Глобальная стратегия лечения бронхиальной астмы - часть 13

этой ситуации ДАИ со спейсером не менее эффектив

Препараты, контролирующие течение заболевания
К препаратам, контролирующим течение БА у детей,
относятся ингаляционные и системные ГКС, антилей

β

2

длительного действия, теофиллин, кромоны и перо

β

2

Ингаляционные глюкокортикостероиды
Место в терапии. Ингаляционные ГКС являются наибо

потентные дозы различных ИГКС при применении раз

Д е т и   с т а р ш е   5   л е т.   Исследования эффекта

препаратов в зависимости от дозы и титрования доз
препаратов у детей [128, 129] показали выраженное и
быстрое уменьшение выраженности симптомов и улуч

Д е т и   в   в о з р а с т е   5   л е т   и   м л а д ш е. Терапия

ингаляционными ГКС у детей в возрасте 5 лет и младше
обычно обеспечивает такие же клинические эффекты,
как и у старших детей, однако зависимость эффекта от
дозы в младшей возрастной группе изучена хуже. Ве

≤

400 мкг будесонида (или эквивалентные)

обеспечивают эффект, близкий к максимальному, у
большинства пациентов [136, 137]. Применение ИГКС
не избавляет от БА; ее симптомы возобновляются в
случае прекращения терапии [138].

Результаты интермиттирующей терапии системны

ми или ингаляционными ГКС у детей с преходящими
эпизодами свистящих хрипов, обусловленными вирус

Побочные эффекты. Большинство исследований

системных эффектов ИГКС было проведено у детей в
возрасте старше 5 лет.

Р о с т.   При оценке влияния ИГКС на рост детей с БА

важно принимать во внимание действие других факто

56 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Таблица 344. Рассчитанные эквипотентные
суточные дозы ИГКС для детей*

Препарат

Беклометазона
дипропионат

Будесонид***

Циклесонид***

Флунизолид

Флутиказон

Мометазона
фуроат***

Триамцинолона
ацетонид

Низкие

суточные

дозы (мкг)

100–200

100–200

80–160

500–750

100–200

100–200

400–800

Средние

суточные

дозы (мкг)

>200–400

>200–400

>160–320

>750–1250

>200–500

>200–400

>800–1200

Высокие

суточные

дозы (мкг)**

>400

>400

>320

>1250

>500

>400

>1200

Примечания

•

Главным критерием адекватности дозы является суждение
врача об ответе пациента на терапию. Врач должен оцени

•

Деление на низкие, средние и высокие дозы дано (там где
это возможно) исходя из рекомендаций производителей.
Четкие данные о зависимости эффекта от дозы препарата
приводятся редко или малодоступны. Поэтому в основе
подхода к терапии лежит определение минимальной эф

•

Поскольку фреоновые ингаляторы сняты с производства,
врач должен внимательно изучить инструкции, вложенные в
упаковки с бесфреоновыми ингаляторами, чтобы назначить
препараты в эквивалентной дозе

.

* Сопоставления препаратов основаны на данных об их сравнительной

эффективности.

** Пациенты, которым постоянно назначаются высокие дозы препаратов

(за исключением коротких периодов), должны быть направлены к спе

*** Показаны для применения один раз в сутки у пациентов с легкой БА.

чающих ИГКС, отмечается замедление скорости роста
к концу первого десятилетия жизни [140]. Это замедле

Краткие результаты исследований влияния ИГКС на

рост приведены в табл. 3

К о с т н а я   т к а н ь.   Потенциальные клинически зна

чимые нежелательные влияния ИГКС на костную ткань у
детей – остеопороз и переломы. Риск этих событий на
фоне длительной терапии ингаляционными ГКС оцени

Г и п о т а л а м о

в а я   (Г Г Н) с и с т е м а.   Несмотря на существующие
различия между разными ИГКС и типами ингаляторов,
у детей терапия ингаляционными ГКС в дозе менее
200 мкг/сут будесонида или эквивалентной обычно не
сопровождается сколько

К а т а р а к т а.   Применение ИГКС не сопровожда

лось увеличением частоты развития катаракты у детей
[30, 135].

В л и я н и е   н а   ц е н т р а л ь н у ю   н е р в н у ю   с и с т е

м у.   Сообщения об отдельных случаях позволили пред

К а н д и д о з   п о л о с т и   р т а,   о х р и п л о с т ь   г о л о

с а   и   о б р а з о в а н и е   с и н я к о в.   Клинически выра

сопутствующей терапией антибиотиками, применени

П о б о ч н ы е   в л и я н и я   н а   з у б ы.   Терапия ингаля

ционными ГКС не приводит к увеличению риска карие

β

2

Д р у г и е   м е с т н ы е   п о б о ч н ы е   э ф ф е к т ы.   Про

должительное применение ИГКС не сопровождается

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ  57

Таблица 346. Резюме: глюкокортикостероиды 
и костная ткань у детей [10, 143, 144]

•  Ни в одном исследовании не сообщалось о каком

тистически значимом увеличении риска переломов костей 
у детей, получающих ИГКС.

•  Терапия пероральными или иными системными ГКС повы

шает риск переломов. Риск переломов возрастает с увели

•  В контролируемых продольных исследованиях продолжи

тельностью 2–5 лет и нескольких поперечных исследованиях
не обнаружено неблагоприятного воздействия терапии инга

•  Ни в одном из проспективных исследований не проводилось

наблюдение детей, получающих терапию ИГКС до момента
достижения ими максимальной минеральной плотности
костной ткани.

Таблица 345. Резюме: глюкокортикостероиды 
и рост детей [140–142]

•  Неконтролируемая или тяжелая БА оказывает неблагоприят

ное влияние на процесс роста и итоговый рост во взрослом
возрасте.

•  Ни в одном из продолжительных контролируемых исследо

ваний не сообщалось о каких

•  Замедление роста возможно при назначении любого ИГКС 

в высокой дозе.

•  Как в краткосрочных, так и в продолжительных исследованиях

показано, что замедление роста является дозозависимым.

•  Вероятно, существуют важные различия в выраженности за

медления роста при терапии разными ИГКС и ингаляторами.

•  Разные возрастные группы, по

чувствительности к замедляющему рост действию ИГКС; де

•  Вероятно, замедление роста под действием ГКС в течение

первого года терапии является преходящим.

•  Дети с БА, получающие ИГКС, достигают нормального

взрослого роста (прогнозируемого по росту членов семьи),
хотя и в более позднем возрасте.

увеличением заболеваемости инфекциями нижних ды

Антилейкотриеновые препараты
Д е т и   в   в о з р а с т е   с т а р ш е   5   л е т.   Клиническая
эффективность терапии антилейкотриеновыми препа

Д е т и   в   в о з р а с т е   5   л е т   и   м л а д ш е. В допол

нение к положительным эффектам, описанным выше
[163, 164], антилейкотриеновые препараты снижают
частоту обострений БА, обусловленных вирусной ин

Побочные эффекты. При использовании антилей

котриеновых препаратов у детей не выявлено сущест

Ингаляционные 

ββ

2

агонисты длительного действия

Место в терапии.

β

2

основном используются в качестве дополнительной те

β

2

длительного действия [75].

Д е т и   в   в о з р а с т е   с т а р ш е   5   л е т.   Ингаляци

онные 

β

2

венно изучались у детей в возрасте старше 5 лет в ка

β

2

действия уменьшает частоту обострений [170]. Ингаля

β

2

тельного действия в течение нескольких часов эффек

ческой нагрузкой [171]. При ежедневной терапии вре

β

2

Комбинированные препараты, содержащие ИГКС и

ингаляционный 

β

2

дует предпочесть использованию ингаляционного

β

2

ингаляторов. Применение ингаляторов, содержащих
фиксированные комбинации, гарантирует, что терапия

β

2

провождаться применением ГКС.

Д е т и   в   в о з р а с т е   5   л е т   и   м л а д ш е.   Эффекты

ингаляционных 

β

2

изучены недостаточно. Показано, что применение ком

Побочные эффекты. Ингаляционные 

β

2

длительного действия хорошо переносятся у детей да

β

2

действия следует использовать только в комбинации с
адекватной дозой ИГКС согласно назначению врача,
предпочтительно в виде фиксированной комбинации.

Теофиллин
Место в терапии. Показано, что теофиллин эффективен
в качестве монотерапии и терапии, назначаемой в до

Большинство данных о применении теофиллина у

детей было получено в исследованиях, в которых под

58 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

ется препаратам замедленного высвобождения с изу

Побочные эффекты. Самыми частыми побочными

эффектами теофиллина являются анорексия, тош

Кромоны: кромогликат натрия и недокромил натрия
Место в терапии. Кромогликат натрия и недокромил
натрия играют небольшую роль в длительной терапии
БА у детей. Результаты одного метаанализа показали,
что длительная терапия кромогликатом натрия у детей
с БА статистически значимо не превосходила по эф

Показано, что недокромил натрия уменьшает часто

ту обострений, однако его влияние на другие показате

Побочные эффекты. Кашель, раздражение глотки и

бронхоспазм развиваются у небольшой части пациен

Пероральные 

ββ

2

агонисты длительного действия

Терапия пероральными 

β

2

действия, например препаратами сальбутамола, тер

[183, 184]. Из

β

2

практически не обеспечивает защиты от бронхоспазма,
вызванного физической нагрузкой.

Системные глюкокортикостероиды
Учитывая риск побочных эффектов при длительном при

Средства неотложной помощи
Ингаляционные 

ββ

2

агонисты быстрого действия 

и пероральные 

ββ

2

агонисты короткого действия

Место в терапии. Ингаляционные 

β

2

го действия являются наиболее эффективными из су

β

2

более продолжительным защитным эффектом) [187].
При системном введении этот эффект отсутствует
[188]. Потребность в пероральных препаратах возника

Побочные эффекты. Тремор скелетных мышц, го

ловная боль, сердцебиение и небольшое возбуждение
являются самыми частыми жалобами, связанными с
назначением детям высоких доз 

β

2

лобы чаще отмечаются при системном применении
препаратов и обычно исчезают при продолжении тера

Антихолинергические препараты
Место в терапии. Ингаляционные антихолинергические
средства не рекомендованы для длительного лечения
БА у детей [190].

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.     Brown PH, Greening AP, Crompton GK. Large volume spacer

devices and the influence of high dose beclomethasone dipropi

2.     Dolovich M. New delivery systems and propellants. Can Respir J

1999;6(3):290

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ  59