5.3.

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ РАССТРОЙСТВАХ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

Названные расстройства развиваются при нарушении фун­кции желез внутренней секреции, нервной системы, неправиль­ном питании, интоксикации организма и вследствие других причин. Существенное место в патогенезе расстройства обме­на веществ занимает также и повреждение ферментативной системы организма. Активная физическая деятельность, регу­лярные занятия физической культурой и спортом играют важ­ную роль в поддержании нормального обмена веществ. Лечеб­ное влияние физических упражнений при нарушении обмена веществ осуществляется в основном по механизму трофичес­кого действия. Физические упражнения оказывают общетони­зирующее влияние на организм и нормализующее воздействие на нервную и эндокринную регуляцию всех трофических про­цессов, способствуют восстановлению нормальных моторно-висцеральных рефлексов, что приводит к нормализации нару­шенной функции.

Физические упражнения, тонизируя ЦНС, повышают и активность желез внутренней секреции, активность фермента­тивных систем организма. Специально подбирая физические упражнения, можно воздействовать преимущественно на жи­ровой, углеводный или белковый обмен. Так, длительно вы­полняемые упражнения «на выносливость» увеличивают энер­готраты организма за счет сгорания углеводов и жиров; сило­вые упражнения влияют на белковый обмен и способствуют восстановлению структур тканей, в частности при дистрофи­ях, вызванных нарушением питания и адинамией. Специфи­ческое лечебное действие физических упражнений может про­являться и по механизму формирования компенсаций. Напри­мер, при сахарном диабете снижается синтез гликогена в пече­ни, под влиянием же мышечной деятельности увеличивается образование гликогена в мышцах и снижается содержание са­хара в крови.

5.3.1. Физическая реабилитация при ожирении

Ожирение — группа болезней и патологических состояний, характеризующиеся избыточным отложением жира в подкож-

343

ной жировой клетчатке и других тканях и органах, обусловлен­ное метаболическими нарушениями, и сопровождающиеся из­менениями функционального состояния различных органов и систем. По данным ВОЗ, в мире страдают ожирением 25—30% взрослых и 12—20% детей. Болезни ожирения занимают веду­щее место в структуре общей заболеваемости и инвалидности. Классификация и степени различных видов ожирения. В настоящее время наиболее распространена классификация по Д.Я. Шурыгину, учитывающая полиэтиологичность ожирения:

1)      формы первичного ожирения: а) алиментарно-конститу­
циональная; б) нейроэндокринные: гипоталамо-гипофизарная;
адипозо-генитальная-дистрофия (у детей и подростков);

2)  формы вторичного (симптоматического) ожирения: це­
ребральная, эндокринная.

По характеру течения ожирение делится на прогрессирую­щее, медленно прогрессирующее, стойкое и регрессирующее. Выделяют также 4 степени ожирения: I степень — превыше­ние должной массы до 29%, П степень — 30—49%, Ш степень — 50—100%, IV степень — выше 100% массы тела.

Этиология и патогенез. Многочисленные этиологические факторы можно разделить на экзогенные (переедание, сниже­ние двигательной активности) и эндогенные (генетические, орга­нические поражения ЦНС, гипоталамо-гипофизарной области). В настоящее время установлено, что регуляция отложения и мобилизации жира в жировых депо осуществляется сложным нейрогуморальным (гормональным) механизмом, в котором принимают участие кора головного мозга, подкорковые обра­зования, симпатическая и парасимпатическая нервные систе­мы и железы внутренней секреции. На жировой обмен оказы­вают выраженное влияние стрессовые факторы (психическая травма) и интоксикация ЦНС.

Регуляция поступления пищи осуществляется пищевым центром, локализованным в гипоталамусе. Поражения гипо­таламуса воспалительного и травматического характера приво­дят к повышению возбудимости пищевого центра, повышен­ному аппетиту и развитию ожирения. В патогенезе ожирения определенная роль принадлежит и гипофизу. Говоря о разви­тии ожирения, нельзя недооценивать значение гормональных факторов, поскольку процессы мобилизации отложения жира

344

тесным образом связаны с функциональной активностью боль­шинства желез внутренней секреции. Сниженная двигатель­ная активность естественно ведет к снижению энерготрат и неокислившиеся жиры в большинстве случаев откладываются в жировых депо, что ведет к тучности.

Ожирение является серьезным заболеванием, нуждающим­ся в специальном лечении, оно может существенно влиять на все важнейшие органы и системы, являясь фактором риска раз­вития сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, атеросклероз, гипертоническая болезнь), например, сердечной недостаточно­сти. Кроме того, существует зависимость между степенью ожирения и выраженностью дыхательной недостаточности. Высокое стояние диафрагмы у лиц с ожирением уменьшает ее экскурсию и способствует развитию воспалительных процес­сов (бронхит, пневмония, ринит, трахеит) в бронхолегочной системе. Выявляются заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, хроничес­кий колит). Печень у таких больных обычно увеличена вслед­ствие жировой инфильтрации и застоя. Из-за ожирения возра­стает статическая нагрузка на опорно-двигательный аппарат (су-ставы нижних конечностей, позвоночник), возникают артрозы Коленных и тазобедренных суставов, плоскостопие, грыжи Межпозвоночного диска (остеохондроз). Развивается диабет, возникают нарушения менструального цикла, аменорея, бес­плодие, подагра. Ожирение может лежать в основе функцио­нальных нарушений деятельности нервной системы (ослабле­ние памяти, головокружения, головные боли, сонливость днем и бессонница ночью). Возможно возникновение депрессивного состояния: жалобы на плохое самочувствие, переменчивость в настроении, вялость, сонливость, одышка, боли в области серд­ца, отеки и т.п.

При лечении и реабилитации больных с ожирением приме­няется комплекс методов, важнейшими среди которых явля­ются физические упражнения и диета, направленный на вы­полнение следующих задач:

— улучшение и нормализацию обмена веществ, в частно­
сти, жирового обмена;

— уменьшение избыточной массы тела;

345

— восстановление адаптации организма к физическим на-
грузкам;

— нормализация функций сердечно-сосудистой, дыхатель- '
ной, пищеварительной и других систем организма, стра- ,
дающих при ожирении;

— улучшение и нормализация двигательной сферы боль­
ного;

— повышение неспецифической сопротивляемости.
Важное место в лечении и реабилитации при ожирении за-;

нимает рациональное питание с ограничением жиров и углево­дов. Количество жира в суточном рационе снижают до 0,7— 0,8 г/кг, при этом должны присутствовать растительные жиры (1,3—1,4 г/кг), резко ограничивают количество углеводов — до ' 2,5—2,7 г/кг (суточная норма 5,2—5,6 г/кг), прежде всего за счет исключения сахара, хлеба, кондитерских изделий, слад­ких напитков и др. Количество белков в пище остается нор­мальным — 1,3—1,4 г/кг или немного выше, что предупреж­дает потери тканевого белка, повышает энерготраты за счет усвоения белков, создает чувство сытости. В рационе питания кроме того нужно предусмотреть:

1)      ограничение в суточном приеме свободной жидкости до 1—
1,2 л, что усиливает распад жира как источника «внутрен- -,
ней» воды;                                               -                                                 ]

2)  ограничение количества поваренной соли до 5—8 г в день.
Пищу готовят почти без соли, добавляя ее во время еды,
исключают соленые продукты;

3)  исключение алкогольных напитков, которые ослабляют
самоконтроль за потреблением пищи и сами являются ис­
точником энергии;

4)  исключение возбуждающих аппетит блюд и продуктов:
пряностей, крепких бульонов и соусов;

5)  режим 5—6 разового (дробного) питания с добавлением к
рациону между основными приемами пищи овощей и фрук­
тов;

6)  употребление в питании продуктов (чернослив, курага, свек­
ла), способствующих нормальному опорожнению кишеч-

ника, с этой целью хороши самомассаж живота, ползание на четвереньках.

Необходимым условием успешного лечения, а тем более восстановления больных ожирением является правильный ре­жим двигательной 'активности. Метод ЛФК является патоге-нически обоснованным, а потому важным и неотъемлемым эле­ментом комплексной реабилитации больных ожирением. При выборе физических упражнений, определении скорости и ин­тенсивности их выполнения следует учитывать, что упражне­ния на выносливость (длительные умеренные нагрузки) спо­собствуют расходу большого количества углеводов, выходу из депо нейтральных жиров, их расщеплению и преобразованию. ЛФК назначается во всех доступных формах, подбор их дол­жен соответствовать возрастным и индивидуальным особен­ностям больных, обеспечивая повышенные энерготраты. Це­лесообразно использование физической нагрузки средней ин­тенсивности, способствующей усиленному расходу углеводов и активизации энергетического обеспечения за счет расщепле­ния жиров.

Занятия лечебной физкультурой проводятся в виде макро­циклов, которые подразделяются на два периода: вводный, или подготовительный, и основной. Во вводном (подготовительном) периоде основная задача — преодолеть сниженную адаптацию к физической нагрузке, восстановить обычно отстающие от возрастных нормативов двигательные навыки и физическую работоспособность, добиться желания активно и систематически заниматься физкультурой. С этой целью применяются следу­ющие формы ЛФК: лечебная гимнастика (с вовлечением круп­ных мышечных групп), дозированная ходьба в сочетании с дыхательными упражнениями, самомассаж. Основной период предназначен для решения всех остальных задач лечения и вос­становления. Помимо ЛГ, УГГ больным рекомендуют дозиро­ванную ходьбу и бег, прогулки, спортивные игры, активное использование тренажеров. В последующем физические упраж­нения направлены на то, чтобы поддержать достигнутые ре­зультаты реабилитации; применяются бег, гребля, плавание, велосипед, зимой — ходьба на лыжах. Одним из важных фак­торов профилактики и лечения ожирения является правильное

дыхание: чтобы жиры освободили заключенную в них эне р гию, они должны подвергнуться окислению.

Занятия должны быть длительными (45—60 мин и более), движения выполняются с большой амплитудой, в работу вов­лекаются крупные мышечные группы, используются махи, кру­говые движения в крупных суставах, упражнения для тулови­ща (наклоны, повороты, вращения), упражнения с предмета­ми. Большой удельный вес в занятиях лиц с избыточным ве­сом должны занимать циклические упражнения, в частности ходьба и бег.

При этом необходимо учитывать следующее.

1.        Занятия ходьбой и бегом могут быть рекомендованы боль­
ным с III степенью ожирения очень осторожно, так как из­
лишняя статическая нагрузка может привести к нарушени­
ям в опорно-двигательном аппарате, в этом случае боль­
ным можно рекомендовать занятия на гребном и велотре-
нажере, плавание.

2.   Допуск к занятиям, особенно бегом, осуществляет врач при
удовлетворительном функциональном состоянии занима­
ющихся, в процессе занятий необходим систематический
медико-педагогический контроль.

Дозированная ходьба: очень медленная — от 60 до 70 ша­гов/мин (от 2 до 3 км/ч) при ожирении III степени; медленная — от 70 до 90 шагов/мин (от 2 до 3 км/ч) при ожирении III степени; средняя — от 90 до 120 шагов/мин (от 4 до 5,6 км/ч) при ожи­рении II—I степени; быстрая — от 120 до 140 шагов/мин (от 5,6 до 6,4 км/ч) при ожирении II—I степени; очень быстрая — бо­лее 140 шагов/мин. Ее применяют для лиц с хорошей физичес­кой тренированностью. Особое внимание нужно обратить на дыхание: дышать следует глубоко и ритмично, выдох должен быть продолжительнее вдоха (2—3—4 шага — вдох, на 3—4— 5 шагов — выдох). Первые недели тренировок в ходьбе необхо­дим кратковременный отдых 2—3 мин для выполнения дыха­тельных упражнений.

Бег «трусцой», бег дозированный. Беговое занятие стро­ится следующим образом: перед бегом проводится разминка (10—12 мин), затем бег «трусцой» 5—6 мин плюс ходьба (2—3 мин); затем отдых (2—3 мин) — и так 2—3 раза за все заня­тие. Постепенно интенсивность бега увеличивается, а продол-

348

жительность уменьшается до 1—2 мин, количество серий до­водится до 5—6, а пауза между ними увеличивается. После 2—3 недель (или более) тренировок переходят к более дли­тельному бегу умеренной интенсивности до 20—30 мин с 1— 2 интервалами отдыха.

Примерная схема занятий ФР:

•   Больные с ожирением Ш степени и удовлетворительным
состоянием сердечно-сосудистой системы 3 раза в неде­
лю занимаются ЛГ, по одному разу — дозированной ходь­
бой и спортивными играми.

•   Больные с ожирением II—I степени с сопутствующими
заболеваниями, но с удовлетворительным состоянием
сердечно-сосудистой системы: 2 раза в неделю — ЛГ,
2 раза — дозированная ходьба (ДХ), по одному разу до­
зированный бег (ДБ) и спортивные игры (СИ).

•   Больные с ожирением II—I степени без сопутствующих
заболеваний: 2 раза — ЛГ, 1 раз — ДХ, 2 раза — ДБ,
1 раз - СИ.

Плавание, как и гребля, также оказывает положительный эффект при ожирении, поскольку занятия этими видами спорта приводят к значительным энерготратам. Занятия греблей и пла­ванием можно организовать на санаторном и поликлиничес­ких этапах. В случае необходимости используются гребные тре­нажеры. Занятие плаванием состоит из 3 частей: вводной (10— 15 мин) — занятие в зале («сухое» плавание); основной (30— 35 мин) — плавание умеренной интенсивности различными спо­собами с паузами для отдыха и дыхательных упражнений (5— 7 мин) и заключительной (5—7 мин) — упражнения у бортика для восстановления функций кровообращения и дыхания.

Занятия на тренажерах. В комплексном лечении ожирения занятия на тренажерах занимают существенное место. При этом следует учитывать, что систематические физические упражне­ния, выполняемые на тренажерах (с чередованием каждые 3— 5 мин работы и отдыха) в течение 60—90 мин занятий, благо­приятно влияют на клинические показатели и наиболее эффек­тивно воздействуют на липидный обмен. При этом ЧСС под нагрузкой не должна превышать 65—75 % от индивидуального максимального пульса.

В процессе занятий обязательны система контроля за со-

349

стоянием здоровья и самоконтроль. С этой целью измеряют ЧСС и АД, оцениваются показатели самочувствия и проводят функциональные пробы (проба Мартине, велоэргометрический тест, дыхательные пробы Штанге, Генчи и др.).

При эндокринных и церебральных формах ожирения на­грузка умереннее, длительность занятий — 20—30 мин, исполь­зуются упражнения для средних мышечных групп и дыхатель­ные упражнения (диафрагмальное дыхание). Упражнения на выносливость назначаются позже и довольно осторожно, си-! ловые упражнения не рекомендуются. Используется также | массаж, водные процедуры, другие физиопроцедуры по пока­заниям.

При ожирении показан самомассаж, он наиболее эффекти­вен в местах наибольшего отложения жировой ткани (само­массаж или массаж живота, ягодичных мышц, бедер и др.). Приемы самомассажа проводят в такой последовательности: поглаживание, разминание, потряхивание, растирание, движе­ния, ударные приемы. Заканчивается массаж поглаживанием.

5.3.2. Физическая реабилитация при подагре и сахарном диабете

Подагра — одно из наиболее часто встречающихся нару­шений белкового обмена. Это общее заболевание организма, характеризующееся отложением мочекислых солей в сухожи­лиях, слизистых сумках, хрящах, преимущественно в области суставов. Возникновению подагры способствует избыточное питание мясными продуктами, особенно копченостями, регу­лярное потребление алкоголя, ухудшение выделительной спо­собности почек в сочетании с малоподвижным образом жизни, а также наследственное предрасположение.

При подагре нарушается обмен белков и увеличивается со­держание мочевой кислоты в организме с последующим отло­жением ее солей в соединительной и мышечной тканях, это вызывает реактивное воспаление в суставах (при этом проис­ходит местное повышение температуры, опухание, покрасне­ние в области сустава и сильные боли). Постепенно суставы деформируются, нарушается их подвижность, боли несколько уменьшаются, но становятся стойкими. Подагра чаще поража­ет мелкие суставы кистей и стоп, порой позвоночника. Обо-

стрение подагры связано с характером питания и временем года. Хроническое течение подагры постепенно приводит к дефор­мации, деструкции суставных концов костей кистей и стоп. Кон­трактуры и анкилозы при подагре относительно редки. Моче-кислый диатез может проявляться в виде склеротических по­ражений ряда органов — сосудов, сердца и почек.

Лечение и реабилитация больных подагрой носит комплекс­ный характер и включает в себя: рациональное питание с огра­ничением потребления животных белков и продуктов, богатых пуринами, регулярные занятия ЛФК, массаж, физиотерапев­тические процедуры. Физические упражнения в комплексном лечении способствуют активизации и нормализации обмена веществ, усилению диуреза, выведению мочевой кислоты из организма, стимуляции кровообращения в пораженных суста­вах, они предупреждают ограничение подвижности в них, вос­станавливают объем движений в суставах, способствуют уре­гулированию деятельности ЦНС и эндокринной системы.

В острый период болезни и во время приступов болей ЛФК не показана, назначаясь в подострый период, после стихания болей, снижения температуры и улучшения самочувствия. За­дачи ЛФК:

— повысить объем двигательной активности и восстановить
работоспособность больного;

— улучшить функцию опорно-двигательного аппарата в це­
лом и восстановить объем движения в пораженных сус­
тавах;

— воздействовать на нарушенный обмен веществ и норма­
лизовать его;

— повысить функцию органов дыхания, укрепить дыхатель­
ную мускулатуру, увеличить подвижность грудной клет­
ки и диафрагмы;

— улучшить функцию сердечно-сосудистой системы, уси­
лить сократительную функцию миокарда.

В методике ЛГ широко применяют пассивные движения в пораженных суставах, динамические упражнения для непора­женных суставов, сочетая при этом напряжение и расслабле­ние мышечных групп, а также дыхательные упражнения. Поз­же добавляются активные упражнения для пораженных суста-

 

bob в облегченных условиях, применяются также упражнения с предметами, механотерапия. Упражнениям должен предше­ствовать массаж и физиопроцедуры. Рекомендуются также ходьба, физические упражнения в воде и занятия на тренаже­рах.

Сахарный диабет — заболевание, обусловленное абсолют­ной или относительной недостаточностью инсулина в организ­ме, характеризуется серьезным нарушением обмена углеводов с гипергликемией (повышение содержания сахара в крови) и глюкозурией — появление сахара в моче (сахарное мочеизнуре­ние). Затруднения в использовании глюкозы тканями приво­дят к нарушению функций ЦНС, ССС, печени, мышечной тка­ни и, как следствие, к снижению работоспособности. Наруше­ние жирового обмена ведет к ускоренному окислению жиров до образования кетоновых тел, избыток их в крови оказывает токсическое действие на ЦНС. При диабете нарушается и син­тез белка, снижается уровень энергетического обмена. Нару­шения энергетического обмена у больных сахарным диабетом тесно связаны с уменьшением объема мышечной деятельнос­ти. Развитию сахарного диабета способствуют нарушения цен­тральной нервной регуляции, инфекционные заболевания, рас­стройства питания, чрезмерное употребление углеводов.

Вследствие гипергликемии ткани организма обезвожива­ются, больные испытывают постоянное чувство жажды, упот­ребляя много жидкости и выделяя мйого мочи. Поэтому сахар­ный диабет иначе называют сахарным мочеизнурением. Харак­терен для таких больных повышенный аппетит. В связи с уси­ленным сгоранием белков и жиров больные худеют, мышеч­ная сила их падает, отмечается снижение тургора кожных по­кровов, сухость кожи и слизистых оболочек. Основными мето­дами лечения сахарного диабета являются соответствующее питание с ограничением углеводов и инсулинотерапия. В ком­плексе лечебных мероприятий важное место отводится сред­ствам ЛФК. Под воздействием дозированной физической на­грузки у больных уменьшается гипергликемия и глюкозурия, усиливается действие инсулина. Вместе с тем установлено, что значительные нагрузки вызывают резкое повышение содержа­ние сахара в крови. При физической нагрузке благодаря усиле­нию окислительно-ферментативных процессов повышается

утилизация глюкозы работающими мышцами, а под влиянием тренировок увеличивается синтез гликогена в мышцах и пече­ни. Возникающая при физической нагрузке гипогликемия при­водит к повышению секреции соматотропного гормона, кото­рый стабилизирует углеводный обмен и стимулирует распад жира. Физическая тренировка позволяет больному преодоле­вать мышечную слабость, повышает сопротивляемость орга­низма к неблагоприятным факторам. Физические упражнения оказывают положительное воздействие на нервную систему, нарушения в работе которой имеют большое значение в пато­генезе сахарного диабета. Тренировки благоприятно действу­ют на ССС, являясь эффективным средством профилактики атеросклероза, заболевания, сопутствующего сахарному диа­бету.   •

При упражнениях скоростного характера или выполняемых непродолжительное время в мышцах преобладают анаэробные процессы, которые ведут к ацидозу и очень незначительно вли­яют на уровень глюкозы в крови. Упражнения же, выполняе­мые с вовлечением крупных мышечных групп в медленном и среднем темпе и со значительным количеством повторений, вызывают в мышцах усиление окислительных процессов, бла­годаря чему не только расходуется гликоген, но и потребляется глюкоза из крови. Подобная форма мышечной деятельности более приемлема для больных сахарным диабетом, так как уси­ленное потребление глюкозы мышцами и ее сгорание ведет к уменьшению гипергликемии. Надо также учитывать, что при физических упражнениях, выполняемых с выраженным мы­шечным усилием, расходование гликогена значительно боль­ше, чем при свободных упражнениях. Успех в реабилитации больных сахарным диабетом зависит от комплекса используе­мых средств, среди которых доминируют различные формы ЛФК в сочетании с физиотерапевтическим» методами (баль­неотерапия, электропроцедуры и др.) и массажем.

Задачи физической реабилитации:

— способствовать снижению гипергликемии, а у инсули-
нозависимых больных содействовать его действию;

— улучшить функцию сердечно-сосудистой и дыхательной
систем;

— повысить физическую работоспособность;

 

— нормализовать психоэмоциональный тонус больных.

Показания к назначению средств физической реабилитации: компенсированность процесса у больных сахарным диабетом легкой и средней тяжести; отсутствие резких колебаний глике­мии в процессе физической нагрузки (велоэргометрии); физио­логическая реакция на физическую нагрузку.

Противопоказания: сахарный диабет декомпенсированного и тяжелого течения, низкий уровень физической работоспособ­ности, резкие колебания гликемии во время велоэргометричес-кой нагрузки, недостаточность кровообращения II Б степени и выше, ишемическая болезнь сердца (III—IV функциональные классы), гипертоническая болезнь II Б, III степени с выражен­ными изменениями во внутренних органах, с кризами.

В условиях стационара занятия ЛГ строятся по обычной принятой методике с постепенно повышающейся нагрузкой. Общая продолжительность занятия зависит от тяжести тече­ния заболевания: при легкой форме — 30—40 мин, при сред­ней — 20—30 и при тяжелой форме — до 10—15 мин.

При легкой форме движения выполняются во всех мышеч­ных группах с большей амплитудой, темп медленный и сред­ний, упражнения различны по сложности в координационном отношении. Широко даются упражнения с предметами и на снарядах. Плотность занятия довольно высокая — до 60—70%. Больным рекомендуются ходьба, бег, плавание, ходьба на лы­жах, игры, все под строгим врачебным контролем. При сред­ней степени заболевания больные выполняют упражнения сред­ней и умеренной интенсивности, нагрузка повышается посте­пенно, темп — чаще медленный, амплитуда выраженная, но не максимальная, плотность — ниже средней (30—40%). Воз­можно использование дозированной ходьбы или лечебного плавания. При тяжелой степени болезни проводятся занятия в постельном режиме с небольшой нагрузкой. Упражнения для мелких и средних мышечных групп широко сочетаются с ды­хательными. Занятия не должны утомлять больного, необхо­димо строго следить за дозировкой физической нагрузки. Плот­ность занятия невелика, темп выполнения упражнений мед­ленный. Помимо Л Г, хорошо использовать массаж, УГГ, за­каливающие процедуры.