содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8   ..

КОМБИНИРОВАННЫЕ И СОЧЕТАННЫЕ СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЕМАНГИОМ ПЕЧЕНИ

При сочетанных способах хирургического лечения гемангиоматоза печени точкой приложения каждого последующего лечебного интервенционного воздействия являлась солитарная опухоль печени. В качестве примера может служить предоперационная эмболизация левой печеночной артерии при расположении гемангиомы в соответствующей половине органа с последующим выполнением левосторонней гемигепатэктомии.

При комбинированных способах хирургического лечения гемангиоматоза печени избиралась такая последовательность вмешательств, при которой точкой приложения каждого отдельного лечебного интервенционного воздействия являлись опухоли печени различной локализации (множественно-очаговая форма). Примером такого подхода является выполнение резекции печени с кавернозной гемангиомой и интраоперационное пункционное склерозирование гемангиоматозных узлов в остающейся части печени.

При множественно-очаговой форме гемангиоматоза резекция печени выполнялась в комбинации с пункционным склерозированием опухолевых узлов в 6 наблюдениях, с локальной ФМЭ – в 3, что позволило ограничить необходимость расширения объема резекции.

Эмболизация печеночной артерии в 5 случаях предшествовала выполнению резекции печени. Такое сочетание способов лечения было запланировано с целью уменьшения кровенаполнения опухоли и ее размеров к моменту операции и снижения кровопотери во время хирургического вмешательства. В 3 наблюдениях дополнительным обоснованием для выполнения резекции печени послужила недостаточная эффективность ранее произведенной эмболизации ПА при больших исходных размерах гемангиом и невысоком артериальном вкладе в их кровоснабжении.

Локальная ФМЭ сочеталась с эндоваскулярными вмешательствами у 9 пациентов. Интервал между локальной ФМЭ и эмболизацией ПА варьировал от 9 до 20 суток (в среднем 15,7 суток).

Такое сочетание способов лечения проводилось при больших размерах кавернозных гемангиом (средний объем достигал 569,3 см­­³)­­­­­­­­­­ или невысоком артериальном компоненте в кровоснабжении опухолей, когда прогнозировался недостаточный лечебный эффект от одного лишь эндоваскулярного вмешательства или количество ферромагнетика и характер его распределения не обеспечивал тромбирования сосудистых лакун во всем объеме опухоли.

Результаты сочетанного лечения гемангиоматоза печени с использованием локальной пункционной ФМЭ и эндоваскулярных вмешательств (рентгеноэндоваскулярная ЭПА или перевязка ПА с доэмболизацией дистального артериального русла) изучены у 6 из 9 больных (табл. 17).

Таким образом, средние показатели объема гемангиоматозных узлов изменились с 546,00±160,11 см³ до 264,00±99,17 см³ (Р>0,1), а при оценке результатов лечения у этих 6 больных они оказались хорошими у 5 пациентов и неудовлетворительными в 1 наблюдении.

Самой многочисленной оказалась группа больных (16 человек), у которых эндоваскулярные вмешательства сочетались с пункционным склерозированием гемангиом 96⁰ этиловым спиртом.

Таблица 17

Результаты локальной пункционной ФМЭ сочетанной

с эндоваскулярными вмешательствами

Оценка результатов в сроки наблюдения от 6 до 48 месяцев показала, что средний объем опухолей изменился со 124,69±27,47 см³ до 61,54±18,43 см³ (Р<0,05). Среднее уменьшение объема составило 48,9% от исходного. При оценке отдаленных результатов лечения в 6 наблюдениях использовали чрескожную пункционную биопсию опухолей.

По данным непрямой динамической ангиогепатосцинтиграфии артериальный вклад в кровоснабжении печени после сочетанного лечения изменился с 44,60±6,08% до 24,70±4,16% (Р<0,01).

Результаты лечения изученные у 13 (81,2%)  из 16 пациентов этой группы признаны хорошими у 10 (76,9%) больных, удовлетворительными у 2 (15,4%) и неудовлетворительным у 1 (7,7%).

Следует подчеркнуть, что предпосылками, побудившими нас прибегнуть к сочетанному лечению гемангиом с применением эндоваскулярных вмешательств и локальных пункционных склерозирующих процедур, послужили следующие моменты:

1. При гемангиомах патологические изменения претерпевают как артериальные, так и венозные сосуды и соотношение этих структурных составляющих весьма вариабельно. Поэтому, при лечении этих опухолей, нам представлялось недостаточным, в ряде случаев, воздействие лишь на артериальное кровоснабжение гемангиом.

2. Выявленная недостаточная эффективность рентгеноэндоваскулярной эмболизации (окклюзии) и перевязки печеночной артерии у определенной категории больных (сохранение прежних размеров и структуры опухолей, отсутствие регресса клинических проявлений заболевания, в том числе жалоб больного). При ангиографии у этих пациентов гемангиоматозные изменения артериального русла печени минимальны, а артериальный вклад в кровоснабжении гемангиом по данным динамической непрямой ангиогепатосцинтиграфии, как правило, не превышал 30-40%.

3. И наконец, положительный опыт склерозирующего лечения гемангиом мягких тканей, в том числе комбинированного лечения этих образований при сложной анатомической локализации.

При использовании в качестве склерозанта смеси этилового спирта и водорастворимого контрастного вещества, продолжительность депонирования препарата в опухоли варьировала от 3 до 15 суток и находилась в обратной зависимости от уровня кровотока в гемангиоме. Последний в свою очередь определялся вариантом эмболизации ПА и интервалом между внутрисосудистым вмешательством и пункционным склерозированием. При увеличении этого интервала склерозант быстрее элиминировался из опухоли за счет частичного восстановления кровоснабжения гемангиомы по коллатеральным сосудам. В сроки наблюдения до 6 мес в зоне введения склерозанта отмечались явления воспаления, тромбоза, асептического некроза. В более отдаленном периоде наблюдалось замещение гемангиоматозной ткани фиброзной с участками гиалиноза.

Изучение результатов сочетанных рентгеноэндоваскулярных и чрескожных пункционных способов лечения гемангиом печени позволяет рекомендовать такую последовательность вмешательств для достижения большего суммарного эффекта воздействия на опухоль в тех случаях, когда эти очаговые образования имеют невысокий артериальный компонент в своем кровоснабжении или достигают больших размеров (объемом свыше 500,0 см³).

Необходимость комбинации нескольких способов лечения при гемангиоматозе печени была обусловлена множественно-очаговой формой заболевания, которая встречалась у наших больных в 40% случаев. Возможность одновременного или последовательного применения нескольких способов хирургического лечения гемангиом печени при их различной анатомической локализации у одного и того же больного, в ряде случаев позволила нам отказаться от расширения объема выполняемой резекции печени.

Оценка сочетания локальной ФМЭ гемангиом с эндоваскулярными вмешательствами (перевязкой и эмболизацией ПА) свидетельствуют о достаточно высокой эффективности такого дополнения в достижении конечных результатов лечения, однако, еще нуждаются в уточнении оптимальные временные интервалы между отдельными хирургическими вмешательствами, а так же выбор дозы ферромагнетика с учетом исходных размеров опухоли и характера его распределения в гемангиоме.

Оценка спонтанного течения заболевания

Под наблюдением без лечения находилось 48 (32,0%) больных с гемангиомами печени (контрольная группа). Среди них было 17 (35,4%) мужчин и 31 (64,6%) женщина в возрасте от 21 до 73 лет (средний 52,4 года).

Наиболее частой формой гемангиоматоза являлась солитарная, которая встретилась у 25 (52,1%) человек, множественно-очаговая - у 22 (45,8%), диффузно-очаговая - у 1 (2,1%). При множественных гемангиомах количество опухолевых узлов варьировало от 2 до 6. По гистологическому типу гемангиомы принадлежали к кавернозным в 22 (45,8%) наблюдениях, к капиллярным в 8 (16,7%), к смешанным в 18 (37,5%) наблюдениях. Объем опухолей (суммарный при множественных образованиях) варьировал от 10,0 см³ до 442,0 см³, в среднем составляя 125,4 см³.

В клинической картине заболевания болевой синдром имел место у 16 (33,3%) пациентов, диспепсический - у 9 (18,8%), общей слабости и недомогания - у 7 (14,5%), синдром инородного тела - у 9 (18,8%). Симптомы заболевания отсутствовали в 9 (18,8%) случаях. При физикальном осмотре увеличение печени было выявлено в 8 (16,6%) наблюдениях, болезненность в проекции печени в 14 (29,2%). Опухоль пальпировалась у 4 (8,3%) больных.

В контрольной группе отсутствовали показания к хирургическому лечению у 32 (66,6%) пациентов в связи с небольшими размерами гемангиом и бессимптомным течением заболевания. Основная задача медицинского наблюдения у этой категории больных заключалась в дифференциальной диагностике гемангиоматозных изменений в печени от злокачественных опухолей первичного и метастатического происхождения.

В связи с высоким риском хирургического вмешательства, связанным с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями, мы были вынуждены отказаться от лечения в 10 (20,8%) случаях. У одного из этих пациентов  в период госпитализации в клинике произошел спонтанный разрыв опухоли с массивным внутрибрюшным кровотечением. В связи с исходно тяжелым состоянием больного, объем вмешательства ограничился ушиванием места разрыва гемангиомы с применением локального ферромагнитного гемостаза по методике, разработанной в клинике.

Попытки выполнить рентгеноэндоваскулярное вмешательство оказались безуспешными в 2 наблюдениях из-за неудавшейся селективной катетеризации печеночной артерии. В этих случаях нами рассматриваются варианты использования альтернативных способов хирургического лечения.

При наличии показаний к хирургическим вмешательствам, 4 больных временно воздерживаются  от предложенного им лечения.

Оценка динамики спонтанного течения заболевания была выполнена у 31 (64,5%) пациента в контрольной группе при сроках наблюдения от 12 до 180 месяцев (в среднем 38,1 мес.). Признаки прогрессирования заболевания с увеличением количества и размеров опухолевых узлов отмечены у 8 (28,5%) больных. При этом в одном случае наблюдался спонтанный разрыв гемангиомы с массивным внутрибрюшным кровотечением.

Среди 59 (57,8%) пролеченных больных со сроками наблюдения за ними от 12 до 120 месяцев (в среднем 41,9 мес.) признаки прогрессирования заболевания определялись в 4 (6,7%) случаях (Р<0,02). Однако, у остальных 55 (93%) пациентов отмечено существенное улучшение качества жизни с хорошими и удовлетворительными результатами лечения.

Таким образом, сравнение частоты прогрессирующего течения заболевания, как интегрального оценочного показателя, среди пролеченных больных и в контрольной группе свидетельствует о достаточно высокой эффективности рассмотренных способов хирургического лечения.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7  8    ..