содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  ..

Глава 16

Инвазивный мониторинг центральной гемодинамики

Инвазивный гемодинамический мониторинг занимает одно из ведущих мест в методологии современной ИТ. Такой мониторинг превращает общие, зачастую неоднозначные представления о сути и течении патологического процесса в конкретную диагностическую концепцию. Только под контролем показателей ЦВД инфузионная и/или кардиотропная терапия становится по настоящему управляемой и высокоэффективной [Рябов Г.А., 1998]. Катетеризация различных отделов сердечно-сосудистой системы давно уже вошла в практику, доступную едва ли не любому лечебному учреждению (при техническом обеспечении). При этом «золотым» стандартом исследования ЦВД признан метод катетеризации легочной артерии по Свану—Ганцу [Hall J., 1992]. Суть его сводится к продвижению катетера специальной конструкции через полую вену, правое предсердие и правый желудочек в одну

из центральных ветвей легочного ствола.

1. Катетеризация легочной артерии

   Показания. Мониторинг ЦВД прямым, «кровавым» способом имеет несомненную диагностическую пользу при ряде критических состояний. Эта польза перевешивает опасность, связанную с собственно инвазивным характером подобной манипуляции. И хотя некоторые специалисты считают неоправданным ее широкое применение, инвазивный гемодинамический мониторинг позволяет иногда улучшить результаты лечения.

   Катетеризацию проводят при:

   • тяжелой артериальной гипотензии, особенно при неэффективности пробной нагрузки жидкостью;

   • септическом шоке;

   • подозрении на тампонаду сердца;

   • остром инфаркте миокарда с нестабильной гемодинамикой;

   • хронической (застойной) сердечной недостаточности, когда утрачена чувствительность организма к диуретикам;

   • респираторном дистресс-синдроме;

   • подозрении на некардиогенный характер отека легких (передозировка героина, ацетилсалициловой кислоты и др.);

   • операции на открытом сердце;

   • торакоабдоминальном, высоко-травматичном хирургическом вмешательстве (субтотальная резекция пищевода, мультиорганные резекции в онкологии, прочее);

   • обострении хронических неспецифических заболеваний легких

   (ХНЗЛ), при которых потребовалось проведение ИBJl (подозрение на скрытую диастолическую дисфункцию сердца).

   Катетеризация легочной артерии показана в тех ситуациях, когда данные инвазивных измерений помогают в выборе рационального, наиболее эффективного метода лечения. Каков механизм критического состояния (гипотензии, шока, отека легких, прочего)? Как лучше обеспечить адекватное кровообращение — продолжить введение жидкостей, перейти к инотропной поддержке, ввести диуретики или воспользоваться вазодилататорами? Принципиальный характер подобных вопросов должен оправдать выбор дорогостоящей и достаточно опасной процедуры катетеризации легочной артерии.

   Противопоказания. Риск фатальных осложнений катетеризации легочной артерии превышает возможную пользу гемодинамического мониторинга при:

   • тяжелой неконтролируемой коагулопатии. Процедура канюляции центральной вены достаточно

     травматична и сопровождается преднамеренным расширением ее входного отверстия до 3 мм в диаметре. При подключичном доступе компрессия вены затруднена, и коагулопатическое кровотечение может угрожать жизни;

   • выраженной гипотермии (температура тела<34 0C). В этой ситуации миокард особенно предрасположен к злокачественной аритмии во время продвижения катетера через полость сердца;

   • воспалении в зоне предполагаемого венозного доступа;

   • отсутствии необходимого оборудования (дефибриллятора, ЭКГ-монитора, блока измерения прямого внутрисосудистого давления).

     Техника. В качестве доступа можно использовать любую крупную вену (общую бедренную, внутреннюю яремную, подключичную или плечеголовную). После пункции вены и введения в ее просвет металлической струны входное венозное отверстие расширяют с помощью специального бужа. Далее, используя буж в качестве направи-теля, в просвет вены вводят короткий катетер диаметром до 3 мм. Буж со струной удаляют, через короткий катетер внутрь вены проталкивают катетер Свана—Ганца. Процедура завершается расправлением чехла, герметично закрывающего свободную часть катетера Свана—Ганца и обеспечивающего стерильность всех последующих с ним манипуляций.

     В отличие от селективной катетеризации других отделов сердечнососудистой системы зондирование легочной артерии не требует рентгеноскопического контроля. Текущее месторасположение катетера Свана—Ганца может быть точно определено по форме и амплитуде кривой кровяного давления. Кроме того, необходимая ориентация катетера в кровотоке (в направлении к легочной артерии) поддерживается специальным баллончиком, который фиксирован на дистальной части катетера (рис. 16.1). На время процедуры катетеризации этот баллончик раздувается воздухом и превращается в своеобразный парус. Стандартный катетер Свана—Ганца имеет, по меньшей мере, два сквозных канала. Один из них открывается на самом кончике катетера, а другой — на 30 см проксимальнее. Эти каналы заполняются жидкостью (изотоническим раствором натрия хлорида), посредством которой все колебания кровяного давления передаются на тензометрический датчик. После переработки механического момента электрический сигнал поступает в монитор, на экране которого все изменения давления отображаются графически в режиме реального времени (в виде синусоидальной кривой).

     

     Рис. 16.1. Общий вид инвазивного мониторинга ЦГД.

     1 — монитор; 2 — шприц с температурным индикатором; 3 — катетер Свана—Ганца: а — баллончик; б — канал баллончика; в — дистальный температурный датчик; г — проксимальный температурный датчик; д — разъем дистального температурного датчика; е — вход проксималъ-ного канала; ж — вход дистального канала; з — выход проксимального канала; и — выход дистального канала.

     Гемодинамика правого предсердия, правого желудочка и легочной артерии принципиально различна. Соответственно для каждого из этих отделов сердечно-сосудистой системы характерна особая кривая кровяного давления.

     Правое предсердие. Для полой вены и правого предсердия типична низкоамплитудная кривая давления, которая подвержена существенному влиянию перемен внутригрудного давления на вдохе и выдохе. На такой кривой принято выделять 2 синусоидальные волны (рис. 16.2).

     Положительный пик первой такой волны (пик а) обусловлен предсердной систолой. На ЭКГ он проецируется вслед за зубцом P. Далее пик а сменяется углублением Jc, которое возникает при

     диастоле предсердия. При высокой разрешающей способности монитора в этой фазе можно отметить дополнительный положительный пик с, соответствующий моменту закрытия трикуспидального клапана.

     По мере заполнения предсердия кровью давление в нем начинает повышаться. На кривой давления появляется 2-я синусоидальная волна с положительным пиком ν, максимум которого приходится на систолу желудочка. Соответственно пик ν совпадает с зубцом T. После систолы желудочка и открытия трикуспидального клапана кровь из предсердия устремляется самотеком в полость желудочка (фаза быстрого наполнения). В этот момент на кривой давления возникает углубление у.

     С последующей предсердной систолой (фаза диастазиса) вновь появляется пик я, начинается новый цикл колебаний кровяного давления. Размах подобных колебаний в норме составляет 2—10 мм рт.ст. Усредненное их значение и есть собственно ЦВД.

     Правый желудочек. После продвижения кончика катетера за трикуспидальный клапан форма кривой давления кардинально меня-

     

     Рис. 16.2. Типичная кривая ЦВД. Пояснение в тексте.

     ется. В систолу давление в правом желудочке (ДПЖ) повышается до 15—30 мм рт.ст., в диастолу оно также быстро снижается до значения, равного ЦВД. На экране монитора при этом — высокоамплитудные колебания остроконечной формы (рис. 16.3).

     Легочная артерия. Следующий этап — продвижение катетера в ствол легочной артерии. Кривая давления вновь претерпевает изменения. В систолу давление в легочной артерии (ДЛА) повышается до того же уровня, что и в правом желудочке. Однако скорость такого подъема замедляется. Кривая давления приобретает более наклонный и сглаженный контур. На нисходящей части этой кривой появляется отчет-

     
     

     

     Рис. 16.3. Типичная кривая ДПЖ.

     ливая дикротическая вырезка, соответствующая моменту закрытия клапана легочной артерии и началу диастолы правого желудочка (рис. 16.4). В отличие от миокарда легочная артерия в диастолу не расслабляется, и давление в ней остается относительно высоким (8—15 мм рт.ст.). Одномоментный подъем нижней границы колебаний кровяного давления по мере продвижения катетера Свана—Ганца и служит наиболее убедительным признаком его флотации в ствол легочной артерии.

     Положение заклинивания. Дальнейшее продвижение катетера Свана—Ганца приведет к его заклиниванию в одной из центральных ветвей легочной артерии, диаметр которой будет соответствовать диаметру раздутого баллончика (1 — 1,5 см). На экране монитора появится кривая давления, напоминающая по форме таковую в полости правого

     
     

     

     Рис. 16.4. Типичная кривая ДЛА. D — дикротическая вырезка.

     предсердия (см. рис. 16.2). Аналогичные синусоидальные волны (с тем же буквенным обозначением) будут обусловлены деятельностью левых отделов сердца. Усредненное значение всех указанных колебаний — это ДЗЛА.

     При достижении положения заклинивания процедура считается законченной. Баллончик катетера сдувается, начинается мониторное наблюдение за давлением в легочной артерии (через дистальный канал) и правом предсердии (через проксимальный канал). Все остальные измерения выполняются дискретно, по необходимости. Нормальные показатели кровяного давления в правых отделах сердца приведены в табл. 16.1.

     Таблица 16.1. Нормальные показатели давления в малом круге кровообращения, измеренного прямым методом

     Отдел	Давление	Интерва л нормы, мм рт.ст.
     Правое предсердие	Среднее ЦВД	0-7
     Правый	Систолическое	15-25
     желудочек	Диастолическое	0-7
     Легочная	Систолическое	15-25
     артерия	Диастолическое	8-15
     	Среднее	10-20
     	Заклинивания	6-12
     Левое предсердие	Среднее	6-12

2. Теория и практика заклинивания легочной артерии

Клинический смысл измерения ДЗЛА. Полагают, что при заклинивании одной из центральных

ветвей легочной артерии кровоток в ее бассейне полностью пресекается. От кончика катетера до соответствующей одноименной вены через все вставочное микроциркуляторное русло теперь проходит неподвижный столб крови [Marini J.J., 1997]. Соприкосновение этой статичной крови с сохранившимся магистральным кровотоком происходит в так называемой точке «J» (от английского joint — соединение, сочленение). Она располагается на уровне легочных вен, в непосредственной близости от устья левого предсердия (рис. 16.5).

Теоретически давление на кончике катетера в положении заклинивания соответствует давлению в точке «J» (Pj). В свою очередь Pj идентично давлению в полости левого предсердия (Рлп)· И, наконец, Рлп в норме не отличается от давления в левом желудочке в самом конце его диастолы (КДДлж):

ДЗЛА -Pj- Рлп ~ КДДЛЖ.

Таким образом, заклинивание проксимального, артериального отдела легочного кровотока позволяет измерить давление в его дистальной, венозной части. С клинической точки зрения на основе этого измерения можно дать оценку:

• диастолического наполнения левых отделов сердца;

• гидростатического давления в легочных венах.

Диагностическую концепцию можно сформулировать следующим образом. При ДЗЛА менее 6 мм рт.ст. наполнение левого желудочка по опыту клинических наблюдений признается недостаточным. Производительность сердца будет заведомо ограничена столь низкой преднагрузкой. В этой ситуации необходимо интенсифицировать введение жидкости. При ДЗЛА более 12 мм рт.ст. форсированные инфузии считаются нецелесообразными. Повышение давления наполнения сверх этой величины, как правило, не приводит к приросту работы сердца. Более того, усугубляется опасность объемной перегрузки малого круга кровообращения. Таким образом, ДЗЛА в интервале 6— 12 мм рт.ст. считается неким физиологическим оптимумом, на поддержание которого и следует направить свои усилия.

Переоценить клиническую значимость такого алгоритма чрезвычайно трудно. Дозированное введение жидкости в точном соответствии с текущей гемодинамической ситуацией является, пожалуй, самой насущной потребностью современной анестезиологической и реаниматологичес- кой практики. Контролируемая инфузионная терапия означает эффективную сердечную деятельность, эффективную доставку кислорода тканям и в конечном итоге эффективное лечение критических состояний.

Следует, однако, заметить, что практика использования ДЗЛА в качестве критерия волемии сталкива-

Рис. 16.5. ДЗЛА как эквивалент конечно-диасто-лического давления левого желудочка.

Л А — легочная артерия; ЛВ — легочная вена; ЛК — легочные капилляры; ПЖ — правый желудочек; ПП — правое предсердие; точка «J» обозначена стрелкой. Промежутки А и Б — см. пояснение в тексте.

ется в реальной жизни с многочисленными обстоятельствами (как технической, так и физиологической природы), которые отменяют тождественность ДЗЛА и КДДЛЖ. Незнание или игнорирование этих обстоятельств может свести на нет весь смысл исследования [Marino P., 1997].

Проблема зонального расположения катетера. Непрерывность столба покоящейся крови на всем протяжении от кончика катетера до точки «J» — это основное условие тождественности ДЗЛА и КДДлж (см. рис. 16.5, А). Однако даже в норме легочные капилляры отдельных регионов легкого периодически оказываются сдавленными, а измерительная цепь разорванной.

В соответствии с концепцией J.В. West под влиянием силы земно-

го притяжения кровоток в легочной ткани по мере его удаления от уровня левого предсердия постепенно ослабевает (снизу вверх). С уменьшением кровенаполнения легочной ткани увеличивается его воздушность.

В зоне 1 на верхушке легкого (при вертикальном положении) внутри-альвеолярное давление на вдохе (РА) превышает достаточно слабое давление в артериальном и венозном отделе легочной микроциркуляции (P3 и Pv, соответственно). Кровоток в этой зоне, по сути, отсутствует (рис. 16.6). В нижележащей зоне 2 внутриальвеолярное давление уже уступает АД, но все еще преобладает над венозным. Кровоток здесь зависит главным образом от артериоальвеолярного градиента давления. В основании легкого, зоне 3, внутриаль-

Рис. 16.6. Зоны вентиляционно-перфузионного соотношения (1, 2, 3) в легком при вертикальном (а) и горизонтальном (б) положениях [по West J.В., 1979].

веолярное давление относительно мало, и оно уже не оказывает влияния на легочную перфузию.

Очевидно, что необходимые предпосылки для достоверного измерения РЛП и КДДлж соблюдаются только в зоне 3. За ее пределами существование столь необходимого сквозного сосудистого тоннеля представляется сомнительным, и ДЗЛА отражает скорее наполнение альвеол воздухом, чем наполнение левых отделов сердца кровью.

По наблюдениям J.L. Benumof (1987), в 95 % случаев катетер Свана—Ганца самопроизвольно заклинивается в нижней и средней долях правого легкого. Такое его расположение приходится обычно на зону интенсивного и «независимого» от вентиляции легочного кровотока. В определенных клинических ситуациях размеры этой зоны существенно сокращаются, и анатомические ориентиры теряют свою специфичность.

Гиповолемия, ПДКВ более 10 см вод.ст. и высокообъемная ИВЛ способны радикально изменить венти-ляционно-перфузионное отношение в местах типичного расположения кончика катетера Свана—Ганца. Точка заклинивания (при неизменности ее анатомического положения) может оказаться в условиях, более характерных для зоны 1 или 2.

Соответственно доверительность значения ДЗЛА в отношении диастолического наполнения левых отделов сердца станет сомнительной.

Расположение кончика катетера Свана—Ганца в искомой, 3-й зоне определяют по совокупности следующих признаков [Marini JJ., 1997]:

• кривая ДЗЛА представлена двумя отчетливыми синусоидальными волнами (пиками а и ν), обусловленными передаточной деятельностью левых отделов сердца;

• на кривой ДЗЛА определяются дополнительные дыхательные колебания. По мере

  спокойного вдоха ДЗЛА понижается на 5— 7 мм рт.ст. При выдохе оно возвращается к исходному уровню. Для принудительной вентиляции характерна обратная зависимость;

• на боковых рентгенограммах грудной клетки кончик катетера Свана—Ганца располагается ниже уровня левого предсердия;

• ДЗЛА меньше диастолического давления в легочной артерии на 1—4 мм рт.ст.;

• величина ДЗЛА меняется не более чем на половину преднамеренного изменения величины ПДКВ.

При неправильном зональном расположении кончика катетера необходимо подтянуть его до устья легочной артерии (при раздутом баллончике!) и повторить процедуру заклинивания.

Придание больному положения Фовлера или поворот его на бок повышает вероятность флотации катетера в нужное место.

ДЗЛА и патология левых отделов сердца. Препятствие магистральному венозному кровотоку дистальнее точки «J» (см. рис. 16.5, Б) также нарушает тождественность ДЗЛА и кддлж.

При миксоме левого предсердия, стенозе или недостаточности митрального клапана

регистрируемая величина ДЗЛА заведомо превышает истинное давление наполнения левого желудочка. Выбор ДЗЛА в качестве критерия волемии приведет в этой ситуации к недооценке истинной потребности в инфузии.

При резком снижении податливости сердечной мышцы (вследствие тяжелой ишемии или гипертрофии миокарда) КДДЛЖ достигает порой 25 мм рт.ст. и более. Из-за рефлекторного повышения тонуса легочных вен ДЗЛА возрастает, как правило, до 15—20 мм рт.ст.

Диагностическая ценность такого показателя также сомнительна.

1. Измерение сердечного выброса

   Возможности современных систем инвазивного гемодинамического мониторинга не исчерпываются одним только отображением колебаний внутрисердечного давления. С помощью катетера Свана—Ганца можно измерить также CB, а на его основе рассчитать показатели сосудистого тонуса и удельной работы сердца. Только в совокупности всех этих данных гемодинамическая картина приобретает цельный характер.

   Принцип метода термодилюции. В настоящее время наиболее распространен метод измерения

   CB, основанный на принципе разведения индикатора в системном крово-

   

   Рис. 16.7. Вид типичной кривой термодилюции.

   По оси абсцисс — температура крови в легочной артерии, по оси ординат — время (в секундах); S — площадь под кривой разведения.

   токе: 5 или 10 мл инертного раствора, охлажденного до 5—10 0C, вводят через проксимальный канал катетера в полость правого предсердия. Этот болюс смешивается с окружающей кровью и

   охлаждает ее. По мере разведения холодного раствора температура крови возвращается к исходной. Подобные перемены регистрируются миниатюрным температурным датчиком, который впаян в дистальную часть катетера (см. рис. 16.1). Дискретность измерений такого датчика составляет порядка десятых долей секунды, а чувствительность — порядка сотых долей градуса. Другой датчик, измеряющий температуру холодного болюса, расположен на входе в проксимальный канал катетера.

   По результатам измерений датчика монитор автоматически выстраивает так называемую кривую разведения — график изменений температуры легочной артериальной крови в режиме реального времени (рис. 16.7). Сначала эта температура быстро снижается, затем достаточно медленно возвращается к исходному уровню. Средняя продолжительность колебаний температуры крови приблизительно 30 с. Для удобства анализа кривой разведения используют ее зеркальное отображение с положительной волной.

   Оказалось, что площадь под кривой разведения обратно пропорциональна CB. Природа этого феномена очевидна. Чем больше крови изгоняется из правого желудочка, тем больше степень

   разведения холодного индикатора и тем быстрее его пассаж через легочную артерию. Изменения температуры крови будут незначительными и непродолжительными, а кривая разведения — низкоамплитудной и скоротечной.

   При малом CB, напротив, скорость вымывания холодного индикатора замедлена. Смешиваемая с индикатором кровь охлаждается больше, и это охлаждение сохраняется дольше. Соответственно кривая разведения приобретает форму относительно высокой и широкой волны.

   Более точное описание зависимости CB от площади кривой разведения дает модифицированное уравнение Стьюарда—Гамильтона:

   

   V-AT-K1-K2 СВ= Tk(f)dt ' где V — объем холодного индикатора; ΔΤ — разница исходной температуры крови и температуры индикатора; KI — поправочные коэффициенты на плотность и

   теплопроводность индикатора; K2 — калибровочный коэффициент; Tk(f)dt — изменения температуры крови как функция времени (площадь под кривой разведения).

   Методология измерения CB. Точность измерения CB методом термодилюции зависит главным образом от педантичного соблюдения процедуры исследования.

   Неправильное положение кончика катетера (его миграция в дистальные ветви легочной артерии, тесное прилегание к сосудистой стенке) или формирование тромба приводит к изоляции температурного датчика от магистрального кровотока. Регистрируемая в этой ситуации величина CB будет заведомо высокой, а вид кривой разведения — атипичным (с дополнительными волнами). Каждое измерение CB должно предваряться оценкой положения катетера.

   Температура индикатора не играет принципиальной роли. Разрешающая способность современных мониторов позволяет использовать даже растворы комнатной температуры без какого-либо ущерба для точности измерения. В то же время стандарт объема и скорости введения болюса должен строго выдерживаться. Недостаток 0,1 мл болюса может привести к искажению величины CB на 0,5—1 л-мин"1. Артефакты измерения также возникают в случаях замедленного введения болюса (более 4 с). Принципиальное значение имеет и синхронность всех введений холодного раствора с какой-либо одной фазой дыхательного цикла (например, в конце вдоха).

   Конечным результатом измерения должна быть признана среднеарифметическая величина трех значений CB при условии, если разница между ними не превышала 5 % абсолютной величины показателя.

2. Гемодинамический профиль

По результатам измерения CB и прямого давления в камерах сердца рассчитывают

«гемодинамический профиль». Он представляет собой совокупность показателей, с помощью которых описывают основные стороны деятельности сердца: сосудистый тонус в большом и малом круге кровообращения, удельную производительность сердца и работу отдельных его отделов.

Среднее артериальное давление (АДСр). Это усредненное значение всех колебаний кровяного давления в магистральной (плечевой) артерии на протяжении систолы и диастолы сердца:

АДсист + (АДдиаст-2) ДДср - з

где АДсист — систолическое давление; АДдиаст — диастолическое давление.

Среднее давление в легочной артерии (ДЛАср) рассчитывают аналогичным образом:

ТТПА ДЛАсист + (ДЛАдиаст-2)

ДЛАср- з

где ДЛАсист — систолическое давление в легочной артерии; ДЛАдиаст — диастолическое давление в легочной артерии.

Сердечный индекс (СИ). Он представляет собой производное от величины CB и площади поверхности тела больного (ППТ):

СИ- СВ

^п ~ ППТ

Показатель ППТ вычисляется по формуле:

ППТ = Рост0'725 - Масса тела0'425 - 0,00718,

где рост пациента выражается в сантиметрах, масса тела пациента — в килограммах.

Расчет СИ вызван необходимостью нивелировать влияние конституциональных особенностей пациента и выбрать единый критерий оценки производительности сердца у худощавых и тучных, мужчин и женщин, стариков и детей.

Ударный объем (УО). Это объем крови, изгоняемый из желудочка за одну его систолу. В этом смысле УО служит косвенным показателем сократимости миокарда. Однако по аналогии с CB адекватность объема отдельной систолы сердца лучше оценивать в соотношении с ППТ.

Подобный показатель получил название ударного индекса (УИ):

УИ= или УИ=-,

где ЧСС — частота сердечных сокращений.

Индекс общего и легочного сосудистого сопротивления (ИОСС и ИЛCC). Величина этих индексов отражает количественно то сопро-

тивление, которое должен преодолеть миокард, изгоняя кровь в соответствующий круг кровообращения. В функциональном смысле эти показатели соответствуют понятию постнагрузки сердца (но не исчерпывают его полностью):

(АДСР-ЦВД).80.

иисс ~ си

нпгг (ДЛАСР-ДЗЛА)-80 СИ

где 80 — коэффициент перевода единицы сопротивления в единицу силы (дин).

Индекс ударной работы правого и левого желудочков (ИУРЛЖ и ИУРПЖ). С физической точки зрения любая работа есть некое количество энергии, затраченное на перемещение определенного груза на определенное расстояние.

Применительно к физиологии кровообращения термин «работа» может отражать эффективность деятельности сердца: ведь изгнание одного и того же объема крови из желудочка может сопровождаться совершенно разными энергетическими затратами (как умеренными, так и чрезмерными). Функционально выгодно производить минимум работы при максимуме результата:

ИУРЛЖ = УИ-(АДСР - ДЗЛА)-0,0136; ИУРПЖ = УИ-(ДЛАср - ЦВД)-0,0136,

где 0,0136 — коэффициент перевода единицы давления в единицу работы (гм). Нормальные величины показателей гемодинамического профиля приведены в табл. 16.2. Следует, однако, заметить, что квалифицированная оценка кровообращения должна основываться в большей степени на динамике всей совокупности гемодинамических показателей в процессе болезни и лечения, чем на абсолютной их величине в какой-либо случайный, по сути, момент.

T а б л и ц а 16.2. Нормальные величины показателей гемодинамического профиля

Таблица 16.3. Причины, снижающие податливость миокарда

1. Клиническая интерпретация гемодинамического профиля

   Собственно процедура катетеризации легочной артерии и последующий мониторинг инвазивных давлений не представляют особых трудностей даже при отсутствии специальных

   навыков. В то же время интерпретация полученных данных и принятие правомочных клинических решений на их основе — это своего рода искусство, аккумулирующее в себе знание всего многообразия нюансов патофизиологии кровообращения.

   Оценка преднагрузки сердца. Одна из главнейших практических задач инвазивного гемодинамического мониторинга — это определение потребности больного в инфузиях. Выбор ДЗЛА в качестве критерия волемии основывается на допущении, что КДДлж эквипотенциально КДОЛЖ, которое собственно и служит истинной мерой наполнения левого желудочка. Подобное тождество правомочно только при нормальной податливости миокарда. В практике ИТ, однако, чаще всего приходится иметь дело с пациентами, функциональный статус миокарда которых неизвестен или заведомо скомпрометирован (табл. 16.3).

   В этих ситуациях — стандартных для интенсивной лечебной практики — зависимость КДД и КДО имеет нелинейный и в большей мере непредсказуемый характер. Соответственно вывод о нормальном диастолическом наполнении желудочка при нормальной (или даже относительно высокой) величине ДЗЛА будет, скорее всего, ошибочным.

   Следует отметить, что использование абсолютной величины ЦВД в качестве меры волемии сопряжено с более частыми и более грубыми ошибками. Гемодинамика правых отделов сердца подвержена существенному влиянию указанных выше экстракардиальных факторов. По опыту наблюдений только отрицательное значение ЦВД достоверно указывает на дефицит преднагрузки сердца. На все остальные результаты измерений ЦВД, какими бы нормальными или высокими они не были, полагаться не следует.

   Во избежание подобных артефактов полезно пользоваться пробой с объемной нагрузкой. Она заключается в дозированной внутривенной инфузии под пристальным гемоди-намическим мониторингом. Предпочтение отдают кристаллоидам. Как правило, относительно большой их объем (200—500 мл) переливают в течение 15—20 мин. Необходимые гемодинамические измерения (ЦВД, ДЗЛА, ЧСС, CB) проводят до и немедленно после пробы.

   Незначительный (менее 3 мм рт.ст.) подъем давлений наполнения на фоне существенного прироста CB (более 5 % исходной величины) характерен для гиповолемии. В модели Франка— Старлинга такая реакция соответствует восходящей части кривой, когда работа сердца критически зависит от преднагруз-ки. Целесообразно усилить инфузию, поскольку имеющийся дефицит явно ограничивает производительность сердца.

   Для так называемой умеренной сердечной недостаточности характерно существенное увеличение при инфузионной нагрузке как ДЗЛА (ЦВД), так и CB. Нормальная производительность сердца пока еще может поддерживаться жидкостной интервенцией, но для этого уже требуется более высокий уровень давлений наполнения. Необходимо подчеркнуть, что абсолютная величина последних не требует коррекции. Наоборот, стимуляция диуреза на этой стадии сердечной недостаточности приведет к падению системной перфузии.

   Наконец, при резком приросте давления наполнения и неизменности CB можно ставить диагноз сердечной недостаточности. Форсированные инфузии чреваты объемной перегрузкой кровообращения. Следует искать другие пути повышения производительности сердца (например, инотропные).

   Шок. Общепринятая классификация шока [Marino P., 1997] основана на совокупной оценке производительности сердца, давлений наполнения и сосудистого тонуса (табл. 16.4).

   Показатели СИ ниже 2,5 л-мшГ1 •м~2 и ДЗЛА ниже 6 мм рт.ст. свидетельствуют о тяжелой гиповолемии. Содружественное повышение сосудистого тонуса является обычной

   Таблица 16.4. Гемодинамический профиль при разных видах шока

   Вид шока	АД	CB	ДЗЛ А	И OCC
   Гиповолемический	4	I	I	t
   Распределительны й	I	t	J,	4
   Кардиогенный	I	I	t	t
   Обструктивный	i	L U		t

   компенсаторной реакцией, направленной на перераспределение системного кровотока в жизненно важные органы.

   Сочетание гипердинамии кровообращения (СИ>4 л-мин^-м"2) и низкого уровня давления наполнения (ДЗЛА<6 мм рт.ст.) указывает обычно на септический шок. Его характерная отличительная черта — сосудистая недостаточность. Индекс общего сосудистого сопротивления обычно менее 800 дин-с-см~5-м~2. При выборе дозы вазопрессоров (основной патогенетический вид терапии при подобного рода патологии) ориентируются в первую очередь на восстановление нормального сосудистого сопротивления.

   Для кардиогенного шока характерны признаки системной гипопер-фузии (СИ>2,5 л-мин^-м"2), системной артериальной гипотензии (АДср ниже 70 мм рт.ст.) и перегрузки малого круга кровообращения. ДЗЛА обычно превышает 18—20 мм рт.ст.

   При аналогичном гемодинамическом профиле обструктивный шок (например, при тампонаде сердца) отличается феноменом эквилибрации диастолических давлений. Величины ЦВД, ДЗЛА, ДЛАд и диастолического АД в правом желудочке будут одинаковыми и относительно высокими. Частная патология сердечно-сосудистой системы. Наблюдение за формой отдельных кривых давления позволяет выявить сопутствующую патологию сердечно-сосудистой

   системы. Учет этой патологии необходим и для более корректной оценки инвазивных данных, и для выбора более эффективной терапии.

   Иногда на кривой ДЗЛА появляется высокий пик а, амплитуда которого сопоставима с пульсовым давлением в легочной артерии (-15 мм рт.ст.). Появление такой волны прямо указывает на препятствие кровотоку во время систолы предсердия (например, при митральном стенозе).

   В ряде случаев (рис. 16.8) на кривой ДЗЛА и ЦВД можно наблюдать обратное соотношение высоты пика а и ν (ύΚν). Подобная форма кривой обычно свидетельствует о регургитации крови из левого желудочка в левое предсердие или правый желудочек. Вероятные причины — недостаточность митрального клапана, дилатационная кардиомиопатия, дефект межжелудочковой перегородки.

   Кривая ЦВД или ДЗЛА «пилообразного» вида (за счет выраженных углублений χ и у) может быть вызвана ускоренным диастолическим наполнением желудочка. Оно возникает, в частности, при фибринозном перикардите, когда физический контакт эпикарда с ригидной околосердечной оболочкой облегчает расслабление сердечной мышцы (рис. 16.9).

   Один из косвенных признаков диастолической дисфункции миокарда при инвазивном мониторинге — это стирание углубления у. Подобная картина свидетельствует обычно о затруднении раннего диастолического наполнения желудочка вследствие избыточной жесткости (рис. 16.10).

2. Осложнения катетеризации легочной артерии

Нарушения проводимости и возбудимости миокарда. Продвижение катетера через правый желудочек достаточно часто сопровождается аритмиями. Вероятность их развития увеличивается при гипоксии, ишемии миокарда, симпатикотонии, гипокалиемии или гипомагниемии. По меньшей мере, у каждого второго пациента возникают желудочковые экстрасистолы. В 2— 3 % случаев процедура осложняется желудочковой тахикардией и фибрилляцией.

Обычным следствием катетеризации является также преходящая блокада правой ножки пучка Гиса. В случае сопутствующей блокады левой ножки пучка Гиса гарантировано развитие полной поперечной блокады сердца.

Правила безопасной катетеризации легочной артерии:

• подготовка дефибриллятора;

• установка электрокардиостимулятора при необходимости;

• коррекция ишемических и электролитных расстройств;

• болюсное введение лидокаина (1—2 мг/кг массы тела) перед процедурой.

Необходимо также строго придерживаться следующего правила: путь катетера от одной позиции до другой не должен превышать 20 см. Так, при доступе через правую внутреннюю яремную вену кривая давления правого желудочка появляется обычно в пределах первых 20 см, кривая легочной артерии — в пределах первых 40 см, и кривая заклинивания — в пределах первых 60 см от поверхности тела. Несоблюдение этого стандарта свидетельствует либо о скручивании катетера в камерах сердца, либо о его внесердечном продвижении.

Разрыв легочной артерии. При оставлении свободного хода (петли) катетера в одной из камер сердца он со временем вытягивается в дистальном направлении. Подобная миграция остается по большей части незамеченной, и последующее форсированное раздувание баллон-

Рис. 16.8. Кривая ДЗЛА с преобладающей волной ν. ЗЛА — заклинивание легочной артерии.

Рис. 16.9. Кривая ЦВД при перикардите.

Рис. 16.10. Кривая ЦВД при диастолической дисфункции сердца.

чика в просвете мелкой ветви легочной артерии приводит к ее разрыву. Особенно опасна подобная манипуляция при выраженном пневмосклерозе, легочной артериальной гипертензии, гипотермии, т.е. во всех тех случаях, когда сосудистая стенка теряет свою пластичность.

Во избежание этого осложнения необходимо:

• при завершении катетеризации легочной артерии сдуть баллончик и вытянуть катетер наружу на 1—2 см;

• избегать продвижения катетера вперед со сдутым баллончиком;

• ограничить процедуру измерения ДЗЛА 10-15 с;

• максимально сократить число измерений ДЗЛА или заменить их мониторингом ДЛАд у пациентов группы риска;

• немедленно прекратить раздувание баллончика, если кривая заклинивания появляется при малом нестандартном объеме введенного воздуха (мл);

• избегать промывания дистального канала катетера в положении заклинивания;

• строго соблюдать правило «20 см».

Инфарктная пневмония. Благодаря двойному кровоснабжению легочной ткани заклинивание легочной артерии проходит обычно без аноксических повреждений. Однако это правило не распространяется на случаи грубого нарушения техники безопасности инвазивного мониторинга (длительное заклинивание легочной артерии раздутым баллончиком или собственно кончиком катетера).

Основная причина инфаркта легкого — это образование тромба в просвете (или на кончике катетера) с последующим его вымыванием в дистальные ветви легочной артерии.

Ретроградному поступлению крови в катетер и ее свертыванию в нем обычно способствует негерметичность измерительного контура — неплотное подсоединение разъемов измерительной цепи с постепенным вытеснением (просачиванием) заполняющего раствора. Тромбирование просвета катетера определяют по постепенному угасанию (выравниванию) колебаний кровяного давления.

Во избежание этого осложнения в контур измерения стандартно включают промывную систему, состоящую из емкости с гепаринизирован-ным раствором (из расчета 10 ЕД ге- парина/мл), инфузионной линии и автоматического дозатора. Введение 1—2 капель промывного раствора под давлением никоим образом не отражается на точности измерений. Инфицирование катетера. Пребывание катетера в легочной артерии в течение 2—3 сут, как правило, не вызывает гнойно-септических осложнений. Всякие гарантии, однако, условны.

При появлении гипертермии в отсутствие явного источника инфекции следует сразу же предполагать инфицирование катетера. Его удаление и последующее бактериологическое исследование — это стандартные меры при подозрениях подобного рода. Новый катетер Свана—Ганца при необходимости может быть установлен через альтернативный венозный доступ.

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  ..