содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7   ..

РЕЗЕКЦИЯ ПЕЧЕНИ

Показания и противопоказания

Вопрос о показаниях и противопоказаниях к резекции различных очаговых заболеваний печени - один из самых сложных. Подход к нему у разных школ и специализированных центров не однозначный. Несомненно,  решение этого вопроса зависит от многих факторов и прежде всего от опыта хирурга, его хирургической активности и характеристики очагового заболевания печени (Федоров В.Д., 1995; Balasegaram M. et al., 1981; Nagao T. et al., 1985).

Предпосылкой для всех резекций печени при доброкачественных заболеваниях являются технические возможности, позволяющие провести операцию с минимальным риском.

В литературе активно обсуждаются вопросы взаимосвязи спонтанного течения гемангиом и показания к их удалению. Взяв частоту гемангиом печени как минимум  в 2% и отобрав симптоматичные случаи, M.McKay (1989) кажется маловероятным, что риск кровотечения оправдывает лечение в бессимптомных случаях, в которых автору представляется разумной выжидательная тактика. С другой стороны, В.С.Шапкин и В.А.Журавлев  (1969)  считают, что самоизлечение при гемангиоме печени наблюдается значительно реже, чем различные осложнения, поэтому показания к резекции печени при ней достаточно обоснованны.

Многие сообщения обосновывают хирургическую резекцию тем, что хирург рассматривал опухоль с точки зрения «риска  кровотечения». Спонтанные разрывы происходят не часто, и, по утверждению S.Schwartz (1987), их потенциальная возможность не может служить показанием к резекции, которая должна выполняться выборочно.

По мнению K.Hobbs (1990) это осложнение наблюдается примерно в 5% случаев. P.Bornman (1987) приходит к выводу, что «даже у больных с симптомами и осложнениями опухолей продолжающееся консервативное лечение является предпочтительным, когда   риск большой резекции превосходит небольшой риск опасного для жизни кровотечения». Близка к этой точке зрения позиция N.Reading (1988), который считает, что оперативное лечение должно быть вероятно  исключением, чем  правилом, и предписываться главным образом для уменьшения симптомов. По его мнению не оправдано рассмотрение риска спонтанного или спровоцированного травмой разрыва, как показание к хирургическому удалению всех печеночных кавернозных гемангиом.

Данные публикаций V.Trastek (1983), R.Gibney (1987), L.Gandolfi (1991), свидетельствуют о незначительном количестве осложнений. В связи с этим встает вопрос: не превосходит ли риск хирургического удаления бессимптомных гемангиом больших размеров риск кровотечения или их увеличения? Фактически  хирургическое  вмешательство так же сопряжено с определенным риском (Журавлев В.А., 1986; Гальперин Э.И., Дедерер Ю.М., 1987; Adam  Y., 1970; Starzl T., 1980; Trastek V., 1983; Kawarada Y., 1984; Bornman P., 1987).

С.Я.Долецкий (1992) обсуждая результаты и последствия хирургического риска пишет: «...уместно напомнить, что всякое соприкосновение пациента с медиками представляет собой определенный риск, поскольку оборотной стороной медицины является ятрогения - тот неумышленный, но порой неизбежный вред, который врачи наносят больному».

В последние годы выявление факторов риска хирургического  лечения и ориентировка на них при выборе хирургической тактики оказались одними из эффективных способов улучшения результатов лечения при заболеваниях печени (Малиновский Н.Н., 1973; Сухоруков  В.П., 1989, 1995;  Кузнецов Н.А., 1991; Карагюлян С.Р., 1991;).

Под операционным риском Н.Н.Малиновский (1978) понимает степень предполагаемой опасности, которой подвергается больной во время операции, наркоза и на протяжении ближайшего послеоперационного периода. Предлагаемая автором оценка состояния оперируемых по степени риска позволяет с большой объективностью сравнивать результаты хирургического лечения на основании его объема и тяжести дооперационного состояния больного независимо от того, чем это состояние обусловлено: характером хирургической патологии, ее осложнением, сопутствующими  заболеваниями или возрастом.

По мнению В.П.Сухорукова с соавт. (1995) оценка результатов хирургических вмешательств на печени только на основе диагноза и объема выполненной операции не является правомерной. В действительности, на исход операции и возникновение осложнений влияют  многие  факторы  (пол, возраст, физическая сохранность  больного,  длительность  заболевания, характер поражения печени, наличие операций в анамнезе, наличие сопутствующих заболеваний, состояние питания больных, длительность операции, операционный доступ, вид и объем резекции печени, объем операционной кровопотери и трансфузии донорской крови, длительность и кратность окклюзии печеночно-двенадцатиперстной связки, характер наркоза и т.д.).

С.Р.Карагюлян (1991) разработана система количественной  оценки  степени операционного риска при объемных образованиях печени, учитывающая взаимодействие между собой 34 выделенных факторов риска различной значимости. По заключению  автора, при доброкачественных образованиях, требующих обширной резекции печени в условиях предельно высокой степени риска, оправдан отказ от операции при отсутствии жизненных показаний или выполнение условно-радикального вмешательства, позволяющего не увеличивать существенно суммарный риск операции и тем самым сохранить жизнь больного.

В.А.Лопошвили в группе 112  оперированных  больных  с  различными очаговыми заболеваниями печени, в том числе у 33 пациентов с гемангиомами, проанализирована зависимость риска возникновения  различных  осложнений и летального исхода от 276 факторов, включавших ряд конституционно-возрастных признаков, клинические проявления, сопутствующую патологию, объем и характер поражения, локализацию  образования,  данные методов исследования до операции и в раннем послеоперационном периоде, объем и характер операции, продолжительность операции,  доступ,  время пережатия гепатодуоденальной связки, объем кровопотери и  характер  ее восполнения, гемодинамику во время операции,  техническое  обеспечение операции.

Доброкачественная природа образований должна учитываться при решении вопроса лечения бессимптомных опухолей или таких больших гемангиом, что возникает вопрос о  допустимости операционного риска (Trastek V., 1983; Takagi H., 1984, 1985; Andersson R., 1988; Nichols F., 1989; Gandolfi L., 1991).

Высокий уровень диагностической достоверности при гемангиомах печени, а также сравнительно малая опасность осложнений при спонтанном течение, привели к сдержанности  в отношении выбора оперативного лечения гемангиом. Показаниями к операции служат величина опухоли превышающая 5  см, поверхностное ее расположение, рост опухоли, изменение ее тканевой структуры или сомнения в гистологической  принадлежности опухоли, если и визуальные методы обследования не дают исчерпывающей информации, а так же наличие жалоб, обусловленных заболеванием (Алиев М.А., 1990; Водопалли С.М., 1990; Kawarada Y., 1984; Andersson R., 1988; Riesener K., 1990; Iwatsuki Sh., 1990).

Между тем, по мнению Г.А.Шатверян с соавт. (1995), пациенты с размерами гемангиом до 5 см при бессимптомном течении заболевания и без  тенденции  к их увеличению подлежат динамическому наблюдению.

Показания к хирургическому лечению гемангиом печени В.А.Янченко с соавт. (1995) определялись с учетом размеров гемангиомы, темпов ее роста, выраженности клинической симптоматики, возраста  и  сопутствующей патологии.

В.А.Вишневским с соавт.(1995) исходя из размеров,  числа,  обширности поражения и характера ультразвуковой структуры гемангиом, предложена клинико-ультразвуковая их классификация, определяющая лечебно-диагностическую и хирургическую тактику в отношении этих больных. Из 185 наблюдавшихся ими больных с гемангиомами печени оперировано 108 (58,3%). Из-за опасности разрыва, выраженных нарушений печеночной гемодинамики, резекции печени были показаны прежде всего у больных с  обширными гемангиомами, захватывающими половину и более органа. При гемангиомах до  5  см  оперативное лечение не производилось, однако за больными устанавливали  динамическое наблюдение.

S.Schwartz (1987) не считает размер гемангиомы критическим фактором для определения показаний к операции. В частности он пишет: «Если бы я увидел гемангиому в 8,0 или 10,0 см в куполе правой доли печени, которая была бессимптомной, то я не стал бы предлагать резекцию до тех пор, пока не появилось какой-либо еще причины».

По утверждению M.Adson (1981) существуют две проблемы, связанные с лечением  кавернозных гемангиом печени. Трудно принять решения касающиеся:

1). больших опухолей, которые не вызывают симптомов, но, при дальнейшем увеличении, могут быть удалены лишь с большим риском;

2). очень больших симптоматичных опухолей у молодых пациентов, которые могут быть удалены лишь с  риском,  значительно  большим, чем риск рутинной печеночной лобэктомии.

Благодаря усовершенствованию диагностической  аппаратуры,  сейчас выявляются те небольшие бессимптомные патологические образования,  которые не определялись в прошлом. J.Bruneton (1983), S.Schwartz (1987) не рекомендуют удалять опухоли менее 4 см даже если они выявлены во время лапаротомии; эти патологические образования  редко увеличиваются в размере или разрываются.

По мнению P.Bornman (1987) удаление бессимптомных гемангиом должно производится только в тех случаях, когда необходимо применять диагностическую лапаротомию или, когда резекция пораженного участка проста в хирургическом плане. При опухолях, требующих трудоемкого и обширного вмешательства (небольшие опухоли в хвостатой доле печени), необходима выжидательная тактика.

За 5 лет F.Nichols (1989) была осуществлена 41  резекция печени с кавернозными гемангиомами. 25 резекций было выполнено пациентам, у которых отмечались симптомы заболевания, при этом у 21 из них имелись обширные гемангиомы. Показанием для резекции служили патологические образования сопровождаемые симптомами, а также те случаи, когда опухоли не были точно диагностированы, несмотря на тщательно проведенное предоперационное обследование.

По данным V.Trastek (1983), в течение 20 лет (1960-1980 г.) в клинике Мейо кавернозные гемангиомы печени обнаружены у 122 больных, при этом в 49 случаях опухоли варьировали в размерах от 4,0 до 22,0 см (в среднем - 9,5 см). 36 больных наблюдалось без оперативного лечения. Причина отказа от операции были следующими: 17 пациентов имели минимальные симптомы, у 9 опухоли оценивались либо как нерезектабельные, либо риск резекции был неоправданно высоким; в 5 случаях имелись тяжелые сопутствующие заболевания, у 3 опухоли обнаружены во время других больших операций, имеющих большее значение для больных.

По мнению Y.Adam (1970), когда массивная опухоль является  тонкостенной и напряженной и, таким образом, предрасположенной к спонтанному разрыву, лечение является обязательным.

Б.И.Альперовичем (1983, 1989, 1990) выполнены резекции печени у 18 больных с гемангиомами печени и высказывается мнение о необходимости оперативного лечения  любых опухолей печени. Показанием к операции при очаговых поражениях печени является сам факт наличия подобного заболевания, т.к. в этом случае больному рано или поздно угрожает развитие осложнений, опасных для жизни. Резектабельность при доброкачественных опухолях (включая 4 случая аденом печени) составила 81,5%.

М.Ш.Израелашвили (1986) считает, что даже небольшие гемангиомы нельзя считать безобидными, так как эти  объемные  образования  печени нередко дают серьезные осложнения, и все больные с  доброкачественными новообразованиями, в том числе с гемангиомами, подлежат операции при отсутствии противопоказаний.

По мнению K.Hobbs (1990) утверждение, что хирургическая  резекция всегда показана, является бездоказательным.

В более поздней работе А.А.Орешина и Б.И.Альперовича (1994) конкретизируются показания к оперативному лечению гемангиом печени. Оперативное лечение, по возможности радикальная резекция, показаны при гемангиомах превышающих 3,0 см в диаметре. При размерах опухоли  более 15 см и невозможности выполнения  радикальной  операции  рекомендуется проведение паллиативных вмешательств.

Я.Н.Шойхет (1990, 1991, 1994) считает гемангиому печени показанием к операции у больных молодого и среднего возраста, а также при наличии полости распада и быстрого ускорения роста гемангиомы.

Из 114 больных с кавернозными гемангиомами печени, наблюдавшихся Sh.Iwatsuki (1990), у 32 пациентов удаление гемангиом было выполнено из-за сильных болей, возникших в связи с разрывом опухоли или кровоизлиянием в центральных ее отделах. Умеренные или сильные болевые ощущения послужили показанием к резекции печени в 51 случае. Основным показанием к хирургическому вмешательству у 17 пациентов явилось  длительное присутствие неспецифических симптомов, вызванных новообразованием брюшной полости больших размеров. К этим симптомам относились одышка, ощущение полноты, распирания и тупой боли в области желудка, раннего насыщения, тошнота, рвота, ночная потливость, усталость, повышение температуры и потеря веса. Основанием для операции в 11 случаях при бессимптомных гемангиомах послужило наличие у больных в анамнезе злокачественной опухоли, когда постановка диагноза с достаточной  степенью достоверности была невозможна, несмотря на широкое применение диагностических процедур.

Показаниями к хирургическому вмешательству в наблюдениях S.Schwartz (1987) служили пальпируемая опухоль, особенно когда существует потенциальная опасность получения травмы, быстрый рост, боль или дискомфорт в эпигастрии, явная  тромбоцитопения и разрыв с внутрибрюшным кровотечением. Синдром Kasabach-Merritt послужил показанием для резекции большой  гемангиомы только у 2 пациентов (Kawarada Y., 1984).

Среди опубликованных M.Sinanan (1989) 12 случаев кавернозных гемангиом печени показаниями для операции служили неопределенность диагноза, клинические проявления заболевания, большие размеры  образования (6 и более см) и гипопролиферативная анемия.

M.Balasegaram (1981) считает, что выполнять резекции печени  следует в тех случаях, когда гемангиомы имеют большие размеры, располагаются в пределах одной из долей, вызывают болевые ощущения и  сдавление соседних органов, а также при существовании опасности разрыва или кровотечения.

В наблюдениях S.Schwartz (1987) оперировано 16 из 28  пациентов с кавернозными гемангиомами печени. Размер опухолей в этой группе варьировал от 4,0 до 32,0 см (средний - 10,0 см). Оперативные  вмешательства состояли из 2 правосторонних лобэктомий, 2  трисегментэктомий, 3 левосторонних лобэктомий, 5 левосторонних сегментэктомий, 2 энуклеаций и 2 анатомических сегментэктомий (классификация Couinaud). Летальных исходов не наблюдалось. В группе 12 не оперированных больных размер образований варьировал от 3,0 до 8,0 см (средний - 4,7 см).

M.Montorsi (1988) оперировал 13 (36%) из 36 больных с кавернозными гемангиомами. Размер удаленных опухолей в 11 наблюдениях превышал 9,0 см. Умер один больной. Автор считает, что операция при гемангиомах печени показана лишь при наличии болей,  быстром увеличении опухолей, возникновении острых осложнений.

Э.И.Гальперин (1984) из 12 больных с  гемангиомами  печени  радикальные операции выполнил в 10 случаях (резектабельность составила 83%). Правосторонняя расширенная гемигепатэктомия  произведена  3  пациентам, правосторонняя  гемигепатэктомия - 5 и левосторонняя кавальная лобэктомия - 2. После операции наблюдалось 3 летальных исхода.

T.Starzl (1980) оперировал 15 больных с гемангиомами. Опухоли варьировали в размерах от 2,5 до 20,0 см. По мнению автора большинство бессимптомных гемангиом не требует удаления, если диагноз достоверно определен. Опухоли, имеющие клинические проявления удаляются, если риск операции не считается чрезмерным из-за общесоматического состояния больного или анатомических соображений.

По мнению M.Sinanan (1989) хирургическая резекция показана при:

1) анатомически благоприятном расположении опухолей с неопределенным диагнозом;

2) поверхностно расположенных опухолях, особенно, если они увеличиваются в размерах;

3) опухолях с инфекционными осложнениями, разрывом и нарушениями свертываемости.

Из 43 больных, которым в нашей клинике выполнено 44 резекции печени (у 1 повторная через год), в картине заболевания болевой синдром отмечен у 32 (74,4%) пациентов, синдром инородного тела - у 8 (18,6%), диспепсический - у 9 (20,9%) и синдром общего недомогания у 5 (11,6%) пациентов. Жалобы отсутствовали у 7 (16,2%) больных. При первичном осмотре увеличение печени выявлено в 13 (30%) наблюдениях, болезненность в проекции печени - в 16 (37%), пальпируемая опухоль - в 10 (23%).

Сопутствующими заболеваниями, повлиявшими на выбор способа лечения, являлись сахарный диабет в 2 случаях, гипотиреоз, гипертиреоз, гормонозависимая бронхиальная астма - по 1 случаю, хронический калькулезный холецистит в 3 случаях, перенесенный инфекционный гепатит - в 5 случаях, удаленные злокачественные опухоли других локализаций (почка, молочная железа) - в 2, выявленная во время обследования в клинике опухоль желудка (лейомиома) - в 1, мешотчатая аневризма селезеночной артерии - в 1 случае. Осложненное течение гемангиоматоза печени со сдавлением выходного отдела желудка и нарушением проходимости отмечено у 1 больного.

Жалобы, обусловленные наличием заболевания печени отсутствовали у 7 пациентов, которым была выполнена резекция. Необходимость выбора такого способа лечения диктовалась отсутствием достоверных данных о доброкачественной природе очаговых образований в 2 случаях, краевом расположении больших гемангиом в 5 наблюдениях.

С учетом доброкачественной природы заболевания и относительно редким развитием осложнений при спонтанном его течении, показания к оперативному вмешательству при гемангиомах печени можно разделить на абсолютные и относительные.

К первой группе относится осложненное течение заболевания (разрыв опухоли с кровотечением, обтурационная желтуха, портальная гипертензия, тромбоз опухоли с развитием септических осложнений, перекрут опухоли на ножке и т.п.)(рис. 28).

По относительным показаниям оперировались больные, имевшие стойкие клинические признаки заболевания (боли в верхних отделах живота, пищевой дискомфорт, общее недомогание сопровождавшееся снижением трудоспособности), опухоли, размеры которых превышали 5,0 см, располагавшиеся в отдалении от портальных и кавальных ворот печени (II, III, V, VI, VII сегменты), выстоявшие более чем на 1/2-2/3 своего объема за контуры печени и вызывавшие функциональные нарушения со стороны близлежащих органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка, желчный пузырь, правая почка и т.п.), затруднявшие портальный кровоток.

Противопоказаниями к резекции являются вовлечение в патологический процесс нижней полой вены или основного ствола воротной вены, так как при этом риск резекции явно превышал бы риск спонтанного течения заболевания (Blumgart L., 1979; Aseni P., 1987; Riesener K., 1990). Желтуха как правило является противопоказанием к проведению обширной резекции печени, особенно если у пациентов отсутствуют какие-либо признаки обструкции основного желчного протока или холангита (Ong G., 1975). По общему мнению основным препятствием к проведению резекции несомненно является цирроз (Joishy S., 1980).

По мнению Я.Н.Шойхет (1990, 1991, 1994) операция не показана при капиллярных, поверхностных гемангиомах небольших размеров, особенно при локализации в VIII сегменте, при распространении образования на магистральные сосудистые структуры другой доли печени.

По утверждению Ю.М.Лубенского (1980) и А.А.Орешина  (1994)  выполнение радикальных операций не представляется возможным в следующих ситуациях:

1). при распространенности единого патологического процесса на обе анатомические половины печени;

2). тотальном или субтотальном поражении одной анатомической половины печени и отсутствии компенсаторной гипертрофии непораженных отделов;

3). при прорастании сосудистых элементов портальных или кавальных ворот;

4). наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

В редких случаях диффузного поражения обеих долей, осложненного фиброзом оставшейся части печеночной паренхимы, повторяющимся внутрибрюшным кровотечением или упорными болями, может быть предусмотрена трансплантация печени  (Готье  С.В., 1994;  Reading N., 1988; Vicente E., 1996). Критериями отказа от выполнения резекции в пользу трансплантации печени являлись: 1) невозможность сохранения непораженного опухолью участка паренхимы печени, имеющего самостоятельное адекватное кровоснабжение и венозный отток; 2) поражение нижней полой вены и/или трех основных печеночных вен опухолью;  3) выраженная функциональная недостаточность непораженного опухолью участка паренхимы.

Выбор оперативного доступа

По  мнению S.Schwartz (1987) почти все патологические образования печени  могут быть удалены посредством лапаротомии.

При очаговом поражении в пределах I-V сегментов радикальная  операция выполнялась из верхне-срединного разреза (Топчибашев М.А., 1982; Цыбырнэ К.А., 1990; Полуэктов Л.В., 1990). В.Д.Затолокин (1990) при резекции левой кавальной доли пользовался расширенным  правосторонним подреберным доступом с пересечением реберной дуги у грудины. По данным Н.Н.Блохина (1981) все оперативные вмешательства на печени, включая 15 резекций при опухолях, были выполнены из абдоминального доступа с использованием срединного разреза  или  поперечного по Шпренгелю.

Если в силу  локализации и распространенности патологического процесса необходима резекция правой половины органа, оптимальным оперативным доступом  Р.А.Нихинсон (1983) считает торакофренолапаротомию. При правосторонних резекциях Л.В.Полуэктовым (1990) использовался доступ Рио-Бранко с торакофренолапаротомией.

В наблюдениях H.Thompson (1983) часто используемым доступом был правый подреберный (71%). В 51% операций было выполнено торакальное продление разреза через восьмое межреберье.

При правосторонней поддиафрагмальной локализации очагового поражения печени К.А.Цыбырнэ (1990) использовался доступ параллельно реберной дуге.

При обширных резекциях правой доли J.Quattlebaum (1952) выполнял большие  поперечные разрезы непосредственно под реберным краем. При необходимости производилось рассечение правой половины диафрагмы.

H.Wilson (1952) считает, что лучшая экспозиция для резекции печени может быть достигнута через поперечный перевернутый U-образный разрез, расположенный подреберно.

S.Iwatsuki (1983) в большинстве случаев применялся  двухсторонний подреберный разрез с верхним срединным расширением, через который удалялся мечевидный отросток.

Среди оперативных доступов к диафрагмальной поверхности печени и поддиафрагмальной области заслуживает внимания абдоминодиафрагмальный, предложенный М.А.Топчибашевым в 1952 г. Один из вариантов торакоабдоминального доступа, обеспечивающего хороший подход к верхнезадней поверхности и кавальным воротам органа независимо от типа телосложения и положения печени, предложен Б.С.Гудимовым (1983).

По мнению Б.И.Альперовича (1983) трансабдоминальные доступы в чистом виде непригодны для осуществления обширных резекций печени. При удалении участков VII-VIII с. из такого доступа действия хирурга ограничены малым углом действия и значительной глубиной раны при малых ее размерах. Это чрезвычайно усложняет манипуляции хирурга при необходимости работы на задних отделах диафрагмальной  поверхности  печени,  в зоне печеночных вен и нижней полой вены. Для  свободного подхода к глиссоновым и кавальным воротам органа Б.И.Альперовичем предложен модифицированный доступ M.Reifferscheid.

По оценке В.М.Буянова (1983) комбинированные доступы к печени могут быть с успехом заменены подреберными доступами с применением ранорасширителя-подъемника реберных дуг конструкции М.З.Сигала и И.В.Кабанова.

Мы являемся сторонниками выполнения резекций печени из лапаротомного доступа. При локализации опухолей в левой половине печени использовали верхнесрединную лапаротомию. У пациентов гиперстенического телосложения при распространении опухоли на IV сегмент печени, когда планировалось выполнение левосторонней гемигепатэктомии, предпочтение отдавали поперечному двухподреберному доступу. При локализации опухолей в V, VI сегментах в качестве оперативного доступа избиралась правосторонняя подреберная лапаротомия. В тех случаях, когда гемангиома располагалась в VII-VIII сегментах с выходом на задне-диафрагмальную поверхность печени больной укладывался на операционном столе на левый бок, под углом 45⁰ к поверхности стола. Проекция валика стола приходилась на основание мечевидного отростка грудины. Правая рука больного заносилась над головой и укреплялась на подставке. В таком положении пациент дополнительно фиксировался с помощью боковых подставок, расположенных на уровне правой лопатки и крестца. Вращением вправо плоскость стола устанавливалась по отношению к плоскости пола под углом 25-30⁰. Таким образом, к моменту начала выполнения оперативного доступа, суммарный угол порота больного на левый бок по отношению к горизонтальной плоскости оказывался равным 15-20⁰. Разрез кожи и мягких тканей выполнялся параллельно правой реберной дуге, отступя на 3 см в каудальном направлении, от верхушки мечевидного отростка грудины до конца X ребра. Дальнейшее продолжение разреза зависело от телосложения больного и формы грудной клетки. У пациентов с астеническим типом телосложения (долихоморфная форма грудной клетки) разрез продолжался в X межреберье до края m. latissimus dorsi. При гиперстеническом типе телосложения (брахиморфная форма грудной клетки) разрез продолжался по ходу X ребра с резекцией его хрящевой части. После рассечения правых треугольной и коронарной связок и отведения печени влево и вперед, широко открывалась вся задне-диафрагмальная ее поверхность. Этот доступ в сочетании с укладкой больного на операционном столе обеспечивал хороший подход для мобилизации правой половины печени и выполнения ее резекции в объеме от сегментэктомии до правосторонней гемигепатэктомии.

В качестве оперативного доступа при резекции печени верхне-срединная лапаротомия использовалась в 18 (41%) случаях, правосторонняя подреберная лапаротомия по Кохеру-Федорову - в 22 (50%), верхне-поперечная лапаротомия - в 2 (4,5%), лапаротомия в нашей модификации - в 2 (4,5%) случаях.

Таким образом, в качестве оперативного доступа при резекции печени в половине случаев избиралась правосторонняя подреберная лапаротомия. Необходимость такого выбора диктовалась локализацией опухолей в IV, V, VI сегментах. Предпочтение отдавалось верхне-срединной лапаротомии, когда опухоль занимала II и III сегменты. При необходимости выполнения двойной резекции печени или комбинации нескольких способов хирургического воздействия на опухоли, расположенные в противоположных половинах органа, выполнялась верхне-поперечная (двухподреберная) лапаротомия, позволявшая наиболее полно ревизовать печень и органы верхнего этажа брюшной полости.

При локализации опухоли в VII-VIII сегментах, с выходом ее на задне-диафрагмальную или нижнюю поверхность печени (проекционно над верхним полюсом правой почки) мы предпочитаем избегать торако-лапаротомного доступа, повышающего травматичность операции и рекомендуем использовать предложенный нами модифицированный правосторонний подреберный доступ с резекцией хрящевой части X ребра при соответствующей укладке больного на операционном столе (рис. 29). Такой подход обеспечивает достаточно широкий обзор как на этапе мобилизации и ревизии печени, так и на этапе ее резекции.

Технические особенности операции

После первой операции по поводу гемангиомы печени, произведенной V.Eiselsberg в 1893 г., среди отечественных хирургов ее впервые выполнил в 1925 г. С.П.Федоров (цит. по Л.Г.Двали, 1957).

В 1898 г. J.Pfannenstiel сообщил об удалении гемангиомы печени весом в 5 фунтов. Первую операцию по удалению  разорвавшейся гемангиомы печени с благоприятным исходом произвел в 1935 г. M.Tinker.

H.B.Shumacker к 1942 г. собрал 66 описаний больных с гемангиомами печени, из них у 56 была произведена резекция печени с одним смертельным исходом. D’Errico к 1946 г. обобщил данные о 71 больном, оперированном по поводу гемангиомы  печени. W.Altman в 1951 г. отметил, что удаление левой доли печени, пораженной гемангиомой, произведено в 68 случаях.

Самые ранние резекции печени заключались в клиновидных  или  тангенциальных иссечениях различных участков (меньших, чем доля), а так же в удаленьях опухолей на ножке (Longmire W., 1961).

Благодаря достижениям современной хирургии, анестезиологии, лучевой диагностики заболеваний печени, а также тщательному изучению внутриорганной архитектоники трубчатых структур и усовершенствованию анатомически обоснованных резекций, границы хирургических вмешательств на печени значительно расширились (Веронский Г.И., 1983; Израелашвили М.Ш., Комов Д.В., 1990; Журавлев В.А. с соавт., 1991; Альперович В.И., 1994; Вишневский В.А. с соавт., 1994; Готье С.В. с соавт., 1994; Starzl E. et al., 1975, 1980, 1982; Joishy S. et al., 1980; Aldrete J., 1982; Thompson H. et al., 1983; Iwatsuki S., 1983; Schwartz S., 1984).

Дальнейшее развитие претерпели методы разделения ткани печени при ее резекции, в том числе с использованием криоультразвукового скальпеля, лазерных аппаратов и плазменных хирургических установок  (Альперович Б.И., 1985, 1993; Гальперин Э.И., 1986; Скобелкин О.К., 1988).

Однако, до сих пор не достигнута единая точка зрения по поводу различных аспектов резекции печени при доброкачественных опухолях, в том числе показаний к  проведению этих вмешательств, методик, объема и техники выполнения операций, способов оценки состояния больного, прогнозирования возможных осложнений и последствий в зависимости от характера выбранного лечения (Шапкин В.С., 1981; Гальперин Э.И., 1984; Fortner  J., 1979; Lin T., 1979). C другой стороны, разнообразие уже предложенных способов лечения отражает неудовлетворенность каким-либо одним из них (Cohen R., 1986).

В.С.Шапкин и В.А.Журавлев к 1969 г. собрали в литературе описание 346 (74%) резекции печени по поводу гемангиом на 470 опубликованных случаев (Шапкин В.С., 1969).

В 1978 г. J.Fortner опубликовал отчет о 108 пациентах, подвергшихся обширным резекциям печени, в том числе у 20 больных были  удалены доброкачественные опухоли, в основном гигантские гемангиомы.

По утверждению И.П.Прохоровой (1991), В.А.Янченко (1995) при гемангиомах в  80-86%  случаев производится резекция печени. Г.А.Шатверян с соавт. (1995) по поводу гемангиом оперировано 32 пациента, из них у 19 была выполнена резекция печени. В наблюдениях V.Vishnevsky (1995) оперировано 105 (67%) из 155 больных гемангиомами печени. С другой стороны, кавернозные гемангиомы могут быть множественными и достигать больших размеров, поэтому частота резектабельных случаев в  одной  серии  наблюдений N.Okazaki (1977) была только  38,8%.

В последние годы G.Mangiante (1995), A.Weimann (1995), A.Chevokin (1995), E.Hadjiyannakis (1995), R.Bracco et al. (1996) отмечают тенденцию к снижению доли оперированных больных до 27-33%.

В отечественной литературе наиболее противоречивые мнения  высказаны по вопросу о выборе способа резекции печени. В.С.Шапкин (1977)  является сторонником анатомической резекции, при которой удаляются автономные по сосудисто-секреторному снабжению части печени, а орган разделяют по междолевым и межсегментарным по отношению к внутриорганным трубчатым структурам фиссурам с сохранением кровоснабжения остающихся частей органа. При  воротном способе операцию начинают с выделения и  перевязки  сосудов  удаляемой анатомической части тем или иным методом в воротах печени, орган разделяют по ходу фиссур и при этом перевязывают притоки печеночных вен отделяемой части печени. При фиссуральном способе, для подхода к сосудам удаляемой части, печень вначале разделяют по ходу фиссуры, перевязывают основную сосудисто-секреторную ножку и далее операцию продолжают обычным путем. По мнению В.С.Шапкина (1977), если очаг поражения несколько выходит за пределы сегмента, доли или половины печени, типичную резекцию можно сочетать с атипичным удалением  прилегающего участка другой анатомической части печени.

Р.А.Нихинсон (1983, 1987) показаниями к выполнению анатомической резекции считает распространение патологического процесса в пределах одного или нескольких смежных сегментов без перехода на контралатеральную половину печени, интактность сосудисто-секреторных элементов в портальных воротах органа и печеночных вен соответствующей половины.

В наблюдениях А.А.Шалимова (1994) анатомическая резекция выполнялась в 69,4% случаев опухолей печени.

По мнению Ю.М.Дедерера (1974) типичная резекция является методом выбора при поражении значительной части или половины печени, так как атипичная гемигепатэктомия связана с большим риском, весьма  массивной кровопотерей и угрозой повреждения сосудистого бассейна второй половины печени. При центральном расположении очага поражения в пределах одной доли или сегмента (правая и левая парамедианные доли,  IV  и  VIII сегменты) типичная воротная резекция часто бывает трудно выполнимой.

Э.И.Гальпериным (1986) предложен метод пальцевого чреспеченочного выделения сосудисто-секреторных ножек долей и сегментов при анатомических резекциях печени. Для этого с помощью пальца в паренхиме печени создают тоннель, через который проводят турникет, а затем производят перевязку сосудисто-секреторной ножки удаляемой части печени.

Атипичную резекцию В.С.Шапкин  (1977) производит при небольших очагах поражения (меньше доли или сегмента), краевом или поверхностном его расположении и если возможная типичная резекция привела бы  к удалению довольно значительной части здоровой ткани печени. Из-за множества сосудистых ножек V, а иногда и VI сегментов и глубокого их  залегания типичная резекция бывает трудной или невозможной, и эти части печени также чаще всего удаляют атипичным способом. Атипичную резекцию автор выполняет методом дигитоклазии с  внутрипеченочной  перевязкой сосудов и желчных ходов.

Ю.М.Дедерер (1974) при поражении периферических отделов доли или одного из ее сегментов предпочитает атипичную резекцию как  метод  более простой и достаточно надежный.

Атипичную резекцию Р.А.Нихинсон  (1983, 1987) считает показанной, когда невозможно установить четкие взаимоотношения между распространенностью очагового поражения и сегментарным строением  печени, а так же при двойной и множественной локализации в несмежных сегментах и при поражении, занимающем менее одного сегмента или захватывающем только поверхностные слои паренхимы. В наблюдениях А.А.Шалимова (1994) атипичные резекции выполнены в 30,6% случаев опухолей печени.

По утверждению Э.И.Гальперина (1984), в отношении характера вмешательств при гемангиомах печени к настоящему времени нет единого мнения. При больших поражениях, занимающих несколько сегментов  или  долю печени, операцией выбора является анатомическая резекция, которую можно производить либо с предварительной перевязкой сосудисто-секреторной ножки в воротах печени, либо методом дигитоклазии с постепенной перевязкой сосудисто-секреторных элементов в толще печеночной ткани.

При небольших размерах опухоли или при ее краевом расположении  операцией выбора может служить анатомическая околоопухолевая транспаренхиматозная резекция или атипичная резекция в пределах одного или двух сегментов.

Останавливаясь на некоторых моментах техники удаления гемангиом печени, F.Nichols (1989) рекомендует производить предварительное лигирование кровоснабжающих опухоль сосудов как только это возможно. Между кавернозной гемангиомой и  нормальной печеночной паренхимой граница несколько  фиброзирована, сдавленная ткань печени в большинстве случаев удивительно малососудистая и, таким образом, когда плоскость резекции совпадает с этой границей (т.е. опухоль энуклеируется) не наблюдалось «больших кровотечений».

В.А.Журавлев (1982, 1985) рекомендует с целью профилактики кровотечения из гемангиомы, в первую очередь, еще до  начала мобилизации печени, перевязать ветви печеночной артерии и воротной  вены, осуществляющих кровоснабжение опухоли. Это  приводит к уменьшению размеров опухоли и величины кровопотери при случайном  повреждении ее капсулы.

По мнению K.Riesener (1990) способ резекции зависит от локализации гемангиомы и ее размеров. Атипичные резекции являются адекватным методом при малых опухолях. При больших опухолях чаще всего требуется анатомическая резекция с первичной препаровкой в воротах печени. Во избежание больших кровотечений автор прибегает к временному прекращению кровообращения к печени с помощью пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки турникетом.

М.Прохазка (1990) предпочитает производить типичные  сегментарные и многосегментарные резекции. Атипичные резекции выполняет в случае краевой локализации очага поражения. Выделение сосудов и протоков производится путем дигитоклазии в направлении от периферии. При выполнении лобэктомии предварительно лигируют соответствующие воротные структуры. Турникет на печеночно-двенадцатиперстную связку накладывается только в случае кровотечения.

П.Г.Брюсовым (1994) подавляющее большинство операций выполнено с соблюдением принципов анатомической резекции, т.е. с предварительной перевязкой сосудисто-секреторной ножки удаляемой части печени, которую либо выделяли в воротах (воротный способ), либо подходили к ней со стороны диафрагмальной поверхности печени методом дигитоклазии и дигитодиссекции по малососудистым щелям (фиссуральный способ).  При краевом расположении опухолей и их доброкачественном характере резекция печени выполнялась атипичным способом.

В.А.Рудаковым с соавт. (1994) все обширные резекции печени были выполнены в анатомическом варианте с предварительной обработкой глиссоновой триады. Во всех случаях, частично или полностью  выделяли  воротную вену в области бифуркации, ее левую или правую ветви, предварительно наложив турникет на  печеночно-дуоденальную  связку. Следующим этапом осуществлялось выделение и лигирование дополнительных печеночных вен в количестве от 3 до 11, а также выделение устья магистральных печеночных вен с лигированием последних вместе с окружающей паренхимой в момент ее разделения.

Л.В.Полуэктов (1990) при распространении очагового процесса на глиссоновые ворота использовал фиссуральный способ. Краевые резекции выполнялись в анатомическом и атипичном вариантах.

При гемангиомах печени Я.Н.Шойхет (1990, 1991, 1994) производит резекцию почти всегда с предварительной  перевязкой  сосудисто-секреторных элементов ворот печени и печеночных вен. Перевязка сосудистой ножки приводит к резкому уменьшению  размеров  опухоли,  что  облегчает дальнейшие манипуляции. При этом не возникает необходимость в  пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки. По этой методике автор прооперировал 15 (60%) из 25 больных с гемангиомами без летальных исходов.

В.А.Вишневский (1990) основным методом лечения небольших опухолей считает атипичную резекцию, при больших - анатомическую. При гемангиомах размерами от 10 до 15 см чаще всего выполнялись околоопухолевые или левосторонние кавальные лобэктомии.

L.Belli  (1992) оперировал 24 больных с гемангиомами печени. Удаленные опухоли варьировали в размерах от 5,6 до 26,0 см  (в  среднем  -  11,0 см). Хирургическая стратегия автором определялась в соответствии с величиной и расположением опухолей. Небольшие опухоли, занимающие один сегмент, удалялись путем сегментэктомии, причем опухоли располагающиеся в центральных сегментах могли быть легко энуклеированы.  Большие и множественные образования вынуждали производить более расширенные  резекции, вплоть до правосторонней  или  левосторонней  лобэктомий.

Под наблюдением Г.И.Веронского с соавт. (1994) находился 141 больной с гемангиомами печени, из них 75 (53%) оперированы. Объем операции зависел от размера и локализации гемангиом. При больших размерах опухоли авторы выполняли лобэктомию  (16 пациентов), гемигепатэктомию (5 пациентов), резекцию сегментов (26 пациентов). При краевом расположении и небольших размерах опухоли - атипичную краевую резекцию (7 пациентов). При расположении гемангиом  небольших размеров в центральных отделах правой и левой доли печени, при нескольких, небольших размеров гемангиом в различных отделах печени, при тесной связи гемангиом с нижней полой, с печеночными венами, с элементами ворот печени выполняли удаление опухоли методом энуклеации (15 пациентов).

По мнению S.Schwartz (1987), более мелкие опухоли, расположенные вдоль передненижнего края правой доли печени и в левом боковом сегменте могут быть удалены без прекращения притока крови к печени. Патологическое образование, ограниченное одним сегментом, может быть удалено посредством сегментэктомии с предварительным временным пережатием гепатодуоденальной связки. Центрально расположенные патологические образования могут быть вылущены в сочетании с временным прекращением притока крови к печени с перевязкой и пересечением сосудов на месте их вхождения в опухоль. Большинство обширных опухолей наилучшим образом  подвергаются резекции вдоль анатомических плоскостей, т.е. лобэктомией,  трисегментэктомией с временным прекращением притока к печени. Пальцевое  разделение паренхимы ускоряет процедуру.

При гемангиомах печени возможна энуклеация - вылущение опухоли (Цыбырнэ К.А., 1990; Schwartz S., 1987; Bracco R. et al., 1996). A.Alper (1988) рекомендует метод энуклеации опухоли, используя который можно удалить ее, не повреждая капсулу, с минимальной кровопотерей; при этом отпадает необходимость в резекции неизмененной паренхимы печени. Такая операция применима при плотных, хорошо отграниченных опухолях и производилась многими хирургами (Видеман Г.К., 1935; Епифанов Н.С., 1936; Петров В.И. и Катонин В.А., 1967; Stoichita S., 1964). O.Alabaz (1995) выполнил удаление гемангиом печени путем энуклеации в 14 (66%) случаях из 21. M.Schwartz (1995) у 25 (59%) из 42 пациентов удалил доброкачественные опухоли печени, прибегая к энуклеации. С другой стороны, Б.И.Альперович (1983) предупреждает об опасности подобного способа удаления гемангиомы из-за возможности профузного кровотечения.

В.А.Янченко с соавт. (1995) оперировано 75 (81%) из 92 больных. Резекция-вылущивание гемангиомы была выполнена у 14 больных, атипичные резекции предприняты у 24 больных. Анатомические резекции печени  произведены у 31 пациента: правой латеральной доли у 11, левой кавальной доли у 10, гемигепатэктомии - у 5, расширенные гемигепатэктомии - у 5 пациентов.

При разрывах гемангиом печени с внутрибрюшным кровотечением единственно радикальной операцией является резекция печени. При невозможности удаления опухоли или тяжести состояния больного применяли различные паллиативные вмешательства: ушивание разрыва, тампонаду сальником, кусочком мышцы, марлей, гемостатической губкой и др. (Бакланов Б.И., 1940; Мельников А.В., 1956; Matyus L., 1963). Из всех этих вмешательств наиболее оправданы  шов  в  сочетании  с  тампонадой сальником на ножке и гемостатическими препаратами. F.Niemann и W.Penitschka (1957) приводят сборную  статистику, свидетельствующую о лучших результатах резекции печени с одновременным переливанием крови при разрыве опухоли в сравнении с паллиативными вмешательствами.

Появились первые сообщения о возможности удаления гемангиом печени при краевом расположении с помощью лапароскопической техники (Filauro M. et al., 1996).

При больших поражениях, когда планировалось удаление одной из половин органа, мы являемся сторонниками анатомических резекций, которые можно производить либо с предварительной перевязкой сосудисто-секреторной ножки в воротах печени, либо методом дигитоклазии с постепенной перевязкой сосудисто-секреторных элементов в толще печеночной ткани. При воротном способе, резекция начиналась с выделения и перевязки сосудов удаляемой анатомической части в воротах печени, печень разделялась по ходу фиссур и при этом перевязывались притоки печеночных вен удаляемой части органа. При фиссуральном способе, для подхода к сосудам удаляемой части, печень вначале разделялась по ходу фиссуры методом дигитоклазии, перевязывалась основная сосудисто-секреторная ножка и далее операция продолжалась обычным путем. Перевязка сосудистой ножки гемангиомы приводила к 1,5-2-х кратному  уменьшению ее размеров, что облегчало дальнейшие манипуляции по идентификации и выделению магистральных печеночных вен с лигированием последних в момент разделения паренхимы.

Атипичные резекции выполнялись в случае краевой локализации очага поражения, при небольших его размерах или, когда большая опухоль на 1/2-2/3 своего объема располагалась вне печени, имея выраженный внеорганный компонент.

Наличие у гемангиом собственной капсулы в ряде случаев позволяло нам производить удаление опухоли путем энуклеации, перевязывая сосудисто-секреторные элементы в плоскости сечения печени паратуморально (рис. 30). Предварительное кратковременное пережатие сосудов печеночно-двенадцатиперстной связки приводило к уменьшению кровенаполнения опухоли и ее «спадению» (рис. 31). Появлявшаяся после этого приема «борозда» между капсулой опухоли и печеночной тканью совпадала с плоскостью разделения тканей при выполнении резекции.

Для перитонизации раневой поверхности печени использовались большой и малый сальники, серповидная и круглая связки, а также пленка «Тахокомб» (рис.. 32 а, б; 33, 34).

При распространении гемангиом на IV и V сегменты печени, а так же при наличии признаков хронического калькулезного холецистита дополнительно удалялся желчный пузырь.

В тех случаях, когда иссечение опухоли производилось при диффузно-очаговой форме гемангиоматоза печени, резекция органа сопровождалась избыточной кровоточивостью.

После всех резекций печени, независимо от их объема, осуществлялось дренирование брюшной полости с подведением 2-3 силиконовых трубок к раневой поверхности печени (поддиафрагмальное и подпеченочное пространства).

Тактические варианты

Нами выполнено 44 резекции печени у 43 пациентов. Солитарная форма заболевания в этой группе наблюдений встретилась в 24 (55,8%) случаях, множественно-очаговая - в 18 (41,8%), диффузно-очаговая - в 1 (2,4%) случае. При множественных гемангиомах количество опухолевых узлов варьировало от 2 до 8. Среди пациентов было 35 женщин и 8 мужчин. Возраст варьировал от 36 до 68 лет.

Для коррекции биохимических показателей и нормализации свертывания крови в предоперационную подготовку назначались препараты максимально улучшающие функцию печени. В состав комплекса медикаментов входили 5-10% растворы глюкозы с инсулином, полиионные растворы, альбумин, замороженная концентрированная одногруппная плазма, гемодез, глютаминовая кислота, витамины, эссенциале, рибоксин. При наличии анемии производились гемотрансфузии в предоперационном периоде.

Все оперативные вмешательства на печени нами выполнялись под эндотрахеальным наркозом с применением нейролептанальгезии. Дроперидол и фентанил вводились внутривенно на фоне ингаляции закисно-кислородной смеси (2:1). В некоторых случаях использовалось сочетание препаратов нейролептанальгезии с калипсолом и седуксеном. Для интубации трахеи применялись релаксанты деполяризующего действия (дитилин, листенон). Искусственная вентиляция легких проводилась в режиме нормовентиляции или умеренной гипервентиляции. Большинство операций осуществлялось с применением эпидуральной анестезии.

Распределение вмешательств по объему резекции представлено в табл. 15.

Одной пациентке резекция печени выполнялась двукратно с интервалом в 1 год. В двух наблюдениях производилась двухсторонняя резекция печени.

Одномоментно удалялся один сегмент (или его часть) у 25 (57%) больных, два сегмента - у 12 (27%), три сегмента - у 7 (16%). Диаметры удаленных гемангиом колебались от 1,5 см до 20,0 см (объемы от 2,0 см³ до 4000 см³соответственно). Морфологическое исследование опухолей показало принадлежность их к кавернозной гемангиоме в 41 (93%) случае, к капиллярной - в 3 (7%).

Таблица 15

Виды резекций печени при гемангиоматозе

Резекции печени в 5 случаях предшествовала эмболизация печеночной артерии (ЭПА). Интервал между этими вмешательствами составлял 14 дней - 11 мес (в среднем 6 мес). Целью ЭПА у 2 пациентов являлось уменьшение степени артериального кровоснабжения,  размеров опухоли и интраоперационной кровопотери. Как самостоятельное вмешательство, выполняемое с лечебной целью, ЭПА производилась у 3 пациентов. Однако, необходимость в последующей резекции печени была обусловлена неудовлетворенностью достигнутыми результатами при сохранении клинических признаков заболевания. В одном наблюдении, при двукратной резекции печени, операциям предшествовала ЭПА, выполняемая дважды, так как контрольная ангиография выявила признаки реканализации печеночной артерии. Приводим описание этого случая, демонстрирующего дифференцированный подход в выборе последовательности и сочетания хирургических способов лечения множественно-очаговой формы гемангиоматоза печени.

Больная Т., 43 лет, (ист. N 330) поступила в клинику 16.02.94 г. с жалобами на эпизодические тупые боли в правом подреберье.

17.02.94 г. при сцинтиграфии печени ее размеры 8,0х12,0х8,0х14,0 см, форма была резко изменена. Имелись крупные очаги снижения или полного отсутствия накопления РФП во II, V-VI и VII-VIII сегментах размерами 4,0-6,0 см.

22.02.94 г. сонография выявила в обеих половинах печени эхогенные неоднородные образования 8,2х6,4 см, 8,9х5,3 см, 6,2х4,6 см с признаками кавернозных гемангиом.

24.02.94 была произведена целиако- и верхняя мезентерикография, при которой установлено, что левая ПА отходила от чревного ствола и имела небольшой диаметр. Правая ПА брала начало от верхней брыжеечной артерии и кровоснабжала гемангиоматозный узел диаметром до 8,0 см в центральных отделах правой доли и несколько мелких узлов. Выполнена эмболизация правой ПА (Ivalon 0,5 см³, диаметром 0,5 мм) до достижения окклюзии субсегментарных ветвей.

Через 2 недели после эмболизации правой ПА была произведена левосторонняя гемигепатэктомия. На операции выявлены кавернозные гемангиомы диаметром 4,0 см во II сегменте, 6,0 см в IV сегменте, 8,0 см в VI сегменте. Кроме того, в обеих половинах печени имелись множественные капиллярные и кавернозные гемангиомы размерами от 1,0 до 2,0 см. Послеоперационный период протекал без осложнений.

При повторном осмотре через 10 мес больную беспокоили приступообразные и тупые ноющие боли в правом подреберье. Определялась болезненность при пальпации в проекции печени и желчного пузыря.

24.01.95 при сонографии обнаружены четыре гемангиомы в оставшейся правой половине печени размерами 1,8 см, 3,4 см, 4,5 см и 9,6х7,0 см. Большая из опухолей прилежала к желчному пузырю и верхним полюсом доходила до правой ветви воротной вены. Желчный пузырь деформирован с утолщенной стенкой и осадком в просвете.

25.01.95 г. была выполнена динамическая непрямая ангиогепатосцинтиграфия: КПВ=28 сек., АВ=40%, ПВ=60% (над печенью); КПВ=48 сек., АВ=30%, ПВ=70% (над гемангиомой).

30.01.95 произведена целиако- и верхняя мезентерикография, при которой отмечено накопление контраста в сосудистых лакунах во всех отделах правой доли печени с основным узлом 9,0 см в V сегменте. Кровенаполнение гемангиом уменьшилось незначительно. Окклюзии сосудов, кровоснабжавших опухоли нет (артериальный вклад 2 балла). Выполнена реэмболизация правой ПА (Ivalon 0,5 см³, диаметром 0,6 мм + 1 металлическая спираль). В постэмболизационном периоде отмечалось обострение хронического холецистита, которое было купированно медикаментозной терапией.

02.03.95 больная была прооперирована повторно. Произведена бисегментэктомия (V-VI сегм.) с кавернозной гемангиомой диаметром до 10,0 см, холецистэктомия.

Выписана в удовлетворительном состоянии на 19 сутки после операции.

Осмотрена через 3 месяца. Жалоб не предъявляет. Самочувствие хорошее. В оставшейся части печени определялись 3 гемангиоматозных узла размерами от 2,0 до 3,5 см. Пациентка в дальнейшем хирургическом лечении не нуждается и продолжает находиться под наблюдением клиники.

У ряда больных с множественно-очаговой формой гемангиоматоза резекция печени дополнялась другими способами хирургического лечения. Пункционное склерозирование гемангиоматозных узлов в оставшейся части печени во время операции производилось в 3 случаях, локальная ферромагнитная эмболизация опухолей - в 2, перевязка правой печеночной артерии - в 1 случае. При необходимости использования комбинированных и сочетанных способ хирургического лечения нами выполнялось бужирование и катетеризация пупочной вены для проведения в послеоперационном периоде внутрипортальной антибактериальной терапии с целью профилактики септических осложнений в культе печени и в месте введения склерозанта или ферромагнетика.

Наряду с вмешательством на печени, в одном наблюдении была выполнена резекция желудка по поводу лейомиомы, в другом - удаление мешотчатой аневризмы селезеночной артерии и спленэктомия. В 16 (36,3%) случаях производилась холецистэктомия. Необходимость удаления желчного пузыря была обусловлена наличием признаков желчно-каменной болезни у 3 больных, хронического бескаменного холецистита у 9, анатомическими особенностями расположения опухоли (IV-V сегменты) у 4 больных.

В заключение следует особо подчеркнуть, что в планировании объема вмешательства локализация опухоли и ее отношение к трубчатым структурам доли или сегмента печени, а так же близость к кавальным или портальным воротам органа играют первостепенное значение. При рассмотрении этого аспекта, мы исходили из того, что из восьми сегментов печени по отдельности можно удалить первые шесть. Удаление VII и VIII сегментов приводит к нарушению оттока крови по печеночным венам от V и VI сегментов. К тому же резекция I и IV сегментов печени относится к технически трудным сегментэктомиям, что зависит от их сложного сосудисто-секреторного снабжения.

 Наиболее частым видом анатомической резекции печени была сегментэктомия, которая выполнялась в четверти случаев и рассматривалась в первую очередь при расположении опухолей в III, V, VI сегментах. Необходимость выполнения бисегментэктомии вызвана расположением опухоли на границе сегментов или, когда образование больших размеров практически полностью замещало ткань печени указанных анатомических отделов.

Альтернативным по частоте выполнения вариантом операции является краевая атипичная резекция печени. Предпочтения такого объема и способа выполнения вмешательства нам видятся при краевом расположении гемангиом, когда опухоль на 1/2-2/3 своего объема выстоит за контуры печени, имея выраженный внеорганный компонент.

В связи с тем, что гемангиомы печени не обладают способностью к инвазивному росту, имеют четкие границы, а нередко и собственную капсулу, возможно удаление их способом энуклеации. Предпочтение ему отдается при расположении опухоли в IV сегменте или на границе IV, V сегментов, вблизи портальных ворот, и позволяет избежать непреднамеренного повреждения долевых ветвей воротной вены и печеночной артерии. После энуклеации гемангиом центральных сегментов печени ушивание раны чревато  повреждением магистральных сосудов органа. В таких случаях предпочтительно использовать оментопластику образовавшейся раневой полости по Р.П.Аскерханову (1984).

Удаление гемангиом по методике паратуморальной резекции производилось при расположении опухолей в VII-VIII сегментах. В определении плоскости резекции помогало кратковременное пережатие элементом печеночно-двенадцатиперстной связки с уменьшением кровенаполнения гемангиомы. Выполнение резекции по указанной методике позволяет избежать повреждения магистральных печеночных вен, дренирующих V и VI сегменты, и не прибегать к необоснованному или вынужденному расширению объема вмешательства до лобэктомии или гемигепатэктомии. Такой вариант удаления гемангиом VII-VIII сегментов печени в техническом отношении возможен при размерах опухолей не достигших 8,0-10,0 см. В тех случаях, где размер гемангиом превышает указанный предел следует выбирать между расширением объема резекции или отказом от ее выполнения в пользу альтернативных способов хирургического лечения (рис. 35).

Вопросы гемостаза

Кровотечение остается тем грозным осложнением, которое представляет собой одну из частых причин смерти при резекции печени. По утверждению Б.И.Альперовича (1987), основой успешной резекции печени любого объема является надежный гемостаз во время операции. Он может быть осуществлен как в виде лигатуры магистральных сосудов удаляемых отделов в глиссоновых и кавальных воротах органа, так и путем изолированной перевязки трубчатых структур в плоскости разреза.

Резекция крупных патологических образований может  сопровождаться значительной кровопотерей. Средний объем кровопотери у пациентов в наблюдениях T.Starzl (1980) составлял 1685 мл (варьировал от 200 до 3000 мл), у O.Alabaz (1995) - 700 мл (варьировал от 300 до 4000 мл). По данным М.Прохазка (1990)  в среднем на одну операцию потребовалось для переливания 2,0 л крови. В наблюдениях S.Schwartz (1987) 12 пациентам  было выполнено переливание крови в объеме до 5000 мл.

В.А.Журавлев (1982) указывает, что для компенсации кровопотери при операциях на печени нередко требуется переливание весьма значительных объемов крови (в среднем 2240 мл, а наибольшее количество перелитой крови составило 14,5 л). По данным Э.И.Гальперина (1984) кровопотеря во время  резекции печени составляла 750-2800 мл, П.Г.Брюсова (1994) - 700-1500 мл, А.А.Орешина (1994) - 1000-1400 мл, А.А.Шалимова (1994) - 600-1700  мл, В.А.Рудакова (1994) - 470 ± 140 мл.

Н.Н.Блохин (1981) и Э.И.Гальперин (1984) описывают случаи  интраоперационной смерти при резекции печени по поводу гемангиомы  от  массивной кровопотери, с которой не удалось справиться. Профузные интраоперационные кровотечения с кровопотерей более 1000 мл в наблюдениях Б.И.Альперовича (1993) оказались причиной смерти 3-10% больных. По его же данным правосторонняя  расширенная гемигепатэктомия по поводу кавернозной гемангиомы сопровождалась  массивной кровопотерей до 4000 мл и осложнилась фибринолитическим кровотечением в послеоперационном периоде. В исследованиях А.В.Маджуга (1990) показано, что увеличение объема кровопотери обусловлено  прежде  всего травматичностью самих операций, то есть хирургическими кровотечениями, а коагулопатические кровотечения носят вторичный характер. Они развиваются по типу острого и подострого ДВС-синдрома с генерализованным, гиперкомпенсированным или умеренным фибринолизом, в виде гемодилюционной коагулопатии с преимущественным снижением количества тромбоцитов и нарушением их функций или носят смешанный характер.

Наиболее заманчивым способом  устранения  кровотечения  во  время операции на печени является временное прекращение ее кровоснабжения. Пережатие воротной вены и печеночной артерии обеспечивает практически бескровное операционное поле (Орлова  Л.П., 1967;  Журавлев  В.А., 1968; Tung T., Quang N., 1963).

При трудных операциях в момент разделения печени по фиссуре, контакте с сосудами ворот и угрозе кровотечения В.С.Шапкин (1977)  прибегал к пережатию печеночно-двенадцатиперстной связки, а иногда и  нижней полой вены.

Большим достижением современной хирургии является предложенный Т.Тung способ резекции печени, производимой после внутрипеченочной перевязки сосудов в условиях гипотермии при пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (Tung T., Quang N., 1962). В последующем этот прием использовался рядом авторов без предварительного охлаждения органа (Дедерер Ю.М., 1974; Шапкин В.С., 1977; Нихинсон Р.А., 1983, 1987; Полуэктов Л.В., 1990; Федоров В.Д., Вишневский В.А., 1994).

По мнению В.Д.Федорова с соавт. (1995) для предупреждения массивных кровотечений важным дополнением при проведении основных этапов резекции печени с учетом анатомического строения внутрипеченочных структур является выключение печени из кровотока на период в 20-40 мин. Благодаря данной методике удавалось уменьшить общую интраоперационную кровопотерю в 2,5-3 раза. Е.И.Брехов (1994) считает возможным пережатие элементов печеночно-двенадцатиперстной связки на срок до 45 мин. При этом полезно производить охлаждение  остающейся  паренхимы  льдом.

В.П.Сухоруков с соавт.(1995) пришли к заключению, что время безопасного пережатия печеночно-двенадцатиперстной связки во время резекции печени существенно превышает классические 15-20 минут и в условиях адекватного анестезиологического и  инфузионно-трансфузиологического обеспечения составляет более 60 минут.

Дальнейшей разработкой этого направления явилось изучение возможностей и методики интракорпоральной сосудистой изоляции и перфузии печени при оперативных вмешательствах с целью уменьшения кровопотери (Гранов А.М., Борисов А.Е., 1986).

S. Emre (1995)  у 21(51%) из 42 пациентов выполнил удаление больших доброкачественных опухолей печени, прибегая к тотальной сосудистой изоляции органа.

Ю.П.Воронцов (1985) при гемангиомах сложной анатомической локализации выполнял дооперационную эмболизацию кровоснабжающих опухоль сосудов. После выполнения этого этапа лечения объем опухоли  уменьшался, как правило, в 2-2,5 раза. По утверждению автора последующее удаление опухоли целесообразно было проводить в  течение ближайших 3 суток.

Проведение дооперационной РЭО ветвей печеночной артерии обусловливает уменьшение кровенаполнения опухоли, что и служит основой для снижения объемов при резекции печени. Внутрисосудистая имплантация гидрогелевых эмболов вызывает активацию тромбоцитарного и плазменного звена гемостаза в послеэмболизационном периоде, как местно, так и в общем кровотоке, способствуя таким образом  уменьшению  кровоточивости во время операции (Титова М.И., 1995). Сочетанием полнокровия периферических отделов гемангиомы со стазом и тромбозом после РЭО печеночной артерии Г.Г.Зеленов (1989) объясняет отсутствие кровоточивости этой зоны гемангиомы во время ее хирургического удаления. На целесообразность хирургического лечения с предварительной эмболизацией печеночной артерии указывают В.А.Вишневский (1990), С.М.Водопалли (1990), Ю.Д.Волынский (1994), P.Falappa (1986). В наблюдениях  С.М.Водопалли (1990) после эмболизации печеночной артерии кровопотеря  при  резекции печени варьировала от 100 до 3000 мл (в среднем 727 ± 145 мл), без предварительного эндоваскулярного вмешательства от 300 до 7500 мл (в среднем 2265 ± 645 мл).

Ю.А.Поляев (1990) успешно выполнил резекцию печени с гемангиомой на 3 сутки после предварительной эмболизации сегментарных печеночных артерий сферическим гидрогелем. С.М.Водопалли (1990) считает наиболее  оптимальным сроком резекции печени после предварительно выполненной  эмболизации печеночной артерии 3-5 сутки.

D.Johnson (1984) выполнил левостороннюю лобэктомию новорожденному мальчику после предварительной эмболизации левой печеночной артерии гельфоамом и спиралью Гиантурко. По мнению автора, эмболизация уменьшая кровоснабжение опухоли, способствовала  безопасному  выполнению резекции.

По утверждению Ю.Д.Волынского с соавт.(1994) предварительная  эмболизация артериальных ветвей способствует быстрому уменьшению объема органа, облегчает хирургу точное установление границ поражения и упрощает выделение сосудисто-секреторной ножки.

Н.Д.Скуба (1990) 11 больным в предоперационном периоде была  проведена эндоваскулярная окклюзия ветвей печеночной артерии эмболами из гидрогеля. Хирургическое вмешательство в объеме правосторонней гемигепатэктомии, резекции левой доли печени и сегментэктомии производилось в ранние (1-7 дней) и в поздние (30 дней) сроки после этой процедуры.

Внедрение новых технологий явилось следующим шагом на пути решения проблемы гемостаза при операциях на печени.

В.А.Вишневский (1990) для снижения кровопотери во время резекции печени считает целесообразным применение ультразвукового хирургического аспиратора, пневмотемпературной коагуляции и интраоперационного ультразвукового исследования. По его утверждению дооперационная эмболизация печеночной артерии позволила при резекции снизить кровопотерю в 2,5-3 раза.

Проведенные Б.И.Альперовичем (1993) и А.А.Орешиным (1994)  исследования показали, что применение криоаппаратуры для резекции печени снижает кровопотерю в среднем на 25%.

По утверждению Ю.И.Патютко (1994) применение струйного  скальпеля привело к достоверному снижению интраоперационной кровопотери при обширных резекциях печени по сравнению с операциями аналогичного характера, выполненными без специальной хирургической техники  с  4067,7 ± 627,3 мл до 1506,3 ± 211,1 мл.

Е.И.Брехов (1994) считает полезным для окончательного гемостаза и желчестаза на резецированной поверхности печени использование лазеров, плазменных потоков, аргонового коагулятора. По мнению автора для предупреждения паренхиматозного подтекания крови и желчи наилучшие результаты дало применение препарата «Тахокомб» (Норвегия).

В наших наблюдениях объем кровопотери во время операции варьировал от 100,0 мл до 2800,0 мл (в среднем составлял 906,0±105,5 мл). У 2 больных, для достижения устойчивого гемостаза, использовался разработанный нами ранее способ остановки паренхиматозного кровотечения с помощью композиции на основе гексаферрита бария (Патент № 164894 с приоритетом от 05.06.89 г.). После нанесения на раневую поверхность печени композиции гексаферрита бария (4-6 г) во внешнем постоянном магнитном поле напряженностью более 0,25 Тл (Н>0,25 Тл), к ней подводился излучатель диаметром от 4 до 10 см, в зависимости от площади поверхности раны. С помощью аппарата “Ранет-ДМВ 20” на композицию гексаферрита бария осуществлялось воздействие электромагнитными полями частотой 460 мГц, при мощности излучения 25 Вт и экспозиции 5 минут. Создаваемый таким образом локальный гипертермический эффект приводил к коагуляции крови, денатурации белка плазмы и образованию на раневой поверхности смешанного тромба, в составе которого находился ферромагнетик.

В качестве иллюстрации этого способа гемостаза при резекции печени приводим следующее наблюдение.

Больная Б., 42 лет (ист. N 138) поступила в клинику 17.01.89 г. с жалобами на ноющие боли и ощущение тяжести в правом подреберье и эпигастрии, усиливающиеся при наклонах туловища. 10 лет назад перенесла травму живота при падении. Считает себя больной около года. При врачебном осмотре в январе 1988 года было обнаружено увеличение печени. В декабре того же года при ультразвуковом исследование выявлена больших размеров опухоль левой доли печени. На момент поступления в клинику состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное. Кожа чистая. Живот безболезненный. В эпигастрии пальпировалась тестоватой консистенции, туго-эластическое, смещаемое, безболезненное опухолевидное образование. Печень и селезенка не увеличены.

17.01.89г. при сонографии брюшной полости установлено, что левая доля печени занята опухолью с гетерогенной структурой, четкими границами, выстоявшей на 2/3 своего объема за контуры печени, размерами 20,0х15,0х10,0 см. В хвосте поджелудочной железы определялись два округлых образования 2,4 см и 3,0 см с кальцифицированной стенкой. В одно из них впадала селезеночная артерия. В полостях определялся артериальный кровоток.

19.01.89 г. больной выполнена целиакография. Обнаружена деформация артериального рисунка печени. Проекционно в области IV сегмента печени определялось овальной формы образование с длительной задержкой контраста во множестве сосудистых лакун опухоли. Селезеночная артерия была расширена, имелись две мешотчатые аневризмы ее ствола (рис. 36).

Показатели свертывания крови, гематологических и биохимических исследований не отличались от нормальных.

С диагнозом диффузно-очагового гемангиоматоза печени, кавернозной гемангиомы левой половины печени, мешотчатых аневризм селезеночной артерии 15.02.92г. больная взята на операцию. После выполнения верхне-срединной лапаротомии обнаружена большая кавернозная гемангиома исходившая из II-III сегментов печени и занимавшая практически все левое поддиафрагмальное пространство. В других отделах печени со стороны ее диафрагмальной поверхности определялось множество капиллярных гемангиом диаметром от 0,2 до 1,0 см. После мобилизации левой половины печени произведена левосторонняя кавальная лобэктомия с опухолью. Отмечена выраженная диффузная кровоточивость раны печени. Объем кровопотери составлял 1750,0 мл.

С целью остановки продолжавшегося паренхиматозного кровотечения нами использована методика ферромагнитного гемостаза. После нанесения на раневую поверхность печени композиции ферромагнетика (4,0 г гексаферрита бария) и подведения излучателя (индукционной катушки) от аппарата “Ранет-ДМВ 20” до плотного соприкосновения с раной печени, проведен сеанс локальной гипертермии электромагнитным излучением сверхвысокой частоты (460 Мгц) с экспозиционной дозой 25 Вт, 5 минут.

После достижения стойкого гемостаза раны печени представилась возможность произвести ревизию поджелудочной железы и селезенки. На уровне хвоста поджелудочной железы, по верхнему ее краю обнаружены два округлых образования диаметром до 3,0 см, плотность стенки которых напоминала скорлупу куриного яйца. Выделена селезеночная артерия проксимальнее указанных образований и перевязана. Дистальный ее отдел вместе с мешотчатыми аневризмами и селезенкой удалены.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 14 сутки выполнен обзорный снимок брюшной полости для контроля распределения ферромагнитной композиции на культе печени.

Повторно обследована через 6 лет. Признаков рецидива опухоли или прогрессирования заболевания не выявлено.

На наш взгляд, заслуживает отдельного обсуждения вопрос обеспечения гемостаза во время резекции печени при гемангиоматозе. Во-первых, при этом заболевании отмечается исходное снижение числа тромбоцитов в периферической крови и изменение показателей свертывания крови в сторону гипокоагуляции. Причем, эти изменения сохраняются у больных и в ранние сроки после операции. Во-вторых, удаление опухоли при диффузно-очаговой форме гемангиоматоза сопряжено с вынужденным рассечением печени, в плоскости резекции которой имеются диффузные изменения гемангиоматозного характера. Оба этих фактора приводят к повышенной кровоточивости со стороны раны печени.

Имеются публикации, в которых утверждается возможность снижения объема кровопотери путем применения эмболизации печеночной артерии и ее ветвей перед выполнением резекции печени при гемангиоматозе. Такое заключение нам представляется справедливым для диффузно-очаговой формы гемангиоматоза, но подобную форму заболевания редко удается диагностировать до операции без предварительной лапароскопии. Нами выполнены резекции печени у 5 пациентов, которым накануне производилась эмболизация ПА с целью уменьшения размеров гемангиомы и ее кровенаполнения (2 случая) или как самостоятельный вид хирургического пособия, при котором не был достигнут положительный клинический эффект (3 случая).

 Объем резекции в рассматриваемых наблюдениях составлял: сегментэктомия -1, бисегментэктомия - 1, левосторонняя кавальная лобэктомия - 1, левосторонняя гемигепатэктомия - 1, правосторонняя латеральная расширенная лобэктомия - 1. Объем кровопотери варьировал от 500,0 мл до 2800,0 мл (в среднем 1487,0±388,2 мл).

Мы не отметили снижения объема кровопотери после эмболизации ПА при равных по объему вмешательствах. Причины нам видятся в следующем.

Во-первых, при резекциях печени более частым источником интраоперационного кровотечения являются ветви воротной вены и притоки печеночных вен. Кроме того, в ранние сроки после эмболизации ПА компенсаторно возрастает кровоток к печени по системе воротной вены, и выполнение резекции в этот период времени (до 2 нед.), по нашему мнению, может сопровождаться избыточной кровопотерей венозного происхождения. При выполнение резекции печени в более поздние сроки эффект эмболизации ПА по уменьшению артериального притока к печени нивелируется за счет коллатерального кровотока.

Во-вторых, большинство авторов оценивают эффект предоперационной эмболизации ПА по морфологическим изменениям в самой гемангиоме (тромбирование, склерозирование и запустевание сосудистых лакун, уменьшение кровенаполнения опухоли с уменьшением ее размеров). Нами так же наблюдались изменения подобного характера. Однако существенного влияния на снижения объема кровопотери они не оказывали, так как плоскость резекции никогда не проходила через ткань гемангиомы, в которой эти изменения были представлены в наибольшей степени. Следует признать, что мобилизация опухоли несколько облегчалась за счет уменьшения ее размеров и уплотнения «пульпы», однако, появляющиеся вокруг опухоли и печени плоскостные спайки после эндоваскулярного вмешательства (реактивный перигепатит) в некоторых случаях приводили к удлинению этого этапа вмешательства.

Единственный летальный исход после резекции печени, обусловленный продолжающимся внутрибрюшным кровотечением на фоне развившегося ДВС-синдрома, был у больной после расширенной правосторонней латеральной лобэктомии с предшествовавшей эмболизацией ППА.

Послеоперационные осложнения

Наиболее серьезными осложнениями после резекции  печени  являются перитонит, кровотечение или подтекание желчи из раны печени,  печеночная недостаточность. Причем, с расширением объема  резекции  печени  возрастает частота развития послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Среди 38 больных в наблюдениях Ю.И.Патютко (1994), перенесших обширные резекции печени, осложнения в послеоперационном периоде возникли у 20 (52,6%), умерло 5  (13,2%).  В  наблюдениях  В.П.Сухорукова  с соавт. (1995), среди умерших после резекции печени, гнойно-септические  осложнения  явились  причиной  смерти больных в 71,4% случаев, кровотечения - в 21,4%, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность - в 7,2%. При этом у 54,8%  умерших  имела место печеночно-почечная недостаточность.

В серии V.Trastek (1983) частота  послеоперационных  осложнений достигала 31%; среди наблюдений S.Schwartz (1987) они встретились  в 18% случаев.

В сообщении S.Iwatsuki (1988) у 51 (12%) из 411 пациентов отмечались послеоперационные осложнения, в том числе поддиафрагмальные абсцессы у 24, наружные желчные свищи у 13, внутрибрюшное кровотечение у 7. В группе пациентов с гемангиомами печени, пролеченных этим же автором, наблюдалось 14 серьезных осложнений: у 3 пациентов послеоперационное кровотечение, у 4 - длительное подтекание желчи, у 5 - поддиафрагмальный абсцесс, 2  пациента заболели острым вирусным гепатитом.

По данным Р.А.Нихинсона (1984) наиболее частыми осложнениями после 91 резекции печени явились перитонит (7,7%), печеночная недостаточность (4,4%) и поддиафрагмальные абсцессы (2,2%).

Среди больных, оперированных С.М.Водопалли (1990), послеоперационные осложнения имели место у 9 (17%) из них: поддиафрагмальный абсцесс (в 5 случаях), краевой некроз печени (1), истечение  желчи (1), разлитой перитонит (2).

При возрастающей частоте операций и расширении их объема риск резекций печени не уменьшается. Смертность при этих вмешательствах все еще высокая и варьирует от  5 до 20%  (Дедерер Ю.М., 1974; Шапкин В.С., 1977; Журавлев В.А., 1985; Нихинсон Р.А., 1990; Полуэктов Л.В., 1990; Ганнота В.Л., 1991; Лопошвили В.А., 1995; Longmire W.,  1961; Fortner J., 1978; Montorsi М., 1988).

В сборной статистике F.Niemann (1957) на 78 резекций печени по поводу гемангиомы наблюдалось 2 смертельных  исхода.

Б.С.Гудимов (1965) к 1965 г. собрал в литературе 2186 наблюдений резекции печени  с  404  (18,5%) летальными  исходами. Е.К.Селезневым (1963, 1965) проанализировано 694 случая резекции печени  с  летальностью 13,8%.

В обзоре M.Balasegaram (1981) общий показатель смертности среди 288 пациентов, подвергшихся резекции печени, составил 12%.

За 20-летний период с 1972 по 1992 г. А.А.Шалимовым с соавт. (1995) выполнено 163 резекции печени, в том числе в 20,8% при гемангиомах печени. При этом осложнения наблюдались у 17 (10,4%) больных, а послеоперационная летальность составила 6,1%.

Согласно сводной статистике Г.И.Веронского (1983), после 1407 резекций печени, произведенных отечественными и зарубежными  хирургами, умерло 207 больных (14,7%).

J.B.Hanks (1980) проанализированы истории болезни  32  пациентов, в том числе у 4 с гемангиомами, которым были выполнены обширные резекции печени. При этом процент осложнений составил 46%, показатель операционной смертности - 12,5%.

У J.Aldrete (1982) в группе больных с очаговыми образованиями печени при обширных резекциях показатель операционной смертности достигал 16,6%.

В последние годы, по данным В.Д.Федорова и В.А. Вишневского (1994), летальность после обширных резекций печени не превышала 5,5%, а после экономных - 1%.

В обзоре литературы А.Г.Абдуллаева (1990) летальность при плановых резекциях по поводу гемангиом относительна низка - 4,3%.

Среди 75 оперированных больных с гемангиомами печени, о которых сообщил В.А.Янченко с соавт. (1995), в послеоперационном периоде умерло 4 больных (5,4%): трое - от кровотечения и один - от  гнойно-септических осложнений.

Публикации последних лет L.Belli (1992), G.Mangiante (1995), A.Weimann (1995), V.Vishnevsky (1995), L.Yongxiong (1996) свидетельствуют о благоприятной тенденции снижения этого показателя.

По данным М.Прохазка (1990) за 10 лет было выполнено 127 резекций печени по поводу очаговых поражений, из них в 31 случае при доброкачественных опухолях. Послеоперационная летальность составила 2,4%.

В группе из 370  больных с доброкачественными объемными образованиями печени пролеченных Г.А.Шатверян с соавт. (1995) летальность составила 2,9%.

В обзоре S.Iwatsuki (1988) общая послеоперационная смертность  на 411 резекций печени была на уровне 3,2%. После резекций по поводу  доброкачественных заболеваний умерло 2 из 64 (3,1%) больных, а при  злокачественных опухолях - 4 из 86 (4,7%) пациентов.  При  гемангиомах  печени автором было выполнено 13 правосторонних трисегментэктомий, 31 правосторонняя и левосторонняя лобэктомия, 6 левосторонних латеральных  сегментэктомий и 50 краевых резекций без летальных  исходов.

В.А.Журавлев (1991) один из главных путей улучшения исходов больших и предельно больших резекций печени видит в совершенствовании инфузионно-трансфузионного обеспечения этих операций. Проведение разработанного автором комплекса трансфузионных мероприятий, основанного на гемодилюции и гидратации с инфузионно-форсированным  диурезом, явилось важнейшим фактором снижения послеоперационной летальности до 7,4%, уменьшения числа послеоперационных осложнений с 59,6  до  46,8%, профилактики синдрома гомологичной крови при массивных гемотрансфузиях во время операции. Этим же аспектам посвящены публикации Г.В.Головина (1986) и З.Д.Федоровой (1990).

Осложнения в послеоперационном периоде среди наших больных наблюдались у 7 (15,9%) пациентов: правосторонний реактивный плеврит (3), панкреатит (1), воспалительный инфильтрат в области операции (1), нагноение раны брюшной стенки (1), внутрибрюшное кровотечение из культи печени (1). Релапаротомия выполнялась в 2 случаях. Больная после правосторонней латеральной расширенной лобэктомии погибла на 3 сутки послеоперационного периода от продолжающегося кровотечения из культи печени на фоне развившегося синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Послеоперационная летальность составила 2,3%.

Динамика показателей свертывания крови, гематологических и биохимических исследований представлена на рис. 37-38.

Обращало на себя внимание повышение в сыворотке крови содержания билирубина (за счет свободной фракции) к концу первых суток послеоперационного периода с последующим быстрым восстановлением его уровня до физиологической нормы на 2-3 сутки. Изменения этого показателя нами связывалось с большими объемами переливаемой во время операции крови. Довольно рано и стойко возрастало содержание АлАТ и АсАТ, как индикаторов цитолитического синдрома. Основные причины этих изменений нам видятся в механической травме печени, наносимой во время операции, а так же в гипоксии органа на фоне постгеморрагической анемии, гемодинамических и микроциркуляторных нарушений. Достоверное повышение содержание АлАТ отмечалось до 9 суток послеоперационного периода, возвращаясь к исходному уровню к середине второй недели. Начиная с 7 суток и, практически, до момента выписки больных из стационара наблюдалось параллельное повышение содержания в сыворотке крови щелочной фосфатазы и g-глютамилтранспептидазы. К моменту выписки больных из стационара отмечалось снижение содержания общего белка сыворотки крови с исходного уровня 75,32±1,43 г/л до 69,00±2,36 г/л (0,01<Р<0,02). Эта тенденция объяснялась недостаточностью белковосинтетической функции печени относительно затрат протеина, как «строительного» субстрата для регенерации печени, заживления послеоперационной раны, синтеза антител, обеспечения гемопоэза.

Кроме того, достоверно значимые изменения касались повышения уровня фибриногена и лейкоцитов в периферической крови, а так же снижения содержания гемоглобина и эритроцитов.

Отдаленные результаты

Главным критерием обоснованности предпринятой  операции,  который всегда подлежит учету,  является  благоприятный  отдаленный  результат (Долецкий С.Я., 1992). Отсутствие рецидивов заболевания, самочувствие пациента, его трудоспособность, функциональные показатели  печени,  по мнению Б.И.Альперовича (1991), занимают ведущее место в суждении об отдаленных результатах. При этом надо учитывать, что сроки трудовой реабилитации после больших резекций составляют от 1,5 до 3,0 лет (Нихинсон Р.А., 1983).

При операциях по поводу неосложненных гемангиом печени результаты вполне удовлетворительные.

В наблюдениях Y.Adam (1970) 8 из 10 больных, перенесших резекцию печени, чувствуют себя хорошо и не  имеют  признаков  и  симптомов возврата заболевания в период наблюдения от 2 до 25 лет.

Все 15 прооперированных T.Starzl (1980) больных живы и имеют нормальную функцию печени в процессе наблюдения от 2 до 7 мес У 2 пациентов образовались послеоперационные вентральные грыжи, которые  были устранены позже.

По сообщению R.Cohen (1986) 4 из 12 детей с гемангиомами печени, подвергшихся резекции, выжили и продолжают чувствовать себя хорошо спустя 1-5 лет после  операции.

Среди оперированных 54  больных С.М.Водопалли (1990) отдаленные результаты при сроках наблюдения от 7 мес до 6 лет признаны  удовлетворительными в 91,5% случаях. За этот же период времени у 24 неоперированных пациентов не отмечено увеличения размеров опухоли.

Дальнейшее наблюдение M.Sinanan (1989) за 5 пациентками, перенесшими резекцию, печени в сроки от 3 до 9 лет (в среднем 5 лет) выявило 1 случай неполной тонкокишечной непроходимости через 1 год после операции на печени. Рецидив печеночной опухоли, установленный через год после резекции, оставался без  изменений в течении 4 лет. Наблюдение за 7 неоперированными больными на протяжении от 2 до 6 лет (в среднем 3 года) показало минимальные изменения  в клиническом состоянии и проявлениях заболевания. Размеры опухоли  увеличились у 1 больной, однако пациентка от предложенного лечения  отказалась.

После резекции печени по поводу гемангиомы  наблюдались  рецидивы опухоли через 10 мес и в более отдаленный  срок  (Вольфензон  М.В., 1925; Seneque J., Aurousseau R., 1950; Altman W., 1951).  Вероятнее всего это были не истинные рецидивы опухоли, а рост ее из не удаленного остатка или незамеченной во время операции другой гемангиомы печени.

Изучение отдаленных результатов позволило Б.И.Альперовичу (1994) прийти к заключению, что при доброкачественных опухолях резекция печени приносит стойкое излечение.

Отдаленные результаты резекции печени в сроки наблюдения от 1 года до 9 лет (в среднем 3,0 года) изучены нами у 29  (67,4%) пациентов (табл. 16).

Таблица 16

              Оценка результатов резекции печени при гемангиоматозе

В одном наблюдении результаты резекции печени расценены как удовлетворительные. У этого больного через год после операции, при наличие сопутствующего сахарного диабета, избыточного веса и хронического обструктивного бронхита, сформировалась послеоперационная срединная вентральная грыжа. Позднее ему было выполнено устранение грыжи с пластикой передней брюшной стенки.

В целом, оценивая ближайшие и отдаленные результаты резекции печени, можно заключить, что их улучшение (в том числе снижение послеоперационных осложнений) связано с дифференцированным подходом в выборе объема и способа выполнения резекции, использованием сочетанных и комбинированных вмешательств в зависимости от формы заболевания, размеров и локализации гемангиом. Резекция печени при гемангиоматозе печени в 1/3 случаев может рассматриваться как метод лечебного выбора.

содержание   ..  1  2  3  4  5  6  7   ..