содержание   ..  20  21  22   ..

Глава 20.

Методика исследования клинико-психологической интервенции

Урс Бауманн, Криста Рейнеккер-Хехт

1. Введение

Клинико-психологические интервенции (о понятии см. в главе 18) нуждаются в научном и методическом осмыслении по следующим причинам:

- Научное обоснование. Если понимать интервенцию не только как практическую деятельность, но как обоснованное действие (ср. главу 4), то это действие необходимо сделать предметом исследования, для чего требуются соответствующие научные теории и эмпирические разработки.

- Обоснование с точки зрения политики в области здравоохранения. Клинико-психологические интервенции представляют собой одну из форм мероприятий в рамках здравоохранения (см. главу 19). Поэтому в глазах общественности, которая несет расходы за эти мероприятия, они нуждаются в легитимации, а этого можно достичь только с помощью исследования интервенции.

- Этическое обоснование. Клинико-психологические интервенции ориентированы на людей, ограниченных в своих возможностях. Поэтому предложение помощи должно быть обоснованно особенно тщательно, что, в свою очередь возможно только путем исследования интервенции (см. главу 5).

Исследование клинико-психологической интервенции может быть ориентировано технологически или фундаментально (ср. главу 4). При технологическом исследовании на первом месте стоят описание, оценка и теоретическое обоснование интервенций (макроплоскость: система здравоохранения, микроплоскость: отдельные методы). При фундаментальном исследовании речь идет об объяснении процессов изменений вообще или отдельных аспектов клинико-психологической интервенции, например взаимодействия психотерапевт—пациент.

Методика исследования клинико-психологической интервенции базируется прежде всего на общей методологии психологии; здесь мы не будем говорить об этом. Но, помимо этого, с течением времени сформировалась и специфическая методология исследования клинико-психологической интервенции, которую мы и обсудим ниже (ср. Bellack & Hersen, 1984; Kazdin, 1980, 1992, 1994).

Как говорилось в главе 1, клинико-психологические интервенции, с одной стороны, направлены на психические или соматические расстройства; с другой стороны, можно выделить разные сферы интервенции: гигиену, профилактику, лечение/психотерапию и реабилитацию. Клинико-психологическая интервенция рассматривается при этом в макро- и микроперспективе (см. главу 19). Методика исследования клинико-психологической интервенции затрагивает в первую очередь следующие аспекты: микроперспектива, психические расстройства, клинико-психологическое лечение/психотерапия паттернов функционирования, лечение взрослых. Нередко эта тема называется «Методика исследования психотерапии». В данной главе на первом плане стоит методика исследования психотерапии при психических расстройствах. Специальная методика исследования интервенции в области гигиены, профилактики и реабилитации, а также методика исследования интервенции при соматических болезнях здесь не обсуждаются, так как это выходит за рамки нашего предмета. Точно так же мы не будем здесь заниматься специфическими методическими проблемами интервенции, касающейся межличностных систем, детей и подростков. Тем не менее все, о чем мы будем говорить, имеет значение и для тех тем, которые прямо здесь не обсуждаются.

В методике исследования клинико-психологической интервенции всегда делался акцент на проблеме эффективности. Но исследование интервенции не должно ограничиваться лишь этим вопросом, поскольку о серьезном научном обосновании интервенции можно говорить только тогда, когда существует объяснение ее воздействия.

2. Основные принципы исследования интервенции

Нередко бывает, что исследование интервенции проводится бессистемно и обособленно. Но можно предложить и основные принципы исследовательских программ для систематического исследования интервенции, и в частности следующие:

- Общая проверка эффективности. Психотерапию необходимо систематически проверять на предмет ее эффективности. Первая работа по изучению эффективности психотерапии была проведена уже в 1930 г. Берлинским психоаналитическим институтом. Сегодня имеется много работ, доказывающих действенность психотерапии при психических расстройствах.

- Исследование с использованием контрольных групп. В 1952 г. Айзенк выдвинул провокационное положение, что две трети пациентов с неврозами за 2 года после начала заболевания излечиваются или показывают значительные улучшения вне зависимости от факта применения психотерапии. Следовательно, успех психотерапии (имелись в виду глубиннопсихологические подходы) сравним с долей спонтанной ремиссии (Eysenck, 1952). Спонтанная ремиссия в более узком смысле означает улучшение, наступившее без интервенции; в более широком смысле — улучшение, достигнутое без применения специфической интервенции (психотерапии и т. д.); при этом врачебная помощь, консультирование, полупрофессиональная помощь не считаются специфической интервенцией. Этот последний показатель выше, чем доля спонтанной ремиссии в более узком смысле. Чтобы исключить спонтанную ремиссию как альтернативное объяснение успеха терапии, Айзенк счел необходимым использовать в исследовании интервенции методику контрольных групп, т. е. некий основной принцип экспериментальной психологии. Этот тезис вызвал множество методических соображений по поводу исследования интервенции (контрольные группы, не получавшие лечения, успех терапии; см. ниже).

- Дифференцированное исследование терапии. В 60-е гг. Кислер (Kiesler, 1969), предложив свою «модель решетки» («Gittermodell»), настоятельно потребовал учитывать различные аспекты, касающиеся пациентов, психотерапевтов и техник, представлять терапию как событие, происходящее во времени (исследование процесса—успеха), и мультимодально формулировать успех терапии. Этот постулат имел методические последствия для проведения экспериментов с использованием контрольных групп, проведения анализа процесса и выбора переменных. Несмотря на то что о необходимости комбинированного исследования процесса—успеха Кислер говорил уже в конце 60-х гг., реализовывать этот подход всерьез начали лишь с 80-х гг. (см. ниже).

- Подход с точки зрения перспектив: макро-, микроперспектива. Приведенные выше общие принципы подразумевали интервенцию как метод и деятельность по отношению к отдельным лицам, парам и т. д. (микроперспектива). Если же рассматривать интервенцию как услуги, предлагаемые учреждениями для определенных популяций, то она становится событием общественным и этот момент не может на нее не влиять (макроперспектива). С 70-х гг. появляются комплексные подходы к исследованию психотерапии, т. е. подходы, учитывающие макро- и микроперспективу (например, Baumann, 1984; Howard & Orlinsky, 1972; Orlinsky, Grawe & Parks, 1994; см. здесь также главу 19, главу 22.1).

- Фазовая модель / процесс исследования. Исследование интервенции — как и любое исследование вообще — необходимо рассматривать как сложный процесс, который проходит различные фазы: претворение новой концепции в жизнь, первая глобальная проверка, систематическая оценка, осуществление на практике, перепроверка практики. Такая фазовая концепция обусловливает на разных уровнях развития науки разные методические требования и разные же оценки. Так, например, изучение отдельных случаев может иметь смысл в начальной стадии развития какого-то метода, но мало что дает для широкой оценки. Проверка фармацевтических средств уже издавна структурируется по схеме течения (Möller & Leimkühler, 1995). Аграс и Берковитц (Agras & Berkowitz, 1980) предложили схему течения для процесса исследования в поведенческой терапии. Другие ученые (Müller-Örlinghausen & Linden, 1981; см. табл. 20.1) предложили схему течения для исследования психотерапии, взяв за образец схему испытания фармакологических препаратов.

Таблица 20.1. Фазы исследования интервенции (для психотерапии — модифицированная версия фаз I—IV испытания медикаментозных средств; ср. Müller-Örlinghausen & Linden, 1981; Möller & Leimkühler, 1995)

Исходный пункт. Имеется какой-то новый метод интервенции, созданный на основе клинических наблюдений, теоретических соображений и индивидуального опыта. В случае медикаментов речь идет о новом препарате, разработанном какой-либо фирмой.

Фаза I. Ориентировочная фаза. Это фаза систематического наблюдения и проверки новых методов интервенции, гипотез еще мало, и они представляют собой только общие формулировки. В этой фазе проводятся: изучение отдельных случаев, опыт по аналогии и, в умеренном объеме, исследования групп (иногда без контрольных групп). В случае медикаментов — испытание чаще всего предпринимается на здоровых пробандах.

Фаза II. Пилотажная фаза. На основе полученных в фазе I общих сведений терапевтическое воздействие исследуется с привлечением гипотез. Для этого необходимы комбинированные исследования процесса—успеха с контрольными группами, кроме того, при проверке воздействия следует учитывать и катамнез. Испытание медикаментов проводится на пациентах; среди прочих применяются также двойные слепые исследования.

Фаза III. Тестовая фаза. Речь идет о проверке какого-то метода интервенции в массовом опыте; нередко проводятся объединенные исследования (одна и та же исследовательская методика в нескольких учреждениях; мультицентрические исследования). По окончании фазы III медикаменты уже можно регистрировать и допустить к применению.

Фаза IV. Практический контроль. После того как новый метод интервенции подтвердился в условиях исследования, встает вопрос о его осуществлении на практике; он должен быть проверен (и подтвержден) в текущей работе (ср. гарантия качества); если речь идет о медикаментах, после допуска непрерывно регистрируются возможные нежелательные воздействия с помощью так называемого лекарственного мониторинга.

- Метаанализ. Из-за многочисленности работ по исследованию интервенции возникла необходимость интегрировать большое количество данных. С этой целью с начала 80-х гг. разрабатывался инструментарий — так называемый метаанализ (см. ниже), с помощью которого возможен сравнительный обзор разрозненных данных. Достигнутые таким образом результаты приобрели особое значение для здравоохранения.

- Рекомендации. Множество методов терапии, да и экономические соображения — применение только проверенных и по возможности быстродействующих методов (ср. гарантия качества) — привели к тому, что в 90-е гг. экспертными группами стали составляться рекомендации. В этих рекомендациях содержится информация о том, какие методы апробированы, а также о том, при каких расстройствах что следует делать (Guideline; см. ниже). В одно время появились не только общие указания (качественность интервенций и показания к ним), но и руководства для отдельных терапевтических методов, которые должны структурировать ход терапии.

- Гарантия качества, управление качеством. С 90-х гг. большое значение в здравоохранении стало придаваться гарантии качества (см. главу 19). Речь идет об оптимизации фазы IV (см. выше), т. е. о сфере практической деятельности. Требование гарантии качества немаловажно и для клинико-психологических интервенций, как показано в разделе 7 и главе 19.

Мы выбрали фазовую концепцию (I—IV; см. табл. 20.1) для структурирования методических проблем в исследовании интервенции, так как конкретные методические проблемы становятся актуальными в конкретные моменты исследования. Подчинение методических проблем конкретным фазам — это не более чем фокусирование на тех фазах, в которых эти проблемы особенно важны; но они могут иметь значение и в других фазах.

Фазовая модель подразумевает техники интервенций, которые можно четко определить подобно отдельным медикаментам. Эта концепция в какой-то мере оставляет место для критики, потому что интервенция выглядит здесь не как применение техник, а как одноразовое соединение отдельных элементов. Но нелишне заметить, что, с одной стороны, интервенции — если понимать их как рамки действия — можно представлять в форме техник (ср. Терапевтические руководства поведенческой терапии); а с другой стороны, необходимо систематически исследовать и отдельные элементы, для чего тоже имеет значение фазовая модель. В фазовой модели ничего не говорится об исследовании макроперспективы, но она содержится в этой модели в качестве общей концепции. Не обсуждается и вопрос об объяснении эффективности и о протекающих в интервенции процессах. Этот вопрос сопровождает исследование во всех фазах; но он относится к технологическому исследованию и второстепенен по сравнению с систематической проверкой эффективности (экспозиционная терапия действует, хотя объяснительные подходы могут быть разные). По поводу фаз I—III при достаточном числе исследовательских работ можно дать какое-то предварительное заключение — чего нельзя сказать о практическом контроле (фаза IV), представляющем собой долговременную задачу.

3. Критерии оценки

Для исследования интервенции предлагались различные критерии оценки. Ниже мы поговорим о критериях, приведенных в табл. 20.2; стоит отметить, что приводимые понятия не всегда унифицированы в немецкой и англоязычной литературе.

Таблица 20.2. Критерии оценки

(1) Эффективность/действенность (efficacy): Оценка действенности в отношении определенных целей и масштаба сравнения.

(1.1) Статистическая значимость изменения.

(1.2) Клиническая значимость изменения.

(1.3) Процентная доля пациентов с улучшениями.

(1.4) Спектр изменения.

(1.5) Паттерн изменения.

(1.6) Стойкость изменения (катамнез).

(1.7) Степень негативных эффектов.

(2) Рентабельность (cost-effectiveness, cost-benefit): Оценка необходимых для достижения успеха затрат (анализ затрат—эффективности; анализ затрат—пользы).

(3) Удовлетворенность пациента (Consumer-Satisfaction).

(4) Подтверждение практикой (effectiveness). Оценка эффективности в условиях практики (в немецкоязычных странах иногда ошибочно связывается с рентабельностью (см. выше)).

(5) Этическое соответствие.

(1) Эффективность/действенность (efficacy). Действенность какого-то метода интервенции можно оценить только по отношению к четко определенным целям и к масштабу сравнения (например, контрольной группе) (по проблематике цели см. главу 4); отсюда действенность представляет собой степень изменения, вызванного интервенцией, относительно целевого состояния. Часто воздействие понимают как изменение между исходным и конечным пунктом, без соотнесения с нормой. По Бауманну (Baumann, 1998), понятие действенности содержит различные степени свободы, которые следует уточнять в каждом конкретном случае, так как одной определенной действенности не существует. Так, сегодня все склонны считать, что эффективность мультимодальна (ср. главу 7), т. е. нельзя не учитывать разные плоскости и источники данных и разные конструкты; но все это очень затрудняет обобщенную оценку действенности. Оценка действенности может получиться разной в зависимости от момента времени проверки (конец терапии, катамнез), от масштаба сравнения и от того, как протекает процесс исследования. Для регистрации воздействия имеется очень много методов (например, Ogles, Lambert & Masters, 1996), некоторые из них не зависят от вида расстройства, некоторые — специфичны для конкретного расстройства. Регистрируя воздействие, следует принимать во внимание и разные уровни (функции, паттерны функционирования; межличностные системы). Чтобы судить о действенности, необходимо оценить изменения, что можно сделать, ориентируясь на разные формальные критерии (Kazdin & Wilson, 1978):

- Статистическая значимость изменения. Значимость изменения используется как критерий действенности главным образом в исследованиях групп (сравнение с контрольной группой); но оценка значимости возможна и в конкретном случае (ср. оценка тестовых различий в диагностике).

- Клиническая значимость изменения. Кроме статистической значимости следует оценить клиническое значение изменения (Kazdin, 1994). Клиническая значимость может быть установлена, например, на основании оценки экспертов (например, установление минимальной разницы в методах X) или по результатам проверки, насколько клинические исходные данные приблизились к области нормы (установленной на обычных контрольных группах).

- Процентная доля пациентов с улучшениями. Этот критерий требует обобщенного, мультимодального измерения успеха или можно выбрать главный индикатор. Чтобы установить показатель улучшения, за основу часто берут значимые изменения. При исследовании медикаментов говорят о респондерах или нереспондерах, т. е. о реагирующих успешно или не успешно пациентах.

- Спектр изменения. Для регистрации возможных воздействий — и позитивных, и негативных — необходим обширный, мультимодальный учет всех возможных эффектов, а не только относящихся к целевой симптоматике. Терапевтические методы могут быть разными по спектру воздействия.

- Паттерн изменения. Регистрация изменения требует комплексного анализа признаков. Для терапевтических эффектов могут быть характерны специфические паттерны изменений (например, матрицы интеркорреляций пре-/постзначений различны при разных видах терапии).

- Стойкость изменения. Действенность интервенции надо определять не только по окончании лечения, но и спустя какое-то время; поэтому в настоящее время принято учитывать катамнез, т. е. необходимо катамнестическое обследование. Длительность катамнеза определяется той или иной теорией расстройств по-разному.

- Степень негативных эффектов. В оценке действенности учитываются наряду с желательными и нежелательные эффекты (Mohr, 1995; Bents, Frank & Rey, 1996). К ним относятся: нежелательные воздействия на функции или паттерны функционирования (иногда называемые побочным воздействием); отказ от терапии (терапия не начинается), несмотря на показания; Drop-Out-показатели, т. е. число пациентов, прервавших терапию до ее окончания; рецидивы за какой-то промежуток времени, иногда за несколько лет (например, при шизофрении).

(2) Рентабельность (cost-effectiveness, cost-benefit). Понятие рентабельности иногда используется еще в критерии «подтверждения практикой» (см. ниже). Если понятие эффективности содержит расстояние от цели, то рентабельность касается необходимых для достижения цели затрат (Bühringer & Hahlweg, 1986). Вопрос рентабельности заставляет подумать о затраченных средствах.

а) Если в деньгах можно выразить только лечение (расходы), но никак не пользу, то речь идет об анализе затрат—эффективности; при этом проверяется, с какими затратами связано достижение терапевтических целей («чего стоит действенность/эффективность»). Так, например, можно сравнить затраты амбулаторной терапии и стационарной, притом что обе стремятся к одной цели — снять тревожное расстройство. Здесь польза, связанная с терапевтическим успехом (тревожное расстройство снято), не выражается в деньгах.

б) При анализе затрат—пользы лечение (расходы) и в случае достижения терапевтической цели польза может быть выражена в деньгах.

Ноймер и Марграф (Neumer & Margraf, 1996) различают две формы пользы: позитивная польза (например, в результате терапии улучшилась работоспособность и тем самым повысился доход) и польза за счет экономии средств (например, меньше медикаментов, не такое долгое пребывание в стационаре). Говоря о плате, мы имеем в виду связанные с лечением денежные расходы (например, гонорар за терапию; расходы пациента на проезд, расходы пациентов и их родственников за счет простоя в работе на время терапии). Пользу от интервенции можно разве что примерно выразить в деньгах — ведь выгодны могут быть и идеальные ценности (например, удовлетворенность пациента, менее конфликтные взаимоотношения между супругами, качество жизни). Поэтому анализ затрат—эффективности не так проблематичен, как анализ затрат—пользы. Примеры рентабельности см.: Neumer & Margraf, 1996; а также Gabbard, Lazar, Hornberger & Spiegel, 1997.

(3) Удовлетворенность пациента. Клинико-психологические интервенции могут привести к успеху лишь в том случае, когда пациенты принимают терапевтическую обстановку и придерживаются определенных договоренностей (в том числе и вне терапии). Последнее обозначается понятием Compliance (согласие) и представляет собой степень соответствия между отношением пациента к какой-то интервенции и той интервенцией, которую намерен осуществить психотерапевт. Существенной для этой совместной работы является оценка терапии со стороны пациента как потребителя (Pekarik, 1993), поэтому при оценке интервенции приходится учитывать среди прочего и удовлетворенность пациента (Consumer-Satisfaction; Hollon, 1996). Леймкюлер и Мюллер (Leimkühler & Müller, 1996) указывают, впрочем, что зарегистрировать удовлетворенность пациента довольно трудно.

(4) Подтверждение практикой. В последнее время действенность, проверенную в исследованиях, выполненных под хорошим контролем (ср. фазы I—III), стали отграничивать от оценки действенности в условиях практики (фаза IV). Селигман (Seligman, 1995) понимает под словом «effectiveness» подтверждение практикой, которое необходимо в качестве дополнительной формы проверки действенности в исследовании психотерапии (ср. здесь дискуссию у Vandenbos, 1996). Подтверждение практикой (в немецкоязычных странах иногда ошибочно связывается с рентабельностью (см. выше)) — это существенный критерий оценки. Но подтверждение практикой нельзя осуществить только в форме исследования общественного мнения, как при Consumer Report Survey, потому что отдача часто невелика (Seligman, 1995). Скорее, нужны обширные исследования практики, удовлетворительные с методической точки зрения.

(5) Этическое соответствие. Интервенции должны быть не только эффективны и рентабельны, их надо оценивать и с точки зрения этики (Corey, Schneider-Corey & Callanan, 1993). Особенно возникает вопрос, совместимы ли друг с другом применяемые средства и цели (несоответствие цели и средства; «цель не всегда оправдывает средства»); эта проблема встает главным образом при терапии навязчивостей и при использовании аверсивных методов. Появляются этические проблемы и в тех случаях, когда в качестве терапевтического средства используется телесно-ориентированная психотерапия или если методы терапии имеют последствия не только для пациентов, но и для окружающих (порой нежелательные, с точки зрения окружающих). Поэтому клинико-психологические интервенции приходится рассматривать и с этической точки зрения.

В следующих разделах мы обсудим различные методические проблемы исследования интервенции, пользуясь фазовой моделью. Вышеуказанные оценочные критерии имеют значение для всех фаз и поэтому специально больше не упоминаются.

4. Методика ориентировочной фазы

Для ориентировочной фазы, а отчасти и для пилотажной фазы, имеют значение, среди прочего, опыт по аналогии и исследования, проведенные на основе единичного случая, потому что новый метод нередко приходится исследовать эмпирически, не имея точных гипотез.

4.1. Опыт по аналогии

Понятие опыта по аналогии уже обсуждалось в главе 9; здесь же мы остановимся лишь на специфических для интервенции моментах в дополнение к тому, что уже было сказано выше. Понятие опыта по аналогии применимо к таким исследовательским работам, которые отображают исследуемую реальность лишь частично или путем сравнения (Kazdin, 1980). При исследовании интервенции — как и при этиологическом исследовании — имеют значение следующие отклонения от настоящего положения вещей (см. главу 9): вид (например, исследования на животных или на человеке); расстройство (как классификационная переменная или как переменная факторов влияния; количественное и качественное отклонения от клинических расстройств); методы обследования (сложное расстройство регистрируется одним методом обследования).

Для клинико-психологической интервенции имеют значение и несколько дополнительных аспектов:

- Клиенты/пациенты: без расстройства; с субклиническим расстройством; с расстройством и «тяжестью страдания» (например, добровольцы); с расстройством, «тяжестью страдания», желанием лечения и готовностью участвовать в исследовательской работе (в учреждениях).

- Психотерапевты: участие студентов, обученных для интервенции, кандидатов на обучение, терапевтов с небольшим или большим опытом.

- Обстановка: интервенция в лаборатории в форме эксперимента с лицами, которых случайно распределяют по стандартизированным методам; интервенция в клинической исследовательской среде (со случайным распределением или без такового); интервенция в повседневной работе клиники.

- ВременнОе измерение: интервенция одного сеанса, нескольких сеансов, вплоть до обычной длительности психотерапии в практике.

Опыт по аналогии и для интервенции не является противоположным полюсом клинической реальности. Исследования при сильных отклонениях от истинного положения вещей («опыт по аналогии») особенно важны для фазы I и в какой-то мере для фазы II.

4.2. Исследования, проведенные на основе единичного случая

Предмет изучения отдельных случаев — анализ какого-то отдельного элемента (например, личности, группы, общины). Этот элемент подвергается точному наблюдению, описывается, а дальше его исследуют в экспериментальных условиях, которые систематически варьируются (Reinecker, 1994). Изучение отдельных случаев особенно хорошо подходит для исследования редких феноменов, но полезно и для обширного исследования комплексных феноменов в фазе генерирования гипотез. Поэтому изучение отдельных случаев имеет особое значение для новых подходов интервенции (Jones, 1993).

Отдельные случаи можно излагать по-разному в смысле их содержания: если биография описывает всю жизнь, то казуистика, или изучение отдельного случая, затрагивает какие-то специфические аспекты. Методически различают три варианта изучения отдельных случаев: количественно-экспериментальный (эксперимент отдельного случая); количественно неэкспериментальный (количественный анализ отдельного случая, например статистический анализ профиля тестов на предмет выявления различий в субтестах); описательный подход (изучение отдельного случая).

Для количественного исследования отдельного случая — и особенно для экспериментов отдельного случая — выдвигалось множество методических предложений, главным образом касающихся проблемы контрольных условий (Petermann, 1996a). В исследованиях групп контрольное условие реализуется за счет дополнительных групп (см. выше); при изучении же отдельных случаев приходится соответствующим образом варьировать условия применительно к одному и тому же индивиду (обзор планов терапии отдельных случаев: Hersen & Barlow, 1976; Petermann, 1996a). Простейшая форма представлена в А-В-А-методике (А — контрольное условие, при отсутствии лечения; В — условие интервенции); следует критически заметить, что проведение интервенции В, как правило, уже не приводит к исходному состоянию А. Поэтому разрабатывались более комплексные методики, учитывающие требование внутренней и внешней валидности (например, план с множественными условиями, находящимися в строго определенных рамках). Для оценки при изучении отдельных случаев предлагались самые разные методы, например графические методы, анализ переменных, факторный анализ, серийные временные анализы согласно модели ARIMA, нон-параметрические методы, анализы тенденций и т. д. (Jones, 1993; Kratochwill, 1978; Reinecker, 1994; Russell, 1995). Иногда высказываются мнения в пользу сочетания исследования единичных случаев с исследованиями групп. Множество сложных паттернов данных, полученных в рамках анализа процесса, подвергается статистической обработке на уровне единицы обследования (личность, пара и т. д.); полученные таким образом параметры затем обобщаются по всем единицам обследования (агглютинация). В результате этого увеличивается информативность исследования, проведенного на основе единичного случая. Правда, можно сделать принципиальное замечание, что проблема индукции (вывод по поводу одного индивида переносится на другого) возникает не только при изучении отдельных случаев, но и при исследованиях групп (вывод по поводу одной группы переносится на индивида, не принадлежащего к этой группе), поскольку в основном используются нерепрезентативные выборки.

Рис. Исследование психотерапии: систематическое наблюдение интеракции психотерапевт—пациент через компьютер

Изучение отдельных случаев имеет значение не только в ориентировочной фазе. В фазе практического контроля (в образовании и повышении квалификации) тоже приобретают особенную ценность исследования отдельных случаев в форме работ с одним пациентом, которые предлагаются для проверки или о которых сообщается в супервизиях. Поэтому странно, что изучение отдельных случаев в клинико-психологическом исследовании, да и в образовании, явно недооценивается.

5. Методика пилотажной фазы

Если в ориентировочной фазе новый терапевтический метод подвергается систематическому наблюдению (нередко при отсутствии точных гипотез), то в пилотажной фазе новый метод испытывают при контролируемых условиях, для чего требуются комплексные планы экспериментов. Ниже мы должны остановиться на планах экспериментов в общем и целом (контрольные группы) и на исследовании процесса и успеха. Обе эти темы были подняты Айзенком и Кислером и, будучи основными принципами для исследования психотерапии, давно уже подтвердили свою значимость.

5.1. Планы экспериментов

5.1.1. Типы исследования контрольных групп

Исходя из контроверзы Айзенка в 50-х гг. появилось требование использовать контрольные группы для оценки эффективности какого-то терапевтического метода. При таком подходе улучшается внутренняя валидность, или обоснованность, выводов в исследовательской работе (Köhnken, Seidenstücker & Baumann, 1979). Согласно нормативным документам Американской психиатрической ассоциации (APA, 1982, S. 21ff.), эффективность интервенции можно проверять с помощью планов экспериментов различного типа (Kazdin, 1980; см. табл. 20.3), обладающих разным методическим качеством и разной степенью информативности.

Таблица 20.3. Типы экспериментов для исследования клинико-психологической интервенции (методика контрольных групп) (АРА, 1982, S. 21 ff.; Baumann, 1986; Kazdin, 1980)

A. Нет эксплицитных контрольных условий: план эксперимента с использованием одной группы

(1) План эксперимента с использованием одной группы и ретроспективным сбором данных в конце интервенции (одномоментный сбор данных; оценка интервенции по окончании интервенции).

(2) План эксперимента с использованием одной группы по меньшей мере с двумя измерениями — пре- (до лечения) и пост-измерением (после лечения) (двухмоментный сбор данных с получением разности в качестве меры изменения; в некоторых случаях — многомоментный сбор данных).

(3) План эксперимента с использованием одной группы, которая является по отношению к себе одновременно и контрольной группой: в течение некоторого времени пациенты не подвергаются лечению (Baseline), в результате получаются две фазы — контроля и интервенции, которые можно сравнивать друг с другом (временнЫе эффекты не контролируются, внутренняя валидность ограничена).

B. Эксплицитные контрольные условия: план эксперимента с использованием группы, подвергающейся интервенции, и контрольной группы

(4) Контрольное условие без лечения: не получавшая лечение контрольная группа.

(5) Контрольное условие без лечения в контрольной фазе с последующей фазой лечения: «пережидающая» контрольная группа.

(6) Контрольное условие с незначительным лечением: плацебо-контрольная группа.

(7) Контрольное условие с обычным лечением: традиционное лечение.

(8) Контрольное условие со специфическим лечением: другие формы терапии.

(9) Контрольное условие со специфическим лечением: вариация, добавление или исключение параметров.

(10) Комбинация вариантов (4)—(9).

Варианты (1)—(3) в табл. 20.3 — без эксплицитных контрольных условий, поэтому внутренняя валидность исследования недостаточна. Тем не менее подобные исследования имеют смысл в ориентировочной фазе (фазе I); они помогают глобально оценить воздействия (изменения как необходимые, но не достаточные условия для интервенции). В качестве масштаба сравнения в этих случаях привлекаются данные из литературы.

В пилотажной фазе нужны эксплицитные контрольные условия (варианты 4-10), когда обследуемые, в идеальном случае — случайно (рандомизированно), подчиняются определенным условиям. Для этой цели предлагается использовать группы с разным объемом лечения: никакого лечения, незначительное, обычное и специфическое лечение.

Никакого лечения — это условие мы имеем при наличии контрольной группы, не получавшей лечения: пациенты в течение долгого времени (более одного года) пребывают без лечения; «пережидающие» контрольные группы остаются без лечения не так долго (несколько месяцев). В последнем случае одна часть пациентов не лечится, а другая подвергается какому-нибудь лечению. По окончании интервенции в терапевтической группе время ожидания прерывается, и к контрольной группе применяется какая-нибудь интервенция. Концепция «никакого лечения» проблематична и с этической, и с клинической точек зрения. Нельзя надолго откладывать интервенцию; а в амбулаторной сфере этот вариант к тому же едва ли можно реализовать клинически, так как невозможно воспрепятствовать пациенту получить помощь в другом месте.

Вместо этого лучше использовать контрольные группы с лечением. К таковым относится, во-первых, плацебо-контрольная группа, получающая лечение в малом объеме (детали см. ниже). Более высокий объем лечения обеспечивается при традиционном лечении, обычно это краткие контакты с врачом или психологом вместо непрерывной продолжительной интервенции. В еще большем объеме получают лечение контрольные группы со специфическим лечением (альтернативным лечением). Можно перечислить следующие альтернативные интервенции (по Kazdin, 1980):

- другие формы терапии (например, когнитивная поведенческая терапия при депрессии против лечения антидепрессантами). В медикаментозном исследовании в качестве альтернативы часто используется стандартный медикамент, действие которого считается доказанным.

- Модификация параметров, т. е. меняют отдельные параметры: (а) вариация параметров: модификация за счет разной выраженности отдельных параметров (например, форма интервенции X с разной длительностью сеанса: 45 минут или 90 минут); (b) добавление или исключение параметров: модификация за счет добавления или исключения некоторых элементов терапии (например, метод активной десенсибилизации с предъявлением устрашающих ситуаций в порядке нарастания с релаксацией или то же без релаксации).

Все эти варианты различаются не только в методическом отношении, но имеют и разные цели. При вариантах (2), (3) (планы одной группы) и (4)—(7) определяется факт воздействия какой-то формы терапии; вариант (8) помогает прояснить показания (какая форма терапии более показана при каком-то расстройстве). При варианте (9) оптимизируется уже существующая форма терапии, той же проблемой занимаются в фазе III. Комбинируя разные варианты, получают комплексный план эксперимента. Если варьируется не только фактор той или иной техники, но и (Kiesler, 1969) факторы, связанные с психотерапевтом и пациентом, то мы получаем дифференцированные исследования терапии, которые создают базис для комплексных показаний. Варьируемые признаки психотерапевта — это, например, опыт (опытный или неопытный психотерапевт; см. главу 22.1), а признак пациента — скажем, диагноз (МКБ, DSM). Но дифференцированные аспекты необходимо учитывать не только при независимых переменных (психотерапевт, техника, пациент), но и при зависимых переменных, таких как терапевтический успех (см. выше). В результате получаются многофакторные мультимодальные планы, которые дают возможность сделать комплексные выводы в отношении фазы II. Стандарты, относящиеся к структуре и содержанию исследовательской работы, можно позаимствовать из методологии специфической интервенции. Пример подобного каталога критериев приведен в табл. 20.4 (см. также Kazdin, 1994).

Таблица 20.4. Каталог критериев для планирования и оценки исследования клинико-психологической интервенции (Köhnken et al., 1979; см. также Kazdin, 1994).

5.1.2. Плацебо-интервенция

В медикаментозном исследовании понятие «плацебо» играет большую роль; так называемые плацебо-контрольные группы предназначены для того, чтобы точно зарегистрировать воздействие медикаментозного препарата (Spiegel, 1995). Плацебо — это мнимый медикамент, фармакологически недейственное вещество, которое, однако, может обладать психологическим воздействием. Подобно медикаментам, клинико-психологическую интервенцию тоже потребовалось сравнить с какой-либо клинико-психологической плацебо-интервенцией (плацебо-психотерапия) (см. табл. 20.3, вариант 6), и существует множество работ по исследованию психотерапии с использованием так называемых плацебо-контрольных групп. Иногда выдвигалось мнение, что сама психотерапия — не более чем плацебо; однако Ламберт и Бергин (Lambert & Bergin, 1994; см. там же список литературы), проанализировав соответствующую литературу, установили, что это не так, и психотерапия более эффективна, чем психотерапевтическое плацебо. Под видом плацебо нередко осуществляется терапия с незначительным лечением, и поэтому она является более строгим масштабом сравнения, чем медикаментозное плацебо (см. ниже). Тем не менее медикаментозное понятие плацебо нельзя перенести на клинико-психологическую интервенцию по следующим причинам (Baumann, 1986; Lambert & Bergin, 1994).

- Медикаментозное плацебо и испытываемый препарат (Verum) идентичны и внешне, и в способе применения (благодаря чему и то и другое выглядит правдоподобно в глазах пациента); что же касается клинико-психологической интервенции, то здесь эти условия едва ли можно реализовать. Уже в начале мероприятия видны различия между интервенцией и плацебо-интервенцией в плане правдоподобия процедуры, что уже не позволяет сделать методически адекватное сопоставление.

- Медикаментозное плацебо и подлинный препарат различаются по фармакологическому механизму воздействия и не различаются по психологическому. Психотерапия и психотерапевтическое плацебо имеют только один механизм — психологический, поскольку и точка приложения у них одна — эмоции и поведение, что делает невозможным подобное различение. Более всего сказанное относится к тем видам плацебо-психотерапии, которые включают некоторые формы лечения, содержащие в себе психотерапевтические элементы (например, общая активность группы; проработка литературы, релевантной для данного расстройства).

- В медикаментозной терапии можно отделить сам препарат («технику») от связанной с нею психологической процедуры (осуществляемой врачом). В клинико-психологической интервенции это не так, потому что сама техника реализуется через поведение терапевта. Невозможно объединить недейственную технику с действенной манерой поведения психотерапевта — как это делается при использовании медикаментозного плацебо.

- Иногда понятие медикаментозного плацебо приравнивают к понятию всеобщих, общих, не специфических факторов, на которые в исследовании психотерапии нередко возлагается ответственность за отсутствие разных эффектов между разными факторами интервенции (ср. Lambert & Bergin, 1994; см. также главу 22.1). Такое уравнивание понятий проблематично, поскольку общие факторы являются в полной мере истинными действующими факторами, существенными для терапии.

Обобщая можно сказать, что на сегодняшний день понятие медикаментозного плацебо не принято переносить на психотерапию, а психотерапевтическая реализация плацебо представляет, по сути, контрольные условия с как можно более незначительным лечением.

5.2. Исследование процесса, исследование процесса—успеха

Кислер не только призывает к исследованию терапии с различных позиций и мультимодальному пониманию воздействия, но и подчеркивает необходимость комбинированного исследования процесса—успеха. По традиции для оценки при исследовании интервенции чаще всего учитывается состояние до и после интервенции (пре/пост). Потом в дополнение к этому было выдвинуто требование исследовать успех и после окончания интервенции, т. е. проводить катамнестическое обследование (3-й момент измерения). Но Кислер указывает еще и на то, что ход терапии сам по себе тоже очень важен и имеет смысл анализировать и его. Успех интервенции надо рассматривать в связи с процессом интервенции, а значит, можно говорить о комбинированном исследовании процесса—успеха. Исследование процесса, впрочем, представляет интерес не только в отношении успеха терапии, но и помогает ответить на вопрос: что же происходит во время интервенции и за счет чего осуществляются терапевтические эффекты (Schindler, 1995; см. также главу 22.1).

Если при исследовании успеха наибольший интерес представляют начало терапии, конец терапии и катамнез, то при исследовании процесса главное внимание уделяется микропеременным изменения (Schaap et al., 1993; Schindler, 1991):

- Изменения, происшедшие за один терапевтический сеанс (длительность процесса: секунды, минуты и вплоть до максимальной продолжительности терапевтического сеанса). Элементы терапевтического сеанса наблюдаются в течение одного сеанса и отчасти сопоставляются друг с другом (например, соотношение длительности беседы и молчания; последовательности взаимодействия между психотерапевтом и пациентом и т. д.); в дополнение к этому может даваться оценка одного сеанса (например, удовлетворенность пациента терапевтическим сеансом).

- Изменения, происшедшие между сеансами (длительность процесса: дни). Анализируются события в промежутке между сеансами (например, изменения в формировании партнерства, в преодолении профессионального стресса).

- Изменения, происшедшие в отдельных фазах интервенции (длительность процесса: недели, месяцы). Единица анализа — это несколько сеансов, которые можно рассматривать как фазу (например, воздействие когнитивного переструктурирования дисфункциональных мыслей на настроение; изменение избегающего поведения с помощью тренинга конфронтацией).

Все эти варианты дополняют друг друга и только как единое целое представляют собой суммарный анализ процесса. Так, можно в течение нескольких терапевтических сеансов наблюдать паттерны взаимодействия и сравнивать их друг с другом; в результате мы получим анализ (в течение нескольких сеансов) паттернов течения (соответственно за сеанс). При комбинированном исследовании процесса—успеха соответствующие процессы, или аспекты, изменения следует представить суммарно, в пересчете на продолжительность всей интервенции, и соотнести с успехом (например, для исследования процесса: Bastine, Fiedler & Kommer, 1989; Greenberg & Newman, 1996).

Помимо специфической содержательной интерпретации процесса или процесса-успеха, они должны быть уточнены по следующим четырем пунктам (Orlinsky, Grawe & Parks, 1994):

- Перспектива наблюдения. Зависит от источника данных: пациенты, психотерапевты или наблюдатели, не включенные в терапевтический процесс, могут по-разному видеть происходящие процессы, и это следует учитывать при интерпретации.

- Процесс терапии — процесс изменений. Терминологически следовало бы различать процесс терапии (например, выводы об изменениях, происходящих в терапевтическом процессе, делаются с ориентацией на гипотезы; см. главу 22.1) и процесс изменений (например, наблюдаемые изменения, происходящие с пациентом в течение терапии, безотносительно конкретной теории).

- ВременнОе течение — каузальное течение. Необходимо отличать описательные временнЫе ряды от причинных цепочек.

- Временной отрезок. Можно проводить микроанализ отдельных проявлений, а можно — анализ всей фазы лечения (см. выше), и то и другое — анализ процесса.

Чтобы более точно исследовать взаимодействия, в рамках исследования процесса иногда используют эксперимент, когда психотерапевт систематически варьирует определенные аспекты действий и наблюдает соответствующие эффекты. Для исследования процесса существует множество методов (Ogles, Lambert & Masters, 1996; Laireiter & Baumann, 1996): часто применяются опросники для оценки терапевтического сеанса психотерапевтом и пациентом; для анализа терапевтического сеанса можно позаимствовать из исследования взаимодействий методы сторонней (внешней) оценки. Чтобы провести тонкий анализ, требуются дополнительные методы обследования и техники регистрации (видео, аудио). Очень большую роль играет анализ невербального (например, Fassnacht, 1995; Wallbott, 1994) и вербального поведения (например, Kächele, Novak & Traue, 1989; Koch & Schöfer, 1986; Schaap et al., 1993; Schindler, 1991). Orlinsky, Граве и Паркс (Grawe & Parks, 1994) считают, что решающими признаками исследуемого процесса являются: формальные (например, социальные рамки терапии: понимание ролей), технические (терапевтическая интервенция), межличностные (терапевтические отношения), внутриличностные (установка пациента по отношению к терапии), клинические (терапевтическая реализация) и временнЫе аспекты (длительность терапии).

Для полноты информации при анализе процесса требуются электронная обработка данных и адекватные, нередко мультивариантные, статистические методы (например, Russel, 1995; Gottman & Rushe, 1993). То и другое сегодня реализуется очень разнообразно; для оценки данных привлекаются среди прочего методы статистики единичных случаев (см. раздел 4.2); но можно оценивать результаты и методами групповой статистики, используя соответственно характеристики отдельных процессов как мультивариантный вектор данных для групповой оценки.

6. Методика тестовой фазы

Задача тестовой фазы (фаза III) — обеспечить технику интервенции по возможности широкой эмпирической базой. Во-первых, желательны так называемые мультицентрические исследовательские работы, когда несколько учреждений составляют общий план эксперимента. Такой метод несет с собой определенные проблемы (например, координация, стандартизация), на которых здесь мы не будем останавливаться. Но не менее важна и репликация данных, проведенная путем независимых друг от друга исследований (перекрестная валидизация). Кроме того, при реализации разных исследований встает вопрос: как обобщить данные отдельных работ и какие рекомендации по лечению вытекают из литературы. Ниже предлагаются два подхода: метаанализ и каталоги критериев, рекомендации лечения. Оба подхода имеют значение также для интеграции данных фазы IV (практический контроль).

6.1. Метаанализ

Прежде в целях интеграции данных составлялись нарративные сборные рефераты, в которых более или менее полно (это зависело от скрупулезности составителя) была представлена соответствующая литература. Благодаря использованию банков данных степень этой произвольности снизилась и литературу можно обрабатывать систематически. Помимо систематического использования банков данных добавились статистические методы обработки результатов, благодаря чему в распоряжении появился новый метод обработки литературы, который называется метаанализ (англ. Meta-analysis) (понятие Glass: Lipsey & Wilson, 1993). В метаанализе вся имеющаяся литература систематически оценивается с помощью статистических методов. Метаанализ применяется не только в исследовании клинико-психологических интервенций, но и в других, самых разных областях науки. Если первичный (оригинальная оценка) и вторичный анализ (расширенная оценка данных первичного анализа) — предмет отдельных исследований, то в метаанализе интегрируются данные нескольких работ (Fricke & Treinies, 1985). Метаанализ может осуществляться по-разному и не является унифицированным методом (см. Lipsey & Wilson, 1993; Rosenthal, 1995). Тем не менее этот метод протекает по общей схеме, как можно видеть из табл. 20.5.

Таблица 20.5. Методика метаанализа (по Fricke & Treinies, 1985; Grawe et al., 1994; Köhnken, Seidenstücker & Baumann, 1979; Lösel, 1987; Rosenthal, 1995; Wittmann & Matt, 1986)

(1) Формулирование вопросов исследования, на которые должен ответить метаанализ

Пример. Каково соотношение между эффективностью психотерапии и эффективностью медикаментозной терапии при депрессивных расстройствах?

(2) Поиск литературы

(2.1) Определение искомых понятий: исходные критерии

Пример: (1) психотерапевтическое исследование, (2) медикаментозная терапия и (3) депрессивные расстройства

(2.2) Стратегия поиска (как правило, поиск литературы при помощи компьютера)

Пример. PsyINFO / PsycLIT, PSYNDEX, MEDLARS и т. д.

(2.3) В случае необходимости — отбор найденной литературы на основе других критериев

Пример. Число пациентов в лечебной группе должно быть больше, чем X

(3) Разработка системы описания (системы кодирования, системы рейтинга) отдельных работ

(3.1) Структура (содержание) работы (здесь: для психотерапевтических работ; см. также табл. 20.4)

Пример. Библиографические указания; планирование экспериментов (факторы, временнАя сетка и т. д.); сведения о психотерапевтах, пациентах, интервенциях; инструменты для измерения процесса и успеха; статистика и т. д.

(3.2) Квантификация результатов исследований

Пример. Классифицирование значимых результатов (изменение р<0,05: +; р>0,05: -); вероятности (In-Funkion); сила эффектов (d, r и т. д.) с доверительным интервалом и т. д.

(3.3) Оценка работы (главным образом — валидность по Куку и Кемпбеллу: внутренняя, внешняя, статистическая валидность, валидность конструкта)

Пример. Профиль качества (Grawe et al., 1994); клиническая релевантность, внутренняя валидность, качество информации, осторожность при интерпретации, содержательность измерения, качество и содержательность итоговой оценки, содержательность результатов, релевантность индикации

(4) Проверка единодушия в оценках относительно системы описания (в случае необходимости — ревизия)

(5) Оценка отдельных работ по системе описания

(6) Обработка данных

Пример. Суммирование значений вероятности (суммирование, In-функция и т. д.); средняя сила эффекта; связь данных структуры и данных оценки с силой эффекта (например, обладают ли исследования с более опытными психотерапевтами более высокой силой эффекта, чем исследования с неопытными психотерапевтами)

(7) Представление результатов и интерпретация

(8) Документация (особенно список использованных работ; при необходимости — обзорные таблицы по отдельным работам, включающие наиболее важные параметры)

Для каждого пункта предлагается часто несколько разных решений. Особое значение имеет квантификация результатов исследований с привлечением таких параметров, которые не зависят от масштаба отдельных признаков, благодаря чему можно сравнивать разные работы. Нередко в качестве такого параметра берется сила эффекта ES, базирующаяся на коэффициентах корреляции или d-коэффициенте; при этом различные подходы можно переводить один в другой (Fricke & Treinies, 1985):

Сила эффекта ES (effect size): d = (MT - MK) / SK,

где MT, MK — средние значения по окончании терапии в терапевтической группе (T) и контрольной группе (K);

SK — стандартное отклонение контрольной группы в конце терапии.

За масштаб сравнения берутся контрольные группы без лечения или получавшие незначительное лечение. Сила эффекта может быть малой (d = 0,20), средней (d = 0,50) и большой (d = 0,80). При нормальном распределении послетестовых значений сила эффекта в d = 0,85 (значение по Smith, Glass & Miller, 1980) означает, что некий средний индивид (процентный ранг PR = 50) в результате терапии достигает значения критерия PR = 80 (z = 0,85), что говорит об однозначном улучшении. В этой методике предлагаются разные способы вычисления и разные статистические проверочные тесты для силы эффекта (Lipsey & Wilson, 1993). Если контрольной группы нет, можно вычислять силу эффекта на лечебную группу и сопоставлять их: (М_пре - М_пост) / S. М_пре — среднее значение в начале терапии; М_пост — среднее значение в конце терапии; S — распределенное стандартное отклонение предтестовых значений всех лечебных групп (Grawe et al., 1994).

Метод метаанализа вызвал острые дискуссии между его сторонниками и критиками (о критике см. Lösel, 1987). Критикуют метаанализ, в частности, по следующим пунктам: нельзя обобщать исследовательские работы, качественно различающиеся с методической точки зрения; в рамках отдельного исследования данные зависят друг от друга, поэтому на работу можно вычислить только одну-единственную среднюю силу эффекта; терапевтические методы различаются по количеству и выбору способов исследования, что приводит к проблемам при сопоставлении; в метаанализе не учитываются данные процесса и работы по изучению отдельных случаев. Все эти аргументы против метаанализа, конечно, имеют вес, и все же они не являются принципиальными. Как видно из дискуссий по поводу результатов метаанализов (Grawe, Donati & Bernauer, 1994), метаанализ — как и любое эмпирическое исследование — можно подвергнуть критике в разных плоскостях. Но особенно обостряются эти дискуссии, когда речь заходит о мероприятиях политики в сфере здравоохранения, базирующихся на метаанализе.

Обобщая, можно сказать, что метаанализ играет важную роль и в оценке клинико-психологических интервенций. Прежде всего он предоставляет описания, но может и доказывать различия в эффективности разных форм терапии. Однако различия оцениваются — и это относится ко всем статистическим важным вопросам — в зависимости от конвенций (альфа-риск и т. д.), и наряду со статистической значимостью необходимо учитывать и клиническую значимость. Поэтому при оценке терапевтических методов нельзя ориентироваться исключительно на метаанализ; здесь нужны и другие подходы.

6.2. Нормативные методы: каталоги критериев, рекомендации по лечению

Для оценки терапевтических методов Американской психологической ассоциацией (Task Force АРА, 1993) был предложен каталог критериев с целью проверки: насколько тот или иной терапевтический метод валидизирован эмпирически (empirically validated treatments). При этом выделяют «терапевтические методы с хорошо доказанной эффективностью» и «вероятно эффективные терапевтические методы». Речь здесь идет о нормативном методе, основанном на эксплицитных правилах, сформулированных для оценки интервенций. Для предиката «хорошо доказанная эффективность» требуются по меньшей мере два основательных исследования групп, выполненных разными исследовательскими группами, или большое число экспериментальных работ по изучению отдельных случаев; и в первом и во втором случаях исследования должны удовлетворять определенным сформулированным методическим критериям качества. Так, например, в исследованиях групп эффективность данной терапии должна оказаться лучше, чем при каком-то другом лечении или плацебо-терапии.

Существенно также, что исследуемые формы терапии базируются на руководствах по психотерапии. Нередко такого рода пособия рассматриваются как неадекватные ограничения для психотерапевтов. Против этого можно возразить, что в конечном итоге любая форма терапии нуждается в возможно более точном описании соответствующего образа действий; в этом отношении руководства по психотерапии составлены в эксплицитной форме. Руководства по психотерапии могут относиться к разным направлениям (например, межличностная, поведенческая, психодинамическая психотерапия; см. Task Force АРА, 1993). Психотерапевтическое лечение может иметь разную разрешающую степень, в зависимости от того, что оно предлагает: структуру отдельного сеанса или более всеобщие указания для конкретного образа действий. Руководства по психотерапии не обязательно являются гарантией, что в отдельных формах терапии осуществляются на деле требуемые концепции; поэтому для исследования терапии очень важна проверка на верность концепции (верность руководству; treatment integrity), иными словами — в какой мере требуемые терапевтические концепции осуществляются на деле.

Стоит упомянуть, что критерии, предлагаемые Американской психологической ассоциацией, — это эксплицитные критерии, и что при определенных условиях исследования отдельных случаев можно считать эквивалентными исследованиям групп. Эта точка зрения до сих пор не принималась во внимание при метаанализе. Экспертная группа отдает себе отчет в произвольности этих критериев, но, базируясь на существующих знаниях, обосновывает их формулировку и предлагает перечень психотерапевтических методов, удовлетворяющих выдвинутым критериям. Понятно, что такого рода перечни нуждаются в постоянной актуализации и пересмотре (ср. фаза IV), поэтому подобный «знак качества» нельзя выдать на неограниченное время (о контроверзе см. Kazdin, 1996a).

Если критерии, предложенные Американской психиатрической ассоциацией, ориентированы на методы, то опубликованные ею же (1993, 1997) Practice Guidelines (рекомендации по лечению) ориентируются на расстройства, т. е. они представляют собой указания на апробированные формы лечения при конкретных расстройствах. Эта информация включает критерии лечения (по терминологии, используемой в гарантии качества, — см. главу 19), которые иногда могут возрастать до стандарта лечения. Со стороны психотерапевтов эти рекомендации иногда подвергались критике: мол, они крайне односторонние и ориентируются на медикаментозную терапию (Persons, Thase & Crits-Christoph, 1996). Предполагается, что рекомендации по лечению должны составляться компетентной экспертной комиссией, члены которой тщательно просматривают имеющуюся литературу и на этом основании дают рекомендации. Важно, чтобы эти органы были широкими по своему составу, т. е. чтобы в них входили и клинические психологи/психотерапевты; тогда можно будет давать различные оценки разных подходов (ср. American Psychologist, 1994). Рекомендации по лечению можно отнести к пограничной области между фазами III и IV на том основании, что в них всегда следует учитывать результаты исследования в фазе IV (практический контроль). Таким образом, рекомендации по лечению способствуют также гарантии качества.

7. Методика практического контроля, гарантия качества

Можно сказать, что процесс оценки новых техник интервенции завершается тестовой фазой, поскольку далее новые техники используются в сфере практической деятельности. Несмотря на то что оценка в узком смысле этого слова завершена, остаются более общие проблемы. Во-первых, следует искать и оценивать пути внедрения в область практики. Наиболее важный вопрос здесь — применяются ли на деле позитивно оцененные методы (см. Grawe, Donati & Bernauer, 1994). Марграф и Шнейдер (Margraf & Schneider, 1996) ссылаются на то, что, к примеру, только 1% лиц, которые страдают страхами, требующими лечения, лечатся методами когнитивной поведенческой терапии, т. е. терапии, рентабельность которой доказана для тревожных расстройств. Во-вторых, интервенции необходимо проверять и после их практического внедрения, что доказывается, в частности, на примере медикаментозного исследования. Таким способом можно идентифицировать проблемы, связанные с интервенцией, которые обнаруживаются только в практическом применении и лишь со временем; в дополнение к этому практическая сфера дает большие, гетерогенные выборки, на базе которых возможна более обширная оценка, чем в предыдущих фазах. Для контроля практикой в медикаментозном исследовании очень важен в содержательном и методическом отношении так называемый лекарственный мониторинг; что же касается сферы клинико-психологической интервенции, то здесь эта тематика еще мало разработана. Термином effectiveness Селигман (Seligman, 1995) выдвинул требование использовать подтверждение практикой как дополнительную форму проверки эффективности психотерапии и таким образом способствовать ее контролю (ср. также Roth & Fonagy, 1996). Результаты подобных исследований, возможно, ускорили бы необходимое внедрение исследованных терапевтических методов в здравоохранение (Vandenbos, 1996; Kazdin, 1996b). При этом всегда есть возможность, что обобщенные результаты тестовой фазы (метаанализ, каталоги критериев, рекомендации по лечению) могут быть модифицированы на основании подтверждения практикой.

Понятие гарантия качества или управление качеством, введенное в последние годы в здравоохранении, означает общее понятие для контроля практикой; это понятие значимо и для клинической психологии/психотерапии. Его основные элементы — это качество структуры (общие условия интервенции), качество процесса (качество внедрения результатов исследования в повседневную жизнь клиники) и качество результата (в какой мере совпадают цель лечения и результат лечения). Аспекты гарантии качества, имеющие значение для клинико-психологической интервенции, подробно излагаются в главе 19.

Существует множество предложений по гарантии качества в том, что касается структуры и результата; если же говорить о внедрении клинико-психологической интервенции или психотерапии в практику, то и по сей день это делается бессистемно. Понятие контролируемой практики (Petermann, 1996b) означает, что практикующий специалист оценивает свои клинические действия, ориентируясь на конкретный случай; такой подход помогает оптимизировать практику и тем самым вносит свой существенный вклад в гарантию качества. При оценке терапевтических действий по возможности точно регистрируются этапы интервенции и соответствующие изменения у пациента, и на этом основании делается оценка интервенции. В качестве вспомогательных средств используются среди прочего стандартизированные методы обследования, соотнесение с данными документации, а также систематическое сопоставление документированных данных о течении терапии у нескольких пациентов.

В гарантии качества документация интервенций обладает особенной ценностью. Бауманн и Улейн (Baumann & Ühlein, 1994) составили основные положения, важные в отношении документации, подчеркнув в первую очередь следующее.

- Документация необходима по правовым, этическим, профессиональным и научным причинам.

- Требование адекватно учитывать правовые условия (врачебная тайна, защита данных, право пациента на осведомленность).

- Документация должна вестись мультимодально, лучше по общепризнанной системе, в соответствии с текущей работой.

- Содержание документации должно быть комплексным (см. табл. 20.6).

Таблица 20.6. План составления документации амбулаторной психотерапии (по Laireiter, Lettner & Baumann, 1996, S. 318)

(1) Данные в начале терапии

(1.1) Данные о пациенте (личные данные, например дата рождения, адрес)

(1.2) Данные анамнеза, включая актуальную ситуацию

- Биографический анамнез (социализация: например, данные о родителях, братьях и сестрах, жизненных событиях в юности)

- Социальный анамнез (например, партнеры, собственные дети)

- Профессиональный анамнез (например, посещение школы, образование, профессиональное положение)

- Анамнез расстройства (актуального расстройства и других расстройств/болезней, включая соматические болезни; расстройства/болезни в семье).

(1.3) Данные по актуальному расстройству (например, диагноз, симптоматика, проблемные области, психическое состояние, личность; ненарушенные сферы)

(1.4) Данные о психотерапевте

(1.5) Планирование терапии и цели терапии (например, показания/прогноз, цели пациента/психотерапевта, информированное согласие)

(2) Данные по течению терапии, процессу терапии

(2.1) Данные об отдельных сеансах (в том числе формальные аспекты; интервенции; содержания; домашние задания; оценка качества, отношений, течения со стороны психотерапевта/пациента)

(2.2) Изменения расстройства, течение расстройства

(2.3) Происходящие между сеансами события (например, смена места работы)

(3) Данные в конце терапии

(3.1) Данные о расстройстве (так же подробно, как в начале терапии)

(3.2) Оценка результата (измерения изменений; достижение цели; оценка успеха психотерапевтом/ пациентом и т. д.)

(3.3) Структура лечения (формальное и содержательное обобщение данных по ходу терапии)

(4) Данные катамнеза

(4.1) Данные о расстройстве (так же подробно, как в начале и в конце терапии)

(4.2) Оценка результатов (так же подробно, как в конце терапии)

(4.3) Специфические катамнестические данные (социальная ситуация, взаимоотношения, профессия, жилищная ситуация и т. д.)

В психиатрии существуют различные межрегиональные системы документации, в то время как относительно клинико-психологических интервенций таких систем до сих пор нет. Для психотерапии тем не менее тоже имеется несколько систем документации (ср. Laireiter & Baumann, 1996; Laireiter, Lettner & Baumann, 1996, 1997), причем особенно хорошо разработано все касающееся начала и конца терапии; документация же о течении терапии в отличие от психиатрии еще несовершенна.

В целом можно сказать, что на сегодняшний день наименее разработана в методическом отношении фаза практического контроля, и поэтому здесь нужно приложить особенно много усилий, чтобы прийти к удовлетворительным решениям этих вопросов.

8. Заключительные замечания

В отличие от медикаментозного исследования исследование клинико-психологической интервенции нередко проводилось фрагментарно (одна работа на исследовательское учреждение); программы исследований в этой области составляются редко. Исследовательская программа содержит в себе временные рамки, внутри которых в некой очередности совершаются отдельные пошаговые действия, и в результате можно говорить о постепенном росте знаний. Но помимо временной оси измерения в программе заложены и связи между институтами и учреждениями по всей стране, т. е. над одной и той же или близкой проблемой работают одновременно несколько учреждений. В таких исследовательских программах нужно учитывать также макро- и микроплоскости интервенций. Исследовательские программы не должны ограничиваться оценкой какой-то формы интервенции (фазами I—III). Удовлетворительные результаты по фазам I—III являются необходимыми, но не достаточными условиями для улучшения здравоохранения. Специальные исследования отчетливо показали, что необходимо уделять дополнительное внимание и фазе IV, главная задача которой — внедрение результатов исследований в практику при учете гарантии качества. Для улучшения здравоохранения очень важно иметь общую методологию, и именно относящимся к ней отдельным аспектам посвящена данная глава. Эта методология ориентирована в первую очередь на проверку эффективности; но для объяснения воздействий имеют значение содержания и методы многих частных сфер психологии (общая психология, психология личности, психология развития, социальная психология, биологическая психология и т. д.). Главной целью исследования клинико-психологической интервенции должна быть постоянная оптимизация обслуживания пациентов; а это возможно лишь при наличии непрерывающейся обратной связи между исследованием и практической клинико-психологической деятельностью.

9. Литература

Agras, W. S. & Berkowitz, R. (1980). Clinical research in behavior therapy: halfway there? Behavior Therapy, 11, 472-487.

American Psychiatric Asssociation (1993). Practice guideline for the major depressive disorder in adults. American Journal of Psychiatry, 150 (suppl. 4).

American Psychiatric Asssociation (1997). Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 154 (suppl. 4).

American Psychologist (1994). Psychology in the public forum (Practice Guidelines). American Psychologist, 49, 30-61.

APA Commission on Psychotherapies (1982). Psychotherapy research. American Psychiatric Association.

Bastine, R., Fiedler, P. & Kommer, D. (Hrsg.). (1989). Psychotherapeutische Prozeßforschung (Themenheft). Zeitschrift für Klinische Psychologie, 18 (1).

Baumann, U. (Hrsg.). (1984). Psychotherapie: Makro-/Mikroperspektive. Göttingen: Hogrefe.

Baumann, U. (1986). Zum Placebo-Konzept in der Psychotherapie. In H. Hippius, K. Überla, G. Laakmann & J. Hasford (Hrsg.), Das Placebo-Problem (S. 97-105). Stuttgart: Fischer.

Baumann, U. (1998). Wie objektiv ist die Wirksamkeit der Psychotherapie. In Ch. Mundt, M. Linden & W. Barnett (Hrsg.), Psychotherapie in der Psychiatrie (S. 15-26). Berlin: Springer.

Baumann, U. & Ühlein, H. (1994). Leitsätze zur Dokumentation klinisch-psychologischer/psychotherapeutischer Interventionen. Bonn: Deutscher Psychologen Verlag.

Bellack, A. S. & Hersen, M. (Eds.). (1984). Research methods in clinical psychology. New York: Pergamon.

Bents, H., Frank, R. & Rey, E. R. (Hrsg.). (1996). Erfolg und Mißerfolg in der Psychotherapie. Regensburg: Roderer.

Bühringer, G. & Hahlweg, K. (1986). Kosten-Nutzen Aspekte psychologischer Behandlung. Psychologische Rundschau, 37, 1-19.

Corey, G., Schneider-Corey, M. & Callanan, P. (1993). Issues and ethics in the helping professions. Pacific Grove: Brooks/Cole Publ.

Eysenck, H. J. (1952). The effects of psychotherapy: an evaluation. Journal of Consulting Psychology, 16, 319-324.

Fassnacht, G. (1995). Systematische Verhaltensbeobachtung. München: Reinhardt.

Franklin, R., Allison, D. & Gorman, B. (Eds.). (1997). Design and analysis of single-case research. Mahwah N.J.: Lawrence Erlbaum.

Fricke, R. & Treinies, G. (1985). Einführung in die Metaanalyse. Bern: Huber.

Gabbhard, G. O., Lazar, S. G., Hornberger, J. & Spiegel, D. (1997). The economic impact of psychotherapy: a review. American Journal of Psychiatriy, 154, 147-157.

Gottman, J. M. & Rushe, R. H. (Eds.). (1993). The analysis of change (special series). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61 (6).

Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe.

Greenberg, L. S. & Newman, F. L. (Eds.). (1996). Psychotherapy change process research (special series). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64 (3).

Hollon, S. (1996). The efficacy and effectiveness of psychotherapy relative to medications. American Psychologist, 51, 1025-1030.

Howard, K. I. & Orlinsky, D. E. (1972). Psychotherapeutic processes. Annual Review of Psychology, 23, 615-668.

Jones, E. E. (Ed.). (1993). Single-case research in psychotherapy (special series).Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61 (3).

Kächele, H., Novak, P. & Traue, H. C. (1989). Psychotherapeutische Prozesse. Zeitschrift für psychosomatisache Medizin und Psychoanalyse, 35, 364-382.

Kaminski, G. (1970). Verhaltenstheorie und Verhaltensmodifikation. Stuttgart: Klett.

Kazdin, A. E. (1980). Research design in clinical psychology. New York: Harper & Row.

Kazdin, A. E. (Ed.). (1992). Methodological issues and strategies in clinical research. Washington DC: American Psychological Association.

Kazdin, A. E. (1994). Methodology, design and evaluation in psychotherapy research. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 19-71). New York: Wiley.

Kazdin, A. E. (Ed.). (1996a). Validated treatments (special series). Clinical Psychology, 3 (3).

Kazdin, A. E. (Ed.). (1996b). Evaluation in clinical practice (special series). Clinical Psychology, 3 (2).

Kazdin, A. E. & Wilson, G. T. (1978). Evaluation of behavior therapy. Cambridge: Ballinger Publ.

Kendall, Ph. & Chambless, D. L. (Eds.). (1998). Empirically supported psychological therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66 (1).

Kiesler, D. J. (1969). A grid model for theory and research in psychotherapies. In L. D. Eron & R. Callahan (Eds.), The relation of theory to practice in psychotherapy. Chicago: Aldine Publ. Comp.

Koch, U. & Schöfer, G. (Hrsg.). (1986). Sprachinhaltsanalyse in der psychiatrischen und psychosomatischen Forschung. München: Psychologie Verlags Union.

Köhnken, G., Seidenstücker, G. & Baumann, U. (1979). Zur Systematisierung von Methodenkriterien für Psychotherapiestudien. In U. Baumann, H. Berbalk & G. Seidenstücker (Hrsg.), Klinische Psychologie. Trends in Forschung und Praxis (Band 2, S. 72-128). Bern: Huber.

Laireiter, A.-R. & Baumann, U. (1996). Dokumentation von Verhaltenstherapie. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Band 1, S. 499-525). Berlin: Springer.

Laireiter, A.-R., Lettner, K. & Baumann, U. (1996). Dokumentation von Psychotherapie. Möglichkeiten und Grenzen. In F. Caspar (Hrsg.), Psychotherapeutische Problemanalyse (S. 315-343). Tübingen: Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie.

Laireiter, A.-R., Lettner, K. & Baumann, U. (1998). Psycho-Dok. Allgemeines Dokumentationssystem für Psychotherapie (Manual, Glossar, System). Tübingen: Deutsche Gesellschaft für Verhaltenstherapie.

Lambert, M.-J. & Bergin, A. E. (1994). The effectiveness of psychotherapy. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 143-189). New York: Wiley.

Leimkühler, A. M. & Müller, U. (1996). Patientenzufriedenheit — Artefakt oder soziale Tatsache. Nervenarzt, 67, 765-773.

Lipsey, M. & Wilson, D. B. (1993). The efficacy of psychological, educational, and behavioral treatment. Comfirmation from meta-analysis. American Psychologist, 48, 1181-1209.

Lösel, F. (1987). Methodik und Problematik von Meta-Analysen — mit Beispielen der Psychotherapieforschung. Gruppendynamik, 18, 323-343.

Margraf, J. & Schneider, S. (1996). Paniksyndrom und Agoraphobie. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Band 2, S. 1-27). Berlin: Springer.

Mohr, D. C. (1995). Negative outcome in psychotherapy: a critical review. Clinical psychology, 2, 1-27.

Möller, H. J. & Leimkühler, A. M. (1995). Qualitätssicherung in der psychiatrischen Forschung. In H. J. Haug & R. D. Stieglitz (Hrsg.), Qualitätssicherung in der Psychiatrie (S. 63-91). Stuttgart: Enke.

Müller-Oerlinghausen, B. & Linden, M. (1981). Rationalität der Indikation zur psychopharmakologischen Behandlung. In U. Baumann (Hrsg.), Indikation zur Psychotherapie (S. 210-220). München: Urban & Schwarzenberg.

Neumer, S. & J. Margraf (1996). Kosten-Effektivitäts- und Kosten-Nutzen-Analyse. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Band 1, S. 543- 551). Berlin: Springer.

Ogles, B. M., Lambert, M. J. & Masters, K. S. (1996). Assessing outcome in clinical practice. Boston: Allyn and Bacon.

Orlinsky, D., Grawe, K. & Parks, B. (1994). Process and outcome in psychotherapy — noch einmal. In A. Bergin & S. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change. (4th ed., pp. 270-376). New York: Wiley.

Orlinsky, D. E. & Howard, K. I. (1986). Process and outcome in psychotherapy. In S. L. Garfield & A. E. Bergin (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (3rd ed., pp. 311-381). New York: Wiley.

Pekarik, G. (1993). Beyond effectiveness: uses of consumer-oriented criteria in definig treatment success. In Th. R. Giles (Ed.), Handbook of effective psychotherapy (pp. 409-436). New York: Plenum.

Petermann, F. (Hrsg.). (1996a). Einzelfallanalyse (3. Aufl.). München: Oldenbourg.

Petermann, F. (1996b). Einzelfalldiagnostik in der klinischen Praxis (3. Aufl.). Weinheim: Beltz, PVU.

Reinecker, H. (1994). Grundlagen der Verhaltenstherapie. (2. Aufl.). Weinheim: Beltz, PVU.

Rosenthal, R. (1995). Writing meta-analytic reviews. Psychological Bulletin, 118, 183-192.

Roth, A. & Fonagy, P. (1996). What works for whom?A critical review of psychotherapy research. New York: Guilford Press.

Russell, R. L. (Ed.). (1995). Multivariate process research (special series). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63 (1).

Schaap, C., Bennun, I., Schindler, L. & Hoogduin, K. (1993). The therapeutic relationship in behavioural psychotherapy. New York: Wiley.

Schindler, L. (1991). Die empirische Analyse der therapeutischen Beziehung. Beiträge zur Prozeßforschung in der Verhaltenstherapie. Berlin: Springer.

Schindler, L (1995). Prozeßforschung. In A. Ehlers & K. Hahlweg (Hrsg.), Enzyklopädie der Psychologie. Klinische Psychologie (Bd. 1; S. 269-298). Göttingen: Hogrefe.

Schmelzer, D. (1997). Verhaltenstherapeutische Supervision. Göttingen: Hogrefe.

Seligman, M. E. P. (1995). The effectiveness of psychotherapy. American Psychologist, 50, 965-974.

Smith, M. L., Glass, G. V. & Miller, T. I. (1980). The benefits of psychotherapy. Baltimore: John Hopkins University Press.

Spiegel, R. (1995). Einführung in die Psychopharmakologie (2. Aufl.). Bern: Huber.

Task Force APA (1993). Task Force on promotion and dissemination of psychological procedures. Washington: American Psychological Association (übersetzt in Auszügen: Hahlweg, K. (1995). Zur Förderung und Verbreitung psychologischer Verfahren. Ein APA-Bericht (Editorial). Zeitschrift für Klinische Psychologie, 24, 275-284).

Vandenbos, G. R. (Ed.). (1996). Outcome assessment of psychotherapy (special section). American Psychologist, 51 (10).

Wallbott, H. G. (1994).Verhaltensbeobachung. In R. D. Stieglitz & U. Baumann (Hrsg.), Psychodiagnostik psychischer Störungen (S. 95-106). Stuttgart: Enke.

Wittmann, W. W. & Matt, G. E. (1986). Meta-Analysen als Integration von Forschungsergebnissen am Beispiel deutschsprachiger Arbeiten. Psychologische Rundschau, 37, 20-40.

содержание   ..  20  21  22   ..