поиск по сайту правообладателям
|
|
|
содержание .. 1 2 3 ..
ПРЕДИСЛОВИЕ
Последние годы характеризуются широким внедрением в клиническую практику
эндоскопических методов, которые позволяют совершенствовать как диагностику, так и
терапию многих хирургических и гинекологических заболеваний.
Интенсивному использованию эндоскопии способствовало создание новых видов
эндоскопов со световолоконной оптикой с мощным источником света, с дополнительным
каналом, через который возможно осуществлять различные манипуляции и операции.
В многочисленных работах отечественных авторов [Ю. Е. Березов, В.М.Буянов,
А.С.Балалыкин, Ю.М.Корнилов, В.С.Савельев, В.Д.Федоров] показаны возможности
эндоскопии в хирургической практике. Меньшее количество работ [В. А. Голубев, И. М.
Грязнова, Н. М. Дорофеев, Н.Д.Селезнева и др.] посвящено использованию лапароскопии
(кульдо-скопии) при гинекологических заболеваниях. И лишь единичные исследования
отражают значимость гистероскопии при внутриматочной патологии [Н. Д. Водяник, А. И.
Волобуев, Е.П.Зайцева, Л. С. Персианинов, Н. М. Побединский].
В то же время многие заболевания органов брюшной полости представляют серьезные
трудности для диагностики. Не всегда легко дифференцировать субсерозный узел матки,
опухолевидные воспалительные образования придатков от опухоли яичников. Нередко
затруднена диагностика склеро-кистозных яичников. У ряда больных, страдающих
бесплодием, по данным метросалышнгографии не представляется возможным решить вопрос о
проходимости маточных труб, или о локализации и характере окклюзии. При этом
лапароскопия является незаменимым дополнительным методом исследования. Нередко
визуальное обследование брюшной полости через эндоскоп помогает избежать пробное
чревосечение, например, при нечетких клинических данных об остром аппендиците, разрыве
салышнкса, перекруте ножки кистомы и др. В настоящее время поколеблена ранее
существовавшая точка зрения о невозможности проведения лапароскопии при клинической
картине острого живота. Наоборот, у ряда больных лапароскопия способствует ранней
диагностике острых хирургических и гинекологических заболеваний, а следовательно, и более
правильному определению врачебной тактики.
В клинике акушерства и гинекологии педиатрического факультета 2 Московского ордена
Ленина медицинского института им. Н. И.Пирогова и в эндоскопическом отделении
Центральной клинической больницы 4 Главного управления МЗ РСФСР накоплен большой
опыт по применению лапароскопии и гистероскопии, который позволяет оценить значимость
их применения в гинекологической практике.
На основании данных литературы и собственных наблюдений в монографии представлены
основные положения по использованию эндоскопических методов у гинекологических
больных. Подробно описаны применяемая аппаратура, методы проведения эндоскопии,
показания и противопоказания к ней, а также возможные осложнения. Мы считаем
необходимым подчеркнуть, что эндоскопические методы исследования, являясь, как правило,
дополнительными в диагностике гинекологических заболеваний, должны проводиться по
строгим показаниям и осуществляться высококвалифицированными специалистами.
Лапароскопию может проводить лишь врач с хорошей специальной и общехирургической
подготовкой.
Большое значение для практики имеет описание эндоскопической картины основных
заболеваний женских половых органов малого таза, в том числе опухолей и опухолевидных
образований придатков, опухолей матки, трубной беременности, воспалительных заболеваний
гениталий, склерокис-тозных яичников и т. д.
Особое значение имеют рекомендации для проведения лапароскопии с целью
дифференциальной диагностики острых гинекологических и хирургических заболеваний, а
также для осуществления ряда операций и манипуляций в брюшной полости: к ним относятся
хромосалышнгоскопия, биопсия яичников, дренирование брюшной полости, рассечение спаек,
стерилизация женщин.
В разделе, посвященном гистероскопии, дано описание и иллюстрация внутриматочной
патологии: гиперпластических процессов эндометрия, субмукозной миомы матки, аденомиоза,
внутриматочных синехий. Подчеркнута ведущая роль в определении характера изменений
эндометрия гистологического исследования удаленной при выскабливании слизистой оболочки
матки. Дана сравнительная оценка гистероскопии с другими дополнительными методами
диагностики внутриматочной патологии (радиометрия, гистерография).
Определена возможность удаления крупных полипов и субмукозных узлов миомы матки
под контролем гистероскопа. Описана методика коагуляции эндометриоидных ходов в матке,
рассечения синехий, бужирования труб.
Широкие возможности эндоскопии являются основанием для внедрения этого метода
диагностики и терапии в практику крупных гинекологических отделений.
Авторы выражают надежду, что их труд явится руководством для врачей, занимающихся
эндоскопией.
I
Лапароскопия
(кульдоскопия)
1.
История развития метода
Идея осмотра органов брюшной полости
диагностическом значении лапароскопии
с помощью введения в нее
при заболеваниях органов малого таза.
осветительных приборов принадлежит
Так, в 1920 г. Orndorf описал
отечественному акушеру-гинекологу Д.
эндоскопическую картину
О. Отту. Он назвал этот метод
пиосальпинкса, трубной беременности,
вентроскопией и применил его во время
кист яичника. Осмотр брюшной полости
влагалищных операций, о чем было
сочетался с рентгенологическим
сделано сообщение на заседании
исследованием на фоне
Петербургского акушерско-
пневмоперитонеума. Большое значение
гинекологического общества 19 апреля
для развития лапароскопии имели
1901 г. В дальнейшем метод носил
работы Н. Kalk и его учеников (1928,
различные названия (целиоскопия,
1929). В них описаны показания и
перитонеоскопия, пельвиоскопия,
противопоказания к осмотру внутренних
органоскопия, абдоминоскопия). В
органов, возможные осложнения и
настоящее время осмотр органов
профилактика последних. Н. Kalk по
брюшной полости с помощью эндоскопа,
праву считается основоположником
введенного через переднюю брюшную
лапароскопии как клинического метода
стенку, называется лапароскопией, или
исследования. Впоследствии
перитонеоскопией, через задний свод
лапароскопию использовали не только с
влагалища — кульдоскопией. В 1907 г. Г.
целью диагностики, но и как метод,
Н. Сережников и В. Л. Якобсон —
позволяющий производить некоторые
ученики Д. О. Отта сообщили о
манипуляции в брюшной полости:
применении вентроскопии с целью
каутеризацию спаек; пункцию кист с
диагностики внематочной беременности,
последующим цитологическим
туберкулеза гениталий, а также о
исследованием [J. Ruddock, 1934-1939].
возможности каутеризации спаек в
Появилась возможность
малом тазе. В 1912 г. G.Kelling на съезде
фотографирования исследуемых органов.
немецких естествоиспытателей и врачей
Начиная с 40-х годов,
продемонстрировал осмотр брюшной
лапароскопия органов брюшной полости
полости собаки при помощи цистоскопа
все шире внедряется в практику как
после предварительного создания
хирургов, так и гинекологов. Для
пневмоперитонеума. В последующие
гинекологов большое значение имело
годы в отдельных хирургических,
предложение A. Decher (1942) об осмотре
гинекологических и терапевтических
органов малого таза путем кульдоскопии,
клиниках накапливался опыт по
которая сразу же нашла многочисленных
использованию эндоскопии,
приверженцев [Antia, 1952; J. Botella-
совершенствовалась аппаратура.
Zlusia, 1952; R. Palmer, 1954; Herstein,
Продолжали публиковаться сообщения о
1955, и др.]. В нашей стране о
диагностике гинекологических
придатков матки. Результаты пункции
заболеваний с помощью лапароскопии
образований и исследования полученной
упоминали в своих работах в основном
жидкости на наличие атипических
хирурги (Аминев А. М., Орловский А. С,
клеток позволило у 6 больных избежать
1938; Орлов Л. Н., 1947, и др.). Начиная с
операции. Большое значение
60-х годов появляется серия работ,
эндоскопические методы имеют при
посвященных применению кульдоскопии
затруднении в диагностике внематочной
и лапароскопии в диагностике
беременности [Грязнова И.М., 1970;
гинекологических заболеваний [Голубев
Забарский Л. Т., 1973; Барсук Н. С. и др.,
В. А., 1961; Грязнова И. М., 1961;
1976; M.Cohen, 1968; F.Struben, 1974;
Дорофеев Н.М., 1961; Селезнева Н. Д.,
R.Henrion, 1977]. Используется
1963]. В 1965 и в 1972 гг. выходят
лапароскопия (кульдоскопия) и для
монографии И. М. Грязновой, в которых
выявления причин как трубного, так и
обобщен большой опыт автора по
яичникового женского бесплодия [Decker
использованию эндоскопии в
A., 1952; Palmer R., 1947-1960;
гинекологии. В них подробно изложена
Frangenheim, 1964; Cohen M., 1968;
методика эндоскопии органов брюшной
Henrion R., 1974; Hepp H. et al., 1974;
полости, показания и противопоказания
Phillips F. et al., 1977; Bruchat M. et al.,
к ней, описаны возможные осложнения.
1977, и др.]. В последние годы по
Последние два десятилетия
проблеме бесплодия ведется дискуссия о
ознаменовались особенно бурным
показаниях к гистеросальпингографии и
развитием эндоскопических методов
лапароскопической
исследования. Это связано с созданием
хромосалышнгоскопии. Оба метода
стекловолоконной оптики и
имеют своих приверженцев, но, как
совершенствование аппаратуры,
показывает опыт,
позволяющей повышать качество
гистеросальпингография не оправдала
диагностики, а также предпринимать
возлагавшихся на нее надежд в
определенные вмешательства на органах
определении состояния маточных труб и
брюшной полости. В настоящее время
матки. В точности диагностики она
разработаны высококачественные
уступает лапароскопии [Coltart Т., 1970;
методы фиксации эндоскопической
Allocca G. et al., 1978, и др.]. Бесспорна
картины при ее фотографировании и
значимость лапароскопии при наличии
киносъемке. Все это позволило
болевого синдрома неясной этиологии
расширить показания к эндоскопии в
[Beard R. et al., 1977; Breen et al., 1978].
гинекологии. По мнению большинства
Особенно важным этапом в развитии
авторов, лапароскопия прежде всего
эндоскопии явилось использование ее
является важным методом диагностики
для диагностики экстренных
опухолей яичников [Грязнова И.М., 1965;
хирургических и гинекологических
1972; Селезнева Н. Д., 1966; Нечаева И.
заболеваний [Березов Ю. Б. и др., 1971;
Д., 1967; Е. Kastendieck, 1975; К. Semm,
Буянов В. М. и др., 1972; Сотников Н. В.,
1977, и др.]. При этом некоторые
1977; Савельев В. С. и др., 1977;
исследователи большое значение в
Савельева Г. М. и др., 1979; и др.].
выявлении злокачественных
Помимо повышения качества
новообразований яичников придают
диагностики, лапароскопия дает
биопсии во время лапароскопии,
возможность проводить ряд
цитологическому исследованию смывов.
манипуляций в брюшной полости, такие,
Лапароскопия в диагностике опухолей
как рассечение спаек и салышнгостомия
имеет значение не только у взрослых
[Gomel, 1975; Semm К., 1977], пересечение
женщин, но и у девочек, обследование
и клеммирование маточных труб с целью
которых традиционными методами
стерилизации женщин [Phillips J. et al.,
весьма затруднено. Так, М. Zoltowski и
1977], вентросуспензия матки [Semm К.,
соавт. (1977) производили лапароскопию
1975], дренирование брюшной полости
у 12 девочек по поводу образований
при острых воспалительных процессах
гениталий (Забарский Л. Т., 1978;
пространстве или в брюшной полости
Савельева Г.М. и др., 1979). Интересен
после перенесенных операций.
опыт применения лапароскопии у
Kastendieck и соавт. (1975)
больных раком яичников I—II стадии
на основании 213 кульдоскопии и 325
[М. Piver et al., 1977]. У 35 % больных в
лапароскопии дали сравнительную
смывах, полученных при лапароскопии
оценку этих методов. По их данным,
из латеральных каналов и малого таза,
лапароскопия имеет гораздо больше
были выявлены злокачественные
возможностей, как для диагностики, так
клетки, хотя макроскопических
и тем более для оперативного
признаков метастазирования опухоли не
вмешательства. В частности
было.
лапароскопия позволяет получить более
Таким образом, анализ данных
полный обзор органов малого таза. С
литературы свидетельствует о
этим, вероятно, связано большее число
возрастающей ценности метода для
диагностических ошибок при
клинической практики, о
кульдоскопии. Частота осложнений при
целесообразности внедрения его в работу
кульдоскопии составила 1,9%, при
гинекологических учреждений.
лапароскопии 1,8%. Кульдоскопия, по
Исследователями-эндоскопистами
мнению авторов, технически более
дебатируется вопрос, какой метод
проста и дает лучшие результаты, чем
является более предпочтительным для
лапароскопия у тучных больных и при
гинекологов — лапароскопия или
выраженном спаечном процессе в
кульдоскопия. Преимущество
брюшной полости. Таким образом, оба
кульдоскопии, по мнению ряда авторов,
метода являются ценными в диагностике
заключается в том, что при коленно-
гинекологических заболеваний. Каждый
локтевом положении больной не
из них имеет свои показания и
требуется создания искусственного
противопоказания, которые постоянно
пневмоперитонеума, в связи с чем
пересматриваются. Так, исследованиями
уменьшается вероятность
Г. В. Жилкина (1980) доказано, что
инфицирования. Кроме того, при
лапароскопию можно применять у
кульдоскопии ранение кишечника
некоторых больных и после имевших
возможно лишь в экстраперитонеальном
место чревосечений, а также у тучных
отделе прямой кишки, что менее опасно,
женщин. Незаменима лапароскопия при
чем повреждение кишечника во время
дифференциальной диагностике острого
лапароскопии. Сторонники
аднексита и острого аппендицита.
лапароскопии считают, что этот метод
Оперативные вмешательства (рассечение
имеет меньше противопоказаний, дает
спаек, стерилизация, дренирование
лучший обзор и предоставляет более
брюшной полости) возможно проводить
широкие возможности для проведения
только при лапароскопии. В то же время
лечебных и диагностических
кульдоскопия является более простым
мероприятий [Дерябина Б. Я., 1947;
методом, при котором можно
Ruddock, 1957; Frangenhim, 1959].
использовать любые смотровые приборы
И. М. Грязнова считает, что оба метода
(торакоскоп, лапароскоп). Следует
эндоскопии имеют право гражданства и
отметить, что очень важным при выборе
их выбор зависит от индивидуальных
способа осмотра органов брюшной
особенностей больной, в частности от
полости является навык врача в
выраженности спаечных и других
использовании того или другого метода.
изменений в маточно-прямокишечном
2.
Эндоскопическая аппаратура
Эндоскопическое исследование органов малого таза состоит из следующих этапов: а)
пункции брюшной полости и введения газа; б) введения троакара лапароскопа; в) осмотра
органов брюшной полости; г) выполнения различных манипуляций — коагуляции спаек,
хромосалбпингоскопии, биопсии и др.; д) удаления эндоскопа и выведения газа из брюшной
полости.
В каждом из этапов используется соответствующая аппаратура.
2.1. Аппаратура для наложения пневмоперитонеума и производства
лапароскопии
Для наложения п н е в м о п е р и т о н е у м а необходимы специальная игла и прибор
для введения газа в брюшную полость. В настоящее время имеется множество конструкций
игл. Наиболее удобной и безопасной является игла, предложенная Верешем (рис. 1). Ее
диаметр 2 мм, длина от 70 до 150 мм. Мандрен, расположенный внутри иглы, при помощи
пружины автоматически трансформирует ее острый конец в тупой при прохождении
париетальной брюшины. Отверстие для введения газа расположено на боковой поверхности
мандрена в 2 мм от конца иглы. Эти иглы пользуются заслуженным признанием и ими
комплектуются лапароскопические наборы фирм „Storz", „Susswolf", „Olympus", и др.
Введение газа в брюшную полость является одним из наиболее ответственных этапов
лапароскопии. Выбор газа зависит от целей, стоящих перед эндоскопистом. В брюшную
полость можно вводить воздух, кислород, углекислый газ, закись азота.
Воздух в брюшную полость вводят без предварительной фильтрации с помощью
обычного шприца Жане вместимостью 150—200 мл и двухходового крана. В комплект
лапароскопа фирмы „Storz" входит специальный металлический шприц, который благодаря
клапанному устройству позволяет непрерывно нагнетать воздух в брюшную полость. Однако
шприц этот неудобен из-за малой емкости.
Некоторые авторы [Васильев Р. X., 1968] рекомендуют использовать для наложения
пневмоперитонеума наркозные аппараты, с помощью которых в брюшную полость вводят
закись азота или кислород. Скорость поступления газа поддается регулировке и не превышает
1 л/мин.
При планировании проведения манипуляций, связанных с применением тока высокой
частоты, для наложения пневмоперитонеума нельзя применять кислород.
Значительный опыт, накопленный отечественными и зарубежными исследователями,
свидетельствует, что наилучшим для наложения пневмоперитонеума является углекислый газ,
так как он не поддерживает горения, обладает высокой скоростью резорбции из брюшной
полости (100 см3 всасываются через 45 мин), вызывает минимальные отрицательные
субъективные ощущения у больных, не оказывает раздражающего действия на брюшину.
Для введения углекислого газа в брюшную полость разработан ряд специальных
аппаратов-инсуфляторов. К ним относится лапарофлатор Франгенхайма, „Wisap" и др. (рис.2).
Лапарофлатор позволяет измерять как внутрибрюшное давление при поступлении газа,
так и уровень его во время исследования. Скорость введения углекислого газа регулируется от
1 до 3 л/мин. Регистрация количества углекислого газа, поступившего в брюшную полость,
осуществляется с помощью специального счетчика.
Аппарат типа „Wisap" позволяет не только контролировать внутрибрюшное давление и
постоянный объем газа, но и поддерживать их на заданном уровне во время исследования.
Троакары для введения эндоскопов состоят из футляра с герметическим клапаном,
препятствующим утечке газа из брюшной полости, и стилета. Диаметр троакара соответствует
диаметру оптической или операционной трубки эндоскопа. Стилеты троакаров являются
полыми; через отверстия на конце стилета при прохождении его в брюшную полость начинает
поступать газ.
Создание специальных инструментов для лапароскопии прошло несколько этапов. В 1910
г. независимо друг от друга были предложены два прибора — модификация цистоскопа Nitze
— Kel-ling и специально созданный Jacobaeus прибор, получивший название лапароскоп. В
дальнейшем конструкции лапароскопов совершенствовались и усложнялись.
С внедрением стекловолоконной оптики и волоконных световодов можно смело говорить
о новой эпохе в эндоскопической диагностике. Использование так называемого „холодного"
света от внешних по отношению к корпусу прибора источников позволило значительно
повысить освещенность поля зрения, полностью исключить такие осложнения, как ожог
внутренних органов.
Все современные лапароскопы, несмотря на различную внешнюю форму,
конструктивные особенности отдельных узлов и комплектацию, принципиальных отличий не
имеют.
Рис. 1.
Игла Вереша для наложения пневмоперитонеума.
Рис. 2.
Лапарофлатор Франгенхейма.
Рис.3.
Источник света для лапароскопа „Storz" с двумя гнездами для подключения световодов.
Основными частями лапароскопов всех конструкций являются: а) оптическая трубка с
системой линз, передающих изображение; б) осветительная система, включающая внешний
источник света и волоконные световоды; в) различной конструкции троакары для введения в
брюшную полость манипуляторов; г) инструменты для проведения различных манипуляций в
брюшной полости; д) фото- и киноприставки.
В нашей стране накоплен значительный опыт применения отечественных лапароскопов
ЛВС-1, приборов „MLW" (ГДР), модификаций лапароскопов, выпускаемых фирмами „Suss-
Wolf", „Storz" (ФРГ), „Olympus" (Япония).
Лапароскоп ЛВС-1 был разработан во ВНИИ медицинского приборостроения
Министерства медицинской промышленности СССР (Цепелев Ю.А., Горохов Л. И., 1976].
Эндоскоп данной модели имеет только одну оптическую трубку — диагностическую, длиной
410 мм и углом направления наблюдения 130°.
В источнике света ОС-100 применена лампа КИМ-12-100 с йодным циклом мощностью
100 Вт. Свет к дистальному концу оптической трубки подается по стекловолоконному
световоду длиной 180 см и диаметром пучка волокон 3,5 или 5 мм.
В настоящее время разработан и выпускается источник света ОС-250 мощностью 250 Вт,
предназначенный для киносъемки. К отечественным лапароскопам выпускается фотоприставка
ФПЭ-1, в комплект которой входят фотоаппарат „Зенит-ВЭ-2", блок электропитания для лампы
вспышки ИФП-250 и осветитель с импульсной лампой. Для киносъемки разработана приставка
на базе кинокамеры „Красногорск 16 ЛКМ", специально предназначенная для эндоскопической
съемки.
В лапароскопе „MLW" источник света мощностью 150 Вт обеспечивает достаточную
освещенность поля зрения. Световой поток от источника света передается по гибкому
световоду длиной 150 см и диаметром 0,35 см к дистальному концу оптической трубки.
В корпусе эндоскопа отсутствует операционный канал для оперативных щипцов и
манипуляторов. В комплект лапароскопа входит импульсная лампа мощностью 250 Вт и
эндоскопическая медицинская фотокамера „Practica", которые позволяют получать фотографии
высокого качества.
Во всех лапароскопах фирмы „Storz" используется оптика „Hopkins", которая, кроме
известных преимуществ бокового расположения окна объектива, имеет ряд положительных
свойств. В частности, система воздушных линз обладает очень высокой разрешающей
способностью; практически отсутствует хроматическая аберрация, что очень важно для фото- и
лапароскопии. Оптика позволяет добиться пятикратного увеличения при осмотре объекта с
близкого расстояния.
Операционные приборы фирмы „Storz" оснащены стандартными источниками света
мощностью 150 Вт с галогеновыми лампами, спектр которых приближается к спектру дневного
света с цветовой температурой 3700К° (рис.3). Источник света имеет два гнезда для
подключения световодов диаметром от 3,5 до 4,8 мм, что позволяет без применения
импульсной лампы получать высококачественные негативы или слайды на фотопленке
чувствительностью 50-160 ASA (65-180 ед. ГОСТ).
В некоторых случаях вследствие подвижности органов брюшной полости за счет
дыхательных экскурсий диафрагмы необходимо использовать импульсную лампу.
Импульсный генератор модели „F-490" имеет семиступенчатый регулятор мощности вспышки
и синхронизируется с затвором фотоаппарата „Rolleiflex" в диапазоне выдержек от 1/60 до 74 с.
Стационарный блок 494-F представляет собой смонтированные в одном корпусе
источник света мощностью 150 Вт с двумя выходами для подключения световодов, генератор
для эндоскопической и импульсной лампы-вспышки, ксеноновую лампу мощностью 500 Вт и
цветовой температурой 6000 К0, предназначенную для киносъемки. Световой поток передается
к дистальному концу эндоскопа по световоду длиной 180мм и диаметром 4,8мм (рис.4).
Фирма „Storz" выпускает две основные модели операционных эндоскопов-модификацию
лапароскопа Wildhirt и модель „Storz-26038А" (рис.5). В лапароскопе фирмы „Wildhirt"
используется сменная оптика с углом наблюдения (направления наблюдения) 150° и 180°.
Диаметр корпуса лапароскопа, в котором оптическая трубка фиксируется с помощью
специального замка, 11 мм, диаметр оптической трубки 5,5 мм.
Через два операционных канала лапароскопа диаметром 0,2 мм можно вводить щипцы-
манипуляторы для отведения большого сальника, катетер для взятия выпота и смывов из
малого таза с целью цитологического исследования.
Использование комплекта, состоящего из жестких биопсийных щипцов с полым
корпусом диаметром 11мм и оптической трубки с углом наблюдения 90°, позволяет
производить биопсию без дополнительного прокола передней брюшной стенки.
Особенностью этой модели лапароскопа является наличие двух светопроводящих каналов
диаметром 4,8 мм в корпусе эндоскопа и одного канала в оптической трубке. Подключение
трех световодов от одного источника света (494-F) позволяет производить киносъемку с
большой частотой кадров на пленку небольшой чувствительности.
Лапароскоп „Storz-26038A" представляет собой операционный эндоскоп с направлением
наблюдения 180° и диаметром корпуса 11мм.
Для выполнения оперативных вмешательств в брюшной полости необходима достаточная
жесткость манипуляторов и их электроизоляция, поэтому операционный канал имеет диаметр 5
мм. Полезная длина лапароскопа 220 мм.
Фотографирование во время лапароскопического исследования позволяет в определенной
мере исключить элементы субъективизма в оценке визуальных данных. Для
лапароскопической фотографии целесообразно использовать цветную фотопленку, так как
многие патологические процессы характеризуются лишь изменением цвета органов и тканей.
В комплект эндоскопов фирмы „Storz" входят фотоаппараты одной из фирм („Rolleiflex",
ФРГ; „Olympus", Япония; „Polaroid", США) со специальными адапторами к оптическим
трубкам, позволяющим изменять фокусное расстояние от 70 до 140 мм и, следовательно,
диаметр изображения на пленке от 15 до 36 мм.
Для получения высококачественных фотоснимков или слайдов основным и необходимым
условием является точное определение экспозиции при фотосъемке. Желательно
использование фотопленки возможно большей чувствительности (160 ASA и выше), так как
это позволяет проводить съемку без использования импульсной лампы, которая дает большое
количество бликов на изображении. Для фотосъемки могут быть использованы обратимые
фотопленки типа „Agfacolor" чувствительностью 50 ASA (ФРГ), „Кодак" чувствительностью
160—180 ASA для дневного и искусственного освещения (США), UT-18, UK-18, UK-21 для
искусственного освещения чувствительностью 18—21 ДИН (ГДР). Из отечественных
фотопленок наиболее подходящими для эндоскопической фотосъемки являются ЛН-3 (90 ед.
ГОСТ) и ЛН-5 (130 ед. ГОСТ).
Рис.4.
Импульсный генератор для лампы-вспышки „Storz" и стационарный блок источников освещения и
импульсного генератора „Storz" 494-F.
Рис. 5.
Лапароскоп „Storz" — модификация лапароскопа Wildhirt и операционный лапароскоп „Storz-
26038A".
Рис.6.
Установка для видеозаписи эндоскопических исследований „JVC" (Япония).
Наилучшую цветопередачу без использования лампы-вспышки дает фотопленка
„Agfacolor-professional", так как она сбалансирована с цветовой температурой 3700 К°, которую
излучает источник света „F-494". Для получения резких снимков диаметром 15 мм
необходимо фокусное расстояние 70 мм и экспозиция 1/4-1/8 с. При этом следует учитывать,
что освещенность объекта съемки падает пропорционально квадрату расстояния от него.
Оптимальным расстоянием до фотографируемого объекта является 5—8 см. При
необходимости сделать обзорный снимок с большого расстояния, следует либо подключать
дополнительные световоды от источника света, либо использовать импульсную лампу
мощностью не менее 250 Вт.
При фотографировании органов малого таза в положении Трен-деленбурга матка и ее
придатки неподвижны и дыхательные движения диафрагмы не влияют на резкость снимка
даже при выдержке 1/2-1/8 с.
Лапароскопическая кинематография стала возможной с появлением мощных источников
света и стекловолоконных световодов большого диаметра, позволяющих почти без потерь
передавать световое излучение для освещения брюшной полости. 16-миллиметровые
универсальные кинокамеры „Красногорск 16ЛКМ" и французская „Bollcane" позволяют вести
киносъемку с частотой 12—24 кадра в секунду. Эндоскопические фильмы служат не только
объективным документом, но и средством обучения специалистов.
В последние годы фирмами „Bosch" (ФРГ), „Sony" (Япония) производятся телевизионные
установки для эндоскопических исследований со специальными адаптерами для лапароскопии.
Цветное изображение может быть записано на видеомагнитофон и использоваться в качестве
учебного пособия (рис. 6).
2.2. Инструменты для выполнения оперативных вмешательств и
манипуляций на брюшной полости
Инструменты для выполнения эндоскопических операций и манипуляций на брюшной
полости бывают гибкими или жесткими в зависимости от модели эндоскопа, с которым они
используются. Гибкие инструменты применяются с двухканальным эндоскопом Wildhirth. В
последних моделях эндоскопов используются манипуляторы, покрытые электроизоляцией и
имеющие специальный контакт для подключения источника тока высокой частоты.
Конструкция их довольно сложна, особенно инструментов для биполярной коагуляции.
Применение манипуляторов без изолированного корпуса весьма ограниченно, так как в
любой момент при лапароскопии может возникнуть необходимость в коагуляции
кровоточащего сосуда или в рассечении спаек.
С операционной одноканальной моделью лапароскопа типа „Storz-26038 А" применяется
набор жестких изолированных операционных инструментов длиной 44 см и инструменты без
изоляции, но с контактом для подключения коагулятора (рис. 7). В этом случае с лапароскопом
применяют троакар, покрытый изоляционным материалом.
содержание .. 1 2 3 ..
|
|
|