Эндоскопия в гинекологии - часть 3

4.

Осложнения при лапароскопии

(кульдоскопии)

Имеющуюся информацию об осложнениях достаточно трудно оценить, так как истинная

их частота, по-видимому, несколько выше, чем опубликованная в литературе.

По данным ряда авторов, тяжелые осложнения при лапароскопии встречаются в 1,75 %,

легкие в 21 % случаев [Ponz-Iversen, 1977]. Не проводя разделения осложнений по их тяжести,

при обследовании 2700 больных Halemann и соавт. (1977) выявили осложнения в 0,44 %

случаев.

Большинство зарубежных исследователей, указывая частоту осложнений, редко

разделяют их на возникшие во время наркоза и развившиеся непосредственно при выполнении

эндоскопических манипуляций. Эту позицию нельзя считать верной, так как шок во время

вводного наркоза, остановка сердца, бронхоспазм являются осложнениями

анестезиологического обеспечения лапароскопии.

По данным многих авторов, ошибки и осложнения встречаются чаше всего во время

отработки методики и у эндоскопистов с небольшим опытом работы, а также при

несоответствии технического оснащения задачам исследования.

Общим является мнение, что только учет показаний и противопоказаний и, что особенно

важно, знание патогенеза осложнений дает возможность уменьшить их число до минимума.

Осложнения при лапароскопии условно можно разделить на следующие группы: а)

осложнения при обезболивании, б) осложнения при наложении пневмоперитонеума, в)

осложнения при введении эндоскопа и осмотре органов брюшной полости, г) осложнения,

связанные с применением дополнительных манипуляций в брюшной полости

(электрокоагуляции и рассечении спаек, биопсии и др.).

Осложнения при обезболивании. При повышенной чувствительности к боли возможны

осложнения, связанные с недостаточным обезболиванием, в частности развитие коллапса.

Проявлениями токсического действия новокаина и аллергической реакции на него при

использовании методики анестезии могут быть коллапс, рвота, судороги, апноэ, отек легких, а

также некроз тканей [Васильев Р.Х., 1976]. Возможность возникновения подобных

осложнений, а также необходимость перехода к наркозу требуют присутствия

анестезиологической бригады (врача и сестры-анестезиста).

Применение ингаляционного наркоза закисью азота (без потенцирования барбитуратами)

нежелательно, так как для него характерно наличие фазы возбуждения при недостаточной

глубине наркоза. Это связано с возможностью ранения органов брюшной полости, если в ней в

этот момент находятся эндоскоп и манипуляторы.

Осложнения при наложении пневмоперитонеума. При наложении пневмоперитонеума

осложнения могут быть связаны с пункцией передней брюшной стенки иглой и с введением

газа в брюшную полость.

Место для введения иглы Вереша следует выбирать тщательно, с учетом топографии

передней брюшной стенки.

В результате несоблюдения техники введения иглы может развиться эмфизема различной

локализации (предбрюшинная, медиастинальная, большого сальника), произведена перфорация

органов брюшной полости (петель кишечника, желудка, селезенки, печени) или ранение

крупных сосудов передней брюшной стенки, большого сальника, брыжеечных сосудов.

Без контрольных проб положения конца иглы Вереша введение основного количества

газа не должно производиться, так как если конец иглы находится в просвете сосуда, это

связано с возникновением газовой эмболии.

Эмфизема подкожной и предбрюшинной клетчатки, а также большого сальника, если она

все же возникла, не требует оперативного вмешательства. Она разрешается в течение 1—3 сут.

Больным вследствие неприятных субъективных ощущений следует проводить

симптоматическую терапию — ингаляции кислорода, введение анальгетиков.

Перфорация петель кишечника и желудка также не требует оперативного лечения, по

мнению Gerhard и соавт., так как перфорационное отверстие имеет незначительный размер и

быстро слипается. Однако с этим согласны не все исследователи, так как описаны случаи

перитонита, возникшего после перфорации желудка и кишечных петель.

Ruddock (1939), Alexander (1969), Whitford (1972), Edgerton (1974) рекомендуют активную

тактику при перфорации полых органов — лапаротомию с наложением швов на

перфорационное отверстие.

Мы считаем, что перфорация полых органов и сосудов иглой Вереша требует

оперативного вмешательства.

Ранение крупных сосудов передней брюшной стенки (чаще всего чревных сосудов и реже

пупочной вены) вызывает развитие гематом. Наиболее серьезным осложнением является

газовая эмболия. При введении газа в просвет крупного сосуда наступает смерть в течение 2—3

мин, поэтому необходим тщательный контроль за положением конца иглы.

Эмфизема средостения, возникающая при инсуффляции газа в брюшную полость,

является серьезным осложнением, которое легко диагностируется на основании субъективных

ощущений больной, если исследование проводится под местной анестезией. При применении

наркоза основным симптомом, позволяющим распознать возникновение эмфиземы, является

крепитация подкожной клетчатки в области шеи, изменения со стороны сердечно-сосудистой

системы.

Частота эмфиземы средостения равна 1—2 %.

При ее возникновении лечение включает в себя комплекс мероприятий, в том числе

применение оксигенотерапии, сердечнососудистых средств. В тяжелых случаях необходимо

использовать искусственную вентиляцию легких до полного исчезновения эмфиземы и

дыхательной недостаточности.

Осложнения, возникающие при введении эндоскопа и осмотре органов брюшной

полости. К осложнениям, возникающим при введении троакара лапароскопа, относятся

ранение сосудов передней брюшной стенки, большого сальника, сосудов брыжейки. Это

осложнение, как правило, диагностируется без труда. При ранении сосудов большого сальника

или брыжейки их можно коагулировать с помощью специальных щипцов. Сосуды передней

брюшной стенки прошивают и перевязывают шелком.

При повреждении троакаром кишечника или желудка необходимо оперативное лечение.

Осложнения при лапароскопии, связанные с манипулированием дистальным концом

лапароскопа, в настоящее время встречаются редко, так как большинство авторов использует

для лапароскопии манипуляторы, вводимые через операционный канал или через

дополнительный троакар меньшего диаметра.

С использованием освещения „холодным" светом практически не встречаются ожоги

внутренних органов. С развитием эндоскопической хирургии чаще стали встречаться такие

осложнения, как кровотечение после биопсии и разделения спаек, коагуляционные некрозы

тканей, иногда с перфорацией кишечника и развитием перитонита. Температура

коагулированного с целью стерилизации участка маточной трубы может достигать 360—400 °С

и снижается до нормальной в течение 4—6 мин. Прикосновение окружающих тканей к этому

участку маточной трубы может привести к ожогам.

По нашим данным, на 798 лапароскопии осложнения (подкожная эмфизема) наблюдались

у 10 (1,2%) больных.

Частота осложнений, приводящих к летальному исходу, различна. Так, по данным опроса

22 000 лапароскопистов-гинекологов США, опубликованных Phillips в 1977 г., частота

осложнений составила 0,46% при диагностическом исследовании и 0,37% при стерилизации.

Частота летальных исходов равна соответственно 5,2 на 100000 (0,0052%) и 2,5 на 100000

(0,0025%).

Трудно сказать, насколько достоверны эти данные, так как Mintz (1977) приводит частоту

осложнений, в 10 раз превышающую указанную величину (20 на 99204 исследований, или

0,020%).

Осложнения при кульдоскопии в основном сводятся к ранению органов малого таза и

прилежащих отделов кишечника при спаечном процессе.

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что при тщательном учете показаний и

противопоказаний при соблюдении всех технических правил, при достаточном опыте

исследователя лапароскопия является высокоинформативным и безопасным диагностическим

и лечебным методом.

5.

Данные лапароскопии (кульдоскопии)

в норме и при различных заболеваниях

женских половых и смежных органов

5.1. Нормальная лапароскопическая картина органов брюшной

полости

При введении эндоскопа прежде всего виден большой сальник желтого цвета с крупными

сосудами и гладкая блестящая париетальная брюшина с нежной сосудистой сетью. Иногда

видны часть петель тонкого и участки толстого кишечника. Тонкий кишечник бледно-розового

цвета, серозный покров его блестящий, могут быть заметны перистальтические волны.

Толстый кишечник легко узнать по лентовидным продольным тяжам и гаустрам, в области

сигмовидной кишки могут быть видны жировые подвески желтоватого цвета. Органы малого

таза обычно становятся доступны осмотру после перевода больной в положение

Тренделенбурга, когда сальник и кишечник смещаются кверху. В полости малого таза видны

внутренние половые органы, мочевой пузырь, просвечивающие через блестящий покров

брюшины крупные пульсирующие сосуды (подвздошные артерии и вены).

Брюшина, покрывающая мочевой пузырь и прямую кишку, желтоватого цвета за счет

подлежащей жировой клетчатки, с нежной сосудистой сетью. Форма мочевого пузыря зависит

от степени его наполнения.

Матка чаще всего расположена по средней линии, видны ее дно, передняя стенка и

пузырно-маточное пространство. Серозный покров матки блестящий, гладкий, бледно-розового

цвета. Маточные трубы и яичники обычно подвернуты кзади и расположены в маточно-

прямокишечном пространстве. От передней стенки матки отходят в виде белесоватых тяжей

круглые маточные связки, уходящие к лону во внутренние ворота пахового канала.

Собственные, широкие, воронкотазовые и крестцово-маточные связки представляются в

виде белесоватых дупликатур брюшины с хорошо просвечивающимися сосудами. Крестцово-

маточные связки доступны осмотру, как правило, при смещении матки кверху и кпереди.

Придатки матки удается осмотреть только с помощью манипуляторов при смещении тела

матки кверху и кпереди. В этих условиях становится доступным осмотру и маточно-

прямокишечное пространство. Видны маточные трубы — обычно извитые, бледно-розового

цвета, с блестящим гладким покровом, легко смещаемые. При дотрагивании инструментом

возможно ощутить их мягко-эластическую консистенцию. Фимбриальные отделы маточных

труб выглядят как „бахромки" ярко-розового цвета. Свободно расположенные, они легко

смещаются манипулятором. Нормальные яичники имеют белый цвет, выраженный

„мозговидного типа" рельеф, размеры 2x3x4 см. Иногда хорошо видны желтые тела в

различных фазах развития, атретические и белые тела, фолликулы в виде мелких пузырьков

(рис. 12).

Рис. 12.

Нормальный яичник с желтым телом.

1 - собственная связка яичника; 2 — яичник, 3 — желтое тело.

Рис. 13.

Червеобразный отросток.

Рис. 14.

Край печени (2) и желчный пузырь (1).

Сигмовидная кишка представляется желтовато-розового цвета, блестящей с различной

степенью выраженности легко смещаемыми жировыми подвесками. Сосудистая сеть жировых

подвесок практически не видна.

Червеобразный отросток редко попадает в поле зрения при обзорном осмотре. При

изменении положения больной, а также с помощью манипулятора удается осмотреть слепую

кишку и ее отросток. Слепая кишка представляет собой блестящее голубовато-или желтовато-

белесоватого цвета выпячивание в области правой подвздошной ямки с продольными

лентовидными полосами. Червеобразный отросток может быть самой разнообразной формы и

длины с гладкой блестящей поверхностью белесовато-желтоватого цвета и закругленной

верхушкой (рис. 13). Сквозь серозный покров его просвечивает нежная сосудистая сеть.

Отросток легко смещается манипулятором или концом лапароскопа.

Неизмененная печень кирпично-красного цвета с гладкой зернистой капсулой, хорошо

видны ее доли, особенно правая и дно желчного пузыря. Поверхность его гладкая, блестящая,

голубовато-зеленоватого цвета (рис. 14). Могут быть хорошо видны связки печени и передняя

стенка желудка.

5.2. Лапароскопическая картина при опухолях и опухолевидных

образованиях матки и яичников

Миома матки. В клинической практике нередко необходимо провести

дифференциальную диагностику между миомой матки, особенно субсерозной, и опухолями и

опухолевидными образованиями яичников. Субсерозная миома матки не всегда является

показанием к оперативному лечению, в то же время при яичниковых образованиях, особенно

истинных опухолях, требуется оперативное вмешательство даже при наличии

экстрагенитальных заболеваний. Особенно важно правильно решить этот вопрос у больных

пожилого и старческого возраста с различными тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями.

Для дифференциальной диагностики предложен ряд дополнительных методов

исследования, в частности газовая рентгено-пельвиография [Грязнова И. М., 1972],

внутриматочная флебография [Грязнова И. М., 1972; Бохман Я. В. и др., 1972]. Однако

рентгено-пельвиография не всегда дает правильные результаты. В некоторых случаях тень

опухоли матки накладывается на тень яичника, вследствие чего невозможно определить

источник образования, его характер, величину опухоли. Неточным диагноз может быть при

спаечном процессе в малом тазе. Кроме того, рентгенопельвиогра-фия дает представление

только о наружных контурах органов и опухолевых образований без учета таких важных в

дифференциальном отношении параметров, как характер поверхности капсулы, окраска,

выраженность сосудистого рисунка, характер содержимого образования.

В последние годы с целью диагностики успешно применяется ультразвуковое

сканирование [Здановский В.М. и др., 1979; Стри-жова Н. В. и др., 1979] и термография

[Стрижова Н. В. и др., 1979]. Однако, несмотря на несомненную ценность этих методов, они не

заменяют лапароскопии.

При к у л ь д о с к о п и и не представляет трудностей диагностика субсерозных узлов,

исходящих из задней стенки матки, и интра-лигаментарных. Образование можно расценить как

субсерозный узел, исходящий из передней стенки матки, только после осмотра обоих

яичников, убедившись в том, что они не изменены.

При л а п а р о с к о п и и все виды миомы матки (кроме субмукозной и редко

интралигаментарной) не представляют сложности для диагностики. При интерстициальной

миоме видны места отхождения связок, маточных труб и неизмененный сосудистый рисунок.

Форма матки при интерстициально-субсерозной миоме зависит от расположения узлов (рис.

15). Субсерозные миомы, как правило, резко меняют конфигурацию матки, иногда она

становится похожей на конгломерат „картофельных клубней".

Субсерозные и интерстициально-субсерозные узлы отличаются по внешнему виду в

зависимости от преобладания фиброзной или мышечной ткани. Фиброзные узлы

представляются в виде белесоватых бугристых опухолей различной величины. На поверхности

их сосудистый рисунок, как правило, не выражен. При инструментальном дотрагивании они

очень плотные. Миоматозные узлы отличаются ярко-красной или „мраморной" неравномерной

окраской с выраженным сосудистым рисунком (рис. 16, 17).

Миома может представить трудности для диагностики, если она исходит из бокового

ребра матки и располагается интралигамен-тарно. Врач-эндоскопист видит лишь верхний

полюс образования в листках широких связок. В этих случаях, пользуясь смотровым

лапароскопом без манипулятора, определить консистенцию, а следовательно, и характер

опухоли, ориентируясь на сосудистый рисунок, практически невозможно. Инструментальная

пальпация опухоли и смещение матки с помощью внутриматочного зонда в сторону,

противоположную образованию, могут дать верное представление об источнике опухоли.

В некоторых случаях миома матки сочетается с воспалительным процессом в малом тазе.

Лапароскопическая картина в данном случае характеризуется гиперемией серозного покрова

матки и париетальной брюшины. Видна сеть расширенных сосудов, что в норме не

наблюдается.

Если миома матки закрыта большим сальником, то, смещая сальник манипулятором с

тупым концом или щипцами с мягкими браншами и придавая больной положение

Тренделенбурга, удается установить диагноз. Иногда лежащий на миоме сальник на отдельных

участках довольно тонкий и сквозь него просвечивает опухоль, типичная по цвету,

консистенции и сосудистому рисунку (рис. 18).

Миоматозные узлы с нарушением кровообращения имеют синюшно-багровый цвет,

серозная оболочка их тусклая. Под серозной оболочкой определяются многочисленные

кровоизлияния от мелкоточечных петехий до петехий диаметром 2—3 см. Как правило, видна

реакция окружающих тканей: гиперемия брюшины, покрывающей соседние органы, выпот —

от серозного до геморрагического, иногда с хлопьями фибрина.

Рис. 15.

Субсерозный узел миомы матки.

1 - кистозное изменение яичника; 2 - узел миомы матки.

Рис. 16.

Интерстициальная миома матки.

Рис. 17.

Субсерозная миома матки, киста яичника.

1 — тело матки; 2 — субсерозный узел; 3 — яичник; 4 — киста яичника.

Дифференциальная диагностика между опухолью матки и придатков проведена нами у

196 больных. До лапароскопии на основании данных пальпаторного и инструментального

исследования наиболее вероятным было наличие опухоли яичника. После проведения

лапароскопии у 1/3 больных была выявлена миома матки, у 1/3 кистома яичника, у 9 больных

сочетание миомы матки и кистомы яичника, у 11 воспалительные тубоовариальные

образования, у , 7 больных патологических изменений гениталий обнаружено не было.

Из 46 оперированных больных диагноз полностью совпал у 44, частично у 1 больной. У 1

больной диагноз оказался ошибочным. Интралигаментарная миома, исходящая из правого

ребра матки, ошибочно была расценена как кистома яичника.

Таким образом, лапароскопия показана больным, у которых данные пальпаторного и

инструментального исследования оставляют сомнения в характере и источнике опухолевого

образования в малом тазе. Особенно это относится к больным в возрасте старше 50 лет с

сопутствующими заболеваниями и перенесших в прошлом оперативное вмешательство, у

которых лапароскопия, безусловно, менее травматична, чем диагностическая лапаротомия.

Рис. 18.

Миома матки (1), прикрытая большим сальником.

5.3. Опухоли и опухолевидные образования яичников

Среди новообразований женских половых органов опухоли яичников находятся на

втором месте [Нечаева Н. Д., 1972]. Их диагностика до настоящего времени остается трудной.

Трудности дифференциальной диагностики опухолей и опухолевидных образований

яичников чаще имеют место у больных со значительным ожирением передней брюшной

стенки, а также у женщин, перенесших ранее гинекологические операции. Нередко наличие

опухолевого образования имитирует спаечный процесс в малом тазе или варикозное

расширение вен малого таза и матки [Spanio, 1975] (рис. 19).

Применение газовой рентгенопельвиографии и внутриматочной флебографии повышает

точность топической диагностики соответственно до 85 и 94,7%. Тип опухоли яичника при

этом удается определить лишь в 48,9 и 73,7% случаев. Рентгенопельвиография дает

представление о наружных контурах внутренних половых органов, в большинстве случаев об

источнике опухоли, но о характере опухолевого процесса судить почти невозможно [Грязнова

И.М., 1972].

Так же как и для диагностики субсерозной миомы матки ведутся успешные разработки по

применению ультразвукового сканирования и термографии. Но особенно большое значение

для диагностики опухолей и опухолевидных образований яичников имеют эндоскопические

методы исследования. По данным Г.М.Савельевой и соавт. (1979), лапароскопия позволяет

уточнить характер опухоли в 95,3—98,8 % случаев.

Эндоскопия является ценным дополнительным методом исследования у больных с

подозрением на опухоль яичника и при нечетких пальпаторных данных. Спаечный процесс у

больных после перенесенных операций на органах брюшной полости далеко не всегда является

препятствием для лапароскопического исследования. Осмотреть органы малого таза удается

после перфорации сальника в бессосудистых участках и частичного разъединения спаек (рис.

20,21).

Степень выраженности спаечного процесса может быть различной — от нежных

плоскостных спаек до единого спаечного конгломерата сальника, органов малого таза,

кишечника. В этих случаях органы малого таза удается осмотреть не всегда.

При наличии обширного спаечного процесса или при сомнении в правильной

интерпретации лапароскопической картины врач-эндоскопист не должен делать

категорического заключения. Окончательное решение в плане дальнейшей тактики ведения

больной принимается совместно с клиницистом в пользу лапаротомии.

При к у л ь д о с к о п и и и л а п а р о с к о п и и можно определить размеры яичников,

состояние поверхности опухоли, нередко характер просвечивающего ее содержимого,

выраженность сосудистой сети, наличие папиллярных разрастаний на поверхности. При

инструментальной пальпации возможно определить консистенцию образования.

Эндоскопическая картина опухолей и опухолевидных образований яичников характеризуется

большим разнообразием.

Рис. 19.

Варикозное расширение сосудов (1) в широкой связке матки.

Рис.20. Опухоль яичника. Осмотр через перфорационное отверстие в бессосудистом

участке большого сальника.

Ретенционные кисты обычно небольших размеров, с тонкостенной прозрачной

капсулой, через которую просвечивает гомогенное содержимое (рис.22). Может быть видно

несколько небольших кист. При боковом освещении ретенционные образования приобретают

равномерный голубоватый оттенок различной степени интенсивности. При небольших

рентенционных кистах видна неизмененная поверхность остальной части яичника с

фолликулами или желтыми телами. Сосудистый рисунок капсулы может быть разнообразным,

но обычно представляется в виде петлистой сети.