содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..

Глава 18

Применение инотропных и вазоактивных препаратов

Во время ИТ шока врач должен хорошо ориентироваться в возникающих функциональных изменениях сердечно-сосудистой системы: колебаниях ОЦК, реализации венозного притока, в показателях деятельности сердца и сосудистого сопротивления. Эти изменения могут быть связаны не только с исходным состоянием больного, но и с проводимой терапией.

Шок имеет множество патофизиологических механизмов, обусловливающих различные терапевтические подходы. Смена гемодинамического профиля может накладываться на предшествующие изменения функции миокарда, особенно у больных пожилого возраста, приводя к выраженной сердечной недостаточности. В настоящее время врач располагает многими фармакологическими средствами, которые могут увеличивать контрак-тильную способность миокарда, влиять на состояние пред- и постнагрузки и таким образом создавать более экономные режимы работы сердца.

В практике отделений ИТ наибольшее распространение получили инотропные препараты положительного действия с коротким периодом полувыведения и вазоактивные средства. Применение вазодилататоров позволяет уменьшить нагрузку на сердце путем снижения венозного возврата (преднагрузки) или сосудистого сопротивления, на преодоление которого направлена работа сердечного насоса (постнагрузки).

Для определения оптимального гемодинамического эффекта необходимо мониторирование показателей гемодинамики. Положительный инотропный эффект выражается в повышении контрактильности, снижении растяжимости сердца и оптимизации коронарного кровотока. Действие препаратов, влияющих на а- и β-рецепторы, во многом зависит от назначаемых доз.

18.1. Фармакотерапия гемодинамических нарушений

Наибольшее значение имеют препараты, воздействующие на а- и β-адренорецепторы и имеющие короткий период полувыведения. Как правило, один и тот же препарат может быть агонистом (стимулятором) нескольких адренорецепторов. Поэтому перед началом лечения необходимо внимательно изучить инструкцию по их применению, знать все положительные и отрицательные свойства, изменения фармакологического действия в зависимости от дозы и скорости внутривенного введения.

Агонисты α1-рецепторов вызывают вазоконстрикцию и некоторое повышение контрактильности миокарда.

Агонисты а2-рецепторов уменьшают высвобождение норадреналина в миокарде, оказывают седативное действие.

Агонисты βι-рецепторов способствуют повышению контрактильности миокарда, учащению ЧСС и освобождению ренина (оказывают положительное инотропное и хронотропное действие).

Агонисты р2-рецепторов повышают контрактильность миокарда и уровень плазменного калия, вызывают вазодилатацию в мышцах, расширяют бронхи и почечные сосуды.

Комбинируя указанные препараты, регулируют уровень АД, CB и ЧСС. Кроме препаратов этой группы, в клинической практике используются вазодилататоры, которые позволяют

уменьшать сосудистое сопротивление и увеличивать емкость сосудистого русла, регулировать сосудистый тонус. Смысл этой терапии заключается в том, чтобы при наиболее экономных режимах работы сердца добиться достаточной перфузии в органах и тканях.

Исходя из изложенного, следует выделить две группы лекарственных средств, широко применяемых в отделениях ИТ:

• препараты с положительным инотропным действием (β-адренергические агонисты — адреналин, допамин, добутамин, а также ингибиторы фосфодиэстеразы, гликозиды наперстянки);

• вазодилататоры: преимущественные венодилататоры (а-адренер-гические, нитраты), преимущественные артериолодилататоры (α-адренергические блокаторы, минксидил) и вазодилататоры сбалансированного действия (ни-тропруссид, нанипрусс, ингибиторы ангиотензинконвертирую-щего фермента).

  Расчет скорости инфузии. Если определен препарат, необходимый в конкретной ситуации, то:

  1) нужно знать дозу, т.е. какое количество препарата содержится в стандартной упаковке (ампуле или флаконе); 2) рассчитать скорость внутривенного введения после разведения препарата в известном объеме растворителя. Объем растворителя обычно равен 250 мл (так называемое правило 250 мл). Инфузию проводят со скоростью 15 капель в минуту (в 1 мл 60 капель). Если объем растворителя составляет 250 мл и скорость инфузии 15 капель в минуту, то необходимая доза в микрограммах в минуту должна быть равной количеству растворенного препарата в миллиграммах. Для более точного определения дозы вводимого препарата рассчитывают скорость в микрограммах в минуту на 1 кг массы тела [Марино П., 1998].

  18.2. Препараты с положительным инотропным действием

  Адреналин. Этот гормон образуется в мозговом слое надпочечников и адренергических нервных окончаниях, является катехоламином прямого действия, вызывает стимуляцию сразу нескольких адренорецепторов (αϊ, βι и β2). Стимуляция α,ι-адрено-рецеторов сопровождается выраженным вазоконстрикторным действием — общим системным сужением сосудов, в том числе прекапилляр-ных сосудов кожи, слизистых оболочек, сосудов почек, а также выраженным сужением вен [Леви Дж.Х., 1991]. Стимуляция βι-адренорецепторов дает отчетливый положительный хронотропный и инотропный эффект, а р2-адренорецепторов вызывает расширение бронхов.

  Адреналин часто бывает незаменим в критических ситуациях, поскольку он может восстановить спонтанную сердечную деятельность при асистолии, повысить АД во время шока, улучшить автоматизм работы сердца и сократимость миокарда, увеличить ЧСС. Этот препарат купирует бронхоспазм и нередко является средством выбора при анафилактическом шоке. Используется в основном как средство первой помощи и редко — для длительной терапии.

  Приготовление раствора. Адреналина гидрохлорид выпускается в виде 0,1 % раствора в ампулах по 1 мл (в разведении 1:1000, или мг/мл). Для внутривенной инфузии 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, что создает концентрацию, равную 4 мкг/мл.

  Дозы адреналина гидрохлорида для внутривенного введения:

  1. при любой форме остановки сердца (асистолия, ФЖ, электромеханическая диссоциация) начальная доза — 1 мл 0,1 % раствора, разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида;

  2. при анафилактическом шоке и анафилактических реакциях — 3— 5 мл ОД % раствора, разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Последующая инфу-зия со скоростью от 2 до 4 мкг/мин;

  3. при стойкой артериальной ги-потензии начальная скорость введе-

     ния — 2 мкг/мин, при отсутствии эффекта скорость увеличивают до достижения требуемого уровня АД;

  4. действие в зависимости от скорости введения:

• менее 1 мкг/мин — сосудосуживающее;

• от 1 до 4 мкг/мин — кардиостимулирующее;

• от 5 до 20 мкг/мин — а-адреностимулирующее;

• более 20 мкг/мин — преобладающее а-адреностимулирующее.

Побочное действие: 1) адреналин может вызвать субэндокардиальную ишемию, и, даже, инфаркт миокарда, аритмии и метаболический ацидоз; 2) малые дозы препарата могут привести к острой почечной недостаточности. В связи с этим препарат не находит широкого применения для длительной внутривенной терапии.

Норадреналин. Естественный катехоламин, являющийся предшественником адреналина. Синтезируется в постсинаптических окончаниях симпатических нервов, осуществляет нейромедиаторную функцию. Норадреналин стимулирует а-, β-адренорецепторы, почти не воздействует на β2^Λρ6Ηορβ46πτορΒΐ. Отличается от адреналина более сильным вазоконстрикторным и прессорным действием, меньшим стимулирующим влиянием на автоматизм и контрактильную способность миокарда. Препарат вызывает значительное повышение периферического сосудистого сопротивления, снижает кровоток в кишечнике, почках и печени, что обусловливает выраженную ренальную и мезентериальную вазоконстрикцию. Добавление малых доз дофамина (1 мкг/кг в минуту) способствует сохранению почечного кровотока при введении норадреналина.

Показания к применению: стойкая и значительная ги-потензия (АД ниже 70 мм рт.ст.), а также выраженное снижение ОПСС.

Приготовление раствора. Содержимое 2 ампул (4 мг HO-радреналина гидротартрата разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы, что создает концентрацию 16 мкг/мл [Машковский М.Д., 1993].

Дозы при внутривенном введении. Первоначальная скорость введения 0,5—1 мкг/мин методом титрования до получения эффекта. Дозы 1—2 мкг/мин увеличивают CB [Леви Дж., 1991], выше 3 мкг/мин — оказывают вазоконстрикторное действие. При рефрактерном шоке доза может быть увеличена до 8—30 мкг/мин.

Побочное действие. При длительной инфузии могут развиться почечная недостаточность и другие осложнения (гангрена конечностей), связанные с вазоконстрик-торным воздействием препарата. При экстравазальном введении возможно появление некрозов, что требует обкалывания участка экстравазата раствором фентоламина.

Допамин (дофамин, допмин). Это предшественник норадреналина, он стимулирует а- и β- рецепторы, оказывает специфическое воздействие только на дофаминергические рецепторы. Действие этого препарата во многом зависит от дозы.

Показания к применению: 1) острая сердечная недостаточность, кардиогенный и септический шок;

2) начальная (олигуричес-кая) стадия острой почечной недостаточности.

Приготовление раствора. Допамина гидрохлорид выпускается в ампулах по 200 мг. Содержимое 2 ампул (400 мг) разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. В полученном растворе концентрация допамина составляет 1600 мкг/мл.

Дозы при внутривенном введении: 1) начальная скорость введения 1 мкгДкг-мин), за-

тем ее увеличивают до получения желаемого эффекта; 2) малые дозы 1—3 мкгДкг-мин) вводят внутривенно; допамин действует преимущественно на чревную и особенно почечную область, вызывает вазодила-тацию этих областей и способствует увеличению почечного и мезентери- ального кровотока; 3) при постепенном увеличении скорости введения до 10 мкгДкг-мин) возрастают периферическая вазоконстрикция и легочное окклюзионное давление; 4) большие дозы 5—15 мкгДкг-мин) стимулируют βι-рецепторы миокарда, оказывают опосредованное действие за счет высвобождения норадреналина в миокарде, т.е. проявляют отчетливое

инотропное действие; 5) в дозе более 20 мкгДкг-мин) допамин может вызвать спазм сосудов почек и брыжейки [Марино П., 1998].

Для определения оптимального гемодинамического эффекта необходимо мониторирование показателей гемодинамики. Если возникает тахикардия, рекомендуется снизить дозы или прекратить дальнейшее введение допамина. Нельзя смешивать препарат с бикарбонатом натрия, поскольку он инактивируется. Длительное применение а- и β-aro-нистов снижает эффективность β-адренергической регуляции, миокард становится менее чувствительным к инотропному воздействию катехоламинов, вплоть до полной утраты гемодинамического ответа.

Побочное действие: повышает ДЗЛА, возможна тахиаритмия; в больших дозах может вызвать выраженную вазоконстрикцию.

Противопоказания: не рекомендуется вводить препарат больным, страдающим аритмиями. Следует соблюдать осторожность при высоком ДЗЛА.

Добутамин (добутрекс, инотрекс). Это синтетический катехоламин, оказывающий выраженное

инотропное влияние. Основной механизм его действия — стимуляция β-рецепторов и повышение сократительной способности миокарда. В отличие от допамина у добутамина отсутствует спланхнический вазоди-латирующий эффект, но имеется тенденция к системной вазодилатации. Он в меньшей степени увеличивает ЧСС и ДЗЛА. В связи с этим добутамин показан при лечении сердечной недостаточности с низким CB, высоким периферическим сопротивлением на фоне нормального или повышенного АД. При использовании добутамина, как и допамина, возможны желудочковые аритмии. Возрастание ЧСС более чем на 10 % от исходного уровня может вызвать увеличение зоны миокардиальной ишемии. У больных с сопутствующими поражениями сосудов возможны ишемические некрозы пальцев [Leier C.V., Unver-fer D.V., 1983]. У многих пациентов, получавших добутамин, отмечалось повышение систолического АД на 10—20 мм рт.ст., в отдельных случаях наблюдалась гипотензия.

Показания. Добутамин назначают при острой и хронической сердечной недостаточности, обусловленной кардиальными (острый инфаркт миокарда, кардиогенный шок) и некардиальными причинами (острая недостаточность кровообращения после травмы, во время и после хирургической операции), особенно в тех случаях, когда среднее АД выше 70 мм рт.ст., а давление в системе малого круга выше нормальных величин. Назначают при повышенном давлении наполнения желудочка и риске перегрузки правых отделов сердца для профилактики отека легких; при сниженном MOC, обусловленном режимом ПДКВ при ИВЛ. Во время лечения добутамином, как и другими катехоламинами, необходим тщательный контроль за ЧСС, ритмом сердца, ЭКГ, уровнем АД и скоростью вливания. Гиповолемия должна быть устранена до начала лечения.

Приготовление раствора. Содержимое флакона добутамина (250 мг препарата) разводят в 250 мл 5

% раствора глюкозы до концентрации 1 мг/мл. Солевые растворы для разведения не рекомендуются, поскольку СГ может препятствовать растворению. Не следует смешивать раствор добутамина со щелочными растворами.

Побочное действие. У больных с гиповолемией возможна тахикардия. По данным П. Maрино,

иногда наблюдаются желудочковые аритмии.

Противопоказан при гипертрофической кардиомиопатии. Из-за короткого периода полураспада добутамин вводят непрерывно внутривенно. Действие препарата наступает в период от 1 до 2 мин.

Для создания его устойчивой концентрации в плазме и обеспечения максимума действия требуется обычно не более 10 мин. Применение ударной дозы не рекомендуется.

Дозы. Скорость внутривенного введения препарата, необходимая для повышения ударного и минутного объема сердца, колеблется от 2,5 до 10 мкг/(кг-мин). Часто требуется увеличение дозы до 20 мкгДкг-мин), в более редких случаях — более 20 мкгДкг-мин). Дозы добутамина выше 40 мкгДкг-мин) могут быть токсичными.

Добутамин можно использовать в сочетании с допамином для повышения системного АД при гипотензии, увеличения почечного кровотока и мочеотделения, предотвращения риска перегрузки малого круга кровообращения, наблюдаемой при введении только допамина. Короткий период полувыведения стимуляторов β-адренергических рецепторов, равный нескольким минутам, позволяет очень быстро адаптировать вводимую дозу к потребностям гемодинамики.

Дигоксин. В отличие от β-адренергических агонистов гликозиды наперстянки имеют длительный пе-

риод полувыведения (35 ч) и элиминируются почками, поэтому они менее управляемы и их применение, особенно в отделениях ИТ, сопряжено с риском возможных осложнений. Если удерживается синусовый ритм, их применение противопоказано. При гипокалиемии, почечной недостаточности на фоне гипоксии проявления дигиталисной интоксикации возникают особенно часто. Инотропное действие гликозидов обусловлено ингибицией Na-K- AT-Фазы, что связано со стимуляцией обмена Ca2+. Дигоксин показан при фибрилляции предсердий с ЖТ и пароксизмальной мерцательной аритмии. Для внутривенных инъекций у взрослых применяют в дозе 0,25—0,5 мг (1—2 мл 0,025 % раствора). Вводят медленно в 10 мл 20 или 40 % раствора глюкозы. В неотложных ситуациях 0,75—1,5 мг ди-гоксина разводят в 250 мл 5 % раствора декстрозы или глюкозы и вводят внутривенно в течение 2 ч. Нормальный уровень препарата в сыворотке крови равен 1—2 мг/мл.

1. Вазодилататоры

   В качестве быстродействующих вазодилататоров используют нитраты. Препараты этой группы, вызывая расширение просвета сосудов, в том числе коронарных, оказывают влияние на состояние пред- и постнагрузки и при тяжелых формах сердечной недостаточности с

   высоким давлением наполнения существенно повышают CB.

   Нитроглицерин. Основное действие нитроглицерина — расслабление гладкой мускулатуры сосудов. В низких дозах обеспечивает венодилатирующий эффект, в высоких дозах также расширяет артериолы и мелкие артерии, что вызывает снижение ОПСС и АД. Оказывая прямое сосудорасширяющее действие, нитроглицерин улучшает кровоснабжение ишемизированной области миокарда [Heiling M., 1984]. Использование нитроглицерина в комбинации с добутамином (10— 20 мкг/(кг-мин) показано у пациентов с высоким риском развития ишемии миокарда [Цимпфер M., 1995].

   Показания к применению: стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность при адекватном уровне АД; легочная гипертензия; высокий уровень ОПСС при повышенном АД. Приготовление раствора: 50 мг нитроглицерина разводят в 500 мл растворителя до концентрации 0,1 мг/мл. Дозы подбирают методом титрования.

   Дозы при внутривенном введении. Начальная доза 10 мкг/мин (низкие дозы нитроглицерина). Постепенно дозу увеличивают каждые 5 мин на 10 мкг/мин (высокие дозы нитроглицерина) до получения отчетливого влияния на гемодинамику. Высшая доза — до 3 мкг/(кг-мин). При передозировке возможны развитие гипотензии и обострение ишемии миокарда. Терапия прерывистыми введениями часто бывает более эффективной, чем длительными. Для внутривенных вливаний не следует применять системы, изготовленные из поливинилхлорида, поскольку значительная часть препарата оседает на их стенках. Используют системы из пластика (полиэтилен) или стеклянные флаконы.

   Побочное действие. Вызывает превращение части гемоглобина в метгемоглобин. Повышение уровня метгемоглобина до 10 % приводит к развитию цианоза, а более высокий уровень опасен для жизни! Для понижения высокого уровня метгемоглобина следует внутривенно ввести раствор метиленового синего (2 мг/кг массы тела в течение 10 мин) [Марино П., 1998]. При длительном (от 24 до 48 ч) внутривенном введении раствора нитроглицерина возможна тахифилаксия, характеризующаяся снижением лечебного эффекта в случаях повторного введения.

   После применения нитроглицерина при отеке легких возникает гипоксемия. Снижение PaO2

   связывают с увеличением шунтирования крови в легких.

   Противопоказания: повышенное внутричерепное давление; глаукома; гиповолемия. Натрия нитропруссид — быстродействующий сбалансированный вазодилататор, расслабляющий гладкую мускулатуру, как вен, так и артериол. Не оказывает выраженного влияния на Ч CC и сердечный ритм. Под влиянием препарата снижаются ОПСС и возврат крови к сердцу. Одновременно увеличивается коронарный кровоток, возрастает CB, но потребность миокарда в кислороде снижается.

   Показания к применению. Натрия нитропруссид является средством выбора у больных с выраженной гипертензией на фоне низкого CB. Даже незначительное снижение ОПСС при ишемии миокарда со снижением насосной функции сердца способствует нормализации CB. Натрия нитропруссид прямого влияния на сердечную мышцу не оказывает. Является одним из лучших препаратов при лечении гипертонических кризов. Применяется при острой левожелудочковой недостаточности без признаков артериальной гипотензии.

   Приготовление раствора: 500 мг (10 ампул) натрия нитропруссида разводят в 1000 мл растворителя (концентрация 500 мг/л). Хранят в хорошо защищенном от света месте. Свежеприготовленный раствор имеет коричневатый оттенок. Потемневший раствор для применения непригоден [Марино П., 1998].

   Дозы при внутривенном введении. Начальная скорость введения от 0,1 мкг/(кг-мин), при низком CB — 0,2 мкг/(кг-мин). При

   гипертоническом кризе лечение начинают с 2 мкгДкг-мин). Обычная доза 0,5—5 мкг/(кг-мин). Средняя скорость введения 0,7 мкгДкгмин). Высшая терапевтическая доза 2— 3 мкг/(кг-мин) в течение 72 ч.

   Побочное действие. При длительном применении препарата возможна интоксикация цианидами. Это связано с истощением в организме запасов тиосульфита (у курильщиков, при нарушениях питания, дефиците витамина В]2), принимающего участие в инактивации цианида, образующегося при метаболизме натрия нитропруссида. При этом возможно развитие лак-тат-ацидоза, сопровождающегося головной болью, слабостью и артериальной

   гипотензией. Возможна также интоксикация тиоцианатом. Цианиды, образующиеся в процессе метаболизма натрия нитропруссида в организме, превращаются в тиоцианат. Накопление последнего происходит при почечной недостаточности. Токсическая концентрация тиоцианата в плазме равна 100 мг/л.

2. Другие препараты, применяемые для лечения шока и сердечной недостаточности Амринон. Этот препарат является производным бипиридина — ингибитора фосфодиэстеразы. Он повышает содержание цАМФ и свободных ионов кальция в клетках миокарда. Обладает кардиотонической и вазодилатирующей активностью, оказывает прямое действие — расширяет артериолы и вены. Повышает сократительную способность миокарда.

Показания к применению. Наиболее эффективен в качестве дополнительного средства при левожелудочковой недостаточности — систолическом АД более 100 мм рт.ст. Основным условием его применения является нормальный уровень АД.

Приготовление ρаствора. Препарат выпускается во флаконах вместимостью 20 мл, содержащих 100 мг амринона. Разводят только (!) в изотоническом растворе натрия хлорида до концентрации 1—3 мг/мл.

Дозы при внутривенном введении. Начинают лечение со струйного введения препарата в дозе 0,75—1,5 мг/кг в течение 3—5 мин, а затем переходят на инфузию со скоростью 5—10 мкгДкг- мин). Через 15—30 мин по показаниям возможно повторное болюсное введение препарата в дозе 0,75 мг/кг.

Побочное действие. При лечении амриноном возможно развитие тромбоцитопении и изменений желудочкового ритма, вплоть до трепетания или мерцания предсердий. Амринон противопоказан при тромбоцитопении.

Лабеталол. Этот препарат является блокатором адренорецепторов (аь βι и β2), снижает ОПСС, оказывает гипотензивное действие, существенно не влияя на сердечный ритм. Применяется при артериальной гипертензии, для купирования гипертонических кризов, особенно в послеоперационном периоде.

Дозы. Начальная доза 20 мг. Через 10—20 мин препарат можно вводить повторно в дозах от 20 до 80 мг. Общая доза не должна превышать 300 мг. При длительном внутривенном введении инфузию начинают со скоростью 2 мг/мин. Лечебный эффект достигается при введении 50-200 мг [Марино П., 1998].

Кортикостероиды (табл. 18.1). Применяются при острой надпочечниковой недостаточности, возникающей на фоне критических нарушений гемодинамики. Основными проявлениями острой недостаточности надпочечников являются артериальная гипотензия, астениза-ция, снижение температуры тела, гипогликемия, задержка азотистых веществ в крови. Глюкокортикосте-роиды, обладающие противошоковыми и антитоксическими свойствами, показаны при лечении шоковых состояний, резистентных к стандартной терапии. Они оказывают также противовоспалительное, десенсибилизирующее и антиаллергическое действие. Наиболее эффективен бетаметазон (целестон). Целестон высокоэффективен при гиповолемическом и септическом шоке, стойкой гипотензии различного генеза. По действию 1 мг бета-метазона эквивалентен 10 мг преднизолона и 40 мг гидрокортизона.

Таблица 18.1. Эквивалентные дозы кортикостероидов

Препарат Доза, м г

При критических состояниях показано внутривенное введение препарата. Начальная доза

целестона 4—8 мг, поддерживающие дозы 4— 8 мг каждые 6 ч или чаще; суточная доза при тяжелом шоке 48 мг.

Морфин. Этот анальгетик увеличивает емкость венозного русла, вызывает умеренную артериальную вазодилатацию, уменьшает предна-грузку левого желудочка. Его часто применяют

в малых дозах при отеке легких. Вводят внутривенно малыми дозами (1—3 мг с интервалом 5 мин и более). Дробное введение морфина позволяет предупредить угнетение дыхания и развитие артериальной гипотензии. Противопоказан при острых критических нарушениях гемодинамики. Фентанил. Синтетический анальгетик короткого действия (производное пиперидина). Препарат применяют чаще в сочетании с нейролептиками, может быть использован для снятия острых

болей при инфаркте миокарда, стенокардии, болевом синдроме различной этиологии. Вводят 0,5— 1 мл 0,005 % раствора внутривенно или внутримышечно.

Дроперидол. Это нейролептическое средство, представитель группы бутирофенонов. Оказывает быстрое, сильное, но непродолжительное α-адренолитическое действие. Понижает АД, обладает антиаритмическим и противошоковым свойством. Чаще всего препарат вводят в комбинации с фентанилом. Нейролептаналгезия дроперидолом с фентанилом используется для борьбы с болью и шоком, при инфаркте миокарда и гипертонических состояниях. Вводят медленно в вену 1—2 мл (2,5—5 мг) дроперидола и 1—2 мл (0,05—0,1 мг) фентанила в 20 мл 5 или 40 % раствора глюкозы.

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  ..