содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  ..

Глава 21

Гемобластозы

Т-клеточный лейкоз-лимфома взрослых

Т-клеточный лейкоз-лимфома взрослых — опухоль из лимфоцитов CD4, вызванная Т-лим-фотропным вирусом человека типа 1 (HTLV-I). Характерны поражение кожи и внутренних органов, резорбция костной ткани и гиперкальциемия. В крови обнаруживают атипичные лимфоциты.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Заболевание начинается в 35—55 лет.

Пол

Мужчины болеют чаще.

Раса

Японцы, негры.

Этиология

Т-лимфотропный вирус человека типа 1 относится к семейству ретровирусов. Опухолевые клетки представляют собой активированные лимфоциты CD4, в избытке экс-прессирующие а-цепи рецептора интерлей-кина-2. Опухоль развивается примерно у 5% инфицированных, у остальныхнаблюдается носительство провируса в лимфоцитах CD4. Поэтому полагают, что в патогенезе Т-клеточного лейкоза-лимфомы взрослых участвуют еще какие-то факторы. После заражения часть лимфоцитов CD4 приобретает способность к неограниченному размножению; отмечаются такжеповышенная митотическая активность, накопление генетических дефектов и дефицит клеточного иммунитета. Основная роль в развитии этих нарушений отводится вирусному белку tax.

Заражение

Происходит при половых контактах, переливании крови и ее компонентов. Кроме того, вирус передается с молоком матери. Опухоль развивается через 20—40 лет после заражения.

География

Юго-западная часть Японии (остров Кюсю), Африка, страны Карибского бассейна, юго-восточная часть США.

Классификация

Выделяют четыре формы Т-клеточного лейкоза-лимфомы взрослых: (1) острую, (2) лим-фоматозную, (3) хроническую и (4) тлеющую. При острой и лимфоматозной формах половина заболевших умирает через 4— 6 мес, при хронической — через 2 года, при тлеющей — через 5 лет.

Анамнез

Жалобы

Лихорадка, похудание, боли в животе, понос, одышка, кашель, обильная мокрота.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Поражение кожи наблюдается у половины больных. Папулы, единичные или множественные (рис. 21-2), иногда с геморрагическим компонентом; крупные бляшки, узлы (рис. 21-1), возможно изъязвление. Эритродермия, пойкилодермия, шелушащиеся папулы и бляшки. Диффузная алопеция.

Цвет. Красный, фиолетовый, бурый. Пальпация. Консистенция плотная. Локализация. В порядке убывания частоты: туловище, лицо, конечности.

Другие органы

Брюшная полость. Гепатомегалия (у 50% больных), спленомегалия (у 25%). Асцит. Легкие. Плевральный выпот.

Рисунок 21-1. Т-клеточный лейкоз-лимфома взрослых: острая форма. Крупная багровая опухоль, окруженная мелкими папулами и узлами

Лимфоузлы. У 75% больных увеличены. Лимфоузлы средостения не поражаются.

Дифференциальный диагноз

Множественные узлы

Грибовидный микоз, синдром Сезари.

Дополнительные исследования

Общий анализ крови

Количество лейкоцитов от нормального до 500 000 мюг¹. В мазке крови — атипичные лимфоциты с дольчатыми ядрами, похожие на клетки Сезари.

Патоморфология кожи

В верхних и средних слоях дермы выявляют периваскулярные или диффузные инфильтраты из крупных атипичных лимфоцитов; эпидермис обычно не затронут. Иногда инфильтраты в дерме плотные, а в эпидермисе встречаются микроабсцессы Потрие, состоящие из большого количествакрупных атипичных лимфоцитов, среди которых попадаются гигантские клетки.

Биохимический анализ крови Гиперкальциемия: в начале заболевания — у 25% больных, в дальнейшем — более чем у половины.

Серологические реакции Антитела к Т-лимфотропному вирусу человека типа 1 выявляют с помощью иммуно-ферментного анализа и иммуноблотткнга. Среди инъекционных наркоманов, зараженных ВИЧ, около 30% одновременно инфицированы Т-лимфотропным вирусом человекатипа 1.

Диагноз

Клиническая картина и обнаружение антител к Т-лимфотропному вирусу человека типа 1. Диагноз подтверждают с помощью мо- лекулярно-генетического исследования (в ДНК пораженных лимфоцитов CD4 встроена ДНК провируса).

Патогенез

Опухолевые клетки продуцируют ряд факторов, активирующих остеокласты. Резорбция костной ткани приводит к гиперкаль-циемии.

Течение и прогноз

При хронической и тлеющей формах Т-клеточного лейкоза-лимфомы взрослых единственными симптомами болезни могут быть инфильтрация кожи и небольшой лимфоцитоз в крови и костном мозге. Острая и лимфоматозная формы характеризуются бурным течением, тяжелым поражениемкожи, легких и костей. При нормальном уровне кальция в крови средняя продолжительность жизни составляет 50 нед с момента постановки диагноза, а при гипер-кальциемии — 12,5 нед (от 2 нед до 1 года). Причины смерти: оппортунистические инфекции, ДВС-синдром.

Лечение и профилактика

Используют различные комбинации противоопухолевых средств. Ремиссии непродолжительные, достигаются менее чем в 30% случаев. Острая и лимфоматозная формы болезни к стандартным схемам химиотерапии не чувствительны. Недавно получены обнадеживающие результаты прикомбинированном лечении зидовудином (внутрь) и интерфероном а (п/к).

Для предотвращения дальнейшего распространения инфекции обследуют всех членов семьи и половых партнеров больного. Серопозитивные носители не должны становиться донорами.

Рисунок 21-2. Т-клеточный лейкоз-лимфома взрослых: острая форма. Множественные сливающиеся красно-фиолетовые папулы полностью покрывают грудь

Грибовидный микоз

Грибовидный микоз представляет собой Т-клеточную лимфому кожи — злокачественную опухоль лимфоидной ткани с первичным очагом в коже. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются лимфоузлы, костный мозг и внутренние органы. Опухоль развивается из лимфоцитов CD4.

Синонимы: mycosis fungoides, болезнь Алибера, грибовидная гранулема.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Чаще всего — около 50 лет (от 5 до 70 лет).

Пол

Мужчины болеют в 2 раза чаще.

Частота

Не широко распространенная опухоль, но и не редкость.

Этиология

В некоторых случаях выявляют Т-лимфо- тропные вирусы человека.

Анамнез

Начало

Часты ошибочные диагнозы. Многие больные подолгу лечатся от псориаза, монето-видной экземы, бляшечного парапсориаза. Высыпания держатся от нескольких месяцев до нескольких лет.

Жалобы

Зуд, обычно мучительный, невыносимый.

У некоторых больных зуда нет.

Общее состояние

На поздних стадиях — жалобы, отражающие поражение внутренних органов.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи

•  Крупные бляшки (диаметром более 3 см), иногда с шелушением (рис. 21-3, 21-4 и 21-5). Сначала бляшки поверхностные и похожи на высыпания при монетовидной экземе, псориазе, дерматофитиях. Впоследствии из-за инфильтрации бляшки становятся толстыми и плотными.

•  Узлы и опухолевидные образования, которые могут изъязвляться (рис. 21-6).

•  Пойкилодермия (сочетание телеангиэк-тазий, атрофии и сетчатой гипер- и гипо-пигментации), иногда наблюдается в отсутствие других высыпаний.

•  При выраженной инфильтрации кожи — «львиное лицо» (рис. 21-7).

Цвет. Различные оттенки красного.

Форма. Круглая, овальная, кольцевидная, дугообразная, в виде концентрических колец, причудливая.

Расположение. Беспорядочно расположенные обособленные бляшки, узлы, опухолевидные образования. Генерализованное поражение — эритродермия и кератодермия. Локализация. На ранних стадиях обычно не затронуты открытые участки тела. Излюбленной локализации нет. Лицо: «львиное лицо», рис. 21-7.

Другие органы

Тщательно пальпируют все лимфоузлы (первыми увеличиваются подмышечные и паховые).

Синдром Сезари

Синдром Сезари — это лейкемическая форма Т-клеточной лимфомы кожи, которая проявляется: (1) эритродермией; (2) генерализованной лимфаденопатией; (3) лейкоцитозом свыше 20 000 мкл~' с множеством атипичных лимфоцитов — так называемых клеток Сезари; (4) алопецией и (5) зудом. См. с. 558.

Дифференциальный диагноз

Шелушащиеся бляшки

Псориаз (для обоих заболеваний характерны шелушащиеся бляшки, исчезающие под действием солнечного света). Грибовидный микоз следует заподозрить у каждого больного с атипичным или не поддающимся лечению «псориазом», «экземой», атрофиче-ской сосудистой пойкилодермией. Основа диагностики — повторные биопсии кожи.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

Для постановки диагноза часто требуется не одна, а несколько повторных биопсий из различных участков.

Локализация патологического процесса — эпидермис и дерма.

• Клетки Лутцнера (микозные клетки) — атипичные Т-лимфоциты с гиперхромны-ми ядрами неправильной формы. Мито-

Рисунок 21-3. Грибовидный микоз: эритематозная стадия. Многочисленные плоские красновато-бурые пятна и бляшки, которые слегка шелушатся. Картина напоминает псориаз

План обследования больного при грибовидном микозе

1. Анамнез

2.  Пальпация лимфоузлов (подмышечных, паховых) и биопсия пальпируемых лимфоузлов

3.  Биопсия кожи (толщина срезов для гистологического исследования — 1 мкм)

4. Рентгенография грудной клетки

5. Общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы

6. КТ живота

7. Исследование лейкоконцентрата

'"гвуН'гО /.•п*'л&кяъ*'ъ:ъ1?}

Таблица 21 -А. Классификация грибовидного микоза по системе TNM*

* Принята на симпозиуме по Т-клеточным лимфомам кожи (Национальный институт по исследованию рака, США, 1979 год).

Таблица 21 -Б. Стадии грибовидного микоза

зы могут быть как редкими, так и множественными.

•  В эпидермисе — микроабсцессы Потрие, содержащие клетки Лутцнера.

•  В верхних слоях дермы — полосовидные или округлые инфильтраты, распространяющиеся на придатки кожи и содержащие клетки Лутцнера.

•  Атипичные Т-лимфоциты легче выявить с помощью электронной микроскопии; при световой микроскопии это под силу только очень опытным гистологам. Под электронным микроскопом видны глубокие  инвагинации  ядерной  оболочки, вблизи которой располагается хроматин (из-завнешнего сходства с извилинами мозга такие ядра называют церебриформ-ными).

• Иммуногистохимия и иммунофенотипи-рование с помощью проточной цитомет-рии: клетки Лутцнера несут маркер Т-лимфоцитов CD4. Анализ перестроек генов, кодирующих рецепторы Т-лимфоцитов: подтверждает моноклональное происхождение опухолевых клеток.

Общий анализ крови

Эозинофилия (6—12% эозинофилов, иногда до 50%). В мазке лейкоконцентрата обнаруживают клетки Сезари (атипичные лимфоциты). Лейкоцитоз (20 000 мкл~'). Исследование костного мозга неинформативно.

Биохимический анализ крови

При эритродермии повышена активность

ЛДГ„ЛДГ₂,ЛДГ,.

Рисунок 21-4. Грибовидный микоз: инфильтративно-бляшечная стадия. На ягодицах — множество бляшек в виде колец и полуколец, некоторые из них шелушатся

Рисунок 21-5. Грибовидный микоз: инфильтративно-бляшечная стадия. Множественные бляшки; некоторые покрыты чешуйками и напоминают псориатические, другие — изъязвлены. На ощупь бляшки очень плотные

Рентгенография грудной клетки

Увеличенные прикорневые лимфоузлы.

Другие исследования

Биопсия лимфоузлов. КТ, УЗИ, сцинтигра-фия с галлием и лимфография на I и II стадиях заболевания дополнительной диагностической информации не дают. КТ живота. Показана при обширном поражении кожи, опухолевидных образованиях и увеличенных лимфоузлах. Позволяет выявитьувеличенные забрюшинные лимфоузлы.

Сцинтиграфия печени и селезенки. Позволяет выявить очаги поражения.

Диагноз

Постановка диагноза на ранних стадиях заболевания — нелегкая задача. Даже при типичных высыпаниях для гистологического подтверждения диагноза могут понадобиться годы. Информативность биопсии можно повысить с помощью ультратонких (1 мкм) срезов. На ранних стадияхгрибовидного микоза могут оказаться полезными проточная цитометрия, которая позволяет выявить анеуплоидию и полиплоидию, и морфомет-рия с определением индекса исчерченно-сти ядер (периметр ядер, деленный на квадратный корень из площади ядер). Биопсий-ный материал следует направитьтакже на иммунофенотипирование с помощью проточной цитометрии и на анализ перестроек генов, кодирующих рецепторы Т-лимфоцитов. Увеличение лимфоузлов и появление в крови клеток Сезари означает, что внутренние органы уже поражены. Классификация грибовидного микоза по системеTNM и определение стадии заболевания представлены в табл. 21-Аи21-Б.

Течение и прогноз

Клинический диагноз нередко устанавливают за несколько лет до гистологического, без которого делать какие-либо прогнозы невозможно. После того как гистологический диагноз поставлен, прогноз зависит от стадии заболевания. По данным Национального института здоровья США через 5 лет с момента гистологического подтверждения диагноза умирает половина больных. В Европе средняя продолжительность жизни несколько больше. Многие больные живут по 10—15 лет. Прогноз значительно хуже при: (1) опухолевидных образованиях (средняя продолжительность жизни — 2,5 года); (2) поражении лимфоузлов (средняя продолжительность жизни — 3 года); (3) обширном поражении кожи (более 10% поверхности тела); (4) универсальной эритродермии. Пятилетняя выживаемость среди больных моложе 50 лет в 2 раза выше, чем среди больных старше 60 лет.

Лечение

До гистологического подтверждения диагноза самый эффективный метод лечения — PUVA-терапия. На инфильтративно-бля-шечной стадии грибовидного микоза, подтвержденного гистологически, PUVA-терапия остается методом выбора. Применяют также облучение всего тела электронным пучком и местное лечение хлорметином (0,01% мазь), вместе или по отдельности. При изолированных опухолевидных образованиях показана рентгенотерапия, у-тера-пия или облучение электронным пучком. Как на опухолевой, так и на инфильтратив-но-бляшечной стадии с множественными очагами, атакже при поражении лимфоузлов и лейкемизации прибегают к химиотерапии в сочетании с облучением электронным пучком. На сегодняшний день это, по-видимому, наиболее эффективный метод лечения грибовидного микоза. Изучаются новые способы лечения, в частности экстракорпоральнаяфотохимиотерапия.

Рисунок 21-6. Грибовидный микоз: опухолевая стадия. Растущая из бляшки массивная, сочная, куполообразная опухоль. Бляшка похожа на псориатическую, слегка приподнята над уровнем кожи, в центре ее виден участок атрофии

Рисунок 21-7. Грибовидный микоз: «львиное лицо». Искажение черт лица, утолщение и складчатость кожи, особенно — надбровных дуг и надпереносья. Причина — диффузная инфильтрация кожи. Кожа шеи и туловища тоже поражена

Синдром Сезари

Синдром Сезари — редкий и своеобразный вариант Т-клеточной лимфомы кожи, протекающий с универсальной эритродермией, генерализованной лимфаденопатией, появлением в крови и в коже атипичных лимфоцитов — клеток Сезари. Синонимы: болезнь Сезари, ретикулярнаяэритродермия.

Эпидемиология

Возраст

Старше 60 лет.

Пол

Мужчины болеют чаще.

Анамнез

Течение

Синдром Сезари чаще возникает de novo, реже — развивается на фоне грибовидного микоза.

Жалобы

Выраженный генерализованный зуд.

Физикальное исследование

Внешний вид

Испуг, возбуждение, краснота создают впечатление интоксикации.

Кожа

Сливная эритема с шелушением. Цвет. Из-за ярко-красного цвета кожи синдром Сезари иногда называют «синдромом краснокожего» (рис. 21-8). Локализация. Поражена вся (универсальная эритродермия) или почти вся кожа (рис. 21-8 и 13-1).

Ладони и подошвы Ороговение.

Волосы Алопеция.

Другие органы

Генерализованная лимфаденопатия.

Дифференциальный диагноз

Эритродермия

Т-клеточный лейкоз-лимфома взрослых (см. с. 548), эксфолиативная эритродермия (см. с. 290, у некоторых больных эксфолиатив-ной эритродермией в крови появляются клетки Сезари).

Дополнительные исследования

Патоморфология

Световая микроскопия

• Локализация изменений — эпидермис и дерма. Патологический процесс — пролиферация. В верхних слоях дермы — плотные инфильтраты из лимфоцитов, гистиоцитов и клеток Сезари (как при электронной, так и при световой микроскопии клетки Сезари очень похожи на клетки Лутцнера иотличаются от них лишь большими размерами). В эпидермисе — микроабсцессы Потрие, содержащие клетки Сезари и лимфоциты.

•  В лимфоузлах — неспецифическая воспалительная реакция (дерматопатический лимфаденит) или диффузная инфильтрация клетками Сезари, которая полностью стирает нормальную структуру лимфоид-ной ткани. В пораженных внутренних органах — инфильтраты того же клеточного состава, что и в коже.

•  Клетки Сезари не служат патогномонич-ным признаком синдрома Сезари, поскольку они иногда появляются при экс-фолиативной эритродермии другой этиологии (например, при красном плоском лишае).

•  Иммуногистохимия и иммунофенотипи-рование с помощью проточной цитомет-рии: клетки Сезари несут маркер Т-лим-фоцитов CD4. Анализ перестроек генов, кодирующих рецепторы Т-лимфоцитов: подтверждает моноклональное происхождение опухолевых клеток.

Электронная микроскопия. Ядра клеток Сезари — неправильной формы, из-за глубоких инвагинаций ядерной оболочки кажутся изрезанными, расщепленными. Такие ядра называют церебриформными благодаря внешнему сходству с извилинами мозга.

Общий анализ крови

Лейкоцитоз (не у всех больных). Содержание клеток Сезари в лейкоконцентрате —

15-30%.

Диагноз

Сочетание трех признаков: эритродермия, генерализованная лимфаденопатия и большое число клеток Сезари в мазке лейкокон-центрата.

Рисунок 21 -8. Синдром Сезари. Универсальная эритродермия, шелушение, отек и утолщение кожи; ороговение ладоней. У больной — генерализованная лимфаденопатия, содержание клеток Сезари в лейкоконцентрате — 45%

Течение и прогноз

Без лечения болезнь неуклонно прогрессирует. Основная причина смерти — оппортунистические инфекции.

Лечение

Химиотерапия

Эффективна не у всех больных.

Фотохимиотерапия

PUVA-терапия, отдельно или в сочетании с ретиноидами (например, с изотретиноином внутрь), эффективна при эритродермии, но бессильна при поражении лимфоузлов. Современный и многообещающий метод лечения синдрома Сезари — экстракорпоральная фотохимиотерапия, однакоточных данных об ее эффективности пока нет.

В-клеточная лимфома кожи

В-клеточная лимфома кожи обычно имеет метастатическое происхождение, но бывает и первичной.

Синоним: lymphoma cutis B-cellulare.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Старше 50 лет.

Пол

Мужчины болеют в 2 раза чаще.

Частота

Редкая опухоль.

Этиология Неизвестна.

Анамнез

Высыпания — узлы или бляшки — появляются внезапно, боли и зуда нет.

Общее состояние

Нарушено, если в процесс вовлечены внутренние органы.

Физикальное исследование

Кожа

Элементы сыпи. Бляшки и узлы с гладкой поверхностью (рис. 21-9 и 21-10), плотные на ощупь.

Цвет. Розовый, различные оттенки красного, цвет спелой сливы. Расположение. Одиночные или множественные элементы, локализованное или распространенное поражение кожи. Локализация асимметричная.

Пальпация. Плотные, безболезненные элементы. Расположены в коже или в подкожной клетчатке, спаяны с окружающими тканями.

Другие органы

Возможно поражение лимфоузлов и внутренних органов.

Дифференциальный диагноз

Узлы или опухолевидные образования Грибовидный микоз; лейкемиды; проказа; эозинофильная гранулема лица; инфекции, вызванные атипичными микобактериями; саркоидоз.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи

В дерме — очаговый или диффузный инфильтрат из лимфоцитов, отделенный от эпидермиса полоской неизмененных колла-геновых волокон. Иммуногистохимические методы позволяют отличить В-клеточную лимфому кожи от доброкачественной лим-фоплазии и грибовидного микоза, атакже определить степень зрелости клеток опухоли. В большинстве случаев опухолевые клетки несут маркеры CD19, CD20, CD22 или CD28. Анализ перестроек генов, кодирующих тяжелые цепи иммуноглобулинов, подтверждает В-клеточную природу опухоли.

Диагноз

На ранних стадиях В-клеточная лимфома кожи может напоминать любое заболевание, которое сопровождается образованием узлов. Обследование должно быть направлено на поиски других признаков ге-мобластоза. Если таковые находят, необходимы пункция костного мозга, биопсиялимфоузлов и общий анализ крови.

Лечение

При изолированном поражении кожи — рентгенотерапия или у-терапия, при поражении внутренних органов — химиотерапия.

Рисунок 21-9. В-клеточная лимфома кожи. На лице — несколько красновато-бурых узлов с четкими границами, вокруг — отеки

Рисунок 21-10. В-клеточная лимфома кожи. Опухолевидные образования на волосистой части головы покрыты розовой, лишенной волос кожей

Ангиоцентрическая лимфома

Ангиоцентрическая лимфома — опухоль лимфатической системы с преимущественным поражением кожи, легких, ЦНС и почек. Выделяют два варианта заболевания: Т-клеточ-ную лимфому носа, более известную как срединная гранулема лица, и легочную ангиоцен-трическую лимфому, известную также как лимфоматоидный гранулематоз. Заболевание сочетает в себе признаки гранулематоза Вегенера (васкулит и гранулематозное воспаление) и лимфосаркомы (пролиферация атипичных Т-лимфоцитов).

Синонимы: срединная гранулема лица — смертельная срединная гранулема, злокачественная гранулема носа, некротизирующая гранулема носа; лимфоматоидный гранулематоз — лимфоматозный гранулематоз.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Большинство больных в возрасте 20—60 лет.

Пол

Мужчины болеют чаще.

Этиология

Неизвестна. Опухоль рассматривают как разновидность злокачественной Т-клеточной лимфомы. Некоторые исследователи полагают, что в патогенезе заболевания участвует вирус Эпштейна—Барр.

Анамнез

Кашель, одышка, боль в груди, иногда — кровохарканье.

Физикальное исследование

Кожа

Поражена у 40—50% больных. Элементы сыпи. Пятна, папулы, узлы, бляшки (рис. 21-11), кольцевидные бляшки (заживление начинается с центра), везикулы. Изъязвление.

Цвет. Свежие высыпания красного цвета. Пальпация. Консистенция очагов мягкая или плотная, края мягкие, податливые. Локализация. Ягодицы, голени, голова и шея. Вариант опухоли с локализацией на лице характеризуется массивной деструкцией мягких тканей и носит название «срединная гранулема лица» (рис .21-11). Сопутствующие заболевания кожи. Ихтиоз, алопеция, липоидный некробиоз.

Другие органы

Для выявления пораженных внутренних органов проводят рентгенографию грудной клетки, бронхоскопию, эзофагогастродуо-деноскопию, а также КТ или МРТ головного и спинного мозга.

Дифференциальный диагноз

Гранулематоз Вегенера.

Дополнительные исследования

Рентгенография грудной клетки

Преходящие паренхиматозные и интерсти-циальные инфильтраты, плевральный выпот. Впоследствии появляются круглые тени и полости.

ЭКГ

Признаки ишемии миокарда.

Патоморфология кожи Инфильтрация полиморфными атипичными лимфоидными клетками, несущими маркеры Т-лимфоцитов. Формирование гранулем с ангиоцентрическим и ангиодеструк-тивным характером роста. Нередко видны массивные очаги некроза.

Диагноз

Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии.

Патогенез

Современные данные позволяют считать ан-гиоцентрическую лимфому разновидностью злокачественной Т-клеточной лимфомы.

Течение и прогноз

Чаще всего при ангиоцентрической лимфо-ме поражаются легкие, затем кожа (40— 50% случаев), ЦНС и почки. У 20% больных поражение кожи — первый симптом заболевания. Прогноз неблагоприятный, летальность составляет 65—90%.

Лечение

Терапия преднизоном и циклофосфамидом на ранних стадиях временно приостанавливает развитие болезни.

/

Рисунок 21-11. Ангиоцентрическая лимфома: срединная гранулема лица. Папулы, узлы, опухолевидные образования и язвы на фоне отечной кожи. Больная — уроженка Северной Африки; на лбу и подбородке видна родовая татуировка

Гистиоцитоз X

«Гистиоцитоз X» — это собирательный термин для группы заболеваний, в основе которых лежит диффузная или очаговая пролиферация клеток Лангерганса (внутриэпидермаль-ных макрофагов). Клетки Лангерганса сливаются в гигантские многоядерные клетки и вместе с эозинофиламиобразуют гранулемы. Характерно поражение костей (остеолити-ческие очаги) и кожи (от отека и сыпи до изъязвления и некроза). Поражение кожи при гистиоцитозе X иногда принимают за диффузный нейродермит или себорейный дерматит. Буква «X» была добавлена к названию из-за неизвестнойэтиологии заболевания. Синоним: гистиоцитоз из клеток Лангерганса.

Классификация

•  Очаговый гистиоцитоз X. Обычно проявляется одиночным остеолитическим очагом; не редкость также поражение кожи и мягких тканей. Заболевание известно как эозинофилъная гранулема.

•  Диссеминированный гистиоцитоз X. Множественные остеолитические очаги, нарушающие функцию близлежащих органов. Поражение кожи, мягких тканей, лимфоузлов, легких и гипофиза. По частоте поражения кожа занимает второе место после костей. Триаду, включающую остеолитическиеочаги в костях черепа, несахарный диабет и экзофтальм, называют болезнью Хенда—Шюллера—Крисчена.

•  Синдром Леттерера—Сиве. Синдром Лет-терера—Сиве — самая тяжелая форма гис-тиоцитоза X, протекающая с поражением кожи и внутренних органов. Характерны гепатоспленомегалия и тромбоцитопения.

Определение стадии гистиоцитоза X — см. табл. 21-В.

Кроме гистиоцитоза X существуют другие гистиоцитозы, которые обусловлены пролиферацией клеток, отличных от клеток Лангерганса. В этой главе они не рассматриваются.

Эпидемиология и этиология

Возраст

Очаговый гистиоцитоз X. Обычно болеют дети и подростки.

Диссеминированный гистиоцитоз X. Обычно болеют дети.

Синдром Леттерера—Сиве. Обычно болеют дети первых лет жизни, но иногда и взрослые.

Пол

Мужчины болеют чаще.

Этиология Неизвестна.

Частота

Редкое заболевание.

Анамнез

Очаговый гистиоцитоз X

Общее состояние не нарушено. Боль и отек над остеолитическим очагом. Выпадение зубов (при поражении челюстей), переломы, средний отит (при поражении сосцевидного отростка). На слизистой рта и половых органов — подолгу не заживающие язвы. Нередко жалоб вообще нет, апоражение костей выявляют случайно — на рентгенограмме, выполненной по другому поводу.

Диссеминированный гистиоцитоз X

Мокнущие, зудящие, болезненные эрозии, не поддающиеся местному лечению. При поражении волосистой части головы и кожных складок от эрозий исходит неприятный запах. Поражение височной кости и ее сосцевидного отростка ведет к среднему отиту, глазницы — к экзофтальму, челюстей — к выпадению зубов, легких — к постоянному кашлю и пневмотораксу, турецкого седла—к недостаточности гипофиза и задержке роста. При поражении гипоталамуса или нейрогипофиза возникает несахарный диабет. Болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена: остеолитические очаги в костях черепа, несахарный диабет и экзофтальм.

Синдром Леттерера—Сиве

Ребенок постоянно болен. Течение болезни напоминает системную инфекцию или злокачественную опухоль. Гепатоспленомегалия, кровоточивость, геморрагическая сыпь, иногда — генерализованная.

Физикальное исследование

Кожа и слизистые Очаговый гистиоцитоз X • Припухлость над остеолитическим очагом, болезненная при пальпации. Обыч-

Рисунок 21-12. Гистиоцитоз X. Чешуйки и мелкие желтовато-розовые папулы на сальной коже головы у грудного ребенка

Рисунок 21 -13. Гистиоцитоз X: синдром Леттерера—Сиве. Туловище ребенка покрыто обильной папулезной сыпью, местами — с геморрагическим компонентом. Видны также эрозии и корки но страдают длинные трубчатые и плоские кости.

•  Желтоватый узел, располагающийся в коже или подкожной клетчатке. Узлы болезненны, иногда вскрываются. Локализация — любая.

•  Язва с четко очерченными краями и нек-ротизированнымдном. Мокнутие, болезненность. Локализация — наружные половые органы, промежность, твердое небо, десны (рис. 21-15).

Диссеминированный гистиоцитоз X Те же элементы сыпи, что и при очаговом гистиоцитозе X. Помимо них — сыпь, локализованная на волосистой части головы или генерализованная. Папулосквамозная сыпь, напоминающая себорейный дерматит или диффузный нейродермит (рис. 21-12); иногда — везикулярная; иногда — геморрагическая (рис. 21-13). Элементы сыпи некроти-зируются, сливаются. Возможны отслойка эпидермиса, образование толстых корок. В кожных складках (рис. 21-14) — мокнутие, присоединение вторичных инфекций, изъязвление. При поражении челюсти —выпадение зубов. Изъязвление вульвы. Пальпация. Болезненность над остеолитиче-скими очагами. Папулосквамозные высыпания на ощупь грубые и шероховатые; корки легко отделяются, оставляя эрозии или плоские язвы с четко очерченными краями. Локализация

•  Остеолитические очаги: свод черепа, клиновидная кость, турецкое седло, нижняя челюсть, длинные трубчатые кости верхних конечностей, позвонки.

•  Папулосквамозная сыпь: волосистая часть головы (рис. 21-12), лицо, туловище, особенно — живот и ягодицы (рис. 21-13). Степень поражения: от одиночных элементов до генерализованной сыпи.

•  Высыпания, напоминающие себорейный дерматит и диффузный нейродермит: волосистая часть головы, кожные складки.

•  Язвы: десны, вульва.

•  Эрозии: пах, подмышечные впадины, пе-рианальная область (рис. 21-14), заушные области, шея.

Другие органы

Диссеминированный гистиоцитоз X. Поражение лимфоузлов, легких, гипофиза. Синдром Леттерера—Сиве. Увеличение лимфоузлов. Поражение легких, других внутренних органов, костного мозга. Гепато-спленомегалия. Тромбоцитопения.

Дифференциальный диагноз

Очаговый гистиоцитоз X Другие заболевания, сопровождающиеся резорбцией костной ткани. Диссеминированный гистиоцитоз X Инфекционные заболевания, опухоли. Синдром Леттерера—Сиве Инфекционные заболевания, опухоли.

Дополнительные исследования

Рентгенография

Очаговый гистиоцитоз X. Единственный ос-теолитический очаг в длинной трубчатой или плоской кости (у детей — свод черепа, бедренные кости; у взрослых — ребра). Диссеминированный гистиоцитоз X. Остеолитические очаги в своде черепа, клиновидной кости, турецком седле, нижнейчелюсти, позвонках или длинных трубчатых костях верхних конечностей. Степень поражения скелета оценивают с помощью сцинти-графии костей. На рентгенограмме грудной клетки — множественные мелкие очаги и интерстициальные инфильтраты в средних и нижних отделах легочных полей (заисключением реберно-диафрагмальных синусов). На поздних стадиях заболевания легкие приобретают вид пчелиных сот. Возможен пневмоторакс.

Синдром Леттерера—Сиве. Сцинтиграфия позволяет выявить гепатоспленомегалию.

Патоморфология

Отличительный признак гистиоцитоза X — пролиферация клеток Лангерганса. Эти клетки имеют обильную светлую эозинофиль-ную цитоплазму, нечеткие границы, складчатые, изрезанные, почковидные ядра с мелкими трудноразличимыми ядрышками и нежным хроматином. Приэлектронной микроскопии в цитоплазме клеток Лангерганса видны характерные включения — гранулы Бирбека (тельца X). Кроме морфологических существуют также цитохимические и иммуногистохимические маркеры клеток Лангерганса (табл. 21-Г).

Диагноз

Диагноз гистиоцитоза X должен быть подтвержден гистологически (с помощью биопсии кожи, кости, мягких тканей или внутренних органов). Поскольку по частоте поражения кожа занимает второе место после костей, биопсия кожи часто имеет решающее значение (см. «Патоморфология»).

Рисунок 21-14. Гистиоцитоз X: синдром Леттерера—Сиве. Поражение перианальной области и наружных половых органов — сливающиеся красные папулы, шелушение, пете-хии, некрозы и язвы

Патогенез

Основную роль в патогенезе заболевания играет пролиферация клеток Лангерганса, однако причина пролиферации неизвестна.

Течение и прогноз

Очаговый гистиоцитоз X

Прогноз благоприятный, часто наблюдается самостоятельное выздоровление.

Диссеминированный гистиоцитоз X Возможны спонтанные ремиссии. Чем младше ребенок, тем хуже прогноз. Кроме того, прогноз хуже у пожилых и при внелегочной локализации заболевания.

Синдром Леттерера—Сиве

Характеризуется молниеносным течением и высокой летальностью. Спонтанные ремиссии бывают редко. Прогноз определяется количеством пораженных органов, степенью нарушения их функций и возрастом больного. Наихудший прогноз — у грудных детей с множественными очагамигистио-цитоза и полиорганной недостаточностью.

Лечение

Очаговый гистиоцитоз X

Выскабливание очага с последующей аутопластикой пораженной кости или без нее. Лучевая терапия низкими дозами (300— 600 рад). При поражении мягких тканей — иссечение очага или лучевая терапия.

Диссеминированный гистиоцитоз X

Кортикостероиды внутрь. Химиотерапия — винбластин, меркаптопурин или метотрек-сат (по отдельности или в сочетании с это-позидом). При несахарном диабете необходим вазопрессин, при задержке роста — со-матропин. Остеолитические очаги облучают низкими дозами. При поражениикожи — местное лечение кортикостероидами или хлорметином (0,01% мазь), PUVA-терапия. Хлорметин и PUVA-терапия более эффективны.

Синдром Леттерера—Сиве

Согласно результатам первых контролируемых испытаний, монохимиотерапия вин-бластином позволяет добиться ремиссии у 55% больных, а полихимиотерапия — у 70%.

Таблица 21 -В. Стадии гистиоцитоза X*

Очаговый гистиоцитоз X

Кости (один или два близко расположенных очага)

Лимфоузел

Кожа Диссеминированный гистиоцитоз X

Кости (множественные очаги)

Поражение костей и мягких тканей или поражение только мягких тканей (за исключением кожи и единичного лимфоузла)

Поражение внутренних органов (печени, легких, костного мозга)

* Предложено Обществом исследователей гистиоцитоза.

Таблица 21 -Г. Диагностика гистиоцитоза X*

Предположительный диагноз

Клиническая и гистологическая картина Вероятный диагноз (по крайней мере два критерия)

Наличие поверхностной АТФазы

Наличие антигена S-100

Наличие a-D-маннозидазы

Связывание арахисового агглютинина Достоверный диагноз

Наличие маркера CDla

Наличие гранул Бирбека

* Предложено Обществом исследователей гистиоцитоза.

Рисунок 21-15. Гистиоцитоз X: эозинофильная гранулема. Остеолитический очаг в альвеолярном отростке верхней челюсти привел к образованию изъязвленного узла m слизистой и выпадению зубов

Мастоцитоз

Мастоцитозом называют заболевание, в основе которого лежит накопление тучных клеток в различных органах и тканях, включая кожу. Клинические проявления мастоцитоза обусловлены биологически активными веществами, высвобождающимися при деграну-ляции тучных клеток.

Синонимы: mastocytosis; пигментная крапивница — пятнистый мастоцитоз; тучная клетка — мастоцит, лаброцит.

Классификация

Генерализованный кожный мастоцитоз

•  Пигментная крапивница.

•  Стойкая пятнистая телеангиэктазия.

•  Диффузный мастоцитоз. Мастоцитома. Опухоль, обычно одиночная. Системный мастоцитоз

Тучноклеточный лейкоз. Злокачественная форма мастоцитоза.

Эпидемиология

Возраст

Мастоцитома и пигментная крапивница в 55% случаев начинаются в первые два года жизни. Если пигментная крапивница начинается в грудном возрасте, она редко сочетается с системным мастоцитозом.

Анамнез

Жалобы

Поглаживание, растирание, сдавление высыпаний вызывает зуд. Спровоцировать приступ могут алкоголь и лекарственные средства (декстран, полимиксин В, морфин, кодеин). Приливы, которые могут сопровождаться головной болью, одышкой или удушьем, поносом, обмороком.

Общее состояние

Тахикардия, артериальная гипотония, обмороки. Головная боль, тешнота, рвота, понос (иногда усиливается после употребления алкоголя); нарушения всасывания; портальная гипертензия. Боли в костях. Неврологические и психические нарушения (недомогание, раздражительность). Насморк, стридор.

Системный мастоцитоз примерно в половине случаев протекает без поражения кожи; основные жалобы — похудание, слабость, приливы, головная боль, понос.

Физикальное исследование

Элементы сыпи

•  Мастоцитома. Пятно, папула или узел (рис. 21-17), цветом от желтого до розовато-бурого. При растирании элемента сыпи тупым предметом, например шариковой ручкой, он краснеет и набухает, то есть возникает волдырь, как при крапивнице. Это явление называют симптомом Унны, илифеноменом воспламенения (трение приводит к дегрануляции тучных клеток). У некоторых больных вместо волдыря появляется пузырь. Нередко имеется всего один элемент, но бывают и множественные высыпания.

•  Пигментная крапивница. Пятна, слегка выпуклые папулы или узлы, от цвета нормальной кожи до желто-коричневого (рис. 21-16). Положительный симптом Унны (у грудных детей вслед за волдырем может появиться пузырь). Уртикарный дермографизм. Приливы сопровождаютсявыраженным покраснением кожи; они возникают спонтанно, при растирании и расчесывании, приеме алкоголя и лекарственных средств, провоцирующих дегра-нуляцию тучных клеток.

•  Стойкая пятнистая телеангиэктазия. Пятна, внешне напоминающие веснушки (рис. 21-18). В пределах старых элементов видны мелкие телеангиэктазии. Уртикарный дермографизм.

•  Диффузный мастоцитоз. Кожа утолщенная, тестоватой консистенции, напоминает выделанную. Имеет желтоватый оттенок. Картина часто напоминает эластическую псевдоксантому. Кожные складки углублены, особенно отчетливо — в подмышечных впадинах и паховой области. Притравмах, а также спонтанно могут появляться крупные пузыри. Диффузный мастоцитоз иногда проявляется эритро-дермией (рис. 21-19).

Рисунок 21-16. Мастоцитоз: пигментная крапивница. На ягодицах ребенка — многочисленные уплощенные папулы и мелкие коричневатые бляшки. Одну из бляшек растерли шпателем, и на ее месте появился ярко-красный волдырь (аксон-рефлекс). Это явление называют симптомом Унны, или феноменом воспламенения

Рисунок 21-17. Мастоцитоз: мастоцитома. На бедре у ребенка виден розовато-бурый волдырь с расплывчатыми границами. Он появился на месте светло-коричневого пятна после растирания шпателем (положительный симптом Унны). Других высыпаний на теле нет

Цвет. От цвета нормальной кожи до темно-бурого. Локализация

•  Пигментная крапивница. Сыпь симметричная. Число элементов может быть меньше 10, но может — и больше 100.

•  Стойкая   пятнистая   телеангиэктазия. Сотни элементов, возможно их слияние между собой. На туловище высыпаний всегда больше, чем на конечностях.

Дифференциальный диагноз

Мастоцитома

Ювенильная ксантогранулема, невус Шпиц. Приливы

Карциноидный синдром. Пигментная крапивница, стойкая пятнистая телеангиэктазия, диффузный мастоцитоз Гистиоцитоз X, генерализованная эруптивная гистиоцитома, ювенильная ксантогранулема, врожденный саморазрешающийся гистиоцитоз, вторичный сифилис, саркои-доз(мелкоузелковый саркоид).

Дополнительные исследования

Общий анализ крови

Системный мастоцитоз: анемия, лейкоцитоз, эозинофилия.

Анализ мочи

При тяжелом поражении кожи уровень гис-тамина в суточной моче может в 2—3 раза превышать норму (36 + 15 мкг).

Лучевая диагностика

Сцинтиграфия костей — остеолитические очаги, остеопороз, остеосклероз. Рентгено-контрастное исследование ЖКТ — поражение тонкой кишки.

Патоморфология кожи Эпидермис не изменен. В дерме — инфильтраты из тучных клеток без признаков ати-пизма. Инфильтраты бывают рыхлыми (состоят из веретенообразных клеток) и плотными (состоят из кубических клеток), расположены периваскулярно либо в виде отдельныхузлов. Окраска по Гимзе либо то-луидиновым синим позволяет выявить ме-тахроматические гранулы тучных клеток, расположенные как в цитоплазме, так и за ее пределами. Гиперпигментация, обусловленная накоплением меланина в базальном слое эпидермиса.

Диагноз

Клиническая картина и положительный симптом Унны. Диагноз подтверждают с помощью биопсии кожи.

Патогенез

Симптомы мастоцитоза обусловлены биологической активностью веществ, содержащихся в тучных клетках: гистамина (крапивница, желудочно-кишечные расстройства), простагландина D₂ (приливы, желудочно-кишечные расстройства), гепарина (кровотечение после биопсии), нейтральнойпротеазы и кислых гидролаз (очаговый фиброз печени, поражение костей).

Течение и прогноз

У детей мастоцитома и пигментная крапивница в большинстве случаев проходят самостоятельно. Системный мастоцитоз у детей — редкость. Когда пигментная крапивница или стойкая пятнистая телеангиэктазия начинаются в зрелом возрасте, риск системного мастоцитоза гораздо выше. Удетей младшего возраста массивная дегрануляция тучных клеток может привести к шоку и смертельному исходу.

Лечение

Рекомендуют отказаться от алкоголя. Избегают лекарственных средств, высвобождающих гистамин и провоцирующих деграну-ляцию тучных клеток (декстран, полимик-син В, морфин, кодеин, скополамин, тубо-курарина хлорид, НПВС).

Средства с антигистаминной активностью: Н,- и Н₂-блокаторы. Кромолин (взрослым — 200 мг внутрь 4 раза в сутки) утоляет зуд и ослабляет остальные проявления — крапивницу, приливы, понос, боли в животе, нарушение когнитивных функций. При поражении кожи эффективна PUVA-терапия, но заболевание, как правило, рецидивирует.

Рисунок 21-18. Мастоцитоз: стойкая пятнистая телеангиэктазия. Мелкие желто-коричневые пятна, похожие на веснушки, и телеангиэктазии

Рисунок 21-19. Мастоцитоз: диффузный мастоцитоз. Эритродермия у этого грудного ребенка обусловлена инфильтрацией дермы тучными клетками. Светлые пятна на красном фоне — единственные непораженные участки кожи

Лейкемиды

Лейкемидами называют очаговую или диффузную инфильтрацию кожи лейкозными клетками. Появление лейкемидов может быть первым симптомом лейкоза, но чаще оно означает рецидив или переход болезни в терминальную стадию.

Эпидемиология

Частота

Вероятность появления лейкемидов определяется формой лейкоза и, по данным литературы, составляет от 3 до 50%.

Возраст

Любой, но у больных старше 50 лет лейкемиды встречаются чаще.

Пол

Количество описанных случаев среди мужчин несколько выше.

Сопутствующие заболевания

Острые и хронические лейкозы (включая волосатоклеточный), лейкемизированные неходжкинские лимфомы. Чаще всего лейкемиды появляются при остром монобла-стном и остром миеломонобластном лейкозах (варианты М5 и М4 по классификации FAB).

Анамнез

Как правило, лейкемиды — поздний и не единственный симптом лейкоза, поэтому они редко становятся причиной первого обращения к врачу. Однако иногда лейкемиды служат первым признаком лейкоза.

Жалобы

Высыпания обычно появляются внезапно, в течение нескольких дней. Зуд, боль, болезненность бывают редко.

Общее состояние

Как правило, нарушено.

Физикальное исследование

Кожа

Высыпания многообразны и нередко имитируют другие воспалительные заболевания кожи.

Элементы сыпи. Чаще всего — мелкие (2— 5 мм) папулы (рис. 21-20), узлы (рис. 21-21 и 21-22) или бляшки. При разных вариантах лейкоза встречаются одинаковые элементы сыпи, и наоборот — при одном и том же варианте лейкоза бывают разные элементы. Воспалительные заболеваниякожи у больных лейкозами протекают иначе из-за присутствия в очаге воспаления лейкозных кле- ток. При этом появляются неспецифические высыпания: экхимозы; пальпируемая пурпура; язвы; эритродермия; буллезная сыпь; сыпь, напоминающая каплевидный псориаз, крапивницу, пигментнуюкрапивницу и гангренозную пиодермию. Цвет. Зависит от конституциональной пигментации. Лейкемиды обычно темнее здоровой кожи. У светлокожих цвет высыпаний от розового до синюшного, у темнокожих — от синюшного до коричневого. При тромбоцитопении появляется геморрагическийкомпонент.

Пальпация. Консистенция плотная, болезненность нехарактерна. Лейкемиды почти всегда выступают над поверхностью кожи, что лучше всего видно при боковом освещении. Локализация. Любая. Чаще всего — туловище (рис. 21-20), конечности (рис. 21-21) и лицо. Встречаютсялокализованные и дис-семинированные высыпания.

Слизистые

Гипертрофический гингивит (лейкозная инфильтрация десен), особенно при остром монобластном лейкозе.

Другие органы

Как правило, имеют место и другие симптомы лейкоза. Гораздо реже лейкемиды служат первым признаком заболевания.

Дифференциальный диагноз

Из-за разнообразия элементов сыпи и высокой частоты неспецифических лейкемидов дифференциальный диагноз сложен. Ниже приведен перечень важнейших заболеваний, которые необходимо исключить. Диссеминированные инфекции, особенно у больных со сниженным иммунитетом инейтропенией: бактериальный сепсис (Sta-phylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa), фунгемия (Candida spp., Aspergillus spp.), вирусные инфекции (вирус простого герпеса, вирус varicella-zoster). Воспалительные заболевания кожи: синдром Свита, гангренозная пиодермия, лекарственные токсидер-мии, реакция «трансплантат против хозяина» (возникшая после переливания крови), полиморфная экссудативная эритема, вас-кулиты.

Рисунок 21-20. Лейкемиды. Сотни розовато-бурых папул и один небольшой узел появились на туловище в течение недели. У больной — острый миелобластный лейкоз

Дополнительные исследования

Общий анализ крови

Изучение мазка крови позволяет обнаружить опухолевые клетки (за исключением алейкемических форм острого лейкоза).

Пункция костного мозга

Позволяет подтвердить диагноз острого лейкоза.

Патоморфология кожи

В дерме и подкожной жировой клетчатке — массивные инфильтраты, периваскулярные, вокруг придатков кожи или диффузные. Инфильтраты состоят из властных клеток, атипичных промиелоцитов или миелоцитов.

Иммунофенотипирование

Позволяет установить вариант лейкоза.

Диагноз

Для постановки диагноза необходимы ис- следование мазка крови, пункция костного мозга, биопсия кожи и иммунофенотипирование опухолевых клеток. Если лейкеми-ды появились в отсутствие иных проявлений лейкоза, нужно тщательно изучить мазок крови ибиоптат костного мозга. Быстро подтвердить диагноз лейкемидов можно с помощью мазков-отпечатков, полученных при биопсии кожи.

Течение и прогноз

Прогноз полностью определяется формой лейкоза.

Лечение

Лечение должно быть направлено на основное заболевание. Если с помощью химиотерапии достигнута ремиссия, а лейкемиды все еще сохраняются, прибегают к химиотерапии в сочетании с облучением электронным пучком или с PUVA-терапией.

Рисунок 21-21. Лейкемиды. На руке у больного острым миелобластным лейкозом — крупный темно-коричневый узел и несколько мелких папул. На туловище обнаружено еще шесть таких же узлов

Рисунок 21-22. Лейкемиды: хлорома. В паху и в промежности видны крупные изъязвленные опухолевидные образования. Такие же высыпания найдены в подмышечных впадинах и на языке. Они представляют собой инфильтраты из лейкозных клеток и из-за характерного зеленоватогооттенка получили название «хлорома» (гранулоцитарная саркома). Хлорома нередко бывает первым проявлением острого миелобластного лейкоза

Лимфоматоидный папулез

Лимфоматоидный папулез относится к заболеваниям лимфатической системы, проявляется рецидивирующими полиморфными высыпаниями. Высыпания множественные, больных не беспокоят, разрешаются самостоятельно. При гистологическом исследовании находят лимфоциты спризнаками атипизма. Возможно злокачественное перерождение, хотя риск и невысок.

Синоним: papulosis lymphomatoides.

Эпидемиология

Частота

1,2-1,9 на 1000 000.

Возраст

Любой; средний возраст больных — 40 лет.

Пол

Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Наследственность

Не играет никакой роли.

Анамнез

Сыпь обычно не беспокоит больных, хотя иногда отмечаются зуд, боль, болезненность. Для лимфоматоидного папулеза нехарактерны похудание, потеря аппетита, потливость и лихорадка. При появлении подобных симптомов надо заподозрить лимфому.

Физикальное исследование

Кожа

Сыпь появляется волнами и исчезает самостоятельно. Элемент сыпи может разрешиться на любой стадии развития, полный цикл которого занимает от 2 до 8 нед. Рубцы остаются только на месте самых старых элементов.

Элементы сыпи. Свежие высыпания представлены папулами (рис. 21-23), узлами, изредка — опухолевидными образованиями. Сначала поверхность элементов гладкая; они часто имеют геморрагический компонент. Гиперкератоз приводит к появлению чешуек. С течением времени центрэлемента нек-ротизируется и покрывается коркой, возможно изъязвление (рис. 21-24). Диаметр элементов — от 2 до 30 мм, количество — от двух-трех до нескольких сотен. После заживления остаются атрофические рубцы, иногда с послевоспалительной гипер- или гипопигментацией.

Цвет. От красного до бурого. Центральные некротизированные участки черного цвета. Расположение. Беспорядочное или в виде групп. У некоторых больных элементы образуются вокруг волосяных фолликулов. Локализация. В основном туловище и конечности. Изредка — слизистая рта иполовых органов.

Другие органы

Не поражены.

Дифференциальный диагноз

Множественные папулы или узлы на разных стадиях развития

Острый лихеноидный оспенновидный па-рапсориаз (парапсориаз типа Мухи—Ха-бермана, в гистологических препаратах отсутствуют атипичные лимфоциты). Неход-жкинские лимфомы кожи и лимфогранулематоз (неуклонно прогрессируют и имеют иную гистологическую картину). Анапла-стическая Т-крупноклеточная лимфома, атипичный регрессирующий гистиоцитоз и грибовидный микоз (более крупные папулы, инфильтраты не имеют клиновидной формы, нет васкулита и почти нет диапеде-за эритроцитов, сильнее выражен экзоци-тоз). Доброкачественная лимфоплазия, гистиоцитозX, лекарственная токсидермия, папулезная крапивница, чесотка, вирусные инфекции.

Дополнительные исследования

Патоморфология кожи В дерме — инфильтраты в форме клина, обращенного широким концом к эпидермису. Инфильтраты расположены периваску-лярно либо между пучками коллагеновых волокон; состоят из нейтрофилов, эозино-филов, плазматических клеток и клеток лим-фоидногоряда. До 50% составляют атипичные клетки. В эпидермисе — очаговый спон-гиоз, слабый экзоцитоз, некротизированные кератиноциты. Очаги некроза. Изъязвления. Нередко — диапедез эритроцитов. В 10% случаев — васкулит мелких сосудов. Лимфоматоидный папулез типа А. Крупные атипичныелимфоциты с обильной цитоплазмой и «извитым» ядром, иногда — двуядер-

Рисунок 21-23. Лимфоматоидный папулез. Множество красновато-бурых папул и узлов; в центре элементов — кровоизлияния, некрозы и плотные корки ные. Многополюсные митозы. Атипичные лимфоциты напоминают клетки Рид-Штернберга, характерные для лимфогранулематоза.

Лимфоматоидный папулез типа В. Мелкие атипичные лимфоциты с церебриформным ядром. Митозов немного. Атипичные лимфоциты напоминают клетки Лутцнера при грибовидном микозе.

Иммунофенотипирование

Атипичные клетки несут маркеры активированных Т-лимфоцитов: рецептор интер-лейкина-2 (CD25), HLA-DR, Ki-1 (CD30), CD4. Блоттинг по Саузерну: в 50% случаев — пролиферация одного клона Т-лимфоцитов.

Другие исследования

Внутренние органы не поражены.

Диагноз

Типичная гистологическая картина, результаты иммунофенотипирования, отсутствие поражения внутренних органов по данным анамнеза и физикального исследования. Могут потребоваться повторные биопсии кожи для исключения перерождения в лим-фому (наиболее вероятного приналичии опухолевидных образований). До настоящего времени нет надежных гистологических, им-муногистохимических и генетических критериев, позволяющих предсказать злокачественное перерождение лимфоматоидного папулеза.

Этиология и патогенез

Неизвестны. Одни рассматривают лимфоматоидный папулез как лимфому низкой степени злокачественности, рост которой сдерживается иммунной системой, другие — как локализованную доброкачественную лимфоплазию с участием лимфоцитов CD4. Одинаковые маркеры атипичныхлимфоцитов и возможность трансформации лимфоматоидного папулеза в лимфогранулематоз и Т-клеточные лимфомы кожи подтверждают первую точку зрения, а редкость таких наблюдений — вторую. Поликлональная (ре- активная) лимфоидная пролиферация при лимфоматоидном папулезе можетвыйти из-под контроля иммунной системы и стать моноклональной (опухолевой), что приведет к развитию злокачественной лимфомы. Лимфоматоидный папулез вместе с атипичным регрессирующим гистиоцитозом, ана-пластической Т-крупноклеточной лимфо-мой и лимфогранулематозом относятся к первичным лимфопролиферативным заболеваниям кожи, при которых атипичные клетки экспрессируют антиген Ki-1 (CD30).

Клиническое значение

Заболевание хроническое, возможно злокачественное перерождение лимфоматоидного папулеза.

Течение и прогноз

Течение болезни бывает разным. У одних больных высыпания разрешаются через 3 нед, у других сохраняются десятилетиями; у одних наблюдаются длительные ремиссии, у других волны высыпаний следуют друг за другом без перерыва. 10—20% больных страдают и другимлимфопролиферативным заболеванием (грибовидным микозом, ана-пластической Т-крупноклеточной лимфо-мой или лимфогранулематозом), которое может предшествовать, сопутствовать лим-фоматоидному папулезу либо следовать за ним. Лимфоматоидный папулез нередко сохраняется даже на фонехимиотерапии сопутствующего лимфопролиферативного заболевания.

Лечение

Ни один из существующих методов лечения нельзя признать радикальным.

Применяют местное лечение кортикосте-роидами и кармустином, облучение электронным пучком. PUVA-терапия эффективна, но на долгосрочный прогноз не влияет. Сообщалось об эффективности тетрацикли-нов, дапсона и приема кортикостероидов внутрь. В некоторых клиниках используют ретиноиды, метотрексат, хлорамбуцил, циклоспорин, циклофосфамид и интерферон а-2Ь.

Рисунок 21-24. Лимфоматоидный папулез. Типичный красновато-бурый узел; некро-тизированный центральный участок покрыт коркой

содержание   ..  20  21  22  23  24  25  26  27  28  29  ..