|
|
|
содержание .. 19 20 21 ..
Глава 19. Здравоохранение и клиническая психология Урс Бауманн
[За ценные указания благодарю г-на приват-доцента д-ра. Р.-Д. Штиглица.]
1. Введение
Интервенции в системе обслуживания могут рассматриваться в разных перспективах. По Бауманну (Baumann, 1984) значение имеют следующие перспективы. - Макроперспектива. Интервенции рассматриваются как обслуживание, которое осуществляется учреждениями (одним или несколькими лицами), для определенных популяций, для определенных целей. Первоочередной интерес здесь представляют описание, оценка и теоретическое обоснование учреждений, профессиональных групп и их союзов. Но к макроперспективе принадлежит также описание и оценка нормативных условий, таких как образцы обслуживания и законы и предписания, регулирующие здравоохранение (профессиональный допуск, больничные кассы и т. д.). - Микроперспектива. Если рассматривать интервенцию уже не как обслуживание всего населения, но как методы или деятельность по отношению к отдельным лицам, парам, семьям, группам, то в центре оказывается интервенция как конкретный процесс. Показания, анализ процесса, комбинированное исследование процесса и успеха — примеры исследовательских вопросов микроперспективы (см. главу 20). - Место пересечения макро- и микроперспективы. В макроперспективе основное внимание уделяется предложениям по обслуживанию, в микроперспективе — отдельным методам и интервенциям. Остается еще один аспект, не принятый во внимание, а именно сфера действий потенциальных клиентов/пациентов и лиц, предлагающих интервенцию. До начала интервенции и во время ее проведения важную роль играет «здоровое поведение» и «больное поведение» самих клиентов/пациентов. Этим поведением обусловливается, в частности, факт поиска и осуществления какой-то интервенции. Однако наряду с этим анализируются также действия лиц, предлагающих интервенцию. Наличие опыта, постановка диагноза, порядок направления к тому или иному специалисту и т. д. — вот некоторые проблемные положения в этом вопросе (ср. Kaminski, 1970). Макроперспектива интервенции часто описывается понятием здравоохранения. Как правило, система здравоохранения составляется внутри страны, но через ВОЗ реализуются также международные подходы (см. раздел 3.2). Понятие здравоохранения указывает на то, что цель всех интервенций есть улучшение здоровья людей, причем здоровье означает не только отсутствие болезни. Лечение и психотерапию нельзя рассматривать изолированно, но следует включать в некую единую концепцию интервенции, которая охватывает также профилактику и реабилитацию. Понятие здравоохранения — более широкое, нежели понятие обслуживания больных, поскольку включает как болезнь, так и здоровье; кроме того, это понятие — в противоположность понятию психиатрического обслуживания — не имеет политического акцента. В этой главе прежде всего обсуждается здравоохранение при психических расстройствах; соматической области мы коснемся лишь краем. Если центр тяжести в здравоохранении переносится на охрану здоровья, то в англосаксонских странах употребляется понятие Public Health (общественное здравоохранение); Health promotion (укрепление здоровья) — это часть здравоохранения (ср. раздел 3.2).
2. История здравоохранения
Институционализированные формы обслуживания при психических расстройствах по сравнению с таковым при соматических расстройствах развились относительно поздно (далее мы ссылаемся на: Deutscher Bundestag, 1975; Häfner & an der Heiden, 1984; к истории клинической психологии см. главу 1). В XVII веке психически больные (душевнобольные) изолировались в заведениях вместе с нищими, бродягами, проститутками и т. д. В эпоху Просвещения (XVIII столетие) перестали смешивать социальную девиантность и психическое расстройство, и психически больных помещали вместе с соматическими пациентами в государственные больницы или в специальные заведения. В XIX веке обслуживание психически больных рассматривалось как очень важное дело, поэтому спрос на услуги значительно вырос. Этот спрос не мог быть покрыт за счет государственных больниц (общих больниц), поэтому все больше учреждалось специальных заведений для психически больных. Часто эти заведения находились далеко от городов и не имели ничего общего с другими медицинскими службами. Такую концепцию обслуживания, реализуемую через специальные заведения и приписывавшую психически больным особый статус, критиковал Гризингер в 1867 г. (см. Rössler, Häfner, Martini, an der Heiden, Jung & Löffler, 1987). Выдвинув тезис, что душевные болезни есть болезни головного мозга, он предложил уравнять соматически больных с психически больными и предоставить им интегрированное обслуживание. Это требование, однако, по многим причинам не было реализовано. В ФРГ, наоборот, университетские клиники были отделены от психиатрических заведений, что не лучшим образом сказалось на обслуживании и тех и других. В начале этого столетия обслуживание было усовершенствовано за счет трудотерапии и терапии занятостью, внешнего попечительства и создания вспомогательных обществ (ср. Mental-Health движение в США), однако в принципе проблемы обеспечения специальных заведений решены не были. Позднее, во времена национал-социализма дело дошло до насильственной стерилизации и умерщвления психически больных (см. Klee, 1997); эти преступления имели место на протяжении всего времени господства национал-социализма в немецкоязычных странах. Развитие здравоохранения после Второй мировой войны (см. также Häfner & Rössler, 1991; Häfner, 1995) прежде всего характеризуется все большим многообразием терапевтических методов: социальная терапия (с конца 40-х гг.), психофармакотерапия (с 50-х гг.) и психотерапия. Последняя, правда, уже к началу этого столетия входила в здравоохранение — через психоанализ; но в ФРГ и Австрии национал-социализм вынудил эмигрировать почти всех психоаналитиков, которые впоследствии оказали сильное влияние на психиатрию в США. С 50-х гг. психотерапия приобретала все большее значение в здравоохранении в целом, так как помимо глубиннопсихологических методов стали развиваться методы, основанные на других психологических подходах, такие как клиенто-центрированная и поведенческая терапия. Принципиально новая перспектива для здравоохранения, а именно интеграция психически больных, стала очерчиваться в Англии с 50-х гг., в США, с 60-х (Mental health centers act von Kennedy 1963) и в немецкоязычных странах — с 70-х. Заключительное постановление экспертной комиссии бундестага от 25.11.1975 представляет собой официальную дату изменения здравоохранения в сфере психических расстройств в ФРГ (Deutscher Bundestag, 1975), нечто подобное наблюдалось в Австрии и Швейцарии (Австрия: Mitteilungen der österreichischen Sanitätsverwaltung, 1992; Швейцария: ср. Pöldinger, 1982; Gutzwiller & Paccaud, 1996). В конце 70-х гг. главной темой для обсуждения в здравоохранении было Health promotion (укрепление здоровья) (см. раздел 3.2). Здесь речь идет уже не только об оптимизации лечения, но о цельной концепции здоровья/болезни, где профилактика и гигиена приобретают особую ценность. Понятием Public Health (общественное здравоохранение) описываются междисциплинарные исследования и действия, которые в макроперспективе исследуют и пытаются улучшить здоровье всего населения или групп населения (см. также главу 1). Реформы 70-х и 80-х гг. привели к новым целевым представлениям и структурным изменениям, которые явно улучшили обслуживание психически больных (о международном развитии в последнее время см. Kulenkampf& Picard, 1989; Häfner & Rössler, 1991; Häfner, 1995). Так, почти во всех европейских странах уменьшилось количество психиатрических больниц, число коек было сокращено за счет полустационарного и дополнительного обслуживания, сократилась продолжительность пребывания (Rössler, Salize, Biechele & Riecher-Rössler, 1994). Но экономический спад в 90-е гг. затруднил дальнейшие шаги в этом направлении; кроме того, должному обслуживанию психически больных мешают амбивалентные установки населения по отношению к ним. Поэтому не удивительно, что в здравоохранении многие проблемы еще не разрешены (например, профессиональная реабилитация, ситуация хронически психически больных и лиц с ограниченными возможностями).
3. Основные принципы здравоохранения
Чтобы предпринять какие-то изменения, а также оценить существующие системы, необходимо иметь определенную цель, а для этого нужны разработанные основные принципы здравоохранения. В основном они содержатся в нормативных документах, в которые, как правило, входит также оценка существующего состояния. Часто эти нормативные документы составлялись медиками, что придает им соответствующую профессиональную окраску, поэтому распределение функций психологов с психологической точки зрения не всегда адекватно (например, это касается нормативных документов Немецкого общества психиатрии, психотерапии и неврологии, Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, 1997). С другой стороны, отсутствуют новейшие альтернативные предложения экспертов-психологов. На соответствующих принципах для частных сфер мы остановимся в разделе 3.3. Альтернативные концепции — например, коммунальная психология (Gemeindepsychologie) вместо коммунальной психиатрии (Gemeindepsychiatrie) (ср. Sommer & Ernst, 1977) — не получили должного национального или интернационального резонанса. Разделы 3.1 и 3.2 ориентированы скорее на медицинское обслуживание с его специфическими условиями (больничные кассы и т. д.), в то время как раздел 3.3 посвящен целевым представлениям с точки зрения психологии. В последнее время формулируются также основные принципы гарантии качества (см. раздел 5.2), где излагаются стандарты лечения, к которым следует стремиться (Gaebel, 1995a).
3.1. Основные принципы психиатрического, психотерапевтического и психосоматического обслуживания
В разное время выпускались международные нормативные документы, где были изложены основные принципы, относящиеся к целым областям или частным сферам здравоохранения; иногда это имело законодательные последствия (ср. для краткого обзора: Kulenkampf & Piccard, 1989). Особого внимания заслуживают усилия Италии, предпринимаемые для минимизации стационарного обслуживания в пользу амбулаторного. В немецкоязычных странах особенное значение приобрели основные принципы, предложенные в 1975 г. ФРГ (Deutscher Bundestag, 1975), они и сегодня не потеряли своей актуальности (см. табл. 19.1).
Таблица 19.1. Принципы новой организации обслуживания психически больных и лиц с ограниченными возможностями (Deutscher Bundestag, 1975, S. 189, 190; выдержка из оригинальной версии; сокращения отмечены (...)) (1) Условия возникновения психических болезней и обстоятельства, которые могут способствовать их хронизации, делают (...) необходимым последовательно вскрывать эти взаимосвязи и вопросы, а также возможности профилактики и передавать сведения об этом больным, учреждениям и решающим инстанциям. (2) Требуется более интенсивное всеобщее просвещение населения в области психического здоровья и более основательное специальное обучение таких профессиональных групп, которые (...) сталкиваются в своей работе с отклонениями и нарушениями. (3) За счет исчерпывающей профилактической помощи (...), а также рационального содействия инициативам самопомощи больных (группы самопомощи) следует улучшить предварительное обслуживание в области психического здоровья, еще до обращения в специальные терапевтические службы. (...) (4) Обслуживание (...) должно иметься в распоряжении всех больных и подвергающихся угрозе психической болезни или недостаточности. Это означает, что необходимо наличие множества (координированных друг с другом) служб. (...) (5) Все службы, при которых это только возможно, должны учреждаться близко к общине. (...) (6) Необходимо устранить различия между психически больными и соматически больными в том, что касается правового, финансового и социального регулирования. (7) Психиатрические и психотерапевтические/психосоматические службы могут справиться со своими задачами только посредством совместной работы многочисленных профессиональных групп. (...) Она делает (...) необходимой тесную и объединенную совместную работу с социальными, психологическими и специально-педагогическими службами. (8) Специализированные больницы (...) должны принимать только таких психически больных, состояние которых нуждается в таком диагностическом и терапевтическом назначении. Для умственно отсталых и душевнобольных, которые нуждаются в постоянном обслуживании, не требуется, как правило, помещение в специализированную больницу. Для них необходимы, главным образом, такие учреждения, в которых решающими являются реабилитационные и педагогические мероприятия и нормальные жилищные и жизненные условия. (9) Разнообразные необходимые услуги и службы должны быть связаны друг с другом таким образом, чтобы психически больные и лица с умственной недостаточностью могли обращаться в учреждение или специальную группу, принявшим на себя их обслуживание, в той мере и столько времени, как это необходимо.
Еще одним нормативным документом (Expertenkommission der Bundesregierung, 1988) тезисы 1975 г. были проверены и расширены. В 1997 г. заново были изданы рекомендации по поводу психиатрии (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, 1997; см. табл. 19.2). В Австрии в 1994 г. были изданы (Известия австрийского санитарного управления) детальные рекомендации для психиатрического обслуживания Австрии, которые определяют для различных учреждений задачи, численные показатели (параметры учреждения на число жителей), состав обслуживающего персонала и т. д. В Швейцарии имеются рекомендации для отдельных кантонов, как, например, Тургау (Gesundheitsdepartement Kanton Thurgau, 1995) или Св. Галлен (Staatskanzlei Kanton St. Gallen, 1995).
Таблица 19.2. Основные принципы лечения психических заболеваний в будущем: Основные принципы политики обслуживания (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, 1997, S. 31-37; «...» — цитаты) (1) Удовлетворение спроса. «Высший принцип помощи — это то, что всем нуждающимся в лечении должна быть абсолютно доступна форма терапии, наиболее благоприятная в отношении перспективы успеха и — при прочих равных — расходов» (с. 31). (2) Уравнивание психических и соматических больных. Оно охватывает правовые, финансовые и социальные аспекты (см. также табл. 19.1); дополнительно требуется близость обслуживания к соматической медицине. (3) Раздельная система обслуживания. Требуется «многоступенчатая и все более специализированная система обслуживания» (с. 33), в которой различаются непрофессиональные и профессиональные (неспециализированные и специализированные) службы. (4) Ориентированное на пациента, индивидуализированное лечение. В системе обслуживания «в будущем нужно сильнее ориентироваться на пациента, а не на учреждение или методы» (с. 34). Но так как не каждое учреждение может предложить все варианты интервенции, следует больше принимать во внимание «принцип ступенчатой системы обслуживания, где каждая ступень имеет свою специфику и все ступени взаимосвязаны» (с. 34). (5) Свободный выбор учреждения и терапии. Реализация этого постулата следует, в частности, из уравнивания с соматически больными, для которых этот принцип издавна выполняется во многих отношениях. (6) Нормализация работы служб помощи. Стационарные и внестационарные учреждения обслуживания следует интегрировать в общие структуры социального обеспечения и здравоохранения; тем самым разновидности обслуживания становятся для больных повседневными и более доступными. (7) Близость места жительства. Постулат близости к общине принадлежит к классическим требованиям (см. табл. 19.1, п. 5) и предполагает также, что при лечении лиц с психическими расстройствами по возможности мало затрагивается интеграция в их общине, с тем чтобы возвращение в привычную социальную среду было как можно более удачным. Это имеет следствием, что учреждения пространственно, но также «психологически», следовало бы располагать как можно ближе к общине пациентов. В новых рекомендациях вместо близости к общине требуется близость к месту жительства, т. е. дорога (в общественном транспорте) не должна занимать более 30, максимум 60 минут. Секторизация, т. е. обслуживание отделами какого-то учреждения определенных географических областей (например, отделение А клиники заведует городскими районами I-V, отделение В той же клиники — городскими районами VI-X), уже не выдвигается на передний план в новых рекомендациях. (8) Предпочтение амбулаторной терапии перед стационарной. Это требование базируется на этических основаниях (меньшее вмешательство предпочтительнее более серьезного вмешательства) и на соображении затрат—пользы. (9) Координация и кооперация мультипрофессиональных лечебных услуг. «Необходимо избегать ошибочного размещения и многократного медицинского обслуживания и обеспечивать непрерывность лечения через несколько учреждений» (с. 36). Модель Case Managements требует непрерывного обслуживания пациентов — независимо от востребованного в настоящее время учреждения — одним обслуживающим лицом или маленьким обслуживающим коллективом. Этот принцип напрямую нельзя объединить с принципом лечения, ориентированного на пациента (п. 3), в соответствии с которым должны действовать разные учреждения. (10) Контроль качества и рентабельности. Необходима непрерывная проверка эффективности для учреждений и профессий (например, ход повышения квалификации), что следует обеспечивать мероприятиями по гарантии качества.
Иногда в нормативных документах приводятся также плановые цифры применительно к учреждениям. Ниже приводятся плановые значения для Германии (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, 1997), Австрии (Mitteilungen der österreichischen Sanitätsverwaltung, 1994) и Швейцарии (Gesundheitsdepartement Kanton Thurgau, 1995; Staatskanzlei Kanton St. Gallen, 1995). - Норма стационарных койко-мест в расчете на 1000 жителей (койки для острых больных и «по уходу»: взрослые): 0,6-1,0 (Германия), 0,5-0,7 (Австрия: дополнительно для больных алкоголизмом: 0,1 койка), 1,0 коек (Швейцария, кантон Тургау). - Дополнительные услуги в расчете на 1000 жителей (см. раздел 4.2): постоянное проживание в лечебных учреждениях: 0,24-0,40 мест (Австрия; ср. также Rössler et al., 1994). Международные нормативные документы требуют 1,5 обслуживаемых мест (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, 1997). Услуги дневной клиники: 0,15 (Германия), 0,40-0,75 (Австрия); 0,1 мест (Швейцария, кантон Св. Галлен). Нормативные показатели зависят от качества обслуживания других учреждений; если, например, дополнительный сектор плохо оснащен, требуется больше коек, чем при хорошей его организации. Нормативные документы рассчитаны в целом на всех, но иногда они дают дополнительные рекомендации для специальных групп, в особенности для детей и подростков, пожилых людей, больных с патологическими влечениями и психически больных преступников.
3.2. Основные принципы укрепления здоровья
Как уже указывалось, здравоохранение включает в себя также концепцию здоровья. Если на первом плане стоят здоровье и его охрана, то в англосаксонских странах нередко используется понятие Public Health (Gutzwiller & Jaenneret, 1996a). Гутцвиллер и Жанре (Gutzwiller & Jeanneret, 1996b, S. 25) постулируют для Public Health следующий круг задач: «Задачи Public Health заключаются в том, чтобы выступать за создание общественных условий, условий окружающей среды и условий санитарного обеспечения, при которых люди могут быть здоровыми». Public Health междисциплинарно относится к здоровью в макроперспективе (система, община и т. д.); психология здоровья (Health Psychology; Schwarzer, 1997) занимается здоровьем скорее в микроперспективе и с психологическим акцентом. Специфический вклад психологии в Public Health называется иногда «Public Health-психология»(Schmidt, 1994). ВОЗ с 1977 г. сделала Health promotion своей задачей и инициирует и реализует международные междисциплинарные программы, которые ориентированы не только на науку, но и на политику. На Первой международной конференции ВОЗ по укреплению здоровья в Оттаве была утверждена 21.11.1986 Хартия по продвижению программы здоровья (health promotion — the Ottowa charter) с целью «здоровье для всех до 2000 года и далее» (WHO, 1986; см. табл. 19.3).
Таблица 19.3 Хартия по укреплению здоровья (выдержки из Хартии) (WHO, 1986; выдержка из немецкоязычной оригинальной версии; сокращения обозначены (...) Первая Международная конференция по укреплению здоровья утвердила 21 ноября 1986 г. в Оттаве следующую Хартию. Она призывает к активным действиям для достижения цели «здоровье для всех до 2000 года» и далее. (...) Укрепление здоровья нацелено на то, чтобы сделать возможным всем людям более высокую степень самоопределения в их здоровье и тем самым содействовать укреплению их здоровья. (...) Активные действия, способствующие укреплению здоровья, требуют: - Развивать общую политику, направленную на укрепление здоровья. (...) - Создавать укрепляющие здоровье жизненные условия. (...) - Поддерживать относящиеся к здоровью общественные мероприятия. (...) - Развивать личные навыки и умения. (...) - По-новому ориентировать службы здравоохранения. (...) Общее обязательство по укреплению здоровья. Участники конференции призывают: - действовать вместе, проводя направленную на сохранение и укрепление здоровья совместную политику, и выступать за то, чтобы во всех областях вырабатывалась ясная политическая позиция по вопросам здоровья; - противодействовать всем устремлениям, направленным на изготовление опасных для здоровья продуктов, истощение природных ресурсов, нездоровые условия окружающей среды и жизни или нездоровое питание; участники конференции обязуются уделять первоочередное внимание вопросам защиты общественного здоровья, таким как загрязнение воздуха, опасности на рабочем месте, а также жилищное и пространственное планирование; - отменить различия в отношении здоровья внутри обществ и между ними и преодолевать созданные традициями этих обществ неравенства в отношении состояния здоровья; - признать самого человека носителем своего здоровья и поддерживать его, а также дать финансовую возможность сохранить здоровыми себя, свою семью и друзей. Социальные организации и общины при этом следует воспринимать как решающих партнеров в отношении здоровья, условий жизни и хорошего самочувствия и всячески их поддерживать; - службы здравоохранения и их средства надо переориентировать на укрепление здоровья и содействовать взаимодействию здравоохранительных служб с другими секторами, другими дисциплинами и — что гораздо важнее — с самим населением; - здоровье и его сохранение надо рассматривать как важный общественный вклад и требование и поднимать глобальные экологические вопросы нашего образа жизни. Участники конференции призывают заключить в этом смысле мощный союз для сохранения и укрепления здоровья всех людей. Призыв к международным действиям: Конференция предлагает Всемирной организации здравоохранения и всем другим международным организациям «заступиться» за укрепление здоровья и при этом поддерживать отдельные страны-члены ВОЗ, развивать стратегии и программы для того, чтобы способствовать здоровью. Участники конференции твердо убеждены, что, если люди во всех областях повседневной жизни, если социальные союзы и организации, если правительства, ВОЗ и все другие заинтересованные группы объединят свои силы в соответствии с моральными и социальными ценностями этой Хартии и разовьют стратегии укрепления здоровья, — тогда «здоровье для всех» станет в 2000 году реальностью.
Со времени этой Конференции были изданы дополнительные рекомендации ВОЗ, названные по местам проведения конференции: 1989 г. — Аделаида (Австралия), 1991 г. — Сундсвалль (Швеция). В качестве особых задач подчеркивались, например, укрепление здоровья женщин (WHO, 1994), борьба с голодом. Региональным бюро Европы ВОЗ либо соответствующими подгруппами ВОЗ были утверждены на основе конференций дополнительные декларации и программы, которые отчасти также содержат приоритеты действий, как, например, «здоровые города», «Окружающая среда и здоровье.
3.3. Психологические принципы здравоохранения
Общих психологических концепций здравоохранения до сих пор нет; по частным аспектам тем не менее были сформулированы основные принципы. Медицинская комиссия (Heilkundekomission, 1987) Федерации немецких объединений психологов в своем меморандуме оценила актуальную ситуацию психологии в медицине и подтвердила широкую компетенцию клинических психологов в здравоохранении. В Меморандуме критикуются действующие в Германии и тогда, и еще сегодня условия и выдвигается требование закона о психологии, который обеспечил бы возможность независимой деятельности с юридической ответственностью психологов в здравоохранении. Федерация швейцарских психологов (Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen, 1994) формулирует основной принцип психотерапии, ориентированной на качество (табл. 19.4); Федерацией швейцарских психологов (Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen, 1992) были также предложены рекомендации в отношении роли психологии в профилактике и гигиене.
Таблица 19.4. Основной принцип психотерапии, провозглашенный Федерацией швейцарских психологов (Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen, 1994): ориентация на качество (следующий текст приводится в соответствии с оригинальной версией; пояснения автора даны в скобках) - Доказана необходимость и эффективность психотерапии. - Психологи-психотерапевты: специалисты, имеющие соответствующее свидетельство (постулат, что для психотерапии требуется собственное полное образование, включающее обучение в университете по специальности психология или медицина и четырехлетнюю специализацию в психотерапии). - Гарантия качества в обслуживании пациентов (указание на то, что следует непрерывно совершенствовать обслуживание, используя результаты новейших исследований). - Психотерапия — важная часть здравоохранения (указание, что психологические психотерапевты вносят существенный вклад в здравоохранение). - Никакой дискриминации в отношении психотерапии (требование, чтобы психотерапия, проводимая психологами-психотерапевтами, оплачивалась через больничные кассы в той же мере, как проводимая врачами).
4. Учреждения здравоохранения
В концепциях здравоохранения постулируются разные отрасли и учреждения. Интерес представляет, во-первых, тип учреждения, во-вторых, порядок обращения пациентов в это учреждение. Последнее описывается термином «больное поведение», которое начинается с восприятия симптомов и заканчивается лечением.
4.1. «Больное поведение»
Под «больным поведением» можно понимать поступки или способ поведения соответствующего лица, имеющие место вследствие того, что человек ощущает какие-то симптомы. Иногда вместо понятия «больное поведение» используется понятие поиска помощи (ср. Siegrist, 1988). В «больном поведении» можно выделить различные ступени, которые не обязательно следуют друг за другом (излагается по: Siegrist, 1988). 1) Восприятие симптомов и собственное преодоление. Интерпретация замеченных феноменов как проблемы, благодаря чему может возникнуть «тяжесть страдания». Если есть желание изменить это состояние, то человек может попробовать справиться с проблемой собственными силами (интрапсихические попытки совладания — копинг; например, отрицание, поиск информации; см. также главу 17) и/или самостоятельный прием медикаментов, поиск методов альтернативной медицины). 2) Сообщение значимым другим («significant others»): Если самостоятельный прием медикаментов или попытки совладания не помогают, то о болезни сообщается другим лицам, к которым человек испытывает особое доверие. То есть личное переживание становится неким социальным фактом, в результате чего окружающий мир может влиять на восприятие симптомов. Влияние может быть разным — конструктивным (например, уточнение диагноза) или деструктивным (критика; препятствование поиску помощи в профессиональной системе). Иногда фазы (1) и (2) не наступают, и восприятие симптомов происходит извне (так бывает иногда при психических расстройствах). 3) Решение проблемы в разных системах. Если желание изменения остается, а собственного преодоления недостаточно, то начинается активное поведение «поиск помощи»: привлекаются другие лица (совладание со стороны). При этом в распоряжении имеются разные системы. а) Непрофессиональная система. Это помощники, не имеющие соответствующего образования и предоставляющие свою помощь неофициально, т. е. не в соответствии с профессией. К непрофессиональной системе принадлежит прежде всего та группа лиц, которая относится к социальной сети (например, родственники, соседи, сотрудники, союзы; Laireiter, 1993). Социальная сеть может оказать социальную поддержку, при которой предлагаются или реализуются те или иные решения. Кроме того, к непрофессиональной системе принадлежат также те лица-непрофессионалы, к которым члены социальной сети советуются обратиться. б) Полупрофессиональная система, не входящая в специализированные службы. В этой сфере мы находим профессиональные группы, которые не работают в здравоохранении, но способны в какой-то мере распознать психические расстройства или вести себя соответственно (например, духовники, учителя; Besier, 1980). Среди клиентуры этих лиц в отдельных случаях попадаются лица с психическими расстройствами. в) Профессиональная система, входящая или не входящая в специализированные службы. Эта сфера представлена профессиональными группами, компетентными в сфере психических расстройств вообще (не входят в специализированные службы, нет специализации, например, психологи без клинико-психологической, психотерапевтической специализации, врачи общего профиля, аптекари, социальные службы) или в отношении конкретных психических расстройств (входят в специализированные службы, специализированно: клинические психологи, психиатры и т. д.). г) Парамедицинская система. Наряду с «официальной» лечебной системой имеет значение также парамедицинская система, в которой работают целители, используя методы, не признанные или даже запрещенные в официальной системе здравоохранения. Сюда можно отнести и методы, считающиеся успешными в других культурах, и проблематичные методы, а иногда и мошеннические. Именно в наше время значение парамедицинской системы нельзя недооценивать. Нередко «больное поведение» проходит через следующие стадии: собственное совладание, совладание посредством социальной сети (непрофессиональная система) и/ или полупрофессиональной системы, поиск помощи в профессиональной системе. Внутри официального здравоохранения (полу- и профессиональная системы) часто имеет место ступенчатая модель (Goldberg & Huxley, 1980; см. также главу 8). Как показывает медицинская социология (Siegrist, 1988; см. также главу 16), «больное поведение» зависит от институциональных условий (например, оплата услуг через кассы; доступность учреждений), но также от социальных особенностей (например, социальный слой) и личностных характеристик. Задача здравоохранения — оптимизация «больного поведения» во избежание слишком запоздалого лечения и хронизации.
4.2. Учреждения
В прежних нормативных документах по здравоохранению говорилось о районах стандартного обслуживания (изначально 250 000; потом примерно 100 000-150 000 жителей; Expertenkommission der Bundesregierung, 1988), т. е. о регионе, который должен быть оснащен таким образом, чтобы за его пределами приходилось бы обеспечивать только исключительные случаи. Так как нормирование по числу жителей оказалось проблематичным именно в больших городах, да и горных районах, понятие области стандартного обслуживания в более новых нормативных документах уже не имеет значения. Теперь предпочитается общее комплексное обслуживание, которое, как правило, должно отвечать критерию близости к местожительству (исключение: специальные учреждения, такие как стационарные учреждения для лиц с зависимостью от психоактивных веществ). Требование близости к месту жительства особенно следует соблюдать для сельских областей, так как услуги по обслуживанию могут концентрироваться не только в (больших) городах. Ниже, говоря об учреждении, мы не обязательно подразумеваем специфическую правовую форму; это могут быть отдельный практикующий специалист и группы специалистов, частные или государственные учреждения сами по себе или связанные с какой-то больницей. Точно так же и порядок финансирования может быть разным (см. ниже). В нормативных документах, как правило, выдвигаются определенные требования в отношении обслуживания. Различные услуги по обслуживанию могут в разной степени затрагивать повседневную жизнь. Винг (Wing,1989) говорит, что здравоохранение прежде всего сказывается на следующих повседневных функциях: работа, жилье (день/ночь) и свободное время (включая сферу контактов); понятие «свободное время» включает в себя наряду с понятием досуга также возможности контактов и повседневное структурирование дня; речь идет о социальном участии вообще. Ниже мы используем для этой сферы задач сокращенное понятие «способность социального функционирования». В табл. 19.5 представлен обзор важнейших форм обслуживания для взрослых и приведены примеры.
Таблица 19.5. Услуги по обслуживанию для одной области
Примечания. Повседневные функции: А — работа, SF — способность социального функционирования, W — жилье. Воздействия на повседневные функции: + — нет ограничения, (+) — незначительное ограничение, - — значительное ограничение. 1 — Полупрофессионально: не работает в здравоохранении, но умеренная компетентность относительно психических расстройств. 2 — Профессионально: работающий в сфере здравоохранения.
В полупрофессиональной и неспециализированной профессиональных системах повседневные функции почти или вообще не затрагиваются услугами по обслуживанию, т. е. привычная жизнь может никак не нарушаться. Нарушение повседневных функций «работа» (обусловленный болезнью перерыв) или «способность социального функционирования» иногда обусловлены не той или иной формой обслуживания, а собственным состоянием. Специализированные службы могут различаться в отношении нарушения повседневных функций; нередко востребуются следующие типы учреждений: - амбулаторные службы: сюда входят специализированные службы, которые человек время от времени посещает для консультации или лечения и при которых повседневные функции не нарушаются. Услуги могут быть медицинскими или психологическими, в социально-психиатрических службах предлагаются дополнительные социальные услуги (например, помощь при поисках жилья или работы, при обращении в органы власти); - полустационарные службы: при полустационарных службах (дневные и ночные стационары) форма обслуживания такова, что это занимает у пациента только часть дня. Часть повседневных функций при этом нарушается, т. е. пациенты временно могут исполнять их в ограниченном объеме. Благодаря полустационарным службам можно избежать пребывания в стационаре или сократить его; к ним относятся врачебные, психологические, социальные службы, менее обширные, чем в стационарной сфере. В дневных стационарах (Bosch & Veltin, 1983) пациенты с острыми и подострыми заболеваниями находятся в дневное время суток, получая необходимое лечение; вечер и ночь они проводят в привычной домашней обстановке. Профессиональная деятельность пациента при этом прерывается. Существуют также ночные стационары, откуда пациенты уходят на свою работу, и данная повседневная функция в идеальном случае не нарушается. Но на деле эта функция — работы — может быть нарушена из-за положения на рынке труда, поэтому ночные стационары лишь отчасти оправдывают возложенные на них надежды и в настоящее время эта форма обслуживания мало распространена. Функцию ночных стационаров чаще всего берут на себя дополнительные службы (см. жилищную сферу); - стационарные службы: в стационарных службах, которые должны осуществлять медицинское обслуживание 24 часа, все повседневные функции пациента нарушаются. Назовем здесь психиатрические, или психотерапевтические, или психосоматические специальные больницы, или университетские клиники. В соответствии с принципом уравнивания психически и соматически больных требуются также психиатрические специальные отделения в больницах общего профиля, которые должны обслуживать, как и регулярные психиатрические специальные больницы, определенный регион. Согласно данным экспертизы, в Германии имеется примерно 125 такого рода учреждений (число коек в среднем 80; Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, 1997). Кроме стационарных психиатрических, психосоматических, психотерапевтических клиник имеется довольно много стационарных соматических пациентов, которые вдобавок к соматическому заболеванию обнаруживают какое-то психическое расстройство или лечатся стационарно с психическим расстройством в соматической медицине (например, Внутренняя медицина); так, по оценкам экспертов, примерно 30% пациентов в больницах общего профиля обнаруживают какое-нибудь диагностируемое психическое расстройство (Ehlert, 1997). Отсюда вытекает необходимость гарантировать оптимальное лечение этих расстройств не только в соответствующих профилированных больницах, но и в соматической медицине. Для этих целей уже довольно давно была введена так называемая консультационная психиатрическая или психосоматическая служба в стационарной соматической медицине. В консультационную службу (к психиатру, психологу и т. д.) обращается интернист с просьбой обследовать пациента и назначить лечение. Компетентный специалист службы взаимодействия (клинические психологи, психиатры и т. д.) активно участвует в деятельности соответствующего соматического отделения (визиты, обсуждения на отделении и т. д.) или частично интегрирован в него. Учреждения, берущие на себя обе задачи, называются консультационными службами взаимодействия (о сфере деятельности: Ehlert, 1997); для этой сферы деятельности особенно нужны врачи и клинические психологи с психотерапевтической компетенцией (Saupe & Diefenbacher, 1996), - дополнительные службы: изначально сюда относили службы, дополняющие сеть обслуживания. Сегодня иод этим термином существует множество учреждений, которые берут на себя главную функцию здравоохранения (Priebe, 1996). В первую очередь помощь предлагается лицам, которые не могут — или пока не могут — самостоятельно решить свои проблемы в сфере жилья и работы или ограничены в своей способности социального функционирования (ср. Bosch & Kulenkampf, 1985), поэтому для выполнения ими повседневных функций требуются специфические внешние условия. Эти учреждения могут предлагать свои услуги временно или на длительный срок. Здесь следует назвать (см. Holler, Schnabel & Marx, 1996; Mitteilungen der Österreichischen Sanitatsverwaltung, 1992): - Жилищная сфера. Постоянное проживание в общежитиях с персоналом, ухаживающим за пациентами (для хронических пациентов), переходные общежития (длительность проживания ограничена примерно 2-3 годами; для пациентов с перспективами реабилитации), защищенные/обслуживаемые группы совместно проживающих людей или отдельное проживание. Предпочтение следует отдавать небольшим децентрализованным приютам. - Сфера труда. В отношении лиц с психическими расстройствами должны быть решены прежде всего следующие задачи (Holler et al., 1996): (1) профессиональная подготовка (для лиц без профессионального образования); (2) дополнительная квалификация (специализация, переобучение и т. д., чтобы улучшить шансы устроиться на работу); (3) гарантированная занятость (для лиц, которые не готовы или пока не готовы к нормальным профессиональным условиям); (4) обслуживание лиц в нормальном трудовом процессе. Для достижения этих целей имеется множество различных услуг, прежде всего центры тренинга профессиональных навыков (приобретение профессиональных навыков за ограниченный срок), гарантированные производственные места (непрерывная деятельность соответственно способностям для ограниченного или неограниченного времени), гарантированные рабочие места, фирмы самопомощи, продолжение обслуживания на рабочем месте (Австрия: помощь при выполнении работы) и т. д. Чем неблагоприятнее ситуация на рынке труда, тем лучше должны быть организованы дополнительные службы, которые дают лицам с психическими расстройствами долговременную перспективу относительно работы. - Способность социального функционирования. К указанным дополнительным службам относятся учреждения, которые, в частности, обеспечивают такие сферы функционирования, как «контакт» и «структурирование дня» (реализация повседневных задач, таких как приготовление пищи, покупки и т. д.; организация свободного времени и т. д.). Назовем среди них клубы пациентов, дневные «приюты» (см. также дневные стационары), центры контактов. В эти учреждения можно обращаться время от времени или регулярно. Нередко между интрамуральным (стационарным) и экстрамуральным (не стационарным, не предлагаемым в больнице) обслуживанием имеются различия. Большое число учреждений говорит о том, что в отдельном случае — во избежание ненужных повторений и пробелов — требуется координация услуг. Хотя в городах и принимались в расчет в самых разных сферах требования реформы, но в сельских областях дело обстоит иначе. Здесь налицо недостаточное количество учреждений по обслуживанию (включая частные практики), поэтому сельские жители вынуждены обращаться в службы в городах. Таким образом, принцип близости к месту жительства уже не гарантируется, что приводит к недостаткам обслуживания. Для детей и подростков необходимо более совершенное амбулаторное обслуживание с привлечением семьи и школы; полустационарные, стационарные и дополнительные учреждения требуются в меньшем объеме (см. Remschmidt, 1997). Как указывалось выше, «больное поведение» проходит определенные стадии. Это относится не только к внешней, но и внутренней стороне официальной системы обслуживания (Goldberg & Huxley, 1980). Чаще всего сначала люди обращаются в какую-то службу, не являющуюся специализированной, или в амбулаторную службу. Во врачебной системе ключевая функция принадлежит врачам общего профиля, так как большинство лиц обращается сначала к ним; поэтому хорошо бы было уже там идентифицировать психические расстройства, но, как правило, распознается только часть из них (ср. главу 8). Меньшую часть таких случаев врачи общего профиля направляют по нисходящей к психиатрам; от них, в свою очередь, меньшая часть пациентов направляется в стационарную сферу. Эти пути неоднократно исследовались в медицинской системе здравоохранения, и связанные с ними проблемы известны. Соответствующие обстоятельные исследования по породу других групп обслуживания, в особенности психологов или психологических консультаций, пока отсутствуют (ср. Wittchen & Fichter, 1980; Wasilewski, 1989; Schorr, 1991). Особенно большое значение могло бы иметь изучение взаимовлияния медицинских и немедицинских подсистем обслуживания (например, для сравнения психиатров и психологов: Knespers, Belcher & Gross, 1989). Судя по всему, есть настоятельная необходимость в более сильной интеграции услуг клинических психологов в систему здравоохранения с тем, чтобы помощь клинических психологов использовалась оптимально.
5. Оценка и гарантия качества в здравоохранении
5.1. Оценка
В исследовании психотерапии, а также в здравоохранении требование оценки уже давно является основным принципом. Оценку можно определить (Wottawa & Thierau, 1990, S. 9) следующим образом: «Процесс оценки значения продукта, процесса или программы, что не обязательно требует систематических методов или подтвержденных доказательств для обоснования оценки». Оценочное исследование направлено, во-первых, на имеющуюся систему обслуживания, во-вторых, это может быть оценка программ в связи со структурными изменениями в сфере здравоохранения. При структурных изменениях необходимо как можно скорее провести оценку — часто в форме экспериментального моделирования. Оценка здравоохранения означает прежде всего оценку учреждений и их объединений, но она должна охватывать также профессиональные группы и соответствующие процессы образования, повышения квалификации и специализации. Для оценки систем обслуживания нередко используются те же критерии, что и для исследования психотерапии: эффективность, рентабельность (плата/польза, плата/ последствия), удовлетворенность пациентов, подтверждение на практике и этическая приемлемость (см. главу 20). Наряду с обсуждаемыми в исследовании терапии параметрами для оценки систем здравоохранения могут привлекаться также более общие параметры, относящиеся к сферам труда, жилья и способности социального функционирования; в последнее время значение для оценочного исследования приобрело понятие качества жизни (Bullinger, 1996; Stieglitz, 1996; см. также главу 7). Рентабельность в системе здравоохранения часто требуется оценить, но сделать это затруднительно, хотя для этого имеются разные подходы. Анализ платы/пользы в здравоохранении малоинформативен, если польза исчисляется только в деньгах. Правда, можно исчислять пользу в трудоспособности, но, помимо этого, при интервенции имеют значение и другие ценности. Поэтому проводятся также анализы платы—эффективности, т. е. затраты анализируются относительно определенных критериев (например, плата за стационарное лечение по сравнению с амбулаторным; к вопросу платы см. Wasilewski, 1989). Так называемый анализ практической ценности принимает во внимание, что ни плата, ни польза не исчисляемы исключительно в деньгах. Главная задача оценочного исследования — это выяснение спроса на услуги. Винг (Wing, 1973) указывает на то, что, во-первых, требуются данные обращаемости, т. е. статистика использования отдельных учреждений; но, во-вторых, также следует регистрировать тех лиц, которые, несмотря на потребность в лечении, не получают никакого лечения. При исследовании обращаемости следует проверять, адекватно ли удовлетворяют учреждения потребности больных. Обобщая, можно сказать, что оценивающая проверка — оценка — является главным делом прикладного исследования. Проверенные концепции или методы терапии, конечно, являются необходимыми условиями помощи человеку с психическим расстройством. Но если результаты исследования не применяются в практике, то можно прийти к неверному или не оптимальному лечению. Поэтому для каждого отдельного учреждения ставится вопрос, адекватно ли оно лечит, и если нет, то как может быть достигнут адекватный стандарт. Эта тематика — переложение результатов исследований в практику и их проверка — разрабатывается под термином «гарантия качества».
5.2. Гарантия качества, управление качеством
В последние годы меткое понятие гарантия качества (Quality assurance) в здравоохранении заставило отступить на второй план требование оценки (Обзорная литература, на которой базируется последующее изложение: Gaebel, 1995a, b; Haug & Stieglitz, 1995; Laireiter, 1995, 1997; Richter, 1994). Понятие гарантии качества пришло из промышленности и содержит обслуживание качества; «качество есть совокупность свойств и признаков продукта или услуги, которая говорит об их пригодности для выполнения установленных или предполагаемых требований» (Norm ISO: Internationale Standardisierungsorganisation, 1990). Гарантия качества продуктов первоначально достигалась выбраковкой некачественных товаров; позднее появилось множество разных дополнительных мероприятий по обслуживанию качества (например, обучение сотрудников, контроль материала, интернациональные нормы ИСО). Хотя промышленную гарантию качества нельзя просто так перенести на здравоохранение (например, на основании согласия пациентов как модифицирующего фактора), но в США, например, уже с 20-х гг. это обсуждается применительно к здравоохранению. По причине увеличения расходов в здравоохранении, а также роста внимания населения к услугам, предоставляемым сферой здравоохранения, гарантия качества в последние 10 лет стала очень важной международной темой для политики и профессиональных сообществ. Поэтому мы находим в медицине самые разнообразные подходы к гарантии качества; в сфере психотерапии — как констатируют Рихтер (Richter, 1994) и Лайрейтер (Laireiter, 1995) — гарантия качества еще мало систематизирована, несмотря на то что имплицитно уже давно имеются самые разнообразные подходы (например, супервизия) (Lutz, 1997; Piribauer, 1995; Bertelmann, Jansen & Fehling, 1996). Гарантия качества в здравоохранении сегодня стала главным понятием для большого числа исследовательских направлений, механизмов проверки и коррекции, которые позволяют получить или улучшить качество обслуживания (Piribauer, 1995). Сегодня применяется иногда понятие «управление качеством» как главное понятие, которым описывают некий комплексный процесс, охватывающий меры, приведенные в табл. 19.6, в отношении услуг в здравоохранении.
Таблица 19.6. Управление качеством (1) Установление стандартов (стандарты качества; величины, которые необходимо достичь) и индикаторы услуг. (2) Измерение индикаторов и сравнение со стандартами: мониторинг. (3) Результаты сравнения (3a) При невозможности констатировать наличие резкой разницы между эмпирическими данными и стандартами: гарантия (сохранение, поддержание) имеющегося качества, то есть гарантия качества в более узком смысле. (3b) При наличии разницы: улучшение услуг, т. е. улучшение качества. Установленные стандарты отчасти изменяются со временем, так что даже при оптимальных соотношениях реализуется не только ход (1)-(3a), но и ход (1)-(3b).
Гарантия качества, или управление качеством, может относиться к целому региону, но также к отдельному учреждению (например, индивидуальная или групповая практика, амбулатория, больница) и к профессиональным группам. По традиции в здравоохранении различают три понятия качества, которые, однако, не являются абсолютно независимыми друг от друга: качество структуры, процесса и результата. Качество структуры. Под этим понимаются условия (ресурсы), которые делают возможным конкретную интервенцию (включая диагностику) (Gaebel, 1995b): - политические (например, законы, касающиеся здравоохранения, распоряжения относительно больничных касс); - организационные (например, рабочий план внутри одной клиники); - финансовые (например, годовой бюджет учреждения; средства, выделяемые на день лечения); - строительные и пространственные (например, состояние бюро, приемных); - оснащение (например, аппараты биологической обратной связи, тесты); - кадровые (например, ключевой персонал, уровень образования, повышение квалификации персонала); - терапевтические (например, спектр психотерапевтических услуг, научное обоснование). Применительно к регионам обслуживания к качеству структуры относятся элементы системы (плотность обслуживания, выяснение спроса, достижимость, списки очередников, перезагруженность, отказы и т. д.; см. также тезисы в разделе 3.1, а также концепции образования и специализации для профессиональных групп; ср. также понятие макроперспективы). Каждый отдельный пункт нередко нуждается в комплексном прояснении. Качество процесса. Под этим понимается (Gaebel, 1995b, S. 486) «совокупность диагностических и терапевтических реабилитационных мероприятий относительно их конгруэнтности между основными принципами/стандартами и конкретными способами осуществления». Проверяется, насколько новейшие исследовательские достижения или установленные инстанциями (законодателями, профессиональными союзами, руководством учреждений и т. д.) стандарты осуществляются в конкретном случае. Среди прочего важны следующие аспекты: насколько корректно, например согласно принятым стандартам МКБ-10, ставятся диагнозы; правильно ли определяются показания; добиваются ли информированного согласия; действительно ли применяется показанная форма терапии (например, специфическая форма психотерапии при тревожных расстройствах); достаточна ли супервизия у неопытных врачей; нет ли ошибочных назначений (стационарное вместо полустационарного лечения). Качество результата. Под этим понимается «степень конгруэнтности между целью лечения и результатом лечения» (Gaebel, 1995b, S. 487). Для оценки качества результата привлекаются методы, используемые в исследовании интервенции (см. главу 20), кроме того, важны аспекты оценки, о которых мы говорили в разделе 5.1; они образуют также базис для оценки качества структуры предложенных методов терапии. Нередко делаются попытки глобально оценить качество результатов (например, длительность пребывания, длительность терапии, снятие психопатологии, качество жизни, улучшенные показатели); наряду с этим (Gaebel, 1995b) в качестве индикатора используются также и нежелательные результаты (например, смертельные случаи, суициды и попытки суицидов, осложнения, внезапные прекращения терапии). Для гарантии качества или управления качеством имеет значение следующее: - как определяются стандарты для оценки учреждения; - какие индикаторы могут использоваться для отдельных сфер (мониторинг); - каким образом можно сохранить или улучшить качество. Стандарты (критерий оценки) представляют собой достигаемые или сохраняемые величины, которые нередко определяются количественно (например, число прерываний терапии должно быть меньше чем х%), иногда вербальными описаниями (см. тезисы здравоохранения). Пороговые значения — это еще приемлемые нижние или верхние предельные значения для стандартов (например, больше чем (х + 10)% прерываний терапии неприемлемо). Базис для стандартов образуют критерии; понятие критерия в гарантии качества относится к высказываниям об адекватности услуги (терапии, диагностики и т. д.), которые иногда формулируются для одной области (например, для общей психологической диагностики требуется от x до y часов). Критерий содержится и в таком, например, высказывании: как правило, для адекватного психотерапевтического воздействия необходимо затратить примерно 40-50 часов (Grawe, Donati & Bernauer, 1994). Исходя из этого можно сформулировать величины для учреждения, которые необходимо достичь, т. е. стандарт: х% всех психотерапий учреждения должны длиться не более 50 часов. Под нормой в гарантии качества понимают среднее значение услуги (например, длительность терапии, дозировка медикамента), т. е. статистическую норму. В дискуссии о гарантии качества приведенные понятия используются не унифицированно; кроме того, для психотерапии до сегодняшнего дня нет никаких общеприемлемых цифровых показателей для стандартов, пороговых значений, критериев, норм. Стандарты могут быть получены на основании суждений экспертов. Так, лечебные рекомендации, которые уже широко развиты, прежде всего в США, содержат критерии и стандарты лечения. В качестве примеров можно назвать составленные Американской психиатрической ассоциацией (American Psychiatric Association, 1993, 1997) Practice Guidelines (практические рекомендации), в частности для депрессивных расстройств и шизофрении. Эти рекомендации тоже не всегда адекватно учитывают психотерапевтические подходы, будучи ориентированы в большей степени на медиков (ср. Persons, Thase & Crits-Christoph, 1996). Для получения критериев и стандартов важны также эмпирические данные (например, метаанализы; см. главу 20), особенно статистические нормы (средние значения и их широта разброса); но статистические нормы нуждаются в тщательной интерпретации, так как их крайние значения тоже могут указывать на дефицит качества. Для мониторинга качества очень важно установить адекватные индикаторы. Здесь, в частности, следует использовать мультимодальный подход в диагностике, т. е. привлекать различные данные, источники и методы, а также конструкты. В зависимости от области применения гарантии качества требуются разные параметры. Для оценки качества (и особенно качества процесса и результата) необходима документация — на бумаге / электронная обработка данных, иногда на видео- или аудиозаписи, — относящаяся к осуществляемой в учреждении деятельности (о документации см. главу 20); вспомогательным средством для оценки качества структуры являются системы документации, охватывающие несколько регионов и используемые в различных учреждениях. Для управления качеством главное значение имеют механизмы гарантии качества (т. е. сохранения) в более узком смысле или улучшения качества. Они могут обеспечиваться за счет внутренних (т. е. внутри предприятия) и внешних органов — например, через органы надзора, больничные кассы или через сравнение с другими учреждениями (Stieglitz et al., 1997). Для гарантии качества внутри предприятия были введены и вполне оправдали ожидания так называемые группы качества (Vauth, 1995); они представляют собой рабочие группы из 10-15 человек, которые регулярно собираются в учреждении, чтобы в своей сфере достичь гарантии или улучшения качества. Группы качества сходны с балинтовскими и супервизионными группами, но организованы шире, чем последние; тем не менее балинтовские и супервизионные группы представляют возможности для гарантии качества процесса и результатов. Существенный элемент гарантии качества или улучшения качества — это образование, специализация и повышение квалификации; эти элементы тоже можно обсуждать относительно качества структуры, процесса и результатов. В плоскости структуры следует поместить пути получения образования, насколько они удовлетворяют определенным стандартам. Плоскость процесса содержит реализацию образовательных стандартов (например, насколько передается фактически содержание курсов и каково дидактическое качество); качество результатов определяет, насколько успешно образование. Если мониторинг качества в настоящее время разработан довольно хорошо, то к стратегиям улучшения качества или гарантии качества это относится в меньшей степени. Особенно это касается здравоохранения в сфере психических расстройств, а тем самым и клинической психологии или психотерапии. Важно помнить о фундаменте для любых усилий в отношении качества — это результаты исследований, поэтому гарантия качества или управление качеством тесно связаны с исследованием. Это хорошо видно на примере оценки, главной темы прикладного исследования: (1) оценивание является существенной задачей исследования интервенции, в результате чего мы получаем базис для управления качеством или гарантии качества; (2) оценка, т. е. оценивающая проверка, необходима, однако, и для управления качеством и гарантии качества (например, Lutz, 1997). Так, в группах качества надо ставить вопрос об эффективности, о затратах—пользе и т. д.; необходимо спрашивать непосредственно персонал о произведенных улучшениях. Таким образом, исследование (в том числе оценочное исследование) и гарантия качества, а также управление качеством представляют собой перекрывающиеся и отчасти дополняющие друг друга подходы в здравоохранении.
6. Профессиональная ситуация в клинической психологии
6.1. Статистические данные
Профессиональная ситуация в психологии вообще и конкретно в клинической психологии в отдельных странах выглядит по-разному (для США см. множество докладов в American Psychologist; см. также Routh, 1994). Для немецкоязычных стран имеются разные исследовательские работы по клинической психологии или психотерапии (см. также Perrez, 1992; Baumann, 1995); в качестве примеров можно назвать: - Германия: Wittchen & Fichter, 1980; Wasilewski, 1989; Schorr, 1991; Meyer, Richter, Grawe, Schulenburg & Schulte 1991. - Австрия: Jandl-Jager et al., 1987; Schaffensberger, Glatz, Frank & Rosian, 1997. - Швейцария: Thüring & Graf, 1988; Hobi, 1990; Schneuwly, 1996. В 1995 г. в Германии работало примерно 28 000 профессиональных психологов, без учета занятости (полдня, целый день и т. д.) (данные по Baumann, 1998). По оценкам, примерно 60% этих психологов (16 000) работают в области клинической психологии (примерно 2/3 в учреждениях, 1/3 имеют частную практику); примерно 10 000 этих клинических психологов работают психотерапевтами (pers. Mitteilung Berufsverband Deutscher Psychologinnen BDP). В Австрии практикуют примерно от 3000 до 4000 профессиональных психологов, причем около 2 000 являются клиническими психологами (от 50 до 60%; pers. Mitteilung Berufsverband Österreichischer Psychologinnen BOEP). В Швейцарии — примерно 4000 профессионально работающих психологов, причем около 60% занято в здравоохранении (Schneuwly, 1996). В целом можно исходить из того, что в немецкоязычных странах примерно 60% психологов работают в здравоохранении и около двух третей из них имеют психотерапевтическую квалификацию.
6.2. Структура профессиональной деятельности
Ниже мы остановимся на ситуации в немецкоязычных странах. Если говорить о профессиональной деятельности, то надо иметь в виду три различных аспекта: - Компетентность: какие навыки и умения необходимы для определенных видов деятельности и как они преподаются? Речь идет о научной, этической и профессиональной легитимации действий. - Профессиональный допуск: какие лица или профессиональные группы с какой компетенцией уполномочены заниматься определенными видами деятельности? Здесь говорится об институциональной легитимации (союзы, законодатели и т. д.). - Финансирование: какие виды деятельности каких профессиональных групп должны финансироваться обществом? Здесь говорится о вопросах страхования (больничные кассы, амбулатории, поддерживаемые государством, и т. д.). По этим трем пунктам предлагаются различные, отчасти конкурирующие решения.
6.3. Приобретение навыков и умений
Существуют разные модели обучения навыкам и умениям для независимой деятельности с юридической ответственностью клинических психологов в здравоохранении (с/без психотерапии). Компетентность приобретается во время обучения или после обучения в форме специализации, а также после допуска к практике (см. ниже). Специализация означает профессиональную специализацию и заканчивается нередко признанием профессиональными организациями, государственными органами и т. д. (специализация по клинической психологии, по врачебным специальностям и т. д.). От специализации следует отличать повышение квалификации, которое предназначено для актуализации профессиональных умений и знаний. Часто между специализацией и повышением квалификации трудно провести четкую грань, и именно в области психотерапии; иногда эти два понятия используются в обратном значении. Бесспорно одно: наряду со специализацией требуется непрерывное повышение квалификации. Независимо от выбранной модели специализация в клинической психологии или психотерапии, как правило, содержит теоретическую и практическую часть (количество часов определено); занятия могут занимать полдня или целый день, и закончить ее можно за определенный период времени (Beutler & Kendall, 1995). Ниже приводятся некоторые ориентировочные цифры, установленные Федерацией союзов немецких психологов (1996; ниже сокращенно F) и Обществом психотерапевтов (1995; Zusammenschluss div. Psychotherapieverbande in Deutschland; сокращенно AGP), а также немецким законом о психотерапии (PsychThG): - Длительность специализации: в рамках полного образования 3 года (F, AGP, PsychThG) или при образовании без отрыва от производства 5 лет (AGP, PsychThG). - Теория: 600 часов (F, AGP, PsychThG). - Практика: Практическая часть содержит следующие элементы: 1) Деятельность — в определенных и признанных учреждениях: минимум 600 часов лечения в форме самостоятельно проведенной психотерапии под супервизией (F, AGP, PsychThG). 2) Супервизия (критическое осмысление практики под руководством; Holloway & Neufeldt, 1995): супервизия — минимум 10 пациентов (F) или минимум 100 часов супервизии (AGP). 3) Самостоятельный опыт (в форме обучающей терапии, учебного анализа и т. д.; отдельно или в группах; см. Pieringer & Laireiter, 1996): 100-250 часов (F, AGP). Последнее было включено в общие рекомендации во многом благодаря усилиям глубиннопсихологических направлений, хотя их ценность спорна (Lange, 1994). Дополнительно требуется иногда самостоятельное обучение (AGP: 1200 часов). В качестве примера обучения можно назвать американские концепции, где компетентность в клинической психологии (включая психотерапию) приобретается по окончании последипломного обучения присуждением ученой степени (включая написание диссертации). Общепринятая модель следует целевому представлению, установленному на Боулдерской конференции в 1949 г. — комбинации науки и практики: модель ученого-практика (scientist-practitioner model of clinical training; Eifert & Lauterbach, 1995; Long & Hollin, 1997). За четырехлетним основным обучением с получением степени бакалавра (В.А., B.Sc: Bachelor of Arts, bzw. Science) следует последипломное обучение, в ходе которого клинический психолог становится достаточно компетентным для независимой деятельности с юридической ответственностью. Последипломное обучение охватывает 2 года вплоть до получения степени магистра (M.A., M.Sc.) и после этого еще три года до получения степени доктора (Ph.D. или Psy.D.). Последипломное обучение в клинической психологии (включая психотерапию; магистрат и докторат) длится, таким образом, всего 5 лет (4 года теория, практика; 1 практический год (Internship) с супервизией; см. Eifert & Lauterbach, 1995). Образование с большей ориентацией на практику предлагается в программах «Graduate schools of professional psychology», которые заканчиваются Psy.D. (см. Shapiro & Wiggins, 1994). Для профессиональной деятельности в отдельных американских штатах после окончания высшей школы следует получить соответствующую лицензию (Licence; Meyer et al., 1991). В немецкоязычных странах существует единодушное мнение, что получения степени бакалавра, лиценциата или магистра психологии еще недостаточно для независимой деятельности с юридической ответственностью. Поэтому требуется специализация, которая в настоящее время реализуется по трем разным моделям: - Специализация по конкретному психотерапевтическому направлению (для клинической психологии — отсутствует): приобретаются специфические терапевтические знания в определенном методе психотерапии (например, психоанализ, разговорная психотерапия, поведенческая терапия). Этот вариант — если используется только он — проблематичен в той мере, насколько он сопряжен с суженным подходом, который нельзя оправдать с научной точки зрения. Специализацию по конкретному направлению можно подвергнуть критике и с точки зрения здравоохранения, так как приобретенные в результате знания и навыки предлагаются только для отдельных групп. В новом законе о психотерапии Германии предписывается комбинация фундаментальных знаний, общих для всех методов, и углубленного изучения отдельных «научно признанных психотерапевтических методов». Закон о психотерапии содержит в конечном итоге специализацию и в плане отдельных методов, и в отношении отдельных специальностей. - Специализация в области конкретных сфер деятельности: приобретается квалификация для определенных сфер деятельности (например, для лечения патологических влечений, для педагогического консультирования). Эта модель чаще всего представляет собой слишком раннюю специализацию внутри клинической области. - Профильная специализация в клинической психологии (включая психотерапию) или психотерапии: приобретается квалификация, требуемая для какой-то профессиональной области (например, специализация клинических психологов/психотерапевтов, врачей-специалистов по психиатрии и т. д.). Эта форма обучения в наибольшей мере гарантирует необходимую широту умений, и поэтому ее следует предпочитать двум другим моделям. Указаниями к «Специализации в клинической психологии. Ход образования клинических психологов/ психотерапевтов» в 1987 г. была предложена концепция для профильной специализации в клинической психологии, которая включает также психотерапию; успешное окончание дает профессию «клинический психолог/психотерапевт» (Föderation Deutscher Psychologenvereinigungen, 1996). До сих пор эта модель была реализована 10 представителями в Германии. Существенно то, что специализация происходит в союзе между университетом и практическими учреждениями и имеет связь с Академиями психологов Профессионального союза немецких психологов. Как уже упоминалось, образование психотерапевтов согласно PsychThG в Германии представляет собой приобретение смешанной компетентности — в плане отдельных методов и для отдельных специальностей. В Австрии профильная специализация в клинической психологии или психологии здоровья происходит на основании закона о психологах (подробности см. в следующем разделе) и связана с наименованием «клинический психолог» или «психолог здоровья». В Швейцарии профильная специализация в психотерапии, не связанная с отдельным направлением, предлагается для психологов отдельными психологическими институтами при университетах. Кое-где имеют место также профильные специализации, не специфические для психологии. Так, например, в Швейцарии предлагается междисциплинарная программа специализации в Public Health, которую можно закончить получением «Master of Public Health». Эта программа ориентирована на разные профессиональные группы по окончании высшей школы (в том числе на психологов).
6.4. Регламентация профессионального допуска
В отношении профессионального допуска, в свою очередь, могут быть различные варианты: - нет регламентации: этот сектор должен регламентироваться свободным рынком с предложением и спросом. Противоречие здесь в том, что имеются регламентации для различных профессий и видов деятельности в здравоохранении. Во-первых, эти регламентации защищают определенные профессии, во-вторых, они резервируют также сферы деятельности для отдельных профессий. Во многих странах деятельность врачей особенно защищена законодательством (Pulverich, 1996). Для не защищенных в правовом отношении психологов это чревато тем, что в пересекающихся сферах (например, психотерапии) скорее отдается предпочтение врачам. Поскольку никакой регламентации нет, следует подумать также о том, что именно психически неполноценные люди не всегда в состоянии адекватно оценить свободный рынок и поэтому должны обходиться формальными легитимациями. Никакой регламентации нет, в частности, в некоторых кантонах Швейцарии (например, в кантоне Цюрих). - Регламентация для общей психологии (включая клиническую психологию): иногда обсуждалось, что все профессии, связанные с психологией, должны регламентироваться законом (подобно врачебной деятельности), благодаря чему имела бы место и регламентация клинической психологии. Но хотя многие аргументы говорят за регламентацию психологии в целом, однако нельзя не видеть связанные с этим проблемы. Любая форма регламентирования несет в себе недостатки для профессионального поприща и потребителей, так как часто палатами и другими соответствующими учреждениями закрепляются уже имеющиеся структуры, в результате чего трудно вносить новые изменения. Закон для психологии в целом регламентировал бы также те сферы, которые в настоящее время не нуждаются ни в какой формализированной регламентации. В немецкоязычных странах не имеется соответствующих законов; исключение составляет кантон Тессин в Швейцарии, где вся психология (тем самым и клиническая психология) регламентирована (ср. также Италию: Meyer et al., 1991). - Регламентация для клинической психологии (с/без психотерапии): эта регламентация осуществляется законом или предписаниями (например, приказами органов власти). Если в Швейцарии регламентация психотерапии находится в процессе подготовки (о Германии см. ниже), то в Австрии имеется закон о клинической психологии и психологии здоровья (Kierein, Pritz & Sonneck, 1991): «Федеральный закон от 7 июня 1990 г. о введении профессионального наименования „психолог“ и об исполнении психологической профессии в сфере здравоохранения (Закон о психологах)». Закон вводит защиту наименования «психолог», так как окончание университета со степенью магистра не содержит спецификации. Но главное внимание в этом законе уделяется месту психологической профессии в здравоохранении (см. табл. 19.7).
Таблица 19.7. Закон о психологах Австрии (Kierein et al., 1991; выдержка из оригинальной версии; сокращения отмечены (...)) № 3. (1) Психологическая профессия в сфере здравоохранения — это квалифицированное исследование, объяснение, изменение и прогнозирование эмоций и поведения людей на основе приобретенной специальной компетентности (...) и при применении научно-психологических знаний и методов. (2) Психологическая профессия в соответствии с разд. 1 в основном включает: 1. Клинико-психологическую диагностику (...) 2. Применение психологических методов для профилактики, лечения и реабилитации (...) 3. Развитие санитарно-гигиенических мероприятий и проектов. № 4. Самостоятельная деятельность в качестве профессионального психолога (...) предполагает приобретение теоретической и практической специальной компетентности. № 5. (1) Приобретение теоретической специальной компетентности должно продолжаться в совокупности минимум 160 часов (...) № 6. (1) Приобретение практической специальной компетентности должно происходить: 1. Посредством психологической деятельности минимум 1480 часов (...) и 2. Посредством одновременно сопровождающей психологическую деятельность супервизии в совокупной длительности минимум 120 часов (...) № 19. (1) Для консультации федерального канцлера по всем без исключения аспектам этого Федерального закона следует учредить совет психологов при государственной канцелярии.
Разграничение между клинической психологией и психологией здоровья в законе не предусматривается; в современной практике лечение и отчасти реабилитация относятся скорее к клинической психологии, профилактика и отчасти реабилитация — к психологии здоровья. Законодательство не требует для обеих квалификаций получения разного образования; это остается на усмотрение специальных комиссий — получать ли в результате образования одну или обе специальности. Критически надо заметить, что не проведено разграничение между психотерапией и психологической интервенцией, и в конечном итоге его нельзя провести и с научной точки зрения (см. главу 1 и главу 18). Так как оплата услуг больничными кассами в первую очередь ориентируется на закон о психотерапии, на практике закон о психологах для психологии имеет с точки зрения финансирования лишь ограниченное значение (исключение: диагностика). - Регламентация для психотерапии: речь идет о регламентации сферы деятельности, причем в отношении: (a) только психологов, (b) разных профессиональных групп (с соответствующей основной профессией и специализацией по психотерапии) и (c) безотносительно психологии, в плане собственной психотерапевтической профессии. По поводу регламентации для психотерапии надо критически заметить, что она ограничивает обширную сферу деятельности клинико-психологической интервенции, исключая как раз психотерапию, что проблематично с точки зрения политики обеспечения. Германия. За неимением правового регламентирования вплоть до 1998 г. деятельность психологических психотерапевтов в здравоохранении регламентировалась посредством вспомогательных статей закона о лицах без медицинского образования, занимающихся лечением (Heilpraktikergesetz) (Pulverich, 1996). В 1998 г. был утвержден «Закон о профессиях психологов-психотерапевтов и детских и подростковых психотерапевтах (Закон о психотерапевтах — PsychThG)», который вступил в силу 1 января 1999 г. Закон составлен для психологов, но включает также несколько других профессиональных групп. Закон регламентирует для психологов-психотерапевтов и соответственно детских и подростковых психотерапевтов профессиональный допуск на основе профессионального права, вопросы финансирования на основе социального права (см. ниже). Психотерапевтическая деятельность требует официально признаваемого образования, которое заканчивается экзаменом с установленным отдельными странами допуском к практике. Образование должно реализоваться в совместной работе с высшими школами и включать научно признанные психотерапевтические методы, а также углубленное изучение одного из этих методов. Образование продолжается в целом три года (теория: минимум 600 часов, практика: минимум 600 часов психотерапии с лечением по меньшей мере 6 пациентов). Практическое образование включает 1 год деятельности в психиатрической клинике с психотерапевтическим лечением и полгода деятельности в других учреждениях стационарного или амбулаторного психотерапевтического обслуживания. Психотерапевты в своей профессиональной деятельности в профессионально-правовом отношении автономны, однако при необходимости в рамках этой деятельности они должны ориентироваться в соматической патологии и направлять таких пациентов к соответствующему специалисту. Для профессионально-правовых вопросов в Федеральной врачебной палате учрежден научный совет из представителей психологов-психотерапевтов, а также детских и подростковых психотерапевтов и врачей-психотерапевтов. Австрия. Одновременно с законом о психологах в Австрии был принят Закон о психотерапии (Kierein, Pritz & Sonneck, 1991). Законом о психотерапии была создана профессиональная группа психотерапевтов, которая не связана с определенными исходными профессиями и с обучением психологии в университете. Профессия психотерапевта приобретается на основании любого образования, хотя бы трехлетнего, которое более или менее соответствует уровню специальной высшей школы и в котором активно участвуют психотерапевтические союзы. Образование состоит из двух частей, соответственно теории и практики (включая супервизию и самостоятельный опыт); при этом для допуска ко второй части образования требуется получение определенных академических или неакадемических (например, получение образования в службе специализированного среднего медицинского персонала) профессий. Обучение психологии может быть засчитано за первый отрезок образования. При регламентации психотерапии как собственной профессии (Pritz, 1996) связь между психологией, особенно клинической психологией, и психотерапией ослаблена или ее нет вообще. Имплицитно постулируется, что доступы в психотерапию могут быть разные и психология представляет собой только один из них. С научной точки зрения и в плане политики в области здравоохранения от этой позиции надо отказаться, так как тем самым уже не гарантируется научное обоснование психотерапии, которое в первую очередь обусловлено развитием психологии (Baumann, 1996, 1997). Швейцария. В Швейцарии психотерапию регламентируют сами кантоны. По решению Швейцарского федерального суда 1986 г. кантональные законодательства должны быть оформлены так, чтобы дать возможность как определять показания, так и самостоятельно осуществлять психотерапию психологам с университетским образованием или лицам с сопоставимым академическим образованием, причем обе группы должны пройти официально признаваемое психотерапевтическое дополнительное образование (специализацию). В некоторых кантонах, например Базель или Берн, имеются соответствующие предписания, которые предполагают для профессионального допуска к психотерапии наряду с медициной обучение психологии. Другие кантоны, например Цюрих, до сих пор не издавали никакого регламентирования. В настоящее время предпринимаются усилия в целях объединенного швейцарского регламентирования посредством федерального закона.
6.5. Финансовая регламентация
Вопрос финансового регламентирования более или менее независим от вопроса профессионального допуска. Нередко регламентирование профессионального допуска представляет собой необходимое, но не достаточное условие для того, чтобы общество взяло на себя финансовые платежи в случае болезни. Предложенные клиническими психологами (с/без психотерапии) услуги могут по-разному регламентироваться в финансовом отношении. - Пациент один оплачивает услугу. При средних и более продолжительных интервенциях это возможно только для совсем небольшой части населения. В результате это может привести к большим пробелам в обслуживании, поэтому данный вариант нельзя признать за единственное решение. Наряду с другими формами этот вариант в форме частных отчислений имеет место в Германии, Австрии и Швейцарии. - Пациент не оплачивает или оплачивает только какую-то часть услуг. Частные или государственные учреждения оплачивают какую-то часть или все услуги, при этом пациенты, как правило, оплачивают страховые премии. Несмотря на то что оплата психотерапии через больничные кассы имеет то преимущество, что покрывает большую часть спроса на интервенцию, однако при более сложных расстройствах, когда необходимо долговременное обслуживание, или при комплексных услугах лечебного коллектива, кассовые регламентации не всегда адекватны (это можно сказать также о деятельности врачей, имеющих частную практику). При нынешней системе касс (с/без оплаты пациентом части услуг) степень свободы предлагающей стороны (психологи, врачи и т. д.) относительно велика. С некоторого времени, прежде всего в США, в отдельных случаях и в Европе, на рынке существует новая система страхования на случай болезни — Managed Care («регулируемое социальное страхование»; Seitz, Konig & Stillfried, 1997), при которой степень свободы предлагающей стороны отчетливо ограничивается. В этом случае носитель затрат старается создать организационные условия, которые привели бы к снижению расходов в здравоохранении. Носитель затрат (страхование) предлагает собственные лечебные учреждения (прежде всего амбулаторно) или заключает договоры с практическими учреждениями на получение определенных услуг, в которых детально устанавливаются рамки действий. Особенное предпочтение отдается амбулаторным, краткосрочно действующим интервенциям или иногда интервенциям, не требующим высоких расходов. Поэтому предлагающая сторона (клинические психологи, психотерапевты, врачи) подчиняется благодаря страхованию при предъявлении счета экономичным условиям. Тем самым в здравоохранении вводится такой принцип руководства, который должен действовать экономично при учете гарантии качества. Эта форма страхования приводит также к конкуренции у предлагающей стороны относительно более благоприятных в плане расходов услуг; психотерапевты с академическим образованием конкурируют с менее квалифицированными психотерапевтами, тарифы которых значительно ниже. При системе Managed Care существует опасность, что примат снижения расходов в конечном итоге также приведет к проблемам, связанным с гарантией качества и услугами по обеспечению (пациентов с психическими расстройствами, нуждающихся в долговременной интервенции). В настоящее время в немецкоязычных странах прежде всего действуют классические модели больничных касс, но из-за установленных финансовых рамок они все больше вынуждены принимать во внимание соображения относительно снижения расходов, которые сравнимы с Managed Care. - Германия. Больничными кассами оплачивается, во-первых, психотерапия в так называемом методе «передачи полномочий», при котором психологи-психотерапевты подведомственны в лечении врачам; в качестве методов признаются обоснованные глубиннопсихологические и аналитические формы психотерапии, а также поведенческая терапия. Принцип «передачи полномочий» охраняется новым законом о психотерапии; кроме того, так называемые методы возмещения (Pulverich, 1996) становятся возможны пока еще лишь в исключительных случаях. Финансирование регламентируется социально-правовой частью Закона о психотерапии. У психотерапевтов, получивших допуск в социально-правовом отношении, расчет производится прямо с больничными кассами. Допущенные психотерапевты становятся членами в страховых врачебных объединениях больничных касс. Количество допущенных в социально-правовом отношении психотерапевтов регулируется планированием спроса, так что в будущем в амбулаторной области профессиональные шансы для психологов явно снизятся, поскольку в социально-правовом отношении спрос обширно покрывается за счет действующих в настоящее время психотерапевтов. - Австрия. В Австрии в рамках Закона о психологах диагностические услуги оплачиваются у клинических психологов с соответствующим допуском; психологическое лечение до сих пор не является кассовой услугой. В психотерапии, согласно Закону о психотерапии, для неврачебных психотерапевтов до сих пор нет никакого общего договорного регламентирования. Но кассы, как правило, возмещают при обращении к неврачебной психотерапии основной взнос (300 OS = 43 DM); эта сумма относительно низкая, поэтому не может быть и речи об адекватном решении. Для врачей-психотерапевтов в настоящее время ситуация более благоприятна, так как разновидности оплаты не зависят от Закона о психотерапии. - Швейцария. В отдельных кантонах Швейцарии существует наряду с профессионально-правовым также кассово-правовое регламентирование для неврачебной психотерапии. Общее регламентирование в перспективе предусмотрено новым, уже принятым швейцарским Законом о страховании на случай болезни. Согласно закону, психотерапия обозначается как обязательная услуга и оплачивается в том числе и психотерапевтам, не являющимся врачами. Детали регулирования еще разрабатываются; планируется, что лицензиат в психологии будет являться предпосылкой для специализации в психотерапии. До окончательного утверждения нового Закона о страховании на случай болезни застрахованные могут обеспечить себе взносы в психотерапию посредством индивидуального дополнительного страхования. В случае инвалидности компетентные инстанции (Федеральная служба по социальному страхованию) финансируют психотерапевтические мероприятия, проводимые квалифицированными психологами-психотерапевтами, посредством договоров с Федерацией швейцарских психологов (FSP) и Швейцарским союзом психотерапевтов (SPV). - Пациент не оплачивает услуги. Бесплатные услуги, оказываемые амбулаториями, консультациями и т. д. Услуги предлагаются службами здравоохранения и оплачиваются корпорациями, церквями, профсоюзами, государством и т. д., так что пациенты не несут никаких расходов. Этот вариант реализован в ограниченном объеме в Германии, Австрии и Швейцарии. Оказание бесплатных услуг при достаточном финансовом базисе пациентов надо рассматривать критически. Общая регламентация должна включать разные варианты: во-первых, независимая деятельность с юридической ответственностью клинических психологов (диагностика, интервенция, особенно психотерапия) должна оплачиваться по возможности через больничные кассы. Во-вторых, необходимо также расширять услуги служб здравоохранения, исходящие от носителей. В заключение необходимо указать на то, что здравоохранение улучшается не только за счет более совершенных методов интервенции. Здравоохранение зависит от услуг, оказываемых службами, от качества участвующих профессиональных групп, финансовых регламентаций и правовых условий.
7. Литература
American Psychiatric Asssociation (1993). Practice guideline for the major depressive disorder in adults. American Journal of Psychiatry, 150 (suppl. 4). American Psychiatric Asssociation (1997). Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 154 (suppl. 4). Arbeitsgemeinschaft Psychotherapie (1995). Ausbildungs- und Prüfungsordnung für psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten. Beschlossen von den Verbänden der Arbeitsgemeinschaft Psychotherapie (AGPF, BDP, DGPs, DVT, DGVT, DPTV, GwG, GPPMP), am 31.10.95. Baumarm, U. (Hrsg.). (1984). Psychotherapie: Makro-/Mikroperspektive. Göttingen: Hogrefe. Baumann, U. (1995). Bericht zur Lage der deutschsprachigen Psychologie 1994 — Fakten und Perspektiven, Psychologische Rundschau, 46, 3-17. Baumann, U. (1996). Wissenschaftliche Psychotherapie auf der Basis der Wissenschaftlichen Psychologie. Report Psychologie, 21, 686-689. Baumann, U. (1997). Zur Verwechslung von Psychologie mit Psychologen/innen. Report Psychologie, 22, 38-42. Baumann, U. (1998). Clinical psychology in german-speaking countries. World Psychology, (im Druck). Bertelmann, M., Jansen, J. & Fehling, A. (1996). Qualitätsmanagement in der psychotherapeutischen Praxis. Report Psychologie, 21, 892-901. Berufsverband Deutscher Psychologen (1993). Psychotherapeutengesetz. Stellungnahme und Vorschläge des BDP. Bonn: Deutscher Psychologenverlag. Besier, G. (1980). Seelsorge und Klinische Psychologie. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht. Beutler, L. E. (Ed.). (1988). Training to competency in psychotherapy (Special series). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56 (5). Beutler, L. E. & Kendali, P. C. (Eds.). (1995). The case for training in the provision of psychological therapy to competency in psychotherapy (Special section). Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63 (2). Bosch, G. & Kulenkampff (Hrsg.). (1985). Komplementäre Dienste — Wohnen und Arbeiten (Tagungsberichte Band 11). Köln: Rheinland.. Bosch, G. & Veitin, A. (Hrsg.).(1983). Die Tagesklinik als Teil der psychiatrischen Versorgung (Tagungsberichte Band 9). Köln: Rheinland. Bullinger, M. (1996). Lebensqualität — ein Ziel- und Bewertungskriterium medizinischen Handelns? In H.-J. Möller, R. R. Engel & Hoff, P. (Hrsg.), Befunderhebung in der Psychiatrie: Lebensqualität, Negativsymptomatik und andere aktuelle Entwicklungen (S. 13-31). Wien: Springer. Department of health and social security (1975). Better services for the mentally ill. Command 6233. London: HMSO. Deutscher Bundestag (1975). Bericht über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland — Zur psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomatischen Versorgung der Bevölkerung (Drucksache 7/4200). Bonn: Universitäts-Buchdruckerei. Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (1997). Die Behandlung psychischer Erkrankungen in Deutschland. Berlin: Springer. Ehlert, U. (1997). Implementierung von Forschungsvorhaben zur Konsiliar-Liaison-Arbeit bei psychisch auffälligen Patienten im Allgemeinkrankenhaus. Psychotherapie-Forum, 5, 73-85. Eifert, G. H. & Lauterbach, W. (1995). Das Wissenschaftler-Praktiker Modell zur Ausbildung von Klinischen Psychologen/Psychotherapeuten: Erfahrungen und Vorschläge aus amerikanischer Sicht. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 24, 209-215. Expertenkommission der Bundesregierung (1988). Empfehlungen der Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomatischen Bereich. Bonn: Bundesministerium für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit. Föderation Deutscher Psychologenvereinigungen (1996). Weiterbildungsrichtlinien zum Klinischen Psychologen/Psychotherapeuten. Bonn: Föderation Duetscher Psychologenvereinigungen. Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen (1992). Psychologische Prävention, Gesundheitspsychologie und Gesundheitsförderung in der Schweiz (2. Aufl.). Bern: Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen. Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen (1994). Leitbild psychologische Psychotherapeutin, psychologischer Psychotherapeut. Bern: Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen. Gaebel, W. (1995a). Qualitätssicherung im psychiatrischen Krankenhaus. Wien: Springer. Gaebel, W. (1995b). Qualitätssicherung in der Psychiatrie. Nervenarzt, 66, 481-493. Gesundheitsdepartement Kanton Thurgau (1995). Spital- und Heimplanung. Frauenfeld: Gesundheitsdepartement. Goldberg, D. & Huxley, P. (1980). Mental illness in the Community. The pathway to psychiatric care. London: Tavistock. Grawe, K., Donati, R. & Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel — Von der Konfession zur Profession. Göttingen: Hogrefe. Gutzwiller, F. & Jaenneret, O. (Hrsg.). (1996). Sozial- und Präventivmedizin Public Health. Bern: Huber. Gutzwiller, F. & Jaenneret, O. (1996b). Konzepte und Definitionen. In F. Gutzwiller, F. & O. Jaenneret (Hrsg.), Sozial- und Präventivmedizin Public Health (S. 23-29). Bern: Huber. Gutzwiller, F. & Paccaud, F. (1996). Das schweizerische Gesundheitswesen: Struktur und Aufbau. In F. Gutzwiller, F. & O. Jaenneret (Hrsg.), Sozial- und Präventivmedizin Public Health (S. 235-241). Bern: Huber. Häfner, H. & an der Heiden, W. (1984). Evaluation und Veränderungen in einem psychiatrischen Versorgungssystem. In U. Baumann (Hrsg.), Psychotherapie: Makro-Mikroperspektive (S. 52-72). Göttingen: Hogrefe. Häfner, H. & Rössler, W. (1991). Die Reform der Versorgung psychisch Kranker in der Bundesrepublik. In H. Häfner (Hrsg.), Psychiatrie: ein Lesebuch für Fortgeschrittene (S. 256-280). Stuttgart: Fischer. Häfner, H. (1995). Psychiatrische Aspekte der öffentlichen Gesundheitspflege. Das Gesundheitswesen., 57, 122-127. Haug, H. J. & Stieglitz, R. D. (Hrsg.). (1995). Qualitätssicherung in der Psychiatrie. Stuttgart: Enke. Heilkundekommission (1987). Grundlagen der heilkundlichen Tätigkeit von Psychologen. Bonn: Deutscher Psychologen Verlag. Hobi, V. (1990). Zur ambulanten, psychotherapeutischen Versorgung (am Beispiel der Kantone Basel-Stadt und Basel-Land). Zeitschrift für Klinische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie, 38, 225-244. Holler, G., Schnabel, R. & Marx, M. (1996). Aufbau von gemeindepsychiatrischen Versorgungsstrukturen in ausgewählten Modellregionen in den neuen Ländern. Schriftenreihe des Bunbesministeriums für Gesundheit, Bd. 78. Baden-Baden: Nomos-Verlag. Holloway, E. L & Neufeldt, S. A. (1995). Supervision: ist contribution to treatment efficacy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 207-213. Internationale Standardisierungsorganisation ISO (1990). ISO 9000. Berlin: Beuth-Verlag. Jandl-Jager, E., Stumm, G., With, B., Stocker, K., Weber, G. & Ahlers, C. (1987). Psychotherapeutische Versorgung in Esterreich, Projektbericht. Schriftenreihe des Instituts für Tiefenpsychologie und Psychotherapie der Universität Wien, Wien. Kaminski, G. (1970). Verhaltenstheorie und Verhaltensmodifikation. Stuttgart: Klett. Kierein, M., Pritz, A. & Sonneck, G. (1991). Psychologen-Gesetz, Psychotherapie-Gesetz (Kurzkommentar). Wien: Orac. Klee, E. (1997). Auschwitz, die NS-Medizin und ihre Opfer. Frankfurt: Fischer. Knespers, D., Belcher, B. E. & Gross, J. G. (1989). A market analysis comparing the prctices of psychiatrists and psychologists. Archives of General Psychiatry, 46, 305-314. Kulenkampf, C. & Picard, W. (Hrsg.). (1989). Fortschritte und Veränderungen in der Versorgung psychisch Kranker — ein internationaler Vergleich (Tagungsberichte Band 15). Köln: Rheinland-Verlag. Laireiter, A.-R. (Hrsg.). (1993). Soziales Netzwerk und Soziale Unterstützung. Bern: Huber. Laireiter, A.-R. (Hrsg.). (1995). Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement von Psychothertapie. Psychotherapie Forum, 3 (3). Laireiter, A.-R. (1997). Qualitätssicherung von Psychothertapie: Zum Stand der entwicklung. In P. Hofmann, P., M. Lux, Ch. Probst, M. Steinbauer & H. G. Zapotoczky (Hrsg.), Klinische Psychotherapie (S. 37-46). Wien: Springer. Lange, A. (1994). Nicht-schulenspezifische Faktoren und die Pflicht zur Lehrtherapie: Eine kritische Auseinandersetzung. Psychologische Rundschau, 45, 148-156. Long, C. G. & Hollin, C. R. (1997). The scientist-practioner model in clinical psychology: a critique. Clinical psychology and psychotherapy, 4, 75-83. Lutz, W. (1997). Evaluation eines Qualitätssicherungsprogrammes in der Psychotherapie. Regensburg: Roderer. Meyer, A. E., Richter, R., Grawe, K., Schulenberg, J. M. & Schulte, B. (1991). Forschungsgutachten zu Fragen eines Psychotherapeutengesetzes. Hamburg: Universitäts-Krankenhaus. Mitteilungen der österreichischen Sanitätsverwaltung (1992). Empfehlungen für die zukünftige psychiatrische Versorgung der Bevölkerung Esterreichs. Mitteilungen der österreichischen Sanitätsverwaltung, 93, 265-289. Perrez, M. (Hrsg.). (1992). Zur Situation der Klinischen Psychologie und der Psychotherapie (Themenheft Klinische Psychologie/Psychotherapie: Berichtteil). Psychologische Rundschau, 43 (3) Persons, J., Thase, M. & Crits-Christoph, P. (1996). The role of psychotherapy in the treatment of depression. Archives of general psychiatry, 53, 283-289. Pieringer, W. & Laireiter, A.-R. (1996). Selbsterfahrung in der Ausbildung in Psychotherapie (Themenheft). Psychotherapie Forum, 4 (4). Piribauer, F. (1995). Qualitätsmanagement für Psychotherapeuten. Psychotherapie-Forum, 3, 186-196. Pöldinger, W. (1982). Die psychiatrische Klinik im Wandel. Schweizerische Ärztezeitung, 63, 285-288. Priebe, S. (1996). Sozialpsychiatrie und gemeindenahe Versorgung. In H. J. Freyberger & R. D. Stieglitz (Hrsg.), Kompendium der Psychiatrie (S. 430-445). Basel: Karger. Pritz, A. (Hrsg.). (1996). Psychotherapie — eine neue Wissenschaft vom Menschen. Wien: Springer. Psychoscope (1996). Zwischen Studium und Beruf. Psychoscope (Zeitschrift der Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen), 17 (Heft 3), 10-13. Pulverich, G. (1996). Rechtliche Rahmenbedingungen, In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Band 1; S. 470-489). Berlin: Springer. Remschmidt, H. (1997). Das Marburger Modell einer umfassenden psychiatrisch-psychotherapeutischen Versorgung. In H. Remschmidt (Hrsg.), Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter (S. 458-467). Stuttgart: Thieme. Richter, R. (Hrsg.). (1994). Qualitätssicherung in der Psychotherapie (Themenschwerpunkt). Zeitschrift für Klinische Psychologie, 23 (4). Routh, D. K. (1994). Clinical psychology since 1917. New York: Plenum Press. Rössler, W., Häfner, H., Martini, H., an der Heiden, W., Jung, E. & Löffler, W. (1987). Landesprogramm zur Weiterentwicklung der außerstationären psychiatrischen Versorgung Baden-Württemberg — Analysen, Konzepte, Erfahrungen. Weinheim: Deutscher Studien Verlag. Rössler, W., Salize, H.-J., Biechele, U. & Riecher-Rössler, A. (1994). Stand und Entwicklung der psychiatrischen Versorgung. Ein europäischer Vergleich. Nervenarzt, 65, 427-437. Saupe, R. & Diefenbacher, A. (1996). Konsiliarpsychiatrie und — psychotherapie. Stuttgart: Enke. Schaffensberger, E., Glatz, W., Frank, W. & Rosian, I. (1997). Ambulante psychotherapeutische Versorgung in Esterreich. Wien: Esterreichisches Insttitu für Gesundheitswesen. Schmidt, L. (1994). A psychological look at public health: Contents and methodology. International Review of Health Psychology, 3, 3-36. Schneuwly, F. (1996). Unter der statistischen Lupe. Psychoscope (Zeitschrift der Föderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen), 17 (Heft 7), 4-7. Schorr, A. (1991). Psychologen im Beruf. Bonn: Deutscher Psychologen Verband. Schwarzer, R. (Hrsg.). (1997). Gesundheitspsychologie. Göttingen: Hogrefe. Seitz, R., König, H. H. & Stillfreid, D. Graf von (1997). Grundlagen von Managed Care. In M. Arnold, K. W. Lauterbach & Preuß, K.J. (Hrsg), Managed Care (S. 3-21). Stuttgart: Schattauer. Shapiro, A. E. & Wiggins, J. G. (1994). A PsyD degree for every practitioner. American Psychologist, 49, 207-210. Siegrist, J. (1988). Medizinische Soziologie (4. Aufl.). München: Urban & Schwarzenberg. Sommer, G. & Ernst, H. (Hrsg.). (1977). Gemeindepsychologie. München: Urban & Schwarzenberg. Staatskanzlei Kanton St. Gallen (1995). Spitalplanung. Schriftenreihe Nr. 61 des Kantons St. Gallen. Stieglitz, R.-D. (1996). Erfassung von Lebensqualität bei schizophrenen Patienten. In H.-J. Möller, R. R. Engel & P. Hoff (Hrsg.), Befunderhebung in der Psychiatrie: Lebensqualität, Negativsymptomatik und andere aktuelle Entwicklungen (S. 73-83). Wien: Springer. Stieglitz, R.-D., Wolfersdorf, M., Metzger, R., Ruppe, A., Stabenow, S., Hornstein, Ch., Keller, F., Schell, G. & Berger, M. (1998). Stationäre Behandlung depressiver Patienten: Konzeptuelle Überlegungen und Ergebnisse eines Pilot-Projekts zur Qualitätssicherung in Baden-Württemberg. Nervenarzt, 69, 59-65. Thüring, G. & Graf, P. (1988). Arbeitsmarktentwicklungen in der Psychologie. Bulletin der Schweizer Psychologen, 9, 1-14. Vauth, R. (1995). Qualitätssicherung in der ambulanten Versorgung. Qualitätszirkel und ihr didaktisches Konzept. In H. J. Haug & R. D. Stieglitz (Hrsg.), Qualitätssicherung in der Psychiatrie (S. 112-131). Stuttgart: Enke. Wasilewski, R. (1989). Kosten der Psychotherapie bei Klinischen Psychologen. Institut für Freie Berufe an der Universität Erlangen-Nürnberg. Bonn: Deutscher Psychologen-Verlag. WHO (1986). Ottowa-Charta zur Gesundheitsförderung (health promotion — the Ottawa Charter). World health organization, Division of health promotion, education and communication. Genf. WHO (1994). Grundsätze Investition in die Gesundheit von Frauen (Investing in women's health). World health organization, regional office for europe & Ludwig Boltzmann Institut für Gesundheitspsychologie der Frau. Wien. Wing, J. K. (1973). Principles of evaluation. In J. K. Wing & H. Häfner (Eds.), Roots of evaluation. The epidemiological basis for planning psychiatric services. London: Oxford Press. Wing, J. K. (1989). Versorgungskonzepte und Versorgungsstrategien für psychisch Kranke und Behinderte in den letzten zehn Jahren in Großbritannien, In C. Kulenkampff & W. Picard (Hrsg.), Fortschritte und Veränderungen in der Versorgung psychisch Kranker — ein internationaler Vergleich (Tagungsberichte Band 15; S. 55-75). Köln: Rheinland-Verlag. Wittchen, H. U. & Fichter, M. M. (1980). Psychotherapie in der Bundesrepublik. Weinheim: Beltz. Wottawa, H. & Thierau, H. (1990). Evaluation. Bern: Huber.
содержание .. 19 20 21 ..
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||