Клинические случаи в анестезиологии - часть 42

методов. Необходимость повторного забора проб крови для оп­

ределения ее газового состава и электролитов служит дополни­

тельным показанием для введения катетера в артерию. 

2. Каковы противопоказания для катетеризации лучевой 

артерии? Противопоказанием к катетеризации лучевой артерии 

служат инфекция на месте введения канюли, недавно прово­

дившаяся катетеризация той же артерии или ее проксимального 

участка, а также предсуществующие нарушения гемоциркуля-

ции в руке (феномен Рейно). К относительным противопоказа­

ниям относится отклонение от нормы результатов пробы Алле-

на. В этом случае необходимо тщательно взвесить потенциаль­

ный риск и возможные преимущества катетеризации лучевой 

артерии. 

Отсутствие анамнестических данных затрудняет оценку 

предшествовавших нарушений гемоциркуляции. Классическая 

проба Аллена позволяет выявить ее скрытые нарушения. При 

проведении этой пробы одновременно пережимают лучевую и 

локтевую артерии, перекрывая кровоток в них. Наблюдают за 

ладонной поверхностью соответствующей руки. После несколь­

ких сжимающих движений пальцами кожа кисти бледнеет, 

после чего прекращают сдавление локтевой артерии и хроно­

метрируют период, необходимый для восстановления исходно­

го цвета кожи кисти и пальцев. В норме он восстанавливается в 

течение 15 с после освобождения локтевой артерии. 

Первоначально проба Аллена была предложена как прогнос­

тический показатель возможностей коллатерального кровообра­

щения кисти по системам поверхностной и глубокой ладонных 

дуг. Тем не менее результаты предварительного исследования в 

группе, состоящей из 1699 больных, которым катетеризировали 

лучевую артерию, показали, что проба весьма ненадежна в от­

ношении прогноза. Так, ишемия не наступала, несмотря на час­

тичную или полную обструкцию лучевой артерии после удале­

ния катетера. У 16 больных результаты пробы свидетельствова­

ли о патологии, но ишемия кисти после катетеризации лучевой 

артерии не наступила ни у одного из них. Такие факторы, как 

диаметр катетера и продолжительность его нахождения в арте­

рии, не влияли на частоту развития ишемии. Пульсоксиметрия 

может служить методом контроля за перфузией в тех случаях, 

когда катетеризация лучевой артерии представляется необходи­

мой. Естественно, что пульсоксиметрию в этих случаях следует 

проводить в участках дистальнее места введения катетера. 

3. Что служит альтернативой катетеризации лучевой арте­

рии? Катетеризация локтевой артерии технически более лег­

кая, чем катетеризация лучевой артерии. Правда, в этом случае 

значительно повышается риск повреждения периферических 

нервов, поскольку локтевые нерв и артерия расположены 

336 

рядом. Меньшую опасность представляет катетеризация плече­

вой, подмышечной и бедренной артерий. Тем не менее сохраня­

ется, хотя и теоретически, опасность повреждения этих круп­

ных срсудов. В случае их окклюзии и при недостаточности кол-

латер&лей значительно нарушается кровоснабжение всей конеч­

ности. Правда, длительное пребывание катетеров с большим 

просветом в магистральных сосудах не сопровождалось ослож­

нениями. Другие артерии, например дорсальная артерия 

стопы, вполне могут быть катетеризированы без риска нару­

шить ее кровоснабжение. Введение катетера в височную арте­

рию у детей сопряжено с риском эмболии сосудов мозга при 

попадании эмбола в сонную артерию. Катетеризация пупочной 

артерии у новорожденных может быть причиной нарушения 

кровотока в кишечнике, почках и нижних конечностях. 

4. Каковы осложнения при катетеризации артерий? Отно­

сительная безопасность катетеризации артерий не исключает 

возможности случайных осложнений. Некоторые из них приве­

дены далее. К наиболее распространенным осложнениям кате­

теризации лучевой артерии относится нарушение кровотока в 

кисти либо во время введения катетера, либо после деканюля-

ции. В основе этого осложнения лежит тромбоз, спазм артерии 

или недостаточность коллатерального кровотока. Как правило, 

тромбоз разрешается спонтанно, проходимость сосуда восста­

навливается уже через несколько недель. Недостаточность кол­

латерального кровотока относится к анатомическим аномалиям, 

не поддающимся коррекции. При спазмах помогает симпат-

эктомия. Симпатическое воздействие устраняют, блокируя 

звездчатый узел или подмышечное сплетение. Блокада звездча­

того узла более предпочтительна, поскольку обеспечивает 

функциональную симпатэктомию, не сопровождающуюся нару­

шениями чувствительности и движений. Внутривенное введе­

ние гуанетидина, эффективного при рефлекторной симпатичес­

кой дистрофии, также может быть полезно при сосудистом 

спазме. Однако при обескровливании конечности и при исход­

ной нарушенной гемоциркуляции его действие может привести 

к диаметрально противоположным результатам. 

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ КАНЮЛЯЦИИ АРТЕРИЙ 

Снижение или прекращение кровотока 
Ослабление пульсации дистальных отделов артерии 

Гематома 
Цианоз в дистальных отделах конечности 
Утрата конечности в связи с окклюзией артерии (плечевой, подмышеч­

ной, бедренной) 

Тромбирование катетера 

Ишемия кишечника, почек, нижних конечностей при канюляции пупоч­

ной артерии 

22 Заказ К: 1863 

337 

Эмболия сосудов мозга по системе сонной артерии при катетеризации ви­

сочной артерии 

Центральный эмбол из-за применения приборов, создающих потоки с вы­

соким давлением 

Верхняя часть катетера срывает тромб, образовавшийся при повторном 

введении иглы 

Пузырьки воздуха 

Повреждение локтевого нерва при катетеризации локтевой артерии 

Повреждение других сенсорных нервов 

Кровотечение из-за расхождения соединений катетера 

Неправильные результаты измерения (катетер введен дистальнее ранее 

затромбировавшегося участка) 

Непреднамеренная ошибочная канюляция лучевой артерии 

Инфекция 

5. Каковы показания для катетеризации центральных со­

судов? Катетер в центральную вену чаще всего вводят для кон­

троля за центральным венозным и артериальным давлением в 

месте впадения полой вены в правое предсердие. В некоторых 

случаях его вводят для отсасывания воздушных эмболов, со­

здания временного трансвенозного доступа, введения сосудис­

то-активных препаратов и инфузий при отсутствии для этого 

других возможностей. 

6. Каковы противопоказания для катетеризации централь­

ных сосудов? К противопоказаниям относятся инфекция и 

препятствия, которые может создать катетер, попадая в зону 

действий хирурга. Коагулопатию по традиции также считают 

противопоказанием для введения катетера в центральные сосу­

ды, однако результаты по крайней мере одного из последних 

исследований свидетельствуют об относительной безопасности 

этой манипуляции даже при коагулопатии. 

7. Каковы преимущества и недостатки разных доступов к 

центральным сосудам? Известны многочисленные пути подхо­

да к центральным сосудам, но чаще всего катетер вводят через 

плечевую, мозговую, подключичную, внутреннюю и наружную 

яремные вены. Катетеризация через плечевую и мозговую вены 

трудно выполнима технически и часто бывает неудачной. До­

ступ через подключичную вену более прост, но при этом велика 

опасность пневмоторакса. Легкоосуществима катетеризация на­

ружной яремной вены. Затруднения обычно возникают при 

прохождении катетера через многочисленные венозные клапа­

ны и изгибы. Катетеризация верхней полой вены обычно про­

водится по методу Сельдингера, при котором используется спе­

циальный металлический проводник длиной 35 см и диаметром 

0,089 см. Успех катетеризации в 96 % случаев свидетельствует 

о достоинствах этого метода. Немногочисленные неудачи связа­

ны с наличием наружного венозного сплетения, через которое 

не проходит ни проводник, ни катетер. Популярность приобрел 

метод введения катетера через внутреннюю яремную вену. От-

338 

носительными противопоказаниями при этом служат геморра­

гический диатез и нарушение анатомических соотношений в об­

ласти шеи, обычно в результате перенесенных операций. Ос­

ложнениями могут стать пневмоторакс, гемо- или гидроторакс, 

разрьш грудного протока и синдром Горнера. Чаще всего при 

катетеризации внутренней яремной вены прокалывают сонную 

артерию, в результате чего образуется гематома, расслаиваются 

стенки сосуда, сдавливаются дыхательные пути или происхо­

дит эмболия сосудов оторвавшимся тромбом или склеротичес­

кой бляшкой. Удобнее вводить катетер в правую, а не в левую 

яремную вену. Это связано с тем, что путь из правой внутрен­

ней яремной в верхнюю полую вену, а затем в правое предсер­

дие более прямой. При канюляции внутренней яремной вены 

слева велик риск разрыва проходящего рядом грудного прото­

ка. Кроме того, более высоко расположенная верхушка легкого 

слева увеличивает вероятность пневмоторакса. 

8. В чем состоит процедура канюляции внутренней ярем­

ной вены? Внутренняя яремная вена проходит в сравнительно 

неглубоких слоях шеи. Она расположена рядом с внутренним 

краем латеральной ножки грудиноключично-сосцевидной 

мышцы, поверхностнее и кнаружи от сонной артерии. Больно­

го укладывают на спину в положение Тренделенбурга с углом 

наклона около 15°, повернув лицо в противоположную опера­

ции сторону. Иногда больного просят несколько приподнять 

голову, чтобы четче контурировалась кивательная мышца. При 

этом ясно определяется ее грудинная и ключичная части, а 

также пульсация сонной артерии. После этого голове придают 

исходное положение, что обеспечивает релаксацию мышц. 

Кожу на шее обрабатывают, отгораживают стерильным бельем 

и приступают к обезболиванию. Раствор местного анестетика 

вводят подкожно в зоне слияния грудинной и ключичной час­

тей кивательной мышцы. Это место обычно находится на рас­

стоянии ширины трех пальцев над ключицей. Иглой 22-го ка­

либра, соединенной с 5-миллиметровым шприцем, прокалыва­

ют кожу, направляя иглу под углом 30° к ее поверхности. 

Одной рукой контролируют пульсирующую сонную артерию, а 

другой направляют иглу под наружную ножку кивательной 

мышцы, стараясь обойти сбоку сонную артерию, которая про­

ходит через середину треугольника, образованного грудиной, 

ключицей и сосцевидным отростком. Поступление крови в 

шприц при продолжительном легком подсасывании свидетель­

ствует о том, что игла находится в вене. Проведение приема 

Вальсальвы, способствующего усиленному кровенаполнению 

вены, облегчает установление ее локализации. Левой рукой 

врач фиксирует сосуды, а правой извлекает иглу. Вместо нее 

по этому же пути вводят в вену другую иглу 18-го калибра, по 

ней проводят катетер, после чего иглу извлекают и проверяют 

22* 

339 

свободное поступление крови. Через катетер вводят проводник 

в верхнюю полую вену, после чего катетер извлекают. Отверс­

тие в коже вокруг проводника расширяют с помощью неболь­

шого разреза или раздвигая катетером 16-го калибра длиной 8 

дюймов, который по проводнику вводят в вену через кожу с 

помощью вращательных движений. После извлечения провод­

ника кровь из центральной вены должна свободно поступать 

через катетер. 

Единственным и частым осложнением канюляции внутрен­

ней яремной вены является прокол сонной артерии. Для того 

чтобы не допустить этого, наблюдают за поступлением крови 

из катетера 18-го калибра. При его нахождении в вене кровь 

вытекает свободно каплями. Пульсирующее поступление крови 

из катетера или из иглы указывает на пункцию сонной арте­

рии, однако отсутствие пульсации еще не убеждает в правиль­

ности установки катетера. Следует собрать небольшое количе­

ство крови из этого катетера и сравнить ее с кровью, получен­

ной из катетера, предварительно введенного в артерию. При 

сравнении проб крови легко отметить различия в их цвете. 

Кровь из верхней полой вены должна быть заметно темнее, чем 

артериальная. Если все же сомнения остаются, следует срав­

нить парциальное давление кислорода в каждой пробе крови. 

Одинаковое давление свидетельствует о том, что кровь получе­

на из сонной артерии, а не из яремной вены. Другой метод за­

ключается в определении давления крови после введения кате­

тера 18-го калибра до его замены катетером с более широким 

просветом. О нахождении катетера в вене свидетельствуют ко­

лебания давления крови, синхронные с дыхательными движе­

ниями грудной клетки. 

9. Каковы показания для измерения центрального веноз­

ного давления? Необходимость контроля за центральным ве­

нозным давлением (ЦВД) служит одним из наиболее частых 

показаний для введения катетера в центральную вену. Цент­

ральное венозное давление повышается при переполнении вен в 

связи с избыточным поступлением в организм жидкости или за­

стойной сердечной недостаточностью, а снижается обычно при 

внутрисосудистой гиповолемии. Снижение системного давле­

ния и уменьшение продукции мочи очень часто отмечают у 

больных. Если при этом повышается и ЦВД, то речь идет о 

сердечной недостаточности. Одновременное снижение ЦВД 

свидетельствует о выраженной гиповолемии. Лечение при сер­

дечной недостаточности заключается в назначении инотропных 

препаратов и выведении жидкости, переполняющей централь­

ные сосуды. При гиповолемии, напротив, вводят жидкость до 

тех пор, пока не нормализуется артериальное давление или 

пока ЦВД не повысится до 15 мм рт.ст. Определение ЦВД 

также имеет большое значение при диагностике обструкции 

340 

полой вены, эмболии легочных сосудов, легочной гипертензии, 

недостаточности правого желудочка и тампонаде сердца. В 

этих случаях при измерении ЦВД получают информацию, 

имеющую решающее диагностическое значение. 

Первоначально системы контроля за ЦВД основывались на 

регистрации колебаний водного столба. К сожалению, эти сис­

темы недостаточно реагировали на быстрые изменения ЦВД. 

Электронные преобразователи намного точнее отражают ост­

рые физиологические изменения. В настоящее время для кон­

троля за ЦВД рекомендуется использовать именно их, а не вод­

ные манометры. 

10. Каковы показания для катетеризации легочной арте­

рии? Центральное венозное давление далеко не всегда доста­

точно полно отражает недостаточность функции левых отделов 

сердца, поскольку его правые отделы работают как высокорас­

тяжимый насос с небольшим давлением. Внедрение в практику 

в 1970 г. плавающего катетера с баллоном на конце(Свана — 

Ганца) произвело революцию в интенсивной терапии, посколь­

ку появилась возможность точно определять давление наполне­

ния левого желудочка. Этот катетер позволил разработать при­

емлемый для клиники метод определения ЦВД, давления в ле­

гочной артерии и давления заклинивания в легочных капилля­

рах, а также получать пробы смешанной венозной крови из ле­

гочной артерии для определения термодилюционного сердечно­

го выброса, что облегчает расчет системного сосудистого сопро­

тивления и сопротивления в малом круге кровообращения. 

Последние разновидности этого катетера позволяют определять 

и другие показатели работы сердца, а также особенности насы­

щения венозной крови кислородом. 

Показания для введения плавающего катетера в легочную 

артерию еще недостаточно четко определены. Не только специа­

листы разных клиник, но и специалисты одной и той же клини­

ки считают их разными. В общем катетеризация легочной арте­

рии показана при патологии важных для жизни систем и орга­

нов у больных, которым показана и предстоит операция, сопря­

женная со значительными нарушениями волемии. Кандидатами 

на канюляцию легочной артерии бывают больные с патологией 

сердца, которых готовят к большой операции. К подобной пато­

логии сердца относятся сердечная недостаточность, недавно 

перенесенный инфаркт миокарда, снижение сердечного выброса 

(фракция выброса менее 0,4), выраженные нарушения сократи­

мости стенок левого желудочка, дефекты клапанов сердца, ле­

гочная гипертензия с правожелудочковой недостаточностью и 

др. Операции, сопровождающиеся пережатием аорты, сепсис у 

больного с исчерпанными резервами сердечно-сосудистой систе­

мы, шок и тяжелая форма недостаточности дыхания у взрослых 

также служат показаниями для катетеризации легочной арте-

341 

рии. Ее канюлирование перед серьезными операциями помогает 

получить правильную клиническую оценку дисфункции левого 

желудочка, которая может проявляться как сердечная недоста­

точность или нестабильная стенокардия. Помимо этого, катетер 

в легочной артерии позволяет точнее проводить лечение ино-

тропными и сосудорасширяющими препаратами. 

Т а к и м  о б р а з о м , к  п о к а з а н и я м  д л я  к а т е ­

т е р и з а ц и и  л е г о ч н о й  а р т е р и и  п е р е д  б о л ь ­

ш и м и  о п е р а ц и я м и  с л у ж а т  п а т о л о г и я  ж и з ­

н е н н о  в а ж н ы х  о р г а н о в и  с и с т е м с  п р е д п о ­

л а г а е м ы м и  з н а ч и т е л ь н ы м и  и з м е н е н и я м и 

ж и д к о е т-н  о г о  р а в н о в е с и я ,  т я ж е л а я  ф о р м а 

б о л е з н и  к о р о н а р н ы х  с о с у д о в ,  н е д а в н о  п е ­

р е н е с е н н ы й  и н ф а р к т  м и о к а р д а ,  ф р а к ц и я 

с е р д е ч н о г о  в ы б р о с а  4 0 % и  м е н е е ,  т я ж е л ы е 

н а р у ш е н и я  с о к р а т и м о с т и  с т е н о к  л е в о г о 

ж е л у д о ч к а ,  п а т о л о г и я  к л а п а н о в  с е р д ц а , 

л е г о ч н а я  г и п е р т е н з и я в  с о ч е т а н и и с  н е д о ­

с т а т о ч н о с т ь ю  п р а в о г о  ж е л у д о ч к а ,  п е р е ­

ж а т и е  а о р т ы  в о  в р е м я  о п е р а ц и и ,  с е п с и с , 

д ы х а т е л ь н а я  н е д о с т а т о ч н о с т ь у  в з р о с ­

л ы х ,  ш о к . 

11. Каковы осложнения при введении катетера в легоч­

ную артерию? Чаще всего после введения катетера в легочную 

артерию развиваются те же осложнения, что и при катетериза­

ции внутренней яремной вены. Одно из наиболее серьезных ос­

ложнений состоит в прокалывании сонной артерии, особенно с 

образованием большого отверстия. При этом наступает не толь­

ко с трудом останавливаемое кровотечение, но и отслаиваются 

атероматозно измененные участки на внутренней стенке сосуда. 

Они образуют эмболы, нарушающие кровоток в ветвях сонной 

артерии. Канюлирование сонной артерии создает еще более 

сложные проблемы, поскольку для остановки кровотечения в 

этих случаях требуется ушивание сосудистой стенки. Если все 

же проводник по ошибке введен в сонную артерию, то не сле­

дует немедленно его извлекать. Пока он находится в просвете 

сосуда, уменьшается кровотечение и задерживается формирова­

ние гематомы. Кроме того, по расположению проводника легче 

обнаружить поврежденный участок стенки сосуда, который 

следует зашить. Извлечение проводника и прижатие повреж­

денного участка часто нарушают кровоток в сосуде и способст­

вуют формированию гематомы. Мнения о ведении больных 

после операции ушивания дефекта стенки сонной артерии рас­

ходятся. Многие специалисты считают возможным приступать 

к запланированной операции сразу же после устранения опас­

ности формирования гематомы на месте прокола сонной арте­

рии. Согласно другой точке зрения, намеченную операцию сле-

342 

дует отложить, особенно если при ней предполагается введение 
антикоагуляционных средств. 

Прохождение катетера через правое сердце сопряжено с 

опасностью развития серьезных осложнений. Наиболее частое 

из них заключается в нарушениях сердечного ритма. Наджелу-

дочковые и желудочковые аритмии возникают в том случае, 

если катетер упирается в стенку сердечной камеры. Растяжение 

внутрижелудочковой перегородки у выхода из правого желу­

дочка может вызвать нарушения проводящей системы сердца 

по типу блокады правой ножки предсердно-желудочкового 

пучка (Гиса). Частота этого осложнения при катетеризации ле­

гочной артерии, по обобщенным данным, составляет примерно 

6 %. Если оно развивается у больных с предшествующей блока­

дой левой ножки пучка, может внезапно наступить полная бло­

када сердца. Несмотря на крайнюю редкость этого осложнения, 

его всегда следует иметь в виду и соответствующим образом ре­

гулировать темпы введения катетера в легочную артерию. Для 

преодоления полной ятрогенной блокады сердца необходимо 

быстрее проводить катетер из полостей сердца в легочную арте­

рию. Электрографический контроль и постоянный контроль за 

давлением с помощью катетера, ранее введенного в артерию, 

помогает диагностике и лечению больных с аритмией. Раздува­

ние баллона не только облегчает проведение катетера, но и 

предохраняет от контакта с эндокардом. Во время введения ка­

тетера в легочную артерию всегда должны быть наготове про-

тивоаритмические препараты, дефибриллятор и опытные по­

мощники хирурга. 

Т а к и м  о б р а з о м , к  о с л о ж н е н и я м  к а н ю л и -

р о в а н и я  я р е м н о й  в е н ы  о т н о с я т с я  п р о к о л 

с о н н о й  а р т е р и и ,  э м б о л и я  с о с у д о в  м о з г а 

а т е р о м а т о з н ы м и  б л я ш к а м и ,  с н и ж е н и е  п е р ­

ф у з и и  м о з г а ,  п н е в м о - и  г е м о т о р а к с ,  р а з ­

р ы в  г р у д н о г о  п р о т о к а ,  г е м а т о м а ,  с и н д р о м 

Г о р н е р а ,  г и д р о т о р а к с ,  п о в р е ж д е н и е  п л е ­

ч е в о г о  с п л е т е н и я ,  в о з д у ш н а я  э м б о л и я , 

с е п с и с . 

Закручивание катетера и образование петель нередко ослож­

няют канюлирование легочной артерии. Об этом следует думать 

всегда при расхождении показателей давления и расстояния, на 

которое введен катетер. При канюлировании через правую внут­

реннюю яремную вену верхушка катетера подходит к правому 

предсердию на расстояние около 20 см от места введения. Рас­

стояние до правого желудочка составляет примерно 35 — 45 см, 

до легочной артерии — 45 — 50 см. Положение заклинивания 

достигается после введения катетера на расстояние 50 — 55 см. 

Отсутствие типичных изменений давления по мере продвиже­

ния катетера заставляет предполагать его закручивание. При 

этом могут возникать аритмии, травмирование эндотелия сосу-

343