре-, пост-, 1-е катамнестическое и 2-е катамнестическое) при использовании различных измерительных инструментов и источников данных. Вначале программа была направлена на годовалых детей. В течение восьми лет ежегодно набиралась одна когорта из 100 семей. Эти когорты были сопоставимы по релевантным переменным и одинаковы по половому составу годовалых детей.

- Методы обследования. Постизмерение предусматривало, в частности, наблюдение в видеозаписи взаимодействий мать-ребенок (Andrews et al., 1982). В 1-м катамнестическом измерении (дети от 4 до 7 лет) источниками данных были матери, а во 2-м катамнестическом измерении (от 5 до 8 лет после окончания программы) — учителя и сами дети.

Результаты

Методом мультивариантного анализа дисперсии удалось идентифицировать главные эффекты и интеракции (например, группа х пол детей). В конце 1-го катамнестического измерения оказалось, что мальчики из контрольной группы более деструктивны, гиперактивны и менее эмоционально впечатлительны («less emotionalle sensitive» — там же, S. 48), чем дети из группы, где проводилась интервенция. После 2-го катамнестического измерения контрольные дети обнаруживали среди прочего больше «acting out» [Acting out (англ.) — внешнее выражение подсознательных психических процессов. — Прим. ред.] и более импульсивное поведение; среди детей, направленных в специальные консультационные учреждения, четыре пятых были из контрольной группы.

Результаты этого скрупулезно осуществленного проекта показывают, что основная информация приобретается при такой структуре оценки, которая ориентируется на «классический» план эксперимента. И хотя многие каузальные отношения остаются неясными — например, какие элементы программы на что влияют, — тем не менее результаты позволяют обоснованно оценить возможности и границы подобного комплексного пакета программ. Теперь программа повторяется, после чего будет систематически расширена в зависимости от того, насколько подтвердятся ее результаты (ср. Johnson, 1988).

000/

Аналогичные выводы (Johnson, 1988) позволяет сделать «Ypsilanti-проект» (Schweinhart & Weikart, 1988) для 3- и 4-летних чернокожих детей из бедных семей. План оценки подобен таковому в «Houston Parent-Child Development Center Program». При последнем измерении, когда «детям» — участникам этой программы было уже 19 лет, сравнение экспериментальной и контрольной групп выявляет существенные различия по некоторым важным критериям.

Авторы вычислили также соотношение затрат—пользы и доказали, что каждый доллар, инвестированный налогоплательщиком в одногодичную программу, экономит 6 долларов, т. е. на каждом участнике, который обходится примерно в 5000 долларов, экономится около 28 000 долларов, которые в противном случае были потрачены на специальное воспитание, устранение криминальных последствий, общественное здравоохранение и социальные расходы (ср. Schweinhart & Weikart, 1988).

«Task Force on Promotion, Prevention and Intervention Alternatives in Psychology» APA опубликовал несколько примеров комплексных программ (Price, Cowen, Lorion & Ramos-McKay, 1988), которым можно приписать модельный характер как в отношении их теоретического обоснования, так и в том, что касается эмпирической оценки. В этих проектах в значительной мере удалось определить относительную эффективность программного пакета и более или менее удовлетворительно решить главные проблемы комплексных первичных профилактических программ (Rosenberg & Reppucci, 1985): набор адекватных контрольных групп, использование разнородных измерительных инструментов при учете различных источников данных, а также различение и оценка краткосрочных и долгосрочных целей.

7. Заключительные замечания

Анализ основы профилактических и способствующих укреплению здоровья мероприятий показывает, что в настоящее время лишь крайне осторожно можно говорить о научном обосновании профилактических мероприятий. Этиологическое знание, которым мы располагаем, подтверждено в очень небольшом объеме. Также лишь в известных пределах мы можем утверждать, что знаем, какие физические, социальные и культурные базисные блага важны для жизни и развития и как они взаимодействуют с индивидуальными предпосылками конкретного человека, которому нужно помочь сохранить психическое здоровье. Однако невзирая на такое положение вещей, нельзя не признать, что в отдельных профилактических сферах у нас все-таки есть научные знания, а значит, и опорные точки для предупреждающих мероприятий, особенно неспецифических.

На мой взгляд, спор вокруг того, какова должна быть методология эмпирического обоснования программ, т. е. в отношении их эффективности, предварительно можно решить явно в пользу классического исследования оценки. Этнометодологические альтернативы не могут здесь взять верх (ср. Cook & Matt, 1990). Head-Start-программы, базирующиеся на классической идее оценки, представляются, кроме того, полезными основами для комплексных программ. В настоящее время грядет новое поколение комплексных программ, которые продолжаются в духе прежних экспериментов Head-Start (ср. Price, Cowen, Lorion & Ramos-McKay, 1988).

Научное обоснование профилактических программ является необходимой предпосылкой для успешной профилактики, но, к сожалению, для более широкого распространения профилактики этого недостаточно. На индивидуальном уровне конкретно переживаемая «тяжесть страдания» представляет собой куда более действенный мотив для обращения за терапевтической помощью, чем проспективное понимание насущной необходимости изменить стиль жизни и поведения. На общественном и экономическом уровнях профилактика до сих пор не приводила к значительным структурным изменениям. Структура современной системы обеспечения систематически укрепляется в отношении терапии, чего нельзя сказать о профилактике; это касается и отдельных лиц, которые хотят индивидуально улучшить свое собственное «здоровое поведение», и людей, профессионально занимающихся профилактикой. Без решительной перестановки структурных акцентов в нынешней системе обеспечения в пользу профилактики трудно ожидать каких-либо изменений нашего «здорового поведения», ориентированного на болезнь.

8. Литература

Abelin, T., Junker, C. & Perneger, T. (1996). Epidemiologie und Gesundheitsstatistik. In F. Gutzwiller & O. Jeanneret (Hrsg.), Sozial- und Präventivmedizin, Public Health (S. 55-107). Bern: Huber.

Aebischer, K. (1987). Brustkrebs. Psychische Belastung und deren Bewältigung. Fribourg/Schweiz: Universitätsverlag. Bern: Huber.

Albee, G. W. (1980). A competency model must replace the defect model. In L. A. Bond & J. C. Rosen (Eds.), Competences and coping during adulthood (pp. 75-104). Hanover, N. M.: University Press of New England.

Albee, G. W. (1996). Revolutions and counterrevolutions in prevention. American Psychologist, 51, 1130-1133.

Andrews, S. R., Blumenthal, J. B., Johnson, D. L, Kahn, A. J., Ferguson, C. J., Lasater, T. M., Malone, P. E. & Wallace, D. B. (1982). The skills of mothering: A study of parent child development centers. Monographs of the Society for Research in Child Development, 47, Serial No. 198.

Baker, S. P., O'Neill, B. & Karpf, R. S. (Eds.). (1984). The injury fact book. Lexington, MA: Heath.

Beaglehole, R., Bonita, R. & Kjellström, T. (1997). Einführung in die Epidemiologie. Bern: Huber.

Becker, P. (1984). Primäre Prävention. In L. R, Schmidt (Hrsg.), Lehrbuch der Klinischen Psychologie (S. 355-389). Stuttgart: Enke.

Becker, P. (1997). Psychologie der seelischen Gesundheit. Bd. 1 (2. Aufl.). Göttingen: Hogrefe.

Bodenmann, G. (1997). Streß und Partnerschaft. Gemeinsam den Alltag bewältigen. Bern: Huber.

Bowlby, J. (1968). Child care and the growth of love. Harmondsworth; Middlesex: Penguin Books.

Campbell, D. T. & Stanley, J. C. (1966). Expenmental and quasi-experimental designs for research. Chicago: Rand McNally.

Caplan, G. (1964). Principles of preventive psychiatry. New York: Basic Books.

Coie, J. D., Watt, N. F., West, St. G., Hawkins, W. J., Asarnow, J. R., Markman, H. J., Ramey, S. L, Shure, M. B. & Long, B. (1993). The Science of prevention. A conceptual framework and some directions for a national research program. American Psychologist, 48, 1013-1022.

Cook, T. D. & Matt, G. E. (1990). Theorien der Programmevaluation - Ein kurzer Abriß. In U. Koch & W. W. Wittmann (Hrsg.), Evaluationsforschung (S. 15-38). Heidelberg: Springer.

Cronbach, L. J., Ambron, S. R. & Dornbusch, S. M. (1980). Toward reform of program evaluation. San Francisco: Jossey-Bass.

Danish, S. J. & D'Angelli, A. R. (1981). Kompetenzerhöhung als Ziel der Intervention in Entwicklungsverläufen über die Lebensspanne. In S. H. Filipp (Hrsg.), Kritische Lebensereignisse (S. 156-183). München: Urban & Schwarzenberg.

Dembo, M. H., Sweitzer, M. & Lauritze, P. (1985). An evaluation of group parent education: Behavioral, PET, and Adlerian programs. Review of Educational Research, 55, 155-200.

Dubois-Arber, F., Jeannin, A., Meystre-Agustoni, G., Moreau-Gruet, F., Haour-Knipe, M., Spencer, B. & Paccaud, F. (Hrsg.). (1997). Evaluation der Aids-Präventionsstrategie in der Schweiz im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit (Bericht Nr. 120a). Lausanne: Institut für Sozial- und Präventivmedizin.

Ermert, C., Klinkner, M. & Sander, E. (1995). Elterntraining für alleinerziehende Mütter. In M. Perrez, J.-L. Lambert, C. Ermert & B. Plancherei (Hrsg.), Familie im Wandel (S. 96-105). Fribourg/Bern: Universitätsverlag/Huber.

Filipp, S. H. & Gräser, H. (1982). Psychologische Prävention im Umfeld kritischer Lebensereignisse. In J. Brandtstädter & A. von Eye (Hrsg.), Psychologische Prävention (S. 155-195). Bern: Huber.

Folberg, J. & Milne, A. (Eds.). (1988). Divorce mediation: Theory and practice. New York: Guilford Press.

Frieling, E. (1990). Anspruch und Wirklichkeit von Humanisierungsprojekten. In F. Frei & I. Udris (Hrsg.), Das Bild der Arbeit (S. 227-243). Bern: Huber.

Fthenakis, W. E., Niesei, R. & Oberndorfer, R. (1988). Die Bedeutung des Vaters in geschiedenen und wiederverheirateten Familien. Heilpädagogische Forschung, XIV, 180-190.

Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe.

Gutzwiller, F. & Jeanneret, O. (Hrsg.). (1996). Sozial- und Präventivmedizin, Public Health. Bern: Huber.

Hahlweg, K., Thurmaier, F., Engl, J., Eckert, V. & Markman, H. J. (1993). Prävention von Beziehungsstörungen. System Familie, 6, 89-100.

Hany, F. A. (1988). Programmevaluation in der Hochbegabtenförderung. Psychologie in Erziehung und Unterricht, 35, 241-255.

Harlow, H. F. & Harlow, M. K. (1962). Social deprivation in monkeys. Scientific American, 207, 136-146.

Heim, E. & Perrez, M. (Hrsg.). (1994). Krankheitsverarbeitung. Jahrbuch der Medizinischen Psychologie 10. Göttingen: Hogrefe.

Heller, K. (1996). Coming of age of prevention science. Comments on the 1994 National Institute of Mental Health-Institute of medicine prevention reports. American Psychologist, 51, 1123-1127.

Hobfoll, S. E. (1989). Conservation of ressources. A new attempt at conceptualizing stress. American Psychologist, 44, 513-524.

Hornung, R. (1997). Determinanten des Gesundheitsverhaltens. In R. Weitkunat, J. Haisch & M. Kessler (Hrsg.), Public Health und Gesundheitspsychologie (S. 36-37). Bern: Huber.

Hornung, R. & Gutscher, H. (1994). Gesundheitspsychologie: Die sozialpsychologische Perspektive. In P. Schwenkmezger & L. Schmidt (Hrsg.), Lehrbuch der Gesundheitspsychologie (S. 65-87). Stuttgart: Enke.

Hornung, R., Wydler, H., Vontobel, J., Tschopp, A. & Gutzwiller, F. (1989). Evaluation der Aidspräventionskampagne in Züricher Schulen (Forschung und Dokumentation Nr. 1). Zürich: Universität, Institut für Sozial- und Präventivmedizin.

Hüsler, G. (1995). HIV und AIDS. Wirksamkeit psychologischer Interventionen. Fribourg; Bern: Universitätsverlag/Huber.

Huxley, P. & Kerfoot, M. (1995). A typology of crisis services for mental health. Journal of Mental Health, 4, 431-435.

Ischi, N. & Perrez, M. (1988). Verhaltenstherapeutische Intervention in der Schulklasse durch Mediatoren: Erfolg mit Symptomverschiebung. Heilpädagogische Forschung, 14, 162-169.

Jaede, W. (1991). Trennungs- und Scheidungsberatung in Erziehungsberatungsstellen unter besonderer Berücksichtigung kindlicher Entwicklungskriterien. In W. E. Fthenakis & H.-R. Kunze (Hrsg.), Trennung und Scheidung — Familie am Ende? (S. 106-125). Grafschaft: Vektor-Verlag.

Jeffery, R. W. (1997). Risikoverhalten und Gesundheit: Individuelle und populationsbezogene Perspektive. In R. Weitkunat, J. Haisch & M. Kessler (Hrsg.), Public Health und Gesundheitspsychologie (S. 126-137). Bern: Huber. (Erstveröffentlichung: Risk behaviors and health. Contrasting individual and population perspectives. American Psychologist, 44 (9), 1194-1202, 1989).

Johansson, S., Veden, A. & Wilhelmsson, C. (1983). Myocardial infarction in women. Epidemiologic Review, 5, 67-95.

Johnson, D. L. (1988). Primary prevention of behavior problems in young children: The Houston Parent-Child Development Center. In R. H. Price, E. L. Cowen, R. P. Lorion & J. Ramos-McKay (Eds.), Fourteen ounces of prevention: A casebook for practitioners (pp. 44-52). Washington DC: American Psychological Association.

Kempe, R. S. & Kempe, H. (1980). Kindsmißhandlung. Stuttgart: Klett; Cotta.

Köhle, C. & Köhle, P. (1988). Präventiv orientiertes Elterntraining. Evaluation zweier Kursprogramme. Heilpädagogische Forschung, 14, 142-147.

Legewie, H. (1982). Prävention. In R. Bastine, P. A. Fiedler, K. Grawe, S. Schmidtchen & G. Sommer (Hrsg.). Grundbegriffe der Psychotherapie (S. 269-272). Weinheim: Edition Psychologie.

Maccoby, N. & Solomon, D. S. (1981). Heart disease prevention. Community studies. In R. E. Rice & W. J. Paisley (Eds.), Public communications campaigns (pp. 105-125). Beverly Hills: Sage.

Matarazzo, J. D. (1984). Behavioral immunogenes and pathogens in health and illness. In B. L. Hammonds & C. J. Scheirer (Eds.), Psychology and health (pp. 5-43). Washington: American Psychological Association.

Mattson, M. E., Pollack, E. S. & Cullen, J. W. (1987). What are the odds that smoking will kill you? American Journal of Public Health, 77, 425-431.

Meichenbaum, D. (1986). Stress inoculation training. New York: Pergamon Press.

Minsel, B. & Quast, W. (1988). Elterntraining für Eltern von Kindern mit Zu-Bett-Geh-Problemen, Ein- und Durchschlafstörungen. Heilpädagogische Forschung, 14, 135-141.

Mittag, W. & Jerusalem, M. (1997). Evaluation von Präventionsprogrammen. In R. Schwarzer (Hrsg.), Gesundheitspsychologie. Ein Lehrbuch (S. 595-611). Göttingen: Hogrefe.

Munoz, R. F., Mrazek, P. J. & Haggerty, R. J. (1996). Institute of medicine report on prevention of mental disorders. American Psychologist, 51, 1116-1122.

Myrtek, M. (1998). Metaanalyse zur psychophysiologischen Persönlichkeitsforschung. In F. Rösler (Hrsg.), Enzyklopädie der Psychologie. Serie Biologische Psychologie. Bd. 5: Ergebnisse und Anwendungen der Psychophysiologie (S. 285-344). Göttingen: Hogrefe.

Nelles, J. (1997). HIV-Prävention im Strafvollzug: Evaluationsprojekte. In M. Rihs-Middel & H. Lotti (Hrsg.), Suchtforschung des Bundesamtes für Gesundheit 1993-1996 (S. 369-378). Bern: Bundesamt für Gesundheit (BAG).

Neuburger, B. & Bader, K. (1998). Optimistische Zukunftseinschätzung und ihre Auswirkung auf gesundheitliches Vorsorgeverhalten: Leben Pessimisten gesünder? Zeitschrift für Gesundheitspsychologie (im Druck).

NIMH Prevention Research Steering Committee (1993). The prevention of mental disorders: A national research agenda: Executive summary. Rockville, MD: Author.

Nöldner, W. (1989). Gesundheitspsychologie — Grundlagen und Forschungskonzepte. In D. Rüdiger, W. Nöldner, D. Haug & E. Kopp (Hrsg.), Gesundheitspsychologie — Konzepte und empirische Beiträge (S. 11-20). Regensburg: Roderer.

Patry, J.-L. (Hrsg.). (1982). Feldforschung. Bern: Huber.

Paulus, P. (1992). Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung. Weltgesundheitsorganisation (WHO). In P. Paulus (Hrsg.), Prävention und Gesundheitsförderung (S. 17-22). Köln: Gesellschaft für wissenschaftliche Gesprächspsychotherapie.

Pedro-Carroll, J. L. & Cowen, E. L. (1985). The children of divorce intervention program: An investigation of the efficacy of a school-based prevention program. Journal of Consulting Clinical Psychology, 53, 603-611.

Perrez, M. (1992). Counseling and preventive intervention for HIV-positive persons and AIDS patients. In F. Paccaud, J. P. Vader & F. Gutzwiller (Eds.), Assessing AIDS prevention (pp. 235-253). Basel: Birkhäuser.

Perrez, M. (1994). Optimierung und Prävention im erzieherischen Bereich. In K. A. Schneewind (Hrsg.), Psychologie der Erziehung und Sozialisation. Enzyklopädie der Psychologie (S. 585-617). Göttingen: Hogrefe.

Perrez, M., Büchel, F., Ischi, N., Patry, J. L., Thommen, B. & Kormann, A. (1985). Erziehungspsychologische Beratung und Intervention als Hilfe zur Selbsthilfe in Familie und Schule. Bern: Huber.

Perrez, M. & Gebert, S. (1994). Veränderung gesundheitsbezogenen Risikoverhaltens: Primäre und sekundäre Prävention. In P. Schwenkmezger & L. R. Schmidt (Hrsg.), Lehrbuch der Gesundheitspsychologie (S. 169-187). Stuttgart: Enke.

Perrez, M., Minsel, B. & Wimmer, H. (1985). Was Eltern wissen sollten. Eine psychologische Schule für Eltern, Lehrer und Erzieher. Salzburg: Otto Müller.

Petermann, F., Noeker, M., Bochmann, F., Bode, U., Grabisch, B. & Herlan-Criado, H. (1988). Beratung von Familien mit krebskranken Kindern: Konzeption und empirische Ergebnisse. Bern: Peter Lang.

President's Commission on Mental Health (1977/78). Report to the President. Washington, DC: U. S. Government Printing Office.

Price, R. H., Cowen, E. L., Lorion, R. P. & Ramos-McKay, J. (1988). 14 ounces of prevention. A casebook for practitioners. Washington: American Psychological Association.

Prochanska, J. O., DiClemente, C. C., & Norcross, J. C. (1992). In search of how peoples change. American Psychologist, 47, 1102-1114.

Roberts, A. R. (Ed.). (1990). Crisis intervention handbook: Assessment, treatment, and research. Belmont, CA: Wadsworth.

Rosenberg, M. S. & Reppucci, N. D. (1985). Primary prevention of child abuse. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53, 576-585.

Rossi, P. H. & Freeman, H. E. (1993). Evaluation. A systematic approach (5th ed.). London: Sage.

Rüdiger, D. (1990). Beratung in der Schule. Aufgaben für Lehrer, Beratungslehrer und Schulpsychologen. In N. Grewe (Hrsg.). Beratungslehrer — eine neue Rolle im System (S. 27-36). Neuwied-Frankfurt: Luchterhand.

Rundall, T. G. & Bruvold, W. H. (1988). A meta-analysis of school-based smoking and alcohol use prevention programs. Health Education Quarterly, 15, 317-334.

Schinke, S. P., Schilling, R. F. & Snow, W. H. (1987). Stress management with adolescent at the Junior High transition: An outcome evaluation of coping skills intervention. Journal of Human Stress, 6, 16-22.

Schnabel, P.-E., Kolip, P. & Hurrelmann, K. (1997). Gesundheitsförderung und Gesundheitswissenschaften. In Ch. Klotter (Hrsg.), Prävention im Gesundheitswesen (S. 61-81). Göttingen: Verlag für Angewandte Psychologie.

Schwarzer, Ch. (1997). Beratung in der Schule. In F. E. Weinert (Hrsg.), Psychologie des Unterrichts und der Schule. Enzyklopädie der Psychologie (S. 771-804). Göttingen: Hogrefe.

Schwarzer, R. (1992). Psychologie des Gesundheitsverhaltens. Göttingen: Hogrefe.

Schwarzer, R. & Renner, B. (1997). Risikoeinschätzung und Optimismus. In R. Schwarzer (Hrsg.), Gesundheitspsychologie (S. 43-66). Göttingen: Hogrefe.

Schweinhart, L. J. & Weikart, D. P. (1988). The High/Scope Perry Preschool Program. In R. H. Price, E. L. Cowen, R. P. Lorion & J. Ramos-McKay (Eds.), Fourteen ounces of prevention: A casebook for practitioners (pp. 53-65). Washington DC: American Psychological Association.

Schwenkmezger, P. (1997). Interaktionistische Konzepte personaler Dispositionen in der Gesundheitspsychologie. In R. Weitkunat, J. Haisch & M. Kessler (Hrsg.), Public Health und Gesundheitspsychologie (S. 62-67). Bern: Huber.

Schwenkmezger, P. & Schmidt, L. (Hrsg.). (1994). Lehrbuch der Gesundheitspsychologie. Stuttgart: Enke.

Somaini, B. (1989). Prävention. In H.Jäger (Hrsg.), AIDS und HIV- Infektion. Diagnostik, Klinik, Behandlung. Handbuch und Atlas für Klinik und Praxis (S. 1-17). Landsberg a. L.: Ecomed.

Teld, M. J., Miller, L. M., Killen, J. D. & Cooke, S. (1990). Social influence approach to smoking prevention: The effects of videotape delivery with and without same-age peer leader participation. Addictive Behaviors, 15, 21-28.

Vuataz, M. (1990). Arbeitspapier des «Centre Hospitalier Universitaire Vaudois. Département de gynecologie-obstétrique» Lausanne. 20.2.1990.

Walter, U. & Schwarz, F. W. (1997;. Evaluation und Präventionsmaßnahmen. In Ch. Klotter (Hrsg.), Prävention im Gesundheitswesen (S. 115-136). Göttingen: Verlag für Angewandte Psychologie.

Weitkunat, R., Haisch, J. & Kessler, M. (Hrsg.). (1997). Public Health und Gesundheitspsychologie. Bern: Huber.

Wottawa, H. & Thierau, H. (1990). Lehrbuch Evaluation. Bern: Huber.

Zigler, E., Taussig, C. & Black, K. (1992). Early childhood intervention. A promising preventative for juvenile delinquency. American Psychologist, 47, 997-1006.

содержание   ..  20  21  22  23   ..