содержание .. 10 11 12 13 14 15 ..
Глава 14
Анатомические основы и техника лечебных манипуляций при острой дыхательной недостаточности
Прежде чем выполнить любую лечебную манипуляцию, врач должен быть хорошо ориентирован не только в физиологии и клинической картине того или иного заболевания, но и в анатомии. В настоящей главе приведены данные по нормальной и топографической анатомии дыхательных путей и легких, знание которых необходимо для выполнения различных, чаще всего экстренных, лечебных процедур у больных с симптомами нарушения дыхания. Важнейшие из них — восстановление проходимости дыхательных путей, оксигенотерапия и респираторная поддержка. Знание анатомических основ системы дыхания с учетом возраста и пола позволяет врачу правильно осуществить интубацию трахеи, коникотомию, трахеостомию, выбрать соответствующие размеры катетеров и трубок, избежать излишней травматизации тканей и осложнений.
Клиническая анатомия дыхательных путей и легких. Система органов дыхания состоит из дыхательных воздухоносных путей и легких — органа, обеспечивающего газообмен между внешней и внутренней средой организма. Анатомически дыхательные пути подразделяются на носовую полость, гортань, трахею и бронхи. Международная комиссия по радиологической защите (МКРЗ), изучающая медико-биологические данные человека, подразделяет дыхательные пути на три отдела:
носоглотку (от ноздрей до надгортанника) и гортань;
трахебронхиальный отдел, состоящий из трахеи и бронхиального дерева, включая концевые бронхиолы;
легочный отдел, состоящий из дыхательных бронхиол, альвеолярных ходов и альвеол [МКРЗ, 1977]. Многие авторы предлагают различать верхние (полость носа, полость рта, глотка и гортань) и нижние (трахея, бронхи) дыхательные пути. Полость носа (cavitas nasi) является начальной частью дыхательного аппарата. Она разделяется перегородкой носа на две почти симметричные части. Подвижная передняя
Рис. 14.1. Хрящи носа.
а — вид спереди; б — вид сбоку; 1 — боковой хрящ носа; 2 — хрящ перегородки носа; 3 — большой хрящ крыла.
часть перегородки представлена преимущественно хрящами, задняя, неподвижная часть — костными образованиями. Боковой хрящ носа имеет форму неправильного треугольника, принимает участие в образовании боковой стенки носа (рис. 14.1). Большой хрящ крыла вместе с одноименным хрящом противоположной стороны окружает с боков, спереди и изнутри вход в полость носа, т. е. образует ноздри. Три раковины (сопchae iruisalis superior, media et inferior), расположенные на медиальной поверхности носовой полости, идут почти параллельно спереди назад, образуя верхний, средний и нижний носовые ходы (рис. 14.2). В подслизистом слое полости носа расположено большое количество кровеносных и лимфатических сосудов. В области средней и нижней раковин имеется множество мелких сосудов, образующих пещеристые сплетения, которые при интубации могут служить
источником кровотечения. Полость носа крово-снабжается ветвями верхнечелюстной, глазной и лицевой артерий (аа. maxillaris, ophtalmica, facialis).
Полость носа у детей относительно уже, чем у взрослых; ее слизистая оболочка тонкая, хорошо васкуляризированная, но в отличие от таковой взрослых не имеет развитой пещеристой ткани, чем и объясняется редкость носовых кровотечений у грудных детей. Полость рта. При открывании рта видна ротовая полость (cavitas oris) с анатомическими образованиями (рис. 14.3). Верхней частью полости рта является нёбо (palatum), которое делится на переднюю и заднюю части, т.е. на твердое и мягкое нёбо. Между нёбными дужками, мягким нёбом и корнем языка находится пространство, через которое полость рта сообщается с полостью глотки. Оно называется перешейком зева (isthmus faucium). От задней поверхности небно-язычной дужки отходит тонкая треугольная складка слизистой оболочки (plica triangularis). Нёбные миндалины располагаются с каждой стороны между передней и задней нёбными дужками.
Язык (lingua) — мышечный орган, в котором различают две части: переднюю, свободную, или тело языка, и заднюю — корень языка. У детей относительные размеры языка больше, чем у взрослых. Увеличение его (в частности, при ожоге) является причиной затруднений при инту-
Рис. 14.2. Верхние дыхательные пути.
1 — верхняя носовая раковина; 2 — средняя носовая раковина; 3 — нижняя носовая раковина; 4 — верхний носовой ход; 5 — средний носовой ход; 6 — нижний носовой ход; 7 — глотка; 8 — надгортанник; 9 — складка преддверия гортани; 10 — голосовая складка; 11 — трахея.
бации. Богатая сеть кровеносных и лимфатических сосудов под языком позволяет применять различные препараты сублингвально, в том числе в виде инъекций.
Глотка (pharynx) является частью ВДП и пищеварительной трубки. Она продолжается от основания черепа до уровня Cvi-vii- Соответственно органам, расположенным кпереди от глотки, различают три ее части: верхнюю (pars nasalis), среднюю (pars oralis) и нижнюю (pars laryngea). Спереди в верхней части глотки в нее открываются две хоаны, соединяющие ее с полостью носа. Средняя часть глотки спереди сообщается с полостью рта через зев. Нижняя часть расположена позади гортани — от уровня входа в гортань до нижнего края перстневидного хряща гортани, на уровне которого она входит в пищевод. На боковой стенке глотки с каждой стороны находится воронкообразной формы глоточное отверстие слуховой трубы, соединяющее ее с полостью среднего уха. Эти отверстия находятся на уровне прикрепления заднего конца нижней носовой раковины.
Наиболее частыми причинами нарушения проходимости верхней и средней частей глотки, имеющих прямое отношение к функции дыхания, являются воспалительные процессы, в частности заглоточный абсцесс.
Рис. 14.3. Полость рта.
1 — язык; 2 — небный язычок; 3 — миндалины; 4 — мягкое небо; 5 — твердое небо; 6 — шов неба; 7 — небно- глоточная дуга; 8 — перешеек зева.
Гортань (larynx). При приподнимании надгортанника во время прямой ларингоскопии виден вход в гортань (aditus laryngis), ограниченный спереди задней поверхностью
надгортанника, сзади — верхушками черпаловидных хрящей и по бокам — черпалонадгортанными складками. Полость гортани (cavitas laryngis) у взрослых имеет форму песочных часов. Верхняя, расширенная часть гортани называется преддверием (vestibulum laryngis), средняя, наиболее суженная часть представляет собой голосовой аппарат, ограниченный вверху парной пред-дверной (plica vestibularis), а внизу голосовой (plica vocalis) складками. Щель между преддверными складками называется щелью преддверия (rima vestibuli), а между голосовыми связками — голосовой щелью (rima glottidis). Углубление между преддверной и голосовой складками называется желудочком гортани (ven-triculus laryngis).
В голосовой щели следует различать передний, большой отдел, расположенный между связками (pars intermembranacea), и задний, меньший отдел, находящийся между голосовыми отростками черпаловидных хрящей (pars intercartilaginea). Спереди голосовые связки
прилежат к щитовидному хрящу. Голосовая складка содержит голосовую связку (Hg. vocale) и
голосовую мышцу (т. vocalis). Часть гортани, лежащая ниже голосовой щели, называется подголосовой полостью (cavum in-fraglotticum). Постепенно суживаясь, она на уровне перстневидного хряща переходит в гортань.
Гортань новорожденного короткая, имеет форму воронки; до 1 года более округлая. Она расположена высоко, на три позвонка выше, чем у взрослого. Хрящи детской гортани в отличие от таковых у взрослых не оссифицированы. Детская гортань относительно широкая в области голосовых связок, но значительно сужена в нижней части, на уровне перстневидного хряща.
Отек слизистой оболочки в этом месте у детей наиболее опасен, так как значительно уменьшает просвет дыхательных путей и может быть причиной их полной обструкции (в частности, при крупе).
У взрослых наиболее часто причиной дыхательных расстройств является нарушение проходимости дыхательных путей на уровне голосовой щели, например, в результате отека голосовых связок после травматичной интубации.
При глотании гортань смещается вверх и вниз, а при надавливании — кзади и в стороны. Основная функция гортани — защита от попадания в дыхательные пути инородных тел. Кроме того, гортань выполняет кашлевую, дыхательную и голосовую функции [Привес M.Г. и др., 1985].
Надгортанник (epiglottis) — эластический хрящ, выступающий над верхней вырезкой щитовидного хряща. Он имеет форму древесного листа, может быть тонким и длинным, коротким и толстым и не всегда виден при прямой ларингоскопии, особенно у лиц гиперстенического телосложения. Тугоподвижность и неподвижность в шейном отделе позвоночника резко ограничивают возможности прямой ларингоскопии. Надгортанник как бы прикрывает вход в гортань со стороны глотки (рис. 14.4; 14.5).
Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea) имеет типичную форму: его верхний край выступает на передней поверхности шеи в виде угла. Этот хорошо прощупываемый через кожу участок хряща называется гортанным выступом. На верхнем и нижнем краях щитовидного хряща имеются вырезки. Вверху хрящ соединен связкой с подвижной подъязычной костью, а внизу
— с перстневидным хрящом (рис. 14.6).
Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) имеет форму перстня, суженная часть которого расположена кпереди, а расширенная кзади. Он находится ниже щитовидного хряща и хорошо определяется при пальпации.
Щитовидный и перстневидный хрящи спереди соединены между собой конусовидной мембраной (Hg. cricothyroideum), которая является важным анатомическим ориентиром при крикотиреидотомии или
Рис. 14.4. Надгортанник и вход в гортань.
1 — надгортанник; 2 — передняя (а) и задняя (б) части голосовой щели; 3 — межчерпаловидная вырезка; 4 — рожковидный бугорок; 5 — голосовая связка; 6 — связка преддверия гортани; 7 — черпало-надгортанная дуга; 8 — глоточно-надгортанная складка; 9 — надгор-танно-язычковая боковая складка; 10 — надгортанно-язычная средняя складка.
пункции этой мембраны. Мембрана находится близко под кожей, легко пальпируется, менее васкуляризова-на, чем трахея. Ее средний размер 0,9x3 см.
Черпаловидный хрящ (cartilage arytenoidea) — парный орган в виде трехсторонней пирамиды. С черпаловидным хрящом соединяются мышцы гортани, к его голосовому отростку прикрепляются голосовая связка и голосовая мышца. Сокращение перстнещитовидной и перстнечерпаловидной мышц приводит к ларингоспазму. При сокращении перстнещитовидной мышцы, находящейся на передней поверхности гортани, задняя часть перстневидного хряща отходит кзади. К задневерх-ней поверхности перстневидного хряща плотно примыкают два черпаловидных хряща. При отведении этих хрящей происходит замыкание связок. Латеральная перстнечерпаловидная мышца ротирует голосовой отросток черпаловидного хряща к средней линии, приводя к закрытию заднего отдела голосовой щели.
Повреждение черпаловидного хряща может возникнуть в результате травмы его клинком ларингоскопа при интубации трахеи в момент приподнимания надгортанника вместе с голосовой щелью. Голосовые отростки черпаловидных хрящей могут быть повреждены при насильственной интубации трубкой большего размера.
Трахея и бронхи. Трахея — эластичная трубка, стенки которой состоят из хрящевых колец. Она является продолжением гортани и простирается до места деления на два главных бронха. У новорожденного емкость трахеи и бронхов является относительно большой по сравнению с размерами тела. Длина трахеи при рождении составляет 4 см, у взрослых — от 9 до 15 см. Ее поперечный диаметр несколько больше переднезаднего. У новорожденного поперечный диаметр трахеи равен 5 мм, а у взрослых в среднем 15 мм (табл. 14.1).
Таблица 14.1. Размеры трахеи в постнатальный период
Возраст
Длина трахеи,
CM
Диаметр просвета трахеи, мм
перед не -
задний
поперечн ый
0—1 мес
4,0
3,6
5,0
1—2 года
4,5
6,5
7,6
6-8 лет 5,7
9,2
10,0
Взрослы й
12
17,2
14,7
мужчина
(9-15)
(13-23)
(12-18)
Трахея может несколько менять свою форму и превращаться при интубации в цилиндр. Вытянутая в виде цилиндра трахея у мужчин достигает диаметра 16—23 мм, у женщин — 13—16 мм.
У мужчины расстояние от резцов до голосовых связок в среднем 13 см, от резцов до бифуркации трахеи — 26 см. У взрослых трахея располагается на уровне Cvi—Tv, а бифуркация трахеи — на уровне остистого отростка TIV.
У новорожденных главные бронхи отходят от трахеи почти под одинаковым углом. У взрослых правый главный бронх отходит от трахеи более вертикально, чем левый, образуя угол около 25 °. Левый главный бронх образует с трахеей угол около 45 °. Длина правого главного бронха у взрослого составляет примерно 2,5 см, а диаметр — 1,8 см.
Рис. 14.5. Полость гортани.
1 — надгортанник; 2 — складка преддверия; 3 — желудочек гортани; 4 — голосовая связка; 5 — подголосовая полость; 6 —
трахея; 7 — перстневидный хрящ; 8 — черпаловидный хрящ; 9 — преддверие гортани.
Левый главный бронх уже и длиннее правого. Длина его 5 см, диаметр 1,6 см. Частое проведение интубационной трубки в правый главный бронх объясняется анатомическим строением ТБД.
Остовом трахеи и главных бронхов являются дугообразные хрящи, занимающие более 2/з
окружности. Задние концы этих хрящей соединяются при помощи фиброзных связок, образующих заднюю поверхность трахеи и главных бронхов. Число хрящей трахеи 16—20, правого бронха — 6—8, левого — 9— 12.
Трахеобронхиальное дерево, т.е. трахея и все бронхи — от главных бронхов до конечных бронхиол, имеет уникальное строение. Правый
Рис. 14.6. Хрящи гортани.
а — вид спереди; б — вид сбоку; 1 — подъязычная кость; 2 — щитовидный хрящ; 3 — перстневидный хрящ; 4 —
перстнещитовидная мембрана; 5 — трахея; 6 — надгортанник; 7 — место пункции перстнещитовидной мембраны.
главный бронх дает три ветви, левый — две (соответственно долям легких). Вступая в легкое, долевые бронхи отдают ряд более мелких, третичных бронхов, называемых сегментарными. Последние в свою очередь делятся на более мелкие бронхи 4-го и последующих порядков.
Согласно модели легких E.R. Weibel (1963), подробно изучавшего строение одного легкого, существует 16 порядков деления бронхов. К сегментарным бронхам относятся бронхи 4—10- го порядка. Все последующие бронхи являются конечными бронхиолами. Поскольку в дальнейшем каждый бронх делится на два, после 16-го деления общее количество бронхов равно 65 536. E.R. Weibel указывает размеры бронха каждого порядка деления. Диаметр сегментарных бронхов равен 4,5—1,3 мм, а конечных бронхиол — 1—0,6 мм. Однако другие авторы считают, что деление бронхов не носит столь регулярного характера и достигает 25 порядков [Hors-field K., Gumming G., 1968]. Диаметр конечных бронхиол составляет 0,3—0,5 мм [Привес ·Μ.Γ. и др., 1985]. В конечных бронхиолах нет хрящей и желез, но их стенка выстлана мерцательным эпителием. Раздваиваясь, конечные бронхиолы образуют несколько порядков дыхательных бронхиол, являющихся частью дыхательного аппарата легких (рис.
14.7).
Дыхательные бронхиолы имеют такой же диаметр, как и конечные, но отличаются тем, что в их строении нет мерцательного эпителия и на их стенках появляются альвеолы. Длина дыхательной бронхиолы колеблется от 1 до 0,5 мм. Большинство дыхательных бронхиол разветвляется на альвеолярные ходы, в которых вся стенка занята альвеолами. Альвеолярные ходы заканчиваются альвеолярными мешочками. Последние почти не отличаются по структуре от альвеолярных ходов, за исключением того, что завершаются конечными альвеолами и поэтому далее не разветвляются. Диаметр альвеолярных ходов и мешочков 150- 400 мкм у детей и 200—600 мкм у взрослых. Длина альвеолярных ходов и мешочков приблизительно 0,7—1 мм. Поскольку практически невозможно разграничить дыхательные бронхиолы и альвеолярные ходы 2—3-го порядка, все бронхиолы и альвеолярные ходы этих трех порядков названы дыхательными воздухоносными путями [МКРЗ, 1977].
Вне легких стенка бронхов состоит из хрящевых полуколец. В сегментарных бронхах, бронхах 4-го и последующих порядков хрящи не имеют формы полуколец и распадаются на отдельные пластинки. Мышечные волокна расположены по отношению к хрящам
циркулярно. У мест деления бронхов мышечные волокна могут сузить или полностью закрыть вход в тот или иной бронх [Привес MT. и др., 1985; Синельников P. Д., 1996].
Альвеолы представляют собой тонкостенные пузырьки — внешние карманы альвеолярных ходов, альвеолярных мешочков и дыхательных бронхиол. Стенки альвеол окутаны густой сетью капилляров, обеспечивающих газообмен. Диаметр альвеолы у взрослых равен 200—300 мкм, у новорожденных — 150 мкм. Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами, происходящие от одной конечной бронхиолы, образуют анатомо-функциональную единицу лег
Рис. 14.7. Воздухоносные пути человека по Вейбелю (схема).
БР — бронхи; БЛ — бронхиолы; КБЛ — конечные бронхиолы; ДБЛ — дыхательные бронхиолы; AX — альвеолярные ходы; А — альвеолы; I — проводящая зона; Il — передняя и дыхательная зоны; 0—23 — порядок дыхательных путей.
кого, называемую первичной легочной долькой.
Легкие (pulmones) — орган, окруженный плевральными мешками, занимает большую часть грудной полости. Каждое легкое (правое и левое) имеет форму усеченного конуса. Верхушка его (apex pulmonis) выступает на 3—4 см выше I ребра или на 2—3 см выше ключицы спереди, сзади доходит до уровня СУц. Основание легкого (basis pulmonis) находится на
диафрагме. Правое легкое несколько больше, короче и шире левого. Правый купол диафрагмы стоит выше левого. Легкие состоят из долей: правое — из трех, левое — из двух. Согласно Международной анатомической номенклатуре, в правом и левом легких различают по 10 сегментов. Полное расправление легких у новорожденных происходит в течение нескольких дней или недель. Анатомический объем легких — это общий объем легких, включая воздух, ткани и кровь. Он делится на две части — паренхиматозную и непаренхиматозную.
E.R. Weibel (1963) предложил называть паренхимой легкого «дыхательную часть, содержащую альвеолы, альвеолярные капилляры, альвеолярные ходы, мешочки и нежную ткань, принимающую участие в формировании межальвеолярных перегородок». Непаренхиматозная часть состоит из проводящих воздушных путей, проводящих кровеносных сосудов, междолевых перегородок, перибронхиальных и периваскулярных пространств и плевры. По данным МКРЗ, паренхимой называют легочную ткань с легочными капиллярами, бронхиальным деревом и связанными с ним лимфатическими узлами.
По выполняемым функциям легкие можно разделить на две основные части — проводящую (т.е. бронхиальное дерево), обеспечивающую подачу воздуха в альвеолы и выведение его наружу, и дыхательную (дыхательные бронхиолы, альвеолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки), где происходит газообмен между воздухом и кровью [МКРЗ, 1977]. Общее количество ацинусов (легочных мешочков) достигает 30 000, а альвеол — сотен миллионов. Дыхательная альвеолярная поверхность легких взрослого человека составляет приблизительно 90 м2. Она уменьшается при выдохе и увеличивается при вдохе и дыхании с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). Альвеолокапиллярная мембрана состоит из нескольких слоев: альвеолярных клеток, базальной мембраны, капиллярной базальной мембраны и эндотелиальных клеток капилляра. Ее толщина равна примерно 0,36—2,5 мкм. Пространство между плевральными мешками называется средостением. Оно делится
условной плоскостью на переднее и заднее. В переднем средостении находятся вилочковая железа, сердце с околосердечной сумкой, крупные сосуды сердца, диафрагмальные нервы и сосуды. В заднем средостении располагаются трахея, пищевод, аорта, непарная и полунепарная вены, блуждающие нервы, симпатические чревные нервы и грудной лимфатический проток [Синельников P.Д., 1996].
Неинвазивные методы восстановления проходимости дыхательных путей Мероприятия по немедленному восстановлению проходимости дыхательных путей постоянно совершенствуются. Представленные здесь методы широко применяются в практике интенсивной терапии и сердечно-легочной реанимации. При этом большое значение имеет последовательность действий врача.
Запрокидывание головы, выдвижение вперед нижней челюсти или «тройной прием». Обычно это первые важные приемы, с помощью которых открывают рот, осматривают полость рта и предотвращают обтурацию гипофарингеальной области корнем языка. При выполнении этих приемов происходит натяжение тканей между нижней челюстью и гортанью, при этом корень языка отходит от задней стенки глотки.
У больных с подозрением на травму шейного отдела позвоночника нельзя применять прием максимального запрокидывания головы, так как это может усугубить повреждение спинного мозга. Сгибание и поворот головы абсолютно противопоказаны! В этих случаях выдвижение нижней челюсти вперед с умеренным отведением головы от туловища считается самым лучшим методом восстановления проходимости дыхательных путей.
Рис. 14.8. Применение воздуховодов.
а — определение длины воздуховода; б — положение воздуховода: 1 — ротового, 2 — носового, 3 — неправильное. Производят удаление содержимого из полости рта и ротоглотки, очищая их от любого инородного материала. Мокроту, обычно скапливающуюся в ретрофарингеальном пространстве, легко удалить отсосом, особенно если процедуру проводить под контролем прямой ларингоскопии.
При апноэ или гиповентиляции легких проводят ИВЛ под повышенным давлением с высоким FiO2
с помощью дыхательного мешка и маски, а иногда способами «изо рта в рот» и «изо рта в нос». Введение воздуховодов показано для предупреждения западения языка и в тех случаях, когда нет возможности произвести интубацию трахеи. Воздуховод берут достаточно длинный и широкий. Один его конец должен находиться в гипофа-ринксе (гортанная часть глотки) между корнем языка и задней поверхностью ротоглотки, а другой, имеющий щиток, помещают между зубами и фиксируют ниткой. Внутренний диаметр воздуховода должен
быть достаточным для обеспечения нормального спонтанного дыхания и введения катетера для отсасывания. При необходимости ИВЛ лучше применить ларингеальную маску или S-образный воздуховод с нефиксированным щитком, который позволяет регулировать глубину введения воздуховода в ротоглотку (рис. 14.8).
Постуральный дренаж и вспомогательный кашель. Если больной в бессознательном состоянии и у него произошла аспирация воды, крови или других жидкостей, следует применять дренаж положением, используя силу тяжести для облегчения эвакуации жидкости из бронхов в трахею, а затем в гортань. В наиболее тяжелых и острых случаях эффективный дренаж дыхательных путей
обеспечивают, укладывая больного в положение с опущенным головным и приподнятым ножным концом, а также поворачивая его с боку на бок. Эффективность дренажа положением возрастает при использовании перкуссии и вспомогательного кашля. Разумеется, пострадавшего с множественными, тяжелыми повреждениями, особенно переломами позвоночника и черепа, поворачивать нельзя.
Если при дыхательной недостаточности, обусловленной эмфиземой легких, бронхитом и астматическим состоянием, сохранено спонтанное дыхание и прогрессирует обструкция бронхов, следует использовать вспомогательный кашель. Его вызывают, резко сжимая нижнюю половину грудной клетки во время выдоха синхронно с кашлевыми движениями. Как постуральный дренаж, так и вспомогательный кашель проводят при спонтанном дыхании до начала ИВЛ. Вспомогательный кашель противопоказан при черепно-мозговой травме из-за повышения внутричерепного давления, при травме грудной клетки, поскольку существует опасность смещения реберных отломков и травмы легких, а также при травме шейного и грудного отделов позвоночника из-за возможности паралича. При травме позвоночника необходимо только продольное вытяжение. Повороты больного без правильной иммобилизации могут вызвать смещение позвонков и компрессию спинного мозга. Если больной не может откашляться самостоятельно или кашлевое напряжение представляет для него опасность, следует осуществить интубацию трахеи с последующим отсасыванием содержимого трахеи и бронхов [Франсуа Ж. и др., 1984].
Эвакуация мокроты и секрета из дыхательных путей. Существуют правила отсасывания содержимого дыхательных путей, которые необходимо соблюдать даже в экстренной ситуации. Важно, чтобы катетер был стерильным, поэтому лучше использовать одноразовые катетеры.
Вначале проверяют герметичность и правильность соединений всей системы отсоса.
Нужно полностью эвакуировать мокроту из ВДП. У пострадавшего, лежащего на спине, мокрота обычно скапливается в ретрофарингеальном пространстве. Лучший метод отсасывания мокроты
— с помощью ларингоскопа и визуального контроля, при отсасывании ее через нос катетер вводят через нижний носовой ход до задней стенки глотки быстрым движением при выключенном
отсосе, затем включают отсос и извлекают катетер, вращая его и слегка продвигая вперед и назад. Также производят процедуру через рот. По звуку, возникающему при движении секрета по трубке отсоса, определяют эффективность аспирации. Если катетер прозрачен, легко установить характер мокроты (слизь, гной, кровь и т.п.). По окончании процедуры катетер следует промыть раствором антисептика. При отсасывании мокроты из полости рта можно использовать прозрачный изогнутый мундштук, присоединяемый к трубке отсоса. После экстренной интубации трахеи необходимо тщательно аспириро-вать мокроту из трахеи и бронхов.
Инвазивные методы восстановления проходимости дыхательных путей Эндотрахеалъная интубация. Интубация трахеи — важный и ответственный этап лечения больного. С помощью этого метода осуществляются восстановление проходимости дыхательных путей и ИВЛ. Интубацию трахеи можно осуществить через нос или рот. В экстренных ситуациях более предпочтительна оротрахеальная интубация, поскольку она может быть проведена быстрее, чем назотрахеальная интубация.
Необходимо помнить, что все методы, применяемые в ИТ острых нарушений дыхания — неин-
Рис. 14.9. Набор инструментов для интубации трахеи.
а — ларингоскоп с набором клинков; б — интубацион-ные трубки; в — мандрен; г — наконечник для отсасывания; д —
щипцы Мейджилла.
вазивные и инвазивные, — требуют знания топографической анатомии — строения и размеров дыхательных путей.
Прежде чем начать интубацию, внимательно осматривают рот, нос, шею больного, определяют степень релаксации мышц, подвижность шейного отдела позвоночника и ви-сочно- нижнечелюстного сустава. Инородные тела и зубные протезы удаляют, слюну и другие выделения изо рта и глотки аспирируют. Если больной находится в бессознательном состоянии, следует приподнять головной конец кровати для уменьшения опасности легочной аспирации.
Голосовая щель — самая узкая часть полости гортани, поэтому голосовые связки могут быть легко травмированы при интубации. Следует сначала подобрать соответствующий размер интубационной трубки, но иметь под рукой весь набор трубок (табл. 14.2).
Таблица 14.2. Приблизительные размеры эндотрахеальных трубок для лиц различного возраста
Возраст
№ трубки
Длина трубки, см
Новорожденны е
О
10-11
1—2 года
1-2
12-13
6—9 лет
4-5,5
15-17
10-12«
6-7
18-19
Взрослые
8-9-10
20-22-26
Для интубации трахеи необходим набор инструментов, представленный на рис. 14.9. Расстояния от резцов до голосовой щели и от резцов до бифуркации трахеи у людей варьируют, поэтому желательно в каждом случае применять индивидуально подобранную эндотрахеальную трубку. Для этого трубку размещают рядом с головой пациента, руководствуясь естественной кривизной и длиной трахеи. Кончик трубки должен располагаться на уровне яремной ямки, что соответствует середине длины трахеи.
Следующими ориентирами являются угол нижней челюсти и угол рта. Расстояние от угла рта до яремной ямки соответствует расстоянию от резцов до середины трахеи. При проведении назотрахеальной интубации к этой длине прибавляют 2—3 см.
Интубация может оказаться крайне трудной при несоблюдении правил положения головы и шеи больного с точным выравниванием по средней линии анатомических структур, при
проведении ее во внебольничных условиях, при окклюзии дыхательных путей кровью, рвотными массами или другим инородным телом.
Анестезия. Успешное выполнение интубации трахеи у больных с сохраненным или частично утраченным сознанием возможно только при хорошей анестезии. Адекватная анестезия делает интубацию трахеи более безопасной и облегчает последующий перевод больного на ИВЛ. Следует признать, что в ОРИТ более безопасна местная анестезия слизистой оболочки носа, глотки и заглоточного пространства, которая осуществляется путем впрыскивания из пульверизатора 3—4 мл 1 или 4 % раствора лидокаина или ксилокаина [Стауфер Дж.Л., 1986]. У больных, находящихся в бессознательном состоянии, более предпочтительна местная анестезия, так как она может помочь ликвидировать рефлексы с глотки и гортани. У больных, находящихся в состоянии клинической смерти, интубацию трахеи проводят без анестезии.
Анестезия гортани и трахеи обеспечивается путем инъекции анестезирующего раствора непосредственно в гортань через крикотиреоид-ную мембрану. Данная методика применима как при оротрахеальной, так и при назотрахеальной интубации. Трансларингеальная анестезия больше всего подходит при назотрахеальной интубации слепым методом у больных, находящихся в сознании, хотя может быть применена и при оротрахеальной интубации.
Трансларингеальную анестезию проводят тонкой иглой путем прокалывания крикотиреоидной мембраны в ее срединной части, ниже голосовых связок. Через иглу быстро вводят 2—5 мл 4 % раствора лидокаина в начале выдоха. Возникающий при этом кашель способствует лучшему распределению раствора на нижней поверхности голосовых связок и слизистой оболочке трахеи. После извлечения иглы место прокола крепко прижимают пальцем, чтобы не было подкожной эмфиземы и гематомы.
Трансларингеальную анестезию не рекомендуется проводить у лиц с ожирением или с нарушенными анатомическими ориентирами щитовидного и перстневидного хрящей. Однако в руках опытного врача она более безопасна, чем общая анестезия с выключенным дыханием и сознанием. Во время интубации трахеи местная анестезия может быть дополнена внутривенным введением атарактика (седуксен, диазепам и др.) в дозе 5—10 мг без введения релаксантов.
Общая анестезия с полной мышечной релаксацией часто используется при оротрахеальной интубации. Однако на фоне тяжелой ОДH и сердечной недостаточности применение сильнодействующих седативных средств представляет определенную опасность в связи с выключением защитных рефлексов с
Рис. 14.10. Этапы оротрахеальной интубации.
Положение головы при интубации трахеи: классическое (А), улучшенное (Б); а — прямая ларингоскопия; б — вход в гортань: 1 — надгортанник, 2 — голосовая связка, 3 — голосовая щель, 4 — черпаловидный хрящ, 5 — вход в пищевод; в — интубация трахеи; г — раздувание манжетки; д — фиксация интубационной трубки. дыхательных путей. Неудачи интубации и невозможность адекватной вентиляции легких
через маску делают ситуацию неуправляемой. Полагаем, что этот метод анестезии может быть осуществлен только опытным врачом анестезиологом-реаниматологом при полном анестезиологическом обеспечении.
Оротрахеалъная интубация. Больного укладывают на спину с поднятым затылком и запрокинутой головой для того, чтобы расположить клинок ларингоскопа и трахею
по одной прямой линии, используя так называемое классическое или улучшенное положение (рис. 14.10). С помощью маски наркозного или дыхательного аппарата проводят принудительную вентиляцию легких с высоким FiCb.
Пальцами правой руки открывают рот больного, используя прием скрещенных пальцев или
«захвата» нижней челюсти. Взяв рукоятку ларингоскопа в левую руку, его клинок вводят в ротовую полость по правой ее стороне, проходят вниз
справа от языка, смещая его кверху и влево, что позволяет осмотреть полость рта.
При использовании прямого клинка рукоятку ларингоскопа смещают вверх и вперед под углом 45°, что позволяет осмотреть язычок, глотку и надгортанник, после чего осматривают гортань. Надавливание на щитовидный хрящ улучшает видимость голосовых связок. Не используя верхние зубы в качестве опоры, эндотрахеальную трубку, обработанную анестезирующим желе (лидокаиновая мазь), правой рукой медленно и осторожно проводят по правой стороне клинка ларингоскопа, а затем вводят в голосовую щель на 5—6 см ниже голосовых связок. При возникновении сопротивления продвижению трубки через гортань следует заменить трубку — она в этом случае должна быть на один номер меньше.
Эндотрахеальную трубку не следует вводить по отражающему зеркалу клинка, так как это лишает врача визуального контроля и приводит к ошибкам интубации. При слишком глубоком введении прямого клинка последний входит в пищевод и гортань «выпадает» из поля зрения.
При использовании ларингоскопа с изогнутым клинком последний вводят в пространство между основанием языка и надгортанником. Затем рукоятку ларингоскопа смещают вперед и вверх, натягивая при этом связку надгортанника и открывая вход в гортань. Если при этом голосовые связки не открываются, следует надавить на щитовидный хрящ, что способствует лучшей экспозиции входа в гортань. Если же и после этого голосовая щель не видна, а просматриваются только черпаловидные хрящи, то конец эндотрахеальной трубки направляют вслепую кпереди и к ним. Трубку легким движением направляют в гортань и проводят через голосовую щель. Следует избегать грубых манипуляций. Проталкивание
трубки вслепую может привести к травматизации заглоточного пространства.
Иногда в трубку вводят специальный направитель — проводник, конец которого не должен выступать за пределы интубационной трубки. После интубации этот проводник извлекают. Важно не повредить черпаловидные хрящи, надгортанник и глоточные синусы, что возможно при неправильном положении конца трубки и насильственном ее введении.
Для того чтобы убедиться, что трубка находится в трахее, а не в главном бронхе или пищеводе, делают пробное вдувание в трубку. При правильно проведенной интубации дыхательные шумы прослушиваются с обеих сторон, и после прекращения вдувания следует отчетливый выдох. При аускультации легких наблюдают за симметричностью движений грудной клетки, чтобы убедиться, что трубка не прошла в один из главных бронхов. Однако аускультация не всегда служит надежным критерием для уточнения положения трубки, особенно у больных с эмфиземой, ослабляющей дыхательные шумы. При интубации главного бронха, чаще правого, возникает повышенное сопротивление во время вдоха и развивается гипоксемия. При интубации пищевода отсутствуют дыхательные шумы над легкими и появляются громкие булькающие звуки при аускультации живота. Несмотря на очевидность этих факторов, известны случаи поздней диагностики неправильного положения эндотрахеальной трубки и тяжелых осложнений.
После выполнения оротрахеальной интубации начинают ИВЛ — вначале с помощью дыхательного мешка или меха. Давление в манжетке эндотрахеальной трубки устанавливают на уровне, обеспечивающем минимальное окклюзирующее давление. Проводят аускультацию легких. После интубации трубку надежно фиксируют на уровне резцов одним оборотом лейкопластыря, в этом месте обвязывают трубку узким бинтом вокруг головы больного. Можно также прикрепить трубку лейкопластырем к коже лица. После интубации быстро отсасывают секрет из трахеи и главных бронхов. Кашель и беспокойство больного можно устранить введением через трубку 5 мл 1 % раствора лидокаина.
Назотрахеальная интубация. Подготовку к назотрахеальной интубации осуществляют по тем же правилам, что и при оротрахеальной. Тщательно анестезируют раствором лидокаина глотку, заглоточное пространство и вход в гортань, в том числе особенно тщательно — грушевидные синусы и голосовые связки. Дополнительно проводят анестезию обеих половин носа лидокаином или кокаином. Последний суживает сосуды и уменьшает толщину слизистой оболочки носа.
Используют также введение анестетика в гортань путем прокола крикотиреоидной мембраны. Тщательно осматривают полость носа и выбирают наиболее удобную для интубации сторону. Для назотрахеальной интубации по сравнению с оротрахеальной применяют более узкие и длинные трубки. При несоблюдении этих правил легко повредить хрящи носа, раковины и перегородку.
Пользуются только нижними носовыми ходами, самыми большими и широкими из всех остальных. Интубационную трубку обильно смазывают анестезирующей мазью (желе). Подбородок больного поднимают, шею сгибают. Направление трубки должно быть строго горизонтальным в соответствии с расположением нижнего носового хода. Трубку медленно вводят в нижний носовой ход, вогнутая сторона ее должна быть обращена кпереди. Размеры правого и левого носовых ходов могут быть различными. При возникновении препятствия движению трубки следует «перейти» к другой стороне
Рис. 14.11. Назотрахеальная интубация.
а — с использованием щипцов Мейджилла; б — вслепую.
больного. После проникновения трубки в носоглотку сопротивление ее продвижению снижается, и трубка легко проходит в заглоточное пространство.
При направленной назотрахеальной интубации в ротовую полость вводят клинок ларингоскопа, удерживая его левой рукой. Правой же рукой под контролем зрения направляют конец трубки в гортань. Для захвата конца трубки и проведения ее через голосовую щель используют щипцы Мейджилла. Надавливание снаружи на щитовидный хрящ, произведенное ассистентом, облегчает осмотр голосовой щели. Трубку фиксируют как при оротрахеальной интубации (рис. 14.11).
При «слепой» технике назотрахеальной интубации применяют в основном, как и при направленной назотрахеальной интубации, местную анестезию, добавляя небольшое количество седативных средств типа диазепама (5—10 мг) внутривенно с предварительным внутримышечным введением атропина в дозе 0,01 мг/кг. Назальную интубацию вслепую проводят в положении Фовлера, для чего приподнимают головной конец кровати на 45 ° (опасность регургитации); голова больного при этом слегка разогнута и установлена в фиксированном «гордом» положении. Ларингоскоп и щипцы Мейд-жилла должны быть наготове в случае неудачи слепой интубации. Желудочный зонд, если был введен ранее, удаляют. Назальную трубку вводят до уровня надгортанника, и дальнейшее ее продвижение контролируют путем выслушивания дыхательных шумов через проксимальный отдел трубки. При правильном продвижении интубационной трубки к голосовой щели дыхательные шумы возрастают и через трубку выходит выдыхаемый воздух. Максимум дыхательных шумов свидетельствует о том, что конец трубки находится над входом в голосовую щель. В момент вдоха, когда голосовая щель максимально раскрыта, трубку быстрым движением продвигают вперед. Этот завершающий этап назотрахеальной интубации при правильном нахождении трубки в трахее сопровождается появлением грубых дыхательных шумов и кашля, активным движением воздуха через трубку. Точное местонахождение трубки устанавливают вышеописанными методами.
Причинами затруднений при назо- и оротрахеальной интубации могут быть обструкция носовых ходов, дефекты носовой перегородки, анкилоз височно-нижнечелюст-ного сустава, шатающиеся зубы, микрогнатия, переломы нижней челюсти, увеличенные миндалины, органические изменения надгортанника, эпиглоттит, круп, отек гортани, рак гортани, анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит и переломы шейного отдела позвоночника, короткая («бычья») шея, рубцовые контрактуры шеи.
Больной, которому проведена интубация, полностью зависит от медицинского персонала, обеспечивающего его дыхание и нормальную функцию других органов. Больной, переведенный на ИBJI, должен находиться в ОРИТ, где ему оказывают круглосуточную квалифицированную медицинскую помощь.
Осложнения при оро- и назотрахеальной интубации [по Стауффер Дж.Л., 1986]
Во время интубации:
боль; повреждение зубов, мягких тканей ротовой полости; кровотечение из носа; травма костной структуры носовых ходов и перегородки носа; рвота и аспирация; гипофарингеальная перфорация; повреждение голосовых связок; ларингоспазм; повреждение трахеи; повреждение пищевода; подкожная эмфизема; интубация бронха; медиастинальная
эмфизема, медиастинит; пневмоторакс; интубация пищевода; раздувание желудка; гипоксемия; гипотензия или гипертензия; сердечная аритмия; острая сердечная или дыхательная недостаточность;
перераздутие манжетки.
Во время нахождения трубки в трахее:
чувство дискомфорта;
неисправность трубки или манжетки;
самопроизвольная экстубация;
смещение трубки; перегиб и скручивание трубки; повреждение губ, языка, мягких тканей ротовой полости; стоматит;
некроз стенки трахеи; закупорка трубки секретом; воспаление и изъязвление гортани; пневмонии, ателектаз; формирование гранулем; синусит; отит; ринит;
некроз крыльев носа; нарушения мукоцилиарного транспорта. Во время экстубации:
невозможность экстубации (неспавшаяся манжетка, отек гортани);
стридор (ларингоспазм, отек голосовых связок);
бронхоспазм;
задержка секрета;
аспирация. После экстубации:
охриплость голоса, иногда афония;
моторная дисфункция гортани; гранулема гортани; подглоточный стеноз; стеноз трахеи; гранулема трахеи; расширение трахеи; трахеомаляция.
Трахеостомия. В интенсивной терапии трахеостомию производят при длительной (многодневной) ИВЛ и невозможности поддержания проходимости дыхательных путей через интубационную трубку. Часто ее проводят по экстренным показаниям при частичной или полной обструкции ВДП.
Трахеостомия — не простая операция, для проведения которой требуются определенные навыки. При осуществлении трахеостомии следует помнить о вероятности повреж-
дения яремных вен и даже воздушной эмболии легочной артерии, трудно останавливаемом кровотечении из окружающих вен и артерий. В экстренных случаях предпочтительнее интубация трахеи, за исключением тех ситуаций, когда она невозможна: размозжения челюстно-лицевой области, гортани, неустранимой обструкции ВДП [Брукс Дж. Г., 1986; Стауффер Дж. Л., 1986].
Положение больного. Трахеостомию наиболее удобно выполнять в положении больного на спине с валиком, подложенным под плечи, если к этому нет каких-либо противопоказаний. Голову больного запрокидывают назад, шею вытягивают, гортань и трахею выдвигают кпереди. Мышцы передней группы натягиваются и в какой-то степени фиксируют трахею, что способствует более быстрому анатомическому ориентированию хирурга. Если больной интубирован, то найти трахею по интубационной трубке нетрудно.
Обезболивание. При наличии интубационной трубки в трахее, как правило, применяют общее обезболивание, а в других случаях — местную анестезию. Инфильтрацию тканей 0,25 % раствором новокаина проводят по линии предполагаемого разреза или по обе стороны от нее в виде ромба с вершинами у краев разреза.
При асфиксии операцию проводят без анестезии!
Методика трахеостомии. Разрез кожи длиной 4—5 см выполняется строго по средней линии от середины перстневидного хряща вниз. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции в ряде случаев становится видной срединная вена шеи, которая отводится тупым крючком в сторону. Рассекается поверхностный листок собственной (второй) фасции шеи, и вскрывается надгрудинное межапоневроти-ческое пространство. Во избежание повреждения яремной венозной дуги последняя тупым крючком отводится книзу или пересекается после лигирования. При экстренной трахеостомии допустимо пересечение вены между зажимами с последующим лигированием после завершения основного этапа операции. Клетчатка межапоневротического надгрудинного пространства тупо раздвигается в стороны, и рассекается глубокий листок собственной (третьей) фасции и вместе с ним
париетальный листок четвертой фасции шеи. Открывается претрахеальное пространство. Мягкие ткани раздвигают тупым путем до трахеи по белой линии шеи. При этом постоянно контролируют пальцем положение трахеи, легко смещаемой в продольном и особенно в поперечном направлении. Кроме того, ей передается пульсация дуги аорты, которая перекидывается через левый бронх. Перешеек щитовидной железы тупо смещают вниз или вверх в зависимости от его положения. Не следует чрезмерно скелети-зировать полукольца трахеи, чтобы не нарушить кровоснабжение ее хрящей. Фиксацию трахеи осуществляют острым однозубым крючком за полукольцо трахеи, расположенное у верхнего угла раны.
Технически это выполняется следующим образом. Однозубый крючок перед проколом трахеи помещают вертикально на межкольцевую мембрану. Длинник инструмента располагают под углом 30—40 °, открытым кверху по отношению к трахее, и фиксируют левой рукой.
Давлением правой руки на дистальный конец прокалывают стенку трахеи. Крючок переводят в срединное положение с фиксацией трахеи и подтягиванием ее кпереди и вверх (этот прием значительно облегчает последующий разрез трахеи). Ограничивается глубина погружения лезвия скальпеля. Колюще-режущим движением снизу вверх вскрывают два полукольца трахеи (лучше второе и третье). Скальпель убирают, рану прикрывают салфеткой, интубационную трубку (если она находилась в трахее) подтягивают кверху, в трахею вводится трахеорасширитель Труссо из положения сбоку. Затем инструмент разворачивают ручками краниально и разводят бранши. Трахеорасширитель держат левой рукой, а правой вводят трахеостомическую трубку (также из положения сбоку), а затем разворачивают продольно до соприкосновения щитка с кожей и закрепляют вокруг шеи марлевыми тесемками, привязанными к щитку, которые завязывают на боковой поверхности шеи. Важно, чтобы диаметр трахеостомической трубки был несколько меньше диаметра трахеи. При большом диаметре трахеостомической трубки возможны осложнения: разрывы мембраны между полукольцами трахеи, перелом хрящей трахеи, отслойка слизистой оболочки, введение трубки в подслизистое пространство и некроз стенки трахеи от сдавления трубкой.
Кожный разрез ушивают узловыми шелковыми швами, которые не должны плотно обхватывать трубку во избежание отека и быстрого развития воздушной эмфиземы мягких тканей шеи и средостения вследствие задержки воздуха, выходящего мимо трубки. Не следует пришивать щиток трахеостомической трубки к коже, так как может потребоваться срочная ее замена.
Некоторые реаниматологи не пользуются ни однозубым крючком, ни расширителем Труссо. Перед разрезом полуколец трахеи их прошивают двумя провизорными шелковыми лигатурами, которые служат держалками. После рассечения полуколец трахеи от верхнего и нижнего концов срединного разреза в горизонтальном направлении рассекают межхрящевые промежутки по обе стороны на 0,4—0,5 см. Таким образом, образуются две «створки», которые легко разводятся и пропускают трахеостомическую трубку с манжеткой. Лигатуры, держащие створки, не отсекают — их выводят наружу, и они значительно облегчают смену трубки в течение 5—7 дней после операции. В тех случаях, когда предполагается длительное стояние трубки (канюли) в трахее, подшивают края разреза трахеи к краям кожной раны.
Осложнения при трахеостомии:
кровотечение (повреждение венозных сплетений внутренней яремной вены или артерии щитовидной железы);
повреждение перешейка щитовидной железы;
повреждение (перелом) хрящей трахеи;
отслойка слизистой оболочки трахеи;
введение трахеостомической трубки в подслизистый слой трахеи;
несоответствие диаметров трахеостомической трубки и трахеи (повреждение слизистой трахеи или отсутствие должной вентиляции при слишком узком диаметре трубки);
повреждение перстневидного хряща;
длительно не заживающие повреждения гортани, при которых требуется пластическая операция;
аспирация кровью или регургитация;
асфиксия в момент затянувшейся трахеостомии;
затруднения при смене трахеостомической трубки вследствие несформированного трахеостомического канала (стомы);
воздушная эмболия;
нагноение трахеостомической раны;
подкожная эмфизема шеи, грудной клетки;
пневмоторакс;
медиастинит;
стеноз гортани.
Коникотомия (крикотиреоидото-мия). Показанием к коникотомии является высокая механическая асфиксия с расположением препятствия на уровне голосовой щели и выше нее при невозможности интубации трахеи. В техническом плане эта операция является наиболее простой и легковыполнимой. Она быстро восстанавливает проходимость дыхательных путей. Для ее проведения необходимы лишь скальпель и минимальная подготовка.
Положение больного при выполнении коникотомии такое же, как при трахеостомии. В экстренных ситуациях обезболивание не проводится, при плановой манипуляции чаще всего применяется местная анестезия.
Методика крикотиреоидотомии. Анатомическими ориентирами при проведении коникотомии служат щитовидный и перстневидный хрящи гортани (рис. 14.12). Верхний край щитовидного хряща, выступающий на передней поверхности шеи в виде угла, хорошо прощупывается через кожу. Перстневидный хрящ, расположенный ниже щитовидного, также хорошо определяется при пальпации. Оба хряща спереди соединены между собой конусовидной мембраной, которая является основным ориентиром при крикотиреоидотомии и пункции.
Делают поперечный надрез кожи длиной около 1,5 см строго над мембраной, отслаивают жировую клетчатку, рассекают мембрану в поперечном направлении и вводят в отверстие трубку с внутренним диаметром не менее 4—5 мм. Такой диаметр трубки достаточен для спонтанного дыхания (рис. 14.13).
Можно использовать специальные коникотомы и иглы большого диаметра с насаженным пластмассовым катетером. Пункция крико-тиреоидной мембраны иглой меньшего диаметра не приводит к вое-
Рис. 14.12. Анатомические ориентиры при крикотиреоидотомии.
1 — щитовидный хрящ; 2 — перстневидный хрящ; 3 — перстнещитовидная мембрана. Место рассечения или пункции перстнещитовидной мембраны обозначено стрелкой и кружком.
Рис. 14.13. Крикотиреоидотомия.
а — рассечение перстнещитовидной мембраны в поперечном направлении; б — чрескож-ная Крикотиреоидотомия: 1 — место пункции, 2 — введение изогнутой коникотомической канюли с троакаром, 3 — извлечение троакара, 4 — фиксация канюли и подготовка к
ивл.
становлению адекватного спонтанного дыхания, но позволяет обеспечить трансларингеальную ВЧ ИВЛ и сохранить жизнь больного на время, необходимое для завершения интубации трахеи.
Крикотиреоидотомию не рекомендуется применять у детей раннего возраста [Стауффер Дж.Л., 1986].
14.3. Методы профилактики легочных осложнений
У всех больных, поступивших в ОРИТ, исследование функциональных возможностей дыхательной системы и оптимизация дыхания являются важнейшими и необходимыми мерами профилактики легочных осложнении и дыхательной недостаточности.
Современный подход к «управлению» функцией внешнего дыхания (ФВД) заключается в следующем:
определение резервов вентиляции, проб форсированного выдоха с обязательным физикальным, рентгенологическим и инструментальным исследованием;
составление программы профилактической терапии, включающей тот или иной метод стимуляции дыхания, направленный на улучшение функциональных возможностей системы дыхания.
К наиболее частым методам дыхательной терапии относятся выдыхание воздуха через «замок»
сопротивления, упражнения с глубоким вдохом и др.
Выдыхание воздуха через «замок» сопротивления (до 20 см вод.ст.) в течение 15—20 мин. Сеансы дыхательной гимнастики проводят 3—4 раза в день. Этот традиционный метод, ранее применяемый у хирургических больных в послеоперационном периоде, в настоящее время почти не используется.
В начале 1990 г. исследователи доказали, что применяемые у больных методики форсированного выдоха с сопротивлением способствуют снижению транспульмонального давления на выдохе и объема легких, а также вызывают утомление пациента и ухудшают легочный кровоток. Кроме того, при таких методиках снижаются сердечный выброс, функциональная остаточная емкость легких и артериальная оксигенация. За рубежом метод дыхательной гимнастики путем дыхания с сопротивлением давно не применяется.
Упражнения с глубоким вдохом. Во время этого упражнения делается глубокий вдох (до
достижения ЖЕЛ). Этот прием является эффективным методом раздувания альвеол и предупреждения их коллапса. Доказано, что глубокий вдох, задерживаемый на 5 с, более эффективно увеличивает артериальную оксигенацию, чем одиночные незатянутые вдохи или множественные глубокие вдохи. Каждый час выполняется по 5 глубоких вдохов с задержкой дыхания на вдохе до 5 с. Этот метод требует активного участия больного и хорошего обезболивания при болевом синдроме. Он осуществим у больных с отсутствием дыхательной недостаточности.
Методика вибрационно-перкусси-онного массажа грудной клетки. Массаж включает в себя следующие элементы: похлопывание, поколачивание, вибрацию. Каждый из видов воздействия поочередно применяется по 2 мин, затем больной отдыхает в течение 3—5 мин, после чего все повторяют. Вибрация проводится в фазе выдоха после глубокого вдоха и заканчивается откашливанием. Длительность массажа грудной клетки составляет в среднем 10—15 мин. Массаж делают в положении больного лежа на боку 2—3 раза в сутки на протяжении 3— 4 дней нахождения в палате ИТ. Данный метод необходим у больных с сопутствующей бронхолегочной патологией, пожилого и старческого возраста, используется также при
ИВЛ. Противопоказания к применению вибрационно-перкуссионного массажа грудной клетки —
свежий инфаркт миокарда, легочное кровотечение.
Применение ВИВЛ в настоящее время является одним из основных методов профилактики легочной недостаточности (см. главу 7).
Побуждающая спирометрия. Этот метод, предложенный R. Bartlett в 1970 г. и названный
«побуждающей спирометрией» (incentive spirometery), стал основным в профилактике ателектазирования легких у хирургических больных и широко применяется в зарубежных клиниках в последние 10—15 лет.
Побуждающая спирометрия — это специальное упражнение с задаваемым больному количественным результатом. Смысл этого метода заключается в стимулировании максимального усилия вдоха с тем, чтобы наполнить альвеолы воздухом. Это действие физиологически напоминает рефлекторно возникающую зевоту и состоит в развитии длительного максимального вдоха. Такой способ дыхательной гимнастики применяется для предотвращения коллапса дыхательных путей малого калибра и развития ателектазов. Техника длительного максимального вдоха состоит в намеренно медленном глубоком вдохе в течение нескольких секунд с тем, чтобы максимально включить в работу легкие. Увеличивающееся расправление легких и усиление кашля при этом способствуют очищению бронхов от мокроты.
В настоящее время широкое применение в клинической практике получил недорогой побуждающий спирометр INSPIRx фирмы «In-tertech» (Англия). Этот спирометр состоит из трех основных частей: камеры (Г), выполненной в виде вертикально расположенной трубки; пластмассового шарика специально рассчитанной массы (2); регулятора потока вдыхаемого воздуха с градуированным циферблатом в мл/с (3), а также гибкого шланга с загубником (4) (рис. 14.14). Спирометр позволяет «откалибровать» поток воздуха, создаваемый больным при серии вдохов, и соответственно усилие, необходимое для поднятия и удержания шарика.
Техника пользования. Больной сидит или находится в положении Фовлера, причем спирометр необходимо держать вертикально в течение всего дыхательного упражнения. Регулятор потока устанавливают в минимальное (крайне левое) положение. Затем, вращая его по часовой стрелке, подбирают такое положение, при котором больной может поднять шарик и удерживать его на вершине камеры спирометра. После обычного выдоха больной берет в рот загубник и делает медленный вдох так, чтобы оторвать шарик от дна камеры спирометра. Вдох больному необходимо продолжать, чтобы удерживать шарик в «плавающем» состоянии. Чем дольше шарик будет поднят, тем больше объем вдоха. Предпочтительно задерживать дыхание на высоте вдоха. В то же время следует избегать утомления и гипервентиляции. Для этого нужно соблюдать интервал между дыхательными циклами, который должен быть не менее 1 мин. Для того чтобы составить программу тренировки дыхания и иметь возможность сравнивать результаты, необходимо подсчитывать и записывать получаемые данные.
Все методы нередко комбинируют с аэрозольной терапией, улучшающей проходимость дыхательных путей. Необходимы постоянный контроль за изменениями легочных функций и волюметрия.
Многие авторы сообщают, что проведение профилактической дыхательной гимнастики у больных с крайне низкими резервами дыхания позволило значительно улучшить вентиляционные показатели и газо-
Рис. 14.14. Побуждающий спирометр.
1 — камера; 2 — пластмассовый шарик специально рассчитанной массы; 3 — регулятор потока вдыхаемого воздуха с циферблатом; 4 — гибкий шланг с загубником.
обмен и провести после этого хирургическое вмешательство.
Пункция плевральная. Плевральная пункция производится врачом при оказании неотложной и скорой помощи, когда у больного возникает резкое затруднение дыхания в результате сдавления легкого массивным выпотом при плеврите или гидротораксе, гемотораксе, а также воздухом при клапанном пневмотораксе.
Техника. Пункцию лучше производить в положении больного сидя либо в положении Фовлера. Врач стерилизует тем или иным способом руки (обработка антисептиком, а в экстренных случаях
— обработка рук спиртом с йодом) или надевает стерильные резиновые перчатки. Всю область грудной клетки, где производят пункцию (чаще всего над VIII—IX ребром по задней аксиллярной линии или над