Эндоскопия в гинекологии - часть 4

Рис.21.

Органы малого таза при осмотре через перфорационное отверстие в большом сальнике.

1 — тело матки; 2 — миома матки; 3 — маточная труба.

Параовариальная киста различных размеров располагаетсямежсвязочно или

у наружного полюса яичника. В зависимости от ее величины маточная труба располагается

различно, иногда она распластана на поверхности кисты. Всегда виден яичник; он расположен

отдельно, сохранено его дольчатое строение, цвет белесоватый, видны фолликулы, иногда

желтое тело (рис. 23).

Эндометриоидная киста яичников представляет собой образование с плотной,

гладкой, непрозрачной капсулой голубоватосинюшного цвета (рис.24). Об эндометриозе

яичников можно с уверенностью говорить при наличии на капсуле кисты и на брюшине малого

таза отложений гемосидерина в виде коричневого („шоколадного") цвета пятен или

характерных синюшно-багровых, нередко кровоточащих эндометриоидных „глазков" (рис. 25,

26). Вокруг них виден отек, рубцовая инфильтрация тканей, местами кровоизлияния.

Рис.24.

Двухкамерная эндометриоидная киста яичника.

Рис.25.

Эндометриоидная киста яичника (1) с очагами эндометрита на капсуле (2).

Рис.26.

Наружный эндометриоз (отложения гемосидерина).

Дермоидная киста имеет неравномерную желтовато-белесоватую окраску. При

пальпации манипулятором - очень плотная. Определенное дифференциально-диагностическое

значение имеет расположение кисты в переднем своде в отличие от других видов опухолей,

располагающихся обычно в маточно-прямокишечном пространстве. „Ножка" дермоидных кист

обычно удлинена, истончена, сосуды в собственной связке яичника имеют штопорообразный

вид, на капсуле могут быть мелкие кровоизлияния различных размеров.

Рис.27.

Воспалительное тубоовариальное образование (1).

Воспалительные тубоовариальные образования или сак-тосальпинксы,

как правило, являются гладкостенными. При наличии гидросалышнкса стенки маточной трубы

истончены, нередко просвечивает прозрачное содержимое (рис.27). О воспалительной природе

образований свидетельствует спаечный процесс в малом тазе.

Фибромы яичника —это опухоль округлой или овоидной формы, со сглаженным

рельефом поверхности, скудной васкуля-ризацией оболочки. Капсула обычно белого цвета,

сосуды видны только в области маточной трубы (рис. 28). Возможен и беловато-розовый

оттенок окраски с невыраженной васкуляризацией. Консистенция опухоли плотная.

Простая серозная кистома при боковом освещении в отличие от

ретенционных образований имеет различную окраску — от голубоватого до белесовато-серого,

что объясняется неравномерной толщиной капсулы. Кистома чаще всего тонкостенная,

неизмененной яичниковой ткани практически нет, сосудистый рисунок выражен значительно,

некоторые участки сосудов расширены (рис. 29).

Цилиоэпителиальная папиллярная кистома обычно видна в виде

образования с плотной, непрозрачной, белесоватой гладкой капсулой. Важным

дифференциально-диагностическим визуальным признаком являются сосочковые разрастания

на наружной поверхности капсулы опухоли. Они могут быть единичными в виде „бляшек",

выступающих над поверхностью, или в виде скоплений и располагаются в различных отделах

яичника. В связи с этим необходимо осматривать всю капсулу полностью.

Рис.28.

Фиброма яичника.

Псевдомуцинозная кистома при лапароскопии представляет собой опухоль

неправильной формы с плотной, толстой непрозрачной капсулой различного цвета (от

белесовато-серого до синюшного). Видны границы между „камерами". На капсуле хорошо

видны яркие, ветвящиеся, неравномерно утолщенные крупные сосуды. Многокамерные и

односторонние опухоли чаще всего оказываются псевдомуцинозными кистомами.

Лапароскопия при подозрении на г о р м о н о п р о д у ц и р у ю щ и е о п у х о л и

имеет ограниченное значение, так как опухоль может быть расположена в глубине яичника и

недоступна для осмотра.

В случае п е р е к р у т а н о ж к и о п у х о л и я и ч н и к а при лапароскопии видно

синюшно-багрового цвета образование. В зависимости от времени, прошедшего с момента

перекрута, изменения, вызванные нарушением кровообращения в капсуле, различны. Иногда

цвет капуслы обычный, но на поверхности ее видны единичные или множественные точечные

кровоизлияния (рис. 30). В некоторых случаях опухоль темно-вишневого, почти черного цвета.

Рис.29.

Простая серозная кистома яичника.

1 — кистома яичника; 2 — петли тонкой кишки; 3 — сальник.

Рис.30.

Перекрут ножки кисты яичника (1).

Рис.31.

Рак яичника.

При р а к е я и ч н и к о в величина опухоли может быть различной. Форма ее округлая,

овальная или неправильная (рис.31). Опухоль бугристая, чаще мягковатой консистенции.

Поверхность в некоторых участках остается гладкой, но, как правило, представляет собой

хрупкие, крошащиеся папиллярные разрастания в виде цветной капусты белесоватого,

серовато-желтоватого, темно-вишневого цвета с участками кровоизлияний.

Рис.32.

Метастаз рака яичника в печень.

1 — ткань печени; 2 — метастаз.

Кроме органов малого таза и прилежащих соседних органов, при подозрении или

установлении наличия рака яичников необходимо осмотреть печень, большой сальник и

париетальную брюшину. Лапароскопический диагноз IV стадии распространения рака

яичников основывается на обнаружении на поверхности печени, париетальной брюшине

плотных белесовато-желтоватых образований или таких же папиллярных разрастаний, как и в

малом тазе. Они могут быть одиночными или в виде скоплений. Иногда в печени видны

отдельные узлы (рис. 32). В брюшной полости во время лапароскопии при раке яичников

обнаруживают жидкость от нескольких миллилитров до 1—2 л и более. Асцитическую

жидкость необходимо не только оценить визуально, но и подвергнуть полученный аспират

цитологическому исследованию. Если количество свободной жидкости недостаточно, то во

время лапароскопии через иглу для наложения пневмоперитонеума или операционный канал

лапароскопа вводят новокаин или изотонический раствор хлорида натрия и производят

аспирацию смыва.

Рис.33. Рак маточной трубы.

1 — маточная труба; 2 — манипулятор.

Оценка стадии ракового процесса и возможности производства радикальной операции не

могут основываться только на данных лапароскопии, так как при визуальной диагностике

виден лишь верхний полюс опухолевого конгломерата и судить о распространенности

процесса в параметрии не представляется возможным.

У некоторых больных с подозрением на опухоль яичников при лапароскопии можно

диагностировать рак маточной трубы. При этом маточная труба отечна, деформирована,

желтоватого или багрово-синюшного цвета с кровоизлияниями, размер ее увеличен (рис. 33).

Произведенные нами исследования показали, что применение лапароскопии при

подозрении на опухоль яичника важно еще и потому, что наличие его новообразования могут

имитировать некоторые патологические состояния, не требующие оперативного лечения

(некоторые формы воспалительных тубоовариальных образований, спаечный процесс в

брюшной полости, варикозное расширение вен, наружный эндометриоз).

Таким образом, опухоли и опухолевидные образования яичников имеют четкую

визуальную картину, которая помогает поставить точный и ранний диагноз, а следовательно,

способствует более правильному выбору метода терапии.

При варикозном расширении вен малого таза, имитирующего

при гинекологическом исследовании опухоль яичников, во время лапароскопии видны

неизмененные яичники и маточные трубы. В мезосалышнксе и в основании широких маточных

связок видны расширенные до 1—1,5 см в диаметре извитые вены, образующие „клубки".

При расширении пристеночных тазовых вен париетальная

брюшина малого таза неравномерно выбухает, через нее просвечивают синюшного цвета

пульсирующие сосуды.

При венозном стазе размеры матки увеличены, она имеет треугольную форму,

серозный покров ее неравномерный, краснова-тоцианотичный, „мраморный", могут быть

видны расширенные вены, особенно на уровне внутреннего зева.

Приведем пример.

Больная С, 49 лет, поступила с диагнозом кистомы левого яичника. Жалоб при поступлении не предъявляет.

Анамнез заболевания: во время профилактического осмотра обнаружено опухолевидное образование левого

яичника. Менструальная функция не нарушена. Были одни нормальные роды. С 1975 г. страдает воспалением

придатков матки. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии. Варикозное расширение вен

нижних конечностей.

Проведено клиническое обследование, включая рентгенологическое исследование желудочно-кишечного

тракта. Патологических изменений не выявлено. Наружные половые органы без особенностей. Шейка матки

цилиндрической формы, не изменена, выделения слизистые. Двуручное гинекологическое исследование: шейка

матки обычной консистенции. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, безболезненная. Справа

придатки матки не определяются. Слева пальпируется опухолевидное образование, чувствительное при

пальпации, без четких контуров, ограниченное в подвижности, примерные размеры 6x8 см. Своды глубокие.

Установлен диагноз кистомы левого яичника (?), хронического левостороннего аднексита (?). Учитывая

нечеткость пальпаторных данных, с диагностической целью произведена лапароскопия: матка в срединном

положении, нормальной величины. Серозный покров ее красновато-цианотичной неравномерной «мраморной»

окраски. Обе маточные трубы и яичники осмотрены на всем протяжении — не изменены. С обеих сторон в

мезосальпинксе выявлено варикозное расширение вен. Слева в области параметрия вены расширены до 1 см в

диаметре в виде клубка. Расширены и пристеночные вены таза.

Приведенное наблюдение свидетельствует о том, что опухоль яичника может быть

имитирована варикозным расширением вен малого таза, которое диагностируется лишь при

лапароскопии.

По нашим данным, из 143 больных, подвергшихся диагностической лапароскопии в связи

с подозрением на опухоль яичников, у '/з оказалось возможным отказаться от оперативного

лечения. У этих больных вместо предполагаемой опухоли яичников были диагностированы

спаечный процесс, тубоовариальные образования воспалительного характера, опухоли

кишечника, варикозное расширение вен параметрия. У 11 больных патологических изменений

гениталий не выявлено.

У 3 женщин осмотр органов малого таза не удался из-за выраженного спаечного

процесса. Впоследствии 2 больных были оперированы. Из них у одной больной в конгломерате

спаек петель кишечника были „замурованы" яичники нормальной величины, у другой,

перенесшей надвлагалищную ампутацию матки без ее придатков, в спаечном конгломерате

была обнаружена ретенционная киста яичника.

Лапароскопический диагноз не совпал с операционным у 2 больных: эндометриоидная и

дермоидная киста были расценены как кистомы. Диагностическая ошибка не повлияла на

выбор метода лечения.

Точность лапароскопической диагностики опухолей яичников, по данным лапароскопии,

составила 96,5%.

5.4. Лапароскопическая картина при воспалительных заболеваниях

внутренних половых органов

Несмотря на большое количество исследований, посвященных воспалительным

заболеваниям внутренних половых органов женщин, многие аспекты данной проблемы

требуют дальнейшей разработки.

В частности, до настоящего времени остается актуальной дифференциальная диагностика

острых воспалительных заболеваний внутренних половых органов и острой хирургической

патологии органов брюшной полости (чаще острый аппендицит) у женщин. Отсутствие четких

критериев нередко приводит к диагностическим ошибкам и необоснованному чревосечению

[Назаров В. Г., 1974; Рычковский Г. Ф., 1978; Левитан Е.Я. и др., 1979, и др.]. Выжидательная

тактика ведения больных с неясной клинической картиной связана с прогрессированием

заболевания и развитием осложнений. Кроме того, до настоящего времени не выработана

единая тактика ведения больных с острыми воспалительными заболеваниями внутренних

половых органов, протекающими с явлениями пельвеоперитонита. Одни авторы [Голубев В.

А., 1975] в этих случаях считают показанным чревосечение, большинство же исследователей

[Романовская Н.П. и др., 1972; Бакулева Л. П., 1976; Никитина З.П., 1977, и др.] предлагают

проводить консервативную противовоспалительную терапию. При отсутствии эффекта от

проводимого лечения рекомендуется прибегать к операции. В случае отсутствия

анатомических изменений во внутренних половых органах объем вмешательства, по мнению

большинства исследователей, должен быть ограничен ревизией органов малого таза и

брюшной полости, освобождением последней от патологического выпота с последующим

введением в нее антибиотиков.

В последние годы важное значение в дифференциальной диагностике острых

хирургических заболеваний органов брюшной полости, в том числе и острых

гинекологических заболеваний, приобрело лапароскопическое исследование. Этот метод

позволяет в максимально короткий срок получить объективные сведения о характере

заболевания, своевременно решить вопрос о необходимости оперативного лечения, а у

некоторых больных дренировать брюшную полость с помощью эндоскопа. Необходимо

отметить, что взгляды на использование лапароскопии при острых хирургических и

гинекологических заболеваниях не однозначны. Некоторые авторы считают этот метод ценным

[Березов Ю. Е. и др., 1971; Гаджиев И. С. и др., 1978; Frangenheim, 1972; Cibis и Luis, 1975],

другие [Грязнова И.М., 1972; Semm, 1978] расценивают острые воспалительные процессы

органов брюшной полости, в том числе внутренних гениталий, абсолютным или

относительным противопоказанием к применению лапароскопии из-за возможности

генерализации процесса.

Опыт применения лапароскопии в неотложной хирургии в последние годы [Березов Ю.Е.

и др., 1976; Савельев B.C. и др., 1977; Горишняк А. И., 1978] свидетельствует о больших

диагностических возможностях этого метода при дифференциальной диагностике острого

воспалительного процесса внутренних гениталий и хирургической патологии. В хирургической

практике необходимостьлапароскопического исследования при явлениях острого живота уже

не дискутируется. В гинекологической практике лапароскопия до настоящего времени еще не

получила должного распространения.

Лапароскопическая диагностика острых воспалительныхпроцессов

внутренних половых органов основывается на сопоставлении данных анамнеза, клинических

симптомов в сочетании с прямыми и косвенными признаками заболевания, выявленными при

исследовании.

Лапароскопия больных с острыми воспалительными процессами показана при

невозможности исключить острое хирургическое заболевание (особенно острый аппендицит)

или разрыв гнойных образований придатков матки. Кроме того, она показана при отсутствии

эффекта от проводимой комплексной противовоспалительной терапии или нарастании местных

и общих симптомов воспаления.

Лапароскопия начинается с общей оценки состояния париетальной и висцеральной

брюшины, характера экссудата, изменений сосудов брюшной полости и непосредственно зоны

предполагаемой патологии (органов малого таза, области слепой кишки и червеобразного

отростка). Берут материал для бактериологического исследования.

Накопленный нами опыт позволяет выделить следующие группы лапароскопической

картины при остром воспалительном процессе: 1) острый катаральный сальпингит; 2)

катаральный сальпингит с явлениями пельвеоперитонита; 3) острый гнойный аднексит с

явлениями пельвеоперитонита или диффузного перитонита; 4) гнойные опухолевидные

образования придатков матки; 5) разрыв пиосальпинкса или тубоовариального гнойного

образования, разлитой перитонит.

Эндоскопическая картина к а т а р а л ь н о г о с а л ь п и н г и т а характеризуется

утолщением, отеком, гиперемией серозного покрова одной или обеих маточных труб.

Сосудистый рисунок резко усилен, хорошо виден не только на серозной оболочке маточной

трубы, но и на брюшине, прикрывающей тело матки (рис. 34). Практически всегда виден отек и

гиперемия яичников (оофорит, рис. 35).

Особенностями лапароскопической картины о с т р о г о к а т а р а л ь н о г о

сальпингита с пельвеоперитонитом являются гиперемия, отек париетальной

брюшины малого таза, наличие мелких кровоизлияний; брюшина тусклая. Маточные трубы

гипере-мированы, отечны, нередко с четкообразными утолщениями. Фим-бриальные отделы

маточных труб свободны, отделяемое отсутствует

При о с т р о м г н о й н о м а д н е к с и т е с п е л ь в е о п е р и т о н и т о м видны

утолщенные маточные трубы, серозный покров их отечный, гиперемированный, сосудистый

рисунок усилен, могут быть видны единичные и множественные кровоизлияния.

Фимбриальные отделы маточных труб свободны, но фимбрии отечны, гиперемированы и из

просвета маточных труб поступает мутное или гнойное содержимое. Серозный покров матки в

этих случаях также гиперемирован, с мелкими кровоизлияниями. Отмечается отек яичников и

их гиперемия. В прямокишечно-маточном пространстве видно скопление мутного, гноевидного

содержимого (рис. 36, 37). Париетальная брюшина малого таза тусклая, отечная, с явлениями

очаговых кровоизлияний. При столь выраженных изменениях органов малого таза остальные

отделы брюшной полости не изменены: петли тонкого кишечника не вздуты, серозный покров

их блестящий, гладкий. Червеобразный отросток обычной формы, бледно-розовой окраски,

легко смещается, при „пальпации" манипулятором мягкий.