Инфекционные болезни - часть 1

Предисловие к третьему изданию

В двадцатом столетии человечество добилось впечатляющих успехов в

борьбе с инфекционными болезнями. Одни инфекции отступили в силу

естественных причин, другие — благодаря повышению уровня жизни и

профилактике. Полностью ликвидировать инфекционные болезни, од-

нако, невозможно. Отчасти это вызвано тем, что все больше людей в

наши дни отправляется в далекие путешествия; развитие авиации при-

вело к тому, что инфекции, в том числе редкие, быстро перемещаются с

континента на континент.

От того, насколько быстро будет поставлен диагноз, зависит очень

многое, поэтому каждый врач должен хорошо знать симптомы инфек-

ционных болезней. Между тем увидеть даже самые частые инфекции

удается в процессе обучения далеко не всем.

Составляя этот атлас, мы рассчитывали как на начинающих врачей,

так и на их более опытных коллег. В рамках подобного атласа, конеч-

но, трудно охватить весь предмет, не все симптомы можно проиллю-

стрировать фотографиями. Главное место в атласе отведено клиничес-

ким проявлениям инфекций, приведены основные сведения о возбуди-

телях. Сопровождающий текст содержит краткую, но полноценную ха-

рактеристику каждой болезни.

С 1974 года, когда вышло в свет первое издание атласа, эпидемиоло-

гическая обстановка в мире сильно изменилась. Полностью ликвидиро-

вана натуральная оспа, зато появились новые болезни, в частности

СПИД. Во многих странах увеличилась заболеваемость туберкулезом.

Наряду с этим значительно обогатились знания о природе инфекцион-

ных заболеваний, в повседневную практику вошли более тонкие мето-

ды диагностики. В текст настоящего издания внесены существенные

изменения, добавились разделы, посвященные туберкулезу и СПИДу.

Атлас пополнился новыми иллюстрациями, а часть старых заменена.

Бактериальные и грибковые

инфекции

Стрептококковая инфекция

Стрептококки — это грамположительные кокки, в основном аэробы.

Классификация стрептококков основана на типе гемолиза, который

они вызывают на кровяном агаре, и на антигенных свойствах полиса-

харида клеточной стенки. По типу гемолиза выделяют а-гемолитичес-

кие, р-гемолитические и у-негемолитические стрептококки. По антиген-

ным различиям выделяют 20 групп стрептококков, обозначаемых ла-

тинскими буквами от А до V (классификация Р. Лансфилд).

Наиболее патогенный стрептококк — это -гемолитический стреп-

тококк группы А — Streptococcus pyogenes. Он вызывает ангину, скар-

латину, рожу, импетиго и сепсис. Сенсибилизация может вызвать узло-

ватую эритему, ревматизм и острый гломерулонефрит. Кроме полиса-

харидного антигена Streptococcus pyogenes имеют и другие поверхност-

ные антигены (типы М, Т и R), их используют для эпидемиологических

исследований. М-антиген — важный фактор вирулентности; с ним свя-

зана выработка типоспецифического иммунитета; некоторые стрепто-

кокки, обладающие М-антигеном, вызывают гломерулонефрит. Strep-

tococcus pyogenes вырабатывает следующие виды экзотоксинов.
• Стрептолизин О: повреждает клетки, связываясь с холестерином в мем-

бранах; обладает кардиотоксическим действием у многих животных,

возможно, и у человека; мощный антиген.

• Стрептолизин S: обладает гемолитической активностью, механизм его

действия неизвестен; не обладает антигенными свойствами.

• Дезоксирибонуклеаза, стрептокиназа, гиалуронидаза: возможно, спо-

собствуют распространению инфекции в тканях.

• Эритрогенный (пиогенный) токсин: его вырабатывают лишь некоторые

штаммы; обладает антигенными свойствами.

Streptococcus viridans (а-гемолитический стрептококк) — основной воз-

будитель подострого инфекционного эндокардита; анаэробные стреп-

тококки часто вызывают хирургический и послеродовой сепсис.

Инфекции, вызванные Streptococcus pyogenes, распространены в

странах умеренного климата. Чаще заражаются дети, заболеваемость

возрастает зимой. Инфекция нередко протекает бессимптомно, до 20%

детей — бактерионосители. Источник инфекции — бактерионоситель

или больной (в особенности при инфекции верхних дыхательных пу-

тей). Дети чаще становятся переносчиками инфекции, чем взрослые.

Выздоравливающий более заразен, чем носитель. У носителей инфек-

ция чаще локализуется в глотке, чем в носу, однако в последнем случае

количество бактерий и их вирулентность выше.

Самый частый путь передачи инфекции — воздушно-капельный: со

слюной или мокротой при кашле и чихании. Другой путь — контактно-

бытовой: через рукопожатия и предметы домашнего обихода. Употреб-

ление зараженных продуктов (чаще всего — молока) может вызвать

вспышки ангины и скарлатины.

Исход заражения зависит от вирулентности бактерий и устойчивости

организма. При высоком антибактериальном иммунитете стрептокок-

ки гибнут либо остаются на поверхности кожи, не причиняя вреда. При

снижении иммунитета или высокой вирулентности стрептококков по-

верхностная инфекция вызывает ангину или импетиго, а более глубо-

кая — лимфаденит и сепсис. Если бактерии вырабатывают много эрит-

рогенного токсина, а антитоксический иммунитет снижен, развивается

скарлатина.

Возбудитель

1. Стрептококки: мазок гноя (окраска по Граму). Стрептококки — грам-

положительные бактерии круглой или овальной формы диаметром

0,5—0,75 мкм, соединенные между собой попарно либо в цепочки не-

равной длины. Они неподвижны и не образуют спор. В свежей культуре

могут образовывать капсулу; большинство стрептококков — аэробы

или факультативные анаэробы, и лишь некоторые — облигатные ана-

эробы или микроаэрофилы.
2. Культура на кровяном агаре: р-гемолиз. Некоторые аэробные стрепто-

кокки вырабатывают растворимый гемолизин, под действием которого

на свежем кровяном агаре образуется прозрачная зона гемолиза. По-

добное явление называют (3-гемолизом. Колонии имеют диаметр менее

1 мм и окружены прозрачной бесцветной зоной, внутри которой эрит-

роциты полностью лизированы. Гемолиз бывает особенно выражен

при культивировании Streptococcus pyogenes в анаэробных условиях, в

присутствии кислорода гемолиза может не быть. При а-гемолизе зона

гемолиза непрозрачна и имеет зеленоватый оттенок.

Инфекция кожи и слизистых

Верхние дыхательные пути

3. Стрептококковая ангина: губы. Губы становятся глянцевыми и при-

обретают вишнево-красный оттенок. В углах рта иногда видны мокну-

щие трещины.
4. Шейный лимфаденит. Распространение инфекции из небных минда-

лин может вызвать гнойный шейный лимфаденит. У детей младшего

возраста припухлость шеи может быть весьма значительной даже при

умеренных изменениях миндалин. В подобных случаях иногда ошибоч-

но диагностируют эпидемический паротит.

10

11

5. Катаральная ангина. Катаральная ангина может иметь как вирус-

ную, так и стрептококковую природу, поэтому без лабораторной диаг-

ностики судить об этиологии трудно. На снимке видно, что гиперемия

распространяется по своду неба на отечный язычок.

У детей до трех лет местные проявления выражены слабо, налетов

обычно нет. В отсутствие лечения заболевание приобретает затяжной

характер, долго сохраняется субфебрильная температура. Диагностику

могут затруднить боль в животе и рвота.
6. Катаральная ангина. У детей старшего возраста и взрослых заболева-

ние начинается остро и проявляется болью в горле, недомоганием, ли-

хорадкой, головной болью. Зев воспален, миндалины отечные, более

чем в половине случаев покрыты белым или желтоватым налетом. Шей-

ные и подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны. В данной

возрастной группе болезнь обычно проходит быстро.

12

13

7. Фолликулярная ангина. Выраженность гиперемии слизистой бывает

различна, ткани вокруг нагноившихся фолликулов иногда почти не из-

менены.
8. Перитонзиллярный абсцесс. Проникновение стрептококков из минда-

лин в окружающие мягкие ткани приводит к быстрому нарастанию

отека, а зачастую — к нагноению. Становится трудно открывать рот,

возникает сильная боль при глотании, голос становится гнусавым. Пе-

редняя стенка зева выбухает, смещая язычок в противоположную сто-

рону. В дальнейшем формируется абсцесс, о чем свидетельствует появ-

ление на слизистой желтого пятна; в этом месте затем происходит

вскрытие и опорожнение абсцесса. При назначении антибиотиков на

ранней стадии заболевания, как правило, удается остановить развитие

инфекции и предотвратить формирование абсцесса.

14

15