содержание .. 20 21 22 ..
Синдром Рейтера
Под синдромом Рейтера понимают сочетание артрита периферических суставов, длящегося более 1 мес, с уретритом (у женщин — цервицитом) и конъюнктивитом. Синдром сопровождается характерным поражением кожи и слизистых — бленнорейной кератодер-мией, цирцинарным баланитоми стоматитом.
Синонимы: уретроокулосиновиальный синдром, болезнь Рейтера.
Эпидемиология и этиология
Возраст
Половина больных моложе 22 лет (спорадическая форма синдрома).
Пол
90% больных — мужчины (спорадическая форма синдрома).
Раса
Чаще всего болеют выходцы из Северной Европы. Азиаты и африканские негры болеют крайне редко.
Наследственность
У 75% белых больных обнаруживают аллель HLA-B27 (при нормальной частоте в популяции 8%). Среди тех, у кого HLA-B27 отсутствует, заболевание протекает мягче, обычно без сакроилеита, иридоциклита и кардита.
Факторы риска
Заболеваемость повышена среди ВИЧ-инфицированных.
Этиология
Неизвестна.
Анамнез
Начало
Через 1 —4 нед после перенесенной инфекции — дизентерии, других кишечных инфекций, негонококкового уретрита (СЫа-mydiaspp. или Ureaplasmaurealyticum). Как правило, сначала появляются уретрит и конъюнктивит, а потом — артрит.
Жалобы
Недомогание, лихорадка. Дизурия, выделения из мочеиспускательного канала. Глаза: покраснение, светобоязнь. Артрит: боль в области седалищных бугров, подвздошных гребней, длинных трубчатых костей и ребер (обусловлена воспалением сухожилий и фасций); боль в пятке в местеприкрепления подошвенного апоневроза и ахиллова сухожилия; боль в спине; боль в суставах.
Физикальное исследование
Кожа
Поражение кожи напоминает псориаз, особенно при локализации очагов на ладонях и подошвах, головке полового члена и в полости рта. Элементы сыпи
• Бленнорейная кератодермия: папулы, везикулы, пятна. Элементы постепенно увеличиваются в размерах, затем в центре появляется пустула и начинается ороговение. Покрытые роговой коркой папулы напоминают устриц (рис. 15-46). Могут появиться эрозии, напоминающие пустулезныйпсориаз (особенно на теле полового члена и мошонке).
• Цирцинарный баланит (рис. 15-47): поверхностные эрозии с фестончатыми краями (если крайняя плоть не обрезана); бляшки, покрытые корками или чешуйками, как при псориазе (если крайняя плоть обрезана).
Цвет. Эрозии — красный; ороговевающие элементы — желто-коричневый. Расположение. Беспорядочное. Высыпания могут быть скудными, а могут быть и обильными, вплоть до слияния элементов между собой.
Локализация. Бленнорейная кератодермия: ладони и подошвы. Шелушащиеся бляшки: волосистая часть головы, локти, колени, ягодицы.
Ногти
Мелкие подногтевые пустулы. При обширном поражении — онихолиз, выраженный подногтевой гиперкератоз, гиперемия ногтевых валиков.
Слизистые
Мочеиспускательный канал. Серозные или сли-зисто-гнойные выделения. Полость рта. Эрозии на языке, напоминающие географический язык; фестончатые эрозии на твердом небе.
Глаза. Легкий двусторонний конъюнктивит (рис. 15-48), иридоциклит.
Рисунок 15-46. Синдром Рейтера: бленнорейная кератодермия. На подошве и дорсо-латеральной поверхности стопы — красновато-бурые папулы, везикулы и пустулы. В центре элементов — эрозии и характерные роговые корки; по периферии — шелушение
Другие органы
Артрит: обычно асимметричный олигоар-трит (поражено до шести суставов). Чаще всего страдают коленные, голеностопные, плюснефаланговые и межфаланговые суставы стопы. Опухание пальцев рук и ног.
Дифференциальный диагноз
Артрит плюс сыпь
Обычный псориаз (псориатический артрит), диссеминированная гонококковая инфекция, системная красная волчанка, анкило-зирующий спондилит, ревматоидный артрит, подагра, болезнь Бехчета.
Дополнительные исследования
Общий анализ крови
Неспецифические изменения: анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение СОЭ.
Посев отделяемого из мочеиспускательного канала
Гонококков нет.
Серологические реакции
Антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор отсутствуют. Проводят обследование на ВИЧ-инфекцию.
Патоморфология кожи Эпидермис: сначала — спонгиоз и образование везикул, впоследствии — пролиферация кератиноцитов и гиперкератоз (как при псориазе), спонгиоформные пустулы Когоя, паракератоз. Дерма: периваскулярные инфильтраты изнейтрофилов в поверхностных слоях, отек.
Диагноз
Диагноз ставят на основании клинической картины после исключения других реактивных артритов и спондилоартропатий.
Патогенез
В патогенезе синдрома Рейтера основную роль играют два фактора: наследственная предрасположенность (частота выявления аллеля HLA-B27 у больных синдромом Рейтера белых людей составляет 75% при нормальной частоте в популяции 8%) и пато- геннаямикрофлора кишечника (Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Salmonella heidelberg, Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Campylobacter fetus, Shi-gella flexneri). Различают две формы синдрома Рейтера: спорадическую и эпидемическую. Спорадическаяформа возникает вследствие инфекций, передающихся половым путем, и преобладает в США и Великобритании; эпидемическая форма, которую чаще называют постдизентерийной, обусловлена кишечными инфекциями и преобладает в континентальной Европе и СевернойАфрике.
Течение и прогноз
Классическая триада — артрит, уретрит и конъюнктивит — наблюдается лишь у 30% больных; у 40% болезнь ограничивается одним из проявлений (так называемый неполный синдром Рейтера). Как правило, через 3—12 мес наступает самостоятельноевыздоровление. Однако у 30% больных спустя многие годы возникает рецидив. Хронический артрит с деформацией суставов наблюдается в 10—20% случаев.
Лечение
Предшествующая инфекция
Антибиотики не влияют на течение спорадического синдрома Рейтера.
Поражение кожи
Лечение такое же, как при псориазе (см. гл. 4, «Псориаз»). Баланит: слабодействующие кортикостероиды. Бленнорейная кера-тодермия: сильнодействующие кортикостероиды, желательно под окклюзионную повязку. Тяжелые формы заболевания: светолечение иPUVA-терапия.
Профилактика деформации суставов
Покой, НПВС. Время от времени назначают фенилбутазон, метотрексат и этретинат. При синдроме Рейтера у ВИЧ-инфицированных показан зидовудин.
Метотрексат и этретинат
Эти препараты эффективны при артрите и поражении кожи.
Рисунок 15-47. Синдром Рейтера: цирци-нарный баланит. На головке полового члена — мокнущие эрозии с четко очерченными и слегка возвышающимися фестончатыми краями
Рисунок 15-48. Синдром Рейтера: конъюнктивит. Двусторонний конъюнктивит в сочетании с иридоциклитом
Гангренозная пиодермия
Гангренозная пиодермия — быстро прогрессирующее хроническое заболевание неясной этиологии, которое часто приводит к потере трудоспособности. Очаг поражения представляет собой синевато-красную язву неправильной формы, с подрытыми краями и гноящимся некротизированнымдном. Гангренозная пиодермия нередко встречается в сочетании с какой-либо внутренней болезнью, в частности с неспецифическим язвенным колитом. Синонимы: pyodermia gangraenosa, молниеносная язвенная пиодермия.
Этиология
Неизвестна.
Анамнез
Заболевание начинается внезапно, с появления болезненной пустулы с геморрагическим содержимым или небольшого узла. Возникает на чистой коже или после незначительной травмы.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Сначала: глубокий узел или поверхностная пустула с геморрагическим содержимым (рис. 15-49). Вскрытие элемента приводит к образованию язвы. Края язвы: возвышающиеся, неровные, рыхлые, подрытые, с отверстиями, через которые вытекает гной. Дно язвы: покрытогнойным или геморрагическим экссудатом, местами — струпом, иногда — грануляционной тканью (рис. 15-50). На дне и на растущих краях язвы иногда появляются новые пустулы. После заживления остается тонкий атрофический, иногда «продырявленный» рубец. Неспецифическаягиперчувствительность (как при болезни Бехчета): новые элементы образуются в месте мелких травм, инъекций,биопсии.
Цвет. Края язвы: темно-красные, багровые, фиолетовые. Вокруг язвы — красный ободок.
Пальпация. Болезненность. Форма. Неправильная. Язвы склонны к периферическому росту. Расположение. Обычно один элемент, реже — группа элементов. Возможно слияние. Локализация. В порядке убывания: ноги, ягодицы, живот, лицо.
Слизистые
Иногда — изъязвление слизистой рта, на- поминающее афтозный стоматит; крупные язвы в полости рта и на конъюнктивах.
Другие органы
Возможно нарушение общего состояния.
Сопутствующие заболевания
Примерно у половины больных сопутствующих заболеваний нет. Остальные страдают болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, дивертикулитом, артритом, парапротеинемиями, миеломной болезнью, лейкозами, хроническим активным гепатитом, болезнью Бехчета.
Дифференциальный диагноз
Крупная язва (язвы)
Симбиотическая гангрена Милани; гангренозная эктима; инфекции, вызванные атипичными микобактериями; клостридиаль-ные инфекции (газовая гангрена и флегмона); глубокие микозы; амебиаз; бромодер-ма; вегетирующая пузырчатка; гранулема-тоз Вегенера; варикозные язвы.
Дополнительные исследования
Общий анализ крови
Лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Патоморфология кожи Изменения не патогномоничны. Инфильтраты из нейтрофилов, формирование абсцесса, некроз.
Диагноз
Клиническая картина и течение заболевания.
Течение и прогноз
Без лечения заболевание длится месяцами и годами. Язвы иногда растут очень быстро, достигая громадных размеров в считанные дни. Заживление идет от центра язвы к периферии. По мере заживления одних язв нередко образуются другие.
Рисунок 15-49. Гангренозная пиодермия. При первом обращении на кисти были обнаружены три крупных пузыря с геморрагическим содержимым. Потом на указательном п&аьце пузырь прорв&тся и образовалась крупная эрозия с неровными и приподнятыми краями. Характерны гнойно-геморрагический экссудат и поя&аение новых пустул по краям эрозии
Рисунок 15-50. Гангренозная пиодермия. Громадная язва с приподнятыми рыхлыми подрытыми краями, на дне — гнойно-геморрагический экссудат. Некроз распространяется на подкожную клетчатку. Язва образовалась на месте послеоперационного рубца
Лечение
Гангренозная пиодермия
Назначают высокие дозы кортикостероидов внутрь или пульс-терапию (преднизолон в/в, 1—2 г/сут). Инъекции триамцинолона в очаг поражения. Эффективны сульфасала-зин, дапсон и циклоспорин (согласно результатам неконтролируемых испытаний).
Сопутствующие заболевания Лечат основное заболевание.
Синдром Свита
Синдром Свита — редкое кожное заболевание с рецидивирующим течением. Проявления включают лихорадку, артралгию и лейкоцитоз; на коже появляются группы болезненных папул, которые сливаются в бляшки.
Синоним: острый фебрильный нейтрофильный дерматоз.
Эпидемиология и этиология
Возраст
Большинство больных в возрасте 30—60 лет.
Пол
Женщины болеют чаще.
Этиология
Неизвестна. Предполагается, что в основе лежит аллергическая реакция. В некоторых случаях заболевание обусловлено иерсиниозом.
Сопутствующие заболевания
Острые респираторные заболевания, гемо-бластозы.
Анамнез
Продромальный период
За 1—3 нед до высыпаний — острое респираторное заболевание, кишечная инфекция (понос), ангина, грипп.
Жалобы
Высыпания причиняют боль или болезненны при надавливании. Лихорадка, головная боль, артралгая, недомогание.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Папулы или узлы, которые сливаются между собой и образуют бляшки неправильной формы с четкими границами (рис. 15-51). Из-за сильного отека кожи высыпания напоминают пузыри (рис. 15-52). Иногда — мелкие пустулы. При лейкозе синдром Свита нередко проявляетсянастоящими пузырями, и тогда очаги поражения напоминают гангренозную пиодермию. Цвет. Красный, фиолетовый. Пальпация. Болезненность. Форма. С течением времени кожа в центре бляшек приобретает нормальный вид, и они становятся похожими на кольца или дуги. Расположение. Одиночныеили множественные элементы; располагаются беспорядочно и асимметрично.
Локализация. Чаще всего — лицо, шея, руки и ноги (на ногах образуются глубокие узлы, напоминающие панникулит или узловатую эритему). Туловище страдает редко. Возможно генерализованное поражение.
Слизистые
У некоторых больных — конъюнктивит, эпи-склерит.
Другие органы
Возможно нарушение общего состояния.
Дифференциальный диагноз
Отечные узлы или бляшки Полиморфная экссудативная эритема; узловатая эритема; герпес (до появления везикул); гангренозная пиодермия (до изъязвления); синдром короткой кишки; крапивница; сывороточная болезнь; васкулиты кожи; глубокая красная волчанка.
Дополнительные исследования
Общий анализ крови
Нейтрофильный лейкоцитоз.
СОЭ Повышена.
Патоморфология кожи
Эпидермис обычно не изменен, иногда видны субкорнеальные пустулы. Значительный отек сосочкового слоя дермы, массивная лейкоцитарная инфильтрация глубоких слоев дермы. Инфильтраты: часто имеют звездчатую форму, диффузные или периваску-лярные, состоят из нейтрофилов, единичных эозинофилов и лимфоидных клеток. Лейкоклазия: распад нейтрофилов с образованием «ядерной пыли», других признаков васкулита нет. Нейтрофильные инфильтраты в подкожной клетчатке.
Диагноз
Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии.
Рисунок 15-51. Синдром Свита. Отечные ярко-красные папулы, сливаясь, образуют воспаленные бляшки с сосцевидными возвышениями. Шея — одна из излюбленных локализаций
Течение и прогноз
Без лечения состояние ухудшается в течение нескольких дней или недель, после чего высыпания начинают медленно заживать. До выздоровления проходят недели и месяцы. При лечении преднизоном очаги поражения заживают за несколько дней. Рецидивы наблюдаются у половины больных, при этом сыпь обычно возникает на том же самом месте. В ряде случаев синдром Свита развивается на фоне иерсиниоза, миелопро-лиферативных заболеваний, острого мие-лолейкоза, других злокачественных новообразований, неспецифического язвенного колита, доброкачественной моноклональ-нойгаммапатии.
Лечение
В первую очередь нужно исключить сепсис. Антибиотики эффективны только в тех случаях, когда заболевание было спровоцировано иерсиниозом.
Преднизон
Назначают внутрь в дозе 30—бОмг/сут, в течение 2—3 нед постепенно снижают дозу до полной отмены. Иногда хорошие результаты дают дапсон (100 мг/сут внутрь) и йодид калия.
Рисунок 15-52. Синдром Свита. Плечо усеяно многочисленными красными папулами и бляшками. Из-за сильного отека кожи высыпания напоминают везикулы и пузыри, но на ощупь они плотные (это так называемые псевдовезикулы). Видны участки некроза эпидермиса, мокнущие эрозии икорки с..'v?w. w й-Ъ** ФРЛЯг *4't'J /,°К^,
Пузырчатка
Пузырчатка — тяжелый дерматоз с острым или хроническим течением. В основе лежит аутоиммунное поражение кожи и слизистых, которое проявляется акантолизом и образованием пузырей. Без лечения иммунодепрессантами заболевание часто заканчивается смертью. Синонимы: pemphigus, истинная пузырчатка, акантолитическая пузырчатка.
ОБЫКНОВЕННАЯ ПУЗЫРЧАТКА
Синонимы: pemphigus vulgaris, вульгарная пузырчатка. Это самая распространенная форма заболевания.
Эпидемиология и этиология
Возраст
40-60 лет.
Пол
Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Этиология
Аутоиммунное заболевание.
Анамнез
Течение
Обыкновенная пузырчатка обычно начинается с поражения слизистой рта. а сыпь по-яачяется спустя несколько месяцев. Сначала поражение кожи носит локатьный характер, но через 6— 12 мес становится генерализованным. Гораздо реже болезнь начинается сразу с обильных, распространенных высыпаний.
Жалобы
Зуда нет. При поражении кожи — жжение, боль. Из-за болезненных эрозий слизистой рта затруднен прием пищи.
Общее состояние
Слабость, недомогание, похудание (при длительном поражении слизистой рта). Носовые кровотечения, охриплость, дисфагия.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Везикулы и пузыри — вялые, легко вскрывающиеся, мокнущие, появляются на внешне здоровой коже (рис. 15-53). Обширные эрозии, легко кровоточащие и покрытые корками, особенно на волосистой части головы.
Цвет. Пузыри цвета нормальной кожи. Форма. Круглая или оватьная. Расположение. Обособленные элементы, расположенные беспорядочно (рис. 15-54). Поражение ограничено каким-либо одним уча- стком (например, полостью рта) или генерализованное.
Симптом Никольского. При легком надавливании пальцем вблизи пузыря на здоровую кожу эпидермис отслаивается, оставляя обширную эрозию. Надавливание патьцем на покрышку пузыря приводит к увеличению его площади.
Локализация. Излюбленная локализация — волосистая часть головы, лицо, грудь, подмышечные впадины, паховая область, пупок.
Слизистые
Пузыри так быстро вскрываются, что их почти не удается увидеть. Эрозии слизистой рта (рис. 15-55), носа, глотки, гортани, влагалища.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи Световая микроскопия. Для биопсии выбирают небольшой свежий пузырь, а если такого нет — край крупного пузыря или эрозии. Характерные признаки: (1) утрата межклеточных мостиков в глубоких слоях эпидермиса, вызывающая (2) акантолиз (отделениекератиноиитов друг от друга) и (.^формирование полостей непосредственно над базальным слоем; (4) в пузырях содержатся круглые кератиноциты — акантолитическле клетки (клетки Цанка). Иммунофлюоресцентное окрашивание. Методом прямой флюоресценции выявляют отложения IgG и нередко— отложения компонента комплемента СЗ в межклеточном веществе эпидермиса. Эти отложения находят в пораженной коже и близлежащих участках.
Серологические реакции
Методом непрямой иммунофлюоресценции выявляют IgG-аутоантитела (пемфигус-антитела). Их титр отражает активность заболевания. При обыкновенной пузырчатке ау-тоантитела вырабатываются к гликопротеи-ду с молекулярным весом 130 000, который называют десмоглеином 111. Онпринадлежит к семейству кадхеринов и входит в состав десмосом.
Диагноз
При изолированном поражении слизистой рта постановка диагноза может оказаться сложной задачей. Необходимы биопсия кожи и слизистых, иммунофлюоресцентное окрашивание и определение пемфигус-антител в сыворотке.
Патогенез
Разрушение связей между клетками эпидермиса опосредуется IgG-аутоантителами. Они связываются с гликопротеидами клеточных мембран (так называемыми пемфигус-антигенами) и вызывают акантолиз, по-видимому, за счет активации сериновых протеаз.
Течение
Заболевание неуклонно прогрессирует и без лечения, как правило, заканчивается смертью. С внедрением в практику иммуноде-прессантов удалось значительно снизить летальность.
ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПУЗЫРЧАТКИ
Вегетирующая пузырчатка
Синоним: pemphigus vegetans. Заболевание обычно поражает кожные складки, околоротовую область, шею и волосистую часть головы. Характерное проявление — покрытые вегетациями эрозии с гнойным отделяемым, склонные к периферическому росту. Акантолиз наблюдается над базальным слоем эпидермиса и приводит к формированию внутриэпидермальных абсцессов, заполненных эозинофилами. Отмечаются псев-доэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса, разрастание грануляционной ткани. В крови, как и при обыкновенной пузырчатке, находят IgG-аутоантитела. Возможен переходобыкновенной пузырчатки в веге-тирующую и наоборот.
Листовидная пузырчатка
Синонимы: pemphigus foliaceus, эксфолиа-тивная пузырчатка. Излюбленная локализация — лицо, волосистая часть головы, верхняя часть груди и живот, однако возможно поражение всей кожи — эксфолиа-тивная эритродермия. Это поверхностная форма пузырчатки; акантолиз наблюдается взернистом слое эпидермиса. Субкорнеаль-ные пузыри вскрываются сразу после образования, сыпь представлена в основном ги- перемическими пятнами и эрозиями, покрытыми корками. В крови, как и при обыкновенной пузырчатке, присутствуют ауто-антитела, но они вырабатываются к другомуповерхностному антигену кератиноци-тов — десмоглеину I. Подобно десмоглеи-ну III, он входит в состав десмосом, но имеет другой молекулярный вес — 160 000. Этим объясняется другой уровень акантолиза и иная клиническая картина листовидной пузырчатки.
Бразильская пузырчатка
Синонимы: pemphigus brazilianus, тропическая пузырчатка. Разновидность листовидной пузырчатки, эндемичная для сельских районов южной и центральной Бразилии. По клиническим, гистологическим и иммунологическим проявлениям не отличается от листовидной пузырчатки. Заболеваниепроходит после переезда больных в город и рецидивирует после возвращения в район эндемии. Предполагают, что оно имеет инфекционную природу и передается членистоногими. Ежегодно заболевает около 1000 человек.
Эритематозная пузырчатка
Синонимы: pemphigus erythematosus, себо-рейная пузырчатка, синдром Сенира^Аше-ра. Разновидность листовидной пузырчатки с локализованным поражением лица (носа и щек, как при эритеме-бабочке, лба), предгрудинной и межлопаточной областей. Высыпания представлены краснымибляшками, покрытыми корками, и эрозиями. По клиническим, гистологическим и иммунологическим проявлениям заболевание сходно с листовидной пузырчаткой, но имеет ряд особенностей. Характерны отложения иммуноглобулинов и комплемента на границе эпидермиса и дермы и наличие помимоантител к межклеточному веществу эпидермиса антинуклеарных антител (как при красной волчанке). Кроме того, эритематозная пузырчатка нередко сочетается с ти-мемой и миастенией.
Лекарственная пузырчатка
Поражение кожи, напоминающее обыкновенную, листовидную или эритематозную пузырчатку, возникает при лечении пени-цилламином, реже — при лечении капто-прилом и некоторыми другими препаратами. Как правило (но не всегда), сыпь исчезает после отмены препарата.
Рисунок 15-53. Обыкновенная пузырчатка. Вялые пузыри на внешне здоровой коже, местами на гиперемированном основании. Самый крупный из пузырей прорвался и опал. От малейшей травмы эпидермис отслаивается, и образуется эрозия. В отличие от буллез-ного пемфигоида, прикотором пузыри напряжены и покрыты полнослойным эпидермисом, при обыкновенной пузырчатке пузыри образуются за счет расслоения эпидермиса. Они всегда вялые, нестойкие, очень быстро вскрываются; пузырей, как правило, меньше, чем эрозий
Рисунок 15-54. Обыкновенная пузырчатка. Обширные сливающиеся эрозии местами покрыты корками. Кое-где на спине видны невскрывшиеся вялые пузыри. Эрозии кровоточат при малейших травмах и весьма болезненны
ЛЕЧЕНИЕ ПУЗЫРЧАТКИ
Кортикостероиды
Назначают преднизон, 2—3 мг/кг внутрь, — пока не прекратится возникновение новых пузырей и не исчезнет симптом Никольского. Затем быстро снижают дозу наполовину и продолжают лечение до исчезновения высыпаний, после чего переходят на минимальную поддерживающую дозу.
Иммунодепрессанты
Одновременное назначение кортикостерои-дов и иммунодепрессантов позволяет снизить дозу кортикостероидов. • Азатиоприн, 2,0—3,0 мг/кг внутрь или в/в, до полного исчезновения высыпаний, после чего дозу постепенно снижают до
1,0 мг/кг. Лечение азатиоприном продолжают и после отмены кортикостероидов. Прекратить его можно лишь спустя 3 мес после исчезновения пемфигус-антител и клинических проявлений. Метотрексат, 25—35 мг/нед внутрь или в/м. Изменение дозы и отмена препарата — как при леченииазатиоприном. Циклофосфамид, 100—200 мг/сут внутрь, с переходом на поддерживающую дозу 50— 100 мг/сут. Альтернативная схема лечения подразумевает струйное в/в введение 1000 мг препарата 1 раз в неделю или 1 раз в 2 нед в начале заболевания с переходом на поддерживающую дозу 50—100 мг/сут внутрь. -
Рисунок 15-55. Обыкновенная пузырчатка. Обширные болезненные эрозии на мягком небе
Другие способы лечения
• Плазмаферез назначают в дополнение к кортикостероидам и иммунодепрессантам. Он показан при неэффективности медикаментозного лечения, а также в начале заболевания для снижения титра антител.
• Препараты золота назначают при относительно легком течении. После введения пробной дозы (10 мг в/м) назначают ауротиомалат натрия, 25—50 мг в/м 1 раз в неделю. Максимальная доза на курс лечения не должна превышать 1 г.
• Ванны с добавлением антисептиков, влаж- ные повязки, кортикостероиды для наружного применения, инъекции кортико-стероидов в очаги поражения, антибиотики для борьбы с инфекциями, коррекция водно-электролитных нарушений.
Диспансерное наблюдение
Наблюдают за состоянием кожи, своевременно выявляют побочные эффекты лекарственных средств. Регулярно исследуют кровь на пемфигус-антитела, определяют гематологические и метаболические показатели действия кортикостероидов и имму-нодепрессантов.
Буллезный пемфигоид
Буллезный пемфигоид — аутоиммунное заболевание, которое проявляется пузырями и имеет хроническое течение. Обычно болеют люди старше 60 лет.
Синонимы: pemphigoidum bullosum, неакантолитическая пузырчатка, парапемфигус.
Эпидемиология
Возраст
Дети и пожилые люди (60—80 лет).
Пол
Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Анамнез
Течение
Заболевание часто начинается с сыпи, напоминающей крапивницу, которая спустя недели или месяцы превращается в пузыри. Реже встречается бурное начало — внезапное появление пузырей на всем теле.
Жалобы
Обычно отсутствуют, за исключением болезненности при поражении слизистой рта. Иногда умеренный зуд и болезненность эрозий.
Общее состояние
Не нарушено, за исключением особо тяжелых случаев.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Эрозии. Красноватые волдыри (рис. 15-56), которые могут появиться за несколько месяцев до пузырей. (В этом случае сыпь напоминает крапивницу, но не полиморфную экссудативную эритему.) Напряженные крупные пузыри (рис. 15-57) на внешне здоровой коже или на фонеэритемы.
Форма. Пузыри овальные или круглые. Расположение. Обособленные элементы, расположенные беспорядочно. Дугообразные, кольцевидные, извитые очаги поражения. Локализация. Поражение может быть генерализованным или охватывать какой-либо один участок тела. Излюбленнаялокализация — подмышечные впадины, внутренняя поверхность бедер, паховая область, живот; сгибательная поверхность предплечий, голени (часто поражаются первыми).
Слизистые
Полость рта, заднепроходный канал, влагалище. Слизистые поражаются реже, чем при пузырчатке; пузыри более устойчивы к разрыву, эрозии менее болезненны.
Дифференциальный диагноз
Пузырчатка, полиморфная экссудативная эритема и герпетиформный дерматит. Для дифференциальной диагностики необходимы гистологическое и серологическое исследования.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи Световая микроскопия. На границе эпидермиса и дермы — расположенные «гуськом» ней-трофилы; в сосочковом слое дермы — инфильтраты из нейтрофилов, эозинофилов и лимфоцитов. Субэпидермальные пузыри с признаками регенерации эпидермиса на дне. Электронная микроскопия. Расслоение вдоль границы эпидермиса и дермы — расщепление светлой пластинки базальной мембраны (lamina lucida).
Иммунофлюоресцентное окрашивание. Отложения IgG вдоль базальной мембраны, а также компонента комплемента СЗ. Иногда отложения СЗ встречаются в отсутствие IgG.
Серологические реакции
Методом непрямой иммунофлюоресценции у 70% больных выявляют IgG-аутоантите-ла. Титр антител не отражает активность заболевания. При буллезном пемфигоиде ау-тоантитела вырабатываются к двум антигенам базальной мембраны. Один из них — гликопротеид, имеющиймолекулярный вес 230 000, гомологичный десмоплакинам I и II и входящий в состав гемидесмосом (кодирующий ген находится на коротком плече 6-й хромосомы). Второй антиген представляет собой мембранный белок с молекулярным весом 180 000 (кодирующий ген находится на длинном плече 10-йхромосомы).
Общий анализ крови
Эозинофилия.
Рисунок 15-56. Буллезный пемфигоид. На фоне крупных темно-красных бляшек, напоминающих высыпания при крапивнице, видны отдельные везикулы и кое-где — корки. Подобные высыпания нередко появляются за несколько месяцев и даже за несколько лет до пузырей
Диагноз
Клиническая картина, подтвержденная результатами гистологического и серологического исследований.
Патогенез
Взаимодействие аутоантител с поверхностным антигеном кератиноцитов базального слоя (который имеется также в светлой пластинке базальной мембраны) приводит к активации комплемента и привлечению эо-зинофилов и нейтрофилов. Пузыри образуются благодаря высвобождениюразличных биологически активных веществ из тучных клеток и эозинофилов.
Лечение
Назначают преднизон, по 50—100 мг/сут внутрь, до исчезновения высыпаний. Препарат можно использовать отдельно или в сочетании с азатиоприном (150 мг/сут внутрь или в/в, а после достижения ремиссии 50— 100 мг/сут).
При легком течении назначают дапсон, 100— 150 мг/сут внутрь. В совсем легких случаях и при местных рецидивах достаточно кортикостероидов для наружного применения.
В последнее время появились сообщения об эффективности тетрациклинов и комбинации тетрациклинов с никотинамидом.
Рисунок 15-57. Буллезный пемфигоид. Многочисленные напряженные пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым на бедре у пожилой женщины. Некоторые из пузырей вскрылись, и на их месте образовались эрозии, покрытые корками. После разрешения высыпанийостаются гиперпигментированные пятна
Саркоидоз
Саркоидоз представляет собой хроническое заболевание, в основе которого лежит грану-лематозное воспаление многих органов. В первую очередь страдают кожа, глаза, прикорневые лимфоузлы и легкие.
Синонимы: sarcoidosis, болезнь Бенье—Бека—Шауманна.
Эпидемиология и этиология
Возраст
12—70 лет. Большинство больных моложе 40 лет.
Пол
Мужчины и женщины болеют одинаково часто.
Раса
Болеют представители всех рас. В США и ЮАР чаще болеют негры. Заболеваемость саркоидозом довольно высока в скандинавских странах.
Другие сведения
Заболевание распространено повсеместно. Этиология неизвестна. Описаны семейные случаи саркоидоза.
Анамнез
Течение
Высыпания держатся по нескольку дней (узловатая эритема) и месяцев (папулы или бляшки; а также легочные инфильтраты, выявляемые при рентгенографии).
Жалобы Отсутствуют.
Общее состояние
Лихорадка, утомляемость, похудание. Увеличение околоушных слюнных желез, аритмия, одышка (при поражении сердца), ней-ропатия, мочекаменная болезнь, иридоцик-лит, артралгия (при узловатой эритеме).
Физикальное исследование
Кожа Элементы сыпи
• Диффузно-инфильтративный саркоид — красновато-бурые бляшки (рис. 15-58).
• Ознобленная волчанка (lupus pernio) — фиолетовые мягкие бляшки (рис. 15-59) на носу, щеках, мочках ушей.
• Мелкоузелковый саркоид — множественные желтовато-бурые пятна и папулы диаметром 0,5—1 см.
• «Рубцовый саркоид» — красноватые полупрозрачные узлы, возникающие в старых рубцах (рис. 15-60).
Внимание: при диаскопии цвет всех высыпаний меняется на желтовато-бурый (симптом яблочного желе).
Форма. Кольцевидная, полициклическая; бляшки склонны к периферическому росту. Расположение. Обособленные беспорядочно расположенные элементы (пятна, папулы, узлы); диффузная инфильтрация (ознобленная волчанка). Локализация
• Диффузно-инфильтративный саркоид: конечности, ягодицы, туловище.
• Мелкоузелковый саркоид: лицо, конечности.
• Ознобленная волчанка: нос, щеки и мочки ушей.
• «Рубцовый саркоид»: любая.
• Волосистая часть головы: возможна руб-цовая алопеция.
Клинические формы
• Синдром Лефгрена: двустороннее увеличение прикорневых лимфоузлов, узловатая эритема (см. с. 344) и артрит. Встречается в основном у молодых женщин, первым клиническим проявлением часто бывает узловатая эритема.
• Синдром Хеерфордта: лихорадка, увеличение околоушных желез, иридоциклит и поражение лицевого нерва.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи
Гранулемы, состоящие преимущественно из эпителиоидных клеток и небольшого числа гигантских клеток и лимфоцитов (так называемые «обнаженные» бугорки). Включения Шауманна (астероидные тельца) в крупных гистиоцитах; иногда фибриноид-ный некроз.
Кожные пробы
Кожные пробы на гиперчувствительность замедленного типа с известными антигенами обычно отрицательны, хотя и не всегда. Пробу Квейма (внутрикожное введение ан-
Рисунок 15-58. Саркоидоз: диффузно-инфильтративный саркоид. Плотные красновато-бурые бляшки, сливаясь, образуют кольцевидные фигуры. В центре бляшек заметны признаки разрешения. При диаскопии цвет бляшек становится желтовато-бурым (симптом яблочного желе) тигена, полученного из селезенки больных саркоидозом) в наши дни уже не применяют.
Лучевая диагностика
Сцинтиграфия с галлием; трансбронхиальная биопсия легких, биопсия печени и лимфоузлов. У 90% больных находят легочные инфильтраты и увеличенные прикорневые лимфоузлы.
Биохимический анализ крови
• Повышение активности АПФ.
• Гипергаммаглобулинемия.
• Гиперкальциемия.
Диагноз
Биопсия кожи и лимфоузлов — самый надежный метод диагностики саркоидоза.
Лечение
При активном саркоидозе с поражением глаз, легких, сердца (аритмии) или ЦНС и при гиперкальциемии необходимы корти-костероиды.
Поражение кожи
Кортикостероиды. Весьма эффективны инъекции триамцинолона (3 мг/мл) в небольшие очаги поражения. При распространенных и уродующих больного высыпаниях назначают преднизон внутрь. Гидроксихлорохин. Препарат назначают по 100 мг внутрь 2 раза в сутки при распространенных иуродующих больного высыпаниях, устойчивых к триамцинолону. Гидроксихлорохин не всегда эффективен.
Рисунок 15-59. Саркоидоз: ознобленная волчанка. Диффузная инфильтрация носа и щек в результате гранулематозного воспаления. Ознобление возникает под действием холода и проявляется отеком и синюшностью; ознобленная волчанка получила свое название потому, что поражение кожипри ней напоминает ознобление
Ъ\ а?й*Ч\ Ф8ЛМТ *,"„
Рисунок 15-60. Саркоидоз: «рубцовый саркоид». Оранжево-красные папулы и бляшки появились на месте атрофмческих рубцон, оставшихся после травмы. При диаскопии элементы становятся желтовато-буры чти (симптом яблочного желе)
Дерматозы беременных
Полиморфный дерматоз беременных
Полиморфный дерматоз беременных обычно начинается в третьем триместре беременности, как правило — первой. Ведущий симптом — зуд; на коже появляются высыпания, напоминающие крапивницу. Какой-либо угрозы для здоровья плода полиморфный дерматоз беременных непредставляет.
Синонимы: зудящий уртикарно-папулезный и бляшечный дерматоз беременных, токсическая эритема беременных, поздний зуд беременных.
Эпидемиология и этиология
Возраст
Средний возраст больных — 27 лет.
Этиология
Неизвестна. Поскольку возникновению дерматоза часто предшествуют стрии, полагают, что провоцирующим фактором служит перерастяжение кожи живота. Мнение о роли избыточного увеличения веса во время беременности многими оспаривается.
Частота
1 случай на 120—240 беременностей.
Факторы риска
Дерматоз в 76% случаев наблюдается при первой беременности. Нередко сочетается с многоводием.
Анамнез
Жалобы
Зуд начинается на животе, нередко чешутся стрии. Зуд настолько сильный, что мешает спать.
Начало
Дерматоз начинается в среднем на 36-й неделе беременности, обычно за 1— 2 нед до родов; но может начаться и в послеродовом периоде.
Течение
Сыпь развивается на протяжении 1—2 нед и угасает в течение 7—10 сут.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Красные папулы диаметром 1—3 мм (рис. 15-61), которые быстро сливаются в бляшки, напоминающие крупные волдыри (рис. 15-62). Бляшки имеют полициклическую форму; в 40% случаев на них образуются везикулы диаметром 2 мм. Ми-шеневидные элементы — у 19% больных.
Пузырей нет. Несмотря на зуд, экскориации наблюдаются редко. Цвет. Красные элементы, окруженные бледным ободком.
Локализация. У половины больных папулы и бляшки образуются в стриях (рис. 15-61). Живот, ягодицы, бедра (рис. 15-62), внутренняя поверхность плеч, поясница. Изредка — лицо, молочные железы, ладони и подошвы. Кожа вокруг пупка обычно не поражена.
Слизистые
Не поражены.
Дифференциальный диагноз
Зудящая сыпь на животе в третьем триместре беременности
Герпес беременных; лекарственная токси-дермия; аллергический контактный дерматит; зуд, вызванный метаболическими нарушениями и эндокринными болезнями; диффузный нейродермит.
Дополнительные исследования
Исследование крови
Умеренный лейкоцитоз и повышение СОЭ, соответствующие сроку беременности. Нормальные уровни хорионического гонадотро-пина, эстрогенов и прогестерона. Компле-ментсвязывающий фактор герпеса беременных в крови отсутствует.
Патоморфология кожи Световая микроскопия. В поверхностных и средних слоях дермы периваскулярные лим-фогистиоцитарные инфильтраты с единичными эозинофилами. Возможны отек дермы, очаговый паракератоз, спонгиоз, образование везикул и экзоцитоз. Все изменениянеспецифичны.
Иммунофлюоресцентное окрашивание. Отложений иммуноглобулинов и комплемента в очагах поражения и в близлежащих участ-
Рисунок 15-61. Полиморфный дерматоз беременных. Мелкие сливающиеся папулы на стриях живота. Срок беременности — 35 недель ках нет. Описан один случай выявления IgG в межклеточном веществе эпидермиса.
Патогенез
Патогенез заболевания неясен. Убедительных доказательств в пользу аутоиммунной природы заболевания нет. Не исключено, что полиморфный дерматоз беременных обусловлен реакцией организма матери на отцовские антигены, экспрессируемые плодной частью плаценты. Частота аллелейHLA среди больных такая же, как в контрольной группе.
Диагноз
Обычно достаточно клинической картины. Чтобы отличить полиморфный дерматоз беременных от герпеса беременных, может потребоваться иммунофлюоресцентное окрашивание, особенно если среди элементов сыпи есть везикулы. Герпес беременных сопряжен с повышенной антенатальной смертностью; сыпь при нем часто появляется в околопупочной области, а стрии поражаются редко. Герпес беременных всегда сопровождается отложением компонента комплемента СЗ вдоль базальной мембраны, у больных часто обнаруживают HLA-B8 и HLA-DR3.
Течение и прогноз
Все симптомы обычно исчезают в течение
10 сут после родов. Рецидивы, как правило, имеют гораздо более легкое течение. У большинства женщин рецидивов не бывает ни после родов, ни при повторных беременностях, ни при использовании пероральных контрацептивов.
По данным одного крупного исследования, полиморфный дерматоз беременных не сопровождается учащением случаев перенашивания и недонашивания беременности и самопроизвольных абортов. Описан один случай мертворождения (один из близнецов). Врожденных аномалий уноворожденных не наблюдалось.
Лечение
Местное лечение
Кортикостероиды максимальной силы действия устраняют зуд в течение 24—72 ч. Через неделю их можно постепенно отменять. Облегчение приносят ванны и смягчающие средства.
Общее лечение
При тяжелом течении назначают предни-зон, 10—40 мг/сут внутрь; зуд нередко исчезает уже через сутки. Н,-блокаторы обычно неэффективны.
Роды
Зуд может быть просто невыносимым. В этом случае целесообразно прибегнуть к досрочному родоразрешению.
Рисунок 15-62. Полиморфный дерматоз беременных. На животе и бедрах беременной — зудящие папулы и бляшки, напоминающие крапивницу
Герпес беременных
Герпес беременных — дерматоз, проявляющийся полиморфной сыпью и сильным зудом. Это не вирусное, а аутоиммунное заболевание, протекающее с участием комплементсвя-зывающих IgG-антител. Герпес беременных тяжело переносится больными; вопрос о его влиянии на плод остаетсяспорным. Синоним: herpes gestationis.
Эпидемиология
Частота
1 случай на 10 000 беременностей.
Раса
Одинаково подвержены все расы.
Анамнез
Начало и течение
Заболевание обычно начинается на 4— 7-м месяце беременности, однако может возникнуть и в первом триместре, и в послеродовом периоде. В послеродовом периоде часто наблюдается обострение. Герпес беременных нередко рецидивирует при повторных беременностях и приемелекарственных средств, содержащих эстрогены или прогестагены (в частности, перораль-ных контрацептивов).
Жалобы
Сильнейший, мучительный зуд, вызывающий тревогу (особенно если беременность — первая).
Семейный анамнез
Не отягощен.
Общее состояние
Не нарушено.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Основные элементы — папулы и везикулы. Встречаются мелкие и крупные красные волдыри, крупные напряженные пузыри (рис. 15-63), эрозии и корки. Элементы располагаются группами, отсюда и название — «герпес беременных». В легких случаях появляются всегонесколько папул или одиночные волдыри. Локализация. Чаще всего — живот и боковые поверхности туловища, реже — ладони, подошвы, грудь, спина, лицо.
Слизистые Не поражены.
Волосы и ногти Не поражены.
Дифференциальный диагноз
Зудящая сыпь у беременной Полиморфный дерматоз беременных (возникает на поздних сроках беременности, нет везикул, нет отложений иммунных комплексов на границе эпидермиса и дермы); полиморфная экссудативная эритема; герпети-формный дерматит; буллезный пемфигоид; диффузныйнейродермит, лекарственная то-ксидермия.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи Световая микроскопия. Гистологическая картина многообразна. Лимфогистиоцитарные инфильтраты с эозинофилами и единичными нейтрофилами вокруг поверхностного и глубокого сосудистых сплетений кожи. Отек сосочков дермы и эпидермиса; везикулы и субэпидермальные пузыри, имеющие форму луковицы или слезинки; более или менее выраженная гидропическая дистрофия ба-зального слоя эпидермиса; над верхушками сосочков дермы — характерные очаги некроза базального слоя эпидермиса, спонгиоз. Иммунофлюоресцентное окрашивание. Массивные гомогенные линейные отложения компонента комплемента СЗ вдоль базальной мембраны — в пораженных (вокруг пузырей и в волдырях) и здоровых участках кожи. У 30—40% больных отложения комплемента сочетаются с отложениями IgGl. Иногда выявляют отложения IgA и IgM, изредка — отложения пропердина, фактора В, Clq и С4. Эти отложения сохраняются месяцами, иногда до года после исчезновения сыпи.
Серологические реакции
У всех больных в крови присутствует ком-плементсвязывающий фактор герпеса беременных. Он представляет собой IgG-антите-ла (предположительно подкласс IgGl), которые обладают большим сродством к комплементу. Методом непрямой иммунофлюо-ресценции выявить этот фактор часто не удается из-за его низкой концентрации. Комплементсвязывающий фактор герпеса
Рисунок 15-63. Герпес беременных. Срок беременности — 28 недель. Отечные папулы и волдыри сопровождаются мучительным зудом. беременных связывается с базальной мембраной амниотического эпителия.
Иммуногенетическое исследование
У больных с большой частотой обнаруживают аллели HLA-B8, HLA-DR3 и HLA-DR4.
Диагноз
Клиническая картина, подтвержденная результатами биопсии.
Поражение плода
В одном из исследований показано достоверное увеличение антенатальной смертности и частоты преждевременных родов; другие исследователи это мнение оспаривают. У большинства детей, родившихся от больных матерей, кожа не поражена, у остальных встречаются разнообразныевысыпания (волдыри, везикулы, пузыри). Сыпь разрешается самостоятельно. Как в пораженной, так и во внешне здоровой коже новорожденных выявляют отложения компонента комплемента СЗ, а у некоторых детей в крови присутствует комплементсвязывающий фактор герпеса беременных.
Этиология и патогенез
Этиология неизвестна. Отложения компонента комплемента СЗ вдоль базальной мембраны и наличие комплементсвязывающего фактора герпеса беременных свидетельствуют о том, что патогенез заболевания во многом сходен с патогенезом буллезного пемфи-гоида. Считают, что IgG-антителасинтезируются в ответ на появление антигена, характерного для беременности и, по-видимому, экспрессируемого амнионом. Эти антитела специфичны к белку с молекулярным весом 180 000, входящему в состав гемидесмосом. Они откладываются вдоль базальной мембраны, активируют комплемент изапускают воспалительную реакцию.
Неясно, является ли герпес беременных самостоятельным заболеванием или разновидностью буллезного пемфигоида. Эти болезни роднит сходная морфологическая картина, сходный патогенез и сходство, если не идентичность, антигенов (один из двух антигенов, к которым появляются аутоан-титела при буллезном пемфигоиде, тоже имеет молекулярный вес 180 000).
Немаловажная роль в патогенезе герпеса беременных принадлежит и гормонам. Об этом свидетельствуют возникновение болезни во время беременности, обострение сразу после родов и рецидивы при гормонально-активных опухолях и приеме перораль-ных контрацептивов.
Лечение
Назначают внутрь кортикостероиды — пред-низон, 20—40 мг/сут, или другой препарат в эквивалентной дозе. В послеродовом периоде препарат постепенно отменяют. При рецидивах могут потребоваться более высокие дозы кортикостероидов. Некоторым больным достаточно местного лечениякортико-стероидами и приема Н,-блокаторов.
Если беременную лечили высокими дозами кортикостероидов, неонатолог должен обследовать ребенка для исключения надпочечниковой недостаточности. Поражение кожи у новорожденных быстро проходит само по себе; лечение не требуется.
содержание .. 20 21 22 ..