4.1.

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

Бронхиальная астма — одно из наиболее распространенных заболеваний и, к сожалению, обнаруживается тенденция по­стоянного увеличения количества этого заболевания. Так, если заболеваемость бронхиальной астмой в начале века не превы­шала 1 % от общей численности населения, то в настоящее вре­мя эта цифра увеличилась до 10%. Ежегодно от болезни поги­бает около 2 млн человек (В.Н. Солопов, 1994). Бронхиальная астма — хроническое, рецидивирующее заболевание инфекци­онной или неинфекционной этиологии, обязательным патоге­нетическим механизмом которого является сенсибилизация, а основным клиническим признаком — приступ удушья вслед­ствие бронхоспазма, гиперсекреции, отека слизистой бронха.

299

Этиология и патогенез бронхиальной астмы сложны и пол­ностью еще не раскрыты. Этиологические факторы могут быть распределены на 5 групп:

—  неинфекционные аллергены (пыльцевые, пылевые, про­
изводственные, пищевые, лекарственные, аллергены
клещей, насекомых, животных);

—  инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибки, дрож­
жи);

—  механические и химические воздействия (пары кислот,
щелочей, неорганическая пыль и т.п.);

—  физические и метеорологические факторы (изменения
температуры и влажности воздуха, колебания баромет­
рического давления, магнитного поля Земли);

—  нервно-психические стрессовые воздействия.

В результате в бронхиальном дереве развивается хрони­ческий воспалительный процесс.

Важной патофизиологической стадией является спазм глад­ких мышц мелких бронхов и бронхиол, отек слизистой оболоч­ки за счет резкого повышения проницаемости капилляров, ги­персекреция слизистообразующих желез. При этом формиру­ются основные клинические симптомы болезни. В самом нача­ле заболевания нарушение проходимости бронхов обусловлено преимущественно их спазмом, воспалением и отеком слизис­того и подслизистого слоев дыхательных путей. Нарушение проходимости бронхов затрудняет движение слизи, и это про­является тем, что после приступа появляется кашель и из брон­хов откашливается мокрота в виде слизистых пробок.

Бронхоспазм при астме развивается двумя путями: 1) при непосредственном воздействии воспалительных медиаторов на гладкую мускулатуру бронхов (первичный бронхоспазм); 2) при раздражении чувствительных окончаний блуждающего нерва (вторичный бронхоспазм). В настоящее время наиболее частым запускающим фактором астмы являются респираторные инфек­ции, т.е. инфекции верхних дыхательных путей.

Существенное место в патогенезе бронхиальной астмы за­нимает участие высших отделов ЦНС, именно в ЦНС под вли­янием интероцептивных безусловных рефлексов возникает па­тологическая доминанта, которая преобразовывается в услов-

300

ный рефлекс, этим и объясняется повторяемость приступов астмы и роль в этом эмоциональных факторов, которые, дей­ствуя через вегетативную нервную систему, также могут вы­звать приступ удушья у больного бронхиальной астмой. Раз­личают следующие периоды бронхиальной астмы: предприс-тупный, приступный, послеприступный, межприступный.

Бронхиальная астма — заболевание хроническое, протека­ет с обострениями, которые в большинстве случаев сменяются периодами ремиссий. В первой стадии болезни основным вы­ражением ее при обеих формах являются приступы удушья экспираторного типа. В зависимости от тяжести приступов раз­личают легкое, средней тяжести и тяжелое течение заболева­ния. Чаще бронхиальная астма начинается с легких приступов, проходя последовательно этапы среднетяжелых и тяжелых проявлений первой стадии, а затем переходит во вторую ста­дию болезни. Однако это не является закономерны!л. Болезнь может оставаться легкой на протяжении многих лет или на­чаться с более тяжелых симптомов и быстро прогрессировать.

При легком приступе больной ощущает легкое экспиратор­ное затруднение дыхания. Приступы средней тяжести могут сопровождаться более выраженным ощущением удушья, блед­ностью кожных покровов, умеренным цианозом. Дыхание шумное, хрипы слышны на расстоянии. При тяжелых присту­пах все перечисленные симптомы выражены еще резче. Боль­ной принимает вынужденное положение — сидя, опираясь на локти или ладони, что способствует включению в акт дыхания вспомогательной мускулатуры. Кожа бледная, влажная. Груд­ная клетка фиксирована в положении глубокого вдоха. Дыха­ние вначале учащено, затем происходит его урежение, жужжа­щие и свистящие хрипы слышны на расстоянии.

Признаки нарушения функции внешнего дыхания обнару­живаются не только при приступе, но и в межприступном пе­риоде, хотя и менее выраженные. Они заключаются в сниже­нии ЖЕЛ, объема выдоха, нарушении газообмена, развивает­ся дыхательная недостаточность. Частые приступы неблаго­приятно сказываются на функции сердечно-сосудистой систе­мы и могут быть причиной сердечной недостаточности.

Типичным осложнением бронхиальной астмы является об-структивная эмфизема легких.

301

4,1.1. Клинико-физиологическое обоснование

применения средств физической реабилитации

Реабилитационные мероприятия при бронхиальной астме направлены на поддержание ремиссии болезни, восстановле­ние функциональной активности и адаптационных возможнос­тей дыхательного аппарата и других органов и систем, обеспе­чивающих последующее нормальное развитие жизнеобеспече­ния организма. С этой целью используется комплекс лечебно-восстановительных мер, включающий организацию лечебно-охранительного и диетического режима, применение лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии и педагогического воз-" действия. Назначение указанных методов определяется состо­янием больного и особенностями течения заболевания.

В реабилитации больного бронхиальной астмой физичес­ким факторам воздействия принадлежит ведущая роль. Физи­ческая культура является мощным фактором оздоровительно­го воздействия на организм больного бронхиальной астмой. Занятия лечебной физкультурой способствуют адаптации орга­низма больного, его сердечно-сосудистой системы и органов дыхания к физическим нагрузкам, повышают его иммуноло­гическую реактивность в отношении вирусной и бактериаль­ной инфекции. Активные занятия лечебной физкультурой ве­дут к оптимизации состояния соотношения процессов возбуж­дения и торможения в центральной нервной системе, способ­ствуя устранению функциональных нарушений с ее стороны. Все это вместе с постановкой правильного дыхания улучшает подвижность грудной клетки к укрепляет дыхательную муску­латуру, способствует устранению нарушений в сфере нейроэн-докринной регуляции, снижению повышенной лабильности бронхов, восстановлению нормального механизма дыхания, нормализации деятельности других внутренних органов.

Важное значение имеют дыхательные упражнения, направ­ленные на устранение патологических изменений со стороны бронхолегочного аппарата. Регулярные занятия дыхательны­ми упражнениями способствуют развитию дыхательных мышц, улучшают подвижность грудной клетки, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов.

302

Спазмолитическое действие дыхательных упражнений прежде всего связано с действием носолегочного рефлекса. Дыхательные упражнения, осуществляемые вдыханием воздуха через нос, вызывают раздражение рецепторов верхних дыха­тельных путей, что рефлекторно влечет за собой расширение бронхов и бронхиол, а последнее — уменьшение или прекра­щение удушья. Спазмолитическое же действие гимнастичес­ких упражнений обусловливается поступлением в кровь боль­шого количества адреналина в связи с усилением деятельнос­ти надпочечников во время работы. Спазмолитический эффект может зависеть также от преобладания симпатической иннер­вации, возникающей при физической деятельности.

Умение управлять своим дыханием, возникающее в резуль­тате систематической тренировки дыхания, обеспечивает боль­ному более полноценный дыхательный акт во время удушья, значительно облегчая его состояние, и требует применения меньшего количества спазмолитиических медикаментозных средств.

Основные задачи ЛФК:

1)       нормализация тонуса ЦНС (ликвидация застойного пато­
логического очага) и снижение общей напряженности;

2)   уменьшение спазма бронхов и бронхиол;

3)   развитие механизма полного дыхания с преимущественной
тренировкой выдоха;

4)   укрепление мышц, принимающих участие в акте дыхания;

5)   увеличение подвижности диафрагмы и грудной клетки;

6)   обучение произвольному мышечному расслаблению;

7)   обучение больного управлять своим дыханием с тем, что­
бы владеть им во время астматического приступа;

8)   увеличение функциональных резервов с помощью трени­
ровки;

9)   достижение регрессии обратимых и стабилизация необра­
тимых изменений в легких.

В случае имеющихся изменений со стороны сердечно-сосу­дистой системы добавляется задача по тренировке и укрепле­нию аппарата кровообращения.

303

4.1.2. Средства физической реабилитации

Из форм ЛФК при бронхиальной астме используются: ле­чебная гимнастика, утренняя гигиеническая гимнастика, дози­рованные прогулки по ровной местности, легкие спортивные игры, лыжные прогулки.

После окончания приступа для облегчения удаления труд­но отделяющейся мокроты, устранения возникающих участ­ков ателектазов и для профилактики бронхопневмонии пока­заны  специальные дыхательные упражнения  с медленным полным выдохом. В основном же лечебную гимнастику на­значают в период между приступами при улучшении общего состояния больного. Занятия следует начинать и заканчивать легким массажем лица, предплечий и грудной клетки, в этих же целях   применяются упражнения на расслабление мышц верхнего плечевого пояса и грудной клетки. Курс лечебной гим­настики можно условно разделить на два периода: подгото­вительный и тренировочный. Подготовительный период слу­жит больному для ознакомления со специальными упражне­ниями, для  восстановления  механизма  правильного дыха­ния, а методисту для ознакомления с функциональными воз­можностями больного. Продолжительность его 2—3 дня, темп упражнений медленный. В тренировочном периоде применя­ется   широкий арсенал   общеразвивающих,   специальных и дыхательных упражнений,   преследующих цель   полностью снять неблагоприятные последствия астматического присту­па,   осуществить тренировку   аппарата   внешнего дыхания, улучшить газообмен, интенсифицировать обменные процес­сы, повысить работоспособность организма   в целом. Темп медленный и средний,   продолжительность — от 2 до 3  не­дель. В занятия ЛГ необходимо включать самые простые, легко выполняемые упражнения — в виде сгибаний, разгибаний, от­ведений и приведений конечностей, а также  упражнения на разгибания туловища, наклоны вперед, в стороны. В трениро­вочном периоде активно используются гимнастические пред­меты (палка, мяч), упражнения на гимнастической стенке. Специальные физические упражнения направлены на трени­ровку и развитие функций и органов, нарушенных в связи с заболеваниями. Так как  при бронхиальной астме  нарушена подвижность грудной клетки, то наибольшее внимание  при

304

бронхиальной астме   уделяется   специальным дыхательным упражнениям — как статическим, из которых  важно выде­лить диафрагмальное дыхание, так и динамическим. К таким упражнениям относятся:

1.        Упражнения с медленным полноценным и удлиненным
выдохом, так как они обеспечивают   более полное уда­
ление воздуха из эмфизематозно растянутых альвеол че­
рез суженные бронхиолы и тренируют диафрагму и брюш­
ной пресс, участвующие в осуществлении полного выдоха.

2.   Упражнения с произношением гласных и согласных зву­
ков, рассчитанные на развитие волевого сознательного уп­
равления выдохом самим больным с тем, чтобы сделать
его равномерным, вместо прерывистого, спастического.
Вибрация же верхних дыхательных путей способствует по­
нижению спазма бронхов при выдохе.

3.   На занятиях лечебной гимнастикой больного обучают уре-
жению дыхания, что уменьшает избыточную вентиляцию
легких.

4.    Надувание камеры, резиновых и грушевых предметов.
Больным бронхиальной астмой противопоказаны упражне­
ния, связанные с натуживанием и задержкой дыхания. Подбор
упражнений и длительность лечебной гимнастики при бронхи­
альной астме носят сугубо индивидуальный характер, зависят
от физической подготовленности занимающихся и тяжести за­
болевания. Оценка эффективности предлагаемой методики осу­
ществляется на основании самочувствия, показателей функции
внешнего дыхания и кровообращения: ЧД, ЖЕЛ, ЧСС, физио­
логической кривой. Кроме лечебной гимнастики при заболева­
ниях бронхиальной астмой могут использоваться и другие фор­
мы лечебной физической культуры. Наиболее доступная из
них — дозированная ходьба по ровной местности, легкий бег.
Необходимо обратить внимание на ровное правильное дыха­
ние, акцентировать выдох. Ходьбу необходимо проводить в
летнее и зимнее время, приучая организм к низким температу­
рам. В зависимости от тяжести заболевания можно применять
бег в медленном темпе. Ходьбу и бег лучше проводить в опре­
деленном месте (парк, лес) и т.д. Можно применять плавание,
предварительно подготовив организм к холодной воде, поэто-

305

му необходимо начинать в теплое время года. Очень плодо­творно действуют на больного бронхиальной астмой лыжные прогулки. Проводить их следует в спокойном темпе, не забы­вая о правильном дыхании, продолжительность их должна уве­личиваться постепенно.

Противопоказания к занятиям Л Г: лихорадочные состоя­ния, резко выраженное обострение воспаления, частые присту­пы удушья, выраженная легочно-сердечная недостаточность III степени.

Массаж и физиотерапия при бронхиальной астме. Перво­начальное положение больного — лежа на животе, руки вдоль туловища. Массаж спины начинают с приема поглаживания в направлении от нижнего края ребер к затылку, плечам и под­мышечным впадинам В поперечном направлении массаж де­лают от позвоночника по межреберным промежуткам к под­мышечной впадине и обратно. Затем растирают кожу и разми­нают мышцы спины, плечевого пояса в продольном и попереч­ном направлениях. Заканчивают массаж поглаживанием. Дли­тельность массажа спины 8—10 мин. Массаж передней стенки грудной клетки проводится, когда больной лежит на спине. Направление массажных движений от нижнего края реберных дуг к ключице, плечам и подмышечным ямкам, особенно тща­тельно проводится массаж груди в над- и подключичной обла­сти. Используют приемы поглаживания, кругового растирания, продольного разминания. Заканчивается массаж груди мягким сжатием грудной клетки несколько раз во время выдоха. Дли­тельность массажа груди 5—6 мин, общее время процедуры — 15 мин, курс лечения 12—15 процедур ежедневно или через день. Для закрепления результатов восстановительного лече­ния можно провести 2—3 курса массажа. В зависимости от осо­бенностей патологического процесса в бронхах и легких выше­указанная методика «классического» массажа может несколько изменяться. Так, при преобладании воспалительного процесса (например при пневмосклерозе) с нарушениями легочной вен­тиляции в массаже должны преобладать приемы растирания-растяжения, а у больных с преимущественно обструктивными нарушениями легочной вентиляции — приемы поглаживания и растирания. Массаж по указанной методике целесообразно проводить за 1,5—2 ч до процедуры лечебной гимнастики, так

306

как проведение массажа в указанном интервале существенно увеличивает функциональные возможности дыхательной сис­темы больного и позволяет полнее реализовать лечебный и тре­нирующий эффект физических упражнений.

Важное место в системе реабилитации детей, больных брон­хиальной астмой принадлежит закаливанию.

В реабилитации больных бронхиальной астмой широкое применение находят физиотерапевтические методы. Для сня­тия обструктивных нарушений со стороны бронхов у больных бронхиальной астмой с успехом применяются аэрозоли или электроаэрозоли бронхоспазмолитических препаратов. Благо­приятное влияние на дренажную функцию бронхов с улучше­нием отхождения мокроты отмечается при проведении элект­рофореза с использованием 2%-ного калия йодида. В ряде слу­чаев хороший терапевтический эффект может быть получен при электрофорезе 5%-ного раствора хлорида кальция.

В специализированных санаториях для лечения бронхиаль­ной астмы используется бальнеотерапия (грязевые аппликации, нарзанные ванны). Одним из факторов терапевтического воз­действия при лечении больных бронхиальной астмой на курор­тах является климатотерапия.

Санаторное лечение проводится как в специальных пуль­монологических санаториях, расположенных на юге страны, так и в местных санаториях. Основными лечебными фактора­ми, используемыми для восстановления здоровья больных во время пребывания в санатории, являются воздушные и сол­нечные ванны, лечебная гимнастика, массаж, проведение за­каливания с применением воздушных процедур. Реабилитация больных бронхиальной астмой в условиях диспансерного по­ликлинического наблюдения ставит задачу закрепить положи­тельные результаты, достигнутые на этапе стационарного и санаторного лечения, и провести комплекс реабилитационных мер, направленных на достижение устойчивой ремиссии. Ком­плексное использование специфической десенсибилизации, рационального режима, диетотерапии, физиотерапевтических методов, лечебной физкультуры может способствовать длитель­ной и устойчивой ремиссии бронхиальной астмы с нормализа­цией функций бронхолегочного аппарата и восстановлением физической работоспособности.